церебральный гемодинамический резерв при различных

46
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
© Коллектив авторов, 2015
УДК 616.831
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ РЕЗЕРВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
И.Д. Стулин1, М.В. Тардов2, Н.Л. Кунельская2, Я.Э. Шнайдер3,
А.И. Рудковский2, З.О. Заоева2
1 ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Министерства здравоохранения РФ, ул. Делегатская, 20, стр. 1, Москва, 127473, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»
Департамента здравоохранения г. Москвы, Загородное шоссе, 18А, стр. 2, Москва, 117152,
Российская Федерация;
3 Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, ул. Вешняковская, 23, Москва, 111539,
Российская Федерация
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2015
Стулин Игорь Дмитриевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней;
Тардов Михаил Владимирович, доктор мед. наук, вед. науч. сотр.; e-mail: [email protected];
Кунельская Наталья Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, заместитель директора по науке;
Шнайдер Янина Эдуардовна, канд. мед. наук, ангионевролог;
Рудковский Андрей Иосифович, канд. мед. наук, мануальный терапевт;
Заоева Зарина Олеговна, науч. сотр.
Цель исследования – определение общих закономерностей сдвигов ауторегуляции мозгового кровотока (АМК) на фоне различных болезней.
Материал и методы. В работе проанализированы результаты 5 исследований, посвященных изменениям церебрального гемодинамического резерва (ЦГР) при преэклампсии, синдроме обструктивного апноэ сна, цервикогенных головных болях, хроническом рините и при атеросклеротическом
поражении мозговых артерий. Проведена ультразвуковая оценка мозгового кровотока с функциональными пробами.
Результаты. Зарегистрированы изменения индекса вазомоторной реактивности (ИВМР), характеризующего ЦГР, при различных нозологических формах до и после лечения. Проведена оценка ИВМР
в артериях каротидной и вертебрально-базилярной систем. Продемонстрирована роль ИВМР как индикатора степени нарушения/восстановления АМК.
Заключение. В начальной фазе защитной перестройки при различных патологических состояниях
границы диапазона АМК могут смещаться, при нарастании болезненных явлений – расширяться и в
конечной фазе страдания – сужаться.
Ключевые слова: церебральный гемодинамический резерв, ауторегуляция мозгового кровотока,
преэклампсия, инсульт.
CEREBRAL HEMODYNAMIC RESERVE IN DIFFERENT PATOLOGIC STATES
I.D. Stulin1, M.V. Tardov2, N.L. Kunel’skaya2, Ya.E. Shnayder3, A.I. Rudkovskiy2, Z.O. Zaoeva2
1 A.I.
Evdokimov Moscow State Medical and Dental University, Ministry of Health of the RF, ul. Delegatskaya, 20,
stroenie 1, Moscow, 127473, Russian Federation;
2 L.I. Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow Department of Health,
Zagorodnoe shosse, 18A, stroenie 2, Moscow, 117152, Russian Federation;
3 O.M. Filatov City Clinical Hospital № 15, ul. Veshnyakovskaya, 23, Moscow, 111539, Russian Federation
Stulin Igor’ Dmitrievich, MD, PhD, DSc, Professor, Chief of Department of Nervous Diseases;
Tardov Mikhail Vladimirovich, MD, PhD, DSc, Leading Research Associate;
Kunel’skaya Natal’ya Leonidovna, MD, PhD, DSc, Professor, Deputy Director for Science;
Shnayder Yanina Eduardovna, MD, PhD, Angioneurologist;
Rudkovskiy Andrey Iosifovich, MD, PhD, Manual Therapist;
Zaoeva Zarina Olegovna, Research Associate
Objective – to identify common patterns of cerebral vascular autoregulation (CVA) shifts against various diseases.
