противоотечная терапия в спинальной нейрохирургии

УДК
616-005.98:616.8-089:616-036.882-08-001-085
ПРОТИВООТЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ В СПИНАЛЬНОЙ
НЕЙРОХИРУРГИИ
Л.В. УСЕНКО, А.А. КРИШТАФОР, В.И. СЛИВА, Ю.С. НЕЖИВАЯ
Днепропетровская государственная медицинская академия
Резюме. В работе изложена методика применения L-лизина эсцината в плановой и ургентной
спиналъной нейрохирургии. В результате проведенных исследований у 78 больных, разделенных
на контрольную и основную группы, было показано наличие выраженного противоотечного дей­
ствия L-лизина эсцината. Приведена шкала оценки поражения спинного мозга, использованная
авторами для оценки динамики состояния пациентов.
Введение
Повреждения спинного мозга, представляя серь­
езную проблему как для пациента, так и для врача,
являются одним из вопросов современной нейро­
хирургии и нейрореаниматологии, актуальность ко­
торых возрастает из года в год. Позвоночно-спинномозговая травма составляет от 0,7 до 4% от чис­
ла всех травм нервной системы (Н.Е. Полищук,
Л.Л. Полищук, 2002). Такая достаточно высокая
частота связана с растущей популярностью экст­
ремальных видов спорта, постоянным ростом чис­
ла автомобилей и интенсификацией дорожного
движения. Кроме того, не уменьшается и производ­
ственный травматизм. Травма шейного отдела
спинного мозга составляет до 3% всех тяжелых
травм (А.А. БЬиИг, К. №е]а<Шк, 2002).
Еще одним ИСТОЧНИКОМ возможного поражения
спинного мозга являются нейрохирургические опе­
рации. Патофизиологические механизмы повреж­
дений спинного мозга при травме определяются на­
личием отека с элементами кровоизлияний, контуей, некрозом, разрывом спинного мозга. При
этом отек может быть настолько обширным, что
распространяется на несколько сегментов выше и
ниже места травмы. При травматическом повреж­
дении шейного отдела спинного мозга отек явля­
ется одной из основных причин смерти пострадав­
ших. При кровоизлиянии в вещество мозга быст­
ро развивается его набухание.
В течении позвоночно-спинномозговой травмы
выделяют пять периодов морфогенеза, определя­
ющих последовательность деструктивных, дистро­
фических и восста­
новительных про­
цессов:
— начальный
острый период —
2-3 суток;
— ранний пери­
од — до 2 недель;
— промежуточный период — до 3 месяцев;
— поздний период — до 1 года;
— резидуальный период — через 1 год.
В начальном остром периоде происходят основ­
ные некротические и некробиотические измене­
ния; в раннем периоде начинается очищение оча­
гов первичного травматического некроза; в проме­
жуточном — организация дефекта и начальное
формирование соединительнотканного рубца; в
позднем — рубцевание и формирование кист, лик­
видация первичных осложнений и возникновение
новых нейродинамических расстройств; в резидуальном — фазовое прогрессирование патологичес­
ких изменений нейронов (Н.Е. Полищук, Л.Л. По­
лищук, 2002).
Основные принципы неотложной помощи при
повреждениях спинного мозга заключаются в про­
филактике и купировании нарушений дыхания, в
стабилизации позвоночника, купировании спинального шока, а также в профилактике и лечении
отека спинного мозга. Важность профилактики и
купирования отека спинного мозга обоснована
высокой патогенетической значимостью этого со­
стояния в летальности спинальных больных.
Методы профилактики и купирования отека
спинного мозга включают:
— метилпреднизолон — раннее введение (до 8
часов) больших доз (30 мг/кг) внутривенно болюсно, через 2-4 часа повторно в дозе 15 мг/кг, затем
по 5 мг/кг каждые 4 часа в течение 48 часов после
травмы;
— пентоксифиллин, реополиглюкин — для
улучшения мик­
роциркуляции;
— пирацетам
в дозе 5-10 мл
внутривенно;
— церебролизин по 15-30 мл
внутривенно;
— лазикс в дозе 40-60 мг внутривенно или внут­
римышечно (при нарушении мочевыделительной
функции).
В настоящее время из перечисленных методов
профилактики и купирования отека спинного моз­
га в соответствии с принципами доказательной ме­
дицины подтверждена эффективность только вве­
дения метилпреднизолона. Однако поиск новых
методов профилактики и терапии отека спинного
мозга продолжается. В этой связи заслуживает вни­
мания отечественный препарат L-лизина эсцинат.
Рядом авторов экспериментально и клинически
доказаны следующие эффекты препарата: эндотелиотропное и венотоническое действие, улучшение ве­
нозного и лимфатического оттока, противовоспали­
тельное, умеренное противоболевое и антиагрегантное действие, нормализация микроциркуляции и
улучшение трофики тканей. Эти свойства препарата
на протяжении более 5 лет с успехом используются
в лечении тяжелых черепно-мозговых травм как в
клинике нейроанестезиологии и нейрореаниматологии Днепропетровской областной клинической боль­
ницы им. И.И. Мечникова, так и в городских и рай­
онных больницах Днепропетровской области.
Материалы и методы
Нами Ь-лизина эсцинат включен в комплекс
противоотечной терапии по следующей схеме.
А) С профилактической целью:
— до операции — по 10 мл 2 раза в сутки в те­
чение 2 дней;
— перед операцией — 10 мл перед началом ане­
стезии;
— после операции — 5-10 мл 2 раза в сутки в
течение 7-10 дней.
