гемодинамика глаз больных первичной открытоугольной

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Материал и методы
Т.Ю. Матненко
О.И. Лебедев
Омская клиническая
офтальмологическая больница
Обследовано 74 больных (32 мужчины, 42 женщины) ПОУГ в возрасте от 45 до 80 лет (средний возраст — 67 лет) и 20 пациентов той
же возрастной группы без признаков глаукомы, с нормальными значениями ВГД. Диагноз ПОУГ был
выставлен после проведения стандартных методик: визометрии, пе-
внутренней сонной артерии, позвоночных артерий, надблоковой артерии) на приборе "Vasoflow-4" с использованием стандартного набора
датчиков и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на
приборе "Ultramark-9 HDI ATL" датчиком 5 мГц. В данном исследовании будут приведены результаты
исследования общей и внутренней
сонных артерий.
ГЕМОДИНАМИКА ГЛАЗ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СОСТОЯНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
И УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
В
Н
есмотря на то, что в настоящее время существует множество способов нормализации внутриглазного давления
(ВГД), вызывает серьезную озабоченность тот факт, что даже при
стойкой нормализации офтальмотонуса у части больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ)
наблюдается дальнейший распад
зрительных функций [10, 11]. В связи с этим определенный интерес
представляет изучение сосудистого
компонента в развитии заболевания [9].
С появлением новых ультразвуковых приборов, основанных на
эффекте Допплера с высокой разрешающей способностью, офтальмологи получают широкие возможности для изучения сосудов глаза
и орбиты, и в частности сосудов,
питающих зрительный нерв — задних коротких цилиарных артерий
[1-6].
Цель работы — проследить динамику гемодинамических нарушений
от стадии к стадии по мере прогрессирования заболевания и их зависимость от состояния регионарной
и общей гемодинамики.
ГЛАУКОМА 1/2003
риметрии, офтальмоскопии, тонометрии, тонографии, гониоскопии.
Исследование скорости кровотока проводили в условиях нормального офтальмотонуса (у части пациентов компенсация достигнута
медикаментозно, у части — хирургически, выполнена синусотрабекулоэктомия с задней трепанацией
склеры).
Скорость кровотока в сосудах
глаза была исследована на приборе
"Hewlett Packard" SONOS 1800
(США) датчиком 10 мГц. Выполнено
дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием. Исследование начинали в В-режиме с получения карты глазного
яблока, с помощью цветного допплеровского картирования получали
изображение сосудов и в допплеровском режиме проводили измерения. Такое сочетание В-режима и
допплерографии позволяет провести измерения в данном конкретном
сосуде. По характерной спектрограмме рассчитывали 5 показателей (рис. 1-3).
Всем пациентам выполнена
ультразвуковая допплерография
брахиоцефальных артерий (общей,
Все пациенты обследованы кардиологом. После проведения комплексного обследования (ЭКГ, эхокардиография, мониторирование
артериального давления) был отвергнут или подтвержден факт наличия артериальной гипертензии,
ее степень.
Результаты
Измерены 5 показателей в глазничной артерии, центральной артерии
сетчатки, задних коротких цилиарных артериях.
Линейная скорость кровотока:
S — максимальная систолическая скорость кровотока в см/с;
D — конечная диастолическая
скорость кровотока в см/c;
S/D — систоло-диастолическое
соотношение;
Pi — пульсатативный индекс —
отношение между двойной амплитудой и средней арифметической максимальной частотой ритма. Снижение величины данного показателя
свидетельствует о затруднении кровотока проксимальнее измерения;
Ri — периферическое сопротивление — отношение разности между
3
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Гемодинамические показатели сосудов глаза в зависимости от стадии ПОУГ
Показатель
Норма
Преглаукома
I
II
III
IV
Глазничная артерия
S
35,5±1,7
31,25±2,65
42,15±14,9
36,2±3,5
38,4±4,3
24,55±3,4
D
9,0±0,5
13,05±1,6
15,8±6,6
12,6±4,25
17,2±2,35
4,38±3,5
S/D
4,41±2,14
2,65±0,84
4,56±2,59
3,36±0,67
3,42±2,11
10,6±1,5
Pi
1,78±0,07
1,37±0,07
1,68±0,75
1,538±0,5
1,67±0,32
2,25±0,25
Ri
0,74±0,01
0,6±0,01
0,68±0,1
0,7±0,06
0,73±0,07
0,82±0,01
Центральная артерия сетчатки
Рис. 1. Дуплексное сканирование центральной артерии
сетчатки на стадии преглаукомы
Рис. 2. Дуплексное сканирование задних коротких цилиарных артерий на стадии преглаукомы
Рис. 3. Дуплексное сканирование глазничной артерии на
стадии преглаукомы
максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к максимальной систолической
скорости.
