Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
кафедра детских болезней
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
специальности:
«Лечебное дело - 040100», 4 курс
по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме
ДОНОШЕННЫЙ И НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК.
ВРОЖДЕННЫЕ БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ.
ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ.
Составитель:
Дудкина М.В.
доцент кафедры, к.м.н.
Методические рекомендации утверждены
Протоколом ФМС № 8 от 7.02.2011
Зав. кафедрой Решетник Л.А.
Иркутск
2011
1
Методические рекомендации составлены доц. кафедры детских болезней
ИГМУ, к.м.н. Дудкиной М.В. под редакцией зав. кафедрой детских болезней
ИГМУ, профессора, д.м.н., Заслуженного врача РФ Решетник Л.А., доцента
кафедры детских болезней ИГМУ Ждановой Е.И., к.м.н.
Рецензенты:
зав. кафедрой педиатрия №1 ИГМУ проф., д.м.н. Мартынович Н.Н.
зав. кафедрой педиатрии №2 ИГМУ проф., д.м.н. Савватеева В.Г.
Рекомендовано к изданию ФМС ИГМУ от 7.02.2011 протокол № 8
Методические рекомендации предназначены для самостоятельной
внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета по теме:
«Доношенный и недоношенный ребенок. Врожденные безусловные рефлексы.
Транзисторные состояния».
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Анатомо-физиологические особенности центральной
нервной системы новорожденного ребенка.
Безусловные рефлексы новорожденного.
Процессы неонатального периода.
Транзиторные состояния.
Недоношенный ребенок. Причины недонашивания.
Анатомо-физиологические особенности недоношенного
ребенка.
Методы обогрева недоношенных детей.
Особенности вскармливания недоношенных детей.
Тесты.
Терминология.
© Дудкина М.В., 2011
© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011
2
3
4
8
11
15
15
17
18
19
23
Цель занятия: обучить студентов оценке соматического и неврологического
статуса ребенка на основании анатомо-физиологических особенностей
доношенного и недоношенного ребенка и перинатальных факторов риска.
Вопросы для повторения:
1. АФО кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей грудного возраста.
2. Методика обследования кожи и подкожно-жировой клетчатки.
3. Физиология родов.
Студент должен знать:
1. Терминологию и основные показатели неонатального периода.
2. Критерии доношенного и недоношенного ребенка.
3. АФО центральной нервной системы (ЦНС) новорожденного, в т.ч.
врожденные безусловные рефлексы.
4. Транзиторные состояния периода новорожденности.
5. Факторы, способствующие недонашиванию беременности.
6. Особенности ухода и кормления недоношенного ребенка.
Студент должен уметь:
1. Собрать анамнез у матери новорожденного.
2. Правильно обработать руки перед осмотром новорожденного.
3. Провести общий осмотр новорожденного.
4. Оценить данные лабораторных исследований: общий анализ крови, мочи,
копрологию.
5. По данным анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования
определить наличие факторов риска формирования у новорожденного
патологических синдромов и заболеваний.
6. Провести беседу с матерью об особенностях ухода за новорожденным.
Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы
новорожденного ребенка.
Кора головного мозга новорожденного, несмотря на незаконченность развития,
способна не только принимать сигналы, но и участвовать в осуществлении
рефлекторных реакций. В первые месяцы после рождения регуляция основных
жизненных функций осуществляется преимущественно таламо-паллидарной
системой. Развитие безусловных и условных рефлексов во многом зависит от
анатомической и функциональной зрелости экстерорецепторов. Слуховой
анализатор анатомически и функционально сформирован на столько, что
способен воспринимать звуковые раздражители сразу после рождения ребенка.
Новорожденные, и даже недоношенные, дети реагируют на звуки вздрагиванием,
изменением дыхания, пульсацией родничка, миганием, закрыванием глаз и др.
Отчетливая реакция на звук обнаруживается в спокойном состоянии ребёнка и
почти не отмечается во время крика, кормлении и глубокого сна. К моменту
рождения корковый и подкорковый отделы зрительного анализатора
морфологически подготовлены к функционированию, зрительный нерв и сетчатка
имеют признаки неполного развития. В первые 2-3 недели у ребёнка наблюдается
3
физиологическая светобоязнь. К моменту рождения у доношенных детей
выражены безусловные рефлексы: пищевой (сосательные и глотательные
движения), оборонительный (мигание глаз), ориентировочный (движение глаз в
освещенную сторону). На основе их возникают условные рефлексы, вначале
элементарные, а затем и более сложные. У новорожденного ярко выражена
пищевая доминанта - пищевой суммарный рефлекс, слабее вестибулярная,
выражается в торможении ребёнка при быстрой перемене положения тела. К
концу 2-й и на 3-й недели жизни у ребёнка вырабатывается условный рефлекс на
положение для кормления грудью и на покачивание в люльке. Условный рефлекс
на звуковой раздражитель в виде защитного (мигательного) движения век
образуется к концу 1-го месяца.
Безусловные рефлексы и рефлексы позы.
Ребёнок рождается с комплексом рефлексов, которые играют важную роль в
его развитии. В дальнейшем по мере развития коры головного мозга они
тормозятся и на их базе развивается условные рефлексы. Поэтому значение
процессов становления и угасание безусловных рефлексов имеет большое
значение в оценке неврологического статуса ребенка раннего возраста.
В норме безусловные рефлексы обнаруживаются у новорожденных с первых
часов жизни и физиологичны до 2-3 мес., а затем начинают ослабевать и
исчезают к 4-5 мес.
