профилактика и лечение повреждений черепно
advertisement
На правах рукописи Коломейцев Сергей Николаевич ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь - 2004 г. 2 Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии Научный руководитель: доктор медицинских наук Восканян Юрий Эдуардович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лаврешин Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН Защита состоится часов на заседании диссертационного совета К-208.008.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, Мира, 310). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета К-208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент 2004г. Перхурова В.Д. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Ишемический инсульт, наряду с острым инфарктом миокарда, занимает лидирующее положение в структуре смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста [J.Bamford, 1990; RJBonita, 1992; А.В.Гавриленко и соавт., 2001; Ю.В. Белов и соавт., 2002; АБЛокровский, 2003]. В 60% случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение бифуркации сонной артерии [АБПокровский, 2001; Ю.В.Белов и соавт., 2002; R.T.Cheung, 2003], гораздо реже - патологические деформации внутренней сонной артерии или их сочетание с атеросклеротическим процессом [E.G.Shifrin, 1993; P.P.Zannetti, 1997; П.О.Казанчян, 2001; А.Г.Евдокимов, 2003]. В крупных РКИ и систематических обзорах доказана значительно большая эффективность хирургического метода профилактики инсульта в сравнении с изолированной консервативной терапией, особенно для симптомных больных [ECST, 1991; NASCET, 1991; ACAS, 1995; ACSRS, 1999]. Реконструкции экстракраниальных отделов сонных артерий (каротидная эндартерэктомия, резекция патологических петель и редрессации) сегодня лидируют по частоте среди других видов хирургических вмешательств [А.А.Спиридонов, 1993; J.W.Lee, 2003], занимая в индустриальной развитых странах второе место после коронарного шунтирования [G.EJPoulias, 1996; R.H.Samson, 1998; J.V.Tu, 1998; АБЛокровский, 2003]. Технические аспекты операций на сонных артериях к настоящему времени достаточно хорошо отработаны, в связи с чем комбинированный показатель периоперационной летальности и частоты периоперашюнного инсульта в большинстве клиник не превышает 3% [В.И.Булынин, 1998; G.G.Ferguson et al, 1999; D.Guo et al., 2000; ЮБ.Белов, 2002; В.В.Чернявский, 2003; АБЛокровский, 2003]. Вместе с тем, снижение подобных грозных последствий операции, сопровождалось увеличением внимания к другим местным несмертельным осложнениям, особенно - к ятрогенным повреждениям черепно-мозговых нервов, частота которых колеблется в интервале от 1,4% до 27,0 [M.I.Aldoori et al., 1988; S.Zannetti, 1998; E.Ballotta et al., 1999; D.Guo et al., 2002; Ал.Ан.Фокин и соавт., 2003], имея в последние годы тенденцию к увеличению, что, по-видимому, обусловлено лучшей регистрацией данной группы осложнений. Развивающаяся неврологическая дисфункция при повреждениях черепно-мозговых нервов примерно у трети больных носит постоянный характер [АА.Фокин, 1998; Е. Ballotta et al., 1999; A.FAbuRahma, 2001; J.Mauch, 2001; P.Myrha, 2001]. He оказывая влияния на показатель периоперационной летальности, не приводя к существенному ограничению двигательной активности пациента, черепно-мозговая дисфункция может значительно снижать качество жизни оперированных, что в последние годы обусловливает основное количество жалоб со стороны пациентов и большую часть судебных исков против врачей, выполняющих каротидные реконструкции [D.C. Allan, 1996; MD.Schauber, 1997]. 4 Принимая во внимание тот факт, что только комплексное обследование пациента в до- и раннем послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать травму черепно-мозговых нервов, нельзя не отметить, что сведения о факторах риска ятрогенной травмы нервов остаются достаточно противоречивыми, а предлагаемые профилактические мероприятия в большинстве случаев не получили доказательств своей эффективности в контролируемых клинических испытаниях. Не изученными остаются вопросы, касающиеся влияния черепно-мозговой дисфункции на качество жизни оперированных больных, достаточно полярные данные приводятся в отношении эффективности лечебных мероприятий в случае установления факта повреждения черепно-мозгового нерва и сроках элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от наличия или отсутствия лечения. Все вышеперечисленное делает данную проблему повреждения черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций достаточно актуальной и требует к ней дальнейшего научного внимания. Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на сонных артериях путем снижения частоты и тяжести ятрогенного повреждения черепно-мозговых нервов. Задачи исследования: 1. В когортном исследовании оценить частоту и характер повреждений черепно-мозговых нервов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сонных артериях. 2. Исследованием «случай-контроль» выявить статистически и клинически значимые факторы риска повреждений черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций. 3. В когортном исследовании изучить сроки элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от поврежденного нерва-мишени. 