Всероссийский центр глазной и пластической хирургии кафедра анатомии человека Башкирского государственного медицинского университета Оптимизация репаративной регенерации костей лицевого черепа с использованием аллотрансплантатов Член Европейского общества ринологов к.м.н. Щербаков Д.А. S. Dali Уфа, 2014 Актуальность Наружный хирургический доступ к верхнечелюстной и лобной пазухам известен давно Наружный доступ к пазухам является более безопасным (Козлов В.С. Росс. Оториноларин., 2010) Эндоназальный доступ технически более сложный, имеет ограниченные показания Эндоскопическое вскрытие верхнечелюстной пазухи – не простая процедура (Kennedy D.W. Laryngoscope, 2011) Leonardo da Vinci Актуальность Показания к наружному хирургическому доступу к верхнечелюстной и лобной пазухам • Опухоли и опухолеподобные состояния • Инородные тела и грибковые тела • Рецидивирующий синусит после многократных попыток медикаментозного или хирургического лечения • Травматические поражения, требующие хирургического лечения Актуальность Наружный доступ предполагает создание костного дефекта в передней стенке пазухи Костный дефект в передней стенке околоносовой пазухи в обычных условиях замещается соединительной тканью Синдром оперированной верхнечелюстной пазухи / ПостКолдвелл-Люк синдром Косметический дефект Путь распространения гнойного процесса Актуальность Материалы, используемые для восстановления стенок околоносовых пазух: Split-rib - аутологичный реберный хрящ (Soyka M.B. et al., 2011); Тахокомб (Хрусталева Е.В., Нестеренко Т.Г., 2008); Синтетический углерод-углеродный материал Углекон-М (Еловиков А.М., 2003); Титановые конструкции и многие другие (база данных Scopus 117 документов с 1964 года). Выбор биоматериала для пластики Анатомические предпосылки ? Морфогенетические предпосылки Хрящевая капсула носа Костная закладка верхней челюсти Эмбрион 8 недель. (по В.П. Воробьеву, 1932) Эмбрион 16 недель. (по D.W. Kennedy, 2001) Эмбрион 16 недель. (по B.Bingham, 1991) Верхнечелюстная пазуха Хрящевая капсула носа участвует в формировании верхней челюсти Для пластики передних стенок верхнечелюстной и лобной пазух выбраны хрящевой и деминерализованный костный аллотрансплантаты …замещаются костной тканью (Коваленко П.П., 1961; Радкевич А.А., 2002) …эффективнее аутологичных и ксеногенных аналогов (Зворыкин П.Н., 1898) …устойчивы к развитию гнойного воспаления (Тос М., 2004; Вэнсан К., 2012; Боджоков А.Р., 2013) Заявка на патентование №2013149016, приоритет от 5.11.2013 Цель исследования Экспериментально-морфологически, анатомически и клинически обосновать методику пластики передних стенок верхнечелюстной и лобной пазух соединительнотканными аллотрансплантатами Материалы и методы Конусно-лучевая компьютерная томография Современный рентгенологический метод Лучевая нагрузка ниже в 7-11 раз в сравнении с мультиспиральным компьютерным томографом Облучению подвергается только исследуемая область Возможность исследования у детей с 5 лет Высокая разрешающая способность и высокая информативность метода Возможность построения объемных изображений Материалы и методы Антропометрические исследования Измерение толщины переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи: - первое детство (5*-7 лет); *конусно-лучевая КТ с пяти лет! - второе детство (8-12 лет); - подростковый возраст (13-16 лет); - юношеский возраст (17-21 год); - зрелый возраст: первый период (22-35 лет - мужчины, 21-35 лет – женщины); - второй период: 36-60 лет -мужчины, 36-55 лет - женщины)** **Возрастная периодизация согласно Симпозиума АПН, Москва, 1965 Результаты исследований Толщина переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи Мужчины (мальчики) первое детство (5-7 лет); [p<0,05] второе детство (8-12 лет); подростковый возраст (13-16 лет); [p<0,05] юношеский возраст (17-21 год); зрелый возраст: первый период (22-35 лет); второй период (36-60 лет) Женщины (девочки) 7,5±3,1 мм 5,7±2,3 мм 1,7±0,4 мм 1,6±0,3 мм 7,3±3,2 5,8±2,1 1,7±0,3 1,5±0,3 мм мм мм мм 1,2±0,3 мм 1,0±0,3 мм 1,3±0,3 мм 1,0±0,3 мм Материалы и методы Экспериментальноморфологические исследования Эксперименты выполнены на кроликах породы Шиншила (n=36). Разработана экспериментальная модель операции максиллотомии с реконструкцией переднелатеральной стенки пазухи аллотрансплантатом. Учитывались анатомические особенности топографии верхнечелюстной пазухи у данных лабораторных животных Материалы и методы Экспериментальноморфологические исследования Исследования проводились на 45-е, 90-е, 180-е, 360-е сутки Окраска гистологических срезов по Ван-Гизону, по Маллори, гематоксилином и эозином. Световая микроскопия на микроскопе MC-50 (объектив ×40, ×10, окуляр ×20) Морфометрия С помощью морфометрической программы Biovision 3.0 в комплексе с программными пакетами Microsoft Excel 2013 и Statistica 13.0 изучены: Результаты исследований Хрящевой аллотрансплантат в костном дефекте 14-е сутки Хондрокласт, формирующий резорбционную лакуну. Окраска по Ван-Гизону. Ув.