Содержание

ТОМ 6
№5
2009
Общероссийская общественная
организация «Федерация
анестезиологов и реаниматологов»
Издательский дом «НЬЮ ТЕРРА»
Содержание
Гл а в н ы й р е д а к т о р :
Полушин Ю. С.
Научный редактор:
Мизиков В. М.
Редакционная коллегия:
Авдеев С. Н. (Москва)
Александрович Ю. С.
(СанктПетербург)
Белобородов В. Б. (Москва)
Вартанова И. В.
(СанктПетербург)
Гаврилин С. В.
(СанктПетербург)
Гельфанд Б. Р. (Москва)
Грицан А. И. (Красноярск)
Евдокимов Е. А. (Москва)
Заболотских И. Б. (Краснодар)
Зильбер А. П. (Петрозаводск)
Киров М. Ю. (Архангельск)
Лебединский К. М.
(СанктПетербург)
Лекманов А. У. (Москва)
Неймарк М. И. (Барнаул)
Николаенко Э. М. (Москва)
Пырегов А. В. (Москва)
Руднов В. А. (Екатеринбург)
Садчиков Д. В. (Саратов)
Свиридов С. В. (Москва)
Субботин В. В. (Москва)
Ярустовский М. Б. (Москва)
Плановая, экстренная
и амбулаторная анестезиология
у взрослых и детей
История анестезиологии
и реаниматологии.
Галерея отечественных
анестезиологов-реаниматологов
М. Н. Мустафаева, В. М. Мизиков
Теория и практика медикаментозной
седации «кетофолом» (часть 2)
2
Ю. С. Александрович, Ю. В. Суханов
Мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию у детей с применением аналгезии морфином, контролируемой пациентом, и парацетамолом 9
Интенсивная терапия при ожогах
И. В. Шлык, Ю. С. Полушин,
К. М. Крылов, Л. П. Пивоварова,
В. А. Ильина
Ожоговый сепсис: особенности развития и ранней диагностики
16
Реаниматологическая помощь
больным терапевтического профиля
Д. В. Садчиков, А. В. Лушников
Анализ случаев тромбоэмболий лёгочной артерии в Саратовской области 25
Заметки из практики
Зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых
коммуникаций
ПИ № ФС7736877 от 20 июля 2009 г.
Общероссийская общественная
организация «Федерация анестезиологов и
реаниматологов»
ООО «НЬЮ ТЕРРА»
оригиналмакет, 2009
Адрес редакции: 129515,
г. Москва, а/я 98
Подписной индекс в каталоге
«Роспечати» – 20804
А. В. Преловский, Д. В. Жуков,
Э. В. Недашковский, В. П. Быков
Добавочный трахеальный бронх как
причина осложнения анестезии
30
Ю. С. Полушин, А. И. Левшанков
Б. С. Уваров (к 90-летию со дня рождения)
33
Стандарты и рекомендации
Нозокомиальная пневмония у взрослых.
Российские национальные рекомендации
39
Международное сотрудничество и
информация
Образовательный журнал Всемирной
федерации обществ анестезиологов
«Update in anaesthesia» (новое в анестезиологии) на русском языке
60
Информация о Пленуме правления
Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и
реаниматологов» и Всероссийской
конференции анестезиологов-реаниматологов
61
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ СЕДАЦИИ
«КЕТОФОЛОМ»
(чАСТь 2)
М. Н. Мустафаева1, В. М. Мизиков2
ГОУ «ММА им. И. М. Сеченова»1,
РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН2
Напомним, что в первой части нашей статьи
(предыдущий номер журнала) рассматривалась
возможность применения «кетофола» – смеси кетамина и пропофола – для медикаментозной седации:
были выделены предпосылки к созданию подобного микста, проанализирован опыт использования
«кетофола» зарубежными специалистами. В этой
части мы расскажем о собственном исследовании,
проведённом в период с 2007 по 2009 г. на базе отделений общей анестезиологии и эндоскопической
хирургии РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.
Цель исследования – оценка клинической
эффективности методики медикаментозной седации на основе «кетофола» при эндоскопических
вмешательствах на трахеобронхиальном дереве и
пищеварительном тракте. В то же время, поскольку под термином «кетофол» разными исследователями предлагаются различные соотношения препаратов в смеси, нам представлялось важным
сопоставить их и определить оптимальные пропорции для достижения седативного эффекта.
Поэтому первым шагом (первой задачей) в нашей
работе стало сравнительное исследование титров
«кетофола». Для этого мы выделили 3 группы
пациентов (А, В и С), в которых седацию осу-
ществляли «кетофолом», используя соотношения
кетамин/пропофол 1:1, 1:2 и 1:4 соответственно.
По окончании этого этапа, выбрав на основании
полученных результатов оптимальную пропорцию
компонентов «кетофола», именно её и использовали для решения второй задачи – сравнительного
исследования седации «кетофолом» с традиционными методиками на основе введения пропофола,
мидазолама, мидазолама с флумазенилом.
Материалы и методы
Работа основана на анализе 302 клинических
наблюдений у 278 больных (ASA II-III; 126 мужчин,
152 женщины), которым проводили медикаментозную седацию в рамках анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на верхних
дыхательных путях или органах пищеварительного
тракта. Во всех случаях получали письменное
информированное согласие больных на участие в
исследовании, протокол которого был одобрен этическими комитетами обоих учреждений.
Сами эндоскопические вмешательства различались как по цели (диагностические и лечебные), так
и по характеру и объёму вмешательства (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по характеру выполненных эндоскопических вмешательств
2
Плановая, экстренная и амбулаторная анестезиология у взрослых и детей
варианта «микстуры»: 1) смесь кетамина1 с пропофолом2 в равных весовых пропорциях, 1:1; 2) смесь,
в которой на одну весовую долю кетамина приходятся две доли пропофола, 1:2; 3) соотношение
кетамин/пропофол, равное 1:4. На втором этапе
методику седации на основе выбранного титра
«кетофола» сопоставляли с традиционными методиками, предусматривавшими использование пропофола, мидазолама, мидазолама с флумазенилом.
На первом этапе в исследовании участвовали
73 стационарных больных в возрасте 32-80 лет
(табл. 2). Всем им выполняли лечебные или диагностические эндоскопические вмешательства на
пищеварительном тракте. Пациенты были рандомизированы на получение одного из следующих
вариантов медикаментозной седации:
кетамин 100 мг + пропофол 100 мг (смесь в
одном шприце) внутривенно дробно (группа А);
кетамин 50 мг + пропофол 100 мг (смесь в
одном шприце) внутривенно дробно (группа В);
кетамин 25 мг + пропофол 100 мг (смесь в
одном шприце) внутривенно дробно (группа С).
В ряде случаев пациентам либо повторно проводили одно и то же вмешательство («контрольная»
фибротрахеобронхоскопия – ФТБС, бужирование
стриктуры пищевода и др.), либо выполняли разные
эндоскопические исследования и (или) операции
(например, ФТБС и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) у пациентов с трахеодигестивными свищами, эндоУЗИ и полипэктомия). Это позволило сравнить эффективность различных методик седации у одних и тех же больных.
Как диагностические, так и лечебные вмешательства проводили, как правило, в плановом
порядке, однако у 23 (6,3%) пациентов их выполняли по срочным показаниям. Продолжительность
процедуры составляла от 10 до 65 мин.
Возраст пациентов колебался в пределах
18-88 лет, средний возраст составил 52,7 года.
Основными причинами отнесения больных к III
классу по ASA были заболевания сердечно-сосудистой системы.
Как указано выше, исследование было разбито
на два этапа. На первом из них сравнивали три
Таблица 2
Распределение пациентов по группам на первом этапе исследования
Непосредственно перед началом исследования
оба препарата смешивали в шприце в соответствии с выбранной пропорцией. После катетеризации периферической вены и наложения датчиков мониторов начинали дробное введение смеси
методом титрования, ориентируясь на клинические признаки седации, показатели гемодинамики
и данные BIS-мониторинга.
На втором этапе пациенты (всего 182 человека в возрасте 27-88 лет) были рандомизированы
на получение одного из следующих вариантов
медикаментозной седации:
• пропофол 1,0 мг/кг; перфалган 1,0 мг/кг
внутривенно инфузионно;
• мидазолам 0,04-0,05 мг/кг;
• мидазолам 0,04-0,05 мг/кг, в конце вмешательства – флумазенил внутривенно дробно от
0,1 мг до 0,5 мг;
• «кетофол» (кетамин 25 мг + пропофол 100 мг
– смесь в одном шприце) внутривенно дробно (табл. 3).
Эта рандомизация стала основой выделения
четырёх групп (I-IV соответственно).
Таблица 3
Распределение пациентов по группам на втором этапе исследования
пациентов седацию уровня III–IV (BIS ≤ 75).
Поскольку такой уровень седации обеспечивает
контакт с пациентом и одновременно вполне для
него комфортен, мы старались поддерживать сте-
В I группе после установки катетера в периферическую вену и наложения датчиков монитора
начинали дробное введение пропофола. Начальный болюс, обычно равный 0,5 мг/кг, вызывал у
1 5% кетамин (производство ФГУП «Московский эндокринный завод»).
2 1% пропофол (Diprivan™) (производство AstraZeneca, Великобритания).
3
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
пень угнетения сознания именно на этом уровне. В
отдельные, наиболее травматичные, моменты внутривенно дробно вводили фентанил по 50-100 мкг.
Во всех случаях суммарная доза этого аналгетика
не превышала 100 мкг за всё время вмешательства.
Во II группе после катетеризации периферической вены и налаживания мониторинга начинали
внутривенное дробное введение мидазолама по
1,25-2,5 мг в зависимости от массы тела и состояния
сознания больного. Кратность введения зависела от
уровня седации и составляла обычно 30-40 мин.
Введение фентанила осуществляли аналогично
I группе: показания, дозы, кратность введения были
такими же.
В III группе методика седации была аналогична
II группе, но после окончания вмешательства пациентам этой группы внутривенно дробно вводили
флумазенил. Введение антагониста начинали с дозы
0,1 мг, и далее вводили с интервалом в 1 мин (максимально до 0,5 мг). Как правило, хорошего клинического эффекта достигали при введении 0,2-0,3 мг.
В IV группе методика седации отличалась от
I группы тем, что вместо пропофола использовали
«кетофол», приготовленный следующим образом:
непосредственно перед началом процедуры в
шприц, содержащий 100 мг пропофола (10 мл)
набирали 25 мг кетамина (0,5 мл). Далее смесь вводили дробно, дозировка и кратность болюсов зависели от клинических признаков седации и (в меньшей степени) – показателя BIS. Фентанил в этой
группе не применяли.
Критерии оценки были одинаковыми на обоих
этапах исследования.
• Параметры гемодинамики и SpO2 оценивали
каждые 3 мин – осуществляли непрерывный неинвазивный мониторинг кровообращения и дыхания.
При анализе параметров мониторинга были выделены следующие моменты регистрации: 1) перед началом седации; 2) окончание индукции; 3) через 3 мин;
4) во время наиболее травматичного (или дискомфортного) этапа вмешательства; 5) после введения
последнего болюса препарата; 6) перед переводом в
палату; 7) через 2 ч после окончания операции (только измерение АД и ЧСС).
• Глубину седации контролировали при
помощи BIS-мониторинга (А–2000XP, Aspect
Medical Systems, США) при частоте опроса в
1 мин, что позволяло получать полную картину
динамики индекса во времени. Оценивали время
наступления седации и выхода из неё, а также корреляцию показателей BIS с клиническими данными по шкале Ramsay (табл. 4).
Таблица 4
Шкала седации Ramsay
• Интенсивность болевого синдрома оценивали на основании субъективной оценки по четырёхбалльной словесной шкале (0 = боль отсутствует, 1 = лёгкая боль, 2 = умеренная боль, 3 = тяжёлая
боль). Также оценивали и сравнивали потребность
пациентов в дополнительной аналгезии и общий
расход всех лекарственных средств.
• Восстановление психической деятельности
и двигательной активности анализировали с помощью тестов:
1. Bidway – исчезновение сонливости и восстановление ориентированности. Оценивается по
5-балльной шкале: 4 = больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию; 3 = больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт; 2 = больной отвечает на команду и
реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени; 1 = больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентиру-
ется во времени и пространстве, но чувствует сонливость, 0 = больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.
2. Horats – восстановление внимания, скорости мышления и ориентировки. Больного просили
с максимальной скоростью написать ряд трёхзначных чисел, каждое из которых начиналось бы с
последней цифры предыдущего. Фиксировали
время выполнения теста и число ошибок, которые
характеризуют ритм работы и способность к вниманию.
3. Shulte – определение восстановления
баланса основных нейрофизиологических процессов – объёма, скорости реакции, распределения и
концентрации внимания. Использовали таблицу
Shulte, которая представляет собой набор цифр от
1 до 25, расположенных случайно. От пациента требовалось в возрастающем и нисходящем порядке с
максимальной скоростью назвать цифры.
4
Плановая, экстренная и амбулаторная анестезиология у взрослых и детей
Фиксировали время выполнения теста.
4. Trieger – способность к практическому действию зрительного и моторного анализатора. Мы
применяли первую часть теста: больному дают
рисунок и предлагают соединить точки на нём в
непрерывную линию, что отражает тонкую моторную координацию восприятия целостности контура. Отмечали время выполнения задания, количество ошибок (ошибки измеряют перекрёстом масштабной решётки и выражают в мм).
Эти тесты повторяли каждые 5-10 мин до тех
пор, пока не восстанавливались характеристики
реакции, практически соответствующие исходному, дооперационному уровню.
• Выполнение пальценосовой пробы (исчезновение локомоторной атаксии), устойчивость в
позе Ромберга (исчезновение статической атаксии). Пробы проводили через 30 мин и через 2 ч
после вмешательства.
Комфортность применяемой методики седации
для пациента оценивали путём опроса непосредственно после пробуждения, сразу после доставки в
палату, через 1 ч после вмешательства и на следующие сутки. Использовали четырёхбалльную шкалу:
4 = состояние очень комфортное; 3 = состояние без
явного дискомфорта; 2 = состояние умеренного
дискомфорта; 1 = состояние выраженного дискомфорта. Признаками дискомфорта считали наличие
чувства тревоги, страха, беспомощности, усталости
от длительного нахождения в вынужденном положении на операционном (эндоскопическом) столе.
седации «кетофолом» в том или ином его варианте,
колебания АД во всех группах не превышали 20%
от исходного, нарушений ритма сердца не отмечали. У пациентов группы A в большинстве случаев
прослеживали корреляцию подъёмов АД с возрастанием значения биспектрального индекса, причём
показатель BIS изменялся раньше и мог служить
сигналом для введения повторного болюса седативного агента. Снижение SpO2 на 15% от исходного уровня отмечали у двух пациентов этой группы,
в других группах сатурация оставалась практически неизменной. Вентиляционной поддержки ни в
одном из наблюдений не потребовалось. Это подтверждают выводы других исследователей об
уменьшении депримирующего влияния пропофола
на дыхание при добавлении к нему низких доз кетамина [1, 2]; эпизоды же гипоксемии объяснялись
гиперсаливацией и излишне глубокой (уровень VI
по Ramsay) седацией.
Потребность в анестетиках у пациентов определяли желаемым уровнем седации (III-IV по шкале
Ramsay), но во всех случаях мы стремились избежать как чрезмерно поверхностного, так и неоправданно глубокого угнетения сознания. У пациентов
группы A повторный болюс «кетофола» понадобился лишь в пяти случаях, т. е. менее чем у половины больных, и, соответственно, пропофола было
затрачено меньше. При ретроспективном сравнении с группой, где седацию проводили только пропофолом (контрольной), отмечено, что в группе A
расход пропофола составляет 49%, в группе B –
62%, в группе C – 68% от расхода в контрольной
группе (табл. 5). Эти результаты коррелируют с
данными исследования, также выявившего, что
добавление кетамина к пропофолу уменьшает расход последнего [3].
Результаты и обсуждение
I этап. Анализ гемодинамических параметров у
больных не показал существенных различий при
Таблица 5
Средние значения расхода пропофола и кетамина при разных титрах «кетофола»
Примечание: здесь и далее p < 0,05.
Наступление необходимого уровня седации во
всех группах происходило сопоставимо быстро,
однако у пациентов группы A не удавалось избежать углубления её до уровня V и даже VI в первые
5-7 мин после введения «кетофола». Вообще, чем
выше оказывался титр кетамина, тем глубже была
седация, однако этот эффект не был продолжительным. Показатели биспектрального индекса на этапах индукции и начала процедуры во всех группах
были малоинформативны: во-первых, цифровое
отображение параметра на 20-25 с отставало от
реального времени; во-вторых, в момент введения
эндоскопа возрастал показатель электромиографии, снижая тем самым качество сигнала ЭЭГ.
Спустя 2-3 мин, как правило, индекс качества
сигнала нормализовывался, и значения можно
было интерпретировать с поправкой на время.
Производители монитора рекомендуют придерживаться для седации показателей от 65 до 85, но
у пациентов группы A нам это не всегда удавалось – значения биспектрального индекса оставались высокими на всех этапах, не соответствуя
клинически определяемому уровню седации по
шкале Ramsay.
5
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
В группе B также не произошло заметного
изменения уровня BIS, а в группе C показатели BIS
отчётливо коррелировали с клиническими данными в 75% случаев, причём тем отчётливее, чем глубже была седация. По-видимому, чем больше была в
применяемом агенте доля пропофола и чем меньше
кетамина, тем более информативным оказался
мониторинг биспектрального индекса. Это лишний
раз подтверждает высокую степень ориентированности BIS-мониторинга на оценку гипнотического
эффекта пропофола.
Дополнительная аналгезия при использовании
«кетофола» (во всех трех группах – А, В и С) никому не потребовалась. Пациенты, подвергшиеся
повторным вмешательствам и имевшие возможность сравнить разные схемы седации, сообщали об
одинаково эффективной аналгезии при использовании «кетофола» в любой пропорции. Глубина
седации у них прямо зависела от количества введённого кетамина.
Время выхода пациента из состояния седации
(т. е. время с момента введения последнего болюса
препарата, за которое пациент достигал уровня II
по Ramsay) различалось во всех группах (табл. 6).
У больных группы A время выхода из седации
было ожидаемо длинным, несмотря на то, что половине из них повторный болюс не вводили вовсе. На
момент перевода в палату у всех больных регистрировали уровень I, но спустя 2 ч после перевода в
палату у 6 пациентов (54,5 %) отмечался уровень 0,
у 5 пациентов (45,5 %) – уровень I по Bidway.
Несколько меньшее время продемонстрировали
пациенты из группы B. Через 2 ч в этой группе
5 человек (35,7%) имели уровень 0 и 9 человек
(64,3%) – уровень I. В группе C при доставке в
палату все пациенты имели уровень I, через 2 ч все
были активны – уровень 0. Необходимо отметить,
что на практике разграничить уровни 0 и I по
Bidway, так же, как и I и II по Ramsay, у пациентов,
от которых не требуется соблюдения каких-либо
специальных условий (неподвижности, определённой позы и др.), кроме постельного режима, довольно трудно. Ориентироваться же на значения BIS до
вывоза больного из операционной тоже не всегда
было удобно – ведь если для части пациентов показатель BIS 90 означал пробуждение, то для больных группы A такое значение BIS соответствовало
самому глубокому уровню седации.
Таблица 6
Время выхода из состояния седации в зависимости от титра «кетофола»
В целом наши опасения о значительном удлинении времени выхода из седации при использовании «кетофола» не подтвердились: при титре 1:4
восстановление сознания у пациентов происходит
практически в те же сроки, что и в контрольной
группе. При более высоких титрах 1:2 и 1:1 выход
из седации дольше в 1,8 и 2,4 раза соответственно.
Что касается анализа результатов тестов Shulte,
Horats и Trieger, то только пациенты группы C
демонстрировали показатели, практически идентичные дооперационному уровню через 30 мин
после завершения процедуры. В группе B даже спустя час тесты выполняли на 10-15 с дольше, нежели
исходно. В группе A эти результаты достигались
лишь спустя 6 ч. Показатели тестов сильно разнились в зависимости от общей дозы введённого кетамина: при применении больших дозировок показатели были заметно хуже (в наибольшей степени это
относилось к тесту Trieger).
Признаки локомоторной атаксии исчезали в
среднем через 15-17 мин у пациентов группы C,
через 30-50 мин – в группах A и B. Устойчивость в
позе Ромберга была приблизительно через 40 мин
достигнута в группе C, в группе A и группе B статическая атаксия сохранялась свыше 2 ч.
Комфортность для пациента оценивали с помощью опроса на следующие сутки после окончания
операции. Шестеро из пациентов группы A отмечали явления последействия седативного агента в
виде неприятных галлюцинаций, дезориентации,
затруднений при общении с окружающими. В
остальных группах большинство пациентов дали
довольно высокие оценки своему состоянию во
время операции и при пробуждении. Однако 53%
обследованных из группы B сообщили, что лишь к
вечеру смогли читать и понимать прочитанное. В
группе C подобная жалоба была лишь одна.
Все вышеизложенное позволило сделать следующий промежуточный вывод: смесь кетамин/пропофол («кетофол») в титре 1:4 оптимальна для медикаментозной седации в эндоскопии, т. к. уже при этом соотношении кетамин
демонстрирует свои анальгетические и стабилизирующие свойства. При возрастании же в смеси
доли кетамина снижается предсказуемость её действия – то, что в клинической анестезиологии
называют «управляемостью». Оговоримся, впрочем, что эндоскопические вмешательства в большинстве случаев не сопровождаются резкой болезненностью – не исключено, что при других, особенно болезненных, процедурах и манипуляциях или
при исходно низких гемодинамических параметрах
оказался бы оправдан титр 1:2. На наш взгляд, возможность варьировать соотношения в смеси при-
6
Плановая, экстренная и амбулаторная анестезиология у взрослых и детей
менительно к конкретной клинической ситуации –
одно из преимуществ «кетофола».
В дальнейшем (на втором этапе) мы применяли
у пациентов титр 1:4 и именно его подразумеваем в
дальнейшем тексте под названием «кетофол».
стоятельного влияния на результаты BIS-мониторинга. Что же касается трёх первых групп, то, на наш
взгляд, индукция седации путём титрования дозы по
уровню BIS удобнее, нежели только по клиническим
признакам или на основе использования расчётных
доз на килограмм массы тела.
Расход пропофола в группе IV составил 68% от
расхода в группе I. Потребность в анестетиках у
пациентов всех четырёх групп определялась желаемым уровнем седации. Кратность введения и вводимые болюсы, как правило, были выше в начале
операции и на её наиболее травматичных этапах. К
концу манипуляции дозы несколько снижали,
чтобы не задерживать пробуждения и не вызвать
нежелательного углубления седации при снижении
уровня сенсорной стимуляции.
Фентанил применяли в первых трёх группах
при болезненных манипуляциях и потребности
пациента. В группе «кетофола» никаких аналгетиков не использовали – в этом не было необходимости. Тем не менее никому из пациентов группы IV
дополнительной аналгезии не потребовалось.
Время выхода из состояния седации в группах
I, III и IV практически не различалось. У больных
группы I оно составило 19,3 ± 7,5 мин с момента
введения последнего болюса пропофола. При оценке сознания пациентов этой группы через 2 и 4 ч
после окончания операции уровень седации во всех
случаях был 0 по Bidway, случаев реседации не
наблюдали. Больные не испытывали трудностей в
общении с окружающими, чтении и понимании
прочитанного, не было нарушения способности к
точным движениям.
Пациенты группы II имели наиболее продолжительное время выхода из седации: 30,5 ± 10,8
мин с момента введения последнего болюса мидазолама. Состояние всех пациентов этой группы
соответствовало I уровню Bidway перед переводом
в палату, но в дальнейшем, по-видимому, сказывалось отсутствие сенсорной стимуляции: через 2 ч
после перевода в палату лишь половина больных
(52%) были активны и не обнаруживали признаков
угнетения сознания.
В III группе уровень седации перед началом
введения антагониста бензодиазепинов флумазенила был оценён как III по Bidway. Мы не отметили беспокойства, избыточной двигательной активности ни у кого из пациентов – у всех удалось
добиться желаемого уровня седации 0. При доставке в палату степень угнетения сознания оставалась
такой же.
Через 2 ч после перевода в палату 36% пациентов обнаруживали признаки реседации, уровень
седации у них был оценён как II. Спустя еще 2 ч ни
у одного из пациентов признаков седации мы не
отметили.
В группе IV, где применяли «кетофол», время
II этап. Гемодинамика у пациентов группы I
характеризовалась наименьшей степенью стабильности в сравнении с прочими группами: у 63,4%
пациентов после введения начального болюса пропофола АДсист. снизилось на 20% и более от исходного. Ни в одном из случаев снижение АД не являлось критическим, однако, для определённой категории пациентов такой эффект был, безусловно,
нежелателен и потенциально опасен. Применение
мидазолама во II и III группах отличалось своеобразием влияния на АД: у больных с исходной гипертензией происходила её коррекция при исходном
АДсист. > 150 мм рт. ст., но при более низких показателях снижение АД было незначительным. В то же
время в группе III прослеживалась следующая тенденция: в состоянии седации пациенты были в
основном гемодинамически стабильны, но введение
флумазенила и последующее быстрое пробуждение
влекли за собой гипердинамическую реакцию сердечно-сосудистой системы, особенно выраженную у
пациентов, страдающих артериальной гипертензией. В группе IV после введения начального болюса
«кетофола» снижение АДсист. на 10-15% наблюдалось у 18,2% больных, на 20% – у одного больного. В
целом сложилось впечатление, что седация «кетофолом» и седация мидазоламом без применения
антагонистов характеризуются лучшими показателями гемодинамики по сравнению с седацией пропофолом и седацией мидазоламом с применением
флумазенила. Снижению амплитуды колебаний АД
и ЧСС, а следовательно, и более высокой оценке
гемодинамики в группе II в сравнении с группой III
способствует, очевидно, плавное пробуждение
пациентов.
Некоторую степень угнетения дыхания отмечали у ряда пациентов первых трёх групп. Во всех
случаях умеренную гипоксемию успешно корригировали увеличением потока кислорода через носовые катетеры. Вентиляционной поддержки ни в
одном из наблюдений не потребовалось. Группа
«кетофола» продемонстрировала большую стабильность респираторных параметров, впрочем,
это могло быть связано и с тем, что пациентам этой
группы не вводили фентанил.
Седация во всех группах наступала сопоставимо
быстро, её уровень, определённый клинически, в
большинстве случаев коррелировал с показателем
BIS, хотя в IV группе, по-видимому, BIS отражал, как
уже указывалось выше, лишь «пропофоловую»
составляющую седации. Во всяком случае, очевидно,
что столь малый титр кетамина не оказывал само-
7
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
выхода из состояния седации составило 18,6 ± 8,4
мин. При оценке сознания пациентов этой группы
через 2 и 4 ч случаев реседации не было, трудностей в общении с окружающими больные не
испытывали.
На галлюцинации жаловались лишь два пациента – обоим седацию проводили «кетофолом», и
у обоих в анамнезе – злоупотребление алкоголем.
В целом же оценка комфортности состояния
всеми пациентами была достаточно высокой, и,
хотя более половины пациентов (78,5% в группе
«кетофола» и 43,2% в группе пропофола) не помнили ни самой процедуры, ни сопутствовавших ей
обстоятельств, все они считали эффект «отсутствия» в операционной положительным моментом, повышающим переносимость лечебной или
диагностической манипуляции.
«кетофол» обеспечивает достаточно быстрое
пробуждение (время выхода из состояния седации сравнимо с таковым для пропофола и комбинации мидазолам + флумазенил) и отсутствие
рецидивов угнетения сознания. При возрастании
в смеси доли кетамина «управляемость» «кетофола» снижается; однако нельзя исключить, что
при более травматичных процедурах или при
исходно низком артериальном давлении оправдан титр кетамин/пропофол = 1:2. В пропорции
же 1:1 «кетофол», очевидно, применим скорее
для индукции анестезии, нежели седации.
