некоммерческая организация «ассоциация московских вузов
реклама
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ ОВЛАДЕНИЕ СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ НАВЫКАМИ РАБОТЫ С ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ОБОРУДОВАНИЕМ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Москва — 2011 г. 0 Оглавление страница Введение Лапароскопическое оборудование 2 3 Лапароскопическая стойка 3 Световод 5 Источник свет 7 Видеосистема 9 Оптика 12 Инсуфлятор 14 Аквапуратор 16 Электрохирургический блок 18 Лапароскопические инструменты 20 Применение инструментов на примере лапароскопической холецистэктомии 21 Обработка лапароскопических инструментов 25 Стерилизация и дезинфекция высокого уровня 28 Предварительная подготовка 30 Список литературы 31 1 Введение За последние 30 лет традиционную хирургию значительно потеснила так называемая «малоинвазивная» хирургия, позволяющая выполнять оперативные вмешательства со значительно меньшей операционной травмой, сроками заживления ран и более высокими косметическими результатами. К малоинвазивной хирургии относится лапароскопическая хирургия, торакоскопическая и артросокпическая и другие. Развитие лапароскопической хирургии явилось результатом технического прогресса: появления фиброволоконной оптики, источников холодного света, миниатюрных телевизионных камер, сложных хирургических инструментов и манипуляторов. Технические инновации воплотились в довольно сложных и дорогостоящих лапароскопических приборах, в обеспечении работы которых по значительная роль традиционно отведена операционным сестрам. Оборудование непрерывно совершенствуется, приобретает новые функции; появляются новые составные блоки, инструменты детали. На фоне такого прогресса появляются все новые, более строгие, требования к обработке, хранению, безопасному использованию лапароскопического оборудования. Эта обязанность традиционно возлагается на операционных сестер. И как справедливо указывают большинство исследований, для достижения должного уровня квалификации в работе с малоинвазивным оборудованием необходимы новые подходы в образовании среднего медицинского персонала. Они заключаются в том, что образовательный процесс ориентирует операционную сестру не только на конкретные манипуляции и действия с лапароскопическими приборами и инструментами, но и закладывает понимание принципов их работы. Так как только при понимании этих принципов средний медицинский персонал сможет работать по-настоящему эффективно и обеспечивать безопасность, как собственную, так и безопасность пациента. 2 Лапароскопическое оборудование Лапароскопическая стоика «Лапароскопической стойкой» называют стандартный технический комплект лапароскопического оборудования, используемого при лапароскопических операциях. В «стойку» входит необходимый минимум устройств и тележка — для установки и перемещения всего оборудования по операционной, поскольку все приборы, как правило, взаимосвязаны и используются одновременно. Тележка имеет несколько полок, на которых располагаются приборы, снабженные единой коробкой розеток для подключения к сети. Рис. 1. Лапароскопическая стойка. На верхнем корпусе тележки располагается (один или более) монитор. В комплект стойки также входят: источник холодного света, инсуфлятор углекислого газа, видеоблок, прибор для высокочастотной коагуляции и 3 резки, аквапуратор (аппарат для орошения (ирригации) и аспирации), так же аппарат для видеозаписи операций. Ниже будут описаны составляющие стандартного комплекта лапароскопического оборудования. Световод Очевидно, что свет необходим для выполнения любой (в том числе «открытой») операции; для выполнения лапароскопической операции источник искусственного света необходимо разместить в брюшной полости. На заре малоинвазивной хирургии в качестве источника света использовался свет, отраженный в специальных зеркалах, налобных рефлекторах, так же свет восковых свечей и спиртовые горелки. После изобретения Томасом Эдисоном лампы накаливания, немецкий уролог Максимилиан Нитце снабдил этой лампой «цистоскоп» — прибор для исследования мочевого пузыря, применявшийся впоследствии для изучения грудной и брюшной полости, а так же просвета толстой кишки. Лампа была слабым источником света, с преобладанием красного цвета в спектре, но главным ее недостатком было то, что она нагревалась до такой степени, что нередко вызывала ожоги чувствительных серозных и слизистых оболочек. Значительным технологическим прорывом было изобретение в 1954 г. оптоволоконных кабелей (Рис. 2), позволявших вынести вырабатывающий избыточное тепло источник света за пределы полостей человеческого тела. Рис. 2. А. — оптоволоконный кабель. Б. — Правильно свернутый световод. 