Material and methods. The paper analyzes the results of five studies on changes in cerebral hemodynamic reserve
(CHR) in pre-eclampsia, sleep apnea, cervicogenic headaches, chronic rhinitis and in atherosclerotic lesions of cerebral
arteries. An ultrasound evaluation of cerebral blood flow with functional tests was managed.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
47
Введение
Ауторегуляция мозгового кровообращения (АМК) – это свойство церебральных сосудов, заключающееся в поддержании мозгового кровотока на уровне, достаточном для
адекватного функционирования нервной
ткани [1]. Стабильность АМК обеспечивается в пределах среднего АД 50–160 мм рт. ст.,
называемых ауторегуляторным диапазоном,
границы которого индивидуальны в указанных рамках, что может иметь принципиальное значение при патологических состояниях, вызывая клинически значимые сдвиги.
Также неодинаковы границы ауторегуляции
в разных отделах головного мозга: наиболее
широкие – в мозжечке и аденогипофизе, ограниченные – в сером веществе больших полушарий и самые узкие – в белом веществе
полушарий [2].
Ауторегуляция осуществляется за счет изменения величины просвета сосудов – расширения или сужения – и регулируется несколькими способами: миогенным, метаболическим, эндотелиальным, нервным и
гуморальным. Наибольшее значение для регуляции мозгового кровотока имеют миогенный и метаболический пути [3]. Для исследования резерва церебрального кровотока
применяют функциональные тесты, направленные на оценку:
– общего метаболического механизма –
вдыхание газовых смесей, обогащенных СО2,
внутривенное введение ацетазоламида, пробы с задержкой дыхания и гипервентиляцией;
– регионарных механизмов – пробы с
мельканием света (зрительная кора), с решением математических задач (лобная кора), с
ритмическим сжиманием кисти (двигательная зона) и др.
Корректная регистрация параметров исходного кровотока и их изменений после
проведения нагрузочных тестов стала возможной благодаря развитию ультразвуковой
диагностической аппаратуры [4]. По данным
Д.Н. Джибладзе и Д.Ю. Бархатова [5], диагностическая достоверность ультразвуковой
допплерографии на сегодняшний день составляет 94–98% при специфичности 99%
и чувствительности 98%, что сопоставимо с
результатами классической ангиографии.
Функциональные пробы позволяют оценить АМК по индексам вазодилатации (ИД)
и вазоконстрикции (ИК), которые традиционно определяют для средней мозговой
артерии (СМА) как самой крупной артериальной ветви головного мозга. Церебральный гемодинамический резерв (ЦГР)
рассматривают в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, обеспечивающих адекватное текущим потребностям
головного мозга усиление кровотока, и характеризуют по индексу вазомоторной реактивности (ИВМР) – также для СМА [6–9].
На сегодняшний день накоплено много информации о закономерностях изменения
ЦГР в норме и при патологии [10–13], однако остаются и неясные вопросы. В частности, какова относительная роль кровообращения в переднем и заднем циркуляторных
бассейнах, насколько реально восстановление АМК при проведении адекватных лечебных мероприятий?
Эти вопросы обусловили попытку проанализировать ряд наших работ с целью выявления общих тенденций изменения цереброваскулярной реактивности и возможностей
восстановления сдвигов ЦГР при соответствующем лечении.
Материал и методы
В течение 10 лет – с 2004 по 2014 г. – наша
группа провела несколько исследований, в
которых при различных патологических состояниях сравнивали индексы реактивности
СМА, представляющей каротидную систему
(КС), и артерий вертебрально-базилярной
системы (ВБС): позвоночной (ПА) и основной (ОА). В качестве функционального теста
использовали полуколичественную оценку
АМК при помощи ультразвукового исследования церебральных артерий на основании
пробы с задержкой дыхания и гипервентиляцией [14, 15]. Исследование мозгового кровотока осуществляли перед началом лечения и
через 1–2 мес после окончания курса терапии
или операции.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2015
Results. There were registered changes of vasomotor reactivity index (IVMR), characterizing CHR, with different clinical
forms before and after treatment. The evaluation of IVMR in arteries of carotid in and basilar systems was carried out. IVMR
acts as an indicator of the degree of CVA violation / restoration.
Conclusion. In the initial phase of a protective restructuring in various pathological conditions the CVA range may shift,
with an increase in painful phenomena – expand and in the final phase of suffering – narrow.