×400 Рыхлая волокнистая соединительная ткань в сформированной резорбционной лакуне. Окраска по Маллори. Ув.×200 Результаты исследований Остеокласт, ремоделирующий новообразованную костную ткань Электронная микроскопия. Ув. ×5000 Хрящевой аллотрансплантат в костном дефекте 45-е сутки Плотная соединительная (красная стрелка) грубоволокнистая костная (черная стрелка) ткани в резорбционной лакуне. Окраска по Маллори. Ув.×200 Результаты исследований Ув. ×150 Хрящевой аллотрансплантат в костном дефекте Реконструкции Хрящевой аллотрансплантат в костном дефекте 14-е сутки. Окраска гематоксилином и эозином Грубоволокнистая костная ткань, сформированная на основе хрящевого аллотрансплантата Сохранение объема Ув. ×150 180-е сутки. Окраска гематоксилином и эозином Результаты исследований Деминерализованный костный аллотрансплантат в костном дефекте * 14-е сутки. Рыхлая волокнистая соединительная ткань (стрелка), остеобласты (стрелка), новообразованная грубоволокнистая костная ткань (звезда) 45- сутки. Грубоволокнистая костная Окраска гематоксилином и эозином. Ув.×400 Ув.×200 ткань (стрелка), костный трансплантат (стрелка) лакуне. Окраска по Маллори. Результаты исследований 90-е сутки. Плотная волокнистая соединительная ткань (стрелка), новообразованная грубоволокнистая костная ткань (стрелка) Окраска гематоксилином и эозином. Ув.×400 Деминерализованный костный аллотрансплантат в костном дефекте 180-е сутки. Грубоволокнистая костная ткань в области подсаженного костного трансплантата. Окраска по Маллори. Ув.×200 Результаты исследований Деминерализованный костный аллотрансплантат в костном дефекте Реконструкции Костный аллотрансплантат (стрелка) в костном дефекте Ув. ×100 14-е сутки. Окраска по Маллори Грубоволокнистая костная ткань, сформированная на основе костного аллотрансплантата Потеря объема Ув. ×150 180-е сутки. Окраска по Маллори Результаты исследований Устойчивость аллотрансплантатов к гнойной инфекции Результаты экспериментов Хрящевой аллотрансплантат (стрелка) в костном дефекте+гнойное воспаление (стрелка). Новообразованная костная ткань (звезда) * 45-е сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200 Грубоволокнистая соединительная ткань (стрелка), с фрагментами незамещенного костного аллотрансплантата (стрелка) 180-е сутки. Окраска по Маллори Материалы и методы Клинические исследования Отделение пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Отделение оториноларингологии ГКБ № 13 (г. Уфа) В период с 2009 по 2014 г.г. прооперировано 168 пациентов: - кисты верхнечелюстной пазухи (81 случай); - одонтогенные верхнечелюстные синуситы с инородными или грибковыми телами (68 случаев); - кисты лобной пазухи (11 случаев); - остеомы лобной пазухи (8 случаев). Наблюдались только ранние послеоперационные осложнения максиллотомий КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациентка С., 28 лет. DS: правосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит, радикулярная киста 26 зуба. Конусно-лучевая Стенка радикулярной кисты, компьютерная томография представлена костной Planmeca тканью. Окраска г/э Выполнена микромаксиллотомия с одномоментной резекцией корней I моляра и удалением радикулярной кисты Переднелатеральная стенка замещена ДКТ Нагноение костного трансплантата на 10-е сутки, ДКТ удален из области операции КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Конусно-лучевая компьютерная томография (Planmeca) Пациентка М., 30 лет. DS: киста левой верхнечелюстной пазухи, антрохоанальный полип слева (2 рецидив). 