У глубоко недоношенных детей безусловные рефлексы тормозятся на 2-3
мес. позже, в зависимости от степени недоношенности. У здорового
новорожденного выраженность ответных реакций, быстрота их появления в ответ
на стимуляцию зависит от генетически детермированного типа высшей нервной
деятельности. Кроме того, у одного и того же ребенка возбудимость сменяется
утомляемостью, сном, состоянием насыщения. Рефлексы выражены более
отчетливо, если они вызываются в спокойной обстановке, когда ребенок не
испытывает дискомфорт, а наносимые раздражения не причиняют ему боли.
Исследуя безусловно - рефлекторную сферу новорожденных и грудных
детей, необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и
время его появления с момента нанесения раздражения, его полноту, силу
угасания и быстроту угасания.
Схема угасания безусловных рефлексов
Рефлексы и реакции
Месяцы жизни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Поисковый рефлекс
Сосательный рефлекс
Хоботковый рефлекс
Ладонно-ротовой рефлекс
Хватательный рефлекс
Рефлекс Моро
4
Рефлекс опоры и
автоматическая походка
новорожденного
Защитный рефлекс
Рефлекс Таланта
Рефлекс ползания
Реакции выпрямления и
равновесия
Поисковый рефлекс (искательный рефлекс Куссмауля).
Поглаживание пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам, вызывает
опускание рта и поворот головы в сторону. Надавливание на середину нижней
губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибании
головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в
противоположную сторону. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед
кормлением. Поисковый рефлекс выражен у детей до 3-4 месячного возраста, а
затем тактильный раздражитель сменяется зрительным, и ребёнок оживляется
при виде бутылки с молоком или приготовлении матери к кормлению.
Хоботковый рефлекс.
Быстрый удар пальцами по губам вызывает
сокращение круговой мышцы рта, и губы
вытягиваются в хоботок. “Хоботок” является
постоянным компонентом сосательных движений.
Рефлекс физиологичен до 2-3 мес.
(рис.1).
рис.1
Сосательный рефлекс. Если поместить соску в рот новорожденному на глубину
3-4 см, ребенок совершает ритмические сосательные движения. Рефлекс
физиологичен до 1-го года жизни.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина).
Надавливание на область ладони ближе к m.tenar
вызывает открывание рта, сгибание головы, плеча и
предплечья. Ребенок как бы стремится подтянуться к
кулачкам.
Ладонно-ротовой
рефлекс
является
физиологически
древним,
на
базе
которого
формируются разнообразные руко-ротовые реакции.
Рефлекс ярко выражен в первые 2 мес. жизни, а затем
рис.2
начинает ослабевать и в возрасте 3 мес. можно отметить
лишь его отдельные компоненты (рис.2).
Хватательный рефлекс. Если поместить указательные пальцы врача на ладони
новорожденного, не касаясь дорзальной стороны, и надавить на ладонь,
происходит сгибание пальцев новорожденного и захватывание пальцев.
5
Иногда новорожденный так сильно
обхватывает пальцы, что его
можно приподнять вверх (рефлекс
Робинсона).
Надавливание
большим пальцем на подушечку
стопы вызывает сгибание пальцев.
Если
нанести
штриховое
раздражение на подошву стопы, то
происходит разгибание стопы и
Рис.3
Рис.4
веерообразное расхождение пальцев. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. (рис.3,4).
Рефлекс Моро. Рефлекс вызывается различными приемами-ударами по
поверхности, на которой лежит ребенок, приподниманием разогнутых ног и таза
над постелью, внезапным пассивным разгибанием ног. Наилучшим является
следующие приемы: ребенок лежит на
левой руке исследующего. Правой рукой
голова удерживается в состоянии сгибания.
Внезапно голову опускают, вызывается
хватательный рефлекс, затем ребенка
подтягивают за руки, не отрывая головы от
рис.5
пеленального стола, и внезапно опускают
его руки.
Ответной реакцией является отведение рук в стороны и
открывание кулачка-1-вая фаза рефлекса Моро. Через
несколько секунд руки возвращаются в исходное
положение 2-рая фаза рефлекса Моро. У здоровых детей
рефлекс хорошо выражен до 4 мес., а затем начинается
рис.6
угасание и после 4 мес. можно наблюдать лишь
отдельные его компоненты (рис.5,6).
Рефлекс опоры. Рефлекс автоматической походки. Положение вертикальное,
голова вверх. У новорожденного нет
готовности к стоянию, но имеется
способность к опорной реакции. Если
взять ребенка под мышки, удерживая
пальцами, то он сгибает ноги во всех
суставах поставленный на опору,
ребенок выпрямляет туловище и стоит
на полусогнутых ногах на полной стопе.
Положительная опорная реакция ног
является подготовкой к шаговым
движениям
(рис.7,8).
Если
новорожденного
слегка
наклонить
рис.8
вперед, то он делает шаговые движения
рис.7
(автоматическая
походка
новорожденного).
6
При шаговых движениях новорожденного руки остаются интактными, нет
реакции равновесия. Если его отпустить, он сразу падает.
Новорожденный ходит на согнутых в коленных и
тазобедренных суставах ногах. В связи с более сильным
сокращением аддукторов, физиологичным для этого
возраста,
иногда
при
ходьбе
новорожденные
перекрещивают ноги на уровне нижней трети голени и стоп,
что напоминает походку при детском церебральном
параличе. Реакция опоры и автоматическая походка до 1,5-2
мес. И только к концу 1-го года жизни развивается
самостоятельное стояние и ходьба (рис.9).