Key words: cerebral hemodynamic reserve, cerebral autoregulation, pre-eclampsia, stroke.
48
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2015
Первым этапом проводилось дуплексное
исследование брахиоцефального и интракраниального кровотока по стандартной методике. В результате из исследований исключались пациенты с врожденными аномалиями
сосудов, стенотическими процессами (помимо работы, посвященной инсульту) и экстравазальными воздействиями на артерии (помимо работы, посвященной шейной патологии). Перед допплерографическими тестами
проводили измерение артериального давления электронным тонометром. Далее осуществляли пробу с задержкой дыхания на выдохе в течение 20 с, через 5 мин проводили
пробу с гипервентиляцией в течение 20 с
с повторной регистрацией линейных скоростей кровотока (ЛСК) в СМА, ПА и ОА. В заключение по стандартным формулам вычисляли показатели реактивности:
ИД = (Vapnea / V0 – 1)•100%,
ИК = (1 – Vhyper / V0)•100%,
ИВМР = [(Vapnea – Vhyper) / V0]•100%,
где Vapnea – средневзвешенная линейная скорость кровотока после задержки дыхания,
V0 – исходная средневзвешенная линейная
скорость кровотока, Vhyper – средневзвешенная линейная скорость кровотока после гипервентиляции.
Статистическая обработка результатов выполнена при помощи стандартных функций программы “Excel 2011”, программы
«Медицинская статистика». В зависимости от
характера данных и вида их распределения
применялись параметрические (t-критерий
Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Вилкоксона–Манна–Уитни для малых
выборок) критерии. Достоверность различий
между группами определялась при уровне
безошибочного прогноза 95% (p < 0,05).
Результаты
Исследование № 1: «Преэклампсия». Всего
было обследовано 168 женщин: 10 небеременных (контроль) и 158 беременных в возрасте от 17 до 44 лет, при сроке беременности
33–41 нед, в том числе с нормальной беременностью, с хронической артериальной гипертензией, с поздним токсикозом беременности разной степени тяжести, находившихся
на стационарном лечении в родильных домах
Москвы в период с декабря 2004 г. по апрель
2007 г.
Значимого повышения ИВМР в исследованных артериях при нормальной беременно-
сти по сравнению с кровотоком небеременных не выявлено (табл. 1). При развитии преэклампсии ИВМР снижается в переднем и
заднем бассейнах, а затем возрастает в СМА,
не достигая уровня показателя здоровых беременных, но продолжает прогрессивно
уменьшаться в ПА и ОА. Итоговое снижение
индекса в СМА при тяжелой преэклампсии
достигает 20% относительно нормальной беременности, а в ПА и ОА – 77 и 110% соответственно с формированием отрицательных
значений ИВМР за счет парадоксальных реакций на дыхательные пробы.
Более равномерно меняется ИВМР при
беременности на фоне хронической артериальной гипертензии. Показатель во всех артериях снижается: на 55% – в СМА, на 74% – в
ПА и на 70% – в ОА.
Исследование № 2: «Синдром обструктивных апноэ во сне» (СОАС). Работа проводилась
с февраля 2013 г. по апрель 2014 г. Были обследованы 102 пациента обоего пола (41 женщина, 61 мужчина) в возрасте от 20 до 70 лет,
страдающих СОАС разной степени тяжести.
Группу контроля составили добровольцы
обоего пола, сравнимые по возрасту и соматическому статусу с группой больных, но без
жалоб на храп и остановки дыхания во сне.
В подгруппе пациентов в возрасте 51 год –
70 лет с СОАС тяжелого течения повторное
исследование мозгового кровотока проводилось по истечении двухмесячной СРАР (continuous positive airway pressure – продолженная
терапия положительным давлением в верхних
дыхательных путях)-терапии (табл. 2) – утром
после ночи с СРАР.
Обращает на себя внимание отсутствие заметных колебаний величины ИВМР в СМА
по мере нарастания степени тяжести СОАС.
