МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ Accident and
advertisement
МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ Accident and Incident Investigation Поплавская Елена Сведвуд Тихвин EHS Менеджер по России Содержание. Scope Общий подход (General approach) Метод Ишикавы/ Рыбий скелет (Ishikawa diagram, Fishbone analysis) Метод 5 Почему (5 Why) Дерево ошибок (Fault Tree/Error Tree) Практический пример (Practical example) Обучение методам расследования и анализа (Training module) Incident Pyramid Death Lost Time Recordable • Consequence First Aid Near Miss Unsafe Acts / Conditions • Cause • There is a huge difference between the consequences of a near miss and a fatality; there is NO difference between the cause of a near miss and a fatality. So we need to respond to both. 3 Root Cause Analysis (RCA) Basics. Основы RCA ‘ Past Failures are Future Wisdom’ Метод Ишикавы Вводный инструктаж Определите следствие, которое будете анализировать Начните рисовать диаграмму Добавляйте ответвления, каждое из которых является одной из категорий групп влияния Добавляйте факторы, влияющие на группы И так до тех пор, пока не сможете добавлять новое Улучшить Качество обучения первичный Обучение по ОТ Метод Ишикавы (Диаграмма рыбьего скелета). Направления анализа Пример. Использование метода Ишикавы для анализа причин травматизма Метод “5 Почему”. Почему”. 5 Why Root Cause Analysis is asking why the problem occurred, and then continuing to ask why that happened until we reach the fundamental process element that failed. Подготовка к анализу корневых причин Мозговой штурм (листочки с записями развещиваются на доске, приоритезируются и прходят через метод Ишикавы или Дерево ошибок) Систематизированная таблица решения проблемы 13.10.10 Двойная пила Порез пальца на двойной пиле Alexandr P Опилки скопились около диска Нет спец устройства для удаления Станок старый б/у 1. Кусочки дерева скопились около диска пилы 2. Рабочий переведен на пилу с шлифовки, из за простоя оборудования 3. Небольшой опыт на пиле (1 месяц) Sergey L Oksana K Sergey V Неосторожность Неверная последовательность действий Небольшой опыт Переведен с другого рабочего места Защита не закрывает диск эффективно 4. На машине нет спец. устройства для удаления опилок 5. Нарушение ТБ и неосторожность 6.Нет руководства для операторов Не использовался деревянный толкатель Станок не остановлен 7.Нарушение последовательности операций 8. Метод обучения не достваточен Недостаочный опыт haste Защита не полностью закрывает диск Неверная последовательность выполнения Нет устр-ва удаления Нарушение ТБ беспечность опилок Нарушение ТБ Sergey V Выпкустить руководство для оператора 20.12.10 Process Создать четкую процедуру по обучению и стажировке S.V,A.P,O.K 20.12.10 Process Внеочередной инструктаж Alexandr P 20.10.10 Alexandr P 29.10.10 Oksana K Done Sergey V 20.10.10 Alexandr P 13.10.10 Oksana K Done Порез пальца Проверить все пилы Создать список изменений в пилу Метод обучения неэффективен Обсудить процедуру перевода с позиции на позицию Нет руководства оператора Довести изменения до всех 20.10.10 Sergey V Oksana K 10 29.10.10 Done Обучение. Root Cause Analysis training Модули обучения с интервалом 3 месяца Для чего нужно сообщать о происшеставиях и расследовать их Сообщение о происшествиях. Форма для сообщения. Порядок заполнения. Непосредственные и корневые причины Анализ происшествий. База данных. Спаси Чарли Игра для взрослых Спаси Чарли Игра 1. Найди все происшествия Игра 2. Найди прямые и основные причины происшествий с Чарли. Получи Суперприз!!! Игра 3. Проведи анализ. Составь список действий для устранения корневых причин Игра 4. Проведи собрание Игра 4. Проведи собрание. Правила игры Напиши свою должность на карточке и отдай ведущему Ведущий пермешивает карточки и раздает участникам, добавляет при необходимости карты Посмотри карту. Кто ты? Игру начинает «Начальник производства» Начальник производства проводит собрание «Происшествия на производстве и меры по их устранению» Начальник производства имеет право вести собрание в любой удобной для него форме В собрании принимают участие все участники игры. Задача начальника производства вовлечь всех в обсуждение и получить план действий. Задавать вопросы Игрок “EHS” дает рекомендации, комментарии, помогает принять решения в соответствии с действующим законодательствами, нормами и существующими практиками по охране труда. Следит за тем, чтобы принятые решения были в соответствии с внутренними требованиями Сведвуд Игроки «Maintenance» должны на собрании представить свой план по изменению и защите оборудования Непосредственный руководитель Чарли “ Foreman” должен лично представить начальнику производства короткий отчет по происшествиям. «Foreman» может воспользоваться помощью EHS для того, чтобы составить отчет по происшествиям. Можно использовать анализ, проведенный EHS МЫ СПАСЛИ ЧАРЛИ! ВОПРОСЫ?
