В приспособлении организма ребенка к окружающей

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
Состояние центральной гемодинамики у детей и подростков с синдромом
дисплазии соединительной ткани сердца по данным эхокардиографии
Пацева Н.П.
Государственная медицинская академия, г. Ставрополь, РФ
Введение. Последнее десятилетие характеризуется интенсивным развитием и
совершенствованием технологий диагностики сердечно-сосудистой патологии, что не
могло не сказаться на увеличении частоты ее выявления в детском возрасте [9]. В ее
структуре все большее значение имеют функциональные нарушения и состояния,
связанные с дисплазией соединительной ткани сердца.
В приспособлении организма ребенка к окружающей среде важнейшая роль
принадлежит системе кровообращения. Успешность развития реакций адаптации в
значительной мере зависит от уровня функционирования сердечно-сосудистой системы. В
подростковом
возрасте
изменения
гормонального
статуса,
появление
новых
нейрогуморальных соотношений определяют широкий диапазон физиологических
показателей сердечно-сосудистой системы (ССС). Оценка функционального состояния
ССС на современном этапе проводится с использованием различных инструментальных
методов исследования, предоставляющих объективные диагностические критерии и
позволяющие судить о биофизических процессах в системе кровообращения, состоянии
внутрисердечной и общей гемодинамики [3]. Эхокардиография – это один из наиболее
информативных методов диагностики заболеваний сердца и сосудов [8].
Целью
наших
исследований
явилось
изучение
состояния
центральной
гемодинамики у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца
по данным эхокардиографии.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 200 детей и подростков в
возрасте от 12 до 16 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС).
Среди обследованных было 99 мальчиков и 101 девочка. Детей в возрасте 12-13 лет – 89, а
в возрасте 14-16 лет – 111. Группу сравнения составили 37 пациентов того же возраста, у
которых при ЭхоКГ исследовании не диагностировались малые аномалии сердца.
Обследование включало анамнестическое и общеклиническое исследование, в том числе
измерение артериального давления, электрокардиографию, кардиоинтервалографию,
ультразвуковое
исследование
сердца.
Для
ультразвуковой
диагностики
сердца
использовался аппарат “Aloka” Япония и фирмы Hewlett Packard в M-mode и B-
152
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
секторальном режимах с использованием импульсной допплер ЭхоКГ. Диагностику
СДСТС осуществляли на основании общепринятых критериев [2, 7, 10].
У каждого обследуемого пациента определялся комплекс эхокардиографических
параметров: конечный систолический (КСР) и конечный диастолический (КДР) размеры
левого желудочка с вычислением степени укорочения его переднезаднего размера,
толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка в
диастолу (ТЗСЛЖ), размер левого предсердия в диастолу. По формулам вычислялись
конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объемы (КДО) левого
желудочка с определением фракции выброса (ФВ), минутный (МО), ударный объемы
(УО), сердечный индекс (СИ).
Диагностическими критериями распределения больных по группам служили
результаты ЭХОКГ данных. Согласно этим данным пациенты были разделены на 3
группы: I группа – дети с изолированными аномальными хордами левого желудочка
(АХЛЖ), II группа - дети с изолированным пролапсом митрального клапана (ПМК), III
группа – дети с АХЛЖ в сочетании с ПМК.
Полученные результаты обработаны с вычислением средних значений (М), среднего
квадратичного отклонения, средней ошибки (m) как в группе сравнения, так и в трех
группах с СДСТС. Достоверность различий между группами оценивалась на основе
расчета
критериев
статистической
Стьюдента
обработки
при
результатов
доверительных
исследования
интервалах
применялись
0,01-0,05.
Для
компьютерные
программы Microsoft Word, Microsoft Office и Microsoft Excel 2002
Результаты исследования и их обсуждение
При объективном обследовании детей и подростков выявлены следующие признаки
дисплазии соединительной ткани в различном сочетании: астеническое телосложение
имел каждый второй ребенок, сколиоз позвоночника диагностирован у 13,1%,
плоскостопие - у 27,7%, повышенная растяжимость кожи - у 39,2%, арахнодактилия и
долихостеномелия - у 18,9% и 13,7% соответственно, врожденные аномалии почек - у
12,5% больных, что указывало на наличие диффузного поражения соединительной ткани.
Наиболее значимыми внешними фенотипическими признаками, характерными для
синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ) явились гипермобильность суставов –
72,0%, нестабильность ШОП – 65,6%, нарушение осанки – 64,1%, бледность кожных
покровов – 56,5%, высокое или готическое небо – 53,9%, астеническое телосложение –
49,9%, приросшие мочки – 34,7%, деформация грудной клетки- 28,4%, аномалия
рефракции – 24,5%.