В то же время отмечена тенденция к снижению индекса в ПА при утяжелении СОАС до
легкой и средней степени на 12 и 27% соответственно, а в ОА – на 22 и 28% соответственно. При СОАС тяжелой степени снижение
ИВМР становится достоверным: на 30% – в
ПА и на 31% – в ОА.
По нашим данным, ИВМР у пациентов с
тяжелым СОАС на фоне проводимой по всем
правилам СРАР-терапии не возвращается к
уровню показателей группы контроля, невзирая на достоверные признаки клинического
эффекта терапии.
Исследование № 3: «Цервикогенная головная
боль». В 2010–2011 гг. проведено обследование и лечение 50 пациентов (16 мужчин,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
49
Таблица 1
Индекс вазомоторной реактивности церебральных артерий в группах обследованных женщин
Группы
Артерия
небеременные
(n = 10)
беременные
(n = 34)
беременные
легкая
тяжелая
с гипертонией (n = 10) преэклампсия (n = 98) преэклампсия (n = 16)
СМА
44,1 ± 5,6
48,7 ± 7,8
22,4 ± 5,6*
29,5 ± 6,3*
ПА
45,8 ± 6,0
52,9 ± 5,7
14,06 ± 4,0*
22,9 ± 4,3*
11,7 ± 5,3*
ОА
24,8 ± 4,5
39,6 ± 7,3
11,70 ± 2,8*
2,9 ± 7,1*
–4,2 ± 6,8*
34,5 ± 5,1*
* p < 0,05 (относительно группы беременных).
Таблица 2
Индекс вазомоторной реактивности церебральных артерий в группах пациентов
в возрасте 51 год – 70 лет с СОАС разной степени тяжести и после применения
СРАР-терапии в группе с тяжелым течением болезни
Артерия
Контроль (n = 10)
СОАС
легкой степени
(n = 10)
СОАС
средней степени
(n = 13)
53,5 ± 12,6
СОАС тяжелой степени (n = 15)
исходно
после СРАР
52,4 ± 10,6
53,5 ± 16,3
53,2 ± 13,4
СМА
54,3 ± 11,3
ПА
55,7 ± 11,3
48,8 ± 12,3
40,9 ± 15,2
38,9 ± 8,5*
42,3 ± 9,1
ОА
54,0 ± 5,4
42,3 ± 16,3
38,9 ± 12,9
36,8 ± 15,7*
37,2 ± 7,7
* p < 0,05 (относительно группы контроля).
Таблица 3
Динамика индекса вазомоторной реактивности церебральных артерий у пациентов
с цервикогенной головной болью после курса мануальной терапии
Контрольная группа
(n = 20)
Основная группа (n = 50)
Исходно
Сразу после курса МТ
Через 6 мес после курса МТ
СМА
44,1 ± 5,6
48,8 ± 10,7
46,8 ± 9,7
45,9 ± 9,7
ПА
45,8 ± 6,0
55,2 ± 10,7*
48,2 ± 11,0
43,4 ± 11,0
ОА
24,8 ± 4,5
40,0 ± 11,3*
30,0 ± 11,3
29,0 ± 9,3
* p < 0,05 (относительно группы контроля).
34 женщины) в возрасте 25–35 лет с жалобами на боли в шейной и затылочной областях.
В исследование включались пациенты, заболевание которых расценивали как «цервикогенную головную боль» в соответствии с
Международной классификацией головных
болей 2-го пересмотра – код 11.2.1 (соответствует коду G44.841 в Международной классификации болезней 10-го пересмотра). Группу контроля составили 20 человек обоего пола, сравнимые по возрасту с основной
группой, без жалоб на шейные и головные боли. Лечение заключалось в проведении курса
(6–8 процедур) мягкотканевой мануальной
терапии (МТ). Исследование церебрального
кровотока выполняли до терапии, сразу после
курса и спустя 6 мес (табл. 3).
В результате работы удалось зарегистрировать достоверное повышение ИВМР в артериях ВБС и тенденцию к его повышению
в СМА. Сразу после курса МТ индекс снижался в ПА и ОА практически до нормальных
значений, а через полгода уже не отличался от
показателей группы контроля.
Исследование № 4: «Хронический ринит».