Б) С лечебной целью:
— на догоспитальном этапе — по 15-20 мл;
— перед операцией — 10 мл перед началом ане­
стезии;
— после операции — 5-10 мл 2 раза в сутки в
течение 7-10 дней.
Для оценки эффективности данной схемы были
обследованы 78 пациентов (табл. 1, 2).
Для оценки тяжести поражения спинного мозга
часто используется шкала Франкеля, однако она не
отражает всех аспектов поражения. Поэтому нами
была модифицирована шкала диабетической полинейропатии Строкова и Козловой (табл. 3).
Кроме неврологического исследования больны
проводилось клиническое и лабораторное обсле­
дование, рассчитывался средний объем клеток,
оценивалась выраженность боли по шкале ВАШ.
Обследование проводилось на 5 этапах: до опе­
рации, через 1, 3, 7, 14 суток.
р
Результаты и их обсуждение
В результате оценивания по шкале ПСМ было
определено, что при использовании L-лизина эс-
цината быстрее восстанавливаются температурная
и болевая чувствительность, рефлексы с конечно­
стей и мышечная сила, что свидетельствует о сни­
жении угнетения спинного мозга (рис. 1, 2).
Сравнение динамики индекса поражения спин­
ного мозга, рассчитанного по шкале ПСМ, между
группами также подтверждает эф­
фективность исследуемого препа­
рата (рис. 3).
Анализ выраженности болево­
го синдрома показал, что приме­
нение L-лизина эсцината умень­
шает боль, связанную с поврежде­
нием спинного мозга. С первых по
третьи сутки после операции, то
есть в период максимальной вы­
раженности послеоперационного
или посттравматического отека, у
больных основной группы боле­
вой синдром был почти в 2 раза
менее выраженным (рис. 4).
Динамика показателя, отража­
ющего средний объем клеток, так­
же продемонстрировала положи­
тельный эффект исследуемого
препарата (рис. 5). Начиная с тре-
тьих суток, у больных основной группы средний
объем клеток не выходил за пределы нормальных
значений, в то время как в контрольной группе этот
показатель нормализовался только к 14-м суткам.
Таким образом, данные, полученные в ходе ис­
следования, подтверждают, что применение L-ли-
периода при поражении спинного мозга
оказывает выраженное противоотечное и
косвенно — нейропротективное действие.
2. Раннее применение L-лизина эсци­
ната оказывает более значимый клиничес­
кий эффект, что позволяет рекомендовать
его применение для профилактики и ле­
чения отечного синдрома при поражении
спинного мозга, начиная с догоспитально­
го этапа.
Литература
зина эсцината у больных с повреждением спинно­
го мозга травматического генеза уменьшает выра­
женность его отека, что в конечном счете способ­
ствует уменьшению продолжительности госпита­
лизации, инвалидизации и смертности пациентов
с данной патологией.
Учитывая выраженность эффекта L-лизина эс­
цината у спинальных больных, в больницах Днеп­
ропетровской области внедрена методика приме­
нения этого препарата с первых часов после по­
ступления больного, что позволило снизить леталь­
ность при травматических поражениях спинного
мозга, хотя этот вывод нуждается в дополнитель­
ном исследовании.
Выводы
1. Включение L-лизина эсцината в комплекс ин­
тенсивной терапии раннего посттравматического
1. Поворознюк В.В., Шеремет О.Б. Ис­
пользование L-лизина эсцината в реабили­
тации больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника //
Вісник ортопедії, травматологи та про­
тезування. — 2003. — №3. — С. 25-29.
2. Полищук Н.Е., Полищук Л.Л. Не­
отложная помощь при черепно-мозговой
и позвоночно-мозговой травмах // Скорая
и неотложная медицинская помощь / Под
ред. И.С. Зозули. — К.: Здоров'я, 2002. —
С. 470-478.
3. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. Изучение эффективности
L-лизина эсцината у новорожденных с пе­
ринатальным
гипоксически-травматическим поражением центральной нервной
системы // Новости медицины и фарма­
ции. — 2004. —№15 (155). — С. 10.
4. Стефанишин В.М. Клинические ас­
пекты применения L-лизина эсцината.
Сборник статей. — Львов: Изд-во «Спе­
лом», 2002. — 24 с.
5. Ткачева М.Ю., Гусак П.В., Гусак И.А.
L-лизина эсцинат — эндотелиотропный
препарат для новорожденных с перина­
тальными повреждениями центральной нервной
системы // Біль, знеболювання і інтенсивна тера­
пія. — 2004. — №2 (д). — C 203.
6. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Boротилищев СМ. Применение L-лизина эсцината
при купировании локальных отеков в церебральной
и спинальной нейрохирургии и реаниматологии //
Новости медицины и фармации. — 2002. —
№7-8. — С. 3.
7. Черній В.І., Кардаш A.M., Страфун CC
та ін. Застосування препарату L-лізину есцинат
в нейрохірургії, травматології і ортопедії: Мето­
дичні рекомендації. — K.: Інститут нейрохірургії
ім. акад. А.П. Ромоданова, 2004. — 33 с.
8. Shultz А.А., Niejadlik К. Особенности анесте­
зии у больных со спинальной травмой // Секреты
анестезии: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Дюк. — M.:
МЕД-пресс-информ, 2005. — С. 300-306. •