Церебральная микроэмболия у пациентов с сочетанием

1
УДК 16.831-005.1-615.22-053.86.89
UDC 16.831-005.1-615.22-053.86.89
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ МИКРОЭМБОЛИЯ
У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ
НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ И АТЕРОСКЛЕРОЗА
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
КАК ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
CEREBRAL MICRO EMBOLISM IN PATIENYS
WITH COMBINATION OF NON-VALVE
ATRIAL FIBRILLATION AND
ATHEROSCLEROSIS OF BRACHIOCEFAL
ARTERIES AS INSULT RISK FACTOR
Шевелёв Вадим Игоревич – к.м.н.
ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2»;
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный
медицинский университет», Краснодар, Россия
Shevelev Vadim Igorevich – MD
SBIHC «Krai clinic hospital Nr 2»;
SBEA HPE «Kuban state medical university»,
Krasnodar, Russia
Антипова Людмила Николаевна – к.м.н.
ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2»,
Краснодар, Россия
Antipova Ludmila Nikolaevna – MD
SBIHC «Krai clinic hospital Nr 2», Krasnodar, Russia
В ходе исследований 52 пациентам с неклапанной
фибрилляцией предсердий и выраженным стенозом сонных артерий (≥70 %) была проведена
транскраниальная допплерография средних мозговых артерий с микроэмболодетекцией. Статистически достоверно чаще микроэмболические сигналы регистрировались у больных с церебральными
тромбоэмболиями в анамнезе (10 случаев из 14 –
71,4 %), по сравнению с пациентами без положительного тромбоэмболического анамнеза (5 случаев из 38 – 13,2 %). Регистрация церебрального
микроэмболизма позволяет выделить когорту пациентов с наиболее неблагоприятным прогнозом
развития ишемического инсульта.
The study presented data of trans cranial dopplerography of medial brain arteries with microembolodetection in 52 patients with non-valve atrial
fibrillation and evident stenosis of carotid artery
(≥70 % ). Micro-embolic signals were registered statistically reliable more frequently in patients with cerebral thromboembolism in anamnesis (10 cases from 14
– 71,4 %) combined with the patients without thromboembolism in anamnesis (5 cases from 38 – 13,2 %).
The cerebral microembolism registration allowed selecting the number of patients with unfavorable prognosis of ischemic stroke development.
Ключевые слова: ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ
ДОППЛЕРОГРАФИЯ, МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
СИГНАЛЫ, ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ,
СТЕНОЗ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ,
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ,
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Key words: TRANSCRANIAL
DOPPLEROGRAPHY, MICROEMBOLIC
SIGNALS, ATRIAL FIBRILLATION, STENOSIS
OF INTERNAL CARITID ARTERY,
ATHEROSCLEROTIC PLAQUES, ISHEMIC
INSULT
2
Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в последнее
время значительно возросла и составляет 1,5 %. ФП не только усугубляет
течение
основного
тромбоэмболиям.
заболевания,
Наиболее
но
частым
и
их
приводит
клиническим
к
системным
проявлением
являются ишемические инсульты [1]. Кроме кардиоэмболического генеза
нарушения мозгового кровообращения, важную роль играют артериоартериальные
эмболии,
возникающие
в
результате
фрагментации
атеросклеротических бляшек (АСБ) или тромбов, расположенных в дуге
аорты, сонных и позвоночных артериях.
Возможности современной ультрасонографии позволяют не только
диагностировать источники церебральной эмболии, но и осуществлять
прижизненную
регистрацию
материальных
эмболов
в
системе
церебральных артерий.
Транскраниальный допплеровский мониторинг высокоинтенсивных
сигналов
в
средней
мозговой
артерии,
получивших
название
«микроэмболические сигналы» (МЭС), является надежным методом
диагностики спонтанной эмболии в сосуды головного мозга, которая
многими авторами рассматривается как независимый фактор риска
цереброваскулярных
осложнений
у
больных
с
выраженным
атеросклерозом брахиоцефальных артерий [2]. Наиболее часто МЭС
регистрируются при гетерогенных и гипоэхогенных по структуре АСБ в
сонных артериях, в особенности вызывающих выраженный стеноз и
имеющих неровный, фестончатый контур [3].