4. В когортном исследовании оценить клиническую эффективность консервативной терапии дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов. 5. В одномоментном исследовании изучить качество жизни в отдаленные сроки после операции у больных без и с повреждением черепно-мозговых нервов. 6. С учетом выявленных факторов риска разработать и внедрить систему комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов. 7. В когортном исследовании оценить клиническую эффективность системы комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов во время реконструктивных операций на сонных артериях. Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ дооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов риска повреждений черепно-мозговых нервов у больных, оперированных на сонных артериях. Изучена в отдаленные сроки скорость элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от вида повреждения 5 Впервые изучена в когортном исследовании клиническая эффективность комплексной консервативной терапии диагностированной дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов. Впервые с помощью специального опросника, валидизированного к исследуемой категории пациентов, изучено в отдаленные сроки качество жизни оперированных больных и его изменения при повреждении черепномозговых нервов. С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработана комплексная система профилактики повреждений черепномозговых нервов, в контролируемом испытании доказана ее высокая клиническая эффективность. Практическая ценность работы. Приведенные в диссертации доказательства в отношении низкой клинической эффективности консервативного лечения дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов позволяют акцентуировать основные усилия на профилактических мероприятиях в борьбе с данной группой осложнений. Выявленные группы факторов риска дают возможность разработать целенаправленную систему комплексной профилактики повреждений черепномозговых нервов до, во время и после каротидных реконструкций, основанную на исключении или уменьшении интенсивности влияния каждого из факторов. Комплексная профилактика повреждений черепно-мозговых нервов с учетом клинически значимых факторов риска позволяет на 76,9% уменьшить вероятность развития черепно-мозговой дисфункции и в связи с этим значительно улучшить качество жизни оперированных. Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Повреждение VII, IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов является частым осложнением каротидных реконструкций. 2. Концентрация внечерепных отделов VII, IX, X и XII пар черепномозговых нервов в непосредственной близости к зоне каротидной реконструкции сопряжена с появлением большого количества факторов риска повреждений нервных стволов, главными из которых являются малый хирургический опыт, высокая мобилизация внутренней сонной артерии, прямая травма области расположения нерва. 3. Несмотря на то, что в 93,8% черепно-мозговая дисфункция носит временный характер, у большинства пациентов она приводит к значительному снижению качества жизни в отдаленные сроки после операции. Наиболее неблагоприятным в отношении отдаленного прогноза при этом является повреждение возвратных гортанных ветвей блуждающего нерва. 4. Комплексная консервативная терапия дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов отличается низкой клинической эффективностью, что 6 обусловливает приоритет профилактических мероприятий в борьбе с данной группой осложнений. 5. Комплексная хирургическая профилактика повреждений черепномозговых нервов, основанная на исключении или уменьшении интенсивности влияния клинически значимых факторов риска, позволяет значительно снизить вероятность появления черепно-мозговой дисфункции и существенно улучшить качество жизни оперированных больных. Внедрение результатов исследований. Новые методы борьбы с повреждениями черепно-мозговых нервов во время реконструктивных операций на сонных артериях внедрены в практику работы отделения сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр сердечно-сосудистой хирургии высоких хирургических технологий, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии. Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых достаточно полно отражены основное содержание исследования, что дает возможность для изучения и практического использования полученных данных. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов, Кисловодск, 2003 г.; итоговой конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002 и 2003 гг. Апробобация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр сердечно-сосудистой хирургии высоких хирургических технологий, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии. (Ставрополь, 2004 г.) Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 231 источник (98 отечественных и 133 иностранных). Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 27 рисунков. Диссертационное исследование выполнено на кафедре сердечнососудистой хирургии и высоких хирургических технологий Ставропольской государственной медицинской академии, на базе отделения сердечнососудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы, в соответствии с планами научных исследований академии, в рамках межотраслевой программы № 31 — хирургия. Номер государственной регистрации № 01200302266. 