Оценка уровня седации «кетофолом» методом
биспектрального анализа не вполне корректна,
поскольку BIS отражает, скорее всего, только
«пропофоловую» составляющую угнетения
сознания при титре 1:4; при более высоком
содержании кетамина в смеси метод неинформативен. В то же время при использовании традиционных методик седации титрование пропофола и (или) мидазолама по уровню BIS удобнее,
нежели использование расчётных доз на килограмм массы тела. При этом возможен индивидуальный подбор доз седативных препаратов для
каждого больного, ориентируясь на показатели
BIS-мониторинга.
В целом методика седации на основе «кетофола» удобна, безопасна и нередко более эффективна, нежели общепринятые методики на основе
введения пропофола, мидазолама и мидазолама с
флумазенилом.
Заключение
Методика седации на основе применения
«кетофола» (смеси кетамина и пропофола в соотношении кетамин/пропофол = 1:4) клинически
эффективна и безопасна. Она характеризуется
более стабильными показателями гемодинамики
по сравнению с седацией пропофолом и отсутствием депримирующего влияния на дыхание.
Седация «кетофолом» обеспечивает достаточную аналгезию, позволяя избежать применения
опиоидов и неопиоидных аналгетиков, снизить
расход пропофола. В указанном титре (1:4)
Литература
Pediatric Anesthesia. – 2007. – Vol. 17. – Р. 983-988.
3.Mohamed D. Assessment of different concentration of Ketofol
in procedural operation // BJMP. – Р. 2009. – Vol. 2, № 1.
– Р. 27-31.
1.Griffiths R. D., Jones C. Recovery from intensive care //
British Medical Journal. – 1999. – Vol. 319. – Р. 427-429.
2.Hwang J. Propofol-ketamine vs propofol-fentanyl for sedation
during pediatric upper gastrointestinal endoscopy //
8
Плановая, экстренная и амбулаторная анестезиология у взрослых и детей
МУЛьТИМОДАЛьНЫЙ ПОДХОД
К ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ ОБЕЗБОЛИВАНИЮ
У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНАЛГЕЗИИ МОРФИНОМ,
КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ, И ПАРАЦЕТАМОЛОМ
Ю. С. Александрович1, Ю. В. Суханов2
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия1
Областная детская клиническая больница им. П. Г. Выжлецова, г. Архангельск2
Боль в послеоперационном периоде является одной из серьёзнейших проблем у пациентов, перенесших
хирургические вмешательства. В статье приведены результаты сравнительного анализа эффективности моноаналгезии морфином и сочетанного применения внутривенной аналгезии морфином, контролируемой пациентом, и фракционным внутривенным введением парацетамола. В исследование включено 48 детей. На основании оценки уровня боли, ЧСС и АД, изучения плазменной концентрации глюкозы, кортизола и пролактина, а также сравнения динамики временных и спектральных показателей ритма сердца продемонстрирована
высокая эффективность комбинации морфина и парацетамола. Синергичное взаимодействие препаратов привело к сокращению потребления морфина до 42,5%. Представленный анализ иллюстрирует высокую эффективность парацетамола как компонента комбинированной аналгезии в послеоперационном периоде у детей.
Ключевые слова: послеоперационная боль, обезболивание, дети, парацетамол, морфин, контролируемая пациентом аналгезия.
Боль у детей, перенесших хирургические вмешательства, является одним из основных факторов,
определяющих состояние после операции и способствующих развитию осложнений, поэтому её устранение является основной задачей интенсивной
терапии [8, 15, 19].
Послеоперационная боль может быть купирована у любого ребёнка путем индивидуализации
лечения, заключающейся в учёте многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарном подходе к проблеме [10, 23].
В последнее десятилетие в клинической практике доминирует мультимодальный подход к
послеоперационной аналгезии, подразумевающей
синергичное применение препаратов разных фармакологических групп для достижения эффекта
аналгезии, что позволяет существенно повысить
качество послеоперационного обезболивания,
однако в педиатрии эта проблема остаётся недостаточно изученной [12, 16, 17, 23, 24].
Наиболее перспективным методом послеоперационного обезболивания в настоящее время является аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) [1,
3]. Преимущества метода заключаются в возможности контроля интенсивности боли самим пациентом
и достаточно высокой эффективности обезболивания [4-6, 9, 11, 21]. В то же время следует отметить
ограниченное использование АКП у детей, что особенно характерно для отечественной медицины.
Цель – исследовать эффективность применения
парацетамола как компонента комбинированной аналгезии у детей, перенесших оперативные вмешательства.
Материалы и методы
После одобрения Этическим комитетом и
получения добровольного информированного
согласия родителей или законных представителей обследовано 48 детей в возрасте от 6 до 17 лет
(средний возраст 9,2 ± 4,0 года), которые были
разделены на две группы. В 1-й (основной) группе послеоперационное обезболивание проводили АКП инфузией морфина в сочетании с внутривенной формой парацетамола («Perfalgan»), а
во 2-й (контрольной) – АКП моноаналгезией
морфином.
Во время предоперационного осмотра с ребёнком обсуждали возможность применения в послеоперационном периоде АКП и объясняли особенности её проведения. У некоторых больных возникали вопросы и сомнения в надёжности работы
инфузионного насоса. Доходчивое и терпеливое
объяснение преимущества данной методики обезболивания позволило в большинстве случаев преодолеть эти предубеждения.
За 30 мин до операции выполняли стандартную
премедикацию атропином в дозе 0,012 мг/кг и дормикумом в дозе 0,2 мг/кг. Для обеспечения венозного доступа использовали ингаляционную анестезию фторотаном в потоке закиси азота и кислорода
в соотношении 2:1. Индукцию в анестезию осуществляли последовательным введением дормикума в дозе 0,2 мг/кг или пропофола в дозе 2 мг/кг и
фентанила – 3 мкг/кг. Интубацию трахеи выполняли после введения нимбекса в дозе 0,2 мг/кг. После
9
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
интубации и перевода ребёнка на искусственную
вентиляцию лёгких (ИВЛ) для поддержания анестезии использовали инфузионное введение дормикума в дозе 0,2 мг/(кг•ч-1) или пропофола
3-3,5 мг/(кг•ч-1). Анальгетический компонент
общей анестезии осуществляли инфузионным введением фентанила в дозе 5-8 мкг/(кг•ч-1).
Релаксацию поддерживали фракционным введением нимбекса в дозе 0,08-0,1 мг/кг.
ИВЛ во время анестезии проводили респиратором «Dameca» (Дания). Интраоперационный мониторинг включал измерение неинвазивного артериального давления (нАД), ЭКГ, SpO2, центральной
температуры пищеводным датчиком аппарата
«Philips», диуреза, газового состава крови, количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
Коррекцию волемического статуса осуществляли кристаллоидами (стерофундин) и коллоидами (волювен). Пациентам основной группы за
15 мин до окончания операции внутривенно вводили парацетамол («Perfalgan») в дозе 15 мг/кг.
Экстубацию трахеи производили в течение часа
после окончания операции. Сразу после поступления
ребёнка в ОАРИТ начинали микроструйное введение
морфина перфузором в нагрузочной болюсной дозе
20 мкг/кг. Проводили базисную инфузию морфина –
4 мкг/(кг•ч-1), болюсное введение препарата по требованию пациента – 20 мкг/кг. Период закрытия (время,
в течение которого доза анестетика не может быть введена по требованию пациента) составлял 15 мин.
Ограничивали четырёхчасовую дозу морфина не более
300 мкг/кг. Кроме того, в основной группе проводили
внутривенное введение парацетамола в суточной дозе
60 мг/кг в сутки (равномерно через каждые 6 ч).
По истечении 72 ч инфузионное введение морфина прекращали. Для обеспечения аналгезии в
дальнейшем использовали нестероидные противовоспалительные препараты (нурофен, анальгин) и парацетамол в таблетированной форме или
в ректальных суппозиториях.
Интенсивность болевого синдрома оценивали с
помощью визуально-аналоговой шкалы [25],
спроецированной на 100-миллиметровую шкалулинейку. Критерием адекватности аналгезии считали интенсивность боли до 30 мм в покое и не более
40 мм при движении [2]. Контролировали основные физиологические параметры, отражающие степень компенсации жизненно важных систем организма – частоту сердечных сокращений (ЧСС),
нАД, концентрацию глюкозы, кортизола, пролактина, выполняли анализ электрокардиограммы с
оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС).
Оценку интенсивности боли проводили на
протяжении всего исследования, включавшего
8 этапов: предоперационное обследование пациента (I этап); через 1 ч (II этап); через 6 ч (III этап);
через 12 ч (IV этап); через 24 ч (V этап); через 36 ч
(VI этап); через 48 ч (VII этап) и через 72 ч (VIII
этап) после операции. Также на I, V, VI и VIII этапах исследовали концентрацию кортизола и пролактина в сыворотке крови. Каждые 12 ч фиксировали почасовой расход морфина.
Для оценки уровня седации при проведении
АКП морфином использовали шкалу детского
госпиталя Wisconsin in Milwaukee [14].
Для статистической обработки данных применяли пакет прикладных программ Statistica 6.0.
Использовали непараметрический критерий
Вилкоксона. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (ИКР).
Различия считали статистически значимыми при
р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В обеих группах на фоне проводимой аналгезии было отмечено уменьшение интенсивности
боли как в покое, так и при движениях, однако у
пациентов 1-й группы это было выражено более
отчётливо (рис. 1, 2).
Рис. 1. Интенсивность боли (ВАШ) на этапах исследования в покое
10
Плановая, экстренная и амбулаторная анестезиология у взрослых и детей
Рис. 2. Интенсивность боли (ВАШ) на этапах исследования при движении
Уже в течение первого часа обезболивания показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) основной группы в покое и при движении соответствовали основному критерию адекватности аналгезии, в
то время как значимого снижения уровня боли при
движении в контрольной группе удалось достигнуть
только к 6-му часу послеоперационного периода.
Несмотря на достоверно более высокие показатели ВАШ в контрольной группе, значимая
тахикардия выявляется лишь на VII и VIII этапах
исследования (табл. 1).
В ходе 1-го часа послеоперационного периода
отмечалась значимая разница уровня седации с
преобладанием более выраженного угнетения
сознания в контрольной группе. На последующих
этапах исследования уровень седации по шкале
Wisconsin не опускался ниже 4 баллов, что соответствовало минимальной седации.
Таблица 1
Показатели ЧСС, систолического АД, диастолического АД и среднего АД у детей на этапах исследования
Примечание. * – p < 0,05.
11
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Несмотря на достоверные колебания уровня
глюкозы, как показателя интенсивности болевого стресса, в диапазоне от – 4,5 до + 15% в основной группе и от + 6,6 до + 28,8% в контрольной,
статистическая межгрупповая разница с преобладанием гликемии в контрольной группе
зарегистрирована только на VIII этапе исследования (табл. 2).
Таблица 2
Концентрации глюкозы, кортизола и пролактина в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп
Примечание. * – p < 0,05; # – р < 0,01
Подтверждением клинической эффективности аналгезии в основной группе служили стабильные показатели кортизола и пролактина на
всех этапах исследования.
Следует отметить, что при достаточной аналгезии у пациентов контрольной группы выявляли
значимые изменения гормонального фона; 24, 36
и 48 ч послеоперационного периода характеризовались достоверным увеличением уровня
кортизола в контрольной группе до 1022
(728,2–1120),
984,5
(753–1188)
и
986,1 (861,2–1059,2) нмоль/л соответственно
этапам исследования. Это ещё раз доказывает
высокую стрессогенность оперативного вмешательства и необходимость обеспечения адекватного обезболивания. Подтверждением этого
служит отсутствие значимых изменений концентрации кортизола в основной группе, в то
время как в контрольной, даже спустя 3 суток,
его уровень превышал исходный в 2 раза и
составлял 985 (927–1051,6) нмоль/л (табл. 2).
Существенного изменения уровня пролактина в основной группе не отмечено. На 36-м ч
послеоперационного периода параллельно повышению кортизола в контрольной группе происходило достоверное снижение уровня пролактина до 254,5 (211,1–392,6) мМе/мл. Та же тенденция с высокой степенью статистической
значимости сохранялась до VIII этапа исследования, когда уровень пролактина составлял 233
(167,5–350) мМе/мл, что соответствовало 73,5%
от исходного (табл. 2).
При отсутствии межгрупповой разницы в показателях ВРС на II-VIII этапах исследования регистрировали достоверное изменение спектральных
и временных характеристик в контрольной группе,
свидетельствующее о преобладании симпатической составляющей регуляции ритма. Более того,
12
Плановая, экстренная и амбулаторная анестезиология у взрослых и детей
при достаточном уровне аналгезии нормализации
показателей ВРС контрольной группы не происходило даже на VIII этапе исследования.
Подтверждением недостаточной аналгезии у
пациентов контрольной группы служила достоверно более высокая потребность в морфине, которая
превосходила таковую в основной группе на 42,5;
41,9; 33,6; 37% соответственно на 24, 36, 48 и 72-м
часу исследования и составляла 10,7; 10,6; 9,8 и
8,9 мкг/(кг•ч-1) (рис. 3). Вполне закономерно, что к
концу 1-х суток послеоперационного периода, на
36-м и 72-м часу исследования, пациенты контрольной группы значительно чаще страдали от тошноты-рвоты, индуцированной морфином.
Рис. 3. Потребность в морфине
Случаев кожного зуда, обусловленного высокой гистаминолибераторной активностью морфина, не зарегистрировано. Нарушений сна в ходе
исследования также не отмечали.
дают выраженным депрессорным эффектом на
дыхательную и сердечно-сосудистую систему.
Аналогичные результаты получены и в исследовании H. Kehlet, J. Hernаndez-Palazуn с соавт. и
V. A. Peduto et al. [13, 16, 20], также свидетельствующие о повышении качества обезболивания и уменьшении потребности в морфине на
20-46% вследствие его синергичного взаимодействия с парацетамолом. Результаты двух крупных исследований комбинации парацетамола и
НПВС с АКП морфином продемонстрировали
определённые преимущества последнего в виде
уменьшения потребности в опиоиде [7, 18]. В
своей работе S. A. Schug et al. [22] показали, что
применение парацетамола позволяет не только
более эффективно бороться с болью, но и уменьшает частоту осложнений опиоидной аналгезии.
Анализ показателей вариабельности ритма
сердца выявил достоверные изменения как временных, так и спектральных характеристик, свидетельствующих о преобладании симпатической
составляющей ритма в группе пациентов, не
получавших парацетамол. Данный критерий
может быть косвенным признаком недостаточности проводимой аналгезии, несмотря на удовлетворительную субъективную оценку уровня
боли.
Исходя из полученных результатов следует,
Результаты и обсуждение
При осуществлении послеоперационной
аналгезии путем продлённой инфузии морфина,
контролируемой пациентом, в сочетании с
назначением внутривенно парацетамола были
получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности парацетамола как адъюванта аналгезии. В результате исследования
выявлено, что использование внутривенной
аутоаналгезии морфином в сочетании с назначением парацетамола позволяет эффективно
купировать острую послеоперационную боль с
использованием низких доз наркотического
аналгетика и обеспечивает быструю стабилизацию основных показателей, свидетельствующих
о наличии стрессорной реакции. Доказано, что,
кроме эффективного синергичного действия
препаратов, парацетамол обладает отчётливым
опиоидсберегающим эффектом. Отмечено
уменьшение потребности в морфине до 42,5%,
что особенно важно в педиатрической практике,
поскольку все наркотические аналгетики обла-
13
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
что применение внутривенно парацетамола позволяет значительно повысить качество послеоперационного обезболивания у детей и сократить потребность в опиоидном аналгетике.
аналгезии у детей старше пяти лет.
2. Использование парентеральных форм
парацетамола в качестве компонента комбинированной аналгезии у детей позволяет обеспечить мощный анальгетический эффект.
3. Использование парацетамола как адъюванта контролируемой пациентом инфузии
морфина способствует не только адекватному
обезболиванию в послеоперационном периоде,
но и уменьшает потребность в опиоидах, что особенно важно в педиатрической практике.
Выводы
1. Использование в послеоперационном
периоде мультимодального подхода к обезболиванию с применением АКП морфином и парацетамола является высокоэффективным методом
Литература
children undergoing upper abdominal and flank surgery // J. Clin. Anesth. – 2009. – Vol. 21, № 2. –
P. 113-119.
11.Gillespie J. A., Morton N. S. Patient-controlled analgesia
for children: a review // Pediatric Anesthesia. – 1992.
– Vol. 2, № 1. – P. 51-59.
12.Gдrtner R. Multimodal treatment of pain and nausea in
breast cancer surgery // Ugeskr. Laeger. – 2008. –
Vol. 170, № 23. – P. 2035-2038.
13.Hernаndez-Palazуn J., Tortosa J. A., Martнnez-Lage J. F.
et al. Intravenous administration of propacetamol
reduces morphine consumption after spinal fusion surgery // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92, № 6. –
P. 1473-1476.
14.Hoffman G. M., Nowakowski R. et al. Risk reduction in
pediatric procedural sedation by application of an
American Academy of Pediatrics/American Society of
Anesthesiologists process model // Pediatrics. – 2002. –
Vol. 109. – P. 236-243.
15.Karling M., Renstrom M., Ljungman G. Acute and postoperative pain in children: a Swedish nationwide survey //
Acta Pediatr. – 2002. – Vol. 91. – P. 660-666.
16.Kehlet H., Werner M. U. Role of paracetamol in the acute
pain management // Drugs. – 2003. – Vol. 63, № 2. –
P. 15-22.
17.Kehlet H., Wilmore D. W. Evidence-based surgical care
and the evolution of fast-track surgery // Ann. Surg. –
2008. – Vol. 248, № 2. – P.189-198.
18.Marret E., Kurdi O., Zufferey P. et al. Effects of nonsteroidal antiin-flammatory drugs on patient-controlled
analgesia morphine side effects: Meta-analysis of randomized controlled trials // Anesthesiology. – 2005. –
Vol. 102, № 6. – P. 1249-1260.
19.Mather L., Mackie J. The incidence of postoperative pain
in children // Pain. – 1983. – Vol. 15. –
P. 271-282.
20.Peduto V. A., Ballabio M., Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain.
Morphine-sparing effect in orthopedic surgery. Italian
Collaborative Group on Propacetamol // Acta
Anaesthesiol. Scand. – 1998. – Vol. 42., № 3. – P. 293298.
1.Лебедева Р. Н., Никода В. В. Контролируемая пациентом
аналгезия как метод послеоперационного обезболивания // Анестезиология и реаниматология. – 1996. –
№ 1. – С. 66-68.
2.Овечкин А. М., Романова Т. Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения
доказательной медицины // Русский медицинский
журнал. – 2006. – Т. 14, № 10. – С. 865-871.
3.Послеоперационная боль: пер. с англ. / Под ред.
Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора. –
Москва: Медицина, 1998. – 640 с.
4.Antok Е., Bordet F., Duflo F. et al. Patient-сontrolled
epidural analgesia versus continuous epidural infusion
with ropivacaine for postoperative analgesia in children // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 97. – P. 16081611.
5.Birmingham P. K. et al. Patient-Controlled Epidural
Analgesia in Children: Can They Do It? // Anesth.
Analg. – 2003. – Vol. 96. – P. 686-691.
6.Duflo F., Qamouss Y., Remond C. et al. Patient-controlled
regional anal-gesia is effective in children: a preliminary
report // Can. J. Anaesth. – 2004. – Vol. 51, № 9. – P.
928-930.
7.Elia N., Lysakowski C., Tramиr M. R., et al. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine
alone?: Meta-analyses of randomized trials //
Anesthesiology. – 2005. – Vol. 103, № 6. – P. 12961304.
8.Forgeron P. A., Finley G. A., Arnaout M. Pediatric pain
prevalence and parents' attitudes at a cancer hospital in
Jordan // J. Pain Symptom Manage. – 2006. – Vol. 31,
№ 5. – P. 440-448.
9.Gaukroger P. B., Tomkins D. P., van der Walt J. H. Use of
patient-controlled analgesia (PCA) in children //
J. Pediatr. Surg. – 1988. – Vol. 23, № 12. – P. 12271228.
10.Ghai B., Makkar J. K., Chari P. et al. Addition of midazolam to continuous postoperative epidural bupivacaine
infusion reduces requirement for rescue analgesia in
14
Плановая, экстренная и амбулаторная анестезиология у взрослых и детей
/ S. Snidvongs, M. Nagaratnam, R. Stephens // Br. J.
Hosp. Med. (Lond). – 2008. – Vol. 69, № 4. –
P. 211-213.
24.White P. F. The role of the anesthesiologist in fast-track
surgery: from multimodal analgesia to perioperative
medical care // Anesth. Analg. – 2007. – Vol. 104, № 6.
– P.1380-1396.
25.Wong-Baker FACES Scale from Hockenberry M. J. Wong's
Essentials of Pediatric Nursing. – 7th ed. St. Louis, Mo:
Mosby. – 2005. – P. 1301.
21.Roelants F., Momeni M., Xenitos P. U. et al. Patient-controlled intraven-ous analgesia (PCIA) with remifentanil
for oocyte retrieval // Anaesthetist. – 1999. – Vol. 48,
№ 10. – P. 698-704.
22.Schug S. A., Sidebotham D. A., McGuinnety M. et al.
Acetaminophen as an adjunct to morphine by patientcontrolled analgesia in the management of acute postoperative pain // Anesth. Analg. – 1998. – Vol. 87, № 2. –
P. 368-372.
23.Snidvongs S. Assessment and treatment of pain in children
15
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС:
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ
И. В. Шлык1, Ю. С. Полушин2, К. М. Крылов1 , Л. П. Пивоварова1, В. А. Ильина1
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе 1,
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова2
Проведён анализ результатов лечения 412 пострадавших с тяжёлой термической травмой. У 262 пострадавших течение ожоговой болезни осложнилось сепсисом, 150 – имели местные и дистантные инфекционные осложнения. На основании оценки клинических, микробиологических, гистоморфологических и иммунологических данных показана возможность использования диагностической концепции сепсиса, сформулированной R. Bone, и у пострадавших с тяжёлой термической травмой. К особенностям развития сепсиса
у тяжелообожжённых относится раннее формирование системного воспалительного ответа и нарушений
иммунной реактивности, способствующих генерализации инфекции. На динамику развития системного
воспалительного ответа у тяжелообожжённых в ранние сроки после травмы влияет не только тяжесть термического поражения кожи, но и инфекционный процесс. Определены факторы риска развития тяжёлых
форм сепсиса (возраст пациентов старше 50 лет, площадь ожогов кожи более 30% поверхности тела и тяжёлые поражения дыхательных путей).
Ключевые слова: ожоги, сепсис, патогенез, диагностика.
Проблема диагностики, профилактики и лечения хирургического сепсиса остаётся одной из
самых злободневных [3, 7, 9, 14]. В комбустиологии она стоит особенно остро, так как сепсис
является основной причиной летальных исходов у
обожжённых [1, 4, 5, 16, 22, 24, 25]. Следует отметить определённые сложности своевременной
постановки этого диагноза, обусловленные тем,
что синдром системного воспалительного ответа
(ССВО), лежащий в основе современной концепции сепсиса, развивается у пострадавших с
обширными поражениями кожи уже в ранние
периоды ожоговой болезни, когда ещё нет клинических признаков инфекционного процесса [5, 13,
15]. Данное обстоятельство во многом обусловливает трудность диагностики ожогового сепсиса.
Нередко она запаздывает, что неизбежно сказывается на результатах лечения. Всё это определяет
интерес к дальнейшему изучению роли системного воспаления в патогенезе ожогового сепсиса и
возможности использования критериев ССВО
для ранней диагностики генерализации инфекции
у тяжелообожжённых.
Цель исследования: изучение особенностей
развития сепсиса у тяжелообожжённых и определение критериев его ранней диагностики для своевременной коррекции интенсивной терапии и
улучшения результатов лечения.
ших лечение в НИИ скорой помощи им.
И. И. Джанелидзе с 1996 по 2008 г.
Среди них была выделена группа пациентов
(1-я группа, n = 262), у которых течение ожоговой
болезни осложнилось сепсисом. Развитие сепсиса
было подтверждено на основании клинических,
бактериологических, а в ряде случаев и морфологических (при наступлении летального исхода) признаков. Для разделения их по тяжести инфекционного процесса использовали классификацию сепсиса, утверждённую на согласительной конференции
РАСХИ в г. Калуге (2004) [10]. При этом выделили
обожжённых с сепсисом (подгруппа А, n = 125),
тяжёлым сепсисом (подгруппа В, n = 107) и септическим шоком (подгруппа С, n = 30). 150 человек
составили 2-ю группу обожжённых с местными и
дистантными инфекционными осложнениями.
Среди пострадавших обеих групп преобладали мужчины (68,3 и 64,1% соответственно).
Возраст пострадавших, включённых в исследование, колебался от 18 до 78 лет (38,7 ± 3,3).
Наиболее частым повреждающим фактором
являлось пламя. 94% обследованных имели глубокие ожоги кожи, более чем у половины из них
площадь поражения кожи IIIб–IV ст. превышала
10% поверхности тела. Поражение дыхательных
путей встречалось с одинаковой частотой у всех
обследованных пациентов (59,6 и 64,1% соответственно).
У пострадавших, отнесённых к разным подгруппам (в зависимости от проявлений сепсиса),
была изучена выраженность системного воспалительного ответа (на основании оценки критериев
Материалы и методы
Проанализированы данные о 412 пострадавших с тяжёлой термической травмой, проходив-
16
Интенсивная терапия при ожогах
ССВО, определённых на Чикагской согласительной конференции) и полиорганной дисфункции с
использованием шкалы SOFA.
Для диагностики стадии раневой инфекции
использовали тканевую биопсию ожоговой раны с
последующим гистоморфологическим и бактериологическим исследованием биоптата. Микробиологические методы исследования крови, раневого отделяемого применяли для идентификации
возбудителей ожогового сепсиса.
В целях изучения иммунной реактивности
пострадавших с тяжёлой термической травмой и
инфекционными осложнениями проводили иммунологическое исследование, включающее оценку
гематологических показателей, количественные и
качественные характеристики клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической
резистентности в динамике. Кровь для выполнения иммунологического исследования забирали
при поступлении, на 3, 10 и 30-е сутки.
Все расчёты были осуществлены с помощью
прикладных программ Excel и Statistica для
Windows 6.0. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро – Уилка. При проведении статистического анализа полученные данные с нормальным распределением представлены
в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± m). Статистически значимыми различиями считали результаты, при которых значения
критерия соответствовали условию p < 0,05.
Оценку частоты проявления признаков в различных группах больных проводили с помощью непараметрического критерия χ2-Пирсона [6, 8, 11].
Результаты и обсуждение
Для реализации ключевой задачи исследования проведён анализ выраженности клинических
проявлений ССВО (температура тела, частота
пульса, количество лейкоцитов и относительное
содержание палочкоядерных форм лейкоцитов в
крови, а также РСО2 в артериальной крови) у
обожжённых с различной тяжестью инфекционного процесса, включённых в подгруппы А, В и С
1-й группы, а также в качестве контроля – 2-й
группы.
Сопоставление выраженности ССВО у пациентов различных групп в интегрированном виде
показало, что на протяжении всего периода
системный воспалительный ответ у обожжённых
1-й группы (с септическим течением) был более
значительным, чем у пациентов 2-й (контрольной) группы. В совокупности у обожжённых без
сепсиса можно было говорить о присутствии лишь
одного из четырёх общепринятых признаков
ССВО, у пациентов же с сепсисом – как минимум
двух (рис. 1). При этом у пациентов с септическим
шоком палочкоядерный сдвиг значительно превышал установленные на Чикагской согласительной конференции контрольные значения.
