Расследование инцидентов (несчастных случаев) Инструкции

Расследование
инцидентов
(несчастных
случаев)
ArcelorMittal
Health & Safety
AM Safety ST 011 v1
Incident Investigation
Инструкции
Информация о документе
Краткое описание: Инструкции для всех, следуют за преобладающими местными правилами для
внедрения процесса расследования инцидента.
Область применения: Группы компаний, как минимум, будут следовать преобладающим местными
законам для внедрения процесса расследования инцидента. Где этот стандарт AM более
требователен, тогда он применяется.
Владелец процесса: Франк ХАЕРС
Исполнитель:
Франк ХАЕРС
Рассмотрено:
Франк ХАЕРС
Дата создания (первая версия): 24.09.2008
Дата пересмотра (новая версия): 26.07.2012
Дата ввода в действие:
24.09.2008
История версий
Версия
Дата
0
24.09.2008
1
26.07.2012
Ответственный
Франк ХАЕРС
Франк ХАЕРС
Ссылочные документы
Ссылка или дата
/
Название
/
Утверждение
Утверждено (кем)
Комитет ЗиБ
Одобрено
Одобрено (кем)
Франк ХАЕРС
Описание
Создание
Пункт 3.6 Человеческий фактор
Приложение ST 011-А3 –Расследование
человеческого фактора
Должность
Дата утверждения
26.07.12
Подпись
Должность
Вице-президент, Глава
ЗиБ корпорации
Дата одобрения
26.07.12
Подпись
Страница 1 из 4
ArcelorMittal
Health & Safety
AM Safety ST 011 v1
Incident Investigation
Расследование
инцидентов
(несчастных
случаев)
Инструкции
1. Область применения
1.1. Компании группы должны, как минимум, соблюдать преобладающие местные
нормы по организации процесса расследования инцидента (несчастного случая).
Там, где этот стандарт "АрселорМиттал" устанавливает более строгие требования,
то применяется настоящий стандарт.
2. Определения
2.1. Инцидент (несчастный случай) - незапланированное событие, которое может
привести (или не привести) к травме или ущербу. Инциденты включают в себя
угрозу происшествия.
2.2. Процесс расследования инцидента (несчастного случая) - охватывает
следующие четыре взаимосвязанных действия, направленных на предотвращение
повторения происшествия: 1) сбор сведений об инциденте (несчастном случае), 2)
описание последовательности инцидента (несчастного случая), 3) определение
причинных факторов и 4) разработка предупреждающих и корректирующих
мероприятий.
2.2.1. Сбор сведений об инциденте (несчастном случае). Первым этапом
процесса расследования является сбор данных относительно событий и
обстоятельств инцидента (несчастного случая). Сюда может входить
информация о персонале, задачах, оборудовании и условиях работы.
2.2.2. Описание последовательности инцидента (несчастного случая).
Описывается (воссоздается) инцидент (несчастный случай) на основании его
важных событий и обстоятельств в хронологическом порядке.
2.2.3. Определение причинных факторов. Определение в рамках
последовательности событий и обстоятельств связанных с несчастным
случаем небезопасных условий или действий (или решений), являющихся
причинами происшедшего.
2.2.3.1. Причинно-следственный анализ/анализ критических решений.
Причинно-следственный анализ – это систематический метод
определений "основных причин", т.е. причин, относительно которых
могут быть применены решения по устранению проблемы. Этот
анализ включает в себя методику составления причинноследственной диаграммы с использованием элементов
последовательности событий инцидента (несчастного случая).
Анализ критических решений дополняет причинно-следственный
анализ путем лучшего понимания мотиваций и причин, лежащих в
основе решений (и действий), которые привели к инциденту
(несчастному случаю).
2.2.4. Разработка предупреждающих и корректирующих мероприятий.
Причинные факторы используются для идентификации (выявления)
производственных проблем и трудностей и являются основой эффективных
предупреждающих и корректирующих мероприятий. Для обеспечения
эффективности этих мероприятий может потребоваться последующий
контроль выполнения
Страница 2 из 4
ArcelorMittal
Health & Safety
AM Safety ST 011 v1
Incident Investigation
Расследование
инцидентов
(несчастных
случаев)
Инструкции
3. Расследование инцидента (несчастного случая)
3.1. Организация разрабатывает, внедряет и поддерживает в рабочем состоянии
процесс расследования инцидента (несчастного случая), направленный на
расследование всех производственных инцидентов (несчастных случаев) и
предотвращение их повторения.
3.2. В качестве элемента расследования инцидента (несчастного случая), с целью
определения причинных факторов, организация использует методы причинноследственного анализа и анализа критических решений, либо эквивалентные
анализы. Как минимум, эти анализы должны быть официально задокументированы
для расследований в отношении:
3.2.1 производственных инцидентов (несчастных случаев), которые привели к
одному или более смертельным несчастным случаям, или при которых
один или более человек получили травмы с угрозой для жизни на
предприятии "АрселорМиттал" (включая работников, подрядчиков,
заказчиков, посетителей и т.п.)
3.2.2 значительных инцидентов (несчастных случаев), которые могли привести к
смертельному исходу, на предприятии "АрселорМиттал" (включая
собственных работников, подрядчиков, заказчиков, посетителей и т.п.)
3.2.3 инцидентов (несчастных случаев), которые привели к травме с потерей
времени
3.3. Процесс расследования инцидента (несчастного случая) и его применение
включается в другие организационные процессы, в том числе (не ограничиваясь
этим):
3.3.1 планирование работ;
3.3.2 проектирование;
3.3.3 снабжение.
3.4. Организация обеспечивает:
3.4.1 проведение расследований инцидентов (несчастных случаев)
работниками, соответствующим образом обученными процессу
расследования, включая методы причинно-следственного анализа и
анализа критических решений и их эквиваленты;
3.4.2 предоставление работникам, участвующим в расследовании инцидента
(несчастного случая), соответствующего времени и ресурсов для
эффективного участия в процессе расследования;
3.4.3 при необходимости, информирование и консультирование работников по
заключениям расследования инцидента (несчастного случая), связанного с
их работой или рабочим местом.
Страница 3 из 4
ArcelorMittal
Health & Safety
AM Safety ST 011 v1
Incident Investigation
Расследование
инцидентов
(несчастных
случаев)
Инструкции
3.5. Организация::
3.5.1 документирует результаты расследования инцидента (несчастного случая),
включая необходимые сведения об инциденте (несчастном случае),
последовательность событий инцидента (несчастного случая), основные
причинные факторы, а также предупреждающие и корректирующие действия,
3.5.2 ведет протоколы расследований инцидентов (несчастных случаев) с целью
обеспечения доказательства эффективного применения и завершения
процесса расследования инцидента (несчастного случая).
3.6. Если в ходе расследования устанавливается, что человеческий фактор
способствовал тому, что произошёл инцидент (несчастный случай), необходимо
расследовать почему так произошло. Для того чтобы выполнять это
систематически, необходимо строго следовать подходу, описанному в приложении
3.
3.7. Организация должна постоянно повышать эффективность процесса
расследования инцидента (несчастного случая). Анализ со стороны высшего
руководства включает в себя оценку возможностей постоянного улучшения на
основании пунктов 3.1 – 3.6.
Приложения :
AM Safety ST 011 - A1 - Руководство - глобальное расследование инцидентов AM
AM Safety ST 011 - A2 - Руководство к анализу основных причин в рамках
глобального расследования инцидентов
AM Safety ST 011 - A3 - Расследование человеческого фактора
Страница 4 из 4