4 Принцип их работы основан на отражении света внутри волокна и возможности проведения этого отраженного света по изогнутым стеклянным цилиндрам. Таким образом, свет, поступая в один конец волокна, после множества внутренних отражений выходит из другого. Ранее для проведения света так же использовались жидкостные световоды. В жидкостных световодах свет передавался посредством специальной жидкости, которая заполняет кабель световодной системы. Подобные световоды в сравнении с оптоволоконными передавали больше света, однако были более хрупкими, менее гибкими за счет ригидной оболочки, что создавало сложности в их использовании и хранении; так же при сильном перегибе теряется значительная передаваемого света. На сегодняшний день от них отказались. Оптоволоконный (или стекловоконный) световод представляет обжатый в силиконовую оболочку пучок стеклянных нитей, проводящих свет. Стеклянные волокна хорошо проводят свет, однако очень хрупки. При продолжительном использовании часть волокон световода неизбежно ломается. Если направить один конец кабеля на свет и посмотреть в другой, то поврежденные волокна видны черными точками. Для продления срока службы световода необходимо обращаться с ним бережно, так как его волокна достаточно хрупки и могут ломаться при значительном перегибе и падении. Считается, что световод можно сворачивать в бухту диаметром не менее 30 см, и изгибать под угол не более 90 градусов. Из соображений безопасности, подключенный к включенному источнику световод не следует направлять глаза, так как передаваемый по нему свет настолько интенсивен, что может вызвать повреждение сетчатки. Так же, несмотря на то, что свет, используемый в лапароскопических операциях, называется «холодным», не стоит направлять его в упор на обкладочное белье или тело пациента, так как вырабатываемого тепла им все 5 же достаточно, чтобы вызвать ожоги или даже возгорание белья. В литературе описаны подобные случаи. Источники света Одним из преимуществ лапароскопической хирургии перед традиционной (посредством лапаротомии) является то, является то, что она предоставляет увеличение области оперативного вмешательства, сопоставимое едва ли не с микрохирургическим. И при этом качество изображение в значительной степени зависит от качества света на всех ступенях — оптической и электронной системы. Рис. 3 Источники света. У типичного источника света имеются — лампы, система охлаждения и регулятор интенсивности, ручной или автоматический. Наиболее важной деталью источника света является лампа, так как именно от не ее во многом зависит качество света. На сегодняшний день в зависимости от используемой лампы источники света подразделяются на галогеновые, ксеноновые, металлгаллойдные и светодиодные. Галогеновые лампы имеют мощность до 150 Вт. Их используют почти исключительно для диагностических целей, так как их мощности может быть не достаточно для большинства хирургических вмешательств. Больше того, при интенсивном кровотечении, свет галогеновой лампы может почти полностью поглощаться. Срок службы таких ламп составляет приблизительно 50 часов. Кроме того, галогеновая лампа перегорает внезапно, поэтому обычно в осветитель устанавливают две лампы с возможностью переключения во время операции. Свет галогенового 6 источника имеет зеленоватый оттенок, поэтому до операции считается целесообразным провести настройку баланса белого в опциях камеры. Металлогаллоидная лампа имеет мощность до 250 Вт, что вполне достаточно для эндоскопической хирургии. Наибольшую привлекательность именно этой лампы определяет ее совершенно белый свет и долговечность. Металлогаллоидная лампа служит примерно 300—500 ч. Кроме того, такой источник света не перегорает внезапно, а постепенно «садится», уменьшая интенсивность свечения, что позволяет прогнозировать его окончательный выход из строя. Ксеноновая лампа может иметь мощность до 300 Вт, что позволяет использовать такой осветитель в наиболее трудных ситуациях, при массивных внутренних кровотечениях, при использовании видеокамеры с низкой светочувствительностью. Однако свет ксенонового источника слегка голубоватый, что, впрочем, не так критично как в ситуации с галогеновой лампой. Так же существуют светодиодные источники света. Их положительными сторонами являются низкое энергопотребление, что позволяет использовать аккумуляторные источники питания, так же долговечность и дешевизна. Однако недостаточная интенсивность света ограничивает их применение диагностическими процедурами. Система охлаждения создает благоприятный для источника света температурный режим и работает в течение всего периода работы. Ксеноновый и металлогаллойдный нельзя повторно включать, не дождавшись полного остывания лампы, так как это приведет к ее преждевременному износу. Для сокращения периода остывания после выключения, большинство источников света оснащены специальным температурным реле, не выключающим вентилятор до полного остывания лампы. Таким образом, не следует отключать прибор от сети, не дождавшись стихания вентилятора. 