Цель исследования
– оценить прогностическую значимость
церебральной микроэмболии в бассейне средних мозговых артерий
развития ишемического инсульта у пациентов с неклапанной ФП и
тяжелым стенозом внутренних сонных артерий.
Материал и методы исследования. В исследование были включены
пациенты с неклапанной ФП и тяжелым атеросклеротическим стенозом
3
(≥70 %) внутренних сонных артерий. Критерием исключения пациентов из
исследования была полная редукция просвета сонной артерии. Пациенты
были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, у
которых отсутствовали церебральные сосудистые эпизоды в анамнезе. Во
вторую
группу
включены
пациенты,
перенесшие
транзиторную
ишемическую атаку или инсульт в сроки до двух лет.
Для диагностики степени стеноза внутренней сонной артерии
осуществлялось
триплексное
сканирование
сонных
артерий
на
ультразвуковом аппарате «Toshiba xario» линейным датчиком с частотой
сканирования 7 МГц по стандартной методике.
Транскраниальное допплеровское мониторирование кровотока в
средних мозговых артериях, с целью верификации факта церебральной
эмболии, осуществлялось на ультразвуковом допплеровском анализаторе
«Ангиодин-Универсал» (Россия) с помощью датчиков частотой 2 МГц в
импульсно-волновом
режиме.
Продолжительность
исследования
составляла не менее 40 минут в соответствии с рекомендациями
Консенсуса по микроэмболодетекции (Consensus Committee of the Ninth
International Cerebral Hemodynamic Symposium, Франкфурт, 1998). Глубина
сканирования для каждого пациента подбиралась индивидуально и
варьировала от 45 до 55 мм.
МЭС диагностировали по следующим критериям: 1) случайное
(неожиданное) возникновение в течение цикла сердечных сокращений; 2)
короткий по продолжительности сигнал (менее 300 мс), превышающий
мощность основного сигнала, по меньшей мере, на 3 дБ; 3) исходная
однонаправленность сигналов; 4) наличие слышимого компонента сигнала
(щелчка) при прохождении микроэмболом через окно опроса [4]. В каждом
случае регистрацию МЭС проводили повторно – 7 раз с интервалом в одну
неделю.
4
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с
использованием
программы
SPSS
12.0.
Достоверными
признавали
различия показателей при р < 0,05.
Результаты исследования. Обследовано 52 больных (38 мужчин и
14 женщин) в возрасте от 51 до 80 лет. В первую группу были включены
38 пациентов, во вторую – 14 пациентов.
Частота
транзиторную
выявления
МЭС
ишемическую
в
атаку
группе
или
больных,
инсульт,
перенесших
регистрировалась
достоверно чаще (10 случаев из 14 – 71,4 %), чем у пациентов без
тромбоэмболических осложнений в анамнезе (5 случаев из 38 – 13,2 %)
(р < 0,05). Результаты регистрации микроэмболических сигналов в средних
мозговых артериях представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Микроэмболия в средних мозговых артериях в исследуемых
группах пациентов
Наличие микроэмболических сигналов
Группа
(+)
(–)
Первая (n = 38)
5 (13,2 %)
33 (86,8 %)
Вторая (n = 14)
10* (71,4 %)
4 (28,6 %)
Всего
15
37
Примечание: * – р < 0,05 второй группы относительно первой группы пациентов, у
которых регистрировались МЭС.
В
течение
последующих
шести
транскраниальное
исследование
средних
измерений
мозговых
(динамическое
артерий
с
мониторингом МЭС через 1, 2, 3, 4, 5 и 6 недель) общее количество
пациентов с МЭС увеличилось с 15 (28,8 %) до 23 (44,2 %) за счет 4-х
пациентов из первой и 4-х – из второй групп. У 6 из 8 (75 %) пациентов
МЭС регистрировались через одну неделю (второе исследование), но в
последующие пять исследований спонтанная микроэмболия не отмечалась.
В одном случае (12,5 %) МЭС регистрировались при 2 и 3 исследовании и
5
не отмечались в остальной срок наблюдения. У одного пациента МЭС
регистрировались на протяжении 4-х недель.
