ÀÑÏÅÊÒÛ ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ Â ÔÀÐÌÀÊÎÒÅÐÀÏÈÈ

êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ
ÀÑÏÅÊÒÛ ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ Â ÔÀÐÌÀÊÎÒÅÐÀÏÈÈ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÌÎÇÃÎÂÎÃÎ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
С.Г. БУРЧИНСКИЙ
Институт геронтологии АМН Украины, Киев
эффектами, характерными для данной
группы средств и нередко тяжело переносящимися больными: эритема, гиперемия
лица, тахикардия, ортостатическая гипотензия или даже коллапс (при парентеральном введении). Кроме того, возможны
головокружение, головная боль, нарушения сна.
С клинической точки зрения представляется особо важным повышение в результате применения ницерголина потребности миокарда в кислороде, что может
способствовать обострению стенокардии
или аритмии, особенно при соответствующем анамнезе. Наконец, с особой осторожностью следует применять ницерголин
при сопутствующем приеме гипотензивных средств и антикоагулянтов.
Винпоцетин обладает в целом меньшим
спектром побочных эффектов, которые,
однако, в ряде случаев могут быть клинически значимыми: гипотензия, головная
боль, головокружение, тахикардия (при
парентеральном введении).
Нимодипин как блокатор кальциевых
каналов в сосудистой стенке способен вызывать значимый гипотензивный эффект,
эритему, головную боль, а также колебания частоты сердечного ритма и симптомы
перевозбуждения ЦНС. При сочетанном
применении нимодипина с антигипертензивными средствами, нитратами, бетаадреноблокаторами возможно развитие
выраженной гипотензивной реакции.
В связи с вышесказанным особый интерес представляют фитомедицинские
препараты с комплексным механизмом
действия — Мемоплант и Мемоплант
форте (содержат соответственно 40 и 80 мг
EGb 761, стандартизированного экстракта
листьев гинкго билоба, Ginkgo biloba).
В качестве лекарственного препарата экстракт гинкго билоба впервые вве-
Таблица 1. Потенциальные побочные эффекты некоторых ноотропных
и вазотропных средств
Препарат
Побочные эффекты
Циннаризин
Лекарственный паркинсонизм, депрессии, седация, заторможенность
Аминалон
Приливы, нарушения сна, лабильность артериального давления
Пикамилон
Парадоксальные реакции возбуждения, раздражительность, тревоги
Ницерголин
Приливы, тахикардия, ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль
Винпоцетин
Гипотензия, головная боль, головокружение, тахикардия, экстрасистолия
Нимодипин
Приливы, гипотензия, головная боль, аритмии, возбуждение
ноотропов. Наконец, пирацетам обладает
способностью снижать порог судорожной
готовности и вызывать активацию эпилептических приступов.
Особо следует упомянуть о риске применения комбинированных пирацетамсодержащих препаратов, в частности комплекса «пирацетам + циннаризин», столь
широко распространенного в назначениях
как неврологов, так и терапевтов. С приемом циннаризина связывают развитие лекарственного паркинсонизма. Кроме того,
циннаризин также обладает способностью
провоцировать развитие депрессий, а также
вызывать седативный эффект и заторможенность, что ограничивает возможность
управления транспортным средством при
его приеме. Данный эффект потенцируется при приеме алкоголя, снотворных и
других нейротропных средств.
Широко применяющиеся в клинической практике лекарственные средства
преимущественно вазотропного действия — ницерголин, винпоцетин, нимодипин — также обладают клинически значимыми побочными эффектами.
Ницерголин,
являясь
альфаадреноблокатором, обладает побочными
ден в клиническую практику компанией
«Доктор Вильмар Швабе» (Германия) в
1965 г. Принципиальными особенностями
Мемопланта форте являются:
1) максимальная широта фармакологических эффектов и многогранность воздействия на нейрометаболические, нейромедиаторные и сосудистые изменения в
ЦНС в условиях ишемии и гипоксии;
2) физиологичность действия на ЦНС;
3) наличие сочетанного фармакотерапевтического и фармакопрофилактического действия;
4) высокая степень безопасности.