153
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлена наклонность к частым
изменением на ЭКГ в виде нарушения образования импульса у 92,2%, нарушения
проводимости у 17,9% пациентов с СДСТС (у здоровых 40,5% и 5,4% соответственно).
Третье место заняли нарушения процессов реполяризации – 17,5% у пациентов с СДСТС
и 5,4% в группе здоровых. Нарушение образования импульса представлено в виде
синусовой аритмии (23,1%), синусовой брадикардии (19,3%) и экстрасистолии (12,3%).
Наибольший процент пришелся на суправентрикулярную
экстрасистолию -18,0%.
Остальные виды аритмии распределились в следующей последовательности: синусовая
брадиаритмия - 9,1%, миграция водителя сердечного ритма - 7,4%, синусовая тахикардия 3,7%, чередование двух ритмов - 3%. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
регистрировалась в 12,0%, синдром ранней реполяризации желудочков – в 5,5% случаев.
Синусовую аритмию в группе сравнения у детей и подростков обнаружили в 13,5 %
случаев,
а
на
синусовую
брадикардию
и
тахикардию
пришлось
по
8,1
%.
Неспецифические нарушения процессов реполяризации обнаружены на ЭКГ при СДСТС
в 19,4 % случаев, т.е. у каждого 10-го ребенка.
Границы сердца у 89,0 % детей с СДСТС были в норме, у 11,0 % отмечено
незначительное расширение левого желудочка. У 86,7% выслушивалось усиление I тона в
сочетании с систолическим шумом, усиливающимся после физической нагрузки и в
положении стоя.
В состоянии покоя эхокардиографические показатели у детей и подростков с СДСТС
в большинстве случаев не отличались от показателей из группы сравнения (табл.1).
Таблица 1
Эхокардиографические показатели у детей и подростков с СДСТС (М ± m).
Показатели
Группа
АХЛЖ
ПМК
ПМК+АХЛЖ
сравнения
I группа (п=63)
II группа
III группа
(п=53)
(п=84)
(п=37)
ТМЖП, мм
0,7 ± 0,01
0,7 ± 0,01
0,7 ± 0,03
0,7 ± 0,01
ТЗСЛЖ, мм
0,7 ± 0,01
0,7 ± 0,02
0,7 ± 0,01
0,7 ± 0,02
ЛП, мм
2,9 ± 0,1
2,7 ± 0,1
2,8 ± 0,1
2,9 ± 0,1
КДР, мм
4,3 ± 0,1
4,2 ± 0,1
4,4 ± 0,1
4,4 ± 0,1
КСР, мм
2,7 ± 0,1
2,6 ± 0,1
2,7 ± 0,1
2,8 ± 0,01
КДО, мл
83,7 ± 3,5
80,2 ± 3,2
89,2 ± 4,0**
88,6 ± 3,1***
КСО, мл
28,5 ± 1,9
26,8 ± 1,4
28,4 ± 1,9
28,1 ± 1,2
УО, мл
55,2 ± 2,0
56,3 ± 2,0*
59,7 ± 2,7**
59,7 ± 2,1***
154
МО, мл/мин
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
4525,1 ± 127,8
4648,4 ± 173,6* 4913,4 ± 173,6**
4856,0 ±
170,0***
СИ, мл/мин/м2
2974,5 ± 73,2
3477,4 ± 120,3*
3511,6 ± 104,8**
3313,9 ±
96,2***
ФВ, %
64,4 ± 1,1
69,8 ± 1,1*
69,0 ± 1,2**
68,0 ± 0,9***
ФУ, %
36,1 ± 0,7
37,9 ± 0,9*
38,8 ± 1,0**
37,4 ± 0,7***
Примечание: * (р<0,05)- достоверность между группой с АХЛЖ (I) и группой
сравнения, ** - достоверность между группой с ПМК (II) и группой сравнения, *** достоверность между группой с сочетанием АХЛЖ+ПМК (III) и группой сравнения.