7 Регулятор интенсивности освещенности необходим, с одной стороны для достижения, достаточной освещенности зоны операции или диагностики, так как на крупных планах требуется меньшая яркость освещения, чем на панорамных обзорах всей брюшной полости целиком; а, с другой, — для недопущения появления бликов, отвлекающих хирурга. На переднюю панель прибора обычно выносится индикатор интенсивности светового потока в процентах от максимального; эту опцию можно менять вручную. Или же, на достаточно современном оборудовании, обладающем системой обратной связи с камерой, в зависимости от поступающих сигналов осветитель может сужать или расширять диафрагму на выходе устройства. Некоторые приборы снабжаются электронным счетчиком ресурса лампы в часах непрерывной работы, который позволяет прогнозировать сроки ее выхода из строя, соответственно, дает возможность вовремя заменить. Наиболее качественные источники света обладают дополнительной функцией «Standby», позволяющей экономить ресурс лампы на этапах операции, когда освещение брюшной полости временно не нужно (к примеру, при выполнении «открытого» этапа на лапароскопически-ассистированных операциях). Видеосистема Первые лапароскопические операции проводились без использования видеотехники, — хирург, манипулируя инструментами, смотрел непосредственно в окуляр эндоскопа, что, несомненно, создавало для него определенные трудности. Рис. 4.Ганс Кальк во время лапароскопии 1951 г. 8 С появлением видеокамер изображение из окуляра удалось перенести на экран монитора. Изначально, камеры были большими и громоздкими, и весили до 9 кг, но менее чем за десять лет уменьшились настолько, что стали легко помещаться в руку (Рис.5); и, наконец, к текущему моменту достигли высокой эргономичности (Рис.6). Рис. 5. Слева — камера Vidicon весом 9 кг, 1956 г. Слева — эндоскопическая камера весом 300 г, 1962 г. Рис. 6. Современная камера, подключенная к лапароскопу. На сегодняшний день видеосистема, применяемая в лапароскопической хирургии, состоит из камеры, блока обработки изображения и одного или нескольких мониторов. Головка камеры, которую хирург держит в руке, при помощи фиксирующего устройства присоединяется практически к любому стандартному эндоскопу. Поток информации из эндоскопа через фокусирующую линзу камеры попадает на воспринимающую ССD-матрицу1 камеры, называемую чипом (сhip). (сокр. от англ. CCD, «Charge-Coupled Device») — зарядовой связью») 1 9 - (сокр. от «прибор с Рис. 6. А. Одночиповая камера. Свет попадает в систему линз, затем, на CCD матрицу. Б. Трехчиповая камера. Световой поток попадает в систему линз, разделяется призмой на три основных цвета спектра (красный, зеленый и синий), каждый из которых улавливается отдельной CCD-матрицей, что улучшает качество изображения и цветопередачу. У матрицы есть несколько характеристик, определяющих качество изображения. Во-первых, это светочувствительность, желательно чтобы он составлял не менее 3-х люксов. Во-вторых, это цветопередача. В одночиповой камере информация с лапароскопа снимается одной матрицей, в трехчиповой — расщепляется призмой на красный, зеленый и синий потоки, каждый из которых снимается отдельным ПЗС. При этом у трехчиповой камеры более достоверная цветопередача, что достаточно важно при необходимости тонкой цветовой дифференцировки. Например, при операциях на кишке, когда состояние органов определяется почти исключительно по оттенкам цвета. Большинство современных камер обладают противобликовой системой, принцип работы которой заключается в автоматическом изменении чувствительности матрицы при более сильном или более слабом освещении. Эта система крайне важна, поскольку обеспечивает равномерное видеоизображение, как в центре, так и на периферии изображения операционного поля. Наконец, разрешающая 10 способность камеры. Она в среднем составляет 450—1100 строк. Высокая разрешающая способность камеры предполагает высокое разрешение монитора, и наличие специального канала передачи (к примеру, при разрешающей способности камеры 600—850 строк требуется канал S-VHS). Большинство используемых на сегодняшний день в российской эндоскопической хирургии камер — аналоговые. Таким образом, сигнал, передаваемы с их чипов в блок обработки информации, подвержен влиянию электромагнитных помех в эфире, что может вызывать помехи на изображении. Некоторые современные камеры снабжены фильтром указанных помех. Наконец, существуют полностью цифровые камеры, лишенные этого недостатка. Они пока постепенно заполняют свою нишу. Одной из важных настроек видеокамеры является автоматическая настройка цветового баланса или «баланса белого» цвета («white balance»). Для ее осуществления необходимо навести камеру на белый предмет (в качестве эталона обычно используют салфетку) и нажать кнопку «WB» на передней панели блока обработки информации или на головке самой камеры. В результате, электроника выстраивает цветовой ряд относительно белого. Без этой функции цветопередача может быть недостоверной. Оптика