Изменения в лечении ОКС с подъёмами ST в

Изменения в лечении ОКС с подъёмами ST
в реальной клинической практике
российских стационаров
(сравнение данных регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2)
Эрлих Алексей Дмитриевич
Грацианский Николай Андреевич
Лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ, Москва
Краткая история лечения инфаркта миокарда
до 1950-х
50-80-е
80-е
начало 90-х
конец 90-х
2000-е
Покой
Фибринолизис
Аспирин
Госпитальная летальность
при инфаркте миокарда
до 1980-х
1980-е
начало 1990-х
конец 1990-х
~30%
15–17%
11–15%
10–14%
начало 2000-х
9–13%
конец 2000-х
5–8%
Ангиопластика
ß-блокаторы
Гепарины
Статины
НМГ
Клопидогрель
Блокаторы IIb/IIIa
ранняя ангиопластика+
стентирование
Прасугрел
Тикагрелор
Фондапаринукс
Фармако-инвазивный подход
www.euroheartsurvey.org
JAMA. 2009;302(7):767-773. doi:10.1001/jama.2009.1178
Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2010; 3: 581-589
Российские регистры острых коронарных синдромов
(РЕКОРД и РЕКОРД-2)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Независимая общероссийская эпидемиологическая наблюдательная
программа регистрации больных с ОКС,
проведенная по инициативе самих ее участников.
Длительность включения –
1 месяц (до 50 больных)
РЕКОРД
(аналог регистра
Euro Heart Survey-II)
Время
N=796
ОКС с подъёмами ST:
246 (30,9%)
1.11.2007 – 10.02.2008
Длительность включения – 2 года
10-30 больных в месяц
Время
04.2009 – 04.2011
РЕКОРД-2
(аналог регистра
GRACE)
N=1656
ОКС с подъёмами ST:
721 (43,5%)
Российские регистры острых коронарных синдромов
(РЕКОРД и РЕКОРД-2)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД
2007-2008
РЕКОРД-2
2009-2011
18 стационаров
7 стационаров
10 городов
7 городов
«Инвазивные»/«Неинвазивные»
56%
n=10
44%
Больные с ОКСпST
в «инвазивных» центрах
n=161; 65.4%
р=0,65
р<0.0001
57%
n=4
43%
Больные с ОКСпST
в «инвазивных» центрах
n=606; 84.0%
Изменились ли характеристики больных?
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД
2007-2008
РЕКОРД-2
2009-2011
р
Возраст ≥ 65 лет
55.7%
36.9%
<0.0001
Возраст ≥ 65 лет
в инвазивных центрах
49.3%
31.1%
<0.0001
ХСН в прошлом
20.3%
33.0%
0.0002
ХСН в прошлом
в инвазивных центрах
16.1%
33.3%
<0.0001
Диабет в прошлом
22.8%
16.3%
0.045
Диабет в прошлом
в инвазивных центрах
22.4%
15.4%
0.034
Поступление в стационар – как быстро?
РЕКОРД
2007-2008
РЕКОРД-2
2009-2011
Время:
начало-обращения (ч)
1.85 (0.80-4.00)
Время:
начало-обращения
в инвазивных центрах(ч)
1.80 (0.80-4.00)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
р
Время:
начало-поступление (ч)
4.33 (2.17-9.58)
3.45 (2.10-5.90)
0.0002
Время:
начало-поступление
в инвазивных центрах(ч)
4.33 (2.17-9.83)
3.50 (2.20-6.00)
0.002
Поступление ≤ 12ч
от начала симптомов
79.6%
91.2%
<0.0001
Поступление ≤ 12ч
от начала симптомов
В инвазивных центрах
78.8%
91.1%
<0.0001
Больные высокого риска
РЕКОРД
2007-2008
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД-2
2009-2011
р
28.9%
18.8%
0.0009
26.1%
16.1%
0.003
7.3%
5.5%
0.31
Высокий риск по GRACE
43.9%
35.3%
0.016
Высокий риск по GRACE
в инвазивных центрах
39.1%
30.3%
0.033
Класс Killip ≥ II
Класс Killip ≥ II
в инвазивных центрах
Класс Killip IV
(кардиогенный шок)
Антиагреганты до госпитализации
РЕКОРД
2007-2008
Аспирин
Аспирин в нагрузочной
дозе (160-325мг)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД-2
2009-2011
р
56.1%
61.2%
0.16
34.1%
38.7%
0.20
Клопидогрель
75 мг
0.4%
300 мг
5.5%
600 мг
0.1%
6.0%
Догоспитальный фибринолизис
РЕКОРД
2007-2008
Фибринолизис
4.1%
(12.7%)*
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД-2
2009-2011
р
8.7%
(18.6%)*
0.21
Фибринолизис
до поступления
в инвазивный центр
5.6%
9.6%
0.55
Фибринолизис
стрептокиназой
50.0%
73.0%
0.14
* - среди всех больных, получивших фибринолизис
Реперфузионное лечение в стационаре
РЕКОРД
2007-2008
р
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД-2
2009-2011
Реперфузионная терапия
51.6%
<0.0001
62%
71.1%
55%
38%
45%
Реперфузионная терапия в инвазивных центрах
61.5%
52%
48%
0.0012
72.8%
64%
36%
Первичное ЧКВ
Фибринолизис
Реперфузионное лечение в стационаре
РЕКОРД
2007-2008
р
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД-2
2009-2011
Реперфузионная терапия
51.6%
<0.0001
Первичное ЧКВ
71.1%
Фибринолизис
62%
55%
38%
45%
Время от поступления
до ЧКВ («дверь-баллон»)
РЕКОРД
Реперфузионная терапия в инвазивных центрах