Достоверная разница установлена в показателях, в определенной степени
характеризующих тонус миокарда. Отмечено увеличение ударного объема (УО) - 56,3 ±
2,0 мл, 59,7 ± 2,7 мл, 59,7 ± 2,1 мл в I, II, III группах соответственно, минутного объема
(МО) - 4648,4 ± 173,6 мл/мин - в I, 4913,4 ± 173,6 мл/мин - во II, 4856,0 ± 170,0 мл/мин в III
группе (р < 0,05). Существенное различие отмечалось в параметрах фракции выброса
(ФВ) - 69,8 ± 1,1%, 69,0 ± 1,2%, 68,0 ± 0,9% в I, II, III группах, фракции укорочения (ФУ) 37,9 ± 0,9% у детей с АХЛЖ, 38,8 ± 1,0 % в группе с ПМК и 37,4 ± 0,7 % с сочетанием
АХЛЖ и ПМК. УО находится в обратной зависимости от числа сердечных сокращений
(ЧСС). Такая взаимосвязь показывает, что уменьшение УО компенсируется почти
исключительно ЧСС, а при развитии тахикардии УО уменьшается вследствие
недостаточного заполнения камер сердца, приводя в свою очередь, к ухудшению работы
миокарда.
Отмечалась тенденция к увеличению конечного диастолического объема (КДО)
левого желудочка, систолический индекс (СИ) превышал соответствующие показатели в
группе здоровых детей (р < 0,05). Изменение указанных параметров свидетельствует о
наличии формирующейся гиперфункции миокарда. Морфологическим проявлением такой
формирующейся гиперфункции служит, в последствии, тенденция к увеличению толщины
межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и размера левого предсердия.
Были рассмотрены эхокардиографические показатели у детей и подростков с
СДСТС в зависимости от возраста и пола (табл.2).
Таблица 2
Эхокардиографические показатели у детей и подростков с СДСТС 12-13 лет
Гр. сравнения
Показатели
М
Д
АХЛЖ
М
ПМК
Д
155
М
ПМК+ АХЛЖ
Д
М
Д
ТЛЖП, мм
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
0,7 ±
0,7 ±
0,6 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,1
0,02
0,02
0,04
0,01
0,02
0,03
0,02
0,7 ±
0,7 ±
0,6 ±
0,6 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
мм
0,1
0,04
0,02
0,01
0,01
0,02
0,03
0,01
ЛП, мм
2,7±
2,7±
2,6±
2,6±
2,6±
2,7±
2,8±
2,7±
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
КДР, мм
4,1±0,1
4,2±0,1
4,1±0,1
4,0±0,1
4,0±0,1
4,2±0,1
4,1±0,1
4,2±0,1
КСР, мм
2,6±0,1
2,6±0,1
2,4±0,1
2,5±0,1
2,4±0,1
2,6±0,1
2,6±0,1
2,7±0,1
КДО, мл
74,3 ±
76,8 ±
72,6 ±
74,5 ±
70,8 ±
80,2 ±
75,5 ±
79,7 ±
4,9
5,2
3,8
5,1
0,05
4,1
4,2
3,3
24,3 ±
25,3 ±
22,6 ±
23,8 ±
21,5 ±
25,1 ±
23,1 ±
26,2 ±
2,1
3,1
1,2
1,1
1,8
1,6
1,3
1,2
50,1 ±
51,5 ±
52,2 ±
53,9 ±
50,7 ±
50,9 ±
52,8 ±
53,6 ±
2,9
2,7
2,5
3,6
3,0
2,4
3,2
2,6
МО,
4341,3
4378,9
4434,9
4511,4
4376,3
4362,0
4130,1
4539,4
мл/мин.
± 199,0
± 131,1
± 190,2
± 204,3
± 226,9
± 245,7
± 202,9
± 260,0
СИ,
3002,3
2968,5
3636,0
3517,4
3784,7
3302,2
3191,4
3299,6
мл/мин/м2
± 162,9
± 126,8
± 213,8
± 237,9
± 213,9
± 163,3
± 252,2
± 226,5
ФВ, %
68,3 ±
67,2 ±
70,8 ±
70,7 ±
70,1 ±
69,7 ±
69,5 ±
68,1 ±
1,1
2,2
1,2
2,0
2,4
2,0
2,0
1,4
37,0 ±
36,6 ±
40,6 ±
37,7 ±
40,1 ±
38,5 ±
38,2 ±
37,6 ±
1,1
1,4
0,9
1,7
1,4
2,0
1,2
1,2
ТЗСЛЖ,
КСО, мл
УО, мл
ФУ, %
По данным Эхо-КГ, у детей в возрасте 12 - 13 лет достоверно отличались по
сравнению с детьми из группы сравнения МО, ФВ в группе с АХЛЖ, ФУ в группе с
АХЛЖ и ПМК, СИ с достоверностью во всех группах (р < 0,01). В группе сравнения МО
составил 4363,8 ± 107,9, в группе с АХЛЖ - 4471,1 ± 147,7, что на 107,2 мл больше. В
группе детей с АХЛЖ в возрасте 12-13 лет имело место незначительное уменьшение
размеров ЛП, КСР, КСО левого желудочка, более выраженное у мальчиков. ФУ, ФВ, СИ,
УО и МО имели тенденцию к увеличению, причем, показатели ФВ, ФУ и СИ больше у
мальчиков, а УО и МО - у девочек. Параметры СИ, ФВ и ФУ увеличены по сравнению с
таковыми у здоровых детей. КСР, КДО и КСО у мальчиков этой группы снижены, а у
девочек увеличен КДО. Среди детей с сочетанием АХЛЖ и ПМК наблюдается увеличение
КДО и тенденция к увеличению ФВ, ФУ как у мальчиков, так и девочек. СИ и МО имеет
156
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
склонность к увеличению у девочек, а снижение МО у мальчиков. СИ был достоверно
больше в группе с СДСТС в среднем на 16%.
