применение препарата иммуноглобулина для внутривенного

P
СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ
МЛ №4 (80) 2011 р.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ИММУНОГЛОБУЛИНА
ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ БИОВЕН МОНО
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОЛИНЕЙРОПАТИЙ
В ПЕДИАТРИИ
В.И. Босенко, Н.А. Волошановская, И.П. Майстренко, Т.В. Земзерова, О.О. Тымчишина
/Одесская областная детская клиническая больница; Одесский национальный медицинский университет/
П
олинейропатия – множественное поражение периферических нервов,
проявляющееся периферическими
вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в
дистальных отделах конечностей. Это распространенный патологический процесс, обычно
дистальной локализации, постепенно распространяющейся проксимально. Манифестируется нарастающей мышечной слабостью,
арефлексией и различными чувствительными и вегетативными симптомами.
Современная клиническая классификация воспалительных полинейропатий (ВПНП)
учитывает этиологические факторы, патомофологические формы и характер течения
заболевания (табл. 1).
Острые ВПНП развиваются после перенесенной инфекции на фоне присоединившихся
аутоиммунного и аллергического компонентов.
Аутоиммунные процессы, нарушения иммунного баланса и нежелательные воспалительные
реакции приводят к повреждению сосудов и
нервной ткани. Причиной является нежелательная чрезмерная активация иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих целый
ряд поверхностных рецепторов и медиаторов
воспаления. Проницаемость, прежде всего,
мелких кровеносных сосудов и капилляров
повышается, и активированные лейкоциты,
а также цитокины попадают в нервную ткань.
Система комплемента при этом также играет
определенную роль, поскольку активированные С3b и мембранолитические комплексы
(С5b-9) откладываются на миелиновой мем-
бране и дополнительно привлекают к себе
макрофаги. Степень разрушения миелиновой
мембраны зависит от интенсивности местного
иммунного ответа и активации системы комплемента. В условиях иммуногенетической
предрасположенности и влияния пусковых
факторов происходит возникновение конфликта (нейротропного агента со специфическим
белком миелина), приводящего к образованию
связанного иммунного комплекса и развитию
нейроаллергического аутоиммунного процесса, блокирующего невральную проводимость,
что в итоге приводит к параличу конечностей.
В результате демиелинизации снижается
скорость проведения по нерву, развивается
частичная блокада проведения. Как правило, бывает затронута функция двигательных
нервов. Характерно симметричное проксимальное и дистальное ослабление мышц, а
также гипорефлексии или арефлексии. Иммунологические сдвиги всегда максимальны в
острой стадии болезни, сглаживаются по мере
выздоровления. Нарушения функции черепных
нервов, боль или персистирующие инфекции
при этом заболевании редки, но не исключены.
Параллельно с демиелинизацией запускаются восстановительные механизмы, поддерживающие посредством шванновских клеток
синтез миелина.
Актуальность ВПНП обусловлена тем, что
это заболевание сопровождается высоким
риском инвалидизации. Болезнь протекает
большей частью однофазно, медленно прогрессирует в течение нескольких месяцев и
сопровождается почти у трети пациентов приступами обострения.
Доля острых ВПНП в структуре всех периферических нейропатий составляет примерно 3%. Частота заболеваний составляет
0,5 случаев на 100 тысяч жителей. Заболеванию подвержены как дети, так и взрослые.
Почти у 5% пациентов может наблюдаться
процесс демиелинизации центральной нервной сис темы, у 6–15% пациентов наблюдаются функциональные нарушения сенсорных
нервов. Летальность составляет 3–6%.
Хронические демиелинизирующие ВПНП
у детей встречается реже, чем у взрослых,
и имеют свои особенности:
• первичная симптоматика у детей проявляется интенсивней;
зрения и неврологические
дисфункции встречаются чаще;
• дети значительно более восприимчивы
к начальной терапии и имеют лучший
прогноз, чем взрослые.
Цель работы: выбор наиболее клинически
эффективного, снижающего опасность инвалидизации и рецидивов метода лечения
ВПНП у детей.
