Эпидемиология ВИЧ-инфекции у женщин – современные

Место ВИЧ-инфекции среди 10 основных причин
смерти у женщин
Каждый день в мире появляется 7400 новых ВИЧ-инфицированных, а 5500 человек
умирают от заболеваний, вызванных ВИЧ.
ВИЧ-инфекция продолжает оставаться основной причиной смертности женщин
детородного возраста во всем мире.
всего
0-9 лет
10-19 лет
15-44 года
20-59 лет
25%
22%
19%
20%
18%
15%
13%
15%
9%
10%
5%
0%
6%
4%
3% 3%
3%
6 9 8 1 1
глобально
8
СВД
2% 3%
7 7 0% 1 1
ССД
3%
4%
5 10 6 1 1
СНД
2
Распределение ВИЧ-инфицированных женщин в
России по возрасту на момент выявления в 20002010 гг.
70,0%
60,0%
61,3%
63,4%
64,5%
63,1%
61,7%
57,7%
60,2%
59,8%
57,1%
54,1%
50,0%
50,30%
40,0%
31,60%
30,0%
28,9%
31,3%
26,0%
25,9%
20,0%
10,0%
19,5%
7,7%
9,1%
11,4%
15,4%
13,3%
16,1%
13,2%
17,7%
12,2%
19,9%
9,8%
22,4%
7,4%
5,9%
4,4%
3,70%
0,0%
2000.
2001.
Дети до 15 лет
2002.
15 - 20
2003.
2004.
20 - 30
2005.
30 - 40
2006.
40 - 50
2007.
2008.
50 - 60
2009.
60-70
2010.
> 70
По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ- инфекции среди граждан Российской Федерации. Н.Н.Ладная, 2011
3
Особенности ВИЧ-инфекции у женщин
• Инфицирование
• Вторичные
заболевания
• Социальная
роль
• Насилие
• Контрацепция
• Менопауза
• Старение
Особенности
течения ВИЧ
Гормональный фон
Гендерное
неравенство
Беременность
• Необходимость
АРВТ при
отсутствии
показаний к
лечению
4
При выборе АРВП у женщин необходимо
учитывать:
5
COHERE: уровень смертности при CD4 ≥500
клеток/мм3
Сохранение CD4 ≥500 клеток/мм3 позволяет
мужчинам, но не женщинам, достичь уровня
смертности в популяции
CD4 ≥500 клеток/мм3:
В настоящий момент
Через 1 год
мужчины
женщины
Через 2 года
Через 3 года
Через 4 года
Через 5 лет
0
1
смертность
2
3
80.642 ВИЧ(+)
пациента из базы
данных COHERE
Adapted from Lewden C et al. 17th CROI, 2010. Poster 527. Abstract L-166
Повышенный риск развития рака
у женщин с ВИЧ-инфекцией
Коэффициент отношения наблюдаемых к
прогнозируемым случаям ракаa
СПИД-связанный рак
Саркома Капоши
178.49
Неходжкинские лимфомы
48.97
Инвазивный РШМ
9.20
Рак, не связанный с ВИЧ
Рак легкого
7.95
Рак пищевода
7.69
Множественная миелома
7.37
Рак полости рта и глотки
6.55
Болезнь Ходжкина
5.65
Лейкемия
4.52
Рак прямой кишки
3.23
Fordyce EJ et al (2000) AIDS Public Policy
Aстандартизированный коэффициент встречаемости
(SIR)
7
Неврологические нарушения у женщин
с ВИЧ-инфекцией
• Неврологические нарушения присутствуют у ≥50% ВИЧ (+) пациентов
• Неврологическая дисфункция, включая нарушения памяти и психомоторной функции,
повышена у женщин с ВИЧ
• Риск увеличивается с возрастом
Частота нейрокогнитивных
нарушений до (Grant, HNRC) и
после (CHARTER) появления
ВААРТ
Clifford DB (2008) Top HIV Med
CDC: Centers for Disease Control and Prevention; A =
бессимптомно; B = с симптомами; C = индикаторы СПИДа
8
Депрессия ухудшает исход ВИЧ инфекции
у женщин
NY Medicaid Study
WIHS Исследование
Женщины
Мужчины
36%
 Выявлена ассоциация депрессии:
 С достоверно более быстрым снижением
CD4+ T-клеток
 Со 150% увеличением смертности по
сравнению с женщинами без депрессии
34%
32%
30%
%
 СПИД-ассоциированная смертность
достоверно выше у женщин с депрессией
 Женщины с хроническими симптомами
депрессии в 2.3 раза больше подвержены
риску смерти
28%
26%
24%
22%
20%
Депрессия
Cook JA Am J Pub Health. 2004;94:1133-1140. Turner BJ. J Gen Intern Med. 2003;18:248-257.
9
Неврологическая функция
и соблюдение режима АРТ
Отрицательный цикл соблюдения
Нейрокогнитивные нарушения
повышают риск несоблюдения схемы
лечения
Субоптимальное соблюдение режима
АРТ может привести к большей
вероятности развития
нейрокогнитивного нарушения
Соблюдение эффективной схемы АРТ, оказывающей действие на ЦНС, может быть
важным для поддержания нейрокогнитивного здоровья
Ettenhofer ML et al (2009) Am J Geriatr Psychiatry
10
Депрессии могут привести к плохому
соблюдению схемы АРТ и повышенной
Depression Increases
летальностиMortality in
Psychiatric Disorders in HIV-Infected Patients
continuation
ofon
ART
Длительность
применения
АРВТ в
Patients
ART
зависимости от выраженности
ersons
 симптомов
Study assessed
association of
депрессии
1
0);
33)
ill
T for
) vs
had
0% of
y
2) and
) in
t 1721.
Cumulative Survival
in HIV-
depressive symptoms with HIV-related
mortality and decline in CD4+ cell
BDI
(N <= 15
765)
1.0counts in HERS cohort
BDI  15
 Depression (CES-D) defined
as limited,
intermittent,
or
chronic
0.8