7 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования Клинический материал исследования составили 127 пациентов, перенесших каротидные реконструкции в отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы в 2001-2004гг.. Из них 22 выполнены этапные операции на сонных артериях противоположной стороны (с интервалом в 1-3 месяца), в связи с чем общее количество изучаемых случаев составило 149. Больные разделены на 2 группы. В основную грулпу вошли 67 человек, у которых использовался комплекс профилактических мероприятий с целью снижения частоты черепно-мозговой дисфункции. В контрольную группу (непараллельный исторический контроль) отнесены 82 пациента, у которых не использовалась комплексная профилактика черепно-мозговой дисфункции. Критерии включения в исследования: мужчины и женщины в любом возрасте с органическим поражением сонных артерий (атеросклеротический стеноз, патологическая извитость, а также их сочетание). Критерии исключения из исследования: летальные исходы в ближайшем послеоперационном периоде (1 больной); ишемический инсульт в периоперационном периоде (2 больных); сохраняющийся неврологический дефицит в результате ранее перенесенного ишемического инсульта (5 пациентов); больные которым выполнены сонноподключичные анастомозы и шунтирования (6), асцендо-сонное шунтирование (1). Исключенные пациенты, оперированные в то же время, не включены первоначально в численность основной и контрольной групп. Статистически значимых различий по половым и возрастным характеристикам в основной и контрольной группах не было (табл. 1,2) Таблица 1 Половые характеристики больных контрольной и основной групп Не отмечено также статистически значимых различий по характеру сопутствующей патологии и стадии заболевания у больных основной и контрольной групп (табл. 3,4). 8 Таблица 3 Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ОИМ— острый инфаркт миокарда; AT'— артериальная гипертензия;ХОБЛ—хроническая обструктивная болезнь легких. Таблица 4 Стадия сосудисто-мозговой недостаточности по Шмидту-Покровскому у больных основной и контрольной групп Статистически значимых различий по характеру основной патологии и объему выполненных оперативных вмешательств в основной и контрольной группах также не наблюдалось (табл. 5,6). Таблица 5 Характер патологии сонных артерий у больных основной и контрольной групп Таблица 6 Характер выполненных операций на сонных артериях V больных основной и контрольной групп Статистическая значимость различий в приведенных выше таблицах рассчитана с использованием критерия Характер основного заболевания устанавливался клинически, а также с использованием специальных методов исследования: рентгеноконтрастной ангиографии (рентгеноустановка "Ad vantx фирмы "GE", США), дуплексного сканирования (ультразвуковой сканер фирмы "GE", США), магнитно-резонансной ангиографии (МР-томограф "Gyroscan T5-NT" фирмы (Германия). Частота и характер повреждений черепно-мозговых нервов изучались в контрольной и основной группах больных периоперационно и в отдаленные сроки после операции в результате комплексного неврологического и оториноларингологического обследования, включающего осмотр нейрохирурга (до и на 1 сутки после операции), осмотр оториноларинголога (до и на 2-3 сутки после операции), осмотр фониатра (при нарушении фонации), эндоскопическое исследование глотки и гортани (до и на 2-3 сутки после операции), электронейромиографическое исследование лица и шеи (на 3 сутки после операции). При этом использовались такие специальные методы, как эндоскопические фаринго- и ларингоскопия (эндоскоп 0,30 и 70° фирмы «Карл Шторц», Германия) и электронейромиография лица и шеи (4-канальный электронейромиограф «Сапфир-премьер» фирмы «Медилек», Англия). Факторы риска развития черепно-мозговой дисфункции в раннем послеоперационном периоде изучены ретроспективно по факту повреждения - исследование «случай-контроль», где за «случай» принималось симптомное повреждение одного или нескольких пар черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XI и XII), а также их ветвей, любой клинический вариант поражения возвратного гортанного нерва. Повреждения кожных нервов (поперечный нерв шеи и большой ушной нерв) ввиду отсутствия особой клинической значимости в рабЪте не анализировались. Перед анализом значимости факторов риска в группах «случай» и «контроль» с использованием точного критерия Фишера проведена сравнительная оценка статистической значимости различий по основным характеристикам (возраст, пол, степень тяжести сосудисто-мозговой недостаточности). Для оценки клинической значимости факторов риска рассчитывалась величина отношения шансов (ОШ) и ее 95% 10 доверительный интервал развития «случая» при наличии или отсутствия фактора риска. Статистическая значимость различий устанавливалась критерием Фишера при доверительной вероятности Р< 0,05. С целью изучения сроков спонтанной элиминации неврологической дисфункции у больных с повреждениями черепно-мозговых нервов использована методика анализа выживаемости по Каштану-Мейеру. Статистическая значимость различий при этом рассчитывалась с помощью критерия Гехана при доверительной вероятности Р< 0,05. Эффективность консервативного лечения больных с повреждениями черепно-мозговых нервов изучена в открытом рандомизируемом контролируемом испытании с использованием методики стратификационной рандомизации. Сравнительная оценка сроков элиминации неврологической