• нарушение
Материалы и методы исследования
Комплексное анамнес тично-к линиколабораторное исследование проведено в
отделении анестезиологии и интенсивной
терапии Областной детской к линической
больницы г. Одесса. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации
(истории болезни 3 детей с ВПНП за 2010 год),
с последующим составлением на основании
наиболее весомых признаков прогностической анкеты в зависимости от применяемой
схемы лечения.
Таблица 1. Клиническая классификация воспалительных полинейропатий
Этиологические факторы
Воспалительные
Токсические
Аллергические
Травматические
52
Патоморфологические формы
Характер течения
Аксональные
Демиелинизирующие
Острые
Подострые
Хронические
Результаты и их обсуждение
Учитывая этиологические и патогенетические особенности течения ВПНП у пациентов,
авторы сформулировали следующие основные задачи лечения.
P
1. Купирование аутоиммунного воспаления
и остановка разрушения нервов.
2. Восстановление проводимости нервов.
3. Предотвращение рецидивов и повторных атак ВПНП.
Учитывая, что в патогенезе ВПНП ведущую
роль играют нарушения механизмов иммунного ответа, основу терапии при этом заболевании составляют методы длительной иммуномодулирующей терапии. На протяжении
многих лет основой в терапии ВПНП являлось
применение мощных и высокоэффективных
лекарственных препаратов, обладающих
выраженным иммуносупрессивным эффектом, – глюкокортикоидов. Однако полученные за последние годы результаты подтвердили неэффек тивнос ть применения при
ВПНП кортикостероидов. Заключительную
точку в данном вопросе поставило специальное исследование (мета-анализ), обобщившее результаты шести рандомизированных
испытаний кортикостероидов (R. Hughes,
F. van der Meche, Cochrane review, 1999). Его
основной вывод: восстановление к концу
первого месяца заболевания одинаково у
больных, получавших кортикостероиды или
плацебо, но восстановление к концу первого
года хуже у пациентов, лечившихся гормонами. К сожалению, в Украине кортикостероиды до сих пор нередко используются при
лечении тяжелых форм ВПНП.
В настоящее время наибольшее распространение получили следующие схемы стероидной терапии при ВПНП: пероральный
прием преднизона (первоначально в течение
4 недель 2 мг/кг в сутки, с последующим постепенным уменьшением) или 3–5-дневная
внутривенная пульс-терапия преднизоном
или метилпреднизолоном с последующим
приемом кортикостероидов перорально в
течение 4–8 недель. В результате стероидной
терапии происходило снижение активности
воспалительного процесса и улучшение клинической картины заболевания.
Основными специфическими методами
лечения заболевания в настоящее время являются программный плазмаферез и внутривенная пульс-терапия иммуноглобулинами класса
G, доказавшие свою высокую эффективность
в сериях больших контролируемых исследований. К неспецифическим методам лечения
относятся мероприятия, направленные на особый уход за больным и купирование разного
рода осложнений, связанных с основным заболеванием, среди которых важнейшее место
занимает лечение дыхательных и бульбарных
нарушений. При этом дыхательная реанимация является, по существу, самостоятельным
видом лечения при тяжелых формах ВПНП.
Только правильное сочетание специфических
и неспецифических методов лечения способно в сжатые сроки привести к восстановлению
большинство больных с тяжелыми формами
ВПНП.
Программный плазмаферез проводится
при нарастании неврологической симптоматики у больных, требующих искусственной
вентиляции легких (ИВЛ); не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой;
способных вставать и медленно пройти свыше
5 метров самостоятельно. Операции плазмафереза выполняются в объемах, составляющих не менее 35–40 мл плазмы/кг массы
тела за одну операцию и не менее 140–160 мл
плазмы/кг массы тела на курс лечения. Количество операций 4–5 с интервалом не более
суток – для больных, требующих ИВЛ или не
способных пройти более 5 метров с опорой
или поддержкой. Количество операций не
менее 2 – для больных, способных стоять или
пройти самостоятельно свыше 5 метров. Однако проведение плазмафареза представляет
значительные технические трудности, так как
необходимо дорогостоящее специализированное оборудование.