Рис. 1. Выраженность клинических проявлений ССВО у пострадавших с сепсисом, тяжёлым сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (количество критериев ССВО)
У пострадавших с тяжёлым сепсисом и септическим шоком признаки полиорганной дисфункции появились уже в периоде ожогового шока.
Средний балл SOFA у этих пострадавших на 3-и
сутки составлял 7,3 ± 0,4 и 5,1 ± 0,2. Выявленные
изменения касались в первую очередь ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыдели-
тельной систем. В дальнейшем у них отмечали
отрицательную динамику, что сопровождалось
увеличением балла SOFA, который достигал максимального значения (9,4 ± 0,8) у пострадавших
подгруппы В на 6-е сутки и 10,2 ± 0,3 у пациентов
с септическим шоком – на 10-е сутки. В этот
период наблюдали усугубление нарушений со сто-
17
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
роны дыхательной (прогрессирующее снижение
индекса оксигенации), сердечно-сосудистой (требовалось увеличение инотропной поддержки),
мочевыделительной (нарастание креатинина
крови) систем и присоединение нарушений свёртывания крови (снижение уровня тромбоцитов
крови). Выявленные изменения сохранялись у
пациентов с тяжёлым сепсисом до 12 суток с
последующей положительной динамикой у
выживших на 15-е сутки, что проявлялось снижением балла SOFA до 4,2 ± 0,4. У пострадавших
подгруппы С тяжёлые нарушения органных
функций сохранялись на протяжении всего
периода наблюдения (рис. 2).
Рис. 2. Динамика среднего балла по шкале SOFA у пострадавших с тяжёлым сепсисом и септическим шоком
сутки КОЕ более 105 микробов на грамм ткани было
выявлено у 26% обследованных и на 10-е – у 73,6%. У
пациентов из 2-й группы (n = 10) данных за значимое
инфицирование ран не было.
Результаты гистоморфологического исследования биоптатов ожоговых ран также были различны в обеих группах. По мнению B. Pruit (1993),
М. Г. Крутикова (2005), этот метод является высокоинформативным для диагностики генерализации раневой инфекции у обожжённых [23, 13]. У
пострадавших с сепсисом и развившейся полиорганной недостаточностью (n = 50) отмечали увеличение численности микроорганизмов в подструпном пространстве (IС стадия) в 42% случаев.
IIA стадия, при которой микроорганизмы визуализировались в непоражённых тканях соседнего с
подструпным пространством, наблюдалась у 25%
обследованных, а IIВ и IIС стадии, характеризующиеся распространением микроорганизмов в
измененную подкожную ткань или в кровеносные
и лимфатические сосуды, – ещё у 25% тяжелообожжённых. Инвазивные формы раневой инфекции
у пострадавших подгруппы В развивались достоверно чаще, чем у обследованных подгруппы
А (р < 0,05), причём у 83% из них II стадию раневой инфекции, свидетельствующую о генерализации раневой инфекции, регистрировали в первые
шесть суток от момента травмы, что подтверждало
весомый вклад раневой инфекции в формирование
Для выявления связи между выраженностью
ССВО, полиорганной дисфункцией и генерализацией инфекционного процесса были проанализированы результаты микробиологического,
гистоморфологического и иммунологического
обследования обожжённых.
Наиболее информативным методом диагностики и прогнозирования генерализации раневой
инфекции считается метод количественной оценки
микроорганизмов в биоптатах ожоговых ран.
A. Luterman et al. (1986) показали, что обнаружение
в биоптатах микроорганизмов более 105 КОЕ в
1 г тканей в течение первых трёх недель после травмы или 100-кратное увеличение количества микроорганизмов за 48 ч свидетельствует о высоком риске
генерализации раневой инфекции [20].
Анализ данных бактериологического исследования показал, что у 21% пострадавших с тяжёлым сепсисом и септическим шоком (n = 23) уже на 3-и сутки
после травмы определялся диагностически значимый титр микроорганизмов в биоптатах ожоговых
ран. На 4-6-е сутки после травмы у пострадавших
подгрупп В и С КОЕ более 105 микробов на грамм
ткани выявляли у 69% обследованных, и лишь у 8,6%
пострадавших с тяжёлыми формами сепсиса титр
микроорганизмов достигал диагностически значимого уровня только к 10-м суткам после травмы. У
пострадавших с сепсисом (n = 19) в первые 3 дня
микроорганизмы из струпа не высевались, на 4-6-е
18
Интенсивная терапия при ожогах
полиорганной недостаточности у тяжелообожжённых в раннем периоде ожоговой болезни.
В то же время при анализе результатов микробиологического исследования крови выявлено, что
у пострадавших с тяжёлым сепсисом и септическим
шоком в период максимальных клинических проявлений ССВО и полиорганной недостаточности
(с 4-х по 12-е сутки) выделены штаммы условнопатогенных микроорганизмов только из 43 и 66%
проб соответственно. У пациентов с сепсисом высеваемость в период максимальных клинических проявлений системной воспалительной реакции оказалась гораздо ниже, но всё же составляла почти 30%.
У пациентов, включённых в контрольную (2-ю)
группу, этот показатель не превышал 5% в течение
первой недели после травмы и мог свидетельствовать о транзиторной бактериемии. Важно подчеркнуть, что, несмотря на выявленные различия в
частоте определения положительных результатов
посевов крови у пострадавших с разной тяжестью
инфекционного процесса, микробиологическое
исследование крови нельзя отнести к высокочувствительным и специфичным методам диагностики
генерализации инфекции у обожжённых.
Более информативными в этом плане оказались иммунологические методы исследования,
направленные на определение количества клеток
крови, экспрессирующих мембранные рецепторы
к антигенам бактериальной природы (HLA-DR+моноцитов) и к комплексу липидсвязывающего
белка и липополисахарида клеточной стенки грамотрицательных бактерий (CD14+-моноцитов).
У пострадавших с сепсисом мы наблюдали значительное увеличение содержания HLA-DR+-моноцитов
и CD14+-моноцитов крови при поступлении, на 10-е и
30-е сутки после травмы (рис. 3, 4). Подобная динамика
содержания HLA-DR+-моноцитов и CD14+-моноцитов в периоде ожогового шока свидетельствовала о возможной бактериальной транслокации, а в последующем – о развитии инфекционного процесса.
Рис. 3. Содержание HLA-DR+-моноцитов (109/л) в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*– различие достоверно по сравнению с нормой р < 0,05)
Рис. 4. Содержание CD14+-моноцитов (109/л) в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (* – различие достоверно по сравнению с нормой р < 0,05)
19
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Полученные данные бактериологического,
гистоморфологического исследования биоптатов,
а также иммунологического исследования крови,
свидетельствовавшие о генерализации инфекции,
совпадали по срокам с периодами максимальной
выраженности клинических проявлений ССВО и
полиорганной недостаточности у пациентов 1-й
группы. Этот факт показал, что использованный
принцип оценки вероятности генерализации
инфекции, ориентированный на верификацию
очага инфекции, выраженность системной воспалительной реакции и тяжесть органной дисфункции, себя оправдал.
В то же время полученные данные продемонстрировали, что влияние ожоговой травмы даже
без развития инфекционных осложнений на выраженность проявлений ССВО чрезвычайно велико.
Иллюстрацией явилось выявленное уже в первые
3 суток повышение значений некоторых признаков ССВО выше критического уровня, хотя в данном периоде ожоговой болезни инфекция ещё не
должна была играть ключевой роли в формировании системного воспалительного ответа.
Учитывая необходимость в некоторых клинических ситуациях дифференцировать проявления
ССВО, индуцированного инфекцией, от реакций
генерализованного воспаления, вызванных другими причинами (травма, ожоги, операции), в режиме экспресс-диагностики в последние годы предпринимали попытки использования в качестве
биомаркёров сепсиса уровня С-реактивного белка
(СРБ), прокальцитонина, различных цитокинов
(TNF-α , ИЛ-1β , ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10). Однако
проводимые ранее исследования не дали на этот
счёт однозначного ответа [19, 21, 17, 18, 26].
Анализ результатов работы продемонстрировал
невысокую информативную значимость изучен-
ных биохимических маркёров сепсиса у обожжённых. Так, у большинства умерших пострадавших с
тяжёлым сепсисом и септическим шоком уровень
прокальцитонина составлял от 0,5 до 2 нг/мл
(всего проведено 97 его исследований). Это никак
не соответствовало клинической картине, так как
по клинико-лабораторным данным на момент проведения теста у них уже регистрировали изменения, характеризовавшие недостаточность функции
органов, а диагноз «тяжёлый сепсис» сомнений не
вызывал. В последующем он также был подтверждён результатами аутопсии. Только в 33% случаев
(у двоих из 6 умерших пострадавших и в двух
исследованиях из 12) уровень прокальцитонина
достигал максимального значения 10 нг/мл и
более, что подтверждало развитие тяжёлого сепсиса и свидетельствовало о высоком риске летального исхода. Однако и эти изменения прокальцитонина не были стабильными. На этом основании было
сделано заключение, что отрицательный прокальцитониновый тест не исключает вероятность септического процесса. Возможно, это связано с тем,
что выработка прокальцитонина в основном происходит под влиянием провоспалительного цитокина TNF-α , синтез которого индуцируется эндотоксином грамотрицательных бактерий [2]. Анализ
же результатов исследования показал увеличение
уровня TNF-α только у одного пациента с ожоговым сепсисом.
При изучении уровня провоспалительных и
противовоспалительных медиаторов (TNF-α,
ИЛ-1β , ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в крови пострадавших с различной тяжестью инфекционного процесса достоверно значимые различия уровня
цитокинов между группами были выявлены только при исследовании содержания в крови ИЛ-1β
(рис. 5).
Рис. 5. Содержание ИЛ-1β (пг/мл) в крови тяжёлообожжённых с разной тяжестью инфекционного процесса (*– различие достоверно по сравнению с нормой р < 0,05).
20
Интенсивная терапия при ожогах
Статистически значимое по сравнению с нормой
повышение ИЛ-6 отмечали у пострадавших с сепсисом на 3-и и 10-е сутки после травмы. Однако значительное увеличение (в 11 раз) содержания ИЛ-6 мы
наблюдали в те же сроки и у пострадавших без генерализованных инфекционных осложнений.
При инфекционных осложнениях повышение
ИЛ-6 сопровождается увеличением уровня СРБ.
Сопоставление динамики содержания уровня СРБ и
ИЛ-6 в крови пострадавших с термической травмой
показало, что увеличение СРБ являлось даже более
информативным в плане прогнозирования и диагностики инфекционных осложнений у обожжённых,
однако статистически значимых различий в уровне
этого показателя у пострадавших с различной
тяжестью инфекционного процесса не выявлено.
Таким образом, анализ результатов исследования показал, что наиболее информативным способом подтверждения генерализации инфекции у
обожжённых является иммунологическое иссле-
дование крови с определением числа клеток, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы.
Одним из важных патогенетических факторов
генерализации инфекции является вторичная
иммунная недостаточность. У пострадавших, отнесённых к группе пациентов с сепсисом, она характеризовалась нарушениями системы неспецифической резистентности и клеточного звена иммунитета.
При изучении эффективности внеклеточной
деградации объектов фагоцитоза, которую оценивали по числу нейтрофилов, содержащих лизосомально-катионные белки (ЛКБ), и уровню хемилюминесценции моноцитов и полиморфно-ядерных нейтрофильных гранулоцитов, характеризующую кислородозависимую бактерицидность клеток крови, было выявлено достоверно значимое
снижение числа ЛКБ+ нейтрофильных гранулоцитов у пострадавших с сепсисом на протяжении
всего периода наблюдения (р < 0,05) (рис. 6).
Рис. 6. Изменение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих лизосомально-катионные белки (*– различие
достоверно по сравнению с нормой и пострадавшими без сепсиса р < 0,05)
У пострадавших 1-й группы спонтанная хемилюминесценция (СХЛ) нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов крови была исходно повышена.
В ответ на воздействие дополнительного активирующего фактора, в частности зимозана, у больных с тяжёлым сепсисом регистрировали гиперергическую реакцию, которую отмечали на протяжении всего периода наблюдения до 30-х суток.
Однако у умерших пациентов с сепсисом было
выявлено статистически значимое снижение уровня хемилюминесценции крови при поступлении и
на 3-и сутки от момента травмы (p < 0,05). В дальнейшем, на 10-е и 30-е сутки, умершие пострадавшие, так же, как и выжившие, имели статистически
значимое повышение уровня СХЛ (p < 0,05).
Таким образом, полученные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что у
пострадавших, отнесённых к септическим, на
фоне повышения числа фагоцитирующих лейкоцитов отмечаются нарушение поглотительной
способности клеток и уменьшение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефензины.
Воспаление при ожоговой травме относится к
важнейшим механизмам естественной резистентности организма. Результаты исследования показали, что у пострадавших с сепсисом цитокиновый профиль характеризовался повышением
уровня провоспалительных цитокинов, прежде
всего ИЛ-1β, ИЛ-6 и IFN-γ. Однако статистически значимые различия уровня цитокинов у
пациентов с разной тяжестью инфекционного
процесса были выявлены только при исследовании содержания в крови ИЛ-1β (рис. 5).
Среди противовоспалительных цитокинов в
21
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
большей степени отмечали повышение уровня
рецепторного антагониста ИЛ-1β (РАИЛ). При
анализе уровней соотношения РАИЛ/ИЛ-1β ,
которое в норме составляет 1,5-2,5 [12], у пострадавших без осложнений выявлено значительное
преобладание РАИЛ по отношению к содержанию
ИЛ-1β (в 7,7-24 раза) во все сроки наблюдения. У
пострадавших с ожоговым сепсисом значительное
преобладание содержания РАИЛ (в 49 раз) мы
наблюдали в момент поступления. В дальнейшем,
на 3-и и 10-е сутки наблюдения, соотношение
РАИЛ/ИЛ-1β восстанавливалось до 2,7-2,1. В
группе пострадавших с тяжёлым сепсисом соотношение РАИЛ/ИЛ-1β изменялось с 3,1 при поступлении до 0,8 на 10-е и до 0,4 на 30-е сутки наблюдения. Преобладание провоспалительного фона у
пострадавших с тяжёлым сепсисом ещё раз подтвердило патогенетическую роль системного воспаления в развитии СПОН при сепсисе.
Помимо нарушений неспецифической резистентности и дисбаланса цитокиновой регуляции
иммунных реакций, для пострадавших с тяжёлой
термической травмой характерно угнетение клеточного звена, обеспечивающего специфический, в
том числе и антибактериальный ответ. Состояние
лимфоидной системы у пострадавших с сепсисом
характеризовалось нарастающей лимфопенией в
течение первых 3 суток ожоговой болезни,
обусловленной уменьшением числа как Т-, так и
В-лимфоцитов в крови. У пострадавших с тяжёлым сепсисом наблюдали снижение абсолютного
числа лимфоцитов в 1,5-2 раза по сравнению с
пострадавшими без инфекционных осложнений на
3-и и 10-е сутки после ожоговой травмы (р < 0,05).
Наиболее частым нарушением функциональной активности Т-системы явилось уменьшение
числа лимфоцитов, экспрессирующих CD3+-молекулы Т-клеточного рецептора (ТКР). Оно достигало своего минимума к 3-м суткам и оставалось
значительно ниже нормы у пострадавших с тяжёлым сепсисом на 10-е сутки от момента травмы.
Также наблюдалось уменьшение числа лимфоцитов, экспрессирующих CD4+-молекулы ТКР (Тh1
и Th2), которое достигало минимальной величины
на 3-и сутки от момента травмы, а у пострадавших
с тяжёлым сепсисом оказалось достоверно ниже
нормы и на 10-е сутки наблюдения (р < 0,05).
Аналогичную динамику отмечали при изучении
содержания в крови CD8+-клеток (Т-киллеров) на
3-и сутки от момента травмы. На 10-е сутки было
выявлено статистически значимое снижение
CD8+-клеток только у пострадавших с развившимся тяжёлым сепсисом (р < 0,05).
При изучении гуморального звена иммунитета
у пострадавших с сепсисом мы наблюдали снижение содержания в крови активационных молекул
В-клеточного рецептора (CD20+) в 2 раза по
сравнению с нормой только на 3-и и на 30-е сутки
после травмы. Однако статистически значимых
различий по этому показателю между группами не
выявлено.
В условиях выраженной дисфункции иммунитета и нарастающей интоксикации содержание
иммуноглобулинов в сыворотке крови у пострадавших с сепсисом, тем не менее, не снижалось.
По всей вероятности, это связано как с неспецифической активацией В-лимфоцитов под влиянием воспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6, так
и с характером лечения больных с ожоговой травмой, которым, уже начиная с первых суток
поступления в стационар, проводится трансфузия
свежезамороженной плазмы, содержащей иммуноглобулины.
Таким образом, выраженная антигенемия,
характерная для острого периода ожоговой болезни, являющаяся триггером системного воспаления, дисбаланс провоспалительных цитокинов и
медиаторов, ограничивающих воспаление, а также
гибель клеток по механизму некроза и апоптоза
приводят к снижению абсолютного числа лимфоцитов и формированию их функциональной недостаточности у пострадавших с ожоговым сепсисом. Выявленные нарушения неспецифической
резистентности и преимущественно Т-клеточного
звена иммунной системы способствовали развитию тяжёлых инфекционных осложнений у
пострадавших с термической травмой и играли
важную роль в патогенезе сепсиса.
Анализ результатов лечения показал чрезвычайно высокий уровень летальности у пострадавших с тяжёлыми формами сепсиса, которая
достигала 77% у пациентов с тяжёлым сепсисом
и 100% – с септическим шоком. При этом «пик»
летальности приходился на срок с 4-х по 12-е
сутки после травмы. В этот период умерло 69,2%
пострадавших с септическим шоком и 41,3%
пациентов с тяжёлым сепсисом. Этим обстоятельством была продиктована необходимость
определения факторов риска развития тяжёлых
форм сепсиса у обожжённых.
Полученные результаты показали определённое влияние возраста на развитие тяжёлого сепсиса и септического шока. Пациенты с септическим
шоком имели достоверно значимые различия в
возрасте по сравнению с пострадавшими подгруппы А и 2-й группы, их средний возраст составлял
59,4 ± 2,6 года (р < 0,05). Доля пострадавших
пожилого возраста была в два раза выше в подгруппах В и С, чем в подгруппе А и 2-й группе.
Анализ результатов исследования продемонстрировал зависимость частоты развития сепсиса
от площади и глубины ожогов. Доля пострадавших с сепсисом среди всех обследованных пациентов младше 60 лет с ожогами кожи на площади
22
Интенсивная терапия при ожогах
до 10% поверхности тела составляла 39,5%, при
площади ожоговых ран от 11 до 30% – более 50%,
при термическом поражении свыше 30% поверхности тела сепсис диагностировали у 73% обожжённых, причём у обожжённых с площадью
ожоговых ран более 30% поверхности тела доля
тяжёлых форм сепсиса в структуре инфекционных осложнений возрастала почти в 2 раза и
достигала 55%.
У пострадавших старшей возрастной группы
при ожогах кожи на площади до 10% поверхности
тела доля пациентов с сепсисом достигала 46,6%,
более 10-77,7%.
Площадь глубокого поражения кожи оказалась ещё более значимым фактором, влияющим
на частоту развития генерализованных инфекционных осложнений у обожжённых. Так, у
пациентов в возрасте от 18 до 59 лет с глубокими
ожогами кожи на площади до 10% поверхности
тела сепсис был диагностирован у 50% обследованных; при площади ожогов кожи IIIб – IV ст.
от 11 до 20% поверхности тела – у 60%, и свыше
20% – у 79% соответственно. Частота развития
тяжёлых форм сепсиса также нарастала в зависимости от площади глубокого поражения кожи
и составляла 57% при ожогах кожи IIIб, IV ст. на
площади свыше 20% поверхности тела. У пожилых пациентов сепсис был диагностирован у
62% обследованных с глубокими ожогами на
площади до 10% поверхности тела, у 78% – при
ожогах кожи IIIб, IV ст. на площади до 20%
поверхности тела и у 100% пациентов с аналогичной глубиной ожогов кожи на площади более
20% поверхности тела.
В ходе исследования проанализирована
частота развития инфекционных осложнений в
зависимости от тяжести поражения дыхательных
путей. Было выявлено статистически значимое
увеличение частоты развития тяжёлого сепсиса у
пострадавших с ингаляционной травмой III ст.
тяжести, которая составила 20% (р < 0,05).
Оценка полученных данных позволила заключить, что возраст пострадавших старше 50 лет,
ожоги кожи на площади более 30% поверхности
тела, тяжёлые поражения дыхательных путей
могут быть отнесены к факторам риска развития
тяжёлых форм сепсиса.
Таким образом, поликритериальная оценка
всех проявлений генерализации инфекции показала, что подход к констатации сепсиса, основанный на выраженности реакции организма на
инфекционный очаг, имеет право на жизнь не
только в общехирургической практике, но и в
комбустиологии. В пользу этого заключения свидетельствовали выявленное различие в интенсивности проявлений ССВО у пациентов с разной тяжестью септического процесса, а также
подтверждение генерализации процесса другими
методами (бактериологическими, гистоморфологическими, иммунологическими) и обнаружение
специфических для сепсиса изменений в системе
иммунитета. Результаты исследования позволили также заключить, что наибольшая опасность
для развития сепсиса у обожжённых имеется в
период с 4-х по 10-е сутки после получения
ожога. В связи с этим сохранение или появление
на 4-е сутки и позже более двух критериев
ССВО, признанных важными для диагностики
сепсиса, при наличии очага инфекции позволяет
констатировать септическое течение ожоговой
болезни.
Выводы
1. К особенностям развития сепсиса у обожжённых относятся раннее формирование системного воспалительного ответа и нарушений иммунной реактивности, способствующих генерализации инфекции.
2. На динамику развития системного воспалительного ответа у тяжелообожжённых в ранние
сроки после травмы влияют не только площадь и
глубина ожогов, но и инфекционный процесс.
Клинические признаки ССВО у обожжённых с
сепсисом более выражены, чем у пострадавших с
местными и дистантными инфекционными
осложнениями. Его максимальные проявления
совпадают по срокам с генерализацией инфекции,
подтверждённой микробиологическими, гистоморфологическими и иммунологическими методами исследований.
3. Совокупность оценки выраженности
системного воспалительного ответа, а также изменений иммунной реактивности, данных микробиологического и гистоморфологического исследований, подтверждающих генерализацию инфекции, позволяет считать возможным использование диагностической концепции сепсиса, сформулированной R. Bone, у пострадавших с тяжёлой
термической травмой.
4. Иммунологические методы, позволяющие
определить количество клеток крови, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы, являются наиболее информативными для подтверждения генерализации
инфекции у тяжелообожжённых. Уровень биомаркёров (прокальцитонина, ИЛ-6, ТNF-α, СРБ)
не в полной мере отражает тяжесть течения сепсиса у пострадавших этой категории.
5. Факторами риска развития тяжёлого сепсиса и септического шока являются возраст пациентов старше 50 лет, площадь ожогов кожи более
30% поверхности тела, тяжёлые поражения дыхательных путей.
23
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Литература
14.Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. Сепсис в начале XXI века
// Практическое руководство. Москва «Литтерра». –
2006. – 172 с.
15.Спиридонова Т. Г. Полиорганная дисфункция и недостаточность у обожжённых: Автреф. … дис. д-ра мед. наук.,
Москва. – 2007. – 46 с.
16.Appelgren P., Bjornhagen V., Bragderyd K. et al. A prospective study of infection in burn patients // Burns. – 2002.
–Vol. 28, № 1. – P. 39-46.
17.Braithwaite S. S. Procalcitonin – marker or mediator? //
Crit. care med. – 1998. – Vol. 26, № 6. – P. 977-978.
18.Carlson D. L., Lightfoot E., Briant D. D. et al. Burn plasma
mediates cardiac myocyte apoptosis via endotoxin // Am.
J. Physiol. Heart circul. Physiol. – 2002. – Vol. 282, № 5.
– P. 1907-1914.
19.Carsin H., Assicot M., Feger F. et al. Evolution and significance of circulating procalcitonin levels early after thermal injury // Burns. – 1997. – Vol. 23, № 3. – P. 218-224.
20.Luterman A., Dacso C. C., Curreri P. W. infections of burn
patients // Am. J. Med. – 1986. – Vol. 81, № 1A. – P. 45-52.
21.Neely A. N., Smith W. L., Warden G. D. Efficaly of a rise in creactive pro-tein serum levels as an early indicator of sepsis in burned children // J. burn care rehabil. – 1998. –
Vol. 19, № 2. – P. 102-105.
22. Pallua N., Low J. F. A., von Heimburg D. Pathogenic role of
interleukin-6 in the development of sepsis // Crit. Care
Med. – 2003. – Vol. 31, № 5. – P. 1495-1501.
23.Pruitt B. A., McManus A. T., Kim S. H., Cioffi N .G. Use of
burn wound bi-opsies in the diagnosis and treatment of
burn wound infection // Darmstadt: Steinkoff Verlag. –
1993. – P. 55-63.
24.Santucci S. G., Gobara S., Santos C. R., Fontana C., Levin A. S. Infections in a burn intensive care unit: experience of seven years // J. hosp. Infect. – 2003. –
Vol. 53, № 1. – P. 6-13.
25.Sheridan R. L., Tompkins R. H., McManus N. F. et al.
Intracompartmental sepsis in burn patients // J. Trauma. –
1994. – Vol. 36, № 3. – P. 301-305.
26.Toh C. H., Ticknor L. O., Downey C. et al. Early identification of sepsis and mortality risks through simple, rapid
clot-waveform analysis. Implications of li-poproteincomplexed C reactive protein formation // Intensive Care
Med. – 2003. – Vol. 29, № 1. – P. 55-61.
1.Алексеев А. А. и др. Рекомендации по классификации,
диагностике, профилактике и лечению сепсиса //
Consilium medicum. – 2002. – № 1. – С. 10-12.
2.Белобородова Н. В., Попов Д. А. Поиск «идеального» биомаркёра бактериальных инфекций // Клин. анестезиол. и реаниматол. – 2006. – Т. 3, № 3. – C. 30-38.
3.Бочоришвили В. Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии // Тбилиси: Мецниереба, 1988. – 807 с.
4.Вазина И. Р., Бугров С. Н. Основные причины смерти обожжённых // Материалы Международной конференции
«Актуальные проблемы термической травмы», посвящённой 70-летию НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, СПб: – 2002. – С. 40-41.
5.Вазина И. Р., Верещагина Е. С., Пылаева С. И. и др. Сепсис
обожжённых и вопросы его патогенеза // Конгресс
«Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. – М.,
2000. – С. 43-44.
6.Воронцов И. М., Андрезен В. П., Иоффе М. О. и др.
Вопросы количественного непараметрического контроля за физическим развитием детей //
Вычислительная диагностика в практике экстренной и
специализированной помощи в педиатрии: Сб. научн.
трудов. – Л.: изд. ЛПМИ. – 1984. – С. 82-92.
7.Гринев М. В., Громов М. И., Комраков В. Е. Хирургический
сепсис. – СПб. – М.: ОАО «Типография
«Внешторгиздат», 2001. – С. 315.
8.Гублер Е. В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. – Л.: Медицина, 1990. – С. 84-112.
9.Ерюхин И. А. Хирургические инфекции: новый уровень
познания и новые проблемы // Инфекции в хирургии. –
2003. – Т. 1, № 1. – С. 2-7.
10.Интенсивная терапия тяжёлого сепсиса и септического
шока. Методические рекомендации РАСХИ // Мат.
Калужской согласит. конф. РАСХИ. – 2004. – 44 с.
11.Каминский Л. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. 2-е изд. – Л.: Медицина. –
1964. – 252 с.