дисфункции в рандомизированных группах пациентов проведена методикой КапланаМейера с помощью критерия Гехана. Изучение качества жизни в отдаленные сроки после операции (контрольная точка — 3 месяца) проведено у 10 больных контрольной группы без повреждения черепно-мозговых нервов и у 10 больных контрольной группы с развившейся периоперационно черепно-мозговой дисфункцией. Для анализа качества жизни использовался модифицированный нами опросник SF-36, состоящий из 8 шкал, максимальное значение каждой из которых составляло 100 баллов, где за 0 принималось отсутствие здоровья, а за 100 — полное здоровье: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. Ввиду того, что болевой синдром не был ведущим клиническим признаком при повреждении черепно-мозговых нервов, данная шкала переименована нами в «Интенсивность черепно-мозговой дисфункции» с аналогичной балльной характеристикой и последующей валидацией опросника. 11 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствовали об утомлении пациента, снижении его жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствовали о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретировались как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствовали о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Подсчет суммарного количества баллов по каждой шкале проводился с помощью прилагаемого к опроснику специального ключа. Последующий анализ проводился путем сравнения интегрального критерия качества жизни (сумма баллов по всем шкалам), так и по каждой из шкал в группах больных с и без черепно-мозговой дисфункции с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни при доверительной вероятности Р< 0,05. Анализ эффективности профилактических мероприятий в основной группе (67 человек) проводился в сравнении с непараллельным контролем (контрольная группа из 82 человек). Перед сравнением в основной и контрольной группах проведена сравнительная оценка присутствующих неустранимых факторов риска, подтвердивших свою статистическую и клиническую значимость у больных контрольной группы. Статистическая значимость различий рассчитывалась с использованием критерия при доверительном уровне вероятности Для оценки величины клинического эффекта использованы следующие показатели: снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР) и число больных, которым необходимо проведение предложенного комплекса профилактических мероприятий для предупреждения 1 случая черепно-мозговой дисфункции (ЧБНЛ). 12 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В результате комплексного мониторинга повреждения черепно-мозговых нервов в количестве 17 выявлены у 16 из 82 больных (19,5%) контрольной группы. В 7 случаях отмечено повреждение подъязычного нерва, в 3 — лицевого, в 5 - блуждающего (причем в 1 -травма ветвей глоточного сплетения и в 4 - травма порции возвратного гортанного нерва), в 1 случае - отмечено сочетанное повреждение глоточных ветвей блуждающего нерва и IX пары. Повреждений добавочного нерва в проведенном исследовании не зарегистрировано. Кумулятивная частота повреждений подъязычного нерва была равна 8,5%, блуждающего - 7,3%, лицевого - 3,7%, языкоглоточного - 1,2%. В зависимости от сроков воздействия все изучаемые факторы риска нами разделены на 3 группы: дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. Исследованием «случай-контроль» установлены следующие клинические и статистически значимые дооперационные факторы риска: малый хирургический опыт - менее 30 каротидных реконструкций в год (отношение шансов = 6,26), высокая петля внутренней сонной артерии (отношение шансов=5,00), продленный атеросклеротический стеноз - более 2 см (отношение шансов = 3,57), высокая бифуркация внутренней сонной артерии (отношение шансов = 3,40), сахарный диабет (отношение шансов = 7,00). Не доказана статистически значимость такого фактора, как низкая петля внутренней сонной артерии. Среди интраоперационных факторов риска клинической и статистической значимость отличались интраоперационная травма области расположения черепно-мозгового нерва (отношение шансов = 8,65), высокая мобилизация внутренней сонной артерии (отношение шансов = 4,8) отсутствие визуализации X и XII пар нерва при манипуляциях на внутренней сонной артерии (отношение шансов = 3,96), интраоперационное кровотечение (отношение шансов = 3,89), пересечение верхнего корешка глубокой шейной петли (отношение шансов = 8,53). Не доказана статистическая значимость такого фактора, как лигирование восходящей глоточной и затылочной артерий. В послеоперационном периоде риск развития черепно-мозговой дисфункции статистически и клинически значимо увеличивался при развитии отека шеи и околоушной железы (отношение шансов = 3,18), гематомы в области послеоперационной раны (отношении шансов=4,35), а также при выполнении ранних незапланированные реопераций (отношение шансов = 5,54). Когортное исследование у больных с повреждениями черепно-мозговых нервов показало, что кумулятивная стабильность черепно-мозговой дисфункции через I месяц после операции сохранялась у 62,5%, через 3 месяцау 43,8%, 6 месяцев - у 31,2%, 9 месяцев - у 18,8%, 12 месяцев - у 6,2% оперированных (рис.1). Постоянная черепно-мозговая дисфункция (свыше 12 месяцев) диагностирована у 6,2% больных и наблюдалась исключительно в случае повреждения возвратной гортанной порции блуждающего нер- 13 ва. Отмечена тенденция к более ранней элиминации неврологических нарушений (рис.2.) при повреждении лицевого нерва (медиана сохранности неврологической дисфункции - 1 месяц) и подъязычного нерва (медиана сохранности неврологической дисфункции - 3 месяца) в сравнении с ветвями блуждающего нерва (медиана сохранности неврологической дисфункции - 6 месяцев). месяцы после операции Рис.1. Кумулятивная стабильность черепно-мозговой дисфункции в отдаленные сроки после каротидной эндартерэктомии. месяцы после операци Рис.2. Сроки элиминации дисфункции различных пар черепномозговых нервов. 