новый армянский медицинский журнал применение
реклама
НОВЫЙ АРМЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Том. 3 (2009), №.2, 58-62 www.ysmu.am ПРИМЕНЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНО ПЕРЕМЕЩЕННОГО ЛОСКУТА ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ Бакалян В.Л. Кафедра ортопедической стоматологии, Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци, Ереван, Армения Реферат Вертикальные и горизонтальные дефекты беззубых участков альвеолярных отростков часто приводят к неэстетичным результатам при несъемном протезировании. Для устранения данной проблемы предложено множество методов: свободный десневой трансплантат, субэпителиальный соединительнотканный лоскут, комбинированный субэпителиальный соединительнотканный и десневой лоскут, костная аугментация как изолированный метод или в сочетании с армированными мембранами. Все вышеперечисленные методы могут быть эффективными, но они достаточно травматичны. Целью данного исследования является предложение метода по увеличению объема мягких тканей в области горизонтальных дефектов беззубых участков альвеолярных отростков в сочетании с недостаточностью кератинизированных тканей. Были оперированы 6 пациентов с горизонтальными дефектами альвеолярных отростков во фронтальном участке в сочетании с недостаточностью кератинизированных тканей с вестибулярной стороны на беззубом участке альвеолярного отростка. Сначала производился горизонтальный разрез между опорными зубами на отдалении 6-10 мм в язычную сторону от вершины альвеолярного гребня. От первичного разреза производились 2 вертикальных разреза к переходной складке с вестибулярной стороны. Лоскут формировался как расщепленный первые 4-6 мм, далее – как полнослойный до переходной складки и от нее вновь как расщепленный лоскут. Лоскут смещался вестибулярно таким образом, чтобы более толстый слой мягких тканей, покрывающий вершину альвеолярного гребня, смещался в сторону горизонтального дефекта альвеолярного отростка, совмещенного также с недостаточностью кератинизированных тканей. В результате происходило не только устранение горизонтального дефекта в коронковой части альвеолярного отростка, но и увеличение ширины кератинизированных тканей минимум на 3-4 мм. Для устранения горизонтального дефекта альвеолярного отростка в апикальной его части до зашивания в этом участке производилась перфорация кортикальной пластинки в нескольких местах, затем под основание лоскута ставился костнопластический материал. Таким образом устранялся горизонтальный дефект альвеолярного отростка также в его апикальном участке. Лоскут ушивался простыми узловыми швами. У всех 6 пациентов результаты были удовлетворительными. Заживление проходило без осложнений. Горизонтальные дефекты альвеолярных отростков были устранены у всех пациентов и практически в полном объеме не только в коронковом, но и в апикальном участках альвеолярного отростка. Ширина кератинизированных тканей была увеличена в среднем на 5 мм, что также способствовало изменению цвета мягких тканей от красноватого оттенка до розового. Все пациенты были довольны результатами лечения. лечения Ключевые слова: вестибулярно перемещенный лоскут лоскут, увеличение объема мягких тканей, аугментация кости ВВЕДЕНИЕ Вертикальные и горизонтальные дефекты беззубых участков альвеолярных отростков зачастую приводят к неэстетичным результатам при несъемном протезировании [Abrams L., 1980; Kaldahl W. W et al., 1982]. Пациент может жаловаться на неестественный вид очень длинных зубов, а также на красноватый оттенок слизистой оболочки в области беззубого участка альвеолярного отростка (рис.1А, Б). Как мы знаем, цвет слизистой оболочки отличается от цвета десны [Seibert JJ., 1991]. Адрес для корреспонденции: Yerevan State Medical University after M. Heratsi (YSMU) 2 Koryun Street, 0025, Yerevan, Armenia Tel.: (+3741 0) 56-16-30; 091 47-13-45 E-mail: [email protected] 58 Наличие подвижной слизистой рядом с десневым краем искусственных зубов может также привести к ее постоянному травмированию зубной щеткой и дальнейшему воспалению. Для решения лишь эстетических проблем можно использовать металлокерамический мостовидный протез с розовой керамикой, имитирующей десну в беззубом участке. Однако это может привести к увеличению поверхности седловидной части тела мостовидного протеза, контактирующего с десной, и даже возникновению проблем при использовании межзубной щетки [Davarpanah M. M et al., 1993]. Что касается подвижной слизистой оболочки, которая намного нежнее десны и может отличаться от нее по цвету и часто травми- Бакалян В.