Защитный рефлекс. Если новорожденного положить на
рис. 9 живот, то происходит рефлекторный поворот головы в
сторону.
Этот
рефлекс
физиологичен до 1-го года жизни. У
детей с поражением центральной
нервной системы защитный рефлекс
может отсутствовать, и, если не
рис.10
повернуть ребенка в сторону, он
может задохнуться (рис.10).
Рефлекс Галанта. Положение на животе. При раздражении кожи спины вблизи и
вдоль позвоночника новорожденный
изгибает позвоночник так, что он
образует дугу, открытую в сторону
раздражителя, голова поворачивается в
туже
сторону,
нога
на
соответствующей
стороне
часто
разгибается в тазобедренном и
коленном суставах. В первые дни
рис.11
жизни
ребенка
этот
рефлекс
ослабевает и хорошо вызывается с 5-6-го дня жизни. Физиологичен рефлекс до 34 мес. (рис.11).
Рефлекс Переса. Положение на животе. Если провести пальцем, слегка
надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок
рис.12
рис.13
кричит, приподнимает
голову, лордозирует туловище, приподнимает таз, сгибает руки и ноги. Этот
рефлекс вызывает отрицательную реакцию со стороны новорожденного,
7
поэтому его надо вызывать последним. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес. (рис.
12,13).
Рефлекс ползания (Бауэра). Положение на животе, голова по средней линии.
В таком положении ребёнок совершает ползающие движения - спонтанное
рис.14
рис.15
ползание. Если к подошвам
подставить ладонь, то ребёнок рефлекторно отталкивается от неё ногами и
ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не
возникают. Координации движения рук и ног при этом не наблюдается.
Ползающие движения у новорожденного становятся выраженными после 3-4
дня жизни. Физиологичен рефлекс до 4 мес., затем угасает. Самостоятельное
ползание начинает развиваться с 7-8 мес. (рис.14,15).
Основные процессы неонатального периода
Система
Центральная
нервная
система
Внешнее
дыхание
Физиологическая
перестройка в
неонатальный период
Переходные процессы Патологические
(пограничные состоя- процессы, основой
ния)
которых может
являться
пограничное
состояние
Адаптация к резко Синдром только что
изменившимся
родившегося ребенка.
условиям окружающей среды
(температура, свет,
звук, гравитация и
др. — «сенсорная
атака»), болевым
нагрузкам в родах.
Запуск. РасправТранзиторная
ление легких. Согипервентиляция
зревание альвеол и
аэрогематиче-ского
барьера.
8
Депрессия при
рождении —
легкая черничная
асфиксия. Общие
симптомы (гипервозбудимость
или угнетение) при
самых
разнообразных
Транзиторное
тахипноэ (СДР II
типа).
Респираторные
нарушения.
Кровообращение
Перестройка кровообращения, в
связи с изменением
газообмена и
отсутствием
плацентарнопуповинного
кровотока (закрытие шести
фетальных
коммуникаций)
Транзиторное кровообращение
(шунтирование).
Транзиторное нарушение метаболизма
миокарда.
Транзиторные полицитемия и гиперволемия без или с нарушениями
микроциркуляции.
ЖКТ
Перестройка в
связи со сменой
гемо- и
амниотрофного
питания на
лактотрофное;
заселение
кишечника
бактериальной
флорой.
Адаптация к более
низкой
температуре
окружающей
среды, тактильным
раздражителям,
микробному
окружению.
Перестройка в
связи с
гипоксемией в
родах,
изменениями
газообмена,
голоданием в
первые дни жизни,
новым видом
питания, другим
гормональным
фоном.
Транзиторный катар
кишечника.
Транзиторный
дисбактериоз.
Кожные
покровы
Обмен
веществ
Респираторные
нарушения.
Сердечнососудистая
недостаточность.
Тромбозы.
Отечный синдром.
Транзиторная
желтуха.
Заболевания ЖКТ
вследствие
неадекватного
питания,
инфицирование
условнопатогенной
и патогенной
флорой,
срыгивания, рвота.
Простая эритема.
Приобретенные
Токсическая эритема. инфекционные и
Физиологическое
неинфекционные
шелушение.
заболевания кожи
Транзиторный
и подкожной
дисбиоценоз.
клетчатки.
Активированные
гликолиз и
гликогенолиз,
липолиз.
Транзиторные:
гипогликемия,
отрицательный
азотистый баланс,
гипербилирубинемия
гипокальциемия,
гипомагниемия,
ацидоз,убыль массы,
нарушения теплового
баланса .
9
Симптоматические
: гипогликемия,
гипокальциемия,
гипомагниемия,
гипераммониемия,
энергетическая
недостаточность.
Транзиторная
лихорадка, потеря
массы тела более
чем 10 %.
Респираторные
нарушения,склере
ма, гипертермия,
судороги.
Гемопоэз
Смена
гемоглобина с
фетального на
взрослый тип.
Активация
лимфоцитопоэза.
Повышенный
эритропоэз.
Транзиторные:
гипербилирубинемия
лимфоцитолиз.
Транзиторная
активация
миелопоэза.
Лейкопения.
Лейкемоидные
реакции при
тяжелых
инфекциях.
Гемостаз
Фазовые состояния
в связи с
поступлением
тромбопластическ
их веществ в кровь
в родах,
повышенной
проницаемостью
сосудистой стенки
и гибелью
эритроцитов,
Адаптация к
измененной
гемодинамике,
гормональному
фону, большим
потерям воды.
Транзиторные: активированный
фибринолиз,
недостаточность
витамин Кзависимых факторов
свертывания крови,
низкая агрегационная
активность
тромбоцитов.
Геморрагическая
болезнь
новорожденных и
вторичные
геморрагические
синдромы,
тромбозы.
Транзиторнаяолигурия.
Протеинурия.
Мочекислый
инфаркт.
Отечный синдром.
Инфекция
мочевыводящих
путей. Азотемия.
Адаптация к
стрессу в родах.
Адаптация к
«лишению»
гормонов
фетоплацентарног
о комплекса.
Транзиторная
гиперфункция
гипофиза,
надпочечников ,
щитовидной и
поджелудочной
желез,
недостаточность
околощитовидных
желез.Половой криз.
Симпатоадреналов
ый криз.
Недостаточность
надпочечников.
Транзиторные
гипокальциемия и
гипомагниемия,
гипогликемия с
неврологическими
нарушениями.
Транзиторный
гипотиреоз,
синдром
дыхательных
расстройств (СДР).
Органы
мочевыделения.
Эндокрин.
система
10
Иммунитет
Перестройка в
связи с массивной
антигенной
агрессией (жизнь в
нестерильных
условиях при не
сформированных
барьерах,
лактотрофное
питание) на фоне
стрессорного
гормонального
фона, окончанием
поступления
гуморальных
факторов
иммунитета через
плаценту.
Транзиторный
иммунодефицит,
особенно
выраженный в
первые дни после
рождения.
Транзиторный
дефицит хемотаксиса
мононуклеаров и
полиморфноядерных
лейкоцитов.
Инфекционные
болезни.
Медленные
инфекции.
Транзиторные состояния
Состояния, отражающие процесс приспособление (адаптации) к новым
условиям
жизни
у
новорожденных,
называются
переходными
(пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями. Для этих
состояний в отличии от анатомо-физиологических особенностей характерно
то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят.
Пограничными эти состояния называются не только потому, что они
возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и
внеутробного), но и потому, что они обычно физиологичные для
новорожденных
при
определённых
условиях
могут
принимать
патологические черты. К ним относятся: физиологический катар кожи,
токсическая эритема, мочекислый инфаркт, транзиторная лихорадка,
физиологическая убыль в весе, физиологическая желтуха, половой криз, мастит, срыгивания и рвота.
Синдром «только что родившегося ребенка». В ответ на обилие
внешних раздражителей в момент родов восходящая рефлекторная
афферентация вызывает в мозгу первичную ориентировочную реакцию мгновенное обездвиживание на несколько секунд с появлением далее
глубокого вдоха, крика, возбуждения шейных и лабиринтных тонических
рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы
и мышечного тонуса. В течении следующих 5-6 мин ребёнок активен, зрачки
его расширены, несмотря на
яркий свет, что объясняют выбросом в процессе родов надпочечниками и параганглиями плода
катехоламинов, уровни которых сразу после рождения у
11
детей, родившихся через естественные родовые пути , в десятки раз больше ,
чем в крови взрослых, даже после стресса. Выброс катехоламинов играет важную
роль во всасывании околоплодных вод из легких, защите от нарастающей в родах
гипоксии, мгновенной мобилизации энергетических запасов из депо.
Физиологический катар кожи, или простая эритема - гиперемия кожи,
связанная с расширением кожных капилляров в ответ на воздействие низкой
температуры окружающей среды. Максимум эритемы приходится на 1-2 день
жизни, после чего краснота начинает ослабевать и появляется десквамация в виде
мелкого отрубевидного шелушения. Эритема более выражена у недоношенных и
незрелых детей, у детей , родившихся от матерей с сахарным диабетом.
Физиологическое шелушение кожных покровов - реактивная краснота
кожи, возникающая на 3-5 день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой
при её угасании. Оно чаще бывает на животе, груди. Особенно обильное
шелушение отмечается у переношенных детей. Лечение не требует, шелушение
проходит самостоятельно.
Токсическая эритема отмечается у половины новорожденных и возникает
на 2-5-й день: эритематозные, слегка плотноватые пятна нередко с сероватожелтыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся чаще группами
на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах,
груди, реже животе, лице. Иногда эти высыпания очень обильные и покрывают
все тело, иногда же единичные. Их никогда не бывает на ладонях, стопах,
слизистых. Состояние детей, как правило, не нарушено, температура тела
нормальная. При обильной токсической эритеме ребёнок бывает беспокойным и
у него наблюдается диарея, микрополиадения, умеренное увеличение селезенки, в
крови - эозинофилия. Сыпь постепенно угасает (через 2-3 дня). Лечение обычно
не требуется, при очень обильной токсической эритеме целесообразно назначить
дополнительное питьё (30-60 мл 5% раствора глюкозы). Токсическая эритема аллергоидная
реакция,
т.е.
присутствуют
па-тохимические
и
патофизиологические стадии аллергической реакции немедленного типа, нет
иммунологической. Патохимическая стадия (дегрануляция тучных клеток и
выделение биологически активных веществ-медиаторов аллергических реакций
немедленного типа) происходит под влиянием неспецифических литераторовохлаждения, протеинов, всосавшихся нерасщеплёнными из кишечника,
эндотоксинов первичной бактериальной флоры кишечника. Мнение о том, что
дети с токсической эритемой предрасположены в дальнейшем к аллергическому
диатезу необоснованно.
Транзиторная гипертермия отмечается на 3-4 день после рождения,
характеризуется повышением температуры, иногда до 40 градусов . При этом
может появится беспокойство , тремор конечностей и даже судороги. Высокая
температура держится 1-2 дня. Способствует развитию транзиторной
гипертермии перегревание, недопаивание. Причиной её считают нарушение
водного обмена, чему способствует недостаточное введение жидкости. Лихорадка
12
прекращается, после того как ребенку дают жидкость. Транзиторная лихорадка
тождественна белковой лихорадки грудных детей, которая возникает при
недостаточном введении с пищей воды и наличии большого количества белка в
пище. Терапевтическая тактика сводится к физическому охлаждению (ребёнка
оставляют свободным от пелёнок) и лишь в редких случаях прибегают к
внутримышечному введению анальгетиков.
Транзиторная гипотермия. При рождении температура окружающей среды
снижается на 12-15градусов.Это приводит к тому , что первые 30 мин. После
рождения температура кожных покровов конечностей может снизится на 0.3
градуса в 1 мин. Далее происходит подъём температуры тела и к 5-6 часам жизни
устанавливается гомойотермия. Для профилактики переохлаждения ребёнка
после появления из родовых путей укутывают в стерильную, оптимально
подогретую пеленку, помещают на подогреваемый столик под лучи- стый
источник тепла.
Транзиторные особенности функции почек.
Ранняя неонатальная олигурия - отмечается у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни. Считается, что олигурия - это выделение мочи
менее чем 15 мл/кг в сутки. Концентрация АДГ, ренина и альдостерона у новорожденного вдвое выше, чем у матери. Через 2-4 ч после рождения активность АДГ крови снижается, достигая уровня взрослого.
Мочекислый инфаркт характеризуется нарушением обмена мочевой кислоты
и отложением кристаллов её солей в почечных канальцах и собирательных
трубочках мозгового вещества почек у новорожденного. Развивается у 20-30 %
доношенных новорожденных 1-й недели жизни. По мере становления диуреза
происходит рассасывание кристаллов солей мочевой кислоты. Причина
повышенного выделения мочевой кислоты с мочой - прежде всего
катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества
клеток в это время (в основном лейкоцитов), из нуклеиновых кислот ядер которых
образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом
метаболизма их и является мочевая кислота.
Альбуминурия встречается у всех новорожденных первых дней жизни,
являясь следствием повышенной проницательности эпителия клубочков, канальцев.
Физиологическая убыль в весе. Первоначально потеря веса в первые 3-4 дня
жизни в среднем составляет 4-5 % от веса тела при рождении (максимально 810%).
Восстановление первоначального веса у здоровых новорожденных
происходит к концу первой - середине второй недели. Факторами,
способствующими большим величинам потери первоначальной массы тела,
являются: недоношенность, затяжные роды, большая масса тела при рождении,
высокая температура и недостаточная влажность воздуха и палате новорожденного, большие потери тепла ребенка.Патогенез этого состояния в
основном связен с обезвоживанием - потерей воды (неощутимые потери моды с
дыханием, потом).
13
Физиологическая
желтуха
новорожденных
(физиологическая
гилербилирубинемия) - наиболее частая форма желтухи у новорожденного.
Она возникает на 2-3 день жизни вследствие повышения содержания в
сыворотке крови. Причиной физиологической желтухи является временное
снижение активности фермента глюкуронилтрансферазы, в связи с чем
нарушается перевод свободного билирубина в билирубиндиглюкуронид
(прямой билирубин), и он накапливается в крови. У доношенных
новорожденных уровень билирубина в пуповиной крови - 26-34 мкмоль/л.
Практически у всех новорожденных в первые жизни концентрация билирубина
в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмолъ/(л ч). У
недоношенных детей физиологическая желтуха выражена более значительно,
максимум достигает на 5-6 сутки и держится более длительно. После рождения
ферментативная активность печени быстро нормализуется, и желтуха исчезает
Половой криз. Включает следующие состояния, появляющиеся у 2/3 новорожденных детей (чаше у девочек). Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) обычно на 3-4 день жизни, далее размеры железы
увеличиваются, достигая максимума на 7-8 день. Увеличение молочных желез
обычно симметричное, кожа над ними гиперемирована. Иногда можно наблюдать выделения из железы вначале сероватого, потом и бело-молочного,
по составу приближающегося к молозиву, матери. Лечение не требует, но при
очень больших степенях нагрубания молочной железы накладывают тёплую
стерильную повязку.
Десквамативный вульвинит - обильное слизистое выделение сероватобелого цвета из половой щели, появляющееся у 2/3 девочек в первые 3 дня
жизни, держатся 1 -3 дня и затем постепенно исчезают.
Кровотечения из влагалища (метроррагия) обычно возникает на 5-8 день
жизни у 5-10% девочек. Длительность его 1, реже -2-3 дня , объём 0.5-1 и очень
редко 2мл.
К проявлениям полового криза относят также: арборизацию носовой
слизи (при просмотре высушенной носовой слизи в микроскопе под малым
увеличением виден характерный рисунок, напоминающий папоротник, рог
оленя, оголенный куст); гиперпигментацию кожи вокруг сосков и мошонки у
мальчиков; отек наружных половых органов (держится 1-2 недели, проходит
самостоятельно без лечения); умеренное гидроцеле (скопление прозрачной
жидкости между листками tunica vagina propria).
В патогенезе - гиперэстрагенный фон у плода стимулирует рост и развитие
грудных желез, структурных отделов матки. "Лишение " организма
новорожденного эстрагенов вызывает изменения именно в органах - мишенях
этих гормонов. Падение эстрагенов влечет за собой бурную реакцию матки
новорожденной
девочки,
иногда
вплоть
до
отторжения
всего
функционального слоя слизистой.
Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника). Расстройство стула, наблюдающееся у
всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал
14
(меконий) — густая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета,
выделяющаяся в течение 1—2 дня. Далее стул становится более частым,
негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по
окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и
даже беловатыми). Такой стул называют переходным, а состояние —
переходным катаром кишечника. Через 2—4 дня стул становится гомогенным
по консистенции (кашицеобразный) и окраске (желтый). В кале почти всех
новорожденных имеется большое количество муцина (гиперсекреция слизи
свидетельствует о выраженной катаральной реакции, слизистой кишечника),
а у 1/3 детей — небольшое количество тканевого белка.
Транзиторный дисбактериоз - физиологическое явление, но при несоблюдении сан.эпид. режима, искусственном вскармливании, дефектах ухода дисбактериоз затягивается, может являться основой для наслоения вторичной инфекции или активации эндогенной патогенной флоры, заболевания ребенка.
Недоношенный ребенок.
Недоношенные дети — дети, родившиеся в сроки 37 полных недель
беременности, т.е. до 260-го дня беременности. Далее указывается
гестационный возраст.
Жизнеспособными считают недоношенного с массой тела при рождении
более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. Частота рождения недоношенных
детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%.
Основные причины недонашивания:
- плохое питание
- отсутствие или недостаточность медицинской помощи
- неудовлетворительные жилишно-бытовые условия
- профессиональные вредности
- вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков)
- нежелательная беременность
- первородящие до 18 и старше 30 лет
- предшествующее искусственное прерывание беременности
- беременность, наступившая вскоре после родов
- хронические соматические и гинекологические заболевания матери
- острые инфекционные заболевания перенесенные во время беременности
- психические и физические травмы
- иммунологический конфликт в системе мать-плод
- плацентарная недостаточность
- заболевания плода: внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания
Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка
Кожные покровы- мягкие, нежные, вначале красноватые, а затем в связи с
затянувшейся желтухой - оранжевые, обильно покрытые первородным пушком
— лануго, ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев
Подкожно-жировая ткань - развита слабо, у недоношенных 3-4 степениотсутствует.
15
Диспропорция отдельных частей туловища - телосложение недоношенного
ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела),
мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Пупочное кольцо
расположено в нижней трети живота, низко расположены ушные раковины.
Кости черепа и грудной клетки более мягкие, «податливые», открыты большой
и малый роднички, стреловидный шов, кости черепа могут «заходить» одна на
другую. Рано развивается рахит с преобладанием симптомов остеомаляции.
Ушные раковины мягкие, складки почти не выраженные, ногти не достигают
края ложи пальцев.
У мальчиков: яички не опустились в мошонку, у девочек: большие половые
губы зияют, виден клитор, и малые половые губы.
Плач - очень слабый.
Гипотония мышц, снижение врожденных безусловных рефлексов,
преобладают симптомы угнетение ЦНС: снижение реакции на окружающее и
спонтанная двигательная активность. Выражен тремор конечностей и
подбородка, горизонтальный нистагм.
Лабильность теплового обмена: недоношенные новорожденные легко
охлаждаются и легко перегреваются из-за слабого развития потовых желез.
Дыхание: число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин,
дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение
отдельных
вдохов
и
выдохов,
респираторные
паузы
различной
продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным
выдохом (так называемые гаспсы). Вследствие снижения сурфактанта
(антиателиктатический фактор, фосфолипид, выстилающий альвеолы) дети
подвержены развитию синдрома дыхательных расстройств.
Значительно снижен иммунитет, более выражен неспецифический
иммунитет, но не завершен фагоцитоз, вследствии чего недоношенные дети
значительно подвержены инфекционным заболеваниям.
Сердечно-сосудистая система: Частота сердечных сокращений 140—160 уд/
мин, артериальное давление 75/20 мм.рт.ст. Любой раздражающий фактор
вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни
жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций
(артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих
образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого
периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и
справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически
он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых
новорожденных.
емкость желудка в первые 10 дней у
Пищеварительная система:
недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг. Это определяет малый объем
назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного
сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на
высоте пищеварения достигает 4,4—5,6.
16
Ферментовыделительная функция кишечника снижена, низкая концентрация
энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 2 мес. отсутствуют
панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин).
Функциональными особенностями почек являются низкий объем клубочковой
фильтрации (19,4 мл/мин *м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды
(95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение
осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания
кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой недели
жизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13
раз в сутки.
Методы обогревания недоношенных детей:
Метод обогрева
Преимущества
Недостатки
Обогрев лучистым
теплом.
Экранирование.
Конвекция. Инкубатор
с воздушным
контролем.
Ребенок легко доступен.
Эффективный, мощный.
Возможна быстрая смена
интенсивности обогрева.
Большие неощутимые потери
жидкости. Сквозняк, потоки
воздуха в палате могут
охладить ребенка. Удаление,
отпадение термодатчика могут
принести к потере тепла или
перегреву.
Ребенка легко наблюдать.
Уменьшается доступ к ребенку.
Сохраняется доступ и видимость. Менее эффективен, чем другие
методы.
Увлажнители способствуют
Сохраняется постоянство
росту бактерий. Не
окружающей температуры.
регулируются потребности
Легкий, безопастный.
ребенка. Температура воздуха
Обеспечивается увлажнение.
колеблется при уходе за
Сохраняется термонейтральное
ребенком.
состояние при более низкой
окружающей температуре.
Инкубатор с накожным
контролем (кожным
датчиком).
Сохранение заданной
температуры кожи. Обеспечение
увлажнения. Легкий, доступный.
Смещение( отпадение) датчика
может вызвать колебания
температуры. При уходеколебания температуры
воздуха. Увлажнители
способствуют росту бактерий.
Обогрев палаты.
Легко сохраняется.
Может быть неудобен для
мед.персонала и родителей.
Теплопроводность.
Обогреваемый
матрасик.
Быстрый. Использование при
транспортировке.
Может быть ожог. Может быть
использован только в
комбинациях с другими
методами.
Предварительно
обогретое белье.
Легкодоступный.
Оборудование для обогрева
может быть громоздким.
Длительный (затраты времени).
17
Вскармливание недоношенных детей. Первое кормление зависит от
гестационного возраста, массы тела при рождении и состояния здоровья
ребенка. Более раннее введение молока способствует уменьшению частоты
инфекций, созреванию ЖКТ, укорочению срока парентерального
вскармливания, уменьшению частоты холестаза и улучшению метаболизма
кальция.
При назначении питания недоношенному ребенку необходимо
учитывать следующие положения:
• выбор
способа
кормления
(энтеральное,
парентеральное,
комбинированное) определяется тяжестью состояния ребенка, массой
тела при рождении гестационным возрастом;
• независимо от выбранного способа целесообразно ранее начало
питания: в течение первых 2-3 часов после рождения ребенка и не
позднее чем через 6-8 часов;
• при полном парентеральном питании обязательно проведение
«минимального» энтериального питания;
• предпочтительно энтериальное кормление в максимально возможном
объеме;
• рационы питания глубоко недоношенных детей, получающих грудного
молоко, по окончании раннего неонатального периода нуждаются в
обогащении: с этой целью назначаются «усилители» грудного молока
либо проводится смешанное вскармлевание с использованием
специализированного белка или смесей для недоношенных детей;
При
искусственном
вскармливание
используются
только
специализированные молочные смеси для недоношенных детей, а в случае их
непереносимости – смеси назначаются смеси с на основе высокогидролизованного белка.
Вскармливание недоношенных детей после выписки из роддома
Идеальной пищей для большинства новорожденных с маленьким весом
является молоко матери. Если кормление непосредственно грудью невозможно,
лучше кормить ребенка сцеженым молоком. В тех случаях, когда грудное
молоко отсутствует или ребенку нужно дополнительное питание, смесь,
приготовленную с учетом специфики потребностей детей с маленьким весом.
1. ALPREM - заменитель грудного молока, разработанный для кормления
маловесных и недоношенных детей до достижения ими веса 5 кг.
2. Смесь Frisopre специально разработана в соответствии с особыми
потребностями недоношенных и маловесных детей. Состав продукта
учитывает незрелость метаболизма недоношенных детей и содержит
основные нутриенты в легко усваиваемой форме.
3. Prenutrilon (Пренутрилон) - это специальная полноценная адаптированная
детская смесь для вскармливания недоношенных детей и детей, родившихся
с низким весом. Обеспечивает накопление питательных веществ с той же
18
скоростью, что и в 3-м триместре беременности. Оказывает минимальную
нагрузку на незрелые метаболические системы ребенка.
Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости
от массы тела
Масса тела
менее
1000 г
Масса тела
1001-1500 г
Полное парентеральное питание + «трофическое»
питание
Частичное парентеральное питание + длительная
зондовая инфузия
Частичное парентеральное питание + длительная
зондовая инфузия
Длительная зондовая инфузия
Длительная зондовая инфузия
Масса тела
1501-2000 г
Порционное питание зондовое и/или из бутылочки
Кормление грудью, докорм из бутылочки
Кормление грудью, докорм из бутылочки
Масса тела
2001-2500 г
Кормление грудью
Тесты исходного уровня знаний
1. Признаками недоношенности являются:
1)открытый малый родничок
2)отсутствие пушковых волос на теле
3)плотные части черепа
4)зияние половой щели у девочек
5)неопущение яичек в мошонку у мальчиков
6)нагрубание молочных желез
7)низкое расположение пупочного кольца
8)Тепловая лабильность
2. Особенности вскармливания недоношенных детей:
1)кормление из пипетки
2)кормление через зонд
3)парентеральное питание
19
4)назначение лечебных смесей
5)отказ от грудного вскармливания
6)осторожность и постепенность
3. Какие рефлексы лучше вызываются у голодного ребенка:
1)опоры
5)защитный
2)поисковый
6)сосательный
3)хоботковый
4)хватательный
4.
К транзиторным состояниям новорожденного относятся:
1)простая эритема
2)токсическая эритема
3)транзиторные петехии
4)транзиторная лихорадка
5)транзиторная гипотермия
6)транзиторные приступы апноэ
7)гипербилирубинемия
8)транзиторный дисбактериоз
5. Эритема новорожденного является следствием:
1)реакции кожи на родовой стресс
2)реакцией на первичный туалет новорожденного
3)реакция на разницу температур
4)реакцией на пеленки
6. Для доношенного новорожденного характерные признаки:
1) гипертонус конечностей
2)тремор
3)спонтанный рефлекс Моро
4)судороги
5)поза «лягушки»
6)спонтанные вздрагивания
7)отхождение мекония
8)частое мочеиспускание
7. Транзиторная гипербиллирубиемия обусловлена:
1) повышенным распадом эритроцитов с фетальным гемоглобином.
2)транзиторным неонатальным иммунодефицитом
3)пониженной функциональной способностью печени
4)пониженной функцией почек
5)повышенным поступлением гемоглобина из кишечника и кровь
6)несовместимость крови матери и плода по групповым антителам
8. Какие рефлексы угасают к 4 месяцу жизни:
1)поисковый
20
2)хоботковый
3)опоры
4)ладонно-ротовой
5)сосательный
6)хватательный
7)Таланта
9. При половом кризе наблюдается:
1)симметричное нагрубание молочных желез
2)выраженное беспокойство ребенка
3)десквамативный вульвовагинит
4)кровотечение из влагалища
5)отек половых органов
6)снижение аппетита
7)милиа (milia)
10. Что характерно для транзиторной потери массы тела:
1)максимальна на 1-2 день
2)максимальна на 3-4 день
3)составляет около 5 % от массы тела
4)составляет 9-12 % от массы тела
5)ухудшение общего состояния
11. Морфологические признаками недоношенного ребенка:
1) выраженное лануго
2)длинные ногти на руках и ногах
3) мягкие ушные раковины
4)выраженная гиперемия кожных покровов
5) недоразвитие грудных желез
6)преобладание мозгового черепа над лицевым
7) преобладание лицевого черепа над мозговым
8) недоразвитие ногтей на руках
12. Для транзиторного катарата кишечника характерно:
1) наличие комочков, слизи,
2)наличие примесей гноя и крови
3) негомогенность консистенции в первые 2 дня
4)выраженность болевого синдрома
5) наличие пятна воды на пеленке вокруг каловых масс
6)продолжительность 7-8 дней
7)продолжительность 12-16 дней
13. Какие рефлексы вызываются при вертикальном положении тела ребенка:
1)опоры
2)Моро
21
3)автоматической походки
4)Переса
14. К рефлексам орального автоматизма относятся:
1)поисковый
2)рефлекс Бауэра
3)ладонно-ротовой
4)хоботковый
5)шаговый
6)сосательный
15. К транзиторным особенностям функции почек относятся:
1) олигурия в первые 3 дня жизни
2) микрогематурия
3)протеинурия в первые 3 дня жизни
4)мочекислый инфаркт
5)лейкоцитурия
6)низкий удельный вес мочи
16. Недоношенный ребенок оценивается:
1) по степени недоношенности
2) по массе тела
3) по длине тела
4)по гестационному возрасту
5) по окружности груди
6)по совокупности антропометрических данных
17. Причины транзиторной гипертермии:
1) вирусная инфекция
2)бактериальная инфекция
3) нарушение водного баланса
4) недопаивание
5) генерализация внутриутробной инфекции
6) перегревание
18. Особенности течения инфекционных заболеваний у недоношенных:
1) длительная гипертермия
2) стойкий субфебрилитет
3)без температурной реакции
4) СОЭ низкая
5)СОЭ умеренно ускорена
6) частота развития сепсиса
7)чаще локализованный инфекционный процесс
22
Терминология
Детская смертность - число детей, умерших в возрасте до 5 лет из 1000
живорожденных.
Младенческая смертность - число детей, умерших в возрасте до 1 года из
1000 живорожденных.
Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся
мертвыми при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней 23 часа и 59 мин. на 1000 родившимися живыми и
мертвыми).
Недоношенный ребенок - ребенок, родившийся при сроке менее 37 полных недель беременности, т.е. до 260 дня.
Д о н о ш е н н ы й р е б е н о к - р о д и в ш и й с я п р и с р о к е беременности
от 37 до 42 недели беременности, т.е. между 260 и 294 днями беременности.
Переношенный ребенок - родившийся в 42 неделю.
Низкая масса при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий
массу тела при рождении менее 2500 г.
Очень низкая масса при рождении - ребенок любого срока гестации,
имеющий массу тела при рождении менее 1500 г.
Экстремально низкая масса при рождении- (экстремально недоношенные
дети) - ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении менее
1 кг.
Гестационный возраст - количество полных недель, прошедших между
первым днем последней менструации и датой родов.
Гаметопатии - патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.
Бластопатии - повреждение зиготы впервые 2 недели после оплодотворения,
вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с
нарушением формирования оси зародыша (не полностью разделившиеся
близнецы, циклопия, аплазия почек и т.п.)
Эмбриопатии - поражения зародыша от момента прикрепления его к стенке
матки (15 день после оплодотворения) до формирования плаценты (75 день
внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и
систем, тератомалии (эмбриоцитомалии), прерыванием беременности.
Фетопатии - общее название болезней плода, возникающих с 76-го дня
внутриутробной жизни до начала родов.
Лануго - мягкие пушковые волосы, выраженные у доношенных новорожденных на верхней трети спины и плечевого пояса.
23
24