Среди подростков (таблица 3), в группе с АХЛЖ, ПМК и их сочетанием
зарегистрировано увеличение КДО, УО, МО, СИ и ФУ как у мальчиков, так и девочек. ФВ
имеет тенденцию к увеличению при АХЛЖ.
Таблица 3
Эхокардиографические показатели у детей и подростков с СДСТС 14 -16 лет
зависимости от пола (М ± m).
Гр. сравнения
Показатели
АХЛЖ
ПМК
ПМК+ АХЛЖ
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
0,8 ±
0,8 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,01
0,01
0,03
0,02
0,05
0,04
0,02
0,03
0,8 ±
0,8 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,7 ±
0,02
0,01
0,04
0,01
0,03
0,04
0,02
0,05
3,0 ±
2,9 ±
2,9 ±
2,8 ±
3,1 ±
2,8 ±
3,0 ±
2,9 ±
0,1
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
4,5 ±
4,3 ±
4,5 ±
4,4 ±
4,7 ±
4,4 ±
4,6 ±
4,4 ±
0,1
0,1
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
2,9 ±
2,7 ±
2,9 ±
2,8 ±
3,0 ±
2,7 ±
2,9 ±
2,8 ±
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,2
0,1
0,1
92,4 ±
81,9 ±
93,1 ±
88,2 ±
103,9 ±
90,0 ±
100,3 ±
89,1 ±
4,9
5,1
5,1
5,5
4,0
4,6
5,5
4,5
33,5 ±
25,5 ±
28,2 ±
29,8 ±
34,4 ±
28,6 ±
32,7 ±
29,9 ±
2,1
3,5
3,4
2,5
2,1
3,3
2,8
2,0
58,9 ±
56,4 ±
63,8 ±
58,7 ±
68,8 ±
60,8 ±
67,8 ±
59,2 ±
3,1
3,1
4,8
2,7
3,7
3,3
3,8
3,3
4671,4
4557,0
4870,1
4998,9
5419,4
5032,0
5503,1
4784,3
± 272,8
± 160,9
± 334,8
± 147,8
± 245,8
± 251,0
± 290,8
± 253,8
СИ,
3012,7
2876,7
3105,2
3563,8
3432,7
3563,8
3405,6
3294,2
мл/мин/м2
± 148,0
± 127,6
± 204,2
± 194,0
± 123,4
± 258,1
± 182,0
± 155,8
ФВ, %
63,9 ±
68,8 ±
67,3 ±
65,9 ±
68,0 ±
69,1 ±
68,8 ±
66,5 ±
1,1
3,0
2,4
2,3
2,1
2,7
1,7
1,5
34,6 ±
35,4 ±
36,6 ±
35,9 ±
37,9 ±
39,1 ±
37,9 ±
38,5 ±
0,7
2,2
1,7
1,5
1,7
2,3
1,4
1,3
ТЛЖП, мм
ТЗСЛЖ, мм
ЛП, мм
КДР, мм
КСР, мм
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
МО, мл/мин
ФУ, %
157
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
ФУ преобладала в группе детей с сочетанием ПМК и АХЛЖ, чем у детей из группы
сравнения. У подростков с СДСТС 14 -16 лет остаются неизмененными показатели
ТМЖП, ТЗСЛЖ, размеры ЛП, КДР, КСР.
Имеется тенденция к увеличению КДР левого желудочка в группах с ПМК и
сочетанием АХЛЖ и ПМК. КСО левого желудочка повышен у девочек, в то время когда
ФВ – у мальчиков. Снижение ФВ отмечается у девочек в группе с сочетанием АХЛЖ и
ПМК. Остальные показатели соответствовали данным, полученным при обследовании
группы здоровых.