Л. Л / Новый Армянский Медицинский Журнал Л. a б Рис. 1 Горизонтальный дефект беззубых участков альвеолярного отростка. Виден недостаток кератинизированной ткани на беззубом участке и красноватый оттенок слизистой на месте дефекта. роваться во время каждодневной гигиены полости рта, единственным способом решения проблем является увеличение ширины кератинизированных тканей [Genon P., P Ouhayoun JJ., 1982; Romagna-Genon Ch., Genon P P., 2001]. Увеличение объема мягких тканей может быть проведено дополнительно или же быть результатом оперативного вмешательства по увеличению ширины кератинизированных тканей [Meltzer JJ., 1979]. Увеличение объема костной ткани в области дефекта может быть проведено как изолированное лечение вертикального и горизонтального дефектов беззубого участка альвеолярного отростка, а также может быть следующим этапом после увеличения ширины и объема десны. Для достижения данной цели предложено множество методов: свободный десневой трансплантат [Seibert J., J Louis JJ., 1996], субэпителиальный соединительнотканный лоскут [Langer B., Calanga L., 1982], комбинированный субэпителиальный соединительнотканный и десневой лоскут [Seibert J., J Louis JJ., 1996; Seibert J., J Salama H H., 1996], костная аугментация как изолированный метод [Boyne P P., 1991; Gardella J., J Renouard F F., 1999] или в сочетании с армированными мембранами [Allen [ E. et al., 1985; Borghetti A., Monnet-Corti V V., 2000]. Все вышеперечисленные методы могут быть эффективными, однако применение свободных десневого или субэпителиального соединительнотканного лоскутов требует дополнительного травмирования второго, донорского участка, который обычно бывает на небе. Как известно, донорский участок на небе достаточно болезненно заживает и причиняет пациентам много беспокойств, возможны также некроз свободного лоскута [Borghetti A., Monnet-Corti V V., 2000] и осложненное заживление раны на донорском участке. Армированные мембраны достаточно дорого стоят, стоят а для их удаления требуется дополнительное вмешательство. Целью данного исследования является предложение метода по увеличению объема мягких тканей в области горизонтальных дефектов беззубых участков альвеолярных отростков в сочетании с недостаточностью кератинизированных тканей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Были оперированы 6 пациентов с горизонтальными дефектами альвеолярных отростков во фронтальном участке глубиной 1,5-3 мм в сочетании с недостаточностью кератинизированных тканей с вестибулярной стороны на беззубом участке альвеолярного отростка. У всех пациентов десневой край временного мостовидного протеза на беззубом участке контактировал со слизистой оболочкой (некератинизированными тканями), что приводило к ее раздражению и травмированию во время чистки зубной щеткой при каждодневной гигиене полости рта. Все пациенты были дополнительно проинструктированы по вопросам гигиены полости рта. Ни у одного из пациентов не было пародонтальных карманов глубиной более 4 мм, на оперированных участках глубина карманов варьировала от 1 до 3 мм. Все пациенты были достаточно кооперабельными. Возраст пациентов колебался от 35 до 55 лет. Никто из них не имел тяжелых сопутствующих заболеваний, отрицательно влияющих на состояние пародонта. ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА Все операции были сделаны под местной проводниковой анестезией с незначительной инфильтрацией тканей для гемостаза. Сначала производился горизонтальный разрез Рис. 2. Произведение горизонтального разреза между опорными зубами с язычной стороны на отдалении 6-7 мм от вершины альвеолярного гребня. 59 ´²Î²ÈÚ²Ü ì. / Üàð вÚÎ²Î²Ü ´ÄÞÎ²Î²Ü Ð²Ü¸ºê между опорными зубами на отдалении 6-10 мм от вершины альвеолярного гребня с язычной стороны (рис. 2). От первичного разреза производились 2 вертикальных разреза к переходной складке с вестибулярной стороны и при необходимости еще и на 2-3 мм дальше от нее. Лоскут формировался как расщепленный первые 4-6 мм, далее – как полнослойный до переходной складки и от нее вновь как расщепленный (рис. 3). Лоскут смещался вестибулярно (рис. 4). Таким образом, более толстый слой мягких тканей, покрывающий вершину альвеолярного гребня, смещался в сторону горизонтального дефекта альвеолярного отростка, совмещенного также с недостаточностью кератинизированных тканей. В результате происходило не только устранение горизонтального дефекта в коронковой части альвеолярного отростка, но и увеличение ширины кератинизированных тканей минимум на 3-4 мм. Для устранения горизонтального дефекта альвеолярного отростка в апикальной его части до зашивания производилась перфорация кортикальной пластинки в этом участке в нескольких местах, затем под основание лоскута ставился костнопластический материал. Таким образом устранялся горизонтальный дефект альвеолярного отростка также в апикальном его участке. Лоскут ушивался простыми узловыми швами (рис. 5-6). Пациентам было рекомендовано регулярное смазывание донорского участка дентальной адгезивной пастой “Солкосерил”. РЕЗУЛЬТАТЫ У всех 6 пациентов результаты были удовлетворительными. Заживление проходило без осложнений, у пациентов не было отмечено значительного отека или особого дискомфорта. В послеоперационном периоде заживление на донорском участке также проходило без осложнений, некроза тканей отмечено не было. Горизонтальные дефекты альвеолярных отростков у всех пациентов были устранены практически в полном объеме как в коронковом, так и в апикальном участках альвеолярного отростка. Ширина кератинизированных тканей была увеличена в среднем на 5 мм. Это способствовало изменению цвета мягких тканей от красноватого оттенка до розового, пациенты отмечали также значительное облегчение гигиены в этом участке спустя 2,5 месяца после оперативного вмешательства (рис. 7). Все пациенты были довольны результатами лечения. ОБСУЖДЕНИЕ Результаты лечения горизонтальных дефектов альвеолярного отростка были удовлетворительными. Операционная техника способствовала также увеличению ширины кератинизированных тканей у всех пациентов минимум на 3 мм, что является достаточным для достижения нормальных 60 Рис. 3. Отсепаровка лоскута. Толщина мягких тканей, покрывающих вершину альвеолярного гребня, достаточна для устранения горизонтального дефекта альвеолярного отростка. Рис. 4. Вестибулярно смещенный лоскут покрывает горизонтальный дефект в коронковой части беззубого участка альвеолярного отростка. Рис. 5. Ушивание раны узловыми швами после подсадки костнопластического материала под основа- Рис. 6. Вид с окклюзионной поверхности. Бакалян В.Л. Л / Новый Армянский Медицинский Журнал Л. Рис. 7. Состояние через 1,5 месяца после операции. Наглядно видно, что горизонтальный дефект полностью устранен. Рис. 8. Состояние через 2,5 месяца после операции. Устранен не только горизонтальный дефект беззубого участка альвеолярного отростка, но и недостаток кератинизированных тканей. Временный мостовидный протез способствовал правильному формированию контуров десны. a б Рис. 9. Окончательный вид через 3 месяца после операции. Вид спереди (а (а) а) и сбоку (б (б). б). условий гигиены в непосредственной близости с мостовидным протезом (рис. 8). Таким образом, является очевидным, что вышеуказанная операционная техника может быть предложена для устранения небольших горизонтальных дефектов беззубого участка альвеолярного отростка (глубиной до 3 мм) в сочетании с недостаточностью кератинизированных тканей [Seibert J., J Salama H H., 2000; Seibert JJ., 1983]. Очевидно также, что вышеуказанная операционная техника является менее травматичной, так как она не требует дополнительного донорского участка в другом месте. Общеизвестно, что донорский участок на небе может обеспечить хорошие ткани для пластики дефектов мягких тканей. Однако заживление на небе проходит достаточно болезненно, что создает для больного определенный дискомфорт. Помимо этого, отмечен также немалый процент осложнений при заживлении ран как на донорском участке, так и трансплантируемых тканей, как например,некроз свободного десневого трансплантата [Ouhayoun JJ., 1999], осложненное заживление на донорском участке, кровотечение на донорском участке как в день операции, так и спустя несколько дней после нее. Следует еще принять во внимание сложность объяснений пациенту относительно необходимости травмирования дополнительного донорского участка, а также дороговизну пластики с применением свободного трансплантата и т.