Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища

Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДРУГИЕ АНОМАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Другие аномальные кровотечения из матки и
влагалища
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.0 Посткоиталные или контактные кровотечения
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномалное маточное и влагалищное кровотечение неуточнѐнное
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЦНС – центральная нервная система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиография
5. Дата разработки протокола: апрель 2013 года
6. Категория пациентов: гинекологические пациенты
7. Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи
8. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов
нет
9. Определение: Дисфункциональное маточное кровотечение кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с
органическими причинами, чаще всего возникающее в связи
ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе
прошло не менее 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с
сильными кровотечениями продолжительностью более 10 дней;
менструальный цикл менее 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как
правило, ДМК сопровождается анемией.
Частота -14-18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий
возраст: 50% случаев — старше 45 лет (пременопаузальный и
менопаузальный периоды), 20% — подростковый возраст (менархе).
Этиология:
 Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения
продукции эстрогенов после овуляции;
 Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы,
обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамогипофизарной системой;
 Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие
выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения
секреции прогестерона; результат недостаточности функций жѐлтого
тела;
 Пролонгированная активность жѐлтого тела — следствие постоянной
продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или
продолжительным кровотечениям;
 Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с
менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической
выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жѐлтым телом;
 Другие причины — повреждения матки, лей-омиома, карцинома,
влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность,
пузырный занос, эндокринные нарушения (особенно дисфункция
щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от
причины ДМК. Обязательно патогистологическое исследование
препаратов эндометрия.
II.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
10. Клиническая классификация: 11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
дисфункциональные маточные кровотечения, нарушения менструального цикла
по типу мено – метрорагий;
госпитализация экстренная при обильном кровотечении из половых путей.
12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия:
Общий анализ крови (6 параметров)
подсчет форменных элементов крови
выявление анемии
Определение времени
состояние свертывающей системы
свертываемости капиллярной крови
крови
Общий анализ мочи
Коагулограмма (протромбиновое
время, фибриноген, тромбиновое
время, ачтв, фибринолитическая
активность плазмы, гематокрит)
Определение общего белка
Определение глюкозы
Определение билирубина
Определение креатинина
Исследование мазков на гонорею,
трихомониаз и дрожжевой грибок
УЗИ женских половых органов
ЭКГ
Консультация врача анестезиолога
Консултация врача терапевта
гистологическое исследование
соскоба
состояние мочевыделительной
системы
состояние свертывающей системы
крови
биохимия крови
биохимия крови
состояние функции печени
состояние мочевыделительной
системы
степень чистоты влагалища
выявление объемных образований
органов малого таза
состояние сердечно - сосудистой
системы
выявление степени
анестезиологического риска
выявление экстрагенитальной
патологии
исследование ткани
Дополнительные диагностические мероприятия:
состояние гормонального статуса
Иммунорадиометрическое
определение трийодтиронина,
тироксина или антител к
тиреоглобулину
УЗИ щитовидной железы
для исключения патологии
щитовидной железы
ИФА - HBsAg
Приказ МЗ РК № 404 от 15.08.97
Исследование крови на ВИЧ
Приказ МЗ РК № 575 от 11.07.02
Иммунорадиометрическое
состояние гормонального статуса
определение кортизола, эстрадиола,
прогестерона или тестостерона
состояние гормонального статуса
Иммунорадиометрическое
определение тиреотропного гормона
Консультация онкогинеколога
исключение онкопатологии
Минимум обследования до госпитализации:
 Реакция Вассермана, ВИЧ;





Определение группы крови и резусфактора, наличие антител;
Общий анализ крови (6 параметров);
Общий анализ мочи;
Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок;
УЗИ органов малого таза.
13. Диагностические критерии: кровянистые выделения из половых путей,
анемия.
13.1. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, слабость,
недомогание
13.2. Физикалное обследование: бледное осунувшееся лицо, заострѐнный нос,
бледно-синие ногти, анемичные кожные покровы, тахикардия, резкое снижение
артериалного давления, готовность к геморрагическому шоку.