Одним из ведущих компонентов
клинико-фармакологического
спектра
Мемопланта форте является антиоксидантное действие. Как известно, важнейшим
следствием ишемии и гипоксии головного
мозга, возникающих в результате нарушений мозгового кровообращения, является
активация процессов свободнорадикального окисления. Повышенная продукция
свободных радикалов является одной из
главных причин спазма церебральных сосудов, прогрессирования постишемического отека и дегенерации нейронов за
счет нарушения целостности нейрональ-
www.mif-ua.com
¹ 5-6(272-273) • ìàðò 2009
Пирацетам
Повышенная возбудимость, раздражительность, беспокойство, агрессивность, нарушения сна, головокружение, тремор, кожные аллергические
реакции, диспептические реакции, усиление проявлений коронарной недостаточности, снижение порога судорожной готовности
ных мембран. Уникальной особенностью
Мемопланта форте является свойственное
ему как прямое, так и непрямое влияние
на процессы свободнорадикального окисления.
Флавоноиды, входящие в состав
Мемопланта форте, обладают способностью нейтрализовать гидроксильные
и пероксидные радикалы, а также предупреждать развитие процессов перекисного окисления в мембранах нейронов.
Непрямое
антиоксидантное
действие
Мемопланта форте определяется его свойствами угнетать образование свободных радикалов в митохондриях, повышать активность физиологической антиоксидантной
защитной системы (супероксиддисмутазы
и каталазы), стимулировать синтез глютатиона и, кроме того, уменьшать возрастзависимую активацию моноаминоксидазы
типа В — фактора свободнорадикального
окисления и важного маркера старения
мозга. Учитывая тот факт, что нарушения
мозговой гемодинамики приводят к развитию тканевой гипоксии, в свою очередь служащей основой активации оксидативного
стресса, Мемоплант форте обладает антигипоксическим эффектом, повышая устойчивость нейронов к недостатку кислорода.
Важный аспект действия Мемопланта
форте — направленная антиоксидантная защита митохондрий — клеточных
структур, определяющих энергетический
потенциал клетки и реализацию процессов биосинтеза (митохондрии называют
энергетической лабораторией клетки).
В результате защитного влияния EGb 761
на ДНК и мембранные структуры митохондрий происходит накопление макроэргических фосфатов — фундамента биоэнергетики мозга.
Нейромедиаторное действие Мемопланта
форте связано с активирующим влиянием
на процессы холинергической медиации
и, в частности, со стимуляцией обратного
захвата холина в синаптосомах и повышением плотности М-холинорецепторов в
коре и гиппокампе — участках мозга, прямо связанных с когнитивными и психоэмоциональными функциями.
Вазотропное действие Мемопланта форте включает наличие у данного препарата
вазорегулирующего и реологического эффектов.
Важнейшей особенностью регуляции сосудистого тонуса под влиянием
Мемопланта форте является нормализация процессов микроциркуляции звена
гемодинамики, наиболее тесно сопряженного с нейрометаболическими процессами
и одновременно наиболее подверженного
процессам старения. Мемоплант форте
активирует кровообращение, прежде всего
на уровне артериол и капилляров, уменьшая капиллярную проницаемость и устраняя периваскулярный отек. Уникальной
особенностью Мемопланта форте следует
назвать его способность улучшать венозный
отток, что отличает данный препарат от
подавляющего большинства вазотропных
средств. В результате уменьшаются проявления циркуляторной гипоксии, улучшается питание нервных клеток.
Мемоплант форте также способствует
нормализации реологических свойств крови за счет стабилизирующего влияния на
мембраны эритроцитов и угнетения фактора агрегации тромбоцитов.
В клинической практике при применении у пациентов с различными формами
ХНМК Мемоплант форте проявляет следующие эффекты:
1) устраняет проявления интеллектуальномнестического дефицита (ослабление памяти,
внимания, ориентирования, способности к
усвоению информации и т.д.);
2) уменьшает выраженность очаговой
неврологической симптоматики;
3) стабилизирует психоэмоциональный
баланс.
Мемоплант форте назначают по 1 таблетке 2 раза в день, Мемоплант — по 1
таблетке 3 раза в день. Следует отметить
необходимость достаточно длительного
приема препарата — курсом от 2 месяцев (в
зависимости от выраженности патологии и
возраста).
МЕДИЦИНА СЕГОДНЯ
Дисциркуляторная
энцефалопатия
(ДЭ) — медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения. В ее
основе лежат проявления атеросклероза и
гипертонической болезни на уровне церебральной гемодинамики, выражающиеся
в хронической недостаточности мозгового
кровообращения (ХНМК), развитии гипоксии мозга с последующей дегенерацией
нейронов мозга, проявляющиеся в форме
психоорганического синдрома и очаговых
неврологических изменений.
Хроническая ишемическая гипоксия приводит к снижению энергетического потенциала нейронов, биосинтеза макроэргических соединений (АТФ, АДФ), сдвигам
в структурно-функциональном состоянии
нейрональных мембран, развитию оксидативного стресса и в результате — к дистрофии и дегенерации нейронов.
Течение ДЭ подразделяется на 3 стадии:
I — начальная, II — субкомпенсированная,
III — декомпенсированная. На начальных
стадиях развития ДЭ ведущим симптомокомплексом являются проявления церебрастении и когнитивные нарушения.
Основные жалобы в этот период сводятся к головной боли, головокружению,
ухудшению памяти, раздражительности,
быстрой утомляемости. Также отмечается микроорганическая симптоматика.
При прогрессировании заболевания возникают двигательные расстройства, резкое
ослабление памяти, преходящие церебральные сосудистые кризы. В дальнейшем
возможно развитие экстрапирамидного
синдрома, различных грубых очаговых поражений, приводящих к инвалидизации
больных и сосудистой деменции.
В лечении ДЭ ведущее место занимает фармакотерапия. Необходимо особо
подчеркнуть, что эффективность лечения
наиболее высока при I стадии ДЭ, менее
выражена при II стадии, а при III стадии —
весьма проблематична.
В то же время принципы и методы нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии ХНМК разработаны недостаточно. Во многом это связано со сложностью
формирования патогенетического комплекса нейрогенных и вазогенных факторов развития ДЭ и отсутствием четкого
представления у практических врачей о целесообразности применения с данной целью тех или иных лекарственных средств,
их дозовых и курсовых режимах и т.д.
В большинстве случаев в фармакотерапии различных форм ХНМК общепринятой стратегией является полипрагмазия.
Это определяется следующими факторами:
1) сложность патогенеза большинства
форм неврологических заболеваний, требующая применения препаратов, воздействующих на различные звенья развития
патологического процесса;
2) весьма частое наличие сопутствующей соматической патологии, требующее
параллельного применения средств соматотропного типа действия.
В итоге нередки случаи одновременного
назначения одному больному 5–10 препаратов различных групп с различным механизмом действия, что имеет своим следствием ряд негативных моментов:
1) перекрещивание путей биотрансформации различных препаратов в организме, что приводит к значительному
усилению или ослаблению их действия
и в результате — к росту числа побочных
эффектов и неконтролируемости клинического ответа;
2) возможность потенцирования побочных эффектов отдельных средств;
3) сложность для врача в подборе адекватного дозового режима для каждого препарата, а для пациента — его соблюдения,
что приводит к ухудшению комплайенса
или даже к отказу от лечения.
Согласно общепринятому мнению,
ноотропы являются одной из наиболее
безопасных групп препаратов. Благоприятные фармакокинетические параметры,
минимальная выраженность межлекарственного взаимодействия, ограниченное
число побочных эффектов — все это привело к исключительно широкому применению ноотропных средств, но при этом
нередко и к бессистемному, необоснованному и неконтролируемому приему. Однако, как оказалось, отношение к ноотропам
как к препаратам наподобие витаминов от
«всех болезней сразу», в том числе и от головной боли, головокружения, сонливости
или бессонницы, депрессии, тревоги и т.д.,
чревато серьезными рисками (табл. 1).
Например, родоначальник группы ноотропных препаратов пирацетам в результате
своего неспецифического активирующего
действия на различные нейромедиаторные процессы обладает рядом побочных
эффектов: повышенной возбудимостью,
раздражительностью, беспокойством, нарушениями сна, реже — головокружением,
тремором, кожными аллергическими реакциями. Важно отметить, что в ряде случаев, особенно у пожилых больных, может
оказаться весьма нежелательным описанное для пирацетама усиление проявлений
коронарной недостаточности, что в целом
не свойственно другим представителям
МЕДИЦИНА СЕГОДНЯ
9