Полученные в результате исследования данные (табл. 1) свидетельствуют о наличии изменений
местной гемодинамики уже на стадии преглаукомы. Возрастает скорость кровотока в задних коротких
цилиарных артериях и центральной
артерии сетчатки. В начальной стадии заболевания снижается скорость кровотока и возрастает пери4
ферическое сопротивление в задних коротких цилиарных артериях и
центральной артерии сетчатки, возрастает максимальная систолическая скорость кровотока в глазничной артерии.
Во II стадии заболевания наблюдается нормализация скоростных
показателей. Отмечается повышенное периферическое сопротивление по задним коротким цилиарным артериям.
В III стадии заболевания несколько повышена скорость крово-
тока в центральной артерии сетчатки и глазничной артерии. По задним коротким цилиарным артериям
— высокое периферическое сопротивление.
Для IV стадии глаукомы характерно высокое периферическое сопротивление во всех исследованных сосудах. Низкая скорость кровотока в
глазничной артерии и высокая скорость кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях.
В результате исследования регионарной гемодинамики выявлено, что
максимальная скорость кровотока
по общей сонной (ОСА) и внутренней
сонной артериям (ВСА) с прогрессированием заболевания остается в
норме, уже в начальной стадии заболевания повышается периферическое сопротивление (табл. 2).
При дуплексном сканировании у
более 50% пациентов уже в начальной стадии заболевания выявлен
гемодинамически незначимый стеноз 25-30% брахиоцефальных артерий [8].
Анализируя данные состояния
общей гемодинамики, нами предпринята попытка проследить зависимость скорости кровотока в исследованных сосудах глаза от уровня артериального давления и стадии заболевания (рис. 4).
1/2003 ГЛАУКОМА
S
12,1±0,8
38,4±0,6
22,6±0,6
34,82±0,7
24,9±0,7
39,1±0,6
D
3,1±0,4
14,1±0,3
2,78±0,58
8,024±0,46
4,88±0,6
7,45±0,5
S/D
4,33±0,33
2,71±0,4
13,7±0,3
5,9±0,4
5,33±0,3
10,46±0,35
Pi
1,47±0,07
0,9±0,09
1,9±0,74
1,64±0,1
1,68±0,1
1,77±0,09
Ri
0,74±0,02
0,6±0,04
0,85±0,06
0,78±0,05
0,776±0,06
0,82±0,04
S
31,1±0,8
47,4±0,7
28,06±1,07
33,6±0,7
88,85±0,6
Задние короткие цилиарные артерии
D
31,18±1,05
4,4±0,4
10,2±0,5
4,67±0,69
4,88±0,5
5,3±0,8
9,85±0,7
S/D
3,32±0,21
4,7±0,2
9,6±3,7
5,09±1,5
10,3±0,75
39,71±1,2
Pi
1,18±0,05
1,4±0,06
1,9±0,78
1,648±0,6
1,93±0,8
2,16±0,5
Ri
0,67±0,02
0,8±0,01
0,79±0,06
0,78±0,05
0,92±0,07
0,89±0,03
Таблица 2
Показатели кровотока по сонным артериям
Показатель
ОСА
ВСА
Мах А
RP
Max A
RP
Норма
I
II
III
Контрольная
группа
1,8-4,0
2,1±0,2
2,3±0,18
2,02±0,2
2,01±0,21
0,75
0,77±0,03
0,81±0,05
0,8±0,04
0,73±0,06
1,8-4,0
2,3±0,21
2,16±0,16
2,1±0,11
2,2±0,21
0,61
0,66±0,03
0,65±0,04
0,64±0,03
0,56±0,03
Max A — скорость кровотока
RP — периферическое сопротивление
У лиц без признаков артериальной гипертензии в задних коротких
цилиарных артериях наблюдается
от стадии к стадии снижение скорости кровотока. Достаточная скоГЛАУКОМА 1/2003
рость кровотока наблюдается у лиц
с артериальной гипертензией от
140/80 до 160/90 мм рт. ст. У лиц с
артериальной гипертензией III степени скорость кровотока значи-
тельно выше нормы, что не способствует адекватной перфузии зрительного нерва.
В глазничной артерии показатели скорости кровотока, близкие к
5
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
во всех группах (по признаку артериального давления).
В центральной артерии сетчатки
во всех группах наблюдается скорость кровотока выше нормальных
значений (рис. 6).