Наиболее актуальным и успешным методом лечения ВПНП в педиатрии является
внутривенное введение препаратов иммуноглобулина класса G производства ЧАО «Биофарма», Биовен Моно по 0,4 г/кг в сутки в
течение 5–7 дней. При необходимости 5-дневные курсы лечения повторяют с интервалом в
4 недели.
В основе эффективности терапии иммуноглобулинами лежат следующие механизмы
действия:
• нейтрализация аутоантител (IgM/IgG);
• нейтрализация бактериальных и вирусных антигенов, суперантигенов и цитокинов, а также быстрая их элиминация
посредством усиления активности фагоцитоза;
• снижение активности воспалительного
процесса с помощью Down-регуляции
иммунокомпетентных клеток и подавления высвобождения цитокинов;
• блокада Fc-рецепторов (FcR) на макрофагах/моноцитах и уменьшение, вследствие этого, FcR-зависимого фагоцитоза,
а также снижение вызванной антителами
клеточной цитотоксичности (ADCC);
• уменьшение синтеза аутоантител;
• контроль активности системы комплемента посредством нейтрализации избыточных активированных факторов
комплемента (C3b, C4b);
• подавление процесса демиелинизации
нервных волокон и косвенная поддержка
ремиелинизации;
• сокращение периода полувыведения аутоантител.
Терапевтический эффект при применении
иммуноглобулинов наблюдается уже через
несколько дней. Однако для достижения стабильной ремиссии или полного исчезновения
симптомов заболевания лечение необходимо
проводить в течение нескольких недель. В случае рецидивов пациентам показана повторная
терапия – при этом улучшение наступает в
течение нескольких дней. Применение иммуноглобулинов показано также в случае отсутствия положительного эффекта от применения
плазмафереза или кортикостероидов (табл. 2).
Примеры из практики
Клинический случай 1
Пациент П., 14 лет. Жалобы на боль в поясничной области, конечностях, парез нижних
конечностей, нарушение движений в верхних
конечностях, затруднение глотания, диплопию, нарушение речи. Анамнез жизни – за 14
дней до госпитализации перенес острую вирусную респираторную инфекцию (ОРВИ), за медицинской помощью не обращался. Анамнез
болезни – во время игры в футбол упал, после чего появилась боль в области поясницы, через 4 дня боль усилилась, появились
боль в конечностях, ограничение движений,
головная боль, нарушение глотания, речи,
терпкость в верхних конечностях, диплопия.
Соматический статус – глотание затруднено,
бульбарные нарушения. Неврологический статус – в сознании, сходящееся косоглазие, больше справа, горизонтальный нистагм, диплопия, мягкое небо малоподвижно, акт глотания
нарушен (слюнотечение); тонус мышц верхних
конечностей снижен, оценка мышечной силы – 1 балл, сила мышц нижних конечностей –
0 баллов, гипостезия; сухожильные рефлексы
D=S снижены; умеренная ригидность мышц
затылка. Лабораторные показатели – умеренный лимфоцитоз, переходящий в лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево.
Начало лечения – на 5-е сутки от начала
заболевания. Потребность в ИВЛ – нет. Применение иммуноглобулина Биовен Моно – на
5-е сутки от начала заболевания по 100 мл
2 раза в сутки в течение 4 дней.
www.health-medix.com
53
P
СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ
Результат лечения: соматический статус –
без нарушений; неврологический статус – на
40-е сутки от начала заболевания состояние
значительно улучшилось, объем активных
движений в верхних и нижних конечностях,
сухожильные рефлексы и чувствительность
восстановлены полностью.
Инвалидизация – нет.
Наличие рецидивов, прогрессирование
процесса – нет.
Клинический случай 2
Пациент Т., 6 лет. Жалобы на отсутствие
движений в правой верхней конечности,
мышечную слабость в левой верхней конечности, отсутствие движений, боль в нижних
конечностях. Анамнез жизни – за 10 дней
до появления данных жалоб перенес ОРВИ,
лечился амбулаторно. Анамнез болезни –
болеет в течение 3 суток, когда впервые появились нарушения движений в правой верх-
МЛ №4 (80) 2011 р.