Multivariate analysis: increased
RR of mortality in women with
0.6chronic depressive symptoms
(2.0; 95% CI:
P = .0001
0.41.0-3.8) vs those with limited or
no symptoms
0.2Mortality in patients with CD4+ < 200
–
0–
0
–
Chronic depression: 54%( RR: 4.3; 95%
CI: 1.6-11.6) vs limited depression
Intermittent depression: 48% (RR: 3.5;
95%
vs limited
depression
10 CI:
201.1-10.5)
30 40
50 60
70
Limited depression: 21%
Time on HAART (Mos)
Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
clinicaloptions.com/hiv
ВИЧ-ассоциированная летальность в
зависимости от симптомов
депрессии2 Mortality
HIV-Related
1.0
Cumulative Survival
ents
0.9
0.8
Limited depression
Intermittent depression
Chronic depression
0.7
0
1
2
3
4
5
6
7
Total Time in Study (Yrs)
clinicaloptions.com/hiv
1. Bangsberg DR et al (2001) ICAAC, Chicago, USA. 2.
Ickovics JR et al (2001) JAMA
11
У женщин выше риск изменения внешнего
вида на АРВТ
Время-зависимое накопление изменений внешнего вида
Накопление изменений
1.0
0.9
0.8
мужчины (n = 182)
0.7
0.6
женщины (n = 153)
P = 0.00002
0.5
0.4
0 200
400
600
800
1000
1200
1400
дни
Galli et al. JAIDS 2002; 29:21–31
12
Липодистрофия связана
с усилением раздражительности
и депрессии
Среднее значение по шкале
12
депрессия
10
раздражительность
*
8,38
8
6,33
6
4
*
5,4
4,8
3,26
4,17
3,33
2,46
2
0
ВИЧ (-)
(n=15)
ВИЧ без АРВТ
(n=12)
АРВТ без ЛД
(n=13)
АРВТ с ЛД
(n=128)†
*P<0.01 между ВИЧ(+) с и без липодистрофии
†У всех пациентов была липоатрофия, из них у 71% также наблюдалось накопление жира
Marin A et al. Qual Life Res. 2006;15:767–775.
13
DHHS 2009-12. Совместный прием АПВП и
оральных контрацептивов
ATV
↑ ЭЭ AUC 48%; ↑ НЭ AUC 110%
ОК должен содержать не более 30 мкг ЭЭ, или использовать
альтернативный метод контрацепции
ATV/r
↓ ЭЭ ↑ прогестин
ОК должен содержать как минимум 35 мкг ЭЭ
DRV/r
↓ ЭЭ AUC 44%; ↓ НЭ AUC 14%
Используйте альтернативный/дополнительный метод К
LPV/r
↓ ЭЭ AUC 42%; ↓ НЭ AUC 17%
Используйте альтернативный/дополнительный метод К
Ritonavir
 EE 40%
Используйте альтернативный/дополнительный метод К
FPV/r
↓ ЭЭ AUC 37%; ↓ НЭ AUC 34%;
APV: без изменений
Используйте альтернативный/дополнительный метод К
FPV
С APV: ↑ ЭЭ, ↑ НЭ, ↓ APV 20%
Используйте альтернативный метод контрацепции.
SQV/r
↓ ЭЭ
Используйте альтернативный/дополнительный метод К
NFV
ЭЭ ↓ 47%; НЭ ↓ 18%
Используйте альтернативный/дополнительный метод К
NVP
 ЭЭ AUC 19%
Используйте альтернативный/дополнительный метод
IDV
 EE AUC 24%;  NE 26%
Незначительное возрастание, коррекция дозы не требуется
EFV
EE ; прогестин AUC  64 и 83%
Клиническая значимость неизвестна
ETR
EE AUC 22%;  NE 5%
Не требуется корректировки дозы
MVC, RAL