Рис. 7 Лапароскоп с системой цилиндрических линз Хопкинса Эндоскопы подразделяются на «гибкие» и «жесткие». В настоящее время в эндоскопической хирургии, как правило, используются жесткие эндоскопы с системой цилиндрических линз Гарольда Хопкинса. При грубом обращении с лапароскопом, захвате корнцангом и ударах о твердые 11 предметы, линзы могут быть повреждены, что приведет к плохой передаче изображения. Рис. 8 Изображение при треснувшей и сломанной стержневой линзе. В каждом эндоскопе имеются два независимых канала – один для передачи изображения, другой для светопередачи. Первый транслирует изображение на матрицу видеокамеры, второй соединяется со световодом и является практически его продолжением, проводит свет в операционную полость. Наиболее распространенный диаметр эндоскопа – 10 мм, хотя на рынке эндоскопического оборудования уже имеются эндоскопы диаметром 5 мм и 2 мм. Стандартный лапароскоп имеет угол обзора от 90° до 120°, чего не всегда достаточно для осмотра объекта, к примеру, сбоку. Выходом является использование приборов с угловой оптикой (30° или 45°). За счет поворота такого эндоскопа вокруг оси хирург может осмотреть объект практически со всех сторон, и даже сзади, если это позволяют условия. Следует отметить, что лапароскопа со скошенной оптикой требуют дополнительного навыка ориентации, в связи с чем, рекомендуется перед их использованием пройти специальный курс обучения в симулляционных эндоскопических центрах. Больше того, преломляющая призма углового эндоскопа может поглощать до 30% света. Инсуфлятор Все эндовидеохирургические операции выполняют в естественной или искусственно создаваемой полости. Полость, в которой проводят вмешательство, принято называть операционной полостью. Очевидно, что для выполнения эндоскопического вмешательства такая полость должна быть достаточно большой, чтобы обеспечить обзор объекта и эффективный 12 диапазон оперативных действий. Так для поднятия брюшной стенки и удержания ее от спадения давно и эффективно используют газ. На ранних порах эндоскопической хирургии, газ нагнетался при помощи шприца Жане и простого компрессора. Автоматический прибор для нагнетания газа в брюшную полость был предложен Куртом Земмом и назывался Pelvipneu. Рис. 9. Инсуфлятор. В инсуффляторе используется углекислый газ, который, во-первых, не взрывоопасен, не поддерживает горение и дымообразование при использовании электрокоагуляции, во-вторых, быстро рассасывается при ошибочном введении его в подкожную или другую клетчатку (то есть при эмфиземе). Подача СО2 осуществляется из баллонов или централизованной из системы низкого давления. В первом случае инсуфлятор дожжен содержать внутренний редуктор 2, во втором газ подается напрямую в систему дозировки очистки. Это важно учитывать, поскольку подключение баллона к инсуфлятору без внутреннего редуктора, приведет к немедленной порче последнего. Подключение разводки низкого давления к прибору с редуктором не будет иметь никаких фатальных последствий, однако индикатор количества газа в баллоне, которым снабжен инсуфлятор, будет подавать сигнал – «пустой баллон». — устройство для понижения давления газа или газовой смеси, находящейся в какой-либо ёмкости (например в баллоне, или газопроводе), до рабочего и для автоматического поддержания этого давления постоянным, независимо от изменения давления газа в баллоне или газопроводе. 2 13 Любой качественный инсуфлятор должен содержать внутренний фильтр грубой очистки, предотвращающий проникновение дисперстныйх частиц в операционную полость. Такой фильтр, как правило, может быть заменен только сервисной службой компании производителя, поэтому во избежание порчи прибора, использовать может только специальный медицинский газ, применение пищевого или технического газа недопустимо. Для фильтрации мелких частиц, которые могут содержаться даже в специально очищенном газе, используют дополнительный фильтр, который устанавливается на выходе из инсуфлятора в начале магистральной трубки, идущей к пациенту. Это фильтр обычно предназначен для одного пациента и должен быть заменен после каждой операции. Итак, главная задача инсуфлятора заключается в создании и поддержании на должном уровне давления газа в брюшной полости. Большинство электронных инсуфляторов подают газ порционно, фазы подачи чередуются с фазами измерения давления в магистральной трубке. Когда давление достигает заданного, специальный датчик отключает подачу газа. Если давление снижается, по причине утечки газа, возобновляется подача. Одним из важных параметров инсуфлятора является максимально возможная скорость подачи газа. Существуют приборы способные инсуффлировать 9, 16, 20, и даже 40 литров газа в минуту. Высокая скорость подачи газа необходима при сложных операциях, связанных с потерями газа, из-за частой смены инструментов; так же при интенсивном использовании коагулятора при высокой вероятности интраоперационного