р=0.14
РЕКОРД-2
61.5%
52%
48%
0.0012
72.8%
64%
36%
1.50 (0.83–4.08)
1.15 (0.73–2.15)
≤ 90 мин от поступления
до ЧКВ («дверь-баллон»)
РЕКОРД
56.5%
р=0.67
РЕКОРД-2
59.4%
Реперфузионное лечение в стационаре
%
р<0.0001
р=0.97
РЕКОРД
РЕКОРД-2
%
р<0.0001
р<0.0001
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Инвазивные процедуры при ОКС с ↑ ST
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
(в инвазивных стационарах)
РЕКОРД-2
Больные с первичным ЧКВ
Стенты, выделяющие
лекарства
Без стентов
8%
40%
Голометалические стенты
52%
Первичное ЧКВ у больных высокого риска
(≥ 65 лет)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Первичное ЧКВ в инвазивных центрах
у пожилых больных (≥65 лет)
РЕКОРД
%
р=0.24
РЕКОРД-2
РЕКОРД-2 2009-2011
РЕКОРД 2007-2008
%
р=0.18
≥ 65 лет < 65 лет
%
р<0.0001
≥ 65 лет < 65 лет
Первичное ЧКВ у больных высокого риска
(класс Killip ≥ II)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Первичное ЧКВ в инвазивных центрах
у больных с Killip ≥ II
%
р=0.10
РЕКОРД
РЕКОРД-2
РЕКОРД-2 2009-2011
РЕКОРД 2007-2008
%
%
р=0,28
Killip ≥ II Killip < II
р=0,01
Killip ≥ II Killip < II
Фибринолизис у больных высокого риска
(≥ 65 лет)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Фибринолизис
у пожилых больных (≥65 лет)
%
р=0.19
РЕКОРД
РЕКОРД-2
РЕКОРД 2007-2008
%
р=0.67
≥ 65 лет < 65 лет
РЕКОРД-2 2009-2011
%
р=0.0001
≥ 65 лет < 65 лет
Фибринолизис у больных высокого риска
(класс Killip ≥ II)
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Фибринолизис
у больных с Killip ≥ II
%
р=0.38
РЕКОРД
РЕКОРД-2
РЕКОРД 2007-2008
%
р=0,58
Killip ≥ II Killip < II
РЕКОРД-2 2009-2011
%
р=0,026
Killip ≥ II Killip < II
Медикаментозное лечение
за время госпитализации
ПРЕПАРАТ
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
РЕКОРД
РЕКОРД-2
р
Аспирин (%)
93.9
96.0
0.18
Клопидогрель (%)
44.7
77.2
<0.0001
Парентеральные антикоагулянты (%)
94.7
94.0
0.69
НФГ в/в кап
НФГ п/к
31.8
78.9
69.2
0.004
37.4
НМГ
13.4
8.6
0.03
Фондапаринкус
1.6
3.1
0.23
Ингибитор АПФ (%)
86.2
74.5
0.00015
Бета-блокатор (%)
85.4
83.6
0.52
-
35.3
-
Статин (%)
Смертельные исходы за время госпитализации
%
р=0.0025
РЕКОРД
РЕКОРД-2
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Смертельные исходы за время госпитализации
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
%
р=0.0025
РЕКОРД
РЕКОРД-2
В НЕинвазивных центрах
%
р=0.84
В инвазивных центрах
%
р=0.008
Смертельные исходы за время госпитализации
у больных высокого риска
Больные ≥ 65 лет и с Killip ≥ II
%
РЕКОРД
РЕКОРД-2
р=0.56
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Первичное ЧКВ спасает пожилых больных
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
(обобщённые данные РЕКОРД и РЕКОРД-2)
Больные ≥ 65 лет
Больные < 65 лет
р=0.01 *
Смерть в стационаре
%
Смерть в стационаре
%
р=0.77
ДА
НЕТ
Первичное ЧКВ
* У пожилых больных с первичным ЧКВ
достоверно реже был
класс Killip ≥ II
и высокий риск по GRACE
ДА
НЕТ
Первичное ЧКВ
Виды реперфузионной терапии и исходы
за время госпитализации
(обобщённые данные РЕКОРД и РЕКОРД-2)
p<0.001
Смерть в стационаре
%
р=0.21
р=0.78
www.acs-registry.ru
www.athero.ru
Заключения
Основными трендами в лечении ОКС с подъёмами ST за годы,
прошедшие между регистрами РЕКОРД и РЕКОРД-2 стали:
- увеличение частоты выполнения реперфузионной терапии в целом,
частоты первичного ЧКВ в инвазивных центрах,
и частоты фибринолизиса в неинвазивных центрах;
- увеличение частоты использования клопидогреля
В регистре РЕКОРД-2 сохранилась и стала ещё более заметной
выявленная в регистре РЕКОРД закономерность, по которой
больным высокого риска (≥65лет, класс Killip≥II) реперфузионная терапия
выполнялась реже, чем больным низкого риска, хотя…
…хотя обобщённые данные обоих регистров показывают, что именно
у пожилых больных проведение первичного ЧКВ связано со значимым
снижением частоты смертельных исходов за время госпитализации
Заключения
Частота смертельных исходов за время госпитализации была достоверно
меньше в регистре РЕКОРД-2, по сравнению с более ранним РЕКОРДом
Не произошло значимого снижения частоты смертельных исходов
- в неинвазивных центрах;
- у больных высокого риска;
Подтверждена общая тенденция, демонстрирующая связь проведения
первичного ЧКВ и догоспитального фибринолизиса со значимо меньшей
частотой смертельных исходов за время госпитализации