Образец заключения - 2

ПИСЬМЕННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НА ОСНОВАНИИ ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
No SO ХХХХ. Онкология.
Пациент ХХХХХ ХХХХХ
Дата рождения: 13.11.1991
Дата составления документа: 04.09.2015
Перевод медицинской документации с немецкого на русский язык, предоставленный:
Klinik Dr.Hancken GmbH, MVZ
Harsefelder Str. 8
21680 Stade
Deutschland
Уважаемый Пациент!
Благодарим вас за доверие и желание воспользоваться услугой «Второе
медицинское мнение» *. Вы приняли правильное решение, получение Второго
медицинского мнения врача-эксперта из Германии даст вам возможность:





получить развернутую консультацию узкого специалиста из Германии по
вашему конкретному случаю
установить точный диагноз в случае, если ваш врач затрудняется это сделать,
или вы посетили нескольких врачей и их мнения расходятся
узнать об альтернативных методах лечения применяемых в Германии
изменить лечение в случае, если уже назначенное не помогает и болезнь
продолжает прогрессировать
избежать операции и рассмотреть возможность консервативного лечения
Консультация будет состоять из 2 частей:
1 – заключения и оценки радиолога по предоставленным снимкам
2 – заключения и оценки онколога, включающей в себя постановку диагноза,
назначение терапии, а так же прогнозов и рекомендаций по лечению.
*Напоминаем, что «Второе медицинское мнение» не заменяет физическое обследование у врача,
однако, оно позволяет вам получить независимое компетентное мнение от лучших экспертов
Германии и принять решение по дальнейшему лечению. Обязательно обсудите результаты Второго
Мнения с вашим лечащим врачом.
Желаем вам скорейшего выздоровления!
SO N XXXXX, Стр. 1/5
Ваш врач
Prof. Dr.med. Stefan Fruhauf
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ
Терапия внутренних заболеваний, гематологии, онкологии
и паллиативной терапии
Немецкий, Английский
ЯЗЫКИ
ОБРАЗОВАНИЕ И АСПИРАНТУРА
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ЧЛЕНСТВО В МЕЖДУНАРОДНЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ
Окончил медицинский̆ факультет Университета
Хайдельберг der Universität Heidelberg (Диплом с
отличием), далее продолжил обучение в Университетском
колледже высшей школы медицины, в Лондоне.
1992 Получил степень доктора медицинских наук за новые
разработки в области лечения рака яичников.
1997 Получил профессиональную специализацию по
направлению «Внутренние болезни».
1999 Защитил диссертацию «Трансплантация стволовых
клеток крови», университет Хайдельберг 2005.
Назначен на должность адъюнкт-профессора в
Университете Хейдельберга.
Ординатура на базе больницы Джона Хопкинса, Балтимор
/ США
1999 Главный врач отделения гематологии / онкологии в
Klinikum Osnabrück
2004 Приглашенный профессор Университета Лейдена /
Нидерланды
2006 Руководитель департамента гематологии и
онкологии, паллиативной медицины клиники БадХерсфельд
с 04/2015 Заведующий отделением гематологии,
онкологии и клиники паллиативной помощи Klinik
Dr.Hancken, Stade
Редактор, член ред.коллегии научного журнала
«CANCER», посвященный вопросам онкологии
2009 Профессор доктор мед.Штефан Фрюхау награжден
премией Онкологического общества Нижней Саксонии
2006-2008; 2012- 2014 Вице-президент Европейского
Международного общества клеточной терапии
«International Society for Cellular Therapy»
2007- 2013 Член Научно-консультативного совета
Германского общества гематологии и онкологии
«Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie»
SO N XXXXX, Стр. 2/5
1. Общая информация о пациенте
SO №
ХХХХХ
ФИО пациента
ХХХХХ ХХХХХ
Пол
МУЖ
Возраст/Дата рождения
34
Предварительный диагноз
Рак желудка
Дополнительная информация
2. Предоставленные документы
ТИП
ОРГАН
МРТ
Брюшная полость
КТ
Брюшная полость
КТ
Брюшная полость
КТ
Грудная
клетка/брюшная
полость
ОПИСАНИЕ
МРТ органов
брюшной полости с
внутривенным
введением
контрастного
вещества
КТ брюшной
полости с
внутривенным
введением
контрастного
вещества
КТ брюшной
полости с
внутривенным
введением
контрастного
вещества
КТ грудной клетки /
брюшной полости с
внутривенным
введением
контрастного
вещества
ДАТА
26.08.2014
28.10.2014
05.10.2014
24.02.2015
Вопросы пациента
Видны ли какие либо изменения на последних снимках?
