Опыт применения «пояса-навигатора» в определении

Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике, г. Томск, 27—28 сентября 2012 г.
Опыт применения «пояса-навигатора» в определении
оптимального чрескожного доступа к почке с помощью
мультиспиральной компьютерной томографии
Матюхов И.П., Григорьев Н.А., Бодрова И.В.
Experience of application of «navigation belt» in determination
of optimal percutaneous access to kidney with the aid of multispiral
computer tomography
Matyukhov I.P., Grigoriyev N.A., Bodrova I.V.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва
 Матюхов И.П., Григорьев Н.А., Бодрова И.В.
Успешность
чрескожной
нефролитотрипсии
(ЧНЛТ) основывается на адекватном дооперационном
планировании и оптимальном осуществлении чрескожного доступа. В этом отношении качество информации
лучевых методов, предоставляемой хирургу, является
ключевым. Массив конкремента и его соотношение с
чашечно-лоханочной системой (ЧЛС) должны быть
отображены для выбора оптимального чрескожного
доступа к почке и внутрипочечного хода, которые обеспечивали бы возможность максимального удаления
конкремента с минимальной травмой для паренхимы.
Также должны быть установлены точные пространственные соотношения с другими хирургическими ориентирами, такими как ребра и органы брюшной полости.
Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) произвела революцию в лучевой диагностике
заболеваний мочевой системы. По сравнению с ультразвуковым исследованием и контрастной рентгенографией МСКТ является более точным методом лучевой диагностики в выявлении мочекаменной болезни.
Применительно к перкутанному доступу при хирургическом лечении нефролитиаза МСКТ имеет еще
большие преимущества, такие как определение анатомических аномалий внутренних органов или оценку
пространственного соотношения плевры и места доступа. В случае чрескожного доступа МСКТ может
быть использована для его планирования, проведения
и в периоде после осуществления доступа.
В связи с вышесказанным целью исследования
была попытка определения эффективности использо-
вания «пояса-навигатора» при планировании оптимального чрескожного доступа к почке с помощью
МСКТ на дооперационном этапе.
МСКТ с использованием «пояса-навигатора» была
выполнена пациентке К., 39 лет, имеющей единственную левую почку и страдающей мочекаменной болезнью с 2010 г., которая была подвергнута ЧНЛТ.
МСКТ проводили на 320-спиральном компьютерном
томографе по программе мягкотканной реконструкции с толщиной среза 1 мм. Во время МСКТисследования на пациентку был одет «пояснавигатор». Пояс был сделан из пластиковой сетки,
высота ячеек составляла 1,5 мм, ширина ячеек —
1,5 мм, длина пояса 1 м, ширина 40 см. После получения изображений в аксиальной проекции строили с
помощью мультипланарных реконструкций изображения в коронарной, сагиттальной или любой нужной
проекциях.
Известно, что МСКТ на дооперационном этапе
позволяет определить положение периферических
конкрементов в передних и задних чашечках, направления чашечных отрогов коралловидных камней, оценить толщину паренхимы над конкрементами и визуализировать конкременты с низкой рентгеновской плотностью, плохо видимые на обзорных
снимках. У пациентки К. при МСКТ-исследовании
выявлен коралловидный конкремент (К4), выполняющий всю ЧЛС и имеющий отроги во все группы чашечек единственной левой почки, суммарным размером
Бюллетень сибирской медицины, № 5 (приложение), 2012
75
Матюхов И.П., Григорьев Н.А., Бодрова И.В.Опыт применения «пояса-навигатора» в определении оптимального чрескожного…
около 24  33  82 мм, плотностью около 1 154 единиц
Хаунсфилда (рис. 1).
пункции чашечки, через которую планировали осуществить чрескожный доступ. По мнению авторов,
наиболее информативными в этом случае были аксиальные и сагиттальные срезы. Сначала в аксиальной
проекции на уровне чашечки, через которую был запланирован доступ, измерили угол, являющийся наиболее оптимальным для доступа (рис. 3,а), расстояние
между биссектрисами угла равнялось расстоянию на
коже, которое должны были отмерить с использованием «пояса-навигатора» от перпендикулярной проекции до места предполагаемой пункции (рис. 3).
Рис. 1. МСКТ пациентки К., 39 лет. Трехмерная реконструкция.