д. Применение небольшого количества костнопластического материала, подсаживаемого под основание лоскута, тоже приводило к устранению горизонтального дефекта в апикальном участке беззубого альвеолярного отростка [Abrams H. H et al., 1987; Atwood D., 1979]. Другой положительной стороной использования локальных (соседних) тканей для пластики является хорошая васкуляризация от основания лоскута, что значительно уменьшает вероятность возникновения осложнений, которые могут отмечаться при применении свободного десневого или субэпителиального соединительнотканного лоскутов. При этом все операции были проведены для устранения только горизонтальных дефектов глубиной до 3 мм. Наличие более выраженного дефекта могло потребовать применение армированной мембраны [Phillips J., J Rahn B., 1990] со значительным количеством костнопластического материала [Sautier J. J et al., 1998; Bruno JJ., 1994]. Применение же вестибулярно перемещенного лоскута может быть бесполезным для одновременного устранения вертикального и горизонтального дефектов альвеолярного отростка, так как в этом случае невозможно будет устранить вертикальный дефект на беззубом участке альвеолярного отростка. Тем не менее предложенная операционная техника является достаточно привлекательной для устранения горизонтальных дефектов малой и средней величин (рис. 9А, Б). 61 ´²Î²ÈÚ²Ü ì. / Üàð вÚÎ²Î²Ü ´ÄÞÎ²Î²Ü Ð²Ü¸ºê Л И Т Е РА Т У РА 1. Abrams L. Augmentation of the deformed residual edentulous ridge for fixed prosthesis. Compend. Cont. Educ. Dent. 1980; 1: 205-214. 2. Abrams H., Kopczyk R.A., Kaplan A.L. Incidence of anterior ridge deformation in partially edentulous patients. J. Prosthet. Dent. 1987; 57: 191-194. 3. Allen E.P., Gainza C.S., Farthing G.C., Newbold D.A. Improved technique for localized ridge augmentation. J. Periodontol. 1985; 56: 195-199. 4. Atwood D.A. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J. Periodontol. 1979; special issue: 11-21. 5. Boyne P.J. Bone grafting in the osseous reconstruction of alveolar and palatal clefts. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 1991; 3: 589-597. 6. Borghetti A., Monnet-Corti V. [Mucogingival surgery] [published in French]. Editions CdP. 2000: 391-419. 7. Bruno J.F. [SSTG in the recovery of multiple recessions] [published in French]. Rev. Int. Prodont. Dent. Rest. 1994; 14:127-137. 8. Davarpanah M., Kebir M., Tecucianu J.F., Celletti R., Hage G. [Peridontal surgery for alveolar ridge defercts. Prevention and reconstruction: clinical aspects] [published in French]. J. Parodontol. 1993; 12: 247-255. 9. Gardella J.P., Renouard F. [Guided tissue regeneration, autogenious bone grafts: indications and limitation] [published in French]. J. Parodontol. Implantol. Orale 1999; 18: 127-142. 10. Genon P., Ouhayoun J.P. [Gingival grafts for augmentation of the edentulous alveolar ridges] [published in French]. J. Parodontol. 1982; 1: 87-98. 11. Kaldahl W.B., Tissing G.J., Wentz F.M., Walker J.A. Achieving an esthetic appearance with a fixed prosthesis by submucosal grafts. J. Am. Dent. Assoc. 1982; 104: 449-451. 62 12. Langer B., Calagna L. [Epithelialized connective tissue grafts. A new method for amelioration of the anterior segment esthetic] [published in French]. Rev. Int. Parodont. Dent. Rest. 1982; 2: 22-34. 13. Meltzer J.A. Edentulous area tissue graft correction of an esthetic defect. A case report. J. Periodontol. 1979; 50: 320-322. 14. Ouhayoun J.P. [Esthetics and reconstructive periodontology] [published in French]. Real Clin. 1999; 10: 73-91. 15. Phillips J.H., Rahn B.A. Fixation effects on membranous and endochondral onlay bone graft revascularization and bone deposition. Plast. Reconstr. Surg. 1990; 85: 891-897. 16. Romagna-Genon Ch., Genon P. [The esthetics and periodontology: the keys to success] [published in French]. Editions CdP. 2001. P. 76-87. 17. Sautier J.M., Loty C., Loty S. [The biological membranes and their application foe bone regeneration:literature revew] [published in French]. J. Parodontol. Implantol. Orale 1998; 17: 431-439. 18. Seibert J.S., Louis J.V. [Augmentation of soft tissues over edentulous ridges by the use of onlay and interposition grafts. A clinical case] [published in French]. Rev. Int. Parodont. Dent. Rest. 1996; 16: 311-321. 19. Seibert J.S. Ridge augmentation to enhance esthetics in fixed prosthetic treatment. Compend. Contin. Educ. Gen. Dent. 1991; 12: 548-561. 20. Seibert J.S. Reconstruction of deformed partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. Compend. Contin. Educ. Dent. 1983; 4: 437-453. 21. Seibert J.S., Salama H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontol. 1996; 11: 69-84. 21. Seibert J.S., Salama H H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontol. 1996; 11: 69-84.