Возможные варианты терапии?
SO N XXXXX, Стр. 3/5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МРТ И КТ
КТ грудной клетки / брюшной полости с внутривенным введением контрастного
вещества.
Базальные участки щитовидной железы в пределах нормы. Медиастинальные
структуры в пределах нормы. Внутригрудные, прикорневые или подмышечные
лимфоузлы не обнаружены.
Вентиляции обоих легких в норме. Туберкулом не обнаружено. Port справа-перед
большой грудной мышцей. Печень с множественными метастазами; в частности, в
левой доле размером 23 х 18 мм. Прогрессирующие поражения в области
антрального отдела размером на данный момент 5 х 4,3 х 4 см, (на экране), с
инфильтрацией окружающих жировых тканей и малой кривизны желудка.
Лимфоузлы значительно увеличились, до 28 мм сравнительно с предыдущим
обследованием, также множественные, немного уменьшенные, парааортокавальные
лимфатические узлы в области ворот печени. Селезенка, поджелудочная железа,
почки и надпочечники в пределах нормы. Кишечник без патологий. Незначительное
накопление жидкости в малом тазу. Остеопатическое поражение в пятом поясничном
позвонке, по существу, остается неизменным сравнительно с предыдущим
обследованием.
Заключение
Инфильтративная опухоль в области малой кривизны желудка с местнорегионарными метастазами в лимфатические узлы и печень.
ОЦЕНКА PROF.DR.MED. STEFAN FRÜHAUF
Просмотрев предоставленную вами историю болезни пациента ХХХ, XXX года
рождения, я пришел к следующим выводам:
Подтверждение первичного диагноза рак желудка (первичный диагноз 08/2014)
Гистология: аденокарцинома, рецептор эпидермального фактора роста-2 neu
отрицательный
Стадия опухоли: метастазы в печень, кость, лимфатические узлы.
SO N XXXXX, Стр. 4/5
ПРЕДЛОЖЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ВАРИАНТ I. Курс, дозировка
Ramicirumab (Рамуцирумаб) 8мг/кг каждые 2 недели
4 курса, далее контроль на реакцию Или
ВАРИАНТ II. Курс, дозировка
Хелох-схема: (Capecitabine + Oxaliplatin)
Капецитабин 2х1000мг/м2 (перорально) 1-14 день
Оксалиплатин 130мг/м2, 1 день, повтор 22 день
2 курса, далее переоценка
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РКОМЕНДАЦИИ
После проведённой эрирубисин-терапии, на момент проверенного прогресса:
При имеющейся кахексии 45 кг на 180 см рекомендовано парентеральное питание,
например, Olimel (Олимель) 5,7%1000мл+AdDel+Cernevit (Церневит) /в день.
При возможности, должно быть проведено повторное гистологическое исследование
с целью обнаружения каких-либо связанных с лечением молекулярных изменений, в
частности PD1-Expression, ALK-Rearrangement, ROS-Translokation, BRAF V600E или
V600K Mutation, BRAF-Fusionstranskripte, aktivierende EGFR Mutationen, HER2
Amplifikation (Rebiopsie povtornaya biopsiya), NF2 Verlust, cKIT-Mutation.
В случае обнаружения вышеуказанных мутаций, необходимо рассмотреть лечение
соответствующими молекулярными ингибиторами или антителами.
SO N XXXXX, Стр. 5/5