В
данном
контексте
нами
проведен
анализ
и
определена
результативность антитромботической терапии, получаемой пациентами.
К моменту проведения исследования по клиническим показаниям 30
человек (57,7 %) получали антитромбоцитарную терапию: 25 пациентов
(48,1 %) – аспирин по 75–150 мг/сутки, 4 (5,8 %) – клопидогрел в дозе 75
мг/сутки, 1 (1,9 %) – аспирин и клопидогрел. Антикоагулянтная терапия
варфарином использовалась в 22 случаях (42,3 %). При изучении характера
распределения пациентов с МЭС и без них в зависимости от применяемой
антитромботической терапии выяснилось, что частота выявления МЭС у
больных, принимавших антикоагулянт варфарин, оказалась существенно
выше, чем у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты –
54,5 % (12 из 22 случаев) и 10,0 % (3 из 30 случаев) (р < 0,05) (табл. 2).
Таблица 2 – Распределение микроэмболических сигналов
в средних мозговых артериях соответственно антитромботической терапии
Наличие микроэмболических сигналов
Терапия
(+)
(–)
Непрямые антикоагулянты
12 (80 %)
10 (27 %)
(варфарин)
Атиагреганты (аспирин
3 (20 %)
27 (73 %)
и/или клопидогрель)
Всего
15
37
Проведена сравнительная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у позитивных и негативных в отношении МЭС пациентов, в ходе
которой различий между группами выявлено не было (табл. 3).
Обсуждение.
Применение
ультразвуковой
методики
транскраниальной микроэмболодетекции позволяет определить степень
тромбоэмболического процесса в сосудах головного мозга. В нашем
исследовании отмечалось достоверное повышение частоты выявления
6
МЭС у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или
инсульт в сроки до двух лет, по сравнению с группой пациентов без
тромбоэмболий в анамнезе.
Таблица 3 – Сравнительная характеристика сердечно-сосудистого статуса
МЭС-позитивных и МЭС-негативных пациентов
Наличие микроэмболических
сигналов
Параметр
(+)
(–)
(n = 15)
(n = 37)
Пол – муж. / жен.
10/5
28/9
Степень стеноза
внутренней сонной артерии (%)
Форма фибрилляции
предсердий (%):
- постоянная
- персистирующая
- пароксизмальная
80,2 ± 9,4
79,1 ± 9,3
55
33
12
54
32
14
Артериальная гипертензия, %
78
76
Ишемическая болезнь сердца, %
Сахарный диабет 2-го типа, %
Хроническая сердечная
недостаточность, %:
- II ФК по NYHA
- III ФК по NYHA
Курение, %
Гиперхолестеринемия, %
34
23
32
19
72
30
53
35
70
29
47
33
Примечание: ФК – функциональный класс; NYHA – Нью-Йоркская ассоциация
сердца.
Таким образом, антикоагулянты могут предупреждать формирование
или
создавать
Высказывалось
условия
для
предположение
безопасного
о
разрешения
поддержании
ими
тромбов.
нередко
встречающегося кровотечения в атерому с дальнейшим образованием
язвы, а также об устранении тромбиновой покрышки с изъязвленной
бляшки и облегчении холестериновой эмболизации, в том числе мозговых
7
артерий. Очевидно, в это время повышается риск развития нарушения
мозгового
кровообращения,
а
при
проведении
транскраниальной
допплерографии регистрируется спонтанная церебральная микроэмболия.
Это
свидетельствует
о
преобладании
в
нашем
исследовании
«эмболположительных» пациентов в группе, которая получала варфарин,
способствующий усилению кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку
и её дестабилизации [5].
Согласно данным H. Marcus и соавт. [6], при наблюдении 467
пациентов с тяжелым стенозом сонных артерий в течение двухлетнего
периода наличие регистрируемых МЭС тесно коррелировало с частотой
тромбоэмболических
осложнений
у
этого
контингента
больных.
Абсолютный ежегодный риск развития ишемического инсульта у них
составлял 7,13 % в случае зарегистрированных МЭС и 3,04 % – без
признаков спонтанной микроэмболии.