Обсуждение
Рис. 4. Скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях в зависимости от уровня артериального давления
Рис. 5. Скорость кровотока в глазничной артерии в зависимости от уровня артериального давления
В результате проведенного исследования выявлено, что уже на ранних этапах развития заболевания
играет роль сосудистое звено патогенеза. При этом в начале заболевания наблюдается возрастание
скорости кровотока в сосудах глаза, и лишь по мере прогрессирования болезни возрастает периферическое сопротивление и снижается
скорость кровотока от сосудов более мелкого калибра к более крупным (от задних кротких цилиарных
артерий к глазничной артерии), что
укладывается в общий патогенез
патологических изменений в сосудах [7]. У всех обследованных больных глаукомой мы наблюдали повышенное периферическое сопротивление, однако изменение скорости кровотока в сосудах глаза у
лиц без признаков артериальной
гипертензии и с артериальной гипертензией было не одинаковым.
Исходя из полученных нами данных, артериальная гипертензия I-II
степени способствует благоприятному течению заболевания. На фоне одинаково повышенного периферического сопротивления скорость кровотока близкая к нормальным значениям наблюдается у
лиц с артериальной гипертензией.
4. Существует зависимость скорости кровотока в задних коротких
цилиарных артериях от уровня артериального давления.
5. Для адекватного кровоснабжения зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме
оптимальным является наличие
артериальной гипертензии I-II степени.
Литература
1. Михайлова Г.Д. Новый ультразвуковой метод исследования состояния
зрительного нерва // Офтальмол.
журн.– 1990.– № 8.– С. 472-474.
2. Харлап С.И., Шершнев В.В. Цветовое
допплеровское картирование центральной артерии сетчатки, центральной вены сетчатки и орбитальных артерий // Визуализация в клинике.–
1992.– № 8.– С. 19-22.
3. Харлап С.И. Сосудистая архитектоника глаза и орбитального пространства в цветовом отображении энергии
допплеровского спектра // Вестн. офтальмологии.– 1999.– № 4.– С. 30-33.
4. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А.,
Богданов А.Г. Кровоток в центральной
артерии сетчатки при различных фор-
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
мах ишемического синдрома // Визуализация в клинике.– 1999.– № 10. —
С. 11-13.
Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний /
Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова.– М.: Видар, 1998.– С. 269-271.
Рыкун В.С., Курицына О.А., Солянникова О.В. и др. Гемодинамика сосудов
глаза и орбиты у пациентов с различными видами клинической рефракции по данным «конвергентной» допплерографии // Визуализация в клинике.– 2001.– № 6.– С. 32-38.
Комаров Ф.И., Нестеров А.П., Марголис М.Г., Бровкина А.Ф. Патология органа зрения при общих заболеваниях.– М.: Медицина, 1982. — С. 6-8.
Матненко Т.Ю., Лебедев О.И., Подворная Н.А. Ультразвуковое исследование регионарной гемодинамики
больных первичной открытоугольной
глаукомой // Юбилейная науч. конф.:
Сб. науч. ст.– СПб., 2001.– С. 190-191.
Gasser P. Why study vascular factors in
glaucoma? // Int. Ophthalmol.– 1998.–
Vol. 22.– No. 4.– P. 221-225.
Stefan C., Cucea R., Popescu A., Serban M.
Vascular risk factors in glaucoma //
Oftalmologia.– 1998.– Vol. 45.– No. 4.–
P. 37-44.
Yamamoto T., Kitazawa Y. Vascular pathogenesis of normal-tension glaucoma:
a possible pathogenetic factor, other
than intraocular pressure, of glaucomatous optic neuropathy // Prog. Retin.
Eye Res.– 1998.– Vol. 17.– No. 1.–
P. 127-143.
Abstract
T.Yu. Matnenko, O.I. Lebedev
Ocular haemodynamics in
patients with primary openangle glaucoma with respect
to brachiocephalic arteries
changes and arterial pressure
The aim was to study the vascular
changes in glaucoma. 74 patients with
primary open-angle glaucoma (POAG)
were examined. There is a clinical evidence that vascular dysfunction is
involved in pathogenesis of glaucomatous damage already in the early
stages of the disease.
The ciliar arteries insufficiency
attributes to the evolution of glaucoma. For the patients with POAG arterial hypertension is more preferable
than the arterial hypotension.
Выводы
Рис. 6. Скорость кровотока в центральной артерии сетчатки в зависимости
от уровня артериального давления
нормальным значениям, отмечены
у пациентов с признаками артериальной гипертензии, тогда как у
лиц без признаков артериальной
гипертензии наблюдается постепенное снижение скорости крово6
тока от стадии к стадии заболевания (рис. 5).
Показатели периферического
сопротивления повышены в сравнении с нормальными значениями
и не имели значительных отличий
1. У больных первичной открытоугольной глаукомой уже на стадии преглаукомы наблюдаются гемодинамические сдвиги в задних
коротких цилиарных артериях.
2. Каждая стадия заболевания
имеет характерные особенности местной гемодинамики.
3. Первичная открытоугольная
глаукома сопровождается стенотическими изменениями на уровне
регионарной гемодинамики.
1/2003 ГЛАУКОМА
ГЛАУКОМА 1/2003
7