Необходимо отметить, что в группах ПМК и сочетанием АХЛЖ и ПМК имелись те
или иные факторы, влияющие на уровень гемодинамических показателей, такие, как
гемодинамически значимый ПМК, недостаточность МК, которая при ПМК составила
7,5%, при сочетании АХЛЖ и ПМК – 26,2%. Митральная регургитация 2 степени
встречалась при ПМК в 26,4% случаев, при сочетании АХЛЖ и ПМК – в 26,2%.
Другие проявления СДСТС, а именно: пролапс трикуспидального, аортального
клапанов,
клапана
расположенные
легочной
хорды
артерии,
правого
двустворчатый
желудочка,
клапан
аневризма
аорты,
аномально
межпредсердной
или
межжелудочковой перегородки, недостаточность клапанов и др. встречались значительно
реже. Отмечалось сочетание СДСТС с дисфункцией КЛА у 49,2% пациентов, причем в
группе детей с ПМК у 2/3 детей. Дисфункция ТПК отмечалась в 40,9 % случаев. При ПМК
дисфункция ТПК зарегистрирована у каждого второго ребенка. В 34,1 % случаев
встречалась регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени, 2 степени – 10,4 %.
Таким образом, у детей и подростков с СДСТС выявлены как специфические
(наличие изменений по данным Эхо-КГ), так и неспецифические эхокардиографические
признаки (увеличение КДО левого желудочка, МО, ФВ), позволяющие говорить о
наличии при дисплазии соединительной ткани начальной гиперфункции миокарда. Это
состояние обеспечивается не только усилением инотропных влияний, но и увеличением
мощности мембранных систем митохондрий, обеспечивающих стабильное повышение
интенсивности функционирования структур [5].
При определении показателей гемодинамики целесообразно их сопоставление с
возрастными
нормативами,
что
дает
возможность
кровообращения.
158
оценить
состояние
системы
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
Заключение
Таким образом, состояние системного кровотока у детей с малыми сердечными
аномалиями свидетельствует о снижении адаптационных возможностей сердечнососудистой системы за счет сдвигов в динамике и энергетики сердечного сокращения,
нарушений вегетативной регуляции. Увеличение ударного, минутного объемов сердца и
сердечного индекса можно считать ранними признаками напряжения функциональных
возможностей сердца и сосудов. У подавляющего числа пациентов в обеспечении
кровообращения главную роль играет сосудистый, а не сердечный компонент.
Исследование состояния ВНС путем оценки вариабельности сердечного ритма выявило
преобладающее влияние симпатического отдела на процессы гемодинамики. С
достаточной частотой у детей с СДСТ диагностируются нарушения сердечного ритма, что
также приводит к снижению эффективности работы сердца. Усугубляет данную ситуацию
наличие высокого процента осложнений в виде недостаточности клапанного аппарата
сердца и структурных изменений миокарда.
159
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПЕДИАТРИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 14.02.2007.
Литература:
1. Голикова Г.М., Кубергер М.Б., Тальпис Б.Л. и др. Справочник по функциональной
диагностике и педиатрии. Под. ред. Вельтищева Ю.С. М. – 1979. – с.237.
2. Дженев И., Генчев Д., Милковка-Димитрова Т., Цонев И.// Педиатрия (София). –
1982. – Т.21, №1. – с137-142.
3. Левина Л.И. Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде.// В
кн.: Подростковая медицина. С-Пб: Спец. лит-ра.- 1999. - 32-39.
4. Лекманов А.У., Осмоловский Е.О.//Грудная хир. – 1983. - № 3. –С.68-71.
5. Морозова М.А. Функциональная адаптация сердечно-сосудистой системы у детей с
ПМК и показания к их реабилитации: Дис….канд.мед.наук. Харьков. 1990; 225.
6. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М. Медицина.
1986.
7.
Семячкина
А.Н.
Клинический
полиморфизм
наследственных
болезней
соединительной ткани у детей. //Автореф. диссер. док. мед. наук. - М. 1995.
8. Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпритация. М. «Медпрессинформ». 2003. – с. 73-116.
9. Сыркин А.Л. Компьютеры в кардиологии - старые знакомые и передний край.
Компьютерные технологии в медицине. 1996; 7: 12 - 23.
10. Beighton P., Grahame R., Bird Y. Hypermobility of Joints. – Berlin. – 1983.
11. Gramiak R., Waag R. Cardiak Ultrasound. – St. Louis, 1975.
12. Sampei M.//J. Jap/ Soc. Pediat. Surg. – 1980. – Vol. 16. – P. 67-78.
160