В период с 2009 по 2012 г. обследованы 120 пациентов обоего пола в возрасте 20–40 лет c
искривлением перегородки носа и хроническим ринитом, госпитализированных для
планового хирургического лечения. Контрольную группу составили 20 добровольцев
(10 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 20 до
40 лет без жалоб на затруднение носового дыхания. Все пациенты получили хирургическое лечение в объеме септопластики и операции на нижних носовых раковинах: в зависимости от клинического диагноза – в объеме
подслизистой вазотомии (50% пациентов)
или нижней щадящей конхотомии (50% пациентов).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2015
Артерия
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2015
50
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Изучение цереброваскулярной реактивности (ЦВР) проводили перед операцией, а также через 1, 3 и 6 мес после хирургического
вмешательства (рис. 1). Отмечены повышение ИВМР в артериях ВБС и КС у пациентов
с носовой обструкцией и тенденция к снижению индекса во всех исследованных сосудах
по мере усугубления патологии.
Через 1–3 мес после операции регистрировали снижение ИВМР во всех сосудах до
уровня контрольной группы. Оценка эффекта терапии в зависимости от длительности
анамнеза показала отсутствие восстановления ЦВР в группе пациентов, болеющих более 10 лет, несмотря на выраженный клинический эффект операции.
Исследование № 5. «Инсульт». Проведено
обследование и лечение 40 пациентов (мужчин и женщин) в возрасте 50–70 лет c клинически значимыми двусторонними атеросклеротическими поражениями сонных артерий,
госпитализированных в 2008–2011 гг. для
проведения каротидной эндартерэктомии
(ЭАЭ). У всех пациентов были диагностированы сочетанные стеноокклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий, обусловливающие показания для проведения реконструктивной операции на сонных артериях.
В процессе предоперационной подготовки
всем пациентам в течение 10 дней проводилась консервативная терапия согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи.
Ультразвуковое исследование мозгового
кровотока помимо стандартного протокола
включало проведение пробы с компрессией
общей сонной артерии (ОСА) длительностью
1 мин на стороне предполагаемой операции,
что позволяло оценить степень толерантности головного мозга к ишемии. Критерием достаточного резерва мозгового кровотока в
бассейне исследуемой внутренней сонной артерии служило появление коллатерального
потока в СМА, линейная скорость которого
составляет 50% и более от исходной скорости.
Учитывали следующие признаки непереносимости пробы, свидетельствующие о низкой
степени толерантности к гипоксии и осложняющие прогноз выполнения больному ЭАЭ:
головокружение, головная боль, нарушение
зрения, липотимические состояния, появление очаговых неврологических симптомов.
В исследование включены пациенты, у которых после проведенного курса внутривенных инфузий переносимость пробы не достигала необходимого уровня. В контрольной
группе (n = 20) пациентам назначали традиционную медикаментозную терапию, включающую дезагреганты, статины и антиоксидантные препараты. В основной группе
(n = 20) пациенты получали иглорефлексотерапию (ИРТ), включавшую корпоральную
технику и скальпотерапию. Выбор рецептуры
определялся индивидуально, с учетом жалоб
пациента, анамнеза заболевания, данных
языковой диагностики.
Ультразвуковая оценка мозгового кровотока с пробами проводилась до лечения, после
первого и второго курсов терапии (рис. 2).
Учитывая высокую соматическую отягощенность и плохую переносимость проб, в данной
работе ИВМР оценивали только для СМА.
80
60
70
50
60
40
50
30
40
20
30
10
20
0
10
0
СМА
Контрольная группа
Средняя степень
ПА
ОА
Легкая степень
Тяжелая степень
Рис. 1. Изменение индекса вазомоторной реактивности
церебральных артерий у пациентов с назальной обструкцией разной степени после хирургического лечения
Основная группа
Контрольная группа
Исходно
После инфузионной терапии
После второго курса терапии*
Рис. 2. Изменение индекса вазомоторной реактивности
СМА у пациентов с низкой толерантностью к церебральной гипоксии в процессе лечения
*В основной группе – ИРТ, в контрольной – медикаментозная
терапия.