2 недели после удаления кисты верхнечелюстной пазухи. Хрящевой трансплантат не визуализируется в проекции переднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациент Х., 12 лет. DS: киста правой верхнечелюстной пазухи, антрохоанальный полип справа. Магнитно-резонансная томография (Toshiba Opart Режим Т1) 3-и сутки после операции, (Режим Т2) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациент Н., 25 лет. DS: ретенционная киста верхнечелюстной пазухи справа. Конусно-лучевая компьютерная томография Planmeca Выполнена микромаксиллотомия с реконструкцией переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи с использованием ДКТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациентка С., 29 лет. DS: нагноившаяся киста верхнечелюстной пазухи слева. Конусно-лучевая компьютерная томография Planmeca Выполнена микромаксиллотомия с реконструкцией переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи с использованием хрящевого АТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациентка Б., 50 лет. DS: правосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит, грибковое тело верхнечелюстной пазухи справа. Конусно-лучевая компьютерная томография Planmeca Выполнена микромаксиллотомия с реконструкцией переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи с использованием хрящевого АТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациентка Б., 35 лет. DS: левосторонний одонтогенный верхнечелюстной и этмоидальный синусит, инородное тело решетчатого лабиринта слева. Конусно-лучевая компьютерная томография Sirona Выполнена эндоназальная этмоидотомия и микромаксиллотомия с реконструкцией переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи хрящевым АТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациентка Д., 25 лет. DS: киста правой верхнечелюстной пазухи, антрохоанальный полип справа. Магнитно-резонансная томография (Toshiba Opart Режим Т1) Конусно-лучевая компьютерная томография (Planmeca) Через 6 месяцев после операции. ДКТ не определяется Аксиальная проекция Сагиттальная проекция Через 6 месяцев после операции симметричность переходной складки преддверья рта КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациентка Г., 43 года. DS: правосторонний хронический гнойный одонтогенный верхнечелюстной синусит, инородное тело верхнечелюстной пазухи справа, ороантральная фистула справа КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Хрящевой трансплантат установлен в дефект переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи Пациентка Г., 43 года. Швы в преддверьи рта Небный корень 1 моляра был фиксирован в естественном соустье пазухи Первый этап: санация верхнечелюстной пазухи и полости рта КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Хрящевой трансплантат установлен в дефект нижней стенки верхнечелюстной пазухи Пациентка Г., 43 года. Второй этап через трое суток: Закрытие ороантральной фистулы справа Эндоназальная полипотомия справа Лоскут слизистой оболочки щеки КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациент В., 63 года. DS: Остеома левой лобной пазухи. Удаление остеомы с пластикой передней стенки хрящевым аллотрансплантатом Остеома передней стенки удалена Выполнено послойное ушивание раны Хрящевой АТ установлен в дефект по технике press-fit КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациент К., 40 лет. DS: мукопиоцеле лобной пазухи слева, на фоне гнойного одонтогенного гемисинсуита. Мультиспиральная компьютерная томография Toshiba Магнитно-резонансная томография Toshiba Opart Режим Т1 Схема патологического процесса КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациент К., 40 лет. DS: мукопиоцеле лобной пазухи слева, на фоне гнойного одонтогенного гемисинсуита. Через месяц после операции КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пациентка П., 31 год. DS: эмпиема лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева. Конусно-лучевая компьютерная томография Planmeca Состояние после антибактериальной и противовоспалительной Коронарная проекция Сагитальная проекция Выполнена наружная фронтотомия с реконструкцией передней стенки лобной пазухи хрящевым АТ ВЫВОДЫ 1. Реконструкция передних стенок верхнечелюстной и лобной пазух является методом профилактики пост-Колдвелл-Люк синдрома и гнойных осложнений синусита. 2. При планировании хирургического лечения для уточнения вариантов индивидуальной изменчивости анатомического строения околоносовых пазух необходимо проведение конуснолучевой компьютерной томографии. 3. В случае проведения операций у детей до 12 лет, а также при наличии гнойного воспаления в пазухе на момент операции целесообразно применение хрящевого аллотрансплантата для получения большего объема костного ткани в дефекте передней стенки пазухи. 4. При отсутствии гнойного воспаления в пазухе на момент операции и у пациентов, имеющих тонкую (менее 1,5 мм) переднюю стенку пазухи, возможно применение деминерализованного костного аллотрансплантата для ее реконструкции. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! S. Posudevsky