кровотечения. В последнем случае необходимость быстрой эвакуации дыма и жидкости, приводит к удалению вместе с ними из операционной полости и газа. Мониторинг состояния карбоксиперитонеума – важная функция инсуффлятора, так как хирургу необходимо постоянно иметь информацию о динамике давления в операционной полости, скорости подачи газа и расходе газа в течение всей операции. Во-первых, превышение допустимых пределов 14 давления в брюшной полости могут привести к целому ряду неблагоприятных последствий в виде нарушения дыхательной и сердечной деятельности, поэтому помимо постоянной цифровой индикации на передней панели прибора, резкое повышение давления должно сопровождаться звуковым сигналом тревоги. Скорость подачи газа во время операции в идеале должна стремиться к нулю, однако постоянные потери карбоксиперитонеума при смене инструмента, эвакуации жидкости и дыма, при изношенных клапанах троакара требует восполнения. В норме постоянная подкачка газа не превышает 1-2 л/мин. При более высокой скорости подачи при выполнении рутинных процедур, следует проверить герметичность системы. Скорость инсуффляции газа может также являться тестом на проникновение иглы Вереша в брюшную полость при первичном наложении карбоксиперитонеума: если игла находится в полости, газ будет проходить свободно, то есть со скорость 2-3 л/мин, при меньшей скорости подачи или при включении индикации резкого повышения давления, можно предположить, что игла находится в одном из клетчаточных пространств. Расход газа на всю операцию особенно необходимо учитывать, когда его запас ограничен, например, при использовании баллонов небольшого объема. Так индикация этого параметра на передней панели инсуффлятора позволит прогнозировать необходимое количество сменных баллонов. Предельное давление задается прибору перед каждой операцией. Максимальную скорость подачи газа устанавливает по указанию хирурга операционная сестра. Если эта функция отсутствует, значит, задействован максимальный ресурс прибора. Аквапуратор Эндохирургический отсос отличается от используемого в открытой хирургии, тем что обычно он комбинируется в одном корпусе с прибором для подачи жидкости в операционную полость. Такой комплексный прибор с легкой руки того же Курта Земма принято называть аквапуратором, но часто 15 можно услышать и другие названия, например: аспиратор-ирригатор или просто эндоотсос. Отсасывание и подачу жидкости осуществляют через общую универсальную канюлю путем переключения режимов специальными кнопками. Такая унификация хирургического инструмента очень важна для эндохирургии, поскольку, как уже отмечалось, частая смена хирургических инструментов приводит к серьезным потерям времени и газа. Каких-либо особых требований к аквапуратору не предъявляется. Как правило, это вакуумный мембранный электронасос, соединенный герметичной системой трубок с емкостями для аспирата и ирригационной жидкости. Существуют также роликовые приборы, преимущество которых — отсутствие внутренних полостей и простота в использовании. Мощность прибора должна быть достаточной для эффективной эвакуации кровяных сгустков через канюлю диаметром 5—10 мм. Активация аквапуратора может осуществляться нажатием на педаль, или быть автоматической — включаться при открытии соответствующей магистрали. Простая конструкция более надежна. Рис. 10. Сверху — Варианты канюль для подачи и эвакуации жидкости. Снизу — корпус авапуратора со специальной банкой для сбора жидкостей. В контуре авапуратора между банкой и самим корпусом прибора необходимо размещать специальный фильтр, который при переполнении 16 банки биологическими жидкостями предотвращает заброс ее содержимого в сам прибор. Электрохирургический блок Для коагуляции и резанья тканей в эндохирургии, как и в «открытой хирургии» могут использоваться различные источники энергии, например лазер или высокочастотные звуковые колебания; однако на сегодняшний день доминирующим эндоскопических способом операциях борьбы является с кровотечением электрохирургия. В при различных литературных источниках в разное время электрохирургические устройства описаны под множеством имен: «диатермия», «электронож», «электрохирургический блок», «эклектрокаутер», «радионож». Принцип работы электрокоагулятора — локальный разогрев тканей за счет высокой концентрации тока на т. н. активном электроде. Среди всех приборов, используемых в эндоскопической хирургии, электрокоагулятор выделяется тем, что его некорректное использование часто может причинить значительный вред здоровью пациента, так же вызвать неполадки в работе устройств эндоскопической стойки. Предотвращение развития осложнений и исправление неисправностей одна из задач операционной сестры, требующая от последней понимания принципов работы прибора и значения некоторых заводских и изменяемых параметров. Рис. 11. Электрохирургический блок. Итак, коагуляционный эффект возникает за счет разