Document 2627410

Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО
ДИСЦИПЛИНЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА
Практическое занятия №1
(клиническое практическое занятие)
Тема: Функции зрительного анализатора. Анатомия глаза и орбиты. Особенности и методы
обследования глазного больного.
Цель занятия: Составить общую схему и установить порядок обследования глазного
больного.
Задачи:
1. Изучение студентами анатомического строения орбиты, глазного яблока и его придатков.
2. Овладение студентами методами исследования функций зрительного анализатора.
3. Научиться объективным методам исследования придатков глаза, переднего отрезка глаза,
оптических сред.
4. Овладеть рядом практических навыков по наиболее распространенным в глазной
практике манипуляциям.
Базисные знания:
1. Строение орбиты, стенки орбиты, ее отверстия и содержимое
2. Строение, функции и клиническое значение защитного аппарата глаза (веки,
конъюнктива)
3. Строение, функции и клиническое значение слезопродуцирующего аппарата,
слезоотводящих путей
4. Строение, функции и клиническое значение глазодвигательного аппарата
5. Строение и функции глазного яблока и его оболочек
6. Строение и морфофункциональная характеристика зрительного пути и его отделов.
Учебная карта занятия
По таблицам, муляжам и на черепе разбирается строение орбиты, стенки орбиты, ее
отверстия и содержимое. Обращается внимание на соседство орбиты с придаточными
пазухами носа и зубами, на связь орбиты с полостью черепа, что может обусловить
патологию орбиты и глазного яблока. По таблицам и муляжам изучается строение, функции и
клиническое значение двигательного аппарата глаза, защитного аппарата (веки,
конъюнктива), слезопродуцирующего аппарата, слезоотводящих путей.
Изучается строение глазного яблока, 3 его оболочек: наружной - фиброзной капсулы
(роговица и склера), сосудистого тракта (три его отдела), ядра глаза, дается клиническая и
функциональная оценка каждой оболочки. Оценивается кровоснабжение органа зрения,
венозный и лимфатический отток.
По таблицам подробно разбирается строение и функции сетчатки: ее слои,
рецепторы, нейроны, желтое пятно, кровоснабжение, картина нормального глазного дна,
места фиксации. По схеме разбирается анатомия зрительного нерва ход проводящих зрительных
путей и центральные отделы зрительного анализатора.
Разбившись попарно, на своих товарищах необходимо освоить методы наружного и
бокового осмотра и выполнение выворота верхнего века, обследовать этими методами больных с
наружной патологией, обсудить отклонения от нормы.
Для исследования состояния слизистой оболочки век и переднего отдела глазного яблока, а
также хрусталика используют метод фокального или бокового освещения. Исследование
проводят в затемненном помещении, настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего
пациента на расстоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. Голову пациента
1
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
поворачивают в сторону источника света. Взяв линзу для непрямой офтальмоскопии 13 D в
правую руку и держа ее на расстоянии 7-8 см от глаза пациента перпендикулярно лучам, идущим
от источника света, необходимо фокусировать свет на том участке глаза, который подлежит
осмотру. Для того, чтобы рука не дрожала при осмотре левого глаза ее фиксируют, упираясь
мизинцем правой руки на скуловую кость пациента, при осмотре правого глаза – на спинку носа
или лоб пациента.
Следует отметить форму и величину глазной щели, расположение слезных точек, наличие
выделений из слезных точек при пальпации области слезного мешка. Затем отмечается положение
глазного яблока в орбите (правильное или имеется патологическое смещение), положение
глазного яблока в пределах глазной щели (правильное или имеется отклонение зрительной оси),
активная и пассивная подвижность глаз. При наличии экзофтальма необходимо оценить
репозицию выстоящего глаза. Для этого нужно надавить большими пальцами через веки на
глазные яблоки пациента и оценить степень их смещения внутрь глазницы. При экзофтальме,
вызванном новообразованием, определяется затруднение при репозиции глазного яблока в
полость орбиты, при тиреотоксикозе репозиция не затруднена.
При осмотре век следует обращать внимание на их положение, подвижность, состояние
кожного покрова, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных
протоков мейбомиевых желез, рост ресниц, наличие новообразований, травматических
повреждений.
Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века, при взгляде
пациента вверх. При осмотре конъюнктивы следует обращать внимание на все ее части
(хрящевую область переходной складки и нижнего сегмента глазного яблока). При осмотре
оценивают цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, полипозные разрастания), подвижность,
просвечивание протоков мейбомиевых желез, наличие отечности, инфильтрации, рубцовых
изменений, инородных тел, отделяемого и т.д. В норме конъюнктива бледно-розовая, тонкая,
гладкая, блестящая, отделяемого нет. Если имеются изменения конъюнктивы, лимба и склеры,
необходимо описать их.
Для осмотра конъюнктивы верхнего века необходимо вывернуть его. Для этого нужно
попросить пациента смотреть вниз и большим пальцем левой руки оттянуть веко кверху таким
образом, чтобы ресничный край века отошел от глазного яблока. Большим и указательным
пальцами правой руки необходимо захватить его ближе к основанию ресниц и стараться поднять
край века кверху, в то время как большим или указательным пальцем левой руки отдавливать
верхний край хряща книзу. Вывернутое верхнее веко удерживают большим пальцем левой руки в
этом положении до тех пор, пока не будет завершен осмотр. Для исследования конъюнктивы
верхнего свода, которая остается невидимой при обычном вывороте верхнего века, необходимо
при вывернутом веке слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко. При этом рыхло
связанная с подлежащими тканями верхняя переходная складка выступает в области глазной
щели.
Также методом бокового освещения исследуют конъюнктиву глазного яблока. Оценивают
состояние ее сосудов, прозрачность, наличие измененных участков (воспаление, новообразование,
рубцы, пигментация и т.д.). В норме конъюнктива бледно-розовая, тонкая, гладкая, блестящая,
отделяемого нет. Сквозь конъюнктиву обычно просвечивает белая или слегка голубоватая склера.
Также обращают внимание на состояние лимба, он может быть расширен, утолщен,
инфильтрирован, на него могут заходить сосуды конъюнктивы глазного яблока. Если имеются
изменения конъюнктивы, лимба и склеры, необходимо описать их.
Особенно внимательно необходимо рассмотреть роговицу. При осмотре отмечают ее
величину, форму, прозрачность, зеркальность, чувствительность, наличие или отсутствие сосудов.
При наличии помутнений нужно отметить свежие они или старые, их локализацию, глубину. В
норме роговица средней величины, прозрачна, сферична, зеркальна, имеет высокую
чувствительность, сосуды отсутствуют. Чувствительность роговицы оценивают определяется с
помощью кусочка ваты с истонченным концом. Пальцами левой руки разводят веки больного,
осторожно касаются концом ватного фитилька центра роговицы. При нормальной
2
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
чувствительности больной отмечает касание и пытается закрыть глаз. Если этого не происходит,
то на роговицу начинают укладывать все более толстые части фитилька. В случае, если
роговичный рефлекс появляется при укладывании более толстой части фитилька, то можно
думать о существенном снижении чувствительности роговицы у пациента. Если корнеальный
рефлекс у пациента таким образом вызвать не удается, то чувствительность роговицы отсутствует.
Затем исследуют переднюю камеру глаза. Следует отметить ее глубину, равномерность,
прозрачность влаги, наличие во влаги экссудата, крови и т.д. В норме передняя камера средней
глубины, равномерная, влага ее прозрачная.
При осмотре радужной оболочки оценивают ее цвет (наличие гетерохромии, участков
избыточной пигментации), радиарный рисунок, состояние пигментной каймы, наличие передних
или задних синехий (сращения радужки с роговицей – передние синехии, или передней капсулой
хрусталика – задние синехии), неоваскуляризации, иридоденез (дрожание радужки). В норме
радужная оболочка физиологической окраски, структурна.
Осмотр зрачка начинают с определения его формы, ширины, расположения, реакции на
свет, также оценивают симметричность. В норме зрачок расположен в центре радужной оболочки,
круглый, на свет реагирует, зрачки одинаковой ширины на правом и левом глазу.
Для более детального осмотра органа зрения и его придаточного аппарата используют
комбинированный метод осмотра. Он заключается в осмотре освещенного места через сильную
лупу, выполняющую роль увеличительного стекла, при боковом освещении глаза. При этом лупой
в правой руке освещают участок глаза, подлежащий осмотру, а лупой в левой руке увеличивают
изображение. Левую руку, чтобы она не дрожала, фиксируют на лбу пациента.
Глубокие среды глаза (хрусталик и стекловидное тело) осматривают в проходящем свете
с помощью офтальмоскопа. Источник света располагают слева и позади пациента, врач сидит
напротив. С помощью непрямого зеркального офтальмоскопа, помещенного перед правым глазом
исследователя плоским зеркалом «к себе», с расстояния 20-30 см в зрачок обследуемого глаза
направляют пучок света, при этом пациента просят смотреть в различных направлениях, оценивая
равномерность окраски рефлекса. В случае, если преломляющие среды прозрачны, рефлекс с
глазного дна равномерный ярко-розовый (красный). При наличии помутнений в хрусталике или
стекловидном теле они выявляются в виде участков помутнения на фоне яркого рефлекса.
Сравнительную глубину залеганий помутнений можно определить, предлагая пациенту смотреть
в разные стороны. Темные пятна на фоне красного рефлекса, связанные с помутнением
хрусталика, перемещаются по отношению к центру зрачка только при движении глазного яблока.
Те из них, которые расположены в передних слоях хрусталика, смещаются в направлении
движения глаза, расположенные в задних отделах – в обратном направлении. Изменения в
стекловидном теле обычно выглядят в виде темных тяжей, хлопьев, которые продолжают
перемещаться и после остановки взора. При значительном изменении хрусталика или
стекловидного тела рефлекс с глазного дна становится тусклым или отсутствует.
Для детального осмотра прозрачных структур глаза и его оболочек применяют
биомикроскопию с помощью щелевой лампы.
Закапывание (инстилляцию) глазных капель выполняют при помощи пипетки или
непосредственно из пластикового флакона со специальным наконечником, в котором выпускается
большинство современных глазных капель. Перед закапыванием необходимо убедиться в
отсутствии аллергической реакции у пациента на препарат. Капли закапывают не касаясь
кончиком флакона (или пипетки) ресниц, века и т.д. в нижний конъюнктивальный свод при
оттянутом ватным шариком нижнем веке и отклонении глазного яблока кверху и кнутри.
Предпочтительнее закапывать капли в наружный угол глазной щели, следя за тем, чтобы они не
попадали на роговицу. При инстилляции сильнодействующих лекарственных средств
целесообразно указательным пальцем зажать на 1 минуту область слезных канальцев. Избыток
лекарства необходимо промокнуть ватным шариком, не давая ему стекать по лицу пациента.
Следует учитывать, что в конъюнктивальном мешке помещается не более 1 капли и при
нормальном слезоотведении лекарственное средство задерживается в нем около 5 минут.
3
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Закладывание глазной мази за веки проводят с помощью стерильной стеклянной
палочки или непосредственно из тюбика, снабженного специальным наконечником. При
проведении процедуры пациент сидит, слегка запрокинув голову назад, и смотрит вверх. Ватным
шариком нижнее веко оттягивают вниз. Стеклянную палочку с небольшим количеством мази
заводят плашмя за нижнее веко. Отпускают нижнее веко и просят больного без усилия сомкнуть
веки. Из под закрытых век, прижимая к маргинальному краю, вынимают палочку движением по
направлению к виску, мазь должна остаться в конъюнктивальном мешке. Ватным шариком
убирают избыток мази. При закладывании мази непосредственно из тюбика пациент должен
сомкнуть веки только после того, как наконечник тюбика будет вне конъюнктивальной полости.
Наложение повязок. На глаз накладывают стерильную ватно-марлевую подушечку, затем
проводят 2-3 фиксирующих круговых тура бинта вокруг головы, оставляя свободным 15-20 см
бинта для завязывания. Далее фиксирующие круговые туры чередуют с турами, идущими через
больной глаз, от затылка вниз под мочку уха ,вверх через больной глаз на противоположную
сторону лба и затылок. Бинт завязывают на лбу. При наложении бинокулярной повязки бинтуют и
второй глаз пациента, на который также накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, но в
обратном направлении – от лба через глаз и далее под мочку уха и на затылок.
В конце занятия необходимо внести результаты исследования состояния своего органа
зрения в офтальмопаспорт.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Содержимое орбиты.
2. Общая симптоматика объемного процесса в орбите (новообразование, флегмона,
ретробульбарная гематома и прочее).
3. Двигательный аппарат глаза, его иннервация.
4. Строение слезопродуцирующего аппарата.
5. Строение слезоотводящего аппарата.
6. Механизм слезоотведения и функции слезы.
7. Защитный аппарат глаза.
8. Три оболочки глазного яблока.
9. Строение и функции фиброзной капсулы глаза.
10. Сосудистый тракт, его три отдела. Функции.
11. Строение и инверсия сетчатки.
12. Фиксация сетчатки.
13. Оптический аппарат глаза.
14. Камеры глаза.
15. Кровоснабжение органа зрения, венозный и лимфатический отток.
16. Анатомическое соседство органа зрения и значение его в глазной патологии.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:
1. Способ осмотра глаза с помощью бокового освещения.
2. Способ осмотра глаза с помощью комбинированного освещения
3. Исследование прозрачных сред глаза методом офтальмоскопического просвечивания.
4. Техника закапывания глазных капель.
5. Техника закладывания глазной мази в конъюнктивальный мешок.
6. Техника выворота верхнего века для осмотра конъюнктивы.
7. Исследование чувствительности роговицы.
8. Наложение моно- и бинокулярной повязки.
4
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Темы для реферативных сообщений
1. Анатомия придаточного аппарата глаза.
2. Анатомия слезных органов.
3. Оболочки глазного яблока, их функциональная значимость.
4. Анатомия орбиты.
5. Строения сосудистой оболочки глазного яблока.
6. Кровоснабжение глазного яблока и придаточного аппарата.
7. Отверстия орбиты. Синдром верхней глазничной щели, клиническая значимость.
8. Строение сетчатой оболочки глазного яблока.
9. Строение роговицы, особенности иннервации и кровоснабжения.
10. Хрусталик глаза: строение, особенности эмбрионального развития.
Схема офтальмопаспорта
см. приложение
Список основной и дополнительной литературы по теме
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина, 2008. - 560
с.
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням
/З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина,1966. - 219 с.
5. Рыкун, В.С. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие / В.С.Рыкун, О.В.
Солянникова О.В. - г. Челябинск., 2009. - 136 с.
Дополнительная литература
1. Кански, Джек Дж.. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход: научное
издание / Дж. Дж. Кански; пер. с англ. под ред. В.П.Еричева. - Wroclaw: Elsevier, 2009. 944 с.
2. Клинические лекции по глазным болезням: учеб. пособие / под ред. С.Э. Аветисова. - М. :
Медицина , 2010. - 144 с.
3. Рабкин, Е. Б. Полихроматические таблицы для исследования цветоощущения: учеб.
пособие / Е. Б. Рабкин. - 9-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1971. - 73 с. : ил.
4. Шамшинова, А. М. Функциональные методы исследования в офтальмология: монография
/ А.М. Шамшинова, В.В. Волков . - М. : Медицина, 1999. - 415 с. : ил.
5. Шульпина, Н. Б. Биомикроскопия глаза: монография / Н. Б. Шульпина. - 2-е изд., испр. и
доп. - М. : Медицина, 1974. - 263 с. : ил.
5
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятия №2
(клиническое практическое занятие)
Тема: Острота зрения, поле зрения, зрачковые реакции
Цель занятия: выработать практические навыки по методам исследования центрального,
периферического, цветового зрения
Задачи:
1. Изучить зрительные пути, центральные отделы зрительного анализатора и физиологию
зрительного акта.
2. Ознакомиться с основными принципами исследования и диагностическим значением
нарушения зрительных функций.
3. Обучиться методикам исследование остроты зрения, поля зрения, цветового зрения.
4. Изучить дугу фотозрачкового рефлекса.
5. Изучить типы нарушения зрачковых реакций и их диагностическое значение.
Базисные знания:
1. Строение и морфофункциональная характеристика зрительного пути и его отделов.
2. Строение глаза. Характеристики зрительных функций: острота зрения, контрастная и
спектральная чувствительность глаза. Модель оптической системы глаза.
3. Умение исследовать остроту зрения, пространственное зрение, цветовосприятие.
Учебная карта занятия
Необходимо друг на друге исследовать поле зрения контрольным способом и на
периметре на объекты разного цвета, нанести его границы на схемы, проверить цветоощущение по
таблицам Рабкина. На кампиметре определить слепое пятно. Определить зрачковые реакции:
прямую, содружественную, реакцию на конвергенцию и аккомодацию.
С помощью аппарата Рота исследовать остроту зрения у одногруппников.
Обследовать больных с нарушением зрительных, функций. Полученные на студентах
и больных данные протоколируются и обсуждаются.
Для определения остроты зрения пациента усаживают на расстоянии 5 м от
включенного аппарата Рота, в котором находится таблица Сивцева-Головина. Исследование
проводят попеременно: сначала правого глаза, затем левого. Второй глаз прикрывают
непрозрачным щитком (ладонью). Оптотипы на таблице предъявляют, начиная с верхней
строки и перемещаясь вниз, указывая все оптотипы в строке, в течение 2-3 с, следя за тем,
чтобы указка не закрывала оптотип и не мешала пациенту читать его. Остроту зрения
характеризуют знаки наименьшего размера, которые различает исследуемый. При прочтении
первых 7 строк ошибок быть не должно. Начиная с 8-й строки возможно пренебречь 1
ошибкой в строке (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов). Полученную
остроту зрения записывают, например:
Vis OD = 0,6
Vis OS = 1,0
При остроте зрения менее 0,1, когда пациент не видит оптопиты первой строки с 5 м
следует подвести его на то расстояние, с которого он различит оптотипы 1-й строки. Либо
можно показывать пальцы руки, начиная движение с расстояния 5 м, приближаясь к
пациенту с шагом в 0,5 м до тех пор, пока он не начнет правильно называть количество
предъявленных пальцев руки. Пальцы следует показывать на контрастном фоне (например,
на фоне черного футляра от офтальмоскопа), меняя количество пальцев за своей спиной, а
затем показывая пациенту другое число пальцев. Расчет остроты зрения следует проводить
по формуле Снеллена: Vis = d/D, где d – то расстояние, с которого пациент правильно
считает пальцы (или может назвать знаки первой строки таблицы), а D – расстояние, с
6
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
которого знаки данного ряда видны под углом зрения в 1 минуту (т.е. пациенту с остротой
зрения 1,0) (расстояние указано в каждом ряду слева от оптотипов).
Если пациент не различает оптотипы 1 ряда (или пальцы) с расстояния 50 см, то
остроту зрения определяют меньшему расстоянию, с которого он может сосчитать
предъявленные врачом пальцы руки (например, Vis OD = счет пальцев с расстояния 15 см у
лица).
Если пациент не может сосчитать пальцы, но видит движение руки у лица, то данные
записываются следующим образом: Vis OD = движение руки у лица
Самая низкая острота зрения – способность отличить свет от темноты.
Светоощущение проверяется в затемненной комнате при освещении глаза ярким пучком
света. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению. Наводя пучок
света с помощью зеркального офтальмоскопа с разных сторон (сверху, снизу, слева, справа),
определяют способность различных сегментов сетчатки воспринимать свет. Если пациент
правильно указывает на все направления, то его острота зрения соответствует
светоощущению
с
правильной
проекцией
света
(Vis OD = 1/ ∞ proectio lucis certa), если неправильно, то светоощущению с неправильной
проекцией света (Vis OD = 1/ ∞ proectio lucis incerta). Если пациент не видит свет, то его
острота зрения = 0.
Исследование поля контрольным способом. Обследуемого усаживают напротив
врача таким образом, чтобы их глаза находились на одном уровне. Определяют отдельно
поле зрения каждого глаза. Для этого обследуемый закрывает, например, левый глаз, а
исследователь – правый глаз, затем наоборот. Объектом служат слегка шевелящиеся пальцы
врача или какой-либо предмет (карандаш), перемещаемый с периферии по средней линии
между врачом и больным до центра сверху, снизу, с виска, с носа, а также и в
промежуточных меридианах. Обследуемый отмечает момент появления в поле зрения
движущегося предмета. О поле зрения исследователь судит, ориентируясь на состояние
собственного поля зрения (заведомо известного, без патологии): если исследователь и
пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля
зрения, поле зрения пациента считается нормальным; если пациент заметил появление
объекта в каком-то меридиане позже врача, то поле зрения оценивают, как суженное с
соответствующей стороны. Если в поле зрения пациента предмет исчезает на каком-то
участке, то имеется скотома.
Определение поля зрения на периметре Ферстера (периметрия). Один глаз
обследуемого закрывают специальным окклюдором (или повязкой из бинта). Голову
обследуемого помещают на подставке периметра, таким образом, чтобы центральная метка
на периметре находилась напротив обследуемого глаза. Просят пациента фиксировать метку
в центральной части дуги взглядом. Специальную метку-объект (черная палочка с белым или
цветным объектом на конце) медленно (2 см / сек) перемещают от периферии к центру.
Обследуемый отмечает появление в поле зрения движущийся объект и моменты
исчезновения его из поля зрения. Границы поля зрения обычно исследуют в 8 меридианах на
белый объект диаметром 5 мм. Все полученные данные записывают в существующие схемы
полей зрения (в офтальмопаспорте).
Форму и величину скотом, располагающихся в пределах 30-400 от центра исследуют
на кампиметре (кампиметрия). Обследуемого усаживают (или стоя) на расстоянии 1 метр
напротив черного матового экрана, на котором имеется белая фиксационная метка
(кампиметра), которую он должен фиксировать взглядом одного глаза, второй глаз
закрывают окклюдором (повязкой из бинта). По доске медленно в различных меридианах
передвигают белый объект диаметром 3-5 мм. Обследуемый отмечает исчезновение метки и
ее появление. Моменты исчезновения метки и ее появления отмечают на кампиметре. В ходе
практического занятия исследуйте «слепое пятно» на кампиметре, оцените его локализацию
и размер.
7
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Исследование цветового зрения по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина.
Обследуемого усаживают спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света).
Таблицы предъявляют с расстояния 1 метра на уровне глаз исследуемого, располагая их
вертикально. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 секунд, но не более 10
секунд. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.
Для выявления врожденной патологии исследование проводят бинокулярно, для выявления
приобретенной патологии исследуют поочередно правый и левый глаз. Результаты
исследования заносят в специальный протокол (в офтальмопаспорте). Если все таблицы (27
шт) основной серии названы правильно – у исследуемого нормальная трихромазия. Если
неправильно названы от 1 до 12 таблиц, у исследуемого аномальная трихромазия. Если
неправильно названы более 12 таблиц – дихромазия. Для точного определения вида и
степени цветоаномалии результаты, занесенные в протокол, необходимо рассматривать,
согласно указаний, имеющихся в приложении к таблицам Е.В.Рабкина.
Исследование зрачковых реакций. Прямая реакция зрачка на свет проверяется
путем наведения на него пучка света с помощью офтальмоскопа. При этом
противоположный глаз плотно закрывают ладонью. Зрачковая реакция считается «живой»,
если под влиянием света зрачок быстро и отчетливо суживается, и «вялой», если реакция
зрачка замедлена и недостаточна. Исследуя содружественную реакцию зрачка, освещают
офтальмоскопом один глаз, следя за реакцией зрачка другого глаза. Оценивают живость
реакции и ее симметричность. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяется
при переводе взгляда с отдаленного предмета на ручку (карандаш), который держат на
расстоянии 20-30 см от лица пациента, при этом зрачки суживаются.
Полученные данные обследований необходимо внести в офтальмопаспорт.
Вопросы для подготовки к занятию
1.
2.
3.
4.
5.
Угол зрения. Изобразить графически.
Зависимость между минимально возможным углом зрения и остротой зрения.
Чем можно объяснить остроту зрения больше 1.
Как определяют остроту зрения, если пациент не видит первую строку таблицы.
Таблица Сивцева-Головина с 5 метров. Формула Снеллена, ее использование при
определении остроты зрения с помощью таблицы Сивцева-Головина с различного
расстояния.
6. Исследование остроты зрения при отсутствии форменного зрения.
7. Нормальные границы поля зрения.
8. Классификация скотом.
9. Зрительный путь. Нейроны зрительного пути.
10. Изменения полей зрения в зависимости от уровня поражения зрительного пути.
11. Теории цветоощущения.
12. Методы исследования цветового восприятия.
13. Зрачковые реакции в норме.
14. Дуга фотозрачкового рефлекса.
15. Типы патологической неподвижности зрачка: амавротический, рефлекторный (синдром
Аргайла-Робертсона), паралитический.
16. Место поражения дуги фотозрачкового рефлекса при каждом из этих типов
неподвижности зрачка и клиническая картина.
8
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Исследование остроты зрения
Определение проекции света
Исследование поля зрения контрольным способом
Исследование поля зрения с помощью периметра
Кампиметрия
Исследование зрачковых реакций
Исследование цветового зрения по таблицам Рабкина
Темы для реферативных сообщений
1. Зрительный путь, нейроны зрительного пути.
2. Изменения периферического зрения в зависимости от уровней поражения зрительного
пути, клиническая значимость.
3. Дуга фото-зрачкового рефлекса.
4. Типы патологической неподвижности зрачков. Клиническое значение.
5. Нейрофизиологические основы зрительного восприятия.
6. Темновая адаптация. Гемералопия.
7. Цветоощущение. Методы исследования. Диагностика расстройств.
8. Электрофизиологические методы исследования зрительного анализатора.
9. Теория двойственности зрения.
10. Значение органа зрения в жизни человека.
Список основной и дополнительной литературы по теме
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням/
З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина, 1966. - 219 с.
Дополнительная литература
1. Аветисов, Э. С. Оптическая коррекция зрения: монография / Э. С. Аветисов, Ю. З.
Розенблюм. - М. : Медицина, 1981. - 199 с. : ил.
2. Морозов, В. И. Заболевания зрительного пути. Клиника, диагностика, лечение: научное
издание / В. И. Морозов, А. А. Яковлев. - М. : БИНОМ, 2010. - 680 с.
3. Никифоров, А.С. Нейроофтальмология: рук. / А. С. Никифоров, М. Р. Гусева. - М.:
ГЭОТАР- Медиа, 2008. - 624 с.
4. Рабкин, Е. Б. Полихроматические таблицы для исследования цветоощущения: учеб.
пособие / Е. Б. Рабкин. - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1971. - 73 с. : ил.
5. Шамшинова, А. М. Функциональные методы исследования в офтальмология: монография
/ А.М. Шамшинова, В.В. Волков. - М.: Медицина, 1999. - 415 с. : ил.
6. Шульпина, Н. Б. Биомикроскопия глаза: монография / Н. Б. Шульпина. - 2-е изд., испр. и
доп. - М. : Медицина, 1974. - 263 с. : ил.
9
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятия №3
(клиническое практическое занятие)
Тема: Рефракция, аккомодация, пресбиопия, астигматизм
Цель занятия: Дать представление о рефракции. Дать представление об аккомодации, ее
значении для зрения, о расстройствах аккомодации возрастного (пресбиопия) и
патологического (спазм и паралич) характера. Дать понятие об астигматизме и способах его
коррекции.
Задачи:
1. Научить студентов определять вид и степень клинической рефракции. Научить
корригировать аномалии рефракции и выписывать очки
2. Научить пользоваться набором оптических стекол.
3. Изучить понятия скрытой гиперметропии и ложной миопии
4. Изучить механизм осуществления аккомодации и его расстройств
5. Научить определять объем аккомодации
6. Изучить возрастные особенность изменения рефракции
7. Дать понятие об астигматизме и способах его коррекции
8. Научить выписывать рецепт на очки при астигматизме.
Базисные знания:
1. Модель оптической системы глаза.
2. Недостатки оптической системы глаза и их коррекция.
3. Линзы. Аберрации линз.
4. Понятие рефракции
5. Ход лучей в глазу при миопии
6. Принципы коррекции сильной рефракции
7. Понятие о стереоскопическом (глубинном) зрении
Содержание темы:
В ходе практической части занятия необходимо изучить устройство пробного
набора стекол. С помощью метода «нейтрализации» определить преломляющую силу
различных линз.
С помощью аппарата Рота и набора пробных стекол исследовать рефракцию у
одногруппников.
Обследовать больных с нарушением зрительных, функций. Полученные на студентах
и больных данные протоколируются и обсуждаются.
Необходимо друг на друге исследовать объем аккомодации, характер зрения
различными способами, объем движений глазных яблок, угол косоглазия, орто- или
гетерофорию.
Набор пробных стекол состоит из парных сферических собирающих и
рассеивающих линз силой от 0,25 до 20,0 D. Разница силы стекла в первых 12 линзах –
0,25D, затем идут линзы с разницей 0,5 и 1,0 D, потом 2,0 D. Выпуклые собирательные
(convex) и вогнутые рассеивающие стекла (concav) вставлены либо в разную по цвету
оправу, либо имеют разные по цвету наклейки с обозначением силы стекла на оправе, либо
обозначены знаками «-» и «+». Эти стекла располагаются по левой и правой стороне
чемодана. Кроме сферических выпуклых и вогнутых стекол для коррекции имеются
цилиндрические стекла (располагаются посередине), которые обладают максимальной
преломляющей способностью в одном меридиане, а перпендикулярный к нему меридиан,
оптически недеятельный, называется осью цилиндрического стекла. Эти стекла набраны
попарно от 0,25 до 8,0 D собирающие и рассеивающие. На оправе стекол нанесена
10
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
маркировка, указывающая на ось цилиндрического стекла. Также в наборе могут находиться
призматические стекла и различные дополнительные (цветные, заслонки с диафрагмами,
палочка Меддокса).
Метод «нейтрализации». Вначале определяют вид искомого стекла. Для этого,
рассматривая через него отдельные предметы, передвигают его сверху вниз или справа
налево и отмечают кажущееся перемещение предметов, зависящее от призматического
действия стекла. Изображение предмета будет передвигаться в сторону движения стекла в
рассеивающих линзах (concav, «-») и против движения стекла в собирательных (convex, «+»)
линзах. Для определения силы стекла к нему приставляют из набора стекло
противоположного знака, начиная с наименьшего, и постепенно подбирают такое, при
котором движения рассматриваемого предмета не будет. Сила стекла, которое необходимо
было для нейтрализации, и будет силой искомого стекла, но с противоположным знаком.
Субъективное определение рефракции. Субъективное определение рефракции
заключается в подборе корригирующего стекла под контролем проверки остроты зрения, при
этом каждый глаз исследуют отдельно. Как и при исследовании остроты зрения пациента
усаживают на расстоянии 5 м от аппарата Рота с таблицей Сивцева-Головина. Одевают
пробную оправу, где перед одним из глаз установлено непрозрачное стекло (окклюдор).
Острота зрения 1,0 без коррекции обычно указывает на эмметропию или гиперметропию
слабой степени. Для уточнения клинической рефракции перед исследуемым глазом в
пробную оправу установить двояковыпуклое стекло +0,5D. При эмметропии зрение
ухудшится, при гиперметропии – улучшится. Если же острота зрения ниже 1,0, то
исследование рефракции также начинают с приставления слабого (0,5D) собирательного
стекла. Если собирательное стекло улучшило зрение, то у пациента гиперметропия; далее,
приставляя более сильные собирательные стекла, находят такое, с которым обследуемый
имеет наилучшую остроту зрения. Приставление нескольких следующих стекол может не
изменить остроты зрения. Наконец, более сильное стекло, поставленное перед глазом,
ухудшает остроту зрения. Степень гиперметропии определяется по наиболее сильному
стеклу, с которым получена наилучшая острота зрения.