Незначительный эффект, коррекция дозы не требуется
ЭЭ - этинил эстрадиол, НЭ - норэтиндрон
Adapted from Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (DHHS 2009-12) avalible at
http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf
14
Влияние пола на эффективность АРВТ
 Факторы, влияющие на абсорбцию, метаболизм,
выведение препарата
 Вес
 Количество жировой ткани
 Концентрация ферментов, ответственных за метаболизм препарата
 Гормональный эффект

Гонадотропины и циркулирующие стероиды

Гормонозамещающая терапия

Беременность

Оральные контрацептивы (лекарственные взаимодействия)
 Приверженность
 Отложенное начало терапии
15
% женщин, принимавших участие
в рандомизированных клинических исследованиях
Исследования у пациентов,
не получавших ранее АРВ терапию
n
АРВ терапия
% женщин
ARTEMIS
689
DRV+RTV vs LPV/r
30%
M02-418
190
LPV/r QD vs BID
21%
KLEAN
878
LPV/r vs FPV+RTV
22%
GEMINI
337
SQV+RTV vs LPV/r
22%
MK-004
198
RAL vs EFV
20%
MERIT
740
MVC vs EFV
29%
n
АРВ терапия
% женщин
TITAN
595
DRV+RTV vs LPV/r
21%
MOTIVATE
585
MVC vs OBR
10%
BENCHMRK
589
RAL vs PBO
12%
RESIST
1159
TPV+RTV vs CPI
12.6%
POWER
201
DRV+RTV vs CPI
12%
BMS045
358
ATV+RTV vs LPV/r
22%
CONTEXT
315
FPV+RTV vs LPV/r
15%
Исследования у пациентов,
получавших ранее АРВ терапию
16
17
Женщины и ВИЧ
 У ВИЧ-инфицированных женщин существуют
специфические потребности
 Важно индивидуализировать АРВТ
 Необходимо измерять фармакокинетические параметры и
выбирать дозировки относительно веса или уровня
препарата в плазме
 Важно осуществлять тщательный мониторинг АРВТ и
изменять схему в случае развития побочных эффектов
 Кооперация с социальными работниками и другими
специалистами - поддержка женщины
 Учитывать возможность беременности
 Необходимо помнить о психологических аспектах и том,
как они сказываются на жизни женщины
18
ВИЧ инфицированные женщины
Критерии выбора АРВ терапии
 АРВТ должна быть эффективной и безопасной для
женщин
 АРВ Т должна быть удобной для женщин , иметь гибкий
режим приема, не нарушающий повседневный образ
жизни
 АРВТ не должна приводить к развитию депрессии
 Женщина нуждается в том, чтобы АРВТ имела
минимальный риск развития видимых побочных
эффектов
 АРВТ должна быть безопасной в течение беременности
19