Коралловидный конкремент левой почки, выполняющий ЧЛС
30
Была предпринята попытка на дооперационном этапе определить наиболее выгодную точку для осуществления пункции представляющейся наиболее выгодной
чашечки с целью удаления наибольшего объема конкремента с наименьшим риском интраоперационного
кровотечения и травматизма почечной паренхимы.
Пациентка лежала на деке стола мультиспирального
компьютерного томографа в положении на животе на
сетке, которую затянули (с учетом возможности сделать
вдох) и затем зафиксировали в области позвоночника,
после чего провели МСКТ-исследование. При этом стоит подчеркнуть, что с целью получения максимально
точных данных об области пункции и направлении нефростомического канала исследование пациентки осуществляли в положении, совпадающем с положением на
операционном столе, т.е. именно на животе (рис. 2).
а
30,3мм
б
Рис. 3. МСКТ пациентки К., 39 лет. Аксиальная проекция: а —
оптимальный угол для доступа, б — расстояние между биссектрисами угла
Рис. 2. Положение пациентки К., 39 лет, при проведении МСКТ
в «поясе-навигаторе»
После получения срезов в аксиальной проекции
была произведена попытка спроецировать и промаркировать на коже область, наиболее выгодную для
76
Затем то же самое было произведено и в сагиттальной проекции. В итоге получалось две точки для
пункции, так как сопоставить две прямые (построенные в двух плоскостях), по ходу которых предполагалось осуществить доступ, используя программное
обеспечение КТ, не удалось.
Учитывая невозможность проекции на кожу области, через которую удалось бы войти в ЧЛС под
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5 (приложение), 2012
Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике, г. Томск, 27—28 сентября 2012 г.
углом, максимально совпадающим с направлением
пунктируемой чашечки, попытались сопоставить изображение камня в чашечке с сеткой и кожей (рис. 4).
При этом точка проекции пунктируемой чашечки располагалась перпендикулярно относительно почки и ее
чашечно-лоханочной системы. Ориентиром или даже
системой координат в процессе маркировки послужили пронумерованные ячейки пояса. После чего уже
интраоперационно хирург, ориентируясь на промаркированную область на коже, под контролем УЗИ
осуществил пункцию ЧЛС.
а
б
Рис. 4. МСКТ пациентки К., 39 лет. Трехмерная реконструкция.
Коралловидный конкремент левой почки, выполняющий ЧЛС. Расстояние между биссектрисами угла, спроецированное на кожу
Попытку спроецировать и промаркировать на коже область локализации чашечки, через которую планировали осуществить чрескожный доступ, в принципе, осуществить удалось. При УЗИ и интраоперационной рентгенографии было подтверждено, что
промаркированная на коже проекция чашечки совпадала с ее действительной проекцией. Однако известно,
что при традиционной ЧНЛТ пункция ЧЛС должна
осуществляется через сосочек пунктируемой чашечки,
ход и угол нефростомического канала должны максимально совпадать с направлением шейки пунктируемой чашечки, что позволяет значимо снизить риск
возникновения интраоперационного кровотечения.
Исходя из этого точка пункции должна располагаться
несколько дистальнее промаркированной перпендикулярной проекции пунктируемой чашечки. Попытки
построения прямой, соответствующей виртуальному
ходу нефростомического канала и маркировки области пункции, предполагающей наиболее оптимальный
угол нефростомического канала, с использованием
возможностей КТ не увенчались успехом, так как
прямую удавалось построить и измерить только в
двух проекциях — аксиальной и сагиттальной.
Использование предложенного пояса для навигации при планировании чрескожного доступа позволяет лишь отчасти решить вопрос недостатка информации об области пункции и направлении нефростомического канала для оператора, так как ориентир,
полученный при исследовании, указывал лишь уровень, на котором располагался отрог чашечки, через
которую в последующем планировался доступ. Программное обеспечение компьютерного томографа не
позволило спланировать ход нефростомического канала и определить место его начала, что требует разработки оптимальной навигационной программы.
Поступила в редакцию 24.05.2012 г.
Утверждена к печати 27.06.2012 г.
Для корреспонденции
Матюхов Игорь Павлович, тел. 8-926-758-1113; e-mail: [email protected]
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5 (приложение), 2012
77