12.Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и
иммунитета // Иммунология. – 1995. – № 3. – С. 30-40.
13.Крутиков М. Г. Инфекция у обожжённых: этиология,
патогенез, диагностика, профилактика и лечение:
Автореф. … дис. д-ра мед. наук. – Москва. – 2005. – 45 с.
24
Реаниматологическая помощь больным терапевтического профиля
АНАЛИЗ СЛУчАЕВ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
ЛЁГОчНОЙ АРТЕРИИ В САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Д. В. Садчиков, А. В. Лушников
ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»,
Кафедра скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК ППС
Статья посвящена важной проблеме клинической медицины – тромбоэмболии лёгочной артерии. В
работе проанализированы частота и причины данного осложнения в отделениях ОРИТ Саратовской области за 5 лет. Также представлены данные об этиологии, о профилактике, лечении тромбоэмболии лёгочной
артерии. На основании проведённого исследования получена достоверная информация о дефектах анестезиолого-реанимационной помощи, допущенных на всех этапах периоперационного периода.
Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии, этиология, профилактика, лечение.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) –
одно из достаточно распространённых и грозных
осложнений как послеоперационного периода, так и
многих заболеваний, не требующих оперативного
лечения [3, 4, 6, 7, 9, 10, 12-14, 19]. Следует отметить,
что по МКБ-Х ТЭЛА шифруется как самостоятельная единица (класс I25) не по нозологическому признаку, а как интегральный показатель организации
лечебного процесса в лечебно-профилактических
учреждениях (ЛПУ). По данным отечественной и
зарубежной литературы, ТЭЛА является основной
причиной внезапной смерти пациентов хирургического и гинекологического профиля. В странах
Европы, в том числе и России, а также Северной
Америки, встречаемость ТЭЛА составляет 0,5 случая на 1 000 населения в год. Она является третьей
причиной смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы после инфаркта миокарда и инсульта
[1, 2, 5, 6, 9, 12, 15, 18, 19]. В 87% случаев развития
ТЭЛА смертельный исход наступает в течение двух
часов, в том числе в 52,3% встречается молниеносная форма ТЭЛА, когда до момента смерти пациента проходит 20-30 мин. В 9,3% случаев летальный
исход наступает в течение 2-5 ч с момента развития
ТЭЛА, и только в 3,7% случаев пациент имеет
шансы прожить до нескольких суток [8, 11, 21].
Основной причиной ТЭЛА является тромбоз
глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и малого
таза. Опасность этого состояния в том, что «тромбоз
глубоких вен вообще может протекать бессимптомно,
иногда первым и единственным проявлением...
является массивная тромбоэмболия лёгочной артерии» [12]. Не существует патогномоничных признаков ТГВ и ТЭЛА, на 100% позволявших бы своевременно диагностировать эти осложнения [8, 11, 20, 21].
области составляет 2 726,1 тыс. человек, которых
обслуживают 180 ЛПУ, имеющих 28 304 койки. В
этих ЛПУ насчитывается 29 отделений анестезиологии-реанимации, 2 отделения анестезиологии,
10 отделений реанимации и интенсивной терапии с
коечным фондом 373 койки.
Изучали годовые отчёты подразделений анестезиолого-реанимационной службы области с целью
выявления случаев ТЭЛА, их статистической обработки с последующим экспертным анализом историй
болезни пациентов с развитием этого осложнения.
Результаты и обсуждение
По результатам анализа отчётов подразделений службы анестезиологии-реанимации ЛПУ
Саратовской области, регистрировавших случаи
ТЭЛА в последние 5 лет (2004-2008 гг.), выявлено, что в эти отделения и палаты реанимации и
интенсивной терапии были госпитализированы
29 807 пациентов, у которых было отмечено
140 случаев ТЭЛА. Следовательно, частота этого
критического осложнения составила 0,5%. 107
случаев (76,4%) закончились летально, из них
55 (51,4%) – в первые сутки (рис. 1). При распределении случаев ТЭЛА по профилю пациентов выявлено, что в 60 случаях (42,9%) это
осложнение развилось у пациентов терапевтического профиля, в остальных же случаях имело
место развитие ТЭЛА в послеоперационном
периоде; 69 пациентов (49,3%) имели хирургический профиль, 7 – гинекологический (5,0%), 4 –
онкологический (2,8%). Всего в этих стационарах за указанный период времени были выполнены 92 443 оперативных вмешательства по
поводу хирургических, акушерско-гинекологических и онкологических заболеваний, т. е. один
случай ТЭЛА приходился на 1 155,5 оперированных пациентов.
Материалы и методы
В настоящее время население Саратовской
25
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Рис. 1. Количество случаев ТЭЛА в подразделениях РиИТ Саратовской области, регистрировавших ТЭО
При анализе случаев ТЭЛА, имевших место в
подразделениях анестезиолого-реанимационной
службы нашей области, выявлено равное распределение пациентов по полу: по 70 случаев у женщин и
мужчин. Возрастной состав пациентов составлял
от 18 до 78 лет (в среднем 54,9 ± 0,8). Возраст до
20 лет имели 3 пациента (2,1%); 21-30 лет – 4 пациента (2,9%). На возрастную группу 31-40 лет пришлось 6 случаев (4,3%), в 25 случаях (17,85%) возраст пациентов составлял от 41 года до 50 лет.
Максимальное число случаев ТЭЛА (64 или 45,7%)
отмечено у пациентов 51-60 лет, ещё 25 случаев
(17,85%) – у больных 61-70 лет и 13 случаев (9,3%)
пришлось на возраст старше 70 лет.
Как уже было указано, из случаев, зарегистрированных в нашей области, летально закончились
107, в том числе 55 (51,4%) – в первые сутки. Из
этих 55 случаев досуточной летальности 44 приходятся на 1-й час развития ТЭЛА (80% всех случаев
досуточной летальности). Во 2-е сутки умерли 20
пациентов (18,7%); в 3-и – 12 (11,2%), в 4-е – 6
(5,6%), с 5-х по 8-е сутки имели место по
3 летальных исхода (по 2,8%). На 10-е сутки умерли ещё 2 пациента (1,9% случаев).
Анализ профилактики и лечения ТЭЛА на этапах оказания медицинской помощи подтвердил
основные факторы риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), конечным итогом которых является венозный стаз с повреждением стенки вены [11, с изменениями], к которым относятся:
– варикозная болезнь вен нижних конечностей, малого таза;
– ожирение;
– приобретённые тромботические заболевания (антифосфолипидный синдром, гепариноиндуцированная тромбоцитопения, тромбоцитоз);
– перенесённые ранее ТГВ/ТЭЛА;
– патология сердечно-сосудистой системы
(активная фаза ревматизма, тромбоз ушка правого
предсердия, мерцательная аритмия, артериальная
гипертензия);
– возраст старше 60 лет;
– иммобилизация пациента в постели или
наличие иммобилизационной повязки нижней
конечности;
– травма или хирургическая операция в
течение предшествующих 4 недель;
– наличие злокачественной опухоли (в том
числе менее 6 мес. после оперативного лечения,
химио- или лучевой терапии) или доброкачественной опухоли малого таза в силу механического
сдавления его сосудистых сплетений;
– беременность, особенно осложнённая
гестозом, роды;
– применение оральных контрацептивов;
– гормональная заместительная терапия у
женщин.
При анализе историй болезни пациентов, у
которых течение заболеваний или послеоперационного периода осложнилось ТЭЛА, было
отмечено наличие факторов риска. Наиболее часто
встречались артериальная гипертензия – 79,3%
(111 пациентов), ожирение II-IV степени – 66,4%
(93 пациента); в 44,3% (62 больных) случаев
отмечено наличие варикозного расширения вен
нижних конечностей и малого таза; 20,7% (29 больных) – нарушения ритма в виде мерцательной
аритмии, пароксизмальной тахикардии или желудочковой экстрасистолии; 27,1% (38 человек)
пациентов имели возраст старше 60 лет. Сочетание
2 факторов риска имело место в 42,9% (60 наблюдений) случаев, комбинация 3 факторов риска – в
14,3% (20 больных) случаев. Менее чем в 1% случаев имело место наличие 4 факторов риска ТЭЛА.
26
Реаниматологическая помощь больным терапевтического профиля
У 11 (7,9%) больных основными заболеваниями
были добро- и злокачественные опухоли различной локализации, сами по себе являющиеся фактором риска ТЭЛА.
Наличие известных факторов риска отражено в
медицинской документации. Однако, несмотря на
это, в 71,4% (100 больных) случаев имела место
недооценка степени тяжести состояния пациентов,
т. е. полученные данные не были приняты во внимание и должным образом интерпретированы в плане
прогноза возможных осложнений.
Дефекты диагностики и прогностической интерпретации полученных данных сказались на качестве
предоперационной подготовки. Медикаментозную
профилактику тромбоэмболических осложнений не
проводили ни у одного из оперированных пациентов. Более того, в 13,8% (11 больных) случаев
назначали средства, повышающие агрегацию тромбоцитов и способствующие тромбообразованию.
Данный факт как нельзя лучше иллюстрирует
частое невыполнение имеющихся рекомендаций
по профилактике ТЭЛА как лечащими врачами
хирургических специальностей, так и врачами
анестезиологами-реаниматологами, когда предстоящее оперативное вмешательство оценивается
только со стороны возможной кровопотери и
осложнений анестезиологического пособия.
Приведённые факты показывают сложность
интерпретации данных, выявленных смежными
специалистами, синтеза этих фактов в единую
концепцию тактики ведения больных. Факторы
риска значительно более грозного и менее поддающегося коррекции осложнения, такого как
ТЭЛА, либо вообще не принимаются во внимание, либо учитываются, но не корригируются.
Рассмотрение дефектов анестезиологических
пособий, проведённых при оперативных вмешательствах, показало, что наиболее часто регистрировали недостаточную глубину общего обезболивания, когда доза наркотических аналгетиков и
средств для анестезии, введённых в ходе анестезиологического пособия, была менее расчётной,
особенно для пациентов с избыточной массой тела.
Эти дефекты были отмечены в 86,3% (69 пациентов) случаев. Недостаточная блокада болевой
импульсации способствует не только гемодинамическим сдвигам во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде,
но и негативно сказывается на коагуляционном
потенциале крови, приводя к его повышению.
Однако наибольшее значение для развития
ТЭЛА сыграли дефекты антикоагулянтной терапии, проводимой в послеоперационном периоде. В
30% (24 пациента) случаев антикоагулянтная
терапия вообще не назначалась, более того, в
назначениях присутствовали средства, побочное
действие которых повышает агрегацию тромбоци-
тов, способствуя развитию тромбоэмболических
осложнений. В 57,5% (46 пациентов) случаев при
наличии ожирения II-III степеней доза назначенных антикоагулянтов (гепарина) была недостаточной. Лишь в 14,3% наблюдений (20 случаев) в
послеоперационном периоде назначали адекватную дозу гепарина. Следует отметить, что
назначение в послеоперационном периоде салицилатов в расчёте на их антиагрегантный эффект
неоднозначно влияет на коагуляционный потенциал крови, что подтверждается отсутствием
этого класса препаратов в протоколах профилактики ТЭЛА, в которых отводится приоритетное
место гепаринопрофилактике нефракционированными или низкомолекулярными гепаринами
[5, 16, 17].
ТЭЛА наиболее часто развивалась на 1-е и 2-е
сутки после операции (45 и 30% соответственно, т. е.
36 и 24 случая), в 10% (8 пациентов) она развилась
на 3-и сутки. Оставшиеся случаи приходятся на
5-12-е сутки с момента оперативного вмешательства.
Следует отметить, что приведённые данные
отражают ситуацию лишь в некоторых стационарах Саратовской области, в которых данные
по указанной патологии вносятся в аналитические справки годовых отчётов. Большинство же
отделений и групп анестезиологии-реанимации
ЛПУ области не вносит эти осложнения в годовые отчёты ввиду отсутствия как единой классификации осложнений реанимации, интенсивной терапии и послеоперационного периода, так
и требований к регистрации соответствующих
осложнений. В связи с этим, принимая во внимание достаточную репрезентативность выборки (в среднем за последние 5 лет), а также учитывая, что через подразделения анестезиологореанимационной службы, добросовестно регистрировавшие указанные осложнения, прошло
18,9% всех областных больных реанимационного профиля, мы экстраполировали полученные
данные на всю область. Можно предположить,
что истинное количество случаев ТЭЛА во всех
учреждениях за эти 5 лет должно было составить 744. Из них 566 могли окончиться летальным исходом, в том числе 291 – в 1-е сутки.
Учитывая данные по числу умерших в отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии ЛПУ области за последние 5 лет (13 613
пациентов, в том числе 4 665 – до суток), случаи
ТЭЛА могли явиться причиной 4,2% всех
летальных исходов и 6,2% досуточной летальности (рис. 2, 3). Снижение количества случаев
ТЭЛА, благодаря правильно проводимой профилактике этого осложнения, может способствовать существенному снижению летальности
в подразделениях анестезиолого-реанимационной службы области.
27
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Рис. 2. Число пациентов, госпитализированных в подразделения анестезиолого-реанимационной службы области в 2004-2008 гг.
Рис. 3. Возможное количество случаев ТЭЛА в подразделениях анестезиолого-реанимационной службы области в 2004-2008 гг.
Таким образом, анализ случаев ТЭЛА, происшедших в подразделениях анестезиолого-реанимационной службы ЛПУ Саратовской области,
позволил сделать следующие выводы.
1. ТЭЛА является достаточно распространённым, быстро прогрессирующим и грозным осложнением послеоперационного периода. Частота
встречаемости её в подразделениях анестезиологореанимационной службы ЛПУ Саратовской области составляет 0,5% и приводит к летальному исходу в 76,4% случаев, в том числе в 51,4% в 1-е сутки.
2. Недооценка факторов риска ТЭЛА у больных, отсутствие системы её прогнозирования
затрудняют проведение своевременной и эффективной превентивной терапии ТЭЛА.
3. Развитию тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов
хирургического и гинекологического профиля
способствуют дефекты анестезиолого-реанимационной помощи, допущенные на всех этапах
периоперационного периода. В предоперационном
периоде наиболее часто встречается недооценка
факторов риска ТЭЛА; на этапе анестезиологического пособия наиболее часто отмечается недостаточная глубина общей анестезии, в послеоперационном периоде – неадекватная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия или полное их
отсутствие.
4. Получение достоверной информации о
количестве тромбоэмболических осложнений, происшедших в ЛПУ области, и оценка эффективности
их лечения затруднены отсутствием единой классификации осложнений реанимационных мероприятий, интенсивной терапии и интенсивного наблюдения в периоперационном периоде, а также отсутствием требований к регистрации этих осложнений
28
Реаниматологическая помощь больным терапевтического профиля
в отчётной документации подразделений анестезиолого-реанимационной службы ЛПУ области.
5. Гипотетически случаи ТЭЛА могли
явиться причиной 4,2% всех летальных исходов
и 6,2% досуточной летальности в отделениях и
палатах реанимации и интенсивной терапии.
Снижение количества случаев ТЭЛА, благодаря
правильно проводимой профилактике этого
осложнения, может способствовать существенному уменьшению летальности в подразделениях анестезиолого-реанимационной службы
области.
Литература
12.Савельев В. С. Роль хирурга в профилактике и лечении
венозного тромбоза и лёгочной эмболии // 50 лекций по хирургии. – М.: Медиа Медика, 2003. –
С. 92-99.
13.Стойко Ю. М. Низкомолекулярные гепарины в комплексном лечении тромбоза глубоких вен // Мат-лы
заседания совета экспертов по проблемам гемостаза и
антитромботической профилактики и терапии. – М.,
2006. – С. 27-31.
14.Cyrkowicz A. Reduction in fatal pulmonary embolism and
venous thrombosis by perioperative administration of low
molecular weight heparin. Gynecological ward retrospective analysis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. –
2002. – Vol. 100. – P. 223-226.
15.Haentjens P. Prevention of venous thromboembolism after
hospital discharge. Continued pharmacological prophylaxis versus no prophylaxis in patients undergoing total
hip replacement // Hip International. – 2001. – Vol. 11. –
P. 25-36.
16.Koopman M. M. Prandoni Р., Piovella Р. Treatment of venous
thrombosis with intravenous unfractionated heparin
administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at
home. The Tasman Study Group // N. Engl. J. Med. –
1996. – Vol. 334. – P. 682-687.
17.Mismetti Р., Laporte S., Darmon J. Y. et al. Meta-analysis of
low molecular weight heparin in the prevention of venous
thromboembolism in general surgery // British journal of
Surgery. – 2001. – Vol. 88. – P. 913-930.
18.Samama Ch. M., Samama М. М. Prevention of venous thromboembolism // Congress of European Society of
Anaesthesiology. – Amsterdam, 1999. – P. 39-43.
19.Simonneau G. Nadroparin 0,3 ml versus Enoxaparin 40 mg in
the prevention of venous thromboembolism in abdominal
surgery for colorectal cancer: A randomized double-blind
comparative study. Abstract 552. // BLOOD. – 2005. –
Vol. 106, № 11. November 16th.
20.Task Force Report. Gyidlines on diagnosis and management
of acute pulmonary embolism // Europ. Heart J. – 2000. –
Vol. 21. – P. 1301-1336.
21.Weiner C. D. Diagnosis and management of thromboembolic
disease during pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. –
1985. – Vol. 28. – P. 107-118.
1.Баркаган З. С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. – М.: Ньюдиамед, 2000. – 142 с.
2.Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед,
2001. – 285 с.
3.Бернакевич А. И. Ортопедическая операция как фактор
высокого тромбогенного риска // Мат-лы заседания
совета экспертов по проблемам гемостаза и антитромботической профилактики и терапии. – М., 2006. –
С. 14-19.
4.Варданян А. В., Мумладзе Р. Б., Белоусов Д. Ю. и др.
Клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Качественная клиническая практика. – 2006.
– № 1. – С. 51-63.
5.Замятин М. Н. Низкомолекулярные гепарины и их место в
профилактике тромбозов и тромбоэмболий: существующий опыт и оценка возможностей // Мат-лы
заседания совета экспертов по проблемам гемостаза и
антитромботической профилактики и терапии. – М.,
2006. – С. 20-26.
6.Кириенко А. И. Насколько адекватно мы оцениваем факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в хирургии? // Мат-лы заседания совета экспертов по проблемам гемостаза и антитромботической
профилактики и терапии. – М., 2006. – С. 8-13.
7.Маджуга А. В., Сомонова О. В. Рак и тромбоз: современные методы решения проблемы // Мат-лы заседания
совета экспертов по проблемам гемостаза и антитромботической профилактики и терапии. – М., 2006. –
С. 32-37.
8.Макаров О. Б., Озолиня Л. А., Керчелаева С. Б.
Профилактика тромбоэмболических осложнений в
гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – Т. 5, № 4. – С. 63-71.
9.Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерстве. – М.,
2003. – 904 с.
10.Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы. – М.:
Медицина, 1970. – 303 с.
11.Панченко Е. П. Венозные тромбозы в терапевтической
клинике. Факторы риска и возможности профилактики // Сердце. – 2002. – Т. 1, № 4. – С. 177-179.
29
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
ДОБАВОчНЫЙ ТРАХЕАЛьНЫЙ БРОНХ
КАК ПРИчИНА ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
А. В. Преловский2, Д. В. Жуков2, Э. В. Недашковский1, В. П. Быков1
Северный государственный медицинский университет1,
Архангельская областная клиническая больница2
Трахеальный бронх, который может быть
истинно добавочным или смещённым, относится
к числу редких пороков развития бронхолёгочной системы. В. И. Стручков и соавт. за 15-летний период наблюдений 1 500 торакальных больных выявили всего 5 (0,3%) случаев наличия
добавочного бронха [4]. Особенности клиники и
лечебной тактики от единичных до 3-5 наблюдений трахеального бронха в своей практике приводят Б. А. Алексеев и П. К. Настепанин [1],
Ф. Г. Углов и Ю. Н. Левашев [5], В. Д. Стоногин
и А. В. Богданов [3], В. В. Поляков и Д. А. Борзых
[2]. Своевременная диагностика этого порока
очень важна, так как в добавочном бронхе и в
добавочной доле могут развиваться патологические процессы, кроме того, добавочный бронх
может стать серьёзной проблемой для анестезиолога во время проведения анестезиологического
пособия, в чём нам пришлось убедиться на собственном опыте.
Приводим наше наблюдение.
Больная К., 23 года, поступила в Архангельскую областную клиническую больницу 14.10.08 г.
с жалобами на боли в правой подвздошной области, сухость во рту. Заболела остро сутки назад,
когда появились боли в животе. Из анамнеза
жизни удалось выяснить, что с детского возраста
вследствие перинатальной травмы страдает эпилепсией с редкими общесудорожными припадками, по поводу чего принимает противосудорожные
препараты (финлепсин). Кроме того, у больной
имелись субклинический гипотиреоз, микроцефалия, аменорея, а также ожирение 2-й степени
(рост 158 см, вес 100 кг, индекс массы тела 42). На
рентгенограмме грудной клетки патологии не
выявлено.
Дежурным хирургом был установлен диагноз: острый аппендицит (?). Решено провести
лабораторное обследование и динамическое
наблюдение. Через 14 ч от поступления в стационар боли в правой подвздошной области сохранялись, увеличился лейкоцитоз, было принято
решение оперировать больную по поводу острого
аппендицита.
Перед операцией пациентка осмотрена ане-
стезиологом. Состояние расценено как средней
тяжести. Аллергологический анамнез благоприятный. Везикулярное дыхание во всех отделах,
одышки нет. Показатели гемодинамики на стабильном уровне. Вид планируемой анестезии –
тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Премедикация
за 30 мин до операции – седуксен и промедол по
10 мг внутримышечно.
15.10.08 г. в 08:45 больная была доставлена в
операционную. Выполнена катетеризация периферической вены. В 09:00 начата вводная анестезия: фентанил 0,1 мг, дормикум 5 мг, тиопентал
натрия 300 мг дробно, на фоне релаксации 50 мг
тракриума и преоксигенации с первой попытки и
без технических особенностей проведена интубация трахеи пластиковой трубкой № 7 фирмы
Portex с герметизирующей манжетой. Начата
искусственная вентиляция лёгких кислородновоздушной смесью с FiO2 40% аппаратом «Dreger
Fabius GS» в режиме IPPV с параметрами: дыхательный объём 0,5 л, минутный объём вентиляции
7,5 л, давление на вдохе 16 см вод. ст. Сатурация
гемоглобина по пульсоксиметру 98%. До начала
операции для формирования анестезии введены
фентанил 0,3 мг, с гипнотической целью дозатором установлен тиопентал натрия [3 мг/(кг•ч-1)]
и дормикум (5 мг/ч).
В 09:15 начато оперативное вмешательство,
которое продолжалось в течение 115 мин. Была
выполнена срочная аппендэктомия с дренированием брюшной полости. Имевшие место технические трудности в ходе операции были обусловлены тучностью больной и нетипично высоким расположением аппендикса.
В 09:40 у больной стала развиваться клиника
бронхоспазма в виде роста давления на вдохе до
50 см вод. ст., снижения дыхательного объёма до
150 мл и минутного объёма до 3,7 л, сатурация
гемоглобина упала до 90%. Над лёгочными полями
были слышны рассеянные свистящие хрипы. На
коже грудной клетки, плечей и шеи появилась сыпь
по типу крапивницы. Ситуация расценена как анафилактическая реакция мгновенного типа на медикаменты. Немедленно прекращено введение тио-
30
Заметки из практики
пентала натрия, внутривенно введены преднизолон
60 мг, эуфиллин 240 мг, супрастин 20 мг. С гипнотической целью начато введение дипривана [болюс
100 мг, затем 2,5 мг/(кг•ч-1)].
Несмотря на предпринятые меры явления
бронхоспазма прогрессировали: сохранялись низкий дыхательный объём, высокое давление на
вдохе, снижение сатурации гемоглобина, развились артериальная гипертензия и тахикардия,
появились цианоз лица, шеи, акроцианоз.
Повторные введения гормонов и антигистаминных препаратов, изменения параметров ИВЛ картины не меняли. Клиника бронхоспазма сохранялась, операцию пришлось остановить до стабилизации состояния больной.
В 10:45 был зафиксирован эпизод брадисистолии с частотой сердечных сокращений 32 в
1 мин. Внутривенно введены атропин (1 мг) и
адреналин (1 мг). Через 5 мин отмечено снижение артериального давления до 100/50 мм рт. ст.
Подключена инотропная поддержка дофамином
[10 мкг/(кг•мин-1)]. Явления бронхоспазма не
поддавались коррекции, при вентиляции лёгких
100% кислородом дыхательный объём составлял
150 мл, минутный объём вентиляции 3 л, давление на вдохе достигало 65 см вод. ст., сатурация
упала до критического уровня. Развился цианоз
лица и верхней половины туловища. Над лёгочными полями слева дыхание практически перестало проводиться, справа – резко ослабленное,
манифестировали свистящие сухие хрипы. ИВЛ
с FiO2 100% проводили попеременно респиратором и мешком «Амбу» в режиме вынужденной
гиповентиляции с давлением на вдохе не выше
35 см вод. ст.
В 11:10 у больной появилась подкожная
эмфизема на лице, шее и верхней половине грудной клетки слева. Был предположен левосторонний пневмоторакс. На срочно выполненной
рентгенограмме органов грудной клетки отмечены частичный пневмоторакс слева, эмфизема
средостения и деформированная по типу конусообразного сужения эндотрахеальная трубка,
дистальная часть которой проецировалась вдоль
правого контура трахеи с девиацией её конца за
контур трахеи вправо выше её бифуркации.
Были выполнены пункция и дренирование
левой плевральной полости во втором межреберье. В течение 5 мин из плевральной полости
по дренажу эвакуирован воздух, установился
вакуум, однако клиническая картина бронхоспазма не изменилась.
Ввиду явного рентгенологического неблагополучия позиции эндотрахеальной трубки экстренно собран консилиум с участием реаниматолога,
торакального хирурга, отоларинголога, эндоскописта. Для исключения травматического повреж-
дения трахеи возникло предложение провести
фибробронхоскопию. Однако в условиях развившейся у больной тяжёлой гипоксии проводить
фибробронхоскопию через эндотрахеальную
трубку № 7 было очень опасно, кроме того, возможный дефект трахеи мог быть скрыт самой
трубкой. Возможность переинтубировать больную трубкой большего диаметра на фоне подкожной эмфиземы и отека шеи также отвергли. С учётом вышеизложенного было принято решение
выполнить срочную операцию трахеотомии и в
ходе её по возможности ревизовать состояние
внутреннего просвета трахеи.
В 11:50 выполнена экстренная трахеостомия,
удалена эндотрахеальная трубка. Продолжена
искусственная вентиляция лёгких через трахеотомическую трубку. В состоянии больной сразу же
отмечена положительная динамика: исчез цианоз,
нормализовались режимы вентиляции, увеличилось содержание кислорода в крови, снизилось
давление на вдохе, стабилизировалась гемодинамика. Операция аппендэктомии завершена.
В 12:20 в операционной проведены фиброларингоскопия и фибробронхоскопия. При фиброларингоскопии патологии не выявлено, в подсвязочном пространстве кровь со сгустками, трахеотомическая трубка установлена на 2-3 полукольца ниже
голосовой щели, детально оценить подсвязочное
пространство затруднительно из-за фиксированных сгустков. При фибробронхоскопии через трахеотомическую трубку в трахее по её правой стенке на 2-2,5 см выше карины обнаружено устье
добавочного трахеального бронха до 6-7 мм в диаметре. Характерно, что при осмотре извлечённой
эндотрахеальной трубки отмечена конусообразная
деформация её дистальной части. Ретроспективно
оценивая постепенное развитие ОДН, можно
утверждать, что эндотрахеальная трубка после
интубации трахеи частично вошла в устье добавочного бронха, но большая часть её просвета сообщалась с трахеей и не вызывала заметных нарушений
ИВЛ. По мере смещения трубки в добавочный
бронх поток дыхательной смеси через трахею
сокращался и тяжесть ОДН, клинически весьма
схожая с тотальным бронхоспазмом, прогрессировала. По-видимому, развитию осложнения способствовало применение сравнительно узкой эндотрахеальной трубки № 7, диаметр которой соответствовал размеру устья добавочного бронха.