В результате проведенного лечения у пациентов контрольной группы переносимость
пробы с пережатием ОСА не изменилась, также не отмечено существенных сдвигов ИВМР
после первого и второго курсов терапии. В то
же время у пациентов основной группы зарегистрирован двукратный рост ИВМР после
второго курса лечения, переносимость компрессионной пробы достигла целевого значения (1 мин) у 12 из 20 человек, которым была
успешно выполнена ЭАЭ.
Обсуждение
Приводимые данные относятся к разнородным исследованиям, поэтому наш анализ
подразумевает попытку выявления самых общих закономерностей изменения ЦГР при
патологии и терапии. На ранних стадиях
большинства рассмотренных нозологических
форм можно наблюдать однонаправленный
и относительно равномерный рост ИК и ИД
мозговых артерий в переднем и заднем циркуляторных бассейнах, что отражает сдвиг
границ АМК в условиях патологии. Углубление патологии, как правило, сопровождалось
замедлением роста ИД при быстром росте
ИК, что характеризует напряжение ауторегуляции. При прогрессировании болезни до
тяжелых форм оба индекса снижаются, с преобладающим снижением ИД. Крайний вариант – доминирование парадоксальных
реакций при пробе с задержкой дыхания у тяжелых больных в исследованиях № 1 и 5, означающих исчерпанность АМК.
Сравнение индексов реактивности в артериях КС с аналогичными показателями сосудов ВБС дает важную и неожиданную информацию для понимания патогенеза церебральных сосудистых расстройств. Синхронность
изменений индексов реактивности в КС и
ВБС по мере углубления патологии утрачивается. По-видимому, преимущественное страдание заднего циркуляторного бассейна отражают следующие диспропорции:
– противофазные колебания индексов периферического сопротивления в экстра- и
интракраниальных сегментах позвоночных
артерий в отличие от синфазных колебаний индекса в ВСА и СМА (исследования
№ 1, 2, 3);
– резкое снижение констрикторного резерва в ПА и рост дилатационного резерва в
ОА при тяжелых формах заболевания (исследования № 1, 3) при меньших изменениях индексов в СМА;
51
– более выраженный рост дилатационного
резерва в ПА и ОА при прогрессировании патологии (исследования № 2, 4) при меньших
изменениях индексов в СМА.
Вазомоторные изменения в ВБС находят
соответствующее клиническое отражение:
задняя обратимая лейкоэнцефалопатия при
гестозе, кохлеовестибулярный синдром при
патологии шейного отдела позвоночника, головные боли и головокружения при хроническом рините и СОАС.
Улучшение клинического состояния пациентов на фоне лечения (исследования № 3, 4)
сопровождается восстановлением вазомоторной реактивности именно в артериях ВБС:
в том числе с перестройкой парадоксальных
реакций на гиперкапнию в физиологические
(исследование № 5). В то же время при тяжелых (исследование № 2) и длительно существующих (исследование № 4) формах патологии изменения ЦГР остаются необратимыми
даже на фоне адекватного лечения. Снижение
ЦГР и сужение границ АМК демонстрируют
показатели группы беременных с длительной
хронической артериальной гипертензией (исследование № 1).
Анатомические основы разной реактивности в переднем и заднем циркуляторном бассейнах могут быть связаны с различиями в
нейрогенной регуляции кровотока. Могут
иметь значение иное представительство рецепторного аппарата в позвоночных артериях
и иное соотношение симпатических и парасимпатических влияний на стенки артерий
заднего бассейна [16–19]. Физиологический
смысл ускоренной реактивности, приводящей
к максимальному снижению ИВМР в артериях ВБС, по-видимому, состоит в обеспечении
стабильного кровотока в стволе головного
мозга, области, заключающей жизненно важные центры. Данный тезис подтверждается более низкой частотой инсультов в ВБС при сосудистой патологии головного мозга. Признаком надвигающейся катастрофы, вероятно,
служит падение ИВМР ниже определенного
уровня или даже парадоксальный характер вазомоторных реакций. Напротив, рост ИВМР
сигнализирует о стабилизации мозгового кровотока, являясь при этом не причиной улучшения, а сопутствующим ему симптомом.