Если слабое собирательное стекло ухудшает зрение, необходимо поставить перед
глазом слабое рассеивающее стекло. Улучшение остроты зрения при этом укажет на
миопическую рефракцию у обследуемого. Постепенно приставляя более сильные стекла,
находят такое, с которым отмечается наилучшая острота зрения. Со стеклом большей силы
также можно получить такую же остроту зрения. В случае миопии ее степень определяют по
стеклу с наименьшей силой, с которым у пациента определяется наилучшая острота зрения.
Полученные
данные
записывают
следующим
образом:
D
Vis OD = 0,2 sph concav (-) 1,5 = 1,0
Измерение межзрачкового расстояния (Dpp). Для измерения расстояния между
центрами зрачков пользуются миллиметровой линейкой (или специальной линейкой с
вырезкой для носа) и отсчитывают расстояние от наружного края роговицы одного глаза до
внутреннего края роговицы другого глаза. При этом пациент должен выше головы врача.
Врач, закрывая свой правый глаз, смотрит левым глазом в правый глаз обследуемого и
устанавливает отметку 0 на линейке на наружном крае роговицы (либо, при использовании
специальной линейки, отмечает деление, соответствующее наружному краю роговицы).
Затем врач закрывает левый глаз ,а правым смотрит на левый глаз пациента и отмечает
деление, на которое приходится внутренний край роговицы этого глаза. При использовании
миллиметровой линейки расстояние записывается в виде одной цифры (например, 62 мм),
при использовании специальной линейки указывается расстояние до центра зрачка отдельно
справа, отдельно слева (например, OD - 30 мм, OS - 32 мм).
11
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Форма записи рецепта на очки:
Дата
ФИО, возраст
Rp.: OD – sph convex (+) 1,5D
OS – sph convex (+)1,0D
Dpp. = 62 мм
D.S. Очки для близи
ФИО и подпись врача
Исследование объема аккомодации. Объем аккомодации определяют по формуле
Дондерса: A = P – (±R), где А – сила аккомодации при взгляде на ближайшую точку ясного
видения; P – оптическая сила глаза в момент установки его на ближайшую точку ясного
видения; R – клиническая рефракция глаза (знак в скобках соответствует знаку рефракции).
При вычислении абсолютной аккомодации исследование проводят для каждого глаза
отдельно.
Предельную (максимальную) аккомодацию определяет положение ближайшей точки
ясного зрения (punctum proximum). Чтобы ее найти, надо придвигать к глазу таблицу для
определения остроты зрения вблизи, рассматривая текст №4, до тех пор, пока он не станет
трудно различимым, начнет сливаться. Измерив минимальное расстояние от шрифта до глаза
на котором он еще различим миллиметровой линейкой, определяют положение ближайшей
точки ясного видения, результат выражают в диоптриях (P = 100/Pp (в см).
Исследуйте Ваш объем абсолютной аккомодации (для каждого глаза отдельно) и
сравните его с возрастными нормами. В свой офтальмопаспорт внесите значения объема
аккомодации и вывод о соответствии или не соответствии с возрастной норме.
Возрастные нормы абсолютной аккомодации по Дуане
Возраст, годы
10
16
20
25
30
Объем аккомодации, D
12-14
10-14
9-13
8-12
6-10
Возраст, годы
35
40
45
50
55
60
Объем аккомодации, D
5-9
3-8
2-6
1-3
0,75 – 1,75
0,5 – 1,5
Все полученные данные обследований заносятся в офтальмопаспорт.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Понятие о физической и клинической рефракции.
2. Оптическая сила преломляющего аппарата глаза.
3. Оптическая сила роговицы.
4. Оптическая сила хрусталика.
5. Ход лучей в глазу при различных видах рефракции
6. Клиника миопии.
7. Клиника гиперметропии.
8. Коррекция миопии, гиперметропии.
9. Диагностика миопии, гиперметропии, эмметропии.
10. Механизм действия рассеивающих и собирательных сферических линз и правильное их
обозначение. Метод «нейтрализации».
11. Диоптрийность линзы с фокусным расстоянием 1 м, 2 м, 20 см и т. д.
12. Фокусное расстояние линзы силой 1,0 Д, 2,0 Д, 4,0 Д, 10,0Д и т. д.
13. Субъективные методы определения рефракции.
12
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
14. Уметь выписать рецепт на очки.
15. Скрытая гиперметропия. Способы выявления. Ложная миопия, ее отличие от истинной.
16. Механизм аккомодации.
17. Дальнейшая точка зрения при миопии, гиперметропии, эмметропии.
18. Формула Дондерса. Уметь определять объем аккомодации.
19. Пресбиопия. Коррекция пресбиопии в зависимости от имеющейся рефракции.
20. Классификация астигматизма. Ход лучей в глазу при астигматизме. Механизм действия
цилиндрической линзы в отличие от сферической. Способы коррекции астигматизма.
21. Объективные способы определения клинической рефракции.
22. Показания к назначению контактных линз.
23. Хирургическое лечение аномалий рефракции.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия
1. Определение силы корригирующей линзы методом нейтрализации.
2. Подбор очков для дали и для работы на близком расстоянии.
3. Коррекция различных видов астигматизма с помощью цилиндрических
сфероцилиндрических линз по данным скиаскопии.
4. Определение рефракции субъективным способом.
5. Определение ближайшей точки ясного видения.
6. Определение объема аккомодации.
7. Измерение межзрачкового расстояния.
8. Выписывание рецепта на очки.
и
Темы для реферативных сообщений
1. Глаз как оптическая система.
2. Контактная коррекция аметропии, афакии и пресбиопии.
3. Особенности коррекции аномалии рефракции у детей.
4. Прогрессирующая миопия: этиология, патогенез, профилактика и лечение.
5. Современные возможности диагностики аномалии рефракции.
6. Микрохирургические рефракционные операции.
7. Способы профилактики развития аномалии рефракции у детей.
8. Лазерные рефракционные операции.
9. Спазм аккомодации и способы его лечения.
10. Астигматизм и способы его коррекции.
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням
/З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина,1966.-219 с.
Дополнительная литература
1. Аветисов, Э. С. Оптическая коррекция зрения: монография / Э. С. Аветисов, Ю. З.
Розенблюм. - М. : Медицина, 1981. - 199 с. : ил.
2. Аветисов, Э.С. Близорукость: монография / Э.С. Аветисов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.:
Медицина, 2002. - 288 c. : ил.
3. Ферфильфайн, И.Л. Близорукость у детей и взрослых: пособие для врачей /
И.Л.Ферфильфайн. - Киев : Книга плюс, 2004. - 104 с.
13
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятия №4
(клиническое практическое занятие)
Тема: Близорукость, коррекция аномалий рефракции. Бинокулярное зрение. Косоглазие.
Цель занятия: изучить причины возникновения, клинику и лечение миопии Ознакомить
студентов с бинокулярным зрением, с простейшими способами выявления нарушений
бинокулярного зрения, методиками лечения косоглазия.
Задачи:
1. Познакомиться с причинами возникновения миопии, ее профилактикой
2. Изучить методы лечения прогрессирующей близорукости и ее осложнений
3. Изучить механизмы формирования бинокулярного зрения
4. Научиться выявлять нарушения бинокулярного зрения
5. Изучить виды нарушения бинокулярного зрения и методы их лечения
Базисные знания:
1. Понятие рефракции
2. Ход лучей в глазу при миопии
3. Принципы коррекции сильной рефракции
4. Понятие о стереоскопическом (глубинном) зрении
5. Строение глазодвигательного аппарата
6. Иннервация и кровоснабжение глазодвигательных мышц
Содержание темы:
В ходе практической части занятия необходимо друг на друге исследовать характер
зрения различными способами, объем движений глазных яблок, угол косоглазия, орто- или
гетерофорию.
Определение характера зрения с помощью 4-х точечного цветотеста. Пациента
необходимо усадить на 5 м от включенного 4-х точечного цветотеста. В пробную оправу
вставляют цветные светофильтры – перед правым глазом красное стекло, перед левым
глазом – зеленое стекло. При наличии аномалий рефракции определение характера зрения
проводят дважды – без коррекции и с коррекцией аномалий рефракции. Обследуемого
просят смотреть через красно-зеленые очки на 4-х точечный цветотест. В зависимости от
количества и цвета кружков, которые он видит, определяют характер зрения. Если пациент
видит 4 кружка – 2 зеленых, красный и белый, которые приобретает цвет стекла, стоящего
перед ведущим глазом (соответственно красный – если ведущий глаз правый и зеленый –
если ведущий глаз левый, либо цвет этот кружка меняется в ходе обследования – без
ведущего глаза), это свидетельствует о наличии бинокулярного зрения.
Если пациент видит 5 кружков – 3 зеленых и 2 красных, то зрение одновременное.
Если пациент видит 2 красных кружка или только 3 зеленых, то зрение монокулярное,
соответственно монокулярное правым глазом и монокулярное левым глазом.
Определение характера зрения с помощью опыта Соколова (дыра «в ладони»).
Сверните лист бумаги в трубочку. Правой рукой пациент должен держать трубочку перед
правым глазом, ребро ладони левой руки исследуемый располагает на боковой поверхности
конца трубки. Оба глаза открыты. При наличии бинокулярного зрения пациент видит «дыру в
ладони», сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном зрении
«дыра» в ладони отсутствует».
Проба с промахиванием (проба Кальфа). Проводится с помощью двух карандашей.
Исследуемый держит карандаш горизонтально в вытянутой руке и пытается попасть им в
14
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
кончик второго карандаша на расстоянии нескольких сантиметров, который в вертикальном
положении держит исследователь.
Самым простым способом определения характера зрения является проба с
появлением двоения в результате смещения глаза пальцем (на глаз надавливают пальцем
через веко).
Чтение через карандаш. С помощью приставления карандаша на расстоянии
нескольких сантиметров перед носом читающего, можно решить вопрос, читает ли человек
монокулярно или бинокулярно. Карандаш закрывает часть букв, поэтому читать, не
поворачивая головы, можно только при наличии бинокулярного зрения. Если же зрение
монокулярное, то приставленный карандаш делает чтение невозможным.
Определение гетерофории методом установочных движений. Необходимо
попросить обследуемого фиксировать взглядом какой-либо предмет (или попросить смотреть
на переносицу исследователя) и прикрыть один глаз ладонью, при наличии скрытого
косоглазия (гетерофории) глаз под ладонью отклоняется в сторону. При отнятии руки, в
случае наличия у больного бинокулярного зрения, глаз совершает установочное движение для
получения бинокулярного восприятия. Если установочное движение замедлено или
отсутствует, то это может свидетельствовать о слабости бинокулярного зрения или наличии
только одновременного. Если глаз не отклонен и установочное движение отсутствует, это
свидетельствует об ортофории.
Определение гетерофории с помощью креста Меддокса. Исследование проводят с
5 м. В гнездо пробной оправы перед одним из глаз устанавливают палочку Меддокса – для
исследования горизонтальной фории палочку следует установить вертикально, и наоборот,
для исследования вертикальной фории – горизонтально. В качестве объекта фиксации
используют крест Меддокса с лампой в центре. Если у пациента ортофория – то красная
полоса будет проходить через центр источника света, если имеется гетерофория, то красная
полоса будет смещаться от источника света.
Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Об угле косоглазия судят по
положению точечного рефлекса от источника света на роговице косящего глаза. Пациента
усаживают рядом с источником света (как для осмотра в проходящем свете). Для получения
рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставляют к нижнему краю орбиты.
Пациента просят смотреть в зеркало. На роговице фиксирующего глаза пациента
соответственно центру или почти в центре зрачка появляется точечный рефлекс. На косящем
глазу световой рефлекс обнаруживается ассиметрично рефлексу фиксирующего глаза
(первичный угол отклонения). Расположение его по краю узкого зрачка указывает на угол
150, в центре радужки – 25-300, на лимбе – 450, на склере – 600. Для определения вторичного
угла косоглазия (отклонение чаще фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз
рукой, заставляя пациента смотреть на зеркало офтальмоскопа чаще отклоняющимся глазом.
Угол косоглазия определяют как в очках, так и без очков.
Определение объема движения глазных яблок. Пациенты предлагают следить за
ручкой (карандашом, ручкой офтальмоскопа) в руке исследующего, перемещаемой в разных
направлениях. При нормальном функционировании внутренней прямой мышцы при
повороте глазного яблока внутренний край зрачка доводит до уровня слезных точек. При
отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки
век. При взгляде вверх и вниз в норме не менее половины роговицы скрывается за
соответствующим веком.
Все полученные данные обследований заносятся в офтальмопаспорт.
15
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Вопросы для подготовки к занятию
1. Патогенез и классификация миопии.
2. Осложнения прогрессирующей миопии и их лечение.
3. Отслойка сетчатки.
4. Преимущества бинокулярного зрения перед монокулярным.
5. Условия, необходимые для формирования бинокулярного зрения.
6. Методы исследования бинокулярного зрения.
7. Корреспондирующие и диспарантные точки сетчатки.
8. Гетерофория.
9. Дифференциальная диагностика между паралитическим и
косоглазием.
10. Классификация содружественного косоглазия.
11. Сроки и методы лечения содружественного косоглазия.
12. Амблиопия, сроки и методы ее лечения.
13. Паралитическое косоглазие.
14. Принципы хирургического лечения косоглазия.
содружественным
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия
1. Определение характера зрения различными способами
2. Выявление гетерофории методом установочных движений
3. Выявление гетерофории на кресте Меддокса
4. Определение угла косоглазия по Гиршбергу
5. Определение первичного и вторичного угла косоглазия
Темы для реферативных сообщений
1. Миопическая болезнь. Принципы консервативного и оперативного лечения.
2. Периферические витреохориоретинальные дистрофии.
3. Принципы и способы хирургического лечения отслойки сетчатки.
4. Содружественное косоглазие: этиология, патогенез.
5. Содружественное косоглазие: клиника и принципы лечения
6. Паралитическое косоглазие, этиология, патогенез.
7. Паралитическое косоглазие, консервативное и оперативное лечение.
8. Современные подходы к лечению косоглазия.
9. Методы плеоптического лечения у детей. Возможности применения компьютерных
программ в лечении содружественного косоглазия.
10. Реабилитация детей, страдающих косоглазием.
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням
/З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина,1966.-219 с.
16
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Дополнительная литература
1. Аветисов, Э. С. Оптическая коррекция зрения: монография / Э. С. Аветисов, Ю. З.
Розенблюм. - М. : Медицина, 1981. - 199 с. : ил.
2. Аветисов, Э. С. Содружественное косоглазие: монография / Э. С. Аветисов. - М. :
Медицина , 1977. - 312 с.
3. Аветисов, Э.С. Близорукость: монография / Э.С. Аветисов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.:
Медицина, 2002. - 288 c. : ил.
4. Бинокулярное зрение. Косоглазие: учеб. пособие / Х.П. Тахчиди, З.Г. Иванова, Н.С.
Ярцева и др. - М. : ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. - 46 с.
5. Ферфильфайн, И.Л. Близорукость у детей и взрослых: пособие для врачей /
И.Л.Ферфильфайн. - Киев : Книга плюс, 2004. - 104 с.
17
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятие №5
(клиническое практическое занятие)
Тема: Заболевания слезных органов и переднего отрезка глаза. Зачет по практическим
навыкам
Цель занятия: научить студентов диагностировать и лечить наиболее распространенные
наружные заболевания глаза (врожденная и приобретенная патология век,
слезопродуцирующего и слезоотводящего аппарата). Контроль освоения студентами
практических навыков по офтальмологии.
Задачи:
1. Изучить клинику, этиологию, осложнения и современные методы лечения и
профилактики заболеваний слезных органов.
2. Изучить клинику, этиологию, осложнения, последствия, а также современные методы
лечения и профилактики конъюнктивитов, кератитов и трахомы.
3. Научить студентов методам исследования роговицы.
4. Научить диагностике кератитов с выявлением этиологии заболевания.
5. Научить отличать поверхностные кератиты от глубоких, исходы кератитов от
воспалительных процессов в роговице.
6. Научить студентов диагностике иридоциклитов, хориоидитов, увеитов.
7. Дать представление об этиологии, симптоматике, клинике, диагностике и основных
принципах общего и местного лечения и профилактики воспалительных заболеваний
сосудистого тракта, их связи с фокальными и общими заболеваниями.
Базисные знания
1. Анатомия слезных органов (слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов).
2. Анатомо-морфологические характеристики здорового переднего отрезка глаза
(конъюнктива, роговица).
3. Анатомо-физиологические особенности сосудистой оболочки, ее питание и иннервация.
Учебная карта занятия:
В ходе практической части занятия необходимо
провести исследование
проходимости слезно-носовых путей с помощью канальцевой, слезно-носовой пробы,
провести пробу Ширмера, научиться промывать конъюнктивальную полость. Выявление
патологии переднего отдела глаза проводится с помощью метода бокового освещения и
биомикроскопии.
Промывание конъюнктивальной полости. Пациента усаживают на стул. Можно
попросить пациента держать почкообразный лоток под подбородком, либо это делает
ассистент. Нижнее веко оттягивают книзу, пациента просят смотреть вверх. Если не удается
раскрыть веки большим и указательным пальцами руки у ресничного края, то используют
векоподъемники. При необходимости верхнее веко выворачивают. Струей из пипетки,
резинового баллона или шприца без иглы дезинфицирующим раствором промывают
конъюнктивальную полость, при этом жидкость стекает в почкообразный лоток.
Канальцевая проба. Ее проводят одновременно с носовой пробой для определения
проходимости слезных канальцев и слезно-носового канала.
В конъюнктивальный мешок трижды закапывают красящее вещество (Sol. Collargoli
3% или Sol. Fluoresceini 1%) с интервалом 1-2 секунды и оценивают время исчезновения
окраски – если через 1,5-2 минуты раствор исчезает из конъюнктивального мешка, значит,
что канальцы нормально присасывают жидкость из слезного озера (проба положительная).
Если краска продолжает оставаться в конъюнктивальной полости более 5 минут и при
надавливании на слезные канальцы не показывается из слезных точек, то канальцевую пробу
следует считать отрицательной.
18
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Для оценки проходимости носо-слезного канала исследуемому вставляют в нос
ватный тампон под нижнюю носовую раковину. Если краска появилась в носу пациента
через 5 минут, то носовая проба считается положительной, если через 6-20 минут, то
замедленная. При отсутствии краски в носу пациента более 20 минут пробу считают
отрицательной.
Промывание слезоотводящих путей. После предварительной анестезии (например,
р-ром инокаина 0,4% или бенокси 0,4%) производят расширение слезной точки и слезного
канальца коническим зондом. Зонд через слезную точку вводится сначала перпендикулярно,
а затем горизонтально к свободному краю века. После расширения слезной точки в слезный
каналец вводится тупая игла, надетая на 2-граммовый шприц. Иглу вводят по канальцу почти
до костной стенки. Больного просят нагнуть голову над почковидным лотком, а глазами
смотреть вверх. Плавным надавливанием на поршень шприца с физраствором проталкивают
жидкость через слезопроводящие пути, следя за появлением ее из носа. Если жидкость
выходит струей, то считается, что проходимость носо-слезного канала полная. Если же
жидкость истекает медленно по каплям, то это указывает на сужение носо-слезного канала.
Если жидкость совсем не проходит в нос, то это свидетельствует о полной непроходимости
носо-слезного канала.
Проба Ширмера (стандартизованная проба Ширмера, тест Ширмер-1). Из
лабораторной фильтровальной бумаги вырезают две полоски шириной 5 мм и длиной 40 мм.
Либо используют специальные тест-полоски для пробы Ширмера. Концы их (~5 мм) сгибают
под углом 40-45°. Пациенту предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной
руки оттягивают нижнее веко правого глаза немного вниз, а второй рукой аккуратно
вставляют короткий загнутый конец полоски за его ресничный край в латеральной трети
глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна
нижнего свода конъюнктивы. Затем такую же процедуру производят и на левом глазу. Сразу
после введения за веки тестовых полосок включают секундомер. По истечении 5 мин их
извлекают и с помощью миллиметровой линейки измеряют длину увлажненной части (от
места перегиба), на специальных тест-полосках имеются метки через каждые 5 мм. Если
граница смачивания видна плохо, то её можно определить методом просвечивания; когда же
она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину. В норме
промокшая часть полоски равна 15 мм. Меньшие значения пробы свидетельствуют о
снижении суммарной слезопродукции. При чрезмерно быстром промокании полоски (35 мм
за 2-3 мин) регистрируют гиперсекрецию слезы.
Проба Ширмера–II (Проба по Джонес, тест Джонес). Тест-полоску подготавливают,
как при постановке пробы Ширмера. В конъюнктивальную полость закапывают глазные
капли с анестетиком. После закапывания раствора анестетика из нижнего
конъюнктивального свода аккуратно впитывают слезу и остатки препарата ватным
тампоном. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как при проведении пробы Ширмера)
помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают
получаемый результат. В норме за 5 мин смачивается не менее 10 мм тестовой полоски.
Меньшие величины пробы свидетельствуют о снижении основной слезопродукции.
Все полученные данные обследований необходимо внести в офтальмопаспорт.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Анатомия слезных органов.
2. Основные причины слезотечения и сухости глаз.
3. Методы диагностики, причины слезотечения.
4. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика дакриоаденита.
5. Причины возникновения и методы лечения дакриоцистита новорожденных.
6. Признаки, причины и осложнения хронического дакриоцистита.
7. Причины и лечение дислокации век - птоз, лагофтальм, заворот, выворот.
19
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
8. Формы блефаритов. Связь блефаритов с общими заболеваниями.
9. Что такое ячмень, его лечение. Тактика окулиста при множественных ячменях.
10. Халазион, его лечение.
11. Виды инъекций глазного яблока, их диагностическое значение..
12. Основные симптомы и лечение острого конъюнктивита.
13. Возбудители острого конъюнктивита.
14. Классификация кератитов.
15. Общие признаки кератитов. Методы диагностики кератитов.
16. Исходы кератитов.
17. Общая характеристика, формы и лечение вирусных кератитов.
18. Необходимые исследования при гнойной язве роговицы.
19. Принципы лечения , исходы и осложнения гнойной язвы роговицы.
20. Показания к оптической пересадке роговицы.
21. Кровоснабжение сосудистого тракта
22. Этиология воспалительных заболеваний сосудистого тракта.
23. Клиника иридоциклитов.
24. Исходы и осложнения иридоциклитов, принципы лечения иридоциклитов
25. Флегмона орбиты: этиология, клиника, лечение
Вопросы по теме для самостоятельного изучения студентами
1. Новообразования век и параорбитальной области, клиника, лечение
Практические навыки, которыми должен овладеть студент
1. Промывание конъюнктивальной полости
2. Канальцевая, носовая пробы
3. Проверка проходимости слезоотводящих путей (промывание)
4. Проба Ширмера
Перечень практических навыков для зачета
1. Наружный осмотр
2. Исследование подвижности глазных яблок
3. Осмотр методом бокового освещения
4. Исследование глаза в проходящем свете
5. Выворот верхнего века
6. Закапывание капель, закладывание мази
7. Промывание конъюнктивальной полости
8. Удаление поверхностно лежащих инородных тел с конъюнктивы и роговицы
9. Проверка остроты зрения у взрослых и детей
10. Определение поля зрения контрольным методом и с помощью периметра
11. Исследование гетерофории методом Меддокса
12. Исследование зрачковых реакций
13. Определение характера зрения
14. Определение клинической рефракции субъективным методом
15. Определение объема аккомодации
16. Подбор и выписывание пресбиопических очков
17. Исследование чувствительности и целостности роговой оболочки
18. Накладывание моно- и бинокулярной повязки
20
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Темы для реферативных сообщений
1. Клиника, этиопатогенез, осложнения, основные принципы и методы лечения
«инволютивной» патологии век (заворот, выворот век).
2. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
вирусных, бактериальных, грибковых конъюнктивитов.
3. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
воспалительных заболеваний век (блефариты, ячмень, халазион).
4. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
кератитов (вирусных, бактериальных, грибковых).
5. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
трахомы и конъюнктивитов хламидийной этиологии.
6. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
иридоциклитов.
7. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
дакриоаденитов.
8. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
острых и хронических дакриоциститов.
9. Классификация, клиника, этиопатогенез, осложнения и основные принципы лечения
эрозий и язв роговицы, особенности развития у лиц применяющих мягкие контактные
линзы.
10. «Синдром сухого глаза» - клиника, современные представления о этиопатогенезе,
диагностика, современные методы лечения. Особенности развития и течения ССГ у лиц
разных возрастных групп. Особенности развития и течения ССГ у лиц применяющих
мягкие контактные линзы для оптической коррекции аметропий.
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням
/З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина,1966.-219 с.
5. Рыкун, В.С. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие / В.С.Рыкун, О.В.
Солянникова О.В. - г. Челябинск., 2009.-136 с.
Дополнительная литература
1. Бржеский , В.В. Заболевания слезного аппарата [Электронный ресурс] : пособие для
практ. врачей / В. В. Бржеский , Ю. С. Астахов, Н. Ю. Кузнецова ; С.-Петербург. гос.
педиатр. мед. акад.; С.-Петербург. гос. мед. ун-т им. И.П.Павлова. - 2-е изд., перераб. и
доп. - СПб. : Изд-во Н-Л, 2009.
2. Дроздова, Е. А. Диагностика и лечение увеита при ревматических заболеваниях:
рекомендовано методсоветом по направлению / Е.А, Дроздова, Л. Н. Тарасова. - М. : [б.
и.], 2012. - 96 с.
3. Дроздова, Е. А. Острое воспаление глазницы: учеб. пособие для послевузовского
образования врачей / Е. А. Дроздова, Г. М. Хакимова ; ЮУГМУ; каф. офтальмологии фак.
послевузовского и доп. образования . - Челябинск : ЮУГМУ, 2013. - 104 с.
4. Кански, Джек Дж.. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход: научное
издание / Дж. Дж. Кански ; пер. с англ. под ред. В.П.Еричева. - Wroclaw : Elsevier, 2009. 944 с.
21
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
5. Кански, Джек. Дж. Офтальмология. Признаки, причины, дифференциальная диагностика:
научное издание / Дж. Д. Кански ; [пер. с англ., под ред. В.П.Еричева]. - М. : Логосфера,
2012. - 584 с
6. Короев, О.А. Офтальмология: придаточные образования глаза: учеб. пособие / О. А.
Короев. - Ростов н/Д : Феникс, 2007. - 413 с.
7. Морозов, В. И. Фармакотерапия глазных болезней: справ. / В. И. Морозов , А. А. Яковлев.
- 6-е изд., перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 512 с.
8. Панова, И.Е.Увеиты: рук. для врачей / И.Е Панова, Е. А. Дроздова . - М. : МИА, 2014. 144 с.
9. Поздеева, О. Г. Дифференциальная диагностика конъюктивитов: учеб. пособие / О. Г.
Поздеева. - Челябинск : ЧелГМА, 2011. - 16 с.
10.
Тарасова, Л.Н. Субпериостальный абсцесс орбиты: монография / Л. Н. Тарасова, Г. М.
Хакимова, Е. А. Дроздова. - Челябинск : Издательский центр ЮУрГУ , 2011. - 111 с.
11.
Шамшинова, А. М. Функциональные методы исследования в офтальмология:
монография / А.М. Шамшинова, В.В. Волков . - М. : Медицина , 1999. - 415 с. : ил.
22
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятие №6
(клиническое практическое занятие)
Тема: Патология хрусталика. Патология глазного дна. Офтальмоскопия
Цель занятия: изучить этиологию, клинику и методы лечения катаракты по стадиям и иметь
представление об изменении глазного дна при различных общих заболеваниях.
Задачи:
1. Изучить этиологию, клинику и осложнения заболеваний хрусталика
2. Изучить современные методы лечения помутнений хрусталика
3. Изучить методы коррекции афакии
4. Иметь понятие о показаниях, сроках, способах хирургического лечения катаракт
5. Познакомиться с устройством и оснащением операционной, инструментарием для
микрохирургических операций
6. Иметь представление об этиологии, симптоматике, клинике, диагностике и основных
принципах общего и местного лечения и профилактики изменений глазного дна при
различной общей патологии
7. Научиться методикам прямой и обратной офтальмоскопии
Базисные знания
1. Строение, топография, питание, функциональное значение и возрастные изменения
хрусталика
2. Методы исследования хрусталика: острота зрения, боковое освещение, исследование в
проходящем свете, биомикроскопия
3. Этиология, клиника, диагностика и методы лечения некоторых общих заболеваний
(сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания крови, токсикозы беременных,
ревматическая болезнь)
4. Этиология, клиника, диагностика и методы лечения внутричерепной гипертензии
5. Техника прямой и обратной офтальмоскопии
Учебная карта занятия:
Микрокурация - проведите осмотр пациента с катарактой в учебной комнате:
соберите анамнез, выполните осмотр в боковом освещении (необходимо обратить внимание
на локализацию помутнений хрусталика, степень их выраженности, наличие или отсутствие
признаков перезревания, иридододенез, если у пациента уже было оперативное
вмешательство по поводу катаракты и имплантирован искусственный хрусталик
(артифакия), то обратите внимание на то, как выглядит интраокулярная линза при осмотре),
выполните осмотр в проходящем свете (обратите внимание на наличие или отсутствие
рефлекса, его яркость, локализацию помутнений), определите остроту зрения без коррекции
и с максимально переносимой коррекцией. Согласно полученных данных установите стадию
заболевания на обоих глазах.
По таблицам с изображениями картины глазного дна в норме и при различных
патологиях разберите особенности изменений глазного дна при различных заболеваниях.
После проведения медикаментозного мидриаза нескольким студентам преподаватель
проводит осмотр глазного дна, студенты на своих товарищах осваивают данную методику,
зарисовывают увиденную картинку в офтальмопаспорте.
23
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Классификация катаракт
2. Стадии развития старческой катаракты
3. Осложнения, возникающие при созревании катаракты.
4. Методы диагностики и лечения катаракты.
5. Современные способы хирургии катаракт
6. Клиника афакии, способы коррекции афакии
7. Техника офтальмоскопии.
8. Картина нормального глазного дна
9. Изменения глазного дна при сахарном диабете
10. Изменения глазного дна при гипертонической болезни
11. Изменения глазного дна при симптоматических артериальных гипертензиях
12. Изменения глазного дна при болезнях почек и крови
13. Изменения глазного дна при токсикозах беременных.
14. Застойный диск зрительного нерва. Этиология, патогенез, стадии
Вопросы по теме для самостоятельного изучения студентами
1. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки: этиология, клиника, неотложная
помощь
2. Тромбоз центральной вены сетчатки: клиника, лечение
3. Неврит (папиллит) зрительного нерва и ретробульбарный неврит: этиология, клиника,
лечение
4. Глазные проявления СПИД
Практические навыки, которыми должен овладеть студент
1. Техника непрямой офтальмоскопии
Темы для реферативных сообщений
1. Возрастная катаракта: этиология, патогенез, клиника, консервативное лечение.
2. Врожденная катаракта: этиология, клиника, лечение.
3. Диабетическая катаракта: этиопатогенез, клиника, особенности лечения.
4. История развития хирургии катаракты.
5. Современная хирургия катаракты.
6. Типы интраокулярных линз.
7. Изменения на глазном дне при сахарном диабете: этиопатогенез, лечение.
8. Изменения на глазном дне при гипертонической болезни: этиопатогенез и лечение.
9. Изменения глазного дна при токсикозах беременных: этиопатогенез, ведение
беременности.
10. Изменения глазного дна при болезнях почек и крови.
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням
/З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина,1966.-219 с.
5. Рыкун, В.С. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие / В.С.Рыкун, О.В.
Солянникова О.В. - г. Челябинск., 2009.-136 с.
24
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Дополнительная литература
1. Атлас по офтальмологии: учеб. пособие / Т.Шлоте, Й.Мильке, М.Грюб и др ; пер. с англ.
под ред. А.Н.Амирова. - М. : МЕДпресс-информ, 2010. - 264 с.
2. Кански, Джек Дж.. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход: научное
издание / Дж. Дж. Кански ; пер. с англ. под ред. В.П.Еричева. - Wroclaw : Elsevier, 2009. 944 с.
3. Кански, Джек. Дж. Офтальмология. Признаки, причины, дифференциальная диагностика:
научное издание / Дж. Д. Кански ; [пер. с англ., под ред. В.П.Еричева]. - М. : Логосфера,
2012. - 584 с.
4. Ланг, Герхард К.. Офтальмология. Карманный справочник-атлас: научное издание / Г. К.
Ланг ; пер. с англ. под ред. В.В.Нероева. - М. : Практическая медицина, 2009. - 837 с.
5. Малюгин, Б. Э. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты / Б.
Э. Малюгин, А. А. Шпак, Т. А. Морозова. - 2-е изд. - М. : [б. и.], 2011. - 28 с.
6. Нестеров, А. П. Изменения глазного дна при гипертонической болезни / А.П. Нестеров //
Клинич. офтальмология. - 2001. - Том: 2, N : 4. - С. 131-134 : 9 ил.
7. Офтальмопатология при общих заболеваниях: рук. для врачей / Х.П.Тахчиди, Н.С.Ярцева,
Н.А.Гаврилова и др. - М. : Литтерра, 2009. - 240 с
8. Шмелева, В. В Катаракта: монография / В.В Шмелева. - М. : Медицина, 1981. - 224 с. : ил.
25
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятие №6
(клиническое практическое занятие)
Тема: Травмы органа зрения
Цель занятия: изучить клинику, диагностику, основные принципы лечения и профилактики
повреждений глаза и его придатков.
Задачи:
1. Изучить клинику, диагностику, основные принципы лечения и профилактики при
механических, химических, термических и физических воздействиях.
2. Научиться оказанию первой помощи при различных видах повреждений органа зрения.
3. Сформировать представление о симпатическом воспалении - о сроках его
возникновения, формах заболевания, симптомах, течении, лечении, профилактике.
Базисные знания
1. Общая классификация травм, виды травмирующих агентов.
2. Этапы первичной хирургической обработки раны.
3. Принципы асептики, антисептики и десмургии.
Учебная карта занятия:
Практические навыки: техника удаления инородного тела конъюнктивы и роговицы,
наложения моно - и бинокулярной повязки. Определение прямых и косвенных признаков
проникающего ранения глазного яблока. Первая помощь. Способы определения локализации
внутриглазных инородных тел. Определение степени тяжести ожога конъюнктивы и
роговицы. Первая помощь при ожогах глаза.
Теоретическая подготовка студентов выясняется путем краткого опроса.
Путем собеседования студентов с преподавателем разбирается классификация
повреждений органа зрения. Профилактика травматизма. Сочетание травм глаза с травмами
других органов и тканей.
Дается понятие о механических повреждениях органа зрения. Непроникающее
ранение, эрозия и инородные тела роговицы и конъюнктивы, лечение, возможные
осложнения.
Студенты перечисляют симптомы повреждений орбиты (стенок, глазных мышц,
сосудов, зрительного нерва). Экзофтальм и энофтальм. Синдром верхней глазничной щели.
Разбирается понятие контузии глаза. Механизм возникновения и определение степени
тяжести. Клиника контузии, состояние зрительных функций, первая помощь, лечение.
Дается определение непроникающего и проникающего ранения глазного яблока.
Классификация, симптоматика, клиника, течение, осложнения проникающих ранений глаза.
Диагностика инородных тел глазного яблока и орбиты и способы их удаления.
Преподаватель демонстрирует протез-индикатор Комберга-Балтина, объясняет
показания и принцип его применения, а также методику интерпретации полученных
рентгеновских снимков. Демонстрирует магнит для удаления инородных тел и объясняет
способы его применения.
Студенты под контролем преподавателя производят чтение и описание
рентгенограмм больных с проникающим слепым ранением глазного яблока.
Дается определение явлений сидероза и халькоза. Первая помощь и общие принципы
лечения ранений глаза - первичная обработка, введение противостолбнячной сыворотки,
предупреждение инфекции. Разбор рентгенограмм с инородными телами в глазу,
локализация инородных тел.
Формы раневой инфекции и ее лечение (травматический иридоциклит, эндофтальмит,
панофтальмит). Симптоматика, клиника, течение, тактика врача, лечение, исходы.
26
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Симпатическая офтальмия. Клиника, этиология, формы проявления, частота и сроки
возникновения, течение симпатического воспаления.
Ожоги глаза. Классификация ожогов. Ожоги глаза щелочные, кислотные,
термические, лучевые. 4 степени тяжести ожогов. Клиника, течение, исходы ожогов. Первая
помощь и дальнейшее лечение ожогов. Ожоговая болезнь глаз.
Поражения глаз различными видами излучения: ультрафиолетовое, инфракрасное,
ионизирующее, видимый спектр излучения.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Классификация травм органа зрения.
2. Методика удаления поверхностных инородных тел роговицы и конъюнктивы
3. Клиника, первая помощь контузии глазного яблока.
4. Изменения при контузии глазного яблока. Субконъюнктивальный разрыв склеры
5. Клиника, первая помощь при проникающем ранении глазного яблока.
6. Методы определения локализации внутриглазных инородных тел.
7. Осложнения проникающих ранений глазного яблока.
8. Виды раневой инфекции. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение
9. Первая помощь при проникающих ранениях глазного яблока.
10. Клиника ожогов глаз первая помощь.
11. Степень тяжести ожогов конъюнктивы и роговицы органа зрения.
12. Стадии течения и методы лечения ожоговой болезни глаз, принципы лечения каждой из
этих стадий.
13. Поражение глаз различными видами излучения: ультрафиолетового, инфракрасного,
видимого спектра.
14. Профилактика глазного травматизма.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент
1. Чтение и описание рентгенограмм больных с проникающим слепым ранением глазного
яблока.
Темы для реферативных сообщений
1. Способы определения локализации внутриглазного инородного тела.
2. Тактика при различной локализации внутриглазного магнитного инородного тела.
3. Тактика при локализации инородного тела в прозрачном хрусталике.
4. Тактика при слепом проникающем ранении амагнитным инородным телом различной
локализации.
5. Особенности первой помощи и лечении при поражении глаз с использованием «газовых
баллончиков».
6. Локализация внутриглазных инородных тел при невозможности использовать протез
Комберга – Балтина.
7. Особенности хирургической обработки при отрыве века от медиальной спайки.
8. Современные методы лечения посттравматического эндофтальмита.
9. Современные методы лечения постконтузионного вывиха хрусталика в стекловидное
тело.
10. Современные методы лечения постконтузионного гемофтальма.
27
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням /
З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина,1966.-219 с.
5. Рыкун, В.С. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие / В.С.Рыкун, О.В.
Солянникова О.В. - г. Челябинск., 2009.-136 с.
Дополнительная литература
1. Витреоретинальная хирургия при заболеваниях и травмах глаз: научное издание /
М.М.Бикбов, В.К.Суркова, И.Н.Сережин и др. - Уфа : [б. и.], 2008. - 182 с.
2. Джалиашвили, О. А. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаза: рук.
/ О. А. Джалиашвили, А. И. Горбань. - М. : Медицина , 1985. - 255 с. : ил.
3. Кун, Ференц. Травматология глазного яблока: научное издание / Ф. Кун ; пер. с англ., под
ред. В.В.Волкова. - М. : Логосфера, 2011. - 576 с.
4. Неотложная офтальмология: учеб. пособие / под ред. Е.А.Егорова. - 2-е изд., испр. - М. :
ГЭОТАР- Медиа, 2006. - 184 с.
5. Современная офтальмология / Под ред. В.Ф Даниличева. - СПб.: Питер, 2000.- 665 с.
6. Сомов, Е.Е. Глазные болезни и травмы: учеб. пособие / Е.Е.Сомов. - СПб. : СанктПетербургское медицинское издательство, 2002. - 236 с .
28
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятие №8
(клиническое практическое занятие)
Тема: Глаукома
Цель занятия: сформировать понятие об офтальмотонусе и его регуляции, научиться
диагностировать глаукому по формам и стадиям.
Задачи:
1. Повторить гидродинамику глаза в норме и механизмы регуляции офтальмотонуса.
2. Иметь представление о современных взглядах на патогенез первичной глаукомы
3. Познакомиться с современными методами ранней диагностики глаукомы
4. Научиться диагностировать острый приступ глаукомы.
5. Научиться дифференцировать острый приступ глаукомы с рядом общих и глазных
заболеваний.
6. Научиться оказывать лечебную помощь больным с этим состоянием.
Базисные знания
2. Строение угла передней камеры и дренажной системы глаза
3. Процесс продукции внутриглазной жидкости и пути ее оттока
4. Регуляция продукции внутриглазной жидкости
Учебная карта занятия:
В ходе практической части занятия необходимо освоить пальпаторный метод
определения внутриглазного давления и тонометрический.
Пальпаторный метод определения ВГД может дать лишь приблизительное
представление о внутриглазном давлении. Проводится следующим образом. Больной
обязательно смотрит вниз. Пальцы рук врача лежат на лбу больного, а указательные — на
верхнем веке, отступя на 8—10 мм от ресничного края, чтобы под пальцы не попал хрящ
верхнего века, который своей плотностью может создать неправильное представление о
внутриглазном давлении. Врач производит очень осторожное (чтобы не вызвать боли, не
повредить глаз при травме, язве роговицы) давление на глаз попеременно указательными
пальцами обеих рук и пытается вызвать «флюктуацию», т. е. посылает небольшие
отрывистые толчки через веко на глаз одним пальцем, указательный палец второй руки
воспринимает эти толчки. При этом получается представление о плотности глаза. Эту
плотность которая обозначается буквой Т (tensio), условно отмечают так: TN—нормальное
давление, Т + 1 — внутриглазное давление несколько повышено, Т + 2 — внутриглазное
давление резко повышено и Т + 3 — глаз твердый как камень. Внутриглазное давление
может быть и пониженным. Тогда по аналогии отмечают Т — 1 — глаз несколько мягковат,
Т — 2 — глаз совершенно мягкий и Т — 3 — глаз настолько мягкий, что врач не чувствует
его под своими пальцами.
Измерение ВГД тонометром Маклакова. Основания тонометра Маклакова массой
10 г. покрывают тонким ровным слоем специальной краски. Обследуемый ложится лицом
вверх на кушетку таким образом, чтобы голова его не была очень высоко поднята. Тонометр
с окрашенными основаниями захватывают держалкой, которая позволяет цилиндрику
свободно двигаться вверх и вниз. Глаз обследуемого предварительно анестезируют
инстилляцией местного анестетика. Когда проходит кратковременное неприятное чувство в
глазу, врач садится у изголовья, и осторожно раздвигает веки обследуемого, слегка
прижимая их пальцами левой руки к костным стенкам орбиты. Пациент смотрит двумя
глазами прямо перед собой на собственный палец вытянутой руки. В это время врач плавно
опускает цилиндрик тонометра на роговицу больного, несколько опускает держалку, которая
удерживает тонометр в строго вертикальном положении, и цилиндрик всей своей тяжестью
надавливает на роговицу и слегка ее сплющивает. В том месте, где площадка цилиндра
29
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
сплющила роговицу, влага ее частично смыла краску с площадки тонометра. Подняв быстро
тонометр, делают отпечаток на бумаге. Чтобы отпечаток был лучше, бумагу слегка
смачивают обыкновенным спиртом. Полученные на бумаге оттиски (тонограммы) измеряют
специальной линейкой Поляка. Измерение производят так, чтобы отпечаток кружка
сплющивания вписался в расходящиеся линии линейки. На линейке, где обозначен груз 10 г,
видно, скольким миллиметрам ртутного столба соответствует данный кружок сплющивания.
После измерения тонометр трехкратно протирают спиртовым шариком. В глаз пациента
закапывают несколько капель антисептика (промывают конъюнктивальный мешок). Обычно
для точности тонометрии делают два измерения на каждый глаз. Если разница в кружках
больше 1 мм, то такая тонометрия считается дефектной и ее надо повторить.
Полученные данные внесите в офтальмопаспорт.
Микрокурация - проведите осмотр пациента с глаукомой: соберите анамнез,
выполните осмотр в боковом освещении (необходимо обратить внимание на состояние
сосудов конъюнктивы, состояние радужной оболочки, просвечивание зрачковой каймы,
наличие псевдоэксфолиаций по зрачковому краю), определите остроту зрения без коррекции
и с максимально переносимой коррекцией, оцените поля зрения на белый объект 5 мм с
помощью периметра Ферстера (данные внести в протокол периметрии), определить ВГД
пальпаторно и с помощью тонометра Маклакова. Картина глазного дна и состояние
зрительного нерва будет представлена в виде фотографии или в виде описания. Согласно
полученных данных установите стадию и степень компенсации ВГД на обоих глазах.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Основные симптомы глаукомы, их генез.
2. Гидродинамика глаза в норме.
3. Внутриглазное давление: истинное, тонометрическое.
4. Методы определения величины внутриглазного давления.
5. Врожденная глаукома, сроки и методы лечения
6. Возможные механизмы нарушения гидродинамики, приводящие к повышению
внутриглазного давления
7. Классификация глауком
8. Стадии глаукомы, критерии определения стадии.
9. Этиология, патогенез, клиника первичной открытоугольной глаукомы
10. Этиология, патогенез клиника первичной закрытоугольной глаукомы
11. Общая и местная симптоматика при остром приступе глаукомы
12. Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы иридоциклита.
13. Врожденная глаукома.
14. Ранняя диагностика, лечения классификация врожденной глаукомы
15. Режим и диета больных глаукомой
16. Профилактика глаукомы.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент
1. Измерение внутриглазного давления пальпаторно.
2. Измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова.
Темы для реферативных сообщений
1. Конфокальная
лазерная
сканирующая
офтальмоскопия
(компьютерная
ретинотомография, HRT) в диагностике и динамическом наблюдении развития
глаукоматозной нейрооптикопатии.
2. Компьютерная периметрия, основные принципы исследования, значимость в ранней
30
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
диагностике глаукомы и оценке степени эффективности лечения.
Современные способы определения уровня внутриглазного давления.
Особенности гониоскопической картины при различных формах первичной глаукомы.
Современный подход к хирургическому лечению глаукомы.
Зависимость тонометрического внутриглазного давления от толщины центральной части
роговицы.
7. Основные группы препаратов, снижающих внутриглазное давление и механизм их
действия.
8. Осложнения, возможные при применении глазных капель, снижающих внутриглазное
давление.
9. Особенности клиники и лечения глаукомы с «нормальным ВГД».
10. Особенности клиники и лечения глаукомы с псевдоэксфолиативным сидромом.
3.
4.
5.
6.
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
4. Павлова-Каминская, З.А. Руководство к практическим занятиям по глазным болезням
/З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон. - М .:Медицина,1966.-219 с.
5. Рыкун, В.С. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие / В.С.Рыкун, О.В.
Солянникова О.В. - г. Челябинск., 2009.-136 с.
Дополнительная литература
1. Глаукома. Национальное руководство : рук. / под ред. Е.А.Егорова ; Рос. глаукомное о-во.
- М. : ГЭОТАР- Медиа, 2013. - 824 с.
2. Кански, Джек. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход. Глава 13
"Глаукома" : научное издание / Дж. Д. Кански ; пер. с англ., под ред. В.П.Еричева. - М. :
Логосфера, 2010. - 104 с.
3. Морозов, В. И. Фармакотерапия глазных болезней: справ. / В. И. Морозов , А. А. Яковлев.
- 6-е изд., перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 512 с.
4. Нестеров, А. П. Глаукома : монография / А. П. Нестеров. - М. : МИА, 2008. - 360 с.
5. Чоплин, Нил Т.. Глаукома: ил. рук. / Н. Т. Чоплин, Д. С. Ланди ; пер. сангл., под ред.
В.П.Еричева . - М. : Логосфера, 2011. - 372 с.
31
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Практическое занятия №9
(клиническое практическое занятие)
Тема: Военно –врачебная, трудовая экспертизы. Итоговый тестовый контроль
Цель занятия: изучить систему экспертизы временной нетрудоспособности и военноврачебной экспертизы при заболеваниях органа зрения. Путем тестирования проверить
освоение студентами теоретического материала курса глазных болезней.
Задачи:
1. Изучить критерии отбора военнообязанных для прохождения службы в Российской
Армии.
2. Научить определять наличие временного или стойкого нарушения трудоспособности.
3. Ознакомиться с показаниями для направления на МСЭК
4. Изучить критерии определения групп инвалидности при заболеваниях органа зрения.
5. Путем тестирования проверить освоение студентами теоретического материала курса
глазных болезней.
Базисные знания
1. Система экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ и медико-социальная
экспертиза стойкой утраты трудоспособности.
2. Знание теоретического материала курса глазных болезней.
Учебная карта занятия:
Военно- врачебная и трудовая экспертиза, подведение итогов цикла. Практические
навыки: исследование цветоощущения с помощью таблиц Рабкина, определение признаков
группы инвалидности по зрению, годности к военной службе.
В начале занятия студенты сдают истории болезни и офтальмопаспорт.
Теоретическая подготовка студентов выясняется путем краткого опроса.
Путем собеседования студентов с преподавателем разбираются основные причины
временной нетрудоспособности при заболеваниях органа зрения. Клиника, диагностика.
Показания и сроки для выдачи больничного листа.
Студенты дают определения стойкого нарушения трудоспособности, называют его
признаки. Показания для направления на МСЭК. Порядок заполнения направления на
МСЭК, объем необходимых диагностических обследований больного.
Подробно разбирается классификация групп инвалидности. Критерии установления I, II
и III группы инвалидности по зрению. Трудовые рекомендации при каждой группе
инвалидности. Условия труда, противопоказанные при различных заболеваниях органа
зрения.
Дается определение понятий симуляции и диссимуляции. Преподаватель
демонстрирует контрольные методы исследования, позволяющие выявить симуляцию и
диссимуляцию слепоты, снижения зрения, ограничения поля зрения, нарушения
цветоощущения и сумеречного зрения.
Реабилитация слепых в системе профилактики слепоты. Современные достижения
офтальмохирургии.
Военно-врачебная экспертиза. Основные требования к функциям органа зрения у
военнослужащих. Минимально допустимые острота зрения и аномалии рефракции у
военнослужащих.
Преподаватель рассказывает студентам о существующих правилах трудоустройства
слепых, специальных учебных заведения для слепых и слабовидящих. Определяются
показания для направления в эти учреждения. Роль Всероссийского общества слепых.
Студентам раздаются 100 тестовых вопросов и чистые бланки ответов. Под контролем
преподавателя студенты отвечают в письменном виде на вопросы теста.
32
Кафедра глазных болезней ЮУГМУ
Вопросы для подготовки к занятию
1. Основные причины временной нетрудоспособности при заболеваниях органа зрения.
2. Показания для выдачи больничного листа
3. Показания для направления на ВТЭК
4. Критерии установления группы инвалидности по зрению
5. Трудовые рекомендации при каждой группе инвалидности
6. Контрольные методы исследования, позволяющие выявить симуляцию и диссимуляцию
нарушения зрительных функций
7. Реабилитация слепых
8. Военно-врачебная экспертиза
9. Трудоустройство слепых
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Глазные болезни: учебник / А.А. Бочкарева, Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров и др.; под
ред. А.А. Бочкаревой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. – 413 с.
2. Глазные болезни: учеб. / под ред. В. Г. Копаевой. - изд., доп. - М. : Медицина , 2008. - 560
с
3. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. проф. Е.И.Сидоренко,. - М. ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 408 с.
Дополнительная литература
1. Военно-врачебная экспертиза. - М. : Грантъ, 2003. - 176 с.
2. Медицинская экспертиза трудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная:
сборник. - М. : Джангар, 2007. - 768 с.
3. Старовойтова, И.М. Медицинская экспертиза: экспертиза временной нетрудоспособности,
медико-социальная, военно-врачебная: нормативный документ / И. М. Старовойтова, К. А.
Саркисов, Н. П. Потехин. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2010. - 688 с.
33