В 12:40 на фоне стабильных гемодинамических показателей, отсутствия явлений гипоксии
больная переведена в реанимационное отделение.
Для устранения вероятной энцефалопатии и других возможных постгипоксических осложнений
решено использовать продлённую ИВЛ с переходом на вспомогательные режимы вентиляции и
самостоятельное дыхание с учётом клиники и с
31
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
применением адекватной медикаментозной наркоседации. На 2-е сутки восстановилось ясное
сознание. Трахеотомическая трубка была удалена
на 3-и сутки. Через 5 дней пребывания в ОРИТ
больная переведена в хирургическое отделение.
Послеоперационный период протекал без осложнений, посттрахеотомический свищ полностью
закрылся. На 12-е сутки выполнена компьютерная
томография грудной клетки, с помощью которой
удалось чётко визуализировать добавочный трахеальный бронх. Пациентка выписана из стационара через 15 дней после оперативного вмешательства с выздоровлением.
Заключение
Редкость подобной аномалии развития трахеи и, как правило, клиническая бессимптомность не требуют пересмотра уже существующей схемы предоперационной подготовки
больных. По-видимому, у больных с генетическими дефектами следует включать в число
анестезиологических опасностей вероятность
трахеального добавочного бронха, который
может осложнить интубацию трахеи и вентиляцию лёгких.
Литература
1975. – № 6, С. 94-95.
4.Стручков В. И., Воль-Эпштейн Г. Л., Сахаров В. А. //
Пороки развития лёгкого у человека. – М, 1969.
5.Углов В. Ф., Левашов Ю. Н. // Вестник хирургии. – 1972.
– № 2. – С. 14-20.
1.Алексеев Б. А., Настепанин П. К. // Грудная хирургия. –
1968. – № 2. – С. 113-115.
2.Поляков В. В., Борзых Д. А. // Педиатрия. – 1988. – № 4. –
С. 85-86.
3.Стоногин В. Д., Богданов А. В. // Грудная хирургия. –
32
История анестезиологии и реаниматологии. Галерея отечественных анестезиологов-реаниматологов
Б. С. УВАРОВ
(К 90-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)
Ю. С. Полушин, А. И. Левшанков
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
БОРИС СТЕПАНОВИЧ УВАРОВ – начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии
Военно-медицинской академии (9.03.1963 – 28.01.1986), доктор медицинских наук, профессор, генералмайор медицинской службы, заместитель главного хирурга МО СССР (1964-1973), главный анестезиолог МО СССР (1975-1986). Родился 31 октября 1919 г. (деревня Анцыферово Вологодской области),
умер 27 января 1999 г. Похоронен на Охтинском кладбище (Санкт-Петербург). Один из первых отечественных анестезиологов, не только стоявших у истоков развития отечественной анестезиологии и реаниматологии, но и принимавших самое активное участие в превращении её в самостоятельную научную
и клиническую дисциплину.
31 октября 2009 г. исполнилось бы 90 лет
одному из основателей отечественной анестезиологии профессору Уварову Борису Степановичу.
Практически половина из 80 прожитых им лет
была связана с этой специальностью, и фактически вся история современной анестезиологии
связана с его жизнью [1, 2]. Свидетель и невольный участник многих непростых исторических
событий, протекавших в стране на протяжении
прошлого века, он сумел не только сохранить, но
и развить свои прекрасные природные человеческие качества, стать хорошим организатором и
прекрасным специалистом. В начале 50-х годов,
когда анестезиология в стране только начинала
развиваться, волею судьбы он был поставлен на
это направление и приложил все свои знания и
силы, использовал накопленный уже приличный
жизненный опыт, чтобы способствовать превращению её в самостоятельную научную и клиническую дисциплину.
Борису Степановичу шел 22-й год, когда началась Великая Отечественная война. В это время
он заканчивал 3-й курс Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова. В сентябре
1941 г. институт эвакуировали в Кисловодск, но
студентов двух последних курсов оставили в блокадном Ленинграде. Рано наступили осенние
холода, участились немецкие налёты на город.
Норму суррогатного хлеба для иждивенцев и служащих снизили до 125 г в день. Занятия в институте прекратились. Вся семья Уваровых (Борис
Степанович, его мать, отец, брат и сестра с мужем
и двумя детьми, переехавшие перед войной в
Ленинград) жила в одной комнате на ул. Моховой.
С ноября и в течение всей зимы 1941 г. Борис
Степанович работал в качестве врача на приёме
больных в хирургическом кабинете 35-й поликлиники при больнице им. Софьи Перовской на
наб. канала Грибоедова.
Зима 1941-1942 гг. была самой трагичной. В
январе 1942 г. умер отец Бориса Степановича –
Степан Семенович. Несмотря на все лишения,
семья смогла похоронить его на Охтинском кладбище. Женщины с детьми были эвакуированы
только в феврале 1942 г. Борис Степанович вспоминал1: «В конце апреля 1942 г. жизнь в городе
заметно оживилась, … бодрее стали выглядеть
истощённые люди. Немецкая авиация уже не была
господствующей в небе над городом, хотя обстреливался город, как и раньше, регулярно и с немецкой
педантичностью. В конце ноября мы сдали государственный экзамен и, несмотря на сокращённый
курс обучения, нам вручили полноценные дипломы.
Буквально через три дня после этого мужская
часть курса была мобилизована в армию. К тому
времени я, конечно, был еще в состоянии дистрофии, но чувствовал себя более или менее удовлетворительно, хотя и оставались слабость и быстрая
утомляемость».
После призыва в армию Б. С. Уварова направили на двухмесячные курсы усовершенствования
медицинского состава Ленинградского фронта, где
1 Неопубликованные автобиографические записки.
33
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
особое внимание уделялось военной медицине.
После окончания курсов он был откомандирован в
44-й Отдельный медико-санитарный батальон
224-й стрелковой дивизии Ленинградского фронта
на должность врача-ординатора операционноперевязочного отделения. Об условиях, в которых
ему приходилось работать, можно составить представление опять же из его воспоминаний. «Дивизия
участвовала в штурме Синявинских высот. Наш
батальон развернулся в лесу приблизительно в 7-10
км от линии фронта. Не успели ещё поставить
палатки, как началось массовое поступление раненых. Мы приступили к обработке раненых впервые.
Знания о хирургической тактике при ранениях
ограничивались самыми общими представлениями.
Из всех работающих в операционной и в перевязочной, более или менее значительным хирургическим
опытом располагали командир нашего взвода и
женщина, служившая ранее в медсанроте бригады
(она воевала на Западном фронте). При такой
ситуации хирургическая помощь в нашем медсанбате была, конечно, неполноценной. К тому же её
оказывали при свечках. Движок для освещения получили позднее, уже после выхода дивизии из боя.
Плохо было и с отоплением палаток в зимних условиях. Многие тяжело раненные умирали на путях
эвакуации в медсанбат. Ко 2–3-м суткам в медсанбате скопилось много закоченевших на морозе трупов. Картина была ужасной даже для тех, кто уже
видел нечто подобное в блокадном Ленинграде.
Дивизия участвовала в боях около 2-3 недель и
несла при этом очень большие потери. Ей удалось
продвинуться на своём участке лишь на 1-2 км, а
затем оставшихся в живых отвели в тыл для
пополнения».
«Из медсанбата я периодически выезжал в
полки, за Колпино. Расстояние от переднего края
было около 10 км. Условия обороны для наших
частей были сложными. В большинстве окопов
почти все время стояла вода. Солдаты вынуждены были многие часы находиться с мокрыми ногами. На переднем крае над головами почти непрерывно свистели пули. Время от времени немцы
производили артиллерийские или миномётные
обстрелы. В общем, фактически все время шли
позиционные бои, нередко приводившие к значительным потерям. Дивизия простояла под
Колпино около 6 месяцев. Всё это время медсанбат
принимал раненых, которых иногда поступало
значительное число. Командование батальона
готовило всё необходимое к предстоящим испытаниям. У нас во взводе были очень хорошие санитары, люди, имевшие уже большой жизненный опыт,
хозяйственные, умевшие делать очень многое. В
частности, они мастерили замечательные железные печки для палаток, большие ящики для операционно-перевязочных материалов и инструмен-
тов, щиты для покрытия полов в операционной и
перевязочной, подставки для носилок и многое другое. Всё это очень пригодилось в последующем,
когда дивизия пошла в наступление…».
«При решающем наступлении наших войск по
освобождению Ленинграда от блокады в январе
1944 г. дивизия вступила в бой после того, как первая линия обороны в районе Пушкина и Пулково
была прорвана. Она участвовала в освобождении
Красного Села и Гатчины, за что получила звание
Гатчинской. На этом пути батальон развёртывался неоднократно…».
После войны Б. С. Уваров продолжил службу
в Вооруженных силах. В январе 1946 г. он был
направлен на курсы усовершенствования
Военного факультета Центрального института
усовершенствования врачей (ЦИУ) НКЗ СССР,
г. Москва (с 26.01.46), после окончания которых
стал работать ординатором сначала детского, а с
20.08.1948 г. – хирургического отделений одного
из госпиталей Московского военного округа, а
затем госпиталя Центральной группы войск
(Австрия). В 1951 г. Борис Степанович поступил
на лечебно-профилактический факультет Военномедицинской академии. После окончания факультета (31.07.1951 – 03.08.1953) его оставили в академии на должности старшего ординатора клиники и кафедры факультетской хирургии № 2, которой руководил академик Петр Андреевич
Куприянов. Этого человека Борис Степанович
считал своим главным учителем.
Известно, что П. А. Куприянов, выдающийся
хирург, одним из первых предпринял реальные
шаги, направленные на развитие и выделение анестезиологии в самостоятельную специальность. В
1947 г. он на 3 месяца откомандировал своего
сотрудника М. Н. Аничкова в одну из шведских клиник (Стокгольм) для ознакомления с методикой
эндотрахеальной анестезии. Тот освоил навыки её
проведения и привёз в клинику эндотрахеальные
трубки, ларингоскоп и аппарат ингаляционного наркоза фирмы «Мак-Кессон» (США). Так в академии
и в Ленинграде появился первый совершенный для
того времени наркозный аппарат для проведения
анестезии с интубацией трахеи и впервые применены миорелаксанты. Естественно, что этот метод стал
широко применяться в клинике П. А. Куприянова.
За короткий промежуток времени в ней был накоплен значительный опыт использования нового метода и обеспечена возможность более безопасного осуществления внутригрудных операций. В 1954 г.
П. А. Куприянов открыл нештатное специализированное (анестезиологическое) отделение, руководить
которым было поручено Борису Степановичу, занимавшему к тому времени должность научного
сотрудника. Кроме повседневной клинической
работы, на базе этого отделения проводили обучение
34
История анестезиологии и реаниматологии. Галерея отечественных анестезиологов-реаниматологов
врачей по анестезиологии в порядке рабочего прикомандирования, а с 1956 г. стали осуществлять целенаправленную цикловую подготовку анестезиологов в течение 5 месяцев. Обучаться приезжали в клинику врачи со всей страны, поэтому опыт этого отделения и лично Бориса Степановича сыграл большую роль в становлении системы анестезиологической помощи не только в Вооруженных силах, но и в
гражданском здравоохранении.
В 1956 г. по ходатайству П. А. Куприянова
Б. С. Уварова вместе с Ю. Н. Шаниным командировали на 2 месяца в Чехословакию для ознакомления с опытом применения новых методов
общей анестезии и системой двухлетней подготовки врачей-анестезиологов. В 1958 г. в академии была открыта первая в стране самостоятельная кафедра анестезиологии (директива ГШ
МО СССР от 18.08.1958). П. А. Куприянов, возглавляя хирургическую клинику, одновременно
руководил кафедрой в наиболее сложный период
её становления, а Б. С. Уваров был назначен преподавателем.
После создания кафедры началось планомерное совершенствование системы подготовки специалистов, и Б. С. Уваров принял в этом самое
непосредственное и активное участие. В 1959 г. он
стал старшим преподавателем и доцентом, а затем и
заместителем начальника кафедры (с 1960 г.).
После смерти П. А. Куприянова (13 марта 1963 г.)
его назначили начальником кафедры сначала временно, а затем и постоянно (09.03.1964). Он возглавлял кафедру в течение 23 лет, с 1964 г. одновременно выполняя обязанности нештатного помощника главного хирурга МО СССР, а с 1975 г. –
штатного главного анестезиолога МО СССР.2
Отвечая за состояние и организацию анестезиологической помощи в Вооруженных силах СССР,
он приложил немало усилий по дальнейшему развитию отечественной анестезиологии и превращению её в самостоятельную научную дисциплину и
врачебную специальность. Условно в его деятельности можно выделить два принципиальных направления. Первое связано с вопросами анестезиологического обеспечения операций в сердечно-сосудистой хирургии, так как его родная клиника занимала в этой области ведущие позиции в стране. Ещё в
1959 г. им была защищена кандидатская диссертация «Современные методы общей анестезии при
некоторых операциях на сердце и магистральных
сосудах». Борис Степанович внёс существенный
вклад в изучение и практическое использование в
кардиохирургии искусственной гипотермии и
искусственного кровообращения. Этому немало
способствовало наличие в составе кафедры хорошо
оснащённой экспериментальной лаборатории, позволявшей ставить эксперименты любой сложности.
На базе лаборатории проводили исследования по
влиянию на организм искусственной гипотермии и
искусственного кровообращения, совершенствовали методики их проведения, искали наиболее приемлемый метод временной искусственной остановки сердца. Одна из задач в этой связи заключалась в
разработке способов выведения сердца из фибрилляции, особенно в условиях гипотермии. С образованием в клинике хирургии им. П. А. Куприянова
лаборатории искусственного кровообращения
сотрудники кафедры совместно с ней в течение
многих последующих лет проводили исследования
по разработке и усовершенствованию аппарата
искусственного кровообращения, испытывали различные типы оксигенаторов и влияние искусственного кровообращения на организм.
Второе направление деятельности Б. С. Уварова
относилось к организации и к военной медицине.
Сложность стоявших в этой области задач, неизведанность пути естественным образом приковали к
себе его основное внимание. Как непосредственный
участник Великой Отечественной войны и бывший
хирург, использовавший различные методы анестезии, в том числе эфирной, при операциях у раненных непосредственно в боевой обстановке, он прекрасно осознавал значимость создания системы
анестезиологической помощи в войсках и знал, как
это надо делать. В июле 1963 г. Б. С. Уваров в своём
рапорте руководству обосновал основные положения, характеризовавшие состояние анестезиологии
в тот период времени, и её значение для военной
медицины, которые во многом явились основой для
дальнейшего совершенствования деятельности
кафедры в интересах академии и Вооруженных сил
в целом. В 1963 г. академия по инициативе
Б. С. Уварова предоставила в Центральное военномедицинское управление МО обоснование о
необходимости введения двухгодичной подготовки
по анестезиологии на лечебно-профилактическом
отделении факультета руководящего медицинского
состава и необходимости введения должностей
главных анестезиологов военных округов.
Появление в штате медико-санитарных батальонов противошоковых отделений – первый шаг в
2 В 1973 г. он отказался от выполнения обязанностей помощника главного хирурга по анестезиологии в ответ на искусственное
разделение в военной медицине анестезиологического и реаниматологического направлений, написав обоснованный рапорт о
нецелесообразности такого шага и выступив на пленуме Ученого совета ЦВМУ МО. Поэтому в какой-то период времени обязанности помощника главного хирурга по анестезиологии выполнял В. А. Белов (Главный военный клинический госпиталь
МО). Помощником по реаниматологии был профессор Ю. Н. Шанин (ВМедА). Как подтвердила жизнь, на уровне лечебных
учреждений это разделение оказалось невозможным. Через 2 года прежнее положение не только было восстановлено, но и
начальник кафедры анестезиологии (Б. С. Уваров) одновременно стал уже не помощником главного хирурга, а штатным главным специалистом МО по своему профилю.
35
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Работа в экспериментальной лаборатории – собака с искусственным сердцем
организации специализированной анестезиологической помощи. К концу 1964 г. в 15 хирургических
клиниках академии было уже 34 штатных анестезиолога. Введена должность нештатного главного
анестезиолога военного округа (флота, группы
войск, вида ВС), а также заместителя главного
хирурга Министерства обороны по анестезиологии
(Б. С. Уваров). Кафедра получила возможность
более эффективно влиять на состояние анестезиологической и реаниматологической помощи в
армии и на флоте. В центральных, окружных и наиболее крупных гарнизонных госпиталях в штат
были введены анестезиологические отделения.
29 июня 1965 г. состоялась защита Б. С. Уваровым докторской диссертации на тему «Вопросы
военной анестезиологии и реаниматологии». В ходе
этой работы впервые сформулированы и обоснованы
основные положения системы анестезиологической
и противошоковой помощи в Вооруженных силах в
военное время, определены содержание военнополевой анестезиологии и реаниматологии, организационно-штатная структура и материально-техническое оснащение соответствующих подразделений,
разработана система подготовки кадров. С учётом
военной доктрины того времени основные положения концепции были ориентированы на крупномасштабные войны с применением противником оружия массового поражения. Чтобы обеспечить готовность к работе во время вероятной войны, осуществлены значительные организационные преобразования применительно и к повседневной практике.
Вопросы организации анестезиологической помощи
в Вооружённых силах в мирное и военное время в
1966 г. были включены в учебные программы для
всех врачей, специализировавшихся на кафедре по
анестезиологии. Всё это способствовало формированию и развитию военной анестезиологии и реаниматологии как особой отрасли военной медицины.
Опыт лечения тяжело раненных во время
войны в Корее, во Вьетнаме и при других вооружённых конфликтах и в чрезвычайных ситуациях,
в которых, кстати, неоднократно участвовали
сотрудники руководимой Б. С. Уваровым кафедры,
обусловливал необходимость постоянного совершенствования системы анестезиологической и реаниматологической помощи в войсках. В частности,
стали очевидными организационные преобразования, направленные на ускорение оказания раненым
полноценной реаниматологической помощи, целесообразность глубоких изучений функциональных
и метаболических нарушений у раненых в критическом состоянии, разработки технических средств и
совершенствования подготовки кадров.
В связи с появившимися новыми задачами,
которые должны были решать анестезиологи, с
учётом тенденций в развитии дисциплины (после
выхода в свет приказа МЗ СССР № 287 от 14 апреля 1966 г. «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР»), кафедра
анестезиологии академии переименована в кафедру
анестезиологии и реаниматологии (директива ГШ
N орг./12/111768 от 4.08.66). С тех пор военная
анестезиология и реаниматология стала успешно
развиваться в рамках единой специальности.
Ключевой задачей кафедры на этом этапе стало
совершенствование анестезиологической и реанима-
36
История анестезиологии и реаниматологии. Галерея отечественных анестезиологов-реаниматологов
тологической помощи раненым. Спектр научных
интересов Б. С. Уварова был весьма широк: разработка новых средств и методов анестезии, оценка состояния важнейших функциональных систем и коррекция их нарушений в процессе анестезии и интенсивной терапии, шок и вопросы возмещения острой кровопотери при операциях и травмах, выведение из
критического состояния и пр. Им было подготовлено
6 докторов (профессора: Н. А. Мещеряков, 1972;
И. М. Маркелов, 1972; В. П. Стасюнас, 1974;
А. И. Левшанков, 1983; В. Ю. Шанин, 1991;
Ю. С. Полушин, 1992) и 33 кандидата медицинских
наук. Качеству диссертаций он придавал очень большое значение. Они всегда тщательно готовились и
жёстко обсуждались на кафедральных заседаниях.
В апреле 1963 г. по инициативе П. А. Куприянова
была проведена научная конференция, впервые
посвящённая исключительно вопросам анестезиологии и реаниматологии. Подобные конференции
стал проводить Б. С. Уваров каждые 3-4 года. Они
всегда привлекали интерес и оказывали большое
влияние на развитие специальности.
Большой заслугой Б. С. Уварова является создание системы подготовки специалистов по анестезиологии и реаниматологии для Вооруженных сил.
Первоначально в связи с отсутствием таких кафедр
в стране и наличием скудной информации об обучении за рубежом пришлось фактически в одиночку
разрабатывать свою собственную систему подготовки кадров, адаптированную к российским условиям
и требованиям военной медицины. В конечном
итоге кафедра интегрировала в себе почти все
формы первичного и последипломного обучения
анестезиологов и реаниматологов. Последовательно
вводились первичная специализация и общее усовершенствование (1958 г.), клиническая ординатура
и адъюнктура (1959 г.), подготовка военных анестезиологов-реаниматологов для иностранных армий
(с 1960 г.), двухгодичная подготовка руководящего
состава по анестезиологии и реаниматологии (1-й
факультет) (1964 г.). С 1980 г. введено тематическое
усовершенствование анестезиологов-реаниматологов, а с 1982 г. – цикл по анестезиологии на факультетах подготовки врачей. С середины 80-х годов
Б. С. Уваров настойчиво выступал за продление подготовки в клинической ординатуре и на факультете
руководящего медицинского состава до трёх лет.3
Б. С. Уваров активно участвовал в общественной
жизни страны. По инициативе П. А. Куприянова в
составе хирургического общества Н. И. Пирогова
была создана первая в стране секция анестезиологов
(22 мая 1957 г.), и на втором её заседании (02.10.1957)
он показал широкую перспективу развития анестезиологии как особой отрасли медицинской науки и
практики [3]. В работе этой секции, а с 1963 г. –
Общества, Б. С. Уваров принимал активное участие в
качестве заместителя председателя (с 1957 г.), а затем
неоднократно
и
председателя
(1963–1964,
1965–1966, 1968–1969, 1972–1973, 1976–1977,
1980–1982, 1986–1988).
Б. С. Уваров был одним из организаторов
Всесоюзного, Всероссийского и Ленинградского
научных обществ анестезиологов и реаниматологов. Длительный период времени с момента организации Всесоюзного общества анестезиологов и
реаниматологов он был заместителем председателя
Правления. Он также успешно работал в качестве
члена проблемной комиссии по анестезиологии и
реаниматологии АМН СССР, а также проблемной
комиссии по шоку Министерства здравоохранения,
являлся членом редколлегии журналов «Вестник
хирургии им. И. И. Грекова», «Анестезиология и
реаниматология», членом редакционного совета
«Военно-медицинского журнала».
Б. С. Уваров был уволен с действительной службы в отставку по возрасту (08.01.1986) и в том же
году был избран на должность профессора кафедры,
на которой работал до 1998 г. После выхода на пенсию, несмотря на ухудшевшееся здоровье, он находил в себе силы встречаться не только с боевыми
соратниками, но и с молодежью. Он возглавлял
Совет ветеранов войны и труда ВМедА. Как участник войны часто выступал в школах. Да и умер
Борис Степанович внезапно 27.01.1999 г. в день
55-летия со дня снятия блокады Ленинграда во
время встречи с учениками одной из школ города.
Несмотря на суровые блокадные годы, годы
войны и непростую обстановку послевоенного времени, Борис Степанович не растерял те природные
человеческие качества, которые у многих вызывали к нему уважение и любовь. Ему были присущи
доброжелательность и в то же время принципиальность в важных для жизни и развития специальности вопросах, своевременная человеческая поддержка, душевное соучастие, переживание, милосердие, доброта, человеколюбие ко всем его окружающим, невзирая на должности и звания, рассудительность и оптимизм даже в самые трудные
годы жизни, терпимость и выносливость ради
общего полезного дела и многое ещё другое.
Он был доступным и доброжелательным,
интеллигентным и уравновешенным человеком
(никогда «видимо не выходил из равновесия» и не
разрешал себе и другим повышать голос при разговоре с кем бы ни было). Его принципом было «не
принуждение, а уважение и убеждение». Он был
опытным педагогом и неповторимым учителем,
прекрасным лектором и методистом высокого
класса, скромным, целеустремленным и мудрым.
Он всегда имел свое обоснованное мнение и
отстаивал его, убеждая собеседника фактами. В то
же время Борис Степанович был очень обходите-
3 Реализовано в 1989 г., сохранено и в настоящее время.
37
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
лен, прост и коммуникабелен. Он умел не только
хорошо работать, но и отдыхать, был страстным
любителем летней и зимней рыбалки.
Известно, что при поступлении в академию в
1951 г. ему рекомендовали отказаться от своего
репрессированного брата. Однако он не пошёл на
это. В то время подобный шаг даже при абсолютной уверенности в невиновности человека требовал определённого мужества. В последние годы
жизни Бориса Степановича стало известно, что он
принимал непосредственное участие при первых
испытаниях атомного оружия (14.09.1954) на
Тоцком полигоне. Однако до конца своей жизни
он так и не получил «Орден мужества», которым
государство награждало всех «Ветеранов особого
риска» – «атомных» солдат. По своей скромности
и интеллигентности он не предпринимал никаких
шагов, чтобы была исправлена эта ошибка.
Память о Борисе Степановиче как о замечательном специалисте и человеке навсегда сохранится у
многих его учеников, друзей и коллег. Тропа к его
могиле не зарастает, его близкие, ученики, друзья,
сотрудники кафедры, где он работал, всегда вспоминают его с любовью и благодарностью.
У могилы Б. С. Уварова (Охтинское кладбище, Санкт-Петербург)
Литература
Военно-медицинская академия (1798-1998) / гл. ред.
Ю. Л. Шевченко. – СПб.: ВМедА, 1998. – С. 571-575.
3. Протокол анестезиологической секции хирургического
общества Пирогова. – 1958. – Вестник хирургии. –
1958. – № 5. – С. 158.
1. Левшанков А. И., Полушин Ю. С. История кафедры анестезиологии
и реаниматологии Военно-медицинской академии (факты и
цифры) – СПб.: Издательство «ЭЛБИ», 2003. – 96 с.
2. Профессора Военно-медицинской академии (1798-1998).
– СПб.: Наука. – 1998. – с. 288-290. Российская
38
Стандарты и рекомендации
НОЗОКОМИАЛьНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ.
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛьНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(МОСКВА 2009)1
Нозокомиальная пневмония (НП) является
одним из наиболее часто встречающихся в стационаре инфекционных заболеваний и самым частым –
у больных отделений реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ). Клинические и экономические
последствия НП очень значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции
лёгких (ИВЛ).
В 2006 г. в России было зарегистрировано 25852
случая НП, показатель заболеваемости составил
0,8 на 1 000 больных. В США в этот же период было
зарегистрировано 2 млн больных НП, из которых
88000 умерли. В целом в нашей стране за последние
пять лет не произошло позитивных изменений в
работе по учёту и регистрации НП. Регистрация
заболеваемости в большинстве лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остаётся на низком
уровне, вместе с тем, по данным Роспотребнадзора,
НП в России ежегодно переносят до 8% пациентов,
или 2 млн человек.
В настоящих рекомендациях представлена
информация о начальной оценке и ведении взрослых пациентов с НП. Основными движущими
силами для разработки данных рекомендаций
стали рост резистентности возбудителей НП, приведший к необходимости пересмотра существовавших подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что
избыточное применение антимикробных препара-
тов является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности микроорганизмов.
Представленные алгоритмы терапии исходят из
наиболее вероятной чувствительности преобладающих возбудителей, и предложенные режимы, как правило, являются достаточными при выборе эмпирической терапии НП. Однако при адаптации данных
рекомендаций к конкретному отделению следует учитывать особенности этиологии и резистентности
основных возбудителей НП в различных стационарах.