ней конечности, повышение температуры
тела до 37,8°С, через 2 суток присоединилась
слабость в нижних конечностях с последующим ограничением движений. Соматический
статус – без нарушений. Неврологический
статус – в сознании, зрачки D=S, двоение при
взгляде в сторону; объем активных движений ограничен в верхней правой конечности,
нижних конечностях; оценка мышечной силы:
3 балла – правая верхняя конечность, 2 балла – нижние конечности; самостоятельно не
передвигается; чувствительность сохранена,
снижена. Лабораторные показатели при поступлении – лимфоцитоз.
Начало лечения – на 3-и сутки от начала
клинических проявлений. Потребность в ИВЛ –
нет. Применение иммуноглобулина Биовен
Моно – на 3-и сутки от начала заболевания, по
50 мл 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Результат лечения: соматический статус –
без нарушений.
Неврологический статус на 57-е сутки от
начала заболевания – состояние с положительной динамикой: восстановлен объем
движений в верхних и нижних конечностях,
увеличилась мышечная сила. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы восстановлены.
Инвалидизация – нет.
Наличие рецидивов, прогрессирование
процесса – нет.
Клинический случай 3
Пациент Д., 3 года. Жалобы на отсутствие
движений во всех конечностях, мышечную
слабость, затрудненное дыхание, одышку,
повышение температуры тела до фебрильных цифр. Анамнез жизни – в течение
7 дней болеет ОРВИ, лечилась амбулаторно.
Анамнез болезни – на 7-й день от начала
заболевания состояние ухудшилось, присоединилась слабость дыхательных мышц,
развилась гипостатическая пневмония, по-
Таблица 2. Сравнительная характеристика основных методов лечения воспалительных полинейропатий
Показатель
Плазмаферез
Кортикостероиды
Эффективность при монотерапии
Терапия эффективна
Терапия эффективна
Терапия эффективна
Применение в педиатрии
Применяется вне зависимости
от возраста
Не применяется у детей с массой тела до 40 кг
Применяется вне зависимости
от возраста
На 3–4-е сутки от начала лечения
На 3–5-е сутки от начала применения
На 4–8-ю неделю пероральный
прием кортикостероидов приводит к снижению активности воспалительного процесса и улучшению клинической картины
заболевания. Максимальный
успех терапии достигается
через 3–6 месяцев
Длительность терапии и необходимость в проведении повторных
курсов лечения
Терапия проводится от 2 до 7 дней, при
необходимости 5-дневные курсы лечения повторяют с интервалом в 4 недели
Для достижения стабильной клинической картины или полного
снятия симптомов заболевания
большую часть пациентов нужно
лечить в течение нескольких недель. У пациентов, заболевание
которых приняло хроническое
течение, необходимы повторные
курсы лечения
Длительность первого курса лечения – до 6 месяцев,
необходимы повторные курсы
Неврологический дефицит после
курса лечения
Нет
Возможны признаки демилиниезирующего процесса
Наличие рецидивов
Нет
Возможны
Эффективность при сопутствующих
заболеваниях, связанных с иммунодефицитом
Выражена
Выражена
Не выражена
Побочные эффекты
Возможны озноб, головная боль, тошнота, рвота, аллергические реакции.
В редких случаях могут развиться
местные реакции в форме гиперемии,
а также повышение температуры
тела до 37,5°С в течение первых
суток. У пациентов с измененной
реактивностью могут развиваться
аллергические реакции различного
типа, в исключительно редких случаях – анафилактический шок. В связи
с этим лица, получившие препарат,
должны находиться под медицинским
наблюдением в течение суток
Гипер-, гиповолемия, гемолитическая анемия, инфекции во
время трансфузии, аллергические реакции, осложнения,
связанные с катетеризацией
центральной вены
Все побочные эффекты,
связанные с длительным
пероральным приемом кортикостероидов
Начало положительного эффекта
54
Иммуноглобулин Биовен Моно
Сохраняются признаки демилиниезирующего процесса
Возможны, с переходом в хроническую форму заболевания
P
явилась дыхательная недостаточность; также
отмечается отсутствие движений в верхних
и нижних конечностях, бульбарные нарушения. Соматический статус – состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности,
интоксикации. На фоне снижение мышечной
силы дыхательных мышц – гипостатическая
пневмония. Нуждается в проведении ИВЛ.