Заключение
Диапазон церебральных гемодинамических реакций – подвижная функция, подверженная изменениям: границы диапазона
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2015
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
52
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
могут смещаться, что, по-видимому, соответствует первой фазе защитной перестройки
при различных патологических состояниях,
расширяться (напряжение АМК) и сужаться
(исчерпанность АМК). ИВМР в рассмотренных нозологиях выступает важной количественной характеристикой состояния ЦГР и
надежным прогностическим критерием изменений мозгового статуса и собственно клинического состояния пациента.
затели мозгового кровообращения. Физиологический журнал СССР. 1979; 2: 257–62.
19. Matsuyama T., Matsumoto M., Shiosaka S., Hayakawa T., Yoneda S., Kimura K. et al. Dual innervation of
substance P-containing neuron system in the wall of the
cerebral arteries. Brain Res. 1984; 322 (1): 144–7.
References
1.
2.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2015
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Куперберг Е.Б. Современные показания к каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая
хирургия. 1997; 2: 63–7.
Куликов В.П., Гречишников В.Н., Сидор В.М. Реакция мозговой гемодинамики на сочетанные
стрессорные воздействия. Патофизиология и экспериментальная медицина. 2005; 1: 7–8.
Лелюк В.Г., Лелюк C.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Киев: Укрмед; 2001; 2.
Aaslid R. Cerebral autoregulation and vasomotor reactivity. Front Neurol. Neurosci. 2006; 21: 216–28.
Джибладзе Д.Н., Бархатов Д.Ю. Гемодинамический резерв (аналитический обзор). Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. 2005; 13: 63–71.
Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation
using transcranial Doppler ultrasound. Clin. Research.
Acta Neurochir. 1991; 108 (1): 7–14.
Daffertshofer M., Hennerici M. Cerebrovascular regulation and vasoneuronal coupling. J. Clin. Ultrasound.
1995; 23 (2): 125–38.
Bellapart J., Fraser J.F. Transcranial Doppler assessment of cerebral autoregulation. Ultrasound Med. Biol.
2009; 35 (6): 883–93.
Liu J., Zhu Y.S., Hill C., Armstrong K., Tarumi T.,
Hodics T. Cerebral autoregulation of blood velocity and
volumetric flow during steady-state changes in arterial
pressure. Hypertension. 2013; 62 (5): 973–9.
Jochum T., Reinhard M., Boettger M.K., Piater M.,
Bär K.J. Impaired cerebral autoregulation during acute
alcohol withdrawal. Drug. Alcohol. Depend. 2010; 110
(3): 240–6.
Sariri E., Vahdat M., Behbahani A.S., Rohani M.,
Kashanian M. Cerebrovascular reactivity (CVR) of
middle cerebral artery in response to CO2 5% inhalation
in preeclamptic women. J. Matern. Fetal. Neonatal.
Med. 2013; 26 (10): 1020–3.
Czosnyka M., Miller C. Monitoring of cerebral autoregulation. Neurocrit. Care. 2014; 21 (Suppl. 2): 95–102.
Brickman A.M., Guzman V.A., Gonzalez-Castellon M.,
Razlighi Q., Gu Y., Narkhede A. et al. Cerebral autoregulation, beta amyloid, and white matter hyperintensities are interrelated. Neurosci. Lett. 2015; 592: 54–8.
Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауторегуляции кровоснабжения
головного мозга в норме. Журнал неврологии и психиатрии. 2000; 6: 38–41.
Стулин И.Д., Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С. Изменения церебральной сосудистой ауторегуляции у больных с прогрессирующим гестозом.
Медицина критических состояний. 2008; 4: 11–5.
Клоссовский Б.Н. Циркуляция крови в мозгу. М.:
Медицина; 1951.
Motavkin P.A., Osipova L.P. Mikrosk Z. Cholinergic
innervation of the human brain arteries. Anat. Forsch.
1973; 87 (3): 365–78.