В основу настоящих рекомендаций легли два
документа: рекомендации по диагностике, лечению
и профилактике НП, принятые в 2005 г. Российским
респираторным обществом, Межрегиональной ассоциацией клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Федерацией анестезиологов и реаниматологов России (Чучалин А. Г. и соавт.,
2005), а также методические рекомендации по НП в
хирургии, принятые Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям в 2003 г.
(Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003).
МЕТОДОЛОГИЯ
Рекомендации составлены на основе принципов
доказательной медицины. Использована оценочная
шкала степени доказательности данных GRADE –
системы градации и оценки качества рекомендаций
(табл. 1) (Bellomo R., Bagshaw S. M., 2006).
Таблица 1
Система GRADE – система градации и оценки качества рекомендаций
1 Методические рекомендации подготовлены специалистами Российского респираторного общества, Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
(МАКМАХ), Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и Российского общества патологоанатомов под редакцией академика РАМН, профессора А. Г. Чучалина, чл.-корр. РАМН, профессора Б. Р. Гельфанда. В данном номере печатается
первая часть рекомендаций. Продолжение – в № 6.
39
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Все доказательные рекомендации являются
динамично обновляемыми и будут изменяться по
мере возникновения новых методов диагностики,
профилактики и лечения, а также изменения естественного течения НП.
«ранней» НПивл приближаются к таковым «поздней» (Trouillet J. L. et al., 1998). Определённые
затруднения вызывает и отсутствие единого подхода к временному разграничению: срок, отделяющий
раннюю пневмонию от поздней, составляет
4-7 дней. Таким образом, выделение ранней пневмонии имеет смысл лишь для крайне узкой субпопуляции пациентов, не получавших АБП.
С практической точки зрения для оптимизации стартовой эмпирической терапии более целесообразно подразделение больных в зависимости
от наличия факторов риска антибиотикорезистентности возбудителей НП.
Факторы риска выделения возбудителей НП с
множественной устойчивостью к АБП (Bregeon F.
et al., 2001; Celis R. et al., 1988; Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005; Kirtland S. H. et al., 1997; Kollef M. H. et
al., 1995; Trouillet J. L. et al., 1998; Rello J. et al.,
1993; 1999):
• АБТ в предшествующие 90 дней;
• НП, развившаяся через пять суток и более от
момента госпитализации;
• высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей в
конкретных отделениях стационаров;
• острый респираторный дистресс-синдром
(ОРДС);
• госпитализация в течение двух дней и более
в предшествующие 90 дней;
• пребывание в домах длительного ухода
(домах престарелых, инвалидов и др.);
• хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
• наличие члена семьи с заболеванием,
вызванным полирезистентными возбудителями
(ПРВ);
• наличие иммунодефицитного состояния
и/или иммуносупрессивная терапия.
В этой связи оправдано подразделение ранней
пневмонии на две группы:
• НП у лиц без факторов риска ПРВ;
• НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Определение
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – пневмония, развивающаяся
через 48 ч и более после госпитализации, при
отсутствии инкубационного периода на момент
поступления больного в стационар.
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ
(НПивл), – пневмония, развившаяся не ранее чем
через 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной
инфекции на момент интубации.
Однако во многих случаях у хирургических
больных манифестация НП возможна и в более
ранние сроки (Чучалин А. Г. и соавт., 2005;
Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003; Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005; Kirtland S. H. et al., 1997).
Классификация
Существует определённая зависимость между
сроком развития НП, наличием предшествующей
антибактериальной терапии (АБТ), фоновым
состоянием пациента, этиологической структурой
возбудителей и их устойчивостью к антибиотикам.
В зависимости от срока развития НП принято
выделять:
• раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, для
которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП);
• позднюю НП, развивающуюся не ранее
пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных
бактерий и менее благоприятным прогнозом.
Однако сам по себе срок возникновения НП (в
особенности НПивл), без учёта факторов риска
выделения бактерий с высоким уровнем резистентности к антибиотикам, имеет ограниченное значение в силу возможности их участия в этиологии
ранней пневмонии, в частности на фоне назначения
антибиотиков с целью профилактики или терапии
(Fagon J. Y., et al., 1989; Montravers P. et al., 2002;
Rello J. et al., 1993). В отечественных ОРИТ излишне широко распространена практика использования
АБП с профилактической целью при проведении
ИВЛ. В этих условиях этиологическая структура и
фенотип резистентности бактерий – возбудителей
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Одним из компонентов, характеризующих
«индекс здоровья нации», является уровень
инфекционной заболеваемости в стране, в том
числе заболеваемости нозокомиальными инфекциями (НИ). Заболеваемость НИ в определённой
степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из
значимых составляющих экономического ущерба
в практическом здравоохранении.
Проблема НИ и инфекционного контроля в
40
Стандарты и рекомендации
ЛПУ в целом и в ОРИТ в частности является
приоритетной в здравоохранении, поскольку:
• смертность от НИ выходит на первое место в
стационарах;
• инфекции, развившиеся в стационарах,
значительно увеличивают стоимость и длительность лечения;
• потеря трудоспособности в результате НИ
наносит экономический ущерб больному и его
семье.
Эпидемиологическое наблюдение является
одним из ключевых компонентов инфекционного
контроля. Эпидемиологическое наблюдение – это
систематический по специальной программе сбор
информации о результатах диагностики и лечения
пациентов (определённой их группы, в конкретном
стационаре или отделении) и факторах, влияющих
на исход лечения, а также анализ полученных данных и обеспечение информацией заинтересованных лиц (администрации ЛПУ) для принятия
решения о мерах по улучшению качества медицинской помощи. Профилактика НИ является одним
из важнейших разделов программы инфекционного контроля. Однако существующий до сих пор в
Российской Федерации способ организации профилактики, основанный на внешнем контроле и на
устаревших нормативных документах, не обеспечивает достаточной эффективности воздействия
(Эпидемиологическое наблюдение: принципы
организации и методы проведения, 2004).
Распространённости НИ в ОРИТ способствуют
тяжесть состояния больных, возраст и наличие сопутствующих заболеваний, агрессивность и техногенность ИТ, профиль больницы и ОРИТ, характер оборудования и расходного материала, политика применения антимикробных препаратов (АМП) и резистентность микроорганизмов (Белобородов В. Б.,
2005; Климова Г. М. и др., 2006; Alberti C. et al., 2002;
Gastmeier P. et al., 2003; Morehead R. S.,
Pinto S. J., 2000; Richard J. et al., 2008).
НИ составляют 44% от всех инфекций в ОРИТ,
а у 18,9% больных они развиваются в ходе интенсивной терапии. Риск развития инфекционных
осложнений повышается до 60% при длительности
госпитализации более пяти дней (Dodek P. et al.,
2004; Morehead R. S., Pinto S. J., 2000; Richards M. J.
et al., 2000). Эпидемиология НИ в ОРИТ была
изучена в мультицентровых исследованиях:
European Prevalence of Infection in Intensive Care
(EPIC) study (Vincent J. L. et al., 1995), Epidemiology
of sepsis and infection in ICU patients from an
IMCS/ICM (Alberti C. et al., 2002) и EPIC II study
(Vincent J. L., 2008). Среди факторов риска развития НП в ОРИТ называют: длительность ИВЛ,
реинтубацию, профилактическое применение антибиотиков, тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожоги, ней-
рохирургические и кардиохирургические операции,
травму, острый респираторный дистресс-синдром,
миоплегию, энтеральное питание и др. (Baker A. M.
et al., 1996; Conelly S., 1984; Cook D. J., Kollef M. H.,
1998; Craig C. P., Cunnion K. M. et al., 1996;
Soo Hoo G. W. et al., 2005).
НП занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений после
инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей
и составляет 15-18% (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003;
Craven D.E., 2000). Уже в 50-х годах ХХ в. пневмонию, вызванную грамотрицательными палочками,
рассматривали в качестве основной причины смерти в стационарах (Morehead R. S., Pinto S. J., 2000).
Этому способствовало расширение использования
ИВЛ и антибиотиков (Cook D. J., Kollef M. H.,
1998; Craven D. E., 2000). Несмотря на развитие
систем инфекционного контроля, НП и сейчас
остаётся наиболее частой инфекцией в ОРИТ. В
США НП стоит на втором месте среди госпитальных инфекций (Craven D. E., 2000; Craven D. E.,
Steger K. A., 1995). Это осложнение развивается у
0,5-0,8% госпитализированных больных, а в ОРИТ
– в 10-15 раз чаще (9-24% при ИВЛ более 48 ч).
Высокая летальность определяет её медицинское
значение: 10-25% вне ОРИТ и 25-70% в ОРИТ
(Heyland D. K. et al., 1999; Papazian L. et al., 1996).
НП значительно ухудшает течение заболевания,
увеличивает летальность, длительность госпитализации и стоимость лечения (Bercault N., Boulain
T., 2001; Bregeon F. et al., 2001; Rello J. et al., 2002).
Особенно остро проблема стоит в ОРИТ хирургического профиля (Гельфанд Б. Р. и др., 2000;
Cunnion K. M. et al., 1996).
Удельный вес НПивл составляет от 16,8 до
68% в структуре госпитальной пневмонии
(Гельфанд Б. Р. и др., 2003; Климова Г. М. и др.,
2006; Rello J. et al., 2002; Hunter J. et al., 2007;
Kollef M. H., 1999; Shorr A. F., Kollef M. H., 2005).
Многоцентровое европейское исследование, проведённое в 1995 г., показало, что НПивл являлась
наиболее часто встречаемой НИ у больных, требующих ИВЛ (Vincent J. L. et al., 1995). Частота
НПивл варьировала от 6 до 30 случаев на 100
больных или 15 на 1 000 дней ИВЛ (Alberti C. et
al., 2002; Craven D. E., 2000; Craven D. E., Steger K. A., 1995). Аналогичные данные приводят
J. Chastre и J. Fagon, которые указывают, что риск
развития НПивл составляет 8-27% или 5-10 случаев на 1 000 дней ИВЛ (Chastre J., Fagon J. Y.,
2002). Результаты изучения НИ в 207 больницах
Великобритании показали, что у 28% пациентов
при проведении ИВЛ развивается НПивл (Hunter J. et al., 2007). Многоцентровое исследование
2006 г., касающееся 28 ОРИТ в США и Канаде,
показало наличие НПивл у 20% больных при
ИВЛ (A randomized trial of diagnostic techniques
41
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
for ventilator-associated pneumonia, 2006).
Наиболее часто НПивл развивается у больных
хирургического профиля – у 22% при ИВЛ более
двух суток (Гельфанд Б. Р. и др., 2000).
Доказательством важности проблемы НПивл
может служить тот факт, что за последние восемь лет
было опубликовано около 300 обзоров, касающихся
этой темы (Baker A. M. et al., 1996). По объёму исследований это сопоставимо с проблемой сепсиса и синдрома острого лёгочного повреждения (Chinsky K. D., 2002). Такое количество работ, на наш
взгляд, связано с отсутствием единства по вопросам
идентификации, предотвращения и интенсивной
терапии НПивл, о чём свидетельствуют данные
европейского аудита (Richard J. et al., 2008).
Данные, касающиеся влияния НПивл на исходы, атрибутивную летальность, мер профилактики, опубликованные в многочисленных исследованиях, часто различаются. Это связано с разным
дизайном исследований: особенностями национальной системы здравоохранения, типом больницы и ОРИТ, тяжестью состояния больных
(Chinsky K. D., 2002; Cook D. J., Kollef M. H., 1998;
Kollef M. H., 1999; Dodek P. et al., 2004; Rello J. et al.,
2002; Shorr A. F., Kollef M. H., 2005; Soo Hoo G. W.
et al., 2005; A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia, 2006).
Развитие НПивл значимо ухудшает исходы
лечения. Летальность при НПивл у больных на
ИВЛ в 1995 г. составляла 24-71% (Bercault N.,
Boulain T., 2001; Bregeon F. et al., 2001; Papazian
L. et al., 1996). Из семи исследований в пяти
было показано достоверное увеличение атрибутивной летальности при НПивл (Fagon J. Y. et
al., 1993; Heyland D. K. et al., 1999). Улучшение
диагностики, совершенствование антимикробной терапии не привело к существенному снижению летальности в настоящее время. Так, по данным «Руководства по лечению НП в
Великобритании», опубликованного в 2008 г.,
летальность при НПивл составляет 24-50% и
увеличивается при наличии полирезистентной
флоры до 76% (Masterton R. G. et al., 2008).
Распространённость НПивл в конкретном
ОРИТ рассчитывают по формуле, предложенной Центром по контролю заболеваемости
США: количество случаев НПивл, умноженное
на 1 000 и делённое на общее количество дней
ИВЛ (Public health focus: surveillance, prevention, and control of nosocomial infections, 1992).
Распространённость НПивл можно оценить
только при унификации критериев диагностики,
одинаковых для всех ОРИТ. При сравнении
полученных результатов необходимо учитывать
специфику ЛПУ и ОРИТ. Эти определения
должны быть недвусмысленны, высокочувствительны, специфичны, воспроизводимы и, соот-
ветственно, надёжны (Эпидемиологическое
наблюдение: принципы организации и методы
проведения, 2004; Guidelines for the management
of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005;
Torres A. et al., 2009). Такой подход был использован немецкими исследователями, изучавшими
НИ в 227 ОРИТ в течение пяти лет (Gastmeier P.
et al., 2003). Унифицированные подходы к диагностике НПивл были созданы в Канаде (A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia, 2006).
Наиболее проверенными на практике
являются
определения,
разработанные
Программой
нозокомиальных
инфекций
(Hospital Infections Program) Центров по контролю заболеваемости США (Centers for Disease
Control) для Национальной программы эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями (США) – National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
(Public health focus: surveillance, prevention, and
control of nosocomial infections, 1992).
Создание первого на основе доказательной
медицины руководства по НПивл (Guidelines for
management of hospital-acquired pneumonia in the
UK) было стимулировано Департаментом здравоохранения Великобритании. В нём были
использованы данные из 10 руководств, подготовленных на основе мнения экспертов, использовано 6 592 цитаты и 743 статьи (Masterton R. G.
et al., 2008). Очевидно, что существует необходимость адаптации предложенных критериев
регистрации НПивл для стационаров нашей
страны с учётом вида ЛПУ и ОРИТ, характера
основного заболевания и тяжести состояния
больных.
ФАКТОРЫ РИСКА
Выделяют множество причин, которые определяют высокую частоту развития нозокомиальной
инфекции нижних дыхательных путей (Fagon J. Y.
et al., 1989; Rello J. et al., 1993; Celis R. et al., 1988;
Bregeon F. et al., 2001; Cunnion K. M. et al., 1996;
Cook D. J., Kollef M. H., 1998):
• пожилой возраст;
• бессознательное состояние;
• аспирация;
• экстренная интубация;
• длительная (более 48 ч) ИВЛ;
• зондовое питание;
• горизонтальное положение;
• проведение операций и анестезии;
• ОРДС;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких
(ХОБЛ).
42
Стандарты и рекомендации
Таблица 2
Наиболее значимые факторы риска развития НП
др. (Celis R. et al., 1988; Craven D. E., Driks M. R.,
1987; Drakulovic M. B. et al., 1999; Ibrahim E. H. et
al., 2002; Sirvent J. M. et al., 2000).
Выделяют два вида источников инфицирования нижних дыхательных путей (НДП) – экзогенные и эндогенные.
Эндогенные источники
Эндогенные источники инфицирования НДП
имеют ведущее значение в реализации инфицирования. В качестве таковых рассматриваются микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа,
носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
кожи, а также возбудители из альтернативных
очагов инфекции. В этой связи главными путями
эндогенного проникновения инфекции в НДП
являются:
• аспирация секрета ротоглотки, содержащего
потенциальные возбудители НП;
• аспирация нестерильного содержимого
пищевода/желудка;
• гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции.
Однако патогенетическое значение отмеченных путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно: основным служит аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями.
Колонизация ротоглотки S. pneumoniae, анаэробами, реже H. influenzae характерна для многих
здоровых людей. Между тем колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями (ГОБ), и
прежде всего P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в
норме встречается крайне редко. Вероятность орофарингеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) увеличения степени тяжести заболевания. При этом
риск развития НП у пациентов с колонизацией
верхних дыхательных путей ГОБ возрастает
почти в 10 раз по сравнению с лицами без заселения ротоглотки данными микроорганизмами
(Craven D. E. et al., 1986; Winterbauer R. H. et al.,
1981; Holzapfel L. et al., 1993).
Частота аспирации существенно возрастает
при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, замедлении
опорожнения желудка, угнетении двигательной
активности ЖКТ. Опасность аспирации секрета
ротоглотки увеличивается у пациентов, которым
проводят ИВЛ, в силу наличия эндотрахеальной
интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей
спонтанной экспекторации мокроты и акту глотания. Бактериальная колонизация ротоглотки при
ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии из-за
возможности миграции бактерий вокруг манжеты
интубационной трубки.
Кроме того, присутствие ЭИТ в трахее повреж-
Примечание: * отношение шансов (odds ratio) – определяется как отношение шансов события в одной группе к
шансам события в другой или как отношение шансов
того, что событие произойдёт, к шансам того, что событие
не произойдёт.
Статистический анализ демонстрирует, что
практически те же факторы, которые определяют
риск развития НП, являются и детерминантами
летального исхода при этом осложнении.
Вероятность смерти больных повышается при
продолжительности ИВЛ более трёх суток на
фоне пневмонии, тяжёлом состоянии больных во
время начала ИВЛ (APACHE II > 19 баллов),
сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и лёгких, а также у лиц пожилого и
старческого возраста. Оценка тяжести состояния
в день начала ИВЛ по APACHE II является
информативной для определения риска развития
НПивл в дальнейшем.
Знание этих факторов позволяет своевременно повысить уровень динамического наблюдения,
с тем чтобы начать применение адекватной программы профилактики и своевременного лечения
развивающегося осложнения.
Независимыми факторами риска неблагоприятного исхода являются выделение возбудителей
НП, характеризующихся множественной устойчивостью к АМП, и неадекватная стартовая антимикробная химиотерапия.
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Патогенез нозокомиальной пневмонии
Возникновение инфекционного процесса в
лёгких во время госпитализации в стационаре следует рассматривать как результат нарушения
баланса между факторами противоинфекционной
защиты и факторами, связанными с основным
заболеванием или лечением, способствующими
попаданию в дыхательные пути значительного
количества потенциально патогенных микроорганизмов. Таким образом, обязательным условием
развития НП является преодоление механизмов
антимикробной защиты, включающих кашель,
мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет и
43
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
дает локальные механизмы антимикробной защиты, усиливает адгезию бактерий к эпителию, а значит, и колонизацию НДП. Формированию и поддержанию колонизации трахеобронхиального
дерева способствует образование биоплёнок на
поверхности ЭИТ. Образование биоплёнок характерно для бактерий, обладающих адгезинами,
обеспечивающими прикрепление к пластиковым
поверхностям и белкам внеклеточного матрикса. В
составе биоплёнок бактерии оказываются защищёнными от действия АБП и факторов антимикробной защиты хозяина. Полагают, что в процессе
ИВЛ под действием воздушного потока бактерии
из биоплёнок могут разноситься в интактные отделы лёгких (Adair C. G. et al., 1999).
Важную роль в патогенезе НП играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ.
Значительное число бактерий, обитающих в ЖКТ
здорового человека, как анаэробов, так и аэробов,
поддерживает адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочнокишечного тракта. Именно анаэробная часть
кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной
микрофлоры. Однако при многих тяжёлых хронических заболеваниях и критических состояниях
развивается ишемия кишечной стенки и нарушаются моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов
ЖКТ, а также из-за нарушения барьерной функции энтероцитов – транслокация бактерий и их
токсинов в портальный и системный кровоток
(Pingleton S. K., et al., 1986; Torres A. et al., 1992).
Желудок в норме является стерильным, прежде всего вследствие кислой реакции его содержимого. Колонизации желудка кишечной флорой
способствуют исходная ахлоргидрия/гипохлоргидрия, неадекватная энтеральная нутритивная
поддержка (или её полное отсутствие), наличие
назоинтенстинального дренирования, назначение
лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, Н2-блокаторы,
ингибиторы протонной помпы).
Экзогенные источники
К экзогенным источникам инфицирования
лёгких относят объекты внешней среды, прямо
или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры,
катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других
пациентов и медицинского персонала.
Диагностика нозокомиальной пневмонии
Клиническая картина НП характеризуется
появлением «свежих» очагово-инфильтративных
изменений на рентгенограмме грудной клетки в
сочетании с такими признаками инфекционного
заболевания, как лихорадка, выделение гнойной
мокроты и (или) лейкоцитоз. К числу формализованных диагностических критериев НП следует
отнести:
1. Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких.
2. Два из приведённых ниже признаков:
• лихорадка > 38,3°С;
• бронхиальная гиперсекреция;
• РаО2/FiО2 < 240.
3. Два из приведённых ниже признаков:
• кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые
инспираторная крепитация, влажные хрипы,
бронхиальное дыхание;
• лейкопения (< 4,0 × 109/л) или лейкоцитоз
(> 12,0 × 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%);
• гнойная мокрота/бронхиальный секрет
(> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле
зрения при малом увеличении – × 100).
Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии
в диагностике НП оказываются не вполне надёжными, особенно у пациентов, находящихся на механической вентиляции. Сходную картину могут давать
тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого, ателектазы, лекарственные
реакции, лёгочные геморрагии, острый респираторный дистресс-синдром и др. Клинический диагноз
НП в 10-29% случаев не находит подтверждения
при аутопсии; c другой стороны, обнаруживаемая
при аутопсии НП оказывается нераспознанной по
данным прижизненного клинико-рентгенологического обследования в 20-40% случаев.
При подозрении на НП все пациенты должны
подвергаться определённому клиническому
обследованию. Оно включает изучение истории
заболевания, учёт специфических клинических
ситуаций, предполагающих большую вероятность
конкретных возбудителей заболевания (см. раздел «Этиология»), физическое обследование.
Лучевая диагностика нозокомиальной пневмонии2
Рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях является обязательной
составляющей клинического обследования у
больных с подозрением на пневмонию.
В большинстве случаев полученных при этом
данных достаточно для выявления изменений лёг-
2 Материал по лучевой диагностике предоставлен М. А. Максимовой, врачом-рентгенологом ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова,
Москва.
44
Стандарты и рекомендации
ких, определения их характеристик (очаговые,
инфильтративные изменения), оценки их объёма
и выявления осложнений (полостей распада, абсцессов, плеврита и т. д.). При этом следует иметь в
виду, что примерно у 10% пациентов с пневмонией патологических изменений на рентгенограммах
грудной клетки не выявляется, а у пациентов с
иммунодефицитом различного генеза этот процент может достигать 20-30%.
Компьютерная томография органов грудной
клетки вследствие высокой разрешающей способности и отсутствия суммационного эффекта
является наиболее чувствительным методом
оценки лёгочной паренхимы и органов средостения. При пневмониях она используется главным
образом со следующими целями:
• для исключения предрасполагающих заболеваний (хронической обструктивной болезни лёгких, опухолей, тромбоэмболии лёгочной артерии,
инфаркта лёгких, отёка лёгких, респираторного
дистресс-синдрома, гиповентиляции и т. д.);
• для дифференцирования между инфильтративными изменениями, ателектазами и плевральным выпотом;
• для прослеживания прогрессирования изменений в лёгочной ткани и оценки эффективности
терапии;
• для точной локализации поражения перед
бронхоскопией или бронхоальвеолярным лаважем.
С целью диагностики пневмоний компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки в
настоящее время показана:
• больным с высоким клиническим подозрением на наличие лёгочной инфекции при отсутствии изменений на рентгенограмме, особенно
больным с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные и онкологические больные, получающие
иммуносупрессивную и цитостатическую терапию, пациенты со сниженным гуморальным
иммунитетом: миелома, хронический лимфолейкоз, болезнь «трансплантат против хозяина» и
т. д., пациенты с сахарным диабетом, алкоголики);
• больным, находящимся на ИВЛ (поскольку
диагностическая информация на переднезадней
рентгенограмме оказывается недостаточной для
выявления изменений в нижних отделах лёгких).
Стандартная КТ проводится в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм и
дополняется КТ высокого разрешения, которая
осуществляется в режиме высокого пространственного разрешения (костный алгоритм), при
коллимации 2 мм с шагом томографа 10-20 мм и
ограничением поля зрения (FOV) на высоте максимально глубокого вдоха пациента.
Рентгенологическая картина нозокомиальной
пневмонии достаточно разнородна. Большая часть
нозокомиальных инфекций вызывает появление
фокусов бронхопневмонической инфильтрации –
пятнистых очагов уплотнения лёгочной ткани.
Учитывая это, альтернативным диагнозом нозокомиальной пневмонии может быть аспирационная
пневмония, особенно если она двухсторонняя и
локализуется в задних отделах лёгких. Другой
рентгенологической картиной может быть долевая
или сегментарная инфильтрация (плевропневмонический тип) с видимыми на этом фоне просветами бронхов, отграниченная междолевой плеврой.
Подобная рентгенологическая картина характерна
также для внебольничных пневмоний, в частности
вызванных S. pneumoniae и M. pneumoniae.
Установление этиологии нозокомиальной
пневмонии по скиалогической картине в большинстве случаев невозможно, однако некоторые
особенности рентгеносемиотики при различных
видах внутрибольничных пневмоний известны.
Клебсиеллёзная инфекция чаще всего вызывает
верхнедолевую (лобарную) плевропневмонию,
резко отграниченную междолевой плеврой, протекающую часто с увеличением объёма доли вследствие отёка, с характерным прогрессирующим
течением, развитием некрозов и полостей распада.
Пневмония, вызванная стафилококками, обычно
представлена двухсторонними, случайно распределёнными округлыми фокусами уплотнения, с
быстрым прогрессированием, появлением полостей распада с формированием кольцевидных
структур (септическая эмболия). При пневмонии,
вызванной синегнойной и кишечной палочками,
поражаются преимущественно нижние доли лёгких, с наличием пятнистых участков бронхопневмонической инфильтрации либо множественных
узелков с полостями в них.
Динамический рентгенологический или
КТ-контроль позволяет оценивать изменения в
лёгочной ткани на фоне проводимой терапии. При
оценке повторных исследований, особенно в
начальные сроки, очень важно акцентировать внимание на появлении свежих фокусов уплотнения
лёгочной ткани, даже выраженных в минимальной степени, что свидетельствует о прогрессировании заболевания и недостаточной эффективности проводимой антибактериальной терапии.
Напротив, уже в ранние сроки лечения обособление фокусов инфильтрации, их подчёркнутые
контуры, даже при сохранении их размеров, свидетельствуют о его эффективности. Появление
полостей распада в ранее определявшихся фокусах воспалительной инфильтрации при сохранении их размеров является естественным отражением патоморфологических изменений, обусловленных характером флоры, и не должно расцениваться как проявление прогрессирования заболевания. При массивной долевой плевропневмонии
восстановление воздушности лёгочной ткани
45
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
может имитировать на рентгенограммах появление полостей распада, что легко разграничивается
при проведении КТ.
В более поздние сроки течения нозокомиальных пневмоний длительное сохранение имеющихся изменений, увеличение размеров фокусов
инфильтрации с нечёткостью их наружных контуров, появление в них неправильной формы
полостей распада, выявление свежих очагов и
участков воспалительной инфильтрации, увеличение количества и повышение плотности
жидкости в плевральных полостях свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой терапии.
КТ, благодаря высокому разрешению контраста и отсутствию проекционных наслоений,
является наиболее чувствительным методом
оценки лёгочной паренхимы. Стандарт для исследования лёгких – спиральная КТ. Она позволяет
выявить и количественно оценить воспалительные, в том числе и скрытые, лёгочные поражения,
полостные изменения, бронхоэктазы, уточнить
локализацию поражений перед выполнением
бронхоальвеолярного лаважа, биопсией лёгкого,
дифференцировать лёгочные и плевральные изменения.