Неврологический статус – в сознании, вялая,
сонливая, тетраплегия, чувствительность
снижена во всех конечностях, дыхание диафрагмальное, неэффективное, сухожильные
рефлексы не вызываются, брюшные – сохранены. Лабораторные показатели – выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
Начало лечения – на 7-е сутки от начала
заболевания. Потребность в ИВЛ – да. Применение иммуноглобулина Биовен Моно – не
проводилось. Проводилась симптоматическая терапия, кортикостероидная, антибактериальная.
Результат лечения. Соматический статус –
самостоятельное дыхание восстановлено,
легочные поля без патологических затемнений. Неврологический статус на 68-е сутки
от начала заболевания: активных движений
в нижних конечностях нет, мышечная сила –
0 баллов, самостоятельно не передвигается,
сидит при поддержке, движения в верхних
конечностях ограничены, мышечная сила –
2 балла. Периодически находится на стационарном лечении по поводу пневмонии.
Снижение тонуса дыхательных мышц.
Инвалидизация – инвалид 2-й группы.
Наличие рецидивов, прогрессирование
процесса – процесс не прогрессирует, 3 рецидива за 2 года, переход заболевания в хроническую форму.
Выводы
1. Внутривенное применение иммуноглобулина Биовен Моно при ВПНП позволяет
добиться быстрого улучшения клинической
симптоматики, предотвращает переход заболевания в хроническую форму.
2. Внутривенный иммуноглобулин Биовен
Моно успешно используют в качестве поддерживающей терапии, позволяющей достичь
полной ремиссии.
3. Эффективность терапии, основанной на
применении внутривенного иммуноглобулина Биовен Моно, в значительной степени
зависит от продолжительности заболевания
и тяжести функциональных нарушений и составляет 50–90%.
4. Терапия ВПНП внутривенным иммуноглобулином Биовен Моно превышает эффект
от терапии кортикостероидами и плазмафереза.
5. Использование внутривенного иммуноглобулина Биовен Моно особенно актуально
в педиатрии при невозможности применения
плазмафареза, длительной терапии кортикостероидами.
6. Внутривенный иммуноглобулин Биовен
Моно актуален при сопутствующих заболеваниях, связанных с иммунодефицитами.
Литература
1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие
заболевания центральной нервной системы //
Consilium medicum. – 2002. – №2. – С. 5–6.
2. Гусев Е.И., Лаш Н.Ю., Бойко А.Н., Демина Т.Л. Роль поражений периферической
нервной системы в клинике рассеянного склероза // Рассеянный склероз. – 2003. – №2. –
С. 47–51.
3. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Современные
критерии ранней диагностики достоверного
расеянного склероза // Междунар. неврол.
журн. – 2005. – №1. – С. 70–85.
4. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Современные
подходы к лечению рассеянного склероза //
Междунар. неврол. журн. – 2006. – №2. – С.
23–35.
5. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей. – М., 2002. – С. 60.
6. Новикова Р.И., Черний В.И., Шраменко Е.К. и др.
Применение эфферентных методов терапии при
критических состояниях. Метод. рекоменд. –
Донецк, 1999. – 59 с.
7. Пирадов М.А. Синдром Гийена–Барре: диагностика и лечение // Неврол. журн. – 2001. – №2. –
С. 4–9.
8. Подчуфарова Е.В. Достижения в диагностике и
лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и других иммунологически опосредованных невропатий // Неврол.
журн. – 2003. – №3. – С. 59–63.
9. Черний В.И., Шраменко Е.К., Бувайло И.В. и др.
Применение плазмафереза в лечении демиелинизирующих заболеваний нервной системы //
Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. –
2007. – №1 (Д). – С. 59–63.
10. Шмидт Т.Е. Лечение рассеянного склероза //
Рус. мед. журн. – 2001. – №9. – С. 1–12.
11. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз.
Руководство для врачей. – М.: Медицина,
2003. – С. 56–69.
12. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной
системы. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – С. 443–450.
www.health-medix.com
55