13.3. Лабораторные исследования: указано в п.12.
13.4. Инструментальные исследования: указано в п.12.
13.5. Показания для консультации специалистов: см. п.12.
13.6. Дифференциальный диагноз:
 декубитальная язва;
 прерывание беременности;
 трофобластическая болезнь.
14. Цели лечения: остановка кровотечения из матки и влагалища, нормализация
менструального цикла.
15. Тактика лечения: все методы лечения делят на консервативные и
хирургические:
 Гистероскопия и выскабливание полости матки диагностическое;
 Антианемическая терапия;
 Гормонотерапия.
15.1. Немедикаментозное лечение: 15.2. Медикаментозное лечение:
Клиническая тактика:
Это диагноз исключения, относящийся к больным, у которых не выявляются
органические причины геморрагий обычными клиническими и параклиническими
методами. Основное правило при проведении терапии – исходить из принципа
системного подхода к этой проблеме: необходимость восстановления нарушенной
циклической регуляции полового цикла с помощью комплексного воздействия на
организм женщины в целом с акцентом на отдельные первично или наиболее
пострадавшие его звенья. При проведении лечения необходимо соблюдение
следующих принципиальных положений учета:
1) характер нарушений менструального цикла и уровень поражения в системе
гипоталамус – гипофиз – яичники – матка;
2) возраст больной;
3) давность заболевания и длительность кровотечения, степень выраженности
анемии;
4) наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;
5) период предполагаемого менструального цикла.
Основные используемые медикаменты в отделении:
Цефазолин
по 1 г. в/м 2 раза в день в течение 7 дней
Флуконазол
150 мг внутрь однократно
Этамзилат
по 2 мл в/м 2 – 3 раза в день в течение 5 – 7 дней
Окситоцин
по 1 мл в/м 1 – 2 раза в день в течение 5 – 7 дней
Аскорбиновая кислота
по 1 др. внутрь 3 раза в день в течение 10 дней
Натрия хлорид
0,9% раствор 400 мл в/в капельно
Железа полиизомальтозат по 1 тб внутрь 2 раза в день в течение 1 мес.
Фолиевая кислота
по 1 тб внутрь 3 раза в день в течение 1 мес.
Этинилэстрадиол 30мкг,
по 1 тб внутрь в день по контрацептивной схеме
левоноргестрел 150мкг
Метронидазол
по 100 мл в/в капельно в день в течение 5 – 7 дней
Дополнительные медикаменты в отделении:
Дексаметазон
по ½ - ¼ тб внутрь 1 раз в день в течение 1 мес.
Цианокобаламин
по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 10 дней
Пиридоксин
по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 10 дней
15.3. Другие виды лечения: электрофорез - для нормализации деятельности ЦНС.
15.4. Хирургическое вмешательство: Гистероскопия и выскабливание полости
матки диагностическое.
Типовая операция:
Другие виды дилатации и кюретажа матки
Другие типы:
69.99 Другие манипуляции на шейке матки и матке
70.91 Другие манипуляции на влагалище
71.71 Ушивание промежности
69.09 Другие виды дилатации и кюретажа матки
Показания к операции: отсутствие эффекта от консервативной терапии.
15.5. Профилактические мероприятия:15.6. Дальнейшее ведение:16. Индикаторы эффективности и безопасности методов диагностики и
лечения, описанных в протоколе: купирование кровянистых выделений
III.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных
данных: Туребеков Н.А. - заведующий отделения гинекологии, врач высшей
категории НЦАГиП.
18. Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог
МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии».
19. Указание
условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола
производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных,
связанных с применением данного протокола.
20. Список использованной литературы:
1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных
состояниях в гинекологии. — 2-е изд., доп. — М.: Мед. книга; Н. Новгород:
НГМА, 2003. — С. 265.
2. Ищенко А.И., Липман А.Д., Бахвалова А.А., Ищенко А.А. Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — Т. 3, № 3. — С. 16-20.
3. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2006. — С. 187.
4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по
акушерству и гинекологии. — М.: Медицина, 2000. — С. 28.