Хамитов Х.С., Богданов Э.И., Исмагилов М.Ф.
Влияние позвоночного нерва на некоторые пока-
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Kuperberg E.B. Modern indications for carotid
endarterectomy. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya.
1997; 2: 63–7 (in Russian).
Kulikov V.P., Grechishnikov V.N., Sidor V.M. Cerebral
hemodynamic reaction for complex stress impact.
Patofiziologiya i eksperimental’naya meditsina. 2005; 1:
7–8 (in Russian).
Lelyuk V.G., Lelyuk S.E. Cerebrovascular reserve in
atherosclerotic lesion of brachiocefalic arteries. Etudes
of modern ultrasound diagnostics. Kiev: Ukrmed; 2001;
2 (in Russian).
Aaslid R. Cerebral autoregulation and vasomotor reactivity. Front Neurol. Neurosci. 2006; 21: 216–28.
Dzhibladze D.N., Barkhatov D.Yu. Hemodynamic
reserve (analytical overview). Zhurnal nevrologii i psikhiatrii. Insul’t. 2005; 13: 63–71 (in Russian).
Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation
using transcranial Doppler ultrasound. Clin. Research.
Acta Neurochir. 1991; 108 (1): 7–14.
Daffertshofer M., Hennerici M. Cerebrovascular regulation and vasoneuronal coupling. J. Clin. Ultrasound.
1995; 23 (2): 125–38.
Bellapart J., Fraser J.F. Transcranial Doppler assessment of cerebral autoregulation. Ultrasound Med. Biol.
2009; 35 (6): 883–93.
Liu J., Zhu Y.S., Hill C., Armstrong K., Tarumi T.,
Hodics T. Cerebral autoregulation of blood velocity and
volumetric flow during steady-state changes in arterial
pressure. Hypertension. 2013; 62 (5): 973–9.
Jochum T., Reinhard M., Boettger M.K., Piater M.,
Bär K.J. Impaired cerebral autoregulation during acute
alcohol withdrawal. Drug. Alcohol. Depend. 2010; 110
(3): 240–6.
Sariri E., Vahdat M., Behbahani A.S., Rohani M.,
Kashanian M. Cerebrovascular reactivity (CVR) of
middle cerebral artery in response to CO2 5% inhalation
in preeclamptic women. J. Matern. Fetal. Neonatal.
Med. 2013; 26 (10): 1020–3.
Czosnyka M., Miller C. Monitoring of cerebral
autoregulation. Neurocrit. Care. 2014; 21 (Suppl. 2):
95–102.
Brickman A.M., Guzman V.A., Gonzalez-Castellon M.,
Razlighi Q., Gu Y., Narkhede A. et al. Cerebral autoregulation, beta amyloid, and white matter hyperintensities are interrelated. Neurosci. Lett. 2015; 592: 54–8.
Gaydar B.V., Svistov D.V., Khrapov K.N. Semi-quantitative estimation of normal cerebral blood flow autoregulation. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii. 2000; 6: 38–41
(in Russian).
Stulin I.D., Tardov M.V., Skosyreva N.V., Sidorova I.S.
Changes of cerebral vascular autoregulation in patients
with advanced preeclampsia. Meditsina kriticheskikh
sostoyaniy. 2008; 4: 11–5 (in Russian).
Klossovskiy B.N. The blood circulation in the brain.
Moscow: Meditsina; 1951 (in Russian).
Motavkin P.A., Osipova L.P. Mikrosk Z. Cholinergic
innervation of the human brain arteries. Anat. Forsch.
1973; 87 (3): 365–78.
Khamitov Kh.S., Bogdanov E.I., Ismagilov M.F. Effect
of spinal nerve on some indicators of cerebral circulation. Fiziologicheskiy zhurnal USSR. 1979; 2: 257–62 (in
Russian).
Matsuyama T., Matsumoto M., Shiosaka S., Hayakawa T., Yoneda S., Kimura K. et al. Dual innervation of
substance P-containing neuron system in the wall of the
cerebral arteries. Brain Res. 1984; 322 (1): 144–7.
Поступила 03.11.2015