У всех пациентов необходимо определение
газов в артериальной крови и/или проведение
пульсоксиметрии с оценкой сатурации (SaО2).
Целесообразно использовать объективную
шкалу диагностики пневмонии, представленную в
табл. 3.
Таблица 3
Расчёт баллов по клинической шкале оценки инфекции лёгких (CPIS, или шкала Pugin)
(Pugin J. et al., 1991)
Микробиологическая диагностика
Важнейший этап диагностического поиска –
установление этиологического диагноза НП.
Программа микробиологической диагностики
включает исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и плевральной
жидкости.
Микробиологическое исследование крови
является необходимым при обследовании пациента с подозрением на НП. До начала АБТ целесообразно провести забор двух образцов венозной
крови из двух разных вен (предпочтительно в специальные флаконы для крови). При этом следует
строго соблюдать правила асептики и обрабатывать
46
Стандарты и рекомендации
место забора 70% этиловым спиртом, затем 1-2%
раствором йода.
Пункцию вены следует осуществлять только
после полного высыхания антисептика, причём
нельзя пальпировать её после дезинфекции кожи.
У взрослых пациентов необходимо отбирать не
менее 20 мл крови на каждый образец, так как это
приводит к существенному повышению частоты
положительных результатов. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 25%, а
специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь
место многочисленные источники бактериемии.
Соответственно, микроорганизмы, выделенные из
крови, могут рассматриваться как возбудители
НП лишь в тех случаях, если аналогичную микробиологическую «находку» удаётся обнаружить и
при исследовании образцов из НДП.
Микробиологическое исследование образцов
клинического материала из НДП должно проводиться у всех пациентов с НП.
Несмотря на то что диагностическая ценность
исследования свободно откашливаемой мокроты
(СОМ) (микроскопия окрашенных по Граму мазков, культуральное исследование) у пациентов без
ИВЛ ограничена, данный вид биологического
материала является основным в микробиологических лабораториях.
Обязательной является оценка пригодности
образца мокроты до проведения культурального
исследования. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением х100 обнаруживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения.
Значение культурального исследования мокроты также состоит и в выявлении резистентных
штаммов вероятных возбудителей НП. Следует
помнить, что даже при выделении из мокроты
микроорганизмов могут возникнуть сложности с
интерпретацией результата исследования. С
целью разграничения колонизации и инфекции
следует проводить критическую оценку значимости выделенных микроорганизмов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов.
Трахеальный аспират (ТА) также обладает
недостатками, аналогичными таковым свободно
откашливаемой мокроты. Однако его ценность
существенно возрастает при проведении совместного анализа данных микроскопии после окраски
по Граму (наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганизмов) и культурального исследования (рост микроорганизмов, которые присутствовали в мазке).
Было показано, что правильная интерпретация
результатов микроскопии ТА приводила к снижению неадекватного выбора эмпирической АБТ.
У интубированных пациентов с подозрением на
НП наиболее доступным способом получения
материала для микробиологического исследования
является эндотрахеальная аспирация (ЭТА).
Подобно исследованию мокроты у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью – при чувствительности, достигающей 38-82%, специфичность
метода не превышает 72-85%. В этой связи основное значение микробиологического исследования
эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении
определённых видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие
Pseudomonas spp. в материале, полученном при
ЭТА, указывает на крайне низкую вероятность
синегнойной этиологии заболевания. При количественной оценке диагностически значимыми
являются титры микробных тел 105 КОЕ/мл.
Роль инвазивных диагностических методов
при обследовании пациентов с подозрением на
НП остаётся противоречивой.
При исследовании образца, полученного при
проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ),
можно судить о микробной обсеменённости большого числа альвеол (106). Чувствительность и специфичность исследования образца БАЛ при титре
микробных тел > 104 КОЕ составляют 63-100 и
66-96% соответственно (Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005).
Определённой популярностью пользуется
метод взятия материала из бронхов с помощью
«защищённой» щётки (ЗЩ), которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей. Данный метод заключается в
использовании «защищённого» катетера-щётки,
который выдвигается примерно на 3 см от конца
бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел
бронхиального дерева. Если при этом визуализируется гнойный секрет, то щётка проворачивается
в нём несколько раз; после взятия материала щётка
втягивается во внутреннюю канюлю, та – в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхоскопа. После очистки канюли 70%
раствором этилового спирта она отрезается стерильными ножницами, помещается во флакон,
содержащий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию. Диагностически значимым
уровнем микробной обсеменённости, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр 103
КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфичность метода достигают 58-86 и 71-100% соответственно.
47
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Очевидно, что роль и место неинвазивных
(мокрота, ЭТА) и инвазивных (ЗЩ, БАЛ) диагностических методов должны определяться исходя
из клинической целесообразности их применения
и доступности. «Конечной точкой», определяющей
диагностическую ценность неинвазивных и инвазивных методов, сравнительная характеристика
которых представлена в табл. 4, являются результаты лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что
в настоящее время только в одном рандомизированном исследовании получены некоторые доказательства преимуществ использования инвазивных
диагностических методов (ЗЩ и БАЛ) по сравнению с неинвазивной тактикой ведения пациентов.
Таблица 4
Краткая характеристика методов получения клинического материала
для микробиологического исследования при НП
Метаанализ четырёх рандомизированных
контролируемых исследований (628 пациентов),
в которых оценивали ценность инвазивных методов диагностики НПивл, показал отсутствие
влияния их использования на летальность, однако оно приводило к снижению частоты назначения АМП.
Диагностический торакоцентез показан только
при наличии плеврального выпота c толщиной слоя
свободно смещаемой жидкости на латерограмме не
менее 10 мм или при тяжёлом состоянии пациента,
прежде всего для дифференциальной диагностики
эмпиемы плевры и парапневмонического выпота.
Исследование плевральной жидкости должно
включать определение содержания белка, глюкозы,
активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчёт форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с последующим культуральным исследованием.
Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило,
при обследовании пациентов с подозрением на НП
не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в некоторых случаях могут
оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например легионеллёзной инфекции.
Рекомендации
1. Микроскопия окрашенного по Граму мазка
свободно откашливаемой мокроты или ТА может
быть использована для выбора эмпирической АБТ
и увеличения диагностической ценности шкалы
CPIS (уровень рекомендаций В).
2. Наличие нового и прогрессирующего
инфильтрата на рентгенограмме органов грудной
клетки в сочетании с двумя из трёх клинических
признаков (температуры > 38°С, лейкоцитоза/лейкопении, гнойного отделяемого из дыхательных
путей) является наиболее точным клиническим
критерием для начала эмпирической АБТ (уровень
рекомендаций В).
3. Повторный анализ необходимости назначения АБТ проводят на основании клинической
оценки (в динамике) и результатов количественного исследования материала из НДП на третий
день терапии (или раньше – по решению лечащего
врача) (уровень рекомендаций В).
4. Оценка по модифицированной шкале CPIS 6
является объективным критерием для отбора группы пациентов с низким риском наличия бактериальной НП, однако требует дополнительного подтверждения для пациентов с НПивл (уровень рекомендаций B).
5. Количественное культуральное исследование следует проводить при изучении образцов,
полученных ЭТА, БАЛ или ЗЩ, причём каждый
из этих методов имеет определённый диагностический порог, преимущества и недостатки. Выбор
конкретного метода зависит от доступности, стоимости метода и локальной экспертизы (уровень
рекомендаций B).
48
Стандарты и рекомендации
ЭТИОЛОГИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Этиология
НП может вызываться различными возбудителями (табл. 5) и иметь полимикробный характер. НП и НПивл наиболее часто вызываются
аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. Достаточно часто при НП
выделяются грамположительные бактерии,
включая метициллинорезистентные S. aureus
(MRSA).
В некоторых ситуациях возрастает значение
других микроорганизмов (табл. 5 и 6). Частота
полирезистентных возбудителей НП, таких как
S. maltophilia и B. cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа
ОРИТ, что ещё раз свидетельствует о необходимости проведения локального эпидемиологического надзора за этиологией и антимикробной
резистентностью.
Таблица 5
Этиология НП
Таблица 6
Факторы риска некоторых возбудителей НП
НП, вызванная анаэробами, может быть следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с
НПивл.
49
НП, вызванная несколькими возбудителями,
чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС.
Роль L. pneumophila как возбудителя НП более
высока у пациентов с иммунодефицитными состоя-
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
ниями, в частности после трансплантации органов.
Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, является
очень низкой. У пациентов без иммунодефицитов
НП, вызванные грибами, практически не встречаются.
Следует подчеркнуть, что выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или трахеального аспирата свидетельствует скорее о колонизации материала, чем об их этиологической значимости. К микроорганизмам, которые не имеют
этиологической значимости при НП у пациентов
без иммунодефицитных состояний, относятся
Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы.
Важным является периодическое обновление
этих данных, так как резистентность к АМП
может изменяться со временем в зависимости от
структуры и частоты их использования.
Вследствие значительных вариаций в профилях резистентности не только в регионе, но и в
пределах города приведение данных многоцентровых исследований резистентности основных возбудителей НП представляется нецелесообразным.
Enterobacteriaceae. Наличие или отсутствие
выработки БЛРС этими микроорганизмами, без
сомнения, является наиболее значимым для адекватного выбора АМП. Практически все представители семейства Enterobacteriaceae обладают
способностью к выработке БЛРС, но наиболее
часто она встречается у E. coli и K. pneumoniae,
являющихся одними из основных возбудителей
НП.
У представителей семейства Enterobacteriaceae
следует знать наличие резистентности к следующим АМП:
• ингибиторозащищённым пенициллинам
(например, амоксициллину/клавуланату);
• цефалоспоринам III–IV поколения (качественный тест на продукцию БЛРС);
• карбапенемам (например, меропенему);
• фторхинолонам (например, ципрофлоксацину);
• аминогликозидам (гентамицину и амикацину).
Для микроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы (Enterobacter spp.,
Morganella spp., Serratia spp.), дополнительно следует определять чувствительность к цефалоспоринам IV поколения (цефепиму).
P. aeruginosa. Данный микроорганизм обладает способностью выработки резистентности ко
всем имеющимся в клинической практике АМП,
причём у 30-50% пациентов она развивается при
проведении монотерапии.
Вследствие этого для проведения адекватной
эмпирической терапии НП, вызванной P. aeruginosa, следует знать резистентность к следующим
АМП:
• цефалоспоринам III–IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму, причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП);
• сульбактамсодержащим бета-лактамам
(цефоперазону/сульбактаму или пиперациллину/тазобактаму);
• карбапенемам с антисинегнойной активностью (меропенему, имипенему, дорипенему,
причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП);
Выводы
1. Чаще всего НП имеет полимикробную
этиологию и вызывается бактериями (уровень
рекомендаций А).
2. Большинство случаев НП вызывается аэробными грамотрицательными бактериями (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грамположительными кокками (S. aureus) (уровень рекомендаций А).
3. Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы
являются редкими возбудителями НП (уровень
рекомендаций B).
4. Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не
имеют этиологической значимости при НП у
пациентов без иммунодефицитных состояний
(уровень рекомендаций С).
5. Распространённость полирезистентных
возбудителей варьирует в зависимости от
популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ,
что подчёркивает необходимость проведения
локального эпидемиологического мониторинга
(уровень рекомендаций B).
6. Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжёлыми хроническими
заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и поздней НП (уровень рекомендаций B).
Чувствительность к антибиотикам основных
возбудителей НП
При выборе АМП для эмпирической АБТ НП
клиницисты должны ориентироваться на локальные данные о резистентности возбудителей в тех
отделениях лечебного учреждения, где находятся
пациенты с НП. Это обусловлено значительными
вариациями преобладающих возбудителей и их
чувствительности к антибиотикам в зависимости
от профиля отделения.
50
Стандарты и рекомендации
• фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацину, левофлоксацину);
• аминогликозидам (гентамицину, амикацину,
причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП);
• полимиксинам В и Е.
Acinetobacter spp. также обладает природной
резистентностью ко многим АМП. Традиционно
надёжной активностью в отношении Acinetobacter
spp. обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), сульбактамсодержащие препараты (цефоперазон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и
полимиксин.
Для проведения адекватной терапии НП,
вызванной Acinetobacter spp., следует знать резистентность к:
• цефалоспоринам III–IV поколения (цефтриаксону, или цефотаксиму, или цефтазидиму,
или цефепиму);
• сульбактамсодержащим бета-лактамам (цефоперазону/сульбактаму или ампициллину/сульбактаму);
• карбапенемам (имипенему, или меропенему,
или дорипенему);
• фторхинолонам (ципрофлоксацину или
левофлоксацину);
• аминогликозидам (гентамицину или амикацину).
S. maltophilia. В отношении данного микроорганизма активны фактически только два антимикробных препарата – ко-тримоксазол и тикарциллин/клавуланат.
S. aureus. Наиболее значимой проблемой у
S. aureus является резистентность к метициллину, обусловливающая также устойчивость ко
всем бета-лактамам.
В отношении подобных штаммов гарантированной активностью обладают линезолид и ванкомицин, причём до сих пор в России нет сообщений о выделении ванкомицино- или линезолидорезистентных штаммов.
2) сокращение нерационального и избыточного применения антимикробных препаратов у
пациентов данной категории.
Для выполнения первого из указанных правил необходимы своевременное выявление пациентов с НП и незамедлительное назначение им
эмпирической антимикробной терапии, которая
предположительно должна быть эффективной в
данной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях
инфекции и локальных данных об уровне их
антибиотикорезистентности.
На сегодняшний день несомненно, что ключевым моментом, во многом определяющим исход
лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии (уровень рекомендаций А).
Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что при
неадекватном выборе стартового режима антибактериальной терапии его коррекция в процессе
лечения уже не может благоприятно повлиять на
показатели летальности у пациентов с НП.
Для реализации второго правила антимикробной терапии в последние годы был предложен
целый ряд различных подходов, таких как:
• улучшение качества диагностики НП, отказ
от проведения антибактериальной терапии при
сомнительном диагнозе НП, отказ от необоснованной антибиотикопрофилактики НП у больных на ИВЛ;
• административные ограничения назначения
антибиотиков (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов);
• тактика деэскалации (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на
более узкий по результатам бактериологического
исследования);
• сокращение общей длительности курса
антибактериальной терапии на основании регулярного контроля за состоянием пациента и
результатов микробиологического исследования.
Основными условиями выбора адекватной
эмпирической терапии являются:
1. Широкий спектр активности в отношении
наиболее актуальных возбудителей с учётом данных исследования чувствительности локальной
флоры.
2. Длительность госпитализации до момента
возникновения НП (ранняя и поздняя).
3. Учёт наличия факторов риска полирезистентных возбудителей. Например, при наличии факторов риска синегнойной инфекции режимы антимикробной терапии должны включать препараты с
антисинегнойной активностью, с учётом локальных
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Выделяют эмпирическую и целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию
нозокомиальной пневмонии (НП). У большинства пациентов начинают с эмпирической терапии, а после идентификации возбудителя лечение
корректируют с учётом чувствительности к антимикробным препаратам.
Исследования, выполненные в последние
годы, позволили определить два важнейших правила, которые следует соблюдать при лечении
пациентов с НП:
1) обеспечение адекватной антимикробной
терапии;
51
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
особенностей чувствительности P. aeruginosa к
антибиотикам (цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин). При наличии факторов
риска инфекции, вызванной стафилококками,
особенно резистентными к метициллину/оксациллину (MRSA), необходимо к режиму терапии
присоединять препараты, активные в отношении
резистентных грамположительных возбудителей
(линезолид, ванкомицин); при этом альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин,
левофлоксацин) следует применять только при
документированной к ним чувствительности по
данным локального мониторинга, предпочтительно
комбинированное их применение.
полирезистентные возбудители маловероятны.
Поэтому у таких пациентов оправдано назначение
антибактериальных препаратов без антисинегнойной активности или анти-MRSA-активности:
антистрептококковые цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), или фторхинолоны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), или пиперациллин/тазобактам, или карбапенем без антисинегнойной активности – эртапенем.
Этиологическая структура поздней НП (а
также пневмонии у больных, получавших ранее
антибактериальные препараты с лечебной или
профилактической целью или имеющих другие
факторы риска устойчивых микроорганизмов) и
чувствительность возбудителей менее предсказуемы. Предполагаемые режимы антибактериальной
терапии должны обладать антисинегнойной и
антистафилококковой активностью, а также действовать на штаммы энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра.
Понятно, что наиболее надёжным режимом эмпирической терапии будет применение карбапенемов
в комбинации с линезолидом или ванкомицином,
однако такие рекомендации во всех случаях малоосуществимы на практике из-за высокой стоимости этих препаратов. По всей видимости, назначение в качестве стартовой терапии антисинегнойных карбапенемов (меропенем, дорипенем или
имипенем) в сочетании с препаратами, активными
против MRSA (линезолид, ванкомицин), оправдано в тяжёлых случаях НПивл у больных, находящихся в критическом состоянии в результате развития полиорганной недостаточности или септического шока. Кроме того, назначение карбапенемов и линезолида/ванкомицина должно обсуждаться во всех случаях неэффективности стартового эмпирического режима терапии с применением
адекватных антибиотиков.
Рекомендованные схемы эмпирической антибактериальной терапии НП представлены в
табл. 7 и 8.
Эмпирическая терапия
Адекватная эмпирическая антимикробная
терапия является необходимым условием, приводящим к снижению летальности, сокращению
продолжительности лечения в ОРИТ и ЛПУ и
затрат, связанных с лечением. Адекватная эмпирическая антимикробная терапия должна быть
начата в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза НП и получения материала
(мокрота, БАЛ, кровь и др.) для микробиологического исследования.
Рекомендации по эмпирической терапии НП
являются в значительной степени условными,
планирование такой терапии должно основываться в первую очередь на локальных данных об
этиологической структуре заболевания и частоте
распространения антибиотикорезистентности
среди основных возбудителей. Однако некоторые
тенденции всё же можно проследить.
При ранних НП у пациентов, не получавших
антибактериальной терапии/профилактики и не
имеющих факторов риска резистентных возбудителей, этиологическая структура заболевания
близка к внебольничным пневмониям, при этом
Таблица 7
Эмпирическая антибактериальная терапия ранней (≤ 4 дней) НП любой степени тяжести у пациентов
без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями
Примечание. 1При высокой частоте MRSA в отделении — рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или
ванкомицина.
52
Стандарты и рекомендации
Таблица 8
Эмпирическая антибактериальная терапия поздней (≥ 5 дней) НП любой степени тяжести или НП у
пациентов с факторами риска инфицирования полирезистентными возбудителями
Примечание. 1При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединён фторхинолон с антисинегнойной
активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учётом локальных данных чувствительности возбудителей.
2 При наличии БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам.
3 Препаратами выбора при наличии Acinetobacter spp. являются цефоперазон / сульбактам или карбапенемы (имипенем,
меропенем, дорипенем).
4 Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.
5 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической
эффективностью. Ванкомицин следует применять только при невозможности назначения линезолида. При недоступности линезолида и ванкомицина в качестве «терапии отчаяния» можно рассмотреть вопрос о назначении котримоксазола и рифампицина.
Все имеющиеся доказательные данные о эффективности и безопасности антимикробной терапии
нозокомиальных пневмоний были получены при
исследовании оригинальных препаратов. До
настоящего времени число публикаций результатов
адекватно спланированных и качественно проведённых исследований, подтверждающих сопоставимую клиническую и микробиологическую эффективность оригинальных и генерических препаратов,
ограничено. В связи с этим при выборе бета-лактамов у пациентов с жизнеугрожающими инфекциями, в том числе нозокомиальной пневмонией, следует применять оригинальные препараты. В случае
получения качественных данных о сопоставимой
эффективности генерических препаратов и оригинальных необходимо отдельно рассмотреть вопрос
об их включении в формуляр. Несомненно, при
лечении жизнеугрожающих инфекций фактор
стоимости препарата не может превалировать над
факторами эффективности и безопасности.
вании комбинации антибактериальных средств свидетельствуют в пользу монотерапии, с другой – снижение риска развития резистентности (в экспериментальных исследованиях), например у штаммов
P. aeruginosa и Acinetobacter spp., при проведении комбинированной антибактериальной терапии, а также
теоретическая возможность синергизма между некоторыми антибиотиками (например, бета-лактамами
и аминогликозидами) указывают на потенциальные
преимущества использования комбинаций.
Монотерапию НП бета-лактамами (карбапенемы, цефалоспорины или антисинегнойные пенициллины) сравнивали с комбинированной терапией (бета-лактам плюс аминогликозид) в 16 рандомизированных клинических исследованиях.
Причём ни в одном из данных исследований не
было обнаружено каких-либо преимуществ комбинированной терапии с включением аминогликозидов перед монотерапией бета-лактамами. В то же
время сопутствующее применение аминогликозидов существенно увеличивало частоту нежелательных лекарственных реакций.
Таким образом, доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии НП по сравнению с монотерапией не получено.
Следовательно, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии НП не
оправдано. Комбинированные режимы антибактериальной терапии НП оправданы в тех ситуациях, когда
один из вероятных возбудителей определённо не
будет чувствителен к рекомендованному режиму
терапии (например, MRSA к бета-лактамам и фтор-
Монотерапия и комбинированная терапия
До настоящего времени остаётся открытым
вопрос о необходимости назначения комбинированной терапии при НП. Нет ни одного метаанализа
либо систематического обзора, посвящённого непосредственно этому вопросу. С одной стороны,
появление препаратов «ультраширокого» спектра
(например, карбапенемов), обладающих природной
активностью в отношении большинства возбудителей НП, а также клинические данные об отсутствии
повышения эффективности терапии при использо-
53
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
хинолонам), – в этом случае целесообразно добавление линезолида или ванкомицина. Комбинации антибиотиков также будут обоснованы в случае выделения панрезистентных штаммов грамотрицательных
бактерий (например, P. aeruginosa или Acinetobacter
spp.). У больных с иммунологическими нарушениями
всегда целесообразно обсуждать вопрос о комбинированной терапии с антимикотиками.
противогрибковой терапии.
Препаратом выбора для лечения аспергиллёза
лёгких является вориконазол. После стабилизации
состояния возможен переход на пероральный
приём препарата, но всегда важно продолжать применение вориконазола до полного излечения пациента. При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда является каспофунгин.
Применение амфотерицина В ограничивают недостаточная эффективность и высокая токсичность,
препарат используют преимущественно по экономическим причинам. К амфотерицину В снижена
чувствительность Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans и Aspergillus conicus, Scedosporium spp. и Fusarium
spp., а также возбудителей зигомикоза (Mucor spp.,
Rhizopus spp. и др.). Позаконазол и итраконазол
активны против большинства возбудителей грибковой НП, но возможность их применения ограничена
в связи с отсутствием формы для в/в введения.
Позаконазол является препаратом «глубокого
резерва» и применяется только при неэффективности/непереносимости начального лечения.
Применение итраконазола ограничено вариабельной биодоступностью препарата в капсулах
и высокой частотой гастроинтестинальной токсичности раствора для приёма внутрь.
Флуконазол неактивен против большинства
возбудителей, в том числе Aspergillus spp., его не следует применять для лечения аспергиллёза лёгких.
При подтверждённой грибковой инфекции лёгких антифунгальную терапию проводят до стойкого
купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков инфекции. Важным условием успешного лечения является устранение или
снижение выраженности факторов риска, прежде
всего применения стероидов и нейтропении.
Противогрибковая терапия
Грибы обычно не рассматриваются в качестве
этиологической причины НП. В большинстве случаев изолированное поражение лёгких, которое
условно может быть расценено как грибковая НП,
обусловлено Aspergillus spp., другие микромицеты
(Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium spp., Pneumocystis
jiroveci и пр.) встречаются значительно реже.
Candida spp. Вызывают НП крайне редко, поражение лёгких возможно при гематогенной диссеминации или аспирации желудочного содержимого.
Основными факторами риска развития поражения лёгких Aspergillus spp. являются:
• реакция «трансплантат против хозяина» у
реципиентов аллотрансплантатов костного мозга;
• длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови < 0,5 х 109/л на протяжении > 10 дней) в период диагностики или в
предыдущие 60 дней;
• длительное (> 3 недель) использование
системных глюкокортикоидов (например, преднизолон > 0,3 мг/кг/сут) в предыдущие 60 дней;
• использование иммуносупрессоров (циклоспорин, анти-ФНО, алемтузумаб и пр.) в предыдущие 90 дней;
• СПИД.
У больных с длительной нейтропенией частота
грибковой НП составляет 3-20%, у больных в
ОРИТ без указанных факторов риска – 0,33-5,8%.
Вспышки грибковых инфекций лёгких могут
быть связаны с высокой концентрацией спор
Aspergillus spp. в воздухе при поражении этими грибами системы вентиляции или проведении ремонта.
Клинические проявления грибковой НП неспецифичны, обычно она протекает как рефрактерная
к антибиотикам пневмония. Характерна высокая
атрибутивная летальность.
Диагноз устанавливают при наличии факторов
риска, клинических и КТ/рентгенографических
признаков в сочетании с выявлением возбудителей
в респираторных субстратах или крови, а также при
определении в сыворотке крови и БАЛ антигена
Aspergillus (галактоманнана).
Появление Candida spp. в образцах, полученных из трахеи и бронхов на фоне антибактериальной терапии, у пациентов без иммуносупрессии нужно рассматривать как колонизацию
дыхательных путей, не требующую применения
Путь введения и дозирование АМП
Выбор пути введения определяется тяжестью
состояния пациента, фармакодинамическими и
фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинство пациентов с НП
должны получать антимикробные препараты внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической
эффективностью терапии (при достижении стабильного состояния) и без нарушения функции
ЖКТ возможно продолжение лечения пероральными лекарственными формами препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида), так называемая ступенчатая терапия.
Некоторые антибактериальные препараты хорошо проникают в лёгочную ткань, достигая терапевтических концентраций (например, линезолид и фторхинолоны), другие (например, ванкомицин) – плохо.
Следует также помнить, что эффективность
некоторых антибактериальных препаратов (напри-
54
Стандарты и рекомендации
мер, бета-лактамов) зависит от длительности поддержания их концентрации в очаге инфекции выше
минимальной подавляющей концентрации (МПК)
возбудителя, что требует их частого введения.
Перспективным подходом также является назначение бета-лактамов методом длительной или постоянной инфузии, что имеет определённые фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным интермиттирующим введением.
Эффективность других антибактериальных
препаратов (например, фторхинолонов и аминогликозидов) зависит от их концентрации в очаге
инфекции, т. е. назначение этих препаратов в высоких дозах приводит к повышению эффективности
терапии. Кроме того, для аминогликозидов было
показано, что при однократном введении их правильно рассчитанной суточной дозы (с учётом
должной массы тела пациента и функции почек)
повышается не только их эффективность, но и безопасность. Дозы препаратов, используемые для
терапии НП, представлены в табл. 9.
Таблица 9
Дозы антимикробных препаратов при внутривенном введении для эмпирической терапии НП
у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени
Примечание. 1 При выделении S. aureus (MSSA) требуются максимальные дозы.
2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надёжный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.
3 Максимально разрешённая доза. Может быть недостаточна при выделении слабочувствительных возбудителей (МПК > 4 мкг/мл).
4 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-2 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов доза должна
быть выше (3-4 г/сут).
5 В случае штаммов P. aeruginosa с низкой чувствительностью суточная доза может быть увеличена до 6 г.
6 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно < 1 мкг/мл и < 4-5 мкг/мл.
7 При выделении P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г.
8 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл.
55
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
В последние годы также появляются данные об
аэрозольном пути введения некоторых препаратов,
в частности аминогликозидов и полимиксина В.