J.D. Spence и соавт. [7] сообщили, что применение транскраниальной
допплерографии, с целью эмболодетекции, позволяет оценить тактику
лечения больных с асимптомным тяжелым каротидным стенозом. В
период после 2003 года, благодаря оптимизации и более агрессивному
характеру медикаментозной терапии, им, с одной стороны, удалось
снизить количество регистрируемых МЭС и инсультов, с другой –
инфарктов миокарда и смертельных исходов, по сравнению с периодом до
2003 года. В этой работе риск развития повторного инсульта на фоне
интенсивного лечения оказался ниже, чем в исследовании CREST [8], в
котором принимали участие пациенты после эндартерэктомии или
стентирования сонной артерии.
У пациентов с ишемическим инсультом, АСБ которых при
проведении ультразвукового исследования обрабатывались с помощью
GSM (gray scale median)-анализа, МЭС были зарегистрированы в 12 (27,9
%) случаях [9]. Авторы отмечали достоверные различия в группах в
8
зависимости от наличия МЭС для таких качественных характеристик АСБ,
как
неровная
форма
поверхности,
участки,
подозрительные
на
подвижность, гиперподвижность покрышки, кровоизлияние в матрикс,
изъязвление, атеротромбоз, сочетание осложнений. Это согласуется с
данными, полученными в ходе проводимых нами исследований. Так, при
динамической микроэмболодетекции в течение 6 недель не удалось
выявить
какой-либо
микроэмболии.
закономерности
Вероятно,
в
большинство
возникновении
пациентов
с
спонтанной
выраженным
каротидным стенозом можно отнести к группе риска возникновения МЭС
и инсульта. Полагаем, это связано со свойством атеросклеротических
бляшек со временем изменять свое морфологическое строение.
Таким образом, атеросклероз аорты и сонных артерий, вероятно,
повинен в развитии эмболических событий чаще, чем предполагалось
ранее. Однако в настоящее время продолжается дальнейшее более тонкое
типирование пациентов с высокими рисками развития инсульта, в том
числе и его эмболических вариантов.
Выводы
Применение
метода
транскраниальной
допплерографии
для
диагностики церебральной микроэмболии позволяет определить степень
эмболического процесса.
Регистрация МЭС у больных с выраженным стенозом сонных
артерий
является
продолжающегося
дополнительным
эмболического
стойким
процесса
и
индикатором
маркером
риска
ишемического нарушения мозгового кровообращения.
Значимость ФП, предрасполагающей к массивной кардиогенной
эмболии артерий мозга, требует уточнения у пациентов с выраженным
атеросклерозом дуги аорты и сонных артерий.
9
Список литературы
1. Fuster V., Rydén L.E., Cannom D.S. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with
atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the
European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. – 2011; 57:e101–e198.
2. Censori B., Partziguian T., Casto L. et al. Doppler microembolic signals predict ischemic
recurrences in symptomatic carotid stenosis // Acta Neurol. Scand. – 2000. – V. 101. – P.
327–331.
3. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). – М.: Гэотар-Медиа, 2006. – 272 с.
4. Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Consensus Committee of
the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium // Stroke. – 1995. – V. 26,
№6. – P. 1123.
5. Hilton T.C., Menke D., Blackshear J.L. Variable effect of anticoagulation in the treatment
of severe protruding atherosclerotic aortic debris // Am. Heart. J. – 1994. – V. 127. – P.
1645–1647.
6. Marcus H.S., King A., Shipley M. et al. Asymptomatic embolisation for prediction of
stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational
study // Lanset. Neurol. – 2010. – V. 9. – P. 663–671.
7. Spence J.D., Coates V., Li H. et al. Effects intensive medical therapy on microemboli and
cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis // Arch. Neurol. – 2010. – V. 67. – P.
180–186.
8. Brott T.G., Hobson R.W., Howard G. et al. CREST Investigators. Stenting versus
endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis // N. Engl. J. Med. – 2010. – V.
362. – P. 11–23.
9. Шлык Е.В., Войнов С.А., Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Объективизация определения потенциальной эмбологенности атеросклеротической бляшки с помощью функции
классификации у больных с ишемическим инсультом // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения:
диагностика, профилактика, лечение». – Самара, 2012. – С. 77–78.