14 С целью анализа эффективности консервативного лечения повреждения черепно-мозговых нервов организовано открытое рандомизированное контролируемое испытание с последовательным включением участников (с момента регистрации факта повреждения). Применялась методика стратификационной рандомизации, где в качестве стратификационных факторов (влияющих на конечный исход лечения) были вид поврежденного нерва и наличие сахарного диабета. По этим характеристикам статистически значимых различий в группах с лечением и без него не отмечено. Консервативная терапия проводилась с момента установления факта повреждения черепномозгового нерва. Критерием эффективности и одновременным условием прекращения лечебных мероприятий была полная ликвидация неврологической дисфункции. Консервативное лечение неврологической дисфункции в течение первого месяца включало в себя комбинацию медикаментозной терапии и физиолечения. Медикаментозное лечение при этом включало в себя внутривенную тройную противовоспалительную реологическую терапию (пентоксифиллин - 300 мг/сут + реополиглюкин - 400 мл/сут + преднизолон 250 мг/сут (первые 3 дня, затем доза постепенно снижалась до 60 мг), противоотечную терапию (гипотиазид- 50 мг/сут), нормализацию энергетического обмена (актовегин 320 мг/сут), витаминотерапию (мильгамма - 1 мл/сут). Подобное лечение продолжалось 2 недели. В дальнейшем и до момента ликвидации неврологических нарушений больные получали вазонит (или трентал 400) 1200 мг/сут, актовегин форте 600 мг/сут. При повреждении ветвей лицевого нерва физиолечение не проводилось, а использовали только лечебный массаж на область мимической мускулатуры. При наличии повреждении ветвей блуждающего нерва применялись электросон (частота 10-20 Гц, продолжительность 15-20 минут— 10 процедур), массаж шейно-воротниковой зоны, дыхательная гимнастика в комплексе с магнитотерапией на область гортани и электрофорезом с гепарином на область гортани (первые 10 дней), затем - в комплексе с СВЧтерапией и наружной электростимуляцией области гортани (последующие 10 дней). При сопутствующем повреждении языкоглоточного нерва использовали электрофорез с новокаином на область корня языка. У больных с повреждением подъязычного нерва в дополнение к медикаментозному лечению назначалась магнитотерапия на подбородочную область и электрофорез с новокаином в полость рта. При наличии гематомы в области шеи применялись светотерапия (красный свет) и ультрафиолетовое облучение (УФО) зоны гематомы. У пациентов с отеком области околоушной железы в первые 5 суток использовались УВЧ-терапия и УФО области околоушной железы, затем в течение последующих 5 дней - флюктуоризация и флюктуофорез с трипсином на эту же зону. Сравнительный анализ отдаленных результатов выявил тенденцию к более быстрой ликвидации неврологической дисфункции у 15 больных, которым своевременно начата консервативная терапия (рис.3)—начиная с 3 месяца повышение абсолютной пользы консервативной терапии составляло 12,5% (больные с полным регрессом неврологической симптоматики через 3 месяца - 50,0% и 37,5%; через 6 месяцев - 37,5% и 25,0%, через 9 месяцев - 25,0% и 12,5%; через 12 месяцев - 12,5% и 0% соответственно в группах с отсутствием и наличием лечения). Рис. 3. Сроки элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от наличия или отсутствия лечения. Исследование качества жизни проведено путем одномоментного изучения состояния пациентов с помощью модифицированного опросника SF-36 (состоящего из 8 шкал) через 3 месяца после хирургического лечения. Качество жизни изучено у 10 больных с повреждением черепно-мозговых нервов ( 2 - е повреждением лицевого нерва, 3-е повреждением ветвей блуждающего нерва и 5 - с повреждением подъязычного нерва) и у 10 больных без повреждений черепно-мозговых нервов. Модификация опросника заключалась в переименовании шкалы «интенсивность боли» в шкалу «интенсивность черепно-мозговой дисфункции» с сохранением старых балльных характеристик. Перед сравнительной оценкой результатов проведена валидация модифицированного опросника с оценкой внутреннего постоянства с помощью коэффициента а Кронбаха, суммарной надежности опросника с помощью коэффициента и воспроизводимости опросника с помощью корреляции произведения моментов Пирсона. Параметры перечисленных коэффициентов для модифицированного опросника удовлетворяли известным требованиям к валидности. Медианы параметров физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), интенсивности черепно-мозговой дисфункции (BCND), 16 общего состояния здоровья (GH), характеризующих физический компонент здоровья, составили в группе больных с повреждением черепно-мозговых нервов 78; 3,5; 31 и 28, а в группе больных без повреждения черепно-мозговых нервов: 94; 90; 95 и 67 баллов соответственно. Медианы параметров психического здоровья (МН), ролевого эмоционального функционирования (RE), социального функционирования (SF), жизненной активности (VT), характеризующих психический компонент здоровья, у больных с черепно-мозговой дисфункцией составили 33; 4,5; 31,5 и 32,5, а у больных без повреждения черепномозговых нервов — 75,5; 83,5; 79,2 и 78 соответственно. Интегральный показатель качества жизни в группах больных с повреждением и без повреждения черепно-мозговых нервов составил 242,0 и 662,2 баллов соответственно. Сравнительный анализ показал наличие статистически значимых различий в группах больных с и без повреждения черепно-мозговых нервов как по интегральному критерию качества жизни, так и по каждой из его составляющей. В большей степени это было выражено для таких параметров качества жизни, как ролевого физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования (рис.4). Рис. 4. Параметры качества жизни у больных с и без повреждения черепно-мозговых нервов. RF - физическое функционирование; RP - ролевое физическое функционирование; BCND - интенсивность черепно-мозговой дисфункции; GH - общее состояние здоровья; МН - психическое здоровье; 17 RE - ролевое эмоциональное функционирование; SF - социальное функционирование; VT - жизненная активность. Профилактические мероприятия с целью снижения частоты развития черепно-мозговой дисфункции проведены у 67 больных основной группы. Разработанная профилактическая программа была направлена на снижение интенсивности влияния неустранимых факторов риска и исключение влияния устранимых факторов риска. В зависимости от сроков и сопряженных с ними факторов риска все профилактические мероприятия также разделены нами на три группы: дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. В дооперационном периоде в основной группе больных все каротидные реконструкции выполнялись либо оператором, имеющим опыт каротидных реконструкций более 30 в год, либо в условиях ассистенции опытным хирургом. 11 хирургических вмешательств выполнены совместно с нейрохирургом с использованием оптики и налобного осветителя. 4 больным с инсулинонезависимым сахарным диабетом во время операции и в течение первых 3 суток после операции назначена инсулинотерапия инсулинами короткого действия с поддержанием уровня гликемии не выше 6 ммоль/л. У больных с высокой петлей внутренней сонной артерии, стенозом внутренней сонной артерии более 2 см, высокой бифуркацией внутренней сонной артерии высокая мобилизация внутренней сонной артерии планировалась заранее (это не было внезапно принятым решением во время хирургического вмешательства после артериотомии). Интраоперационные профилактические мероприятия включали в себя: следующие элементы. Прежде всего, полностью была исключена электрокоагуляция в области расположения нервных стволов (зона сонного треугольника на 2 см выше бифуркации внутренней сонной артерии, заднелатералъная стенка внутренней сонной артерии). В этих областях с целью гемо- и лимфостаза использовались исключительно лигатуры, накладываемые под контролем зрения. Не применялась химическая блокада визуализируемых нервных стволов (растворами лидокаина и новокаина). В случае необходимости выделения нерва не проводилась его скелетизация, нерв выделялся эпиневрально, либо единым блоком с окружающими мягкими тканями. Если требовалось перемещение нервного ствола (подъязычный нерв), то в этом случае не использовали их тракцию жесткими предметами. Нерв отводился только мягким турникетом с расслаблением последнего каждые 5 минут. В случае отсутствия необходимости бесцельная мобилизация нерва не проводилась. Высокая мобилизация внутренней сонной артерии (у больных с высокой бифуркацией общей сонной артерии, продленным стенозом, высокой петлей внутренней сонной артерии) планировалась заранее и осуществлялась до момента отжатия сонных артерий. В случае высокой мобилизации заднюю стенку внутренней сонной артерии выделяли только эпиадвентициально во избежа- 18 нии травмы блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва. При выделении передней стенки внутренней сонной артерии обязательно визуализировался подъязычный нерв. В случае необходимости выделения внутренней сонной артерии выше подъязычного нерва использовалась методика А.В.Покровского, 2001: ткани не пересекались, а поднимались единым блоком, после чего применялась тупая препаровка внутренней сонной артерии (профилактика травмы глоточного сплетения и языкоглоточного нерва). При пересечении заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы последние пересекались исключительно субфасциально на диссекторе и ближе к сухожильной перемычке (профилактика травмы языкоглоточного нерва, глоточного сплетения и добавочного нерва). С целью профилактики возможного кровотечения при высокой мобилизации внутренней сонной артерии грудино-ключично-сосцевидная артерия и затылочная артерия (выше) лигировались предварительно с аккуратным наложением лигатур (в избежании захвата в лигатуру подъязычного нерва). Верхний корешок глубокой шейной петли, по возможности, не пересекался, если его перемещение не приводило к тракционному повреждению подъязычного нерва. В остальных случаях корешок пересекался не ближе чем на 2 см от места отхождения. При мобилизации нервных стволов последние орошались физиологическим раствором с гепарином каждые 15-20 минут (во избежании «высыхания» нерва). При локализации в верхнем углу раны нижнего полюса околоушной железы последний ни в коем случае не рассекался, а тупо отслаивался и отводился кверху ретрактором через марлевую влажную прокладку. Для профилактики возможных послеоперационных гематом применялось обязательное вакуумное дренирование раны в течение первых 12-24 часов послеоперационного периода. Комплекс послеоперационных профилактических мероприятий был направлен, прежде всего, на профилактику послеоперационных гематом и отека шеи и включал в себя следующее. В первые 24 часа после операции не использовались одномоментно гепарин и антиагреганты. Введение гепарина в ближайшем послеоперационном периоде осуществляли по строгим показаниям (травматичная эндартерэктомия, осложненные бляшки). Удаление дренажа из послеоперационной раны производили только после ультразвукового контроля паравазального пространства. В периоперационном периоде всем больным проводилась короткая антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I поколения. При наличии отека шеи и гематомы сразу же начинали местное лечение: физиотерапию (описано выше), аппликации «лиотон-геля 1000», параллельно с которым назначили нестероидные противоспалительные средства. В результате неврологического мониторинга повреждения черепномозговых нервов выявлены в количестве 3 у 3 пациентов (4,5%). Это один случай повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва с пол- 19 ным регрессом неврологической симптоматики через 1 месяц и два случая повреждения подъязычного нерва с полным регрессом неврологической симптоматики у одного через 6 месяцев. Сравнительный анализ эффективности профилактических мероприятий (при отсутствии статистически значимых различий по неустранимым факторам риска у больных основной и контрольной групп)) показал статистически и клинически значимое снижение вероятности черепно-мозговой дисфункции в 4,3 раза. Клинический эффект комплексной программы профилактики заключался в предупреждении 1 случая повреждения черепно-мозговых нервов на каждые 7 оперированных больных (табл. 7). Таблица 7 Сравнительная характеристика частоты черепно-мозговой дисфункции в основной и контрольной группах Примечание: ЧМН — черепно-мозговые нервы; ОР - относительный риск; СОР— снижение относительного риска; САР-снижение абсолютного риска; ЧБНЛ- число больных, у которых необходимо проводить перечисленные выше профилактические мероприятия для предупреждения 1 случая черепно-мозговой дисфункции (ЧБНЛ = 1/САР); 95%ДИ - 95%доверительный интервал. Таким образом, превентивный анализ возможных факторов риска и выбор в связи с этим адекватных профилактических мероприятий, позволяет клинически значимо уменьшить вероятность развития черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций и существенно улучшить качество жизни оперированных больных. 20 ВЫВОДЫ: 1. Повреждение черепно-мозговых нервов является частым осложнением реконструктивных операций на экстракраниальных отделах сонных артерий. Суммарная вероятность развития черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций составляет 19,5%. 2. Наиболее часто в структуре повреждения черепно-мозговых нервов встречается дисфункция подъязычного (8,5%) и блуждающего (7,3%) нервов, значительно реже имеет место нейропатия лицевого (3,7%) и языкоглоточного (1,2%) нервов. 3. Клинически и статистически значимыми факторами риска развития черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций являются: малый хирургический опыт; сахарный диабет; высокая петля, продленный атеросклеротический стеноз и высокая бифуркация внутренней сонной артерии; травма мягких тканей в области расположения стволов черепно-мозговых нервов; высокая мобилизация внутренней сонной артерии; отсутствие визуализации черепно-мозговых нервов во время хирургического вмешательства; интраоперационное кровотечение; высокое пересечение верхнего корешка глубокой шейной петли; отек шеи и области околоушной железы; гематома в области шеи; ранние незапланированные операции. 4. В течение первых 12 месяцев спонтанное восстановление функции черепно-мозговых нервов наблюдается у 93,8% больных. Сроки элиминации неврологической дисфункции являются наиболее короткими при повреждении ветвей лицевого нерва в сравнении с блуждающим и подъязычным нервами. 5. Ранняя консервативная терапия незначительно сокращает время восстановления функции черепно-мозговых нервов, проявляя свой клинический эффект через 3 месяца после ее начала. 6. Повреждение черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций приводит к статистически и клинически значимому снижению качества жизни оперированных, причем как его психического, так и физического компонентов. 7. Комплексная профилактика, основанная на исключении или уменьшении интенсивности влияния клинически значимых факторов риска, позволяет уменьшить на 76,9% вероятность развития черепно-мозговой дисфункции и существенно улучшить качество жизни оперированных больных. 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью ранней диагностики черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций всем больным показано комплексное обследование, включающее осмотр нейрохирурга, оториноларинголога, фониатра, а также специальные методы исследования: эндоскопическая фаринголарингоскопия, электронейромиография. 2. С целью дооперационной профилактики черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций рекомендуется выполнение подобных операций хирургами, имеющими опыт подобных вмешательств более 30 в год. 3. С целью интраоперационной профилактики повреждения черепно-мозговых нервов рекомендуется исключить электрокоагуляцию в области расположения нервных стволов, отказаться от химической блокады визуализируемых нервных стволов; в случае необходимости выделения и перемещения нерва не проводить его скелетизацию и не использовать тупую тракцию нервных стволов жесткими предметами; не проводить бесцельную мобилизацию нерва; высокую мобилизацию внутренней сонной артерии планировать заранее и осуществлять до момента отжатая сонных артерий, при этом ее заднюю стенку препарировать эпиадвентициально, а при выделении передней стенки обязательно визуализировать подъязычный нерв; при выделении внутренней сонной артерии выше подъязычного нерва, располагающиеся выше ткани не пересекать, а поднимать единым блоком, после чего использовать методику тупой препаровки внутренней сонной артерии; при выделении дистальной части внутренней сонной артерии грудино-ключичнососцевидную и затылочную артерии лигировать превентивно, а заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу пересекать исключительно субфасциально на диссекторе; верхний корешок глубокой шейной петли пересекать не ближе чем на 2 см от места отхождения; визуализируемые нервные стволы орошать физиологическим раствором с гепарином каждые 15-20 минут операционного периода. 4. С целью профилактики развития черепно-мозговой дисфункции в послеоперационном периоде рекомендуется исключить комбинацию гепарина и антиагрегантов; проводить гепаринотерапию только по строгим показаниям; удалять вакуумный дренаж после ультразвукового контроля; проводить короткую антибиотикопрофилактику, а в случае развития гематомы и отека раны - своевременно начать противовоспалительную терапию. 5. В случае установления факта повреждения черепно-мозгового нерва рекомендуется раннее начало консервативной терапии, включающей медикаментозное лечение, физиопроцедуры и направленной на уменьшение отека, улучшение питания и кровоснабжения нерва. При симптомном поражении VII, IX, XII пар и любом варианте поражении X пары контрлатеральную реконструкцию сонных артерий (в случае необходимости) следует проводить после полной ликвидации неврологической дисфункции. 22 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Ятрогенные повреждения черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий// Материалы 8 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002г.- С. 152-152. (Соавт. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост А.В.). 2. Частота и тяжесть клинических последствий повреждения черепномозговых нервов при каротидных реконструкциях// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». Кисловодск, 2003г.- С. 153-154. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В., Касьянова Н.Ю.). 3. Факторы риска повреждения черепно-мозговых нервов при каротидных реконструкциях// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». Кисловодск, 2003г.- С. 154-155. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В., Касьянова Н.Ю.). 4. на сонных артериях// Тезисы докладов XI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2003г.- С. 466-467. (Соавт. Касьянова Н.Ю., Шнюков Р.В.). 5. Факторы, влияющие на частоту повреждения черепно-мозговых нервов при операциях на сонных артериях// Тезисы докладов XI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2003 г.С. 518-519. (Соавт. Шнюков Р.В., Касьянова Н.Ю.). 6. Повреждения черепно-мозговых нервов при операциях на сонных артериях// Материалы научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края, позвященной 60-летию кафедры госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии. Ставрополь, 2003.- С. 190-193. (Соавт. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост А.В., Шнюков Р.В.). 7. Раневые осложнения в реконструктивной хирургии позвоночных и подключичных артерий// Тезисы докладов XII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С. 505506. (Соавт. Гавришова Е.Ю., Шнюков Р.В.). 8. Факторы риска раневых осложнений в реконструктивной хирургии сонных артерий// Тезисы докладов XII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С. 588-589. (Соавт. Шнюков Р.В., Гавришова Е.Ю.). 9. Прогнозирование дисфункции черепно-мозговых нервов после каротидных реконструкций// Депонировано в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке. Москва, № Д-27535 от 20.07.04. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В.). 10. Профилактика повреждений черепно-мозговых нервов во время операций на сонных артериях// Депонировано в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке. Москва, № Д-27536 от 20.07.04. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В.). Коломейцев Сергей Николаевич АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Сдано в набор 03.09.04. Подписано в печать 17.09.40. Формат 60x84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч. изд. л. 1,2. Заказ 531. Тираж 100 экз. Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310 РНБ Русский фонд 2005-4 17862