Несмотря на теоретические преимущества подобного подхода (более высокие концентрации в лёгочной ткани и пр.) и отдельные сообщения об эффективности в отношении полирезистентных P. aeruginosa (для полимиксина), требуется получение более
достоверных доказательств для определения возможности широкого клинического применения
данного пути введения.
или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем, улучшение общего состояния. У больных с интубацией трахеи из-за низкой
специфичности клинических признаков пневмонии в первые пять суток оценку динамики инфекционного процесса проводят по суррогатным
показателям: восстановлению дыхательного коэффициента (PaO2/FiO2), снижению количества
баллов по шкале CPIS, снижению количества бактерий в аспирате трахеи или БАЛ. В качестве
информативных показателей адекватности лечения могут быть использованы абсолютные значения концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина в динамике.
Клиническое улучшение на фоне адекватной
антибактериальной терапии обычно отмечается
через 48-72 ч после начала терапии, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода в
большинстве случаев менять не следует.
Исключение составляют случаи прогрессирующего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения антибактериальной терапии.
Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии следует проводить через 48-72 ч
после начала лечения при отсутствии клинического улучшения и/или положительной динамики
лабораторных показателей, а также при выделении резистентного к проводимой терапии возбудителя (при отсутствии клинического улучшения) (табл. 10).
Микроскопия мокроты или содержимого бронхов/трахеи с окраской по Граму должна быть проведена сразу после назначения эмпирической антибактериальной терапии. Выявление в респираторном секрете грамположительных кокков является
важным аргументом в пользу добавления в схему
лечения препарата против MRSA – линезолида
или ванкомицина (если он не был назначен ранее).
Получение к 3-5-м суткам лечения отрицательного результата микробиологического исследования биоматериала с помощью бронхоскопических
методов при условии клинического улучшения
состояния пациента является важным аргументом
в пользу прекращения антибактериальной терапии.
Окончательную оценку эффективности антибактериальной терапии НП и решение о её достаточности выносят на основании оценки в динамике клинических и лабораторных показателей. У
больных НПивл сохранение умеренного лейкоцитоза, субфебрильной лихорадки, умеренного количества гнойного трахеального секрета, изменений
на рентгенограмме, выделение новых микроорганизмов из мокроты или аспирата трахеи не могут
служить безусловным обоснованием продолжения
антибактериальной терапии или её замены.
Длительность терапии
Рекомендуемая длительность терапии НП
составляет 14-21 день. В то же время было показано, что при НПивл значительное клиническое
улучшение наблюдалось в течение первых шести
дней терапии, а увеличение её длительности до 14
дней приводило к колонизации P. aeruginosa и
микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.
В исследовании, проведённом с использованием оценки состояния пациентов с НПивл по
шкале CPIS в динамике, было показано: при
назначении адекватной терапии заметное улучшение наблюдалось к 3-5-му дню терапии, что было
подтверждено соответствующими изменениями
показателя PаО2/FiO2, достоверно лучшими, чем
в группе пациентов с неэффективностью терапии
(Luna C. M. et al., 2003).
Возможность сокращения длительности терапии НП подтверждается и результатами многоцентрового, двойного слепого, рандомизированного, контролируемого исследования, показавшего,
что назначение адекватной эмпирической терапии
в течение 8 и 15 дней у пациентов с НПивл приводило к одинаковой клинической эффективности
лечения (Chastre J. et al., 2003). Наряду с этим
установлено, что частота повторных эпизодов НП
была больше у пациентов с инфекцией, вызванной
P. aeruginosa и Acinetobacter spp., и получавших
короткий курс терапии, а риск появления полирезистентных возбудителей был выше при длительном курсе терапии.
Таким образом, имеются убедительные данные
о возможности сокращения сроков лечения НП до
7-8 суток без снижения клинической эффективности, за исключением случаев НПивл, вызванных
неферментирующими микроорганизмами (P. aeruginosa и Acinetobacter spp.), или выявления гнойных
осложнений (эмпиема плевры, абсцедирование) – в
этих случаях следует обсуждать более длительные
курсы антибактериальной терапии.
Оценка эффективности терапии
Клиническая оценка эффективности базируется на динамике таких показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз
56
Стандарты и рекомендации
Таблица 10
Выбор антимикробных препаратов для лечения НП установленной этиологии
Примечание. 1 При условии чувствительности к ним выделенного возбудителя.
2 При необходимости к любому из перечисленных препаратов может быть добавлен амикацин.
3 Режим дозирования: 2 г в/в 4-6 раз в сутки.
4 Режим дозирования: 2 г в/в 3-4 раза в сутки.
5 Только при невозможности применения линезолида и ванкомицина.
АГ – аминогликозиды; БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра;
ФХ – фторхинолоны; ЦС – цефалоспорины.
Рентгенография органов грудной клетки имеет
ограниченную ценность при оценке динамики
тяжёлой НП, так как при этом часто отмечается
первоначальное рентгенологическое ухудшение,
особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами. Кроме этого, у пожилых пациентов и лиц
с сопутствующими заболеваниями (например,
ХОБЛ) рентгенологическое разрешение значительно отстаёт от клинического улучшения.
Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются: поражение новых
долей лёгкого, увеличение размера инфильтрата
более чем на 50% в течение 48 ч, появление очагов
деструкции, наличие большого плеврального выпота.
Коррекция антибиотикотерапии
При клинической неэффективности лечения
НП или после получения результатов микробиологического исследования может потребоваться коррекция эмпирической антибактериальной терапии. Препараты и их комбинации,
рекомендуемые для терапии НП, вызванной
наиболее частыми возбудителями, представлены в табл. 10.
Однако микробиологические критерии, указывающие на необходимость изменения терапии,
чётко не определены. Следует помнить, что проводимая терапия должна изменяться только в том
случае, если не отмечается клинического улучшения состояния пациента.
57
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Деэскалация терапии
Кроме этого, терапия может быть изменена на
антибиотики более узкого спектра, если не выделены возбудители, против которых была направлена эмпирическая терапия (например, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), или в том случае, если
выделенный возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром активности (например, выделена E. coli, чувствительная к цефалоспоринам III поколения, при эмпирическом назначении карбапенема).
Подобная тактика, получившая название
деэскалации терапии, в настоящее время является
общепризнанной при лечении инфекций различного рода, в том числе НП. Основными затруднениями в данном случае являются скорость получения результатов бактериологического исследования и оценка этиологической роли микроорганизмов, выделенных из нестерильных локусов
(мокрота, эндотрахеальный аспират и пр.).
Деэскалация терапии во многом определяется
структурой возбудителей НП и их резистентностью. Так, деэскалацию удалось провести только в 2,7% случаев при выделении из респираторных образцов грамотрицательных неферментирующих бактерий (таких, как P. aeruginosa и
Acinetobacter spp.) и в 49,3% – при обнаружении
других возбудителей.
Другим вариантом деэскалации терапии
является назначение пациентам с поздней НП, с
факторами риска наличия полирезистентных возбудителей и с НПивл стартовой комбинированной терапии, включающей три антибактериальных препарата, перекрывающих широкий спектр
наиболее вероятных возбудителей. В последующем на основании предварительных микробиологических данных проводится отмена отдельных
препаратов. Так, при внедрении подобной тактики
у пациентов с НПивл удалось в течение первых
48 ч терапии провести отмену одного препарата
у 36,5% и двух – у 61,5% пациентов. При этом
такая высокая частота деэскалации антибактериальной терапии была достигнута несмотря на то,
что в 25% случаев были выделены штаммы
P. aeruginosa и в 15,4% – MRSA, и не привела к
ухудшению результатов лечения (в сравнении с
историческим контролем). В данном исследовании также удалось добиться сокращения длительности терапии до 8,6 дня (в контрольной группе –
14,8 дня). Однако предварительный анализ данных исследования ALARM, в котором отслеживались все случаи изменения антибактериальной
терапии при лечении пациентов с НПивл, привёл
к менее оптимистичным результатам. Оказалось,
что в целом деэскалацию терапии проводили
нечасто – менее чем в 20% случаев.
Эскалация (т. е. «усиление» терапии, расширение её спектра) была отмечена почти с такой же
частотой — в 15% случаев. Возможно, это связано с
тем, что в данном исследовании наиболее часто
НПивл была вызвана P. aeruginosa, что было также
основной причиной необходимости эскалации
режима терапии. Следует отметить, что в группе
пациентов, которым потребовалась эскалация
режима терапии, летальность составила почти 50%
в сравнении с 16% среди пациентов, у которых была
проведена деэскалация (p = 0,001). Это является
ещё одним косвенным подтверждением несомненной необходимости начинать эмпирическую терапию НПивл с режима, перекрывающего широкий
спектр наиболее вероятных возбудителей.
Проблемой проведения деэскалации в России
являются сложности с достоверным определением чувствительности к антибактериальным препаратам в микробиологических лабораториях и
определением некоторых механизмов устойчивости к антибиотикам. Возможность использования
этого метода оптимизации антибактериальной
терапии определяется наличием в структуре
лечебного учреждения лаборатории, регулярно
проводящей внутренний контроль и участвующей
в программах внешней оценки качества.
Наиболее реальным примером проведения
деэскалации на практике является назначение при
поздней НПивл в эмпирическом режиме карбапенема или цефоперазона/сульбактама и линезолида и коррекция терапии на следующий день по
результатам микроскопии материала нижних
дыхательных путей или выделенных микроорганизмов: при отсутствии грамположительных кокков возможна отмена линезолида, при отсутствии
грамотрицательных бактерий – карбапенема или
цефоперазона/сульбактама.
Таким образом, при всех положительных
моментах проведения деэскалации эмпирической
антибактериальной терапии (клинических, микробиологических, экономических) её возможная реализация на практике определяется соблюдением
всех необходимых условий: наличия качественной
микробиологической лаборатории, адекватного
материала для исследования, полученного с помощью инвазивных методов, постоянного проведения
микробиологического мониторинга в отделении.
Исходы НП
Исход терапии НП может определяться по клиническим и микробиологическим критериям. С
клинической точки зрения могут отмечаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность терапии и летальный исход.
Исход лечения НП с микробиологических
позиций оценивается по результатам микробиоло-
58
Стандарты и рекомендации
гического исследования образцов клинического
материала, полученных из дыхательных путей.
Микробиологическими результатами лечения НП
могут быть: эрадикация (исчезновение возбудителя), персистирование, суперинфекция (появление
нового возбудителя) или рецидив (эрадикация с
последующим появлением прежнего возбудителя).
вызванной полирезистентными возбудителями.
Однако недостаточно данных по преимуществам
данного подхода перед монотерапией (за исключением повышения вероятности адекватности эмпирической терапии) (уровень рекомендаций B).
6. При возможности следует применять монотерапию (уровень рекомендаций A), за исключением случаев, когда комбинированная терапия требуется для расширения спектра активности,
например добавление линезолида или ванкомицина к бета-лактаму при высоком риске инфицирования MRSA (уровень рекомендаций C).
7. Учитывая отсутствие адекватных данных по
эффективности и безопасности воспроизведённых копий антимикробных лекарственных
средств, при выборе бета-лактамных антибиотиков следует отдавать предпочтение оригинальным
препаратам (уровень рекомендаций C).
8. При эффективной эмпирической антибактериальной терапии её длительность может быть
сокращена до 7-8 дней (уровень рекомендаций B).
9. Препаратом выбора для лечения аспергиллёза лёгких является вориконазол (уровень рекомендаций A). При неэффективности вориконазола
препаратом второго ряда является каспофунгин
(уровень рекомендаций B). При невозможности
применения вориконазола и каспофунгина допустимо использование обычной или липидной
формы амфотерицина В (уровень рекомендаций A).
10. При клинической эффективности лечения и
получении адекватных микробиологических данных об этиологии НП и чувствительности выделенных возбудителей возможна деэскалация антибактериальной терапии (уровень рекомендаций B).
Резюме рекомендаций по антимикробной
терапии НП
1. При подозрении на НП следует немедленно
начать адекватную эмпирическую антибактериальную терапию, так как отсрочка в назначении
адекватного лечения сопровождается ухудшением
прогноза (уровень рекомендаций А).
2. Для обеспечения максимальной эффективности эмпирической терапии у пациентов с тяжёлой НП критически важным является использование антимикробных препаратов в адекватных
дозах (уровень рекомендаций А).
3. Для эмпирической терапии НП антимикробные препараты следует назначать внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клиническим
улучшением и нормальной функцией ЖКТ возможен переход на пероральную терапию с использованием антибиотиков с хорошей биодоступностью (уровень рекомендаций B).
4. Использование аэрозольного пути введения
не повышает эффективности терапии НПивл,
однако он может применяться в качестве дополнительной терапии у пациентов с НП, вызванной
полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, неэффективностью системной антибактериальной терапии (уровень рекомендаций B).
5. Возможно использование комбинированной
терапии у пациентов с высокой вероятностью НП,
Продолжение в следующем номере.
59
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
ОБРАЗОВАТЕЛьНЫЙ ЖУРНАЛ ВСЕМИРНОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ «UPDATE IN
ANAESTHESIA» (НОВОЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ)
НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
Одним
из
важных
направлений сотрудничества
Общероссийской
общественной организации
«Федерация анестезиологов и реаниматологов» с
Всемирной
федерацией
обществ
анестезиологов
(WFSA) является издание
на русском языке образовательного периодического
журнала WFSA «Update in
Anaesthesia» (Новое в анестезиологии). Этот журнал, главным редактором
которого в настоящее время является Брюс
Маккормик, переводится на пять языков – русский, китайский, французский, испанский и португальский и пользуется заслуженной популярностью как у молодых анестезиологов, так и у
опытных докторов в разных уголках мира.
Немаловажно, что материалы, публикуемые в журнале, подготовлены авторитетными специалистами, ориентированы на практического врача и
посвящены различным аспектам повседневной
работы анестезиолога. Нередко сами читатели становятся авторами журнала и посылают в «Update in
Anaesthesia» интересные клинические случаи и
письма с вопросами, которые впоследствии
появляются на его страницах вместе с ответами
экспертов. Крайне важным является то, что журнал
доступен в электронной версии (в формате pdf).
Последние шесть переводных выпусков «Update in
Anaesthesia» (№ 9-14) представлены на сайте
Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (http://nsmu.ru/) по ссылке
http://www.nsmu.ru/student/faculty/department/an
esthesiology/journal/index.php, более ранние номера «Update in Anaesthesia» доступны по адресу
http://www.ua.arh.ru/. Электронные версии журнала на английском языке представлены в тематическом подразделе сайта WFSA: http://update.anaesthesiologists.org/. Тираж печатной версии ограничен, однако желающие могут заказать журнал на
кафедре анестезиологии и реаниматологии СГМУ,
послав
запрос
на
электронный
адрес
arsgmu@mail.ru.
На протяжении всего периода издания журнала в нашей стране с 1994 г. бессменным редактором его версии на русском языке остаётся проф.
Э. В. Недашковский (Архангельск). Приятно
отметить, что русское издание «Update in
Anaesthesia» появилось первым среди других
переводных вариантов и, по мнению издательского комитета WFSA, выделяется высоким качеством как по форме выпусков, так и по содержанию номеров. Мы будем стараться и впредь поддерживать эту репутацию русской версии
«Update in Anaesthesia» и прикладываем все усилия для сохранения высокого качества этого важного с точки зрения последипломного образования издания. В течение последних 6 лет за
появление электронной и печатной версий журнала на русском языке отвечают его технический
редактор – доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ В. В. Кузьков и коллектив
квалифицированных переводчиков, большинство
из которых являются опытными анестезиологами. На сегодняшний день в России издано уже
14 выпусков «Update in Anaesthesia», что соответствует 24 номерам оригинального англоязычного
журнала. Важно отметить, что, начиная с 2009 г.,
планируется два ежегодных выпуска журнала.
Первый из них будет включать клинические обзоры, оригинальные статьи, репринты ранее опубликованных статей, тезисы наиболее интересных
новых статей из периодических журналов, случаи
из практики, разделы для проверки полученных
знаний, а второй выпуск будет носить тематический характер. В частности, к октябрю 2009 г.
планируется выход на русском языке первого
тематического издания, посвящённого базисным
научным принципам анестезиологии.
Мы убеждены, что российские анестезиологиреаниматологи могут найти на страницах «Update
in Anaesthesia» много полезной информации и
будем рады получить ваши отзывы, пожелания и
предложения по адресам arsgmu@mail.ru или
vkuzkov@atknet.ru.
Член образовательного комитета Всемирной
федерации обществ анестезиологов (WFSA)
проф. М. Ю. Киров
Редактор русского издания
Anaesthesia»
проф. Э. В. Недашковский
«Update
in
Технический редактор русского издания
«Update in Anaesthesia»
доц. В. В. Кузьков
60
Международное сотрудничество и информация
ИНФОРМАЦИЯ О ПЛЕНУМЕ ПРАВЛЕНИЯ
ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»
И ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
9-12 сентября 2009 г. в г. Омске прошла
Всероссийская конференция анестезиологов-реаниматологов, в рамках которой состоялось очередное заседание Пленума правления Федерации.
Научная программа конференции традиционно была представлена циклом лекций в
рамках «освежающего» курса, прочитанных
ведущими российскими специалистами, сателлитные симпозиумы также дополняли актуальные вопросы нутритивной поддержки в интенсивной терапии, оптимизации инфузионнотрансфузионной терапии и органично вписались
в основную тематику конференции. Пленарные
заседания были посвящены прежде всего проблемам лечения критических состояний на всех
этапах оказания помощи при тяжёлой механической травме, а также вопросам лечения тяжёлых
форм панкреатита и их осложнений. В рамках
конференции состоялось заседание РоссийскоНемецкого общества анестезиологов-реаниматологов.
Организаторы конференции следовали уже
ставшей традиционной практике приглашения к
работе на научных заседаниях и круглых столах
всех заинтересованных специалистов. Так, и в
этот раз активное участие в работе приняли
травматологи и хирурги из лечебных учреждений г. Омска и других регионов. Анализ хирургических подходов к лечению панкреонекроза,
его осложнений был представлен, в частности, в
докладе проф. Е. Г. Григорьева. Большое внимание в выступлениях участников заседания по
лечению тяжёлых форм панкреатита было уделено прогнозированию исходов заболевания,
объективизации степени тяжести процесса, а
также практически всем аспектам интенсивной
терапии. Дискуссия, проведённая в рамках заседания и в кулуарах конференции, была весьма
активной и полезной. Активный интерес вызвали вопросы обеспечения и выбора вариантов
нутритивной поддержки при панкреонекрозе и
синдроме энтеральной недостаточности.
Доклады, с которыми выступили участники
заседания Российско-Немецкого общества анестезиологов-реаниматологов, были посвящены различным вопросам анестезиологии и интенсивной
терапии, традиционно отличались высокой
информативностью и уровнем изложения и
вызвали активную дискуссию.
В рамках конференции прошли заседание
Президиума правления и Пленум правления
Федерации, а также заседание профильной комиссии по анестезиологии-реаниматологии МЗ и СР
РФ (совещание главных специалистов субъектов
Федерации). В ходе этих заседаний обсуждались
вопросы повседневной деятельности Федерации и
направления её работы на ближайшую перспективу,
взаимодействие Федерации с европейскими образовательными структурами, проблемы модернизации последипломного образования по анестезиологии и реаниматологии, организации службы в стране и совместной работы с МЗ и СР РФ по изданию
новых регламентирующих документов, изменения
структуры руководящих органов Федерации, ход
подготовки к очередному Двенадцатому съезду
Федерации. По результатам заседаний было подтверждено, что очередной Двенадцатый съезд
Федерации, посвящённый вопросам безопасности в
анестезиологии и реаниматологии, пройдет 19-22
сентября 2010 г. в Москве. Также были утверждены
предложения по уменьшению численности правления и президиума для повышения эффективности и
гибкости работы руководящих органов Федерации.
Подчеркнута необходимость активизации образовательной деятельности Федерации в дополнение к
формам деятельности государственных образовательных учреждений, сформулирована позиция по
вопросам взаимодействия с Европейским фондом
образования в анестезиологии, учитывающая
общность целей и задач, стоящих перед Федерацией
и СЕЕА.
Ответственный
секретарь
Федерации А. А. Андреенко
61
Президиума
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
ЕДИНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К РУКОПИСЯМ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ В ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
И РЕАНИМАТОЛОГИИ»
В журнале публикуются статьи, посвящённые проблемам анестезиологии и реаниматологии.
Работы, которые уже были опубликованы в других журналах (сборниках трудов), принимаются к рассмотрению только при наличии письменного согласия главного редактора соответствующего издания.
При направлении статьи в редакцию следует руководствоваться следующими правилами.
Статья предоставляется в распечатанном виде на бумаге формата А4 (в двух экземплярах) и в электронном виде, на носителе или вложением в электронное письмо на адрес редакции журнала. Статья
визируется руководителем учреждения, к ней прилагается сопроводительное письмо на бланке учреждения, из которого выходит статья. Последняя страница текста статьи в обязательном порядке подписывается всеми авторами, с указанием имени, отчества и фамилии, учёной степени и звания, почтового
адреса, телефона и факса (служебного или домашнего) и/или адреса электронной почты.
1. Общие требования к оформлению. Статья набирается в текстовом редакторе Microsoft Word и
сохраняется с расширением .doc. Статья должна быть напечатана и/или отформатирована в виде файла
с расширением .doc (Microsoft Word) через двойной интервал на бумаге формата А4 (210 х 297 мм), ориентация книжная. Размеры полей: верхнее и нижнее – 20 мм, левое – 30 мм, правое – 20 мм. Абзацный
отступ – 1,25 мм. Шрифт: Times New Roman, чёрного цвета, выравнивание по ширине. Размер – 14 пунктов, межстрочный интервал – полуторный. Нумерация страниц – справа внизу страницы. Объём оригинальной и обзорной статьи не должен превышать 20 страниц; лекций – 15 страниц; заметок из практики, отчётов о конференциях – 5 страниц; рецензий, обсуждений и комментариев – 3 страниц.
На первой странице указывается через 1 интервал название статьи жирным шрифтом заглавными
буквами. Точка в конце названия статьи не ставится. Далее – сведения об авторе (фамилия, инициалы,
полное название учреждения, направившего статью. Если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью меток соотнести каждого автора с его организацией).
2. Резюме (объёмом не более 6 строк) должно обеспечивать понимание основных положений
статьи. Ниже приводятся ключевые слова (от 3 до 8 слов или словосочетаний, несущих в тексте основную смысловую нагрузку). Все перечисленные элементы статьи отделяются друг от друга пустой строкой и печатаются без абзацного отступа через 1 интервал.
3. План построения оригинальных статей следующий: «Введение», «Материалы и методы»,
«Результаты», «Обсуждение» (допускается объединение двух последних разделов в один – «Результаты
и обсуждение»), «Выводы» (по пунктам) и «Литература». В разделе «Материалы и методы» следует
четко описать организацию данного исследования (дизайн). При необходимости указываются использованная аппаратура, а также международные наименования, дозы и способы введения применённых
лекарственных средств. Описание процедуры статистического анализа включает полный перечень всех
использованных статистических методов.
4. Список литературы должен быть напечатан через одинарный интервал, на отдельном листе, каждый источник – с новой строки по алфавиту под порядковым номером. Сначала перечисляются отечественные, затем зарубежные авторы. При составлении списка литературы необходимо руководствоваться требованиями ГОСТ 7.1-84 (Библиографическое описание документа: Общие требования и правила
составления), а также дополнениями к основному стандарту ГОСТ 7.80-2000 «Библиографическая
запись. Заголовок: Общие требования и правила составления». Библиографические ссылки в тексте
статьи даются в квадратных скобках номерами в соответствии со списком литературы. В списке должны быть обязательно приведены: по книгам – фамилия (-ии) автора (-ов) с инициалами, полное название книги, место издания, издательство, год издания, страницы (от и до или количество). В книгах иностранных авторов, изданных на русском языке, после заглавия книги через двоеточие указывают, с какого языка сделан перевод. Выходные данные по статьям из журналов и сборников указывают в следующем порядке: фамилия (-ии) автора (-ов) с инициалами, название статьи, через две косые черты название журнала [год, том, номер, страницы (от и до)] или сборника [место издания, год, страницы (от и до)].
По авторефератам – фамилия, инициалы, полное название автореферата, после которого ставят двоеточие и с заглавной буквы указывают, на соискание какой степени защищена диссертация и в какой области науки, место издания, год, страницы. При подготовке материалов рекомендуется использовать
последние данные (за 5-6 лет), в обзорах ограничивать библиографический список 50 источниками и
минимально цитировать собственные работы.
62
Требования к рукописям
5. Таблицы – каждая печатается на отдельной странице, нумеруется соответственно первому упоминанию её в тексте и снабжается заголовком. Таблицы должны быть предоставлены в текстовом редакторе Microsoft Word (формат .doc). В тексте следует указать место таблицы и её порядковый номер. Не
следует повторять в тексте все данные из таблиц и иллюстраций.
6. Иллюстрации (рисунки, фотографии, схемы, диаграммы) нумеруются, снабжаются подписями и
представляются в виде отдельных файлов (в формате tif, jpeg, gif и т. п.), а в тексте рукописи указывается место, где они должны быть размещены. Для оригиналов (бумажная версия) на обороте каждой
иллюстрации ставятся номер рисунка, фамилия автора и пометка «верх», «низ». Каждый рисунок (их не
должно быть более 5-6) должен иметь название и объяснение всех кривых, цифр, букв и прочих условных обозначений, размещённых под ним. В тексте статьи должна быть ссылка на конкретный рисунок,
например (рис. 1), а место, где в тексте должен помещаться рисунок, следует отметить квадратом на
полях. Фотографии (чёрно-белые или цветные) должны быть контрастными, размером 9 х 12 см.
Фотографии с рентгенограмм даются в позитивном изображении. Если иллюстрации ранее уже публиковались, необходимо указать оригинальный источник и представить письменное разрешение на их воспроизведение от держателя прав на публикацию.
7. Все числовые показатели должны приводиться с размерностью. Размерность всех физических
величин следует указывать в системе единиц СИ. Сокращения отдельных слов, терминов (кроме общепринятых) не допускаются. Исключается использование аббревиатуры в названии статьи и в резюме.
Полный термин, вместо которого вводится сокращение, должен предшествовать первому упоминанию
этого сокращения в тексте. Основной материал статьи и цитат, приводимых в статье, должен быть тщательно выверен автором.
Статьи, поступившие в редакцию, обязательно рецензируются. Если у рецензентов возникают
вопросы, статья возвращается на доработку. Редакция оставляет за собой право внесения редакторских
изменений в текст, не искажающих смысла статьи. Материалы, не соответствующие предъявленным
требованиям, к рассмотрению не принимаются. Решение о публикации принимается редакционной коллегией журнала.
Статьи следует направлять по адресу: 129515 Москва, а/я 98, e-mail: editor@fiot.ru.
63
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5
Внимание!
Не забудьте подписаться на журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии»
Подписку на первое полугодие 2010 года можно оформить
в любом почтовом отделении связи РФ
по каталогу «Роспечать. Газеты. Журналы».
Научнопрактический журнал
«Вестник анестезиологии
и реаниматологии»
2009. Том 6, № 5
Издательский дом
Исполнительный директор
В.В. Якушев
Служба рекламы
Е.В. Мельникова
А.М. Велданов
Email: media@fiot.ru
«НЬЮ ТЕРРА»
Тел.: (495) 617 36 76, 617 36 04
Факс: (495) 617 36 22
Email: Julia@fiot.ru
www.fiot.ru
Редактор
Е.Н. Курючина
Тел.: (495) 617 36 77
Email: editor@fiot.ru
64
Оригиналмакет,
компьютерная верстка
О.А. Веселкова
Тел.: (495) 617 36 04
Формат 60 х 84/8. Бумага офсетная.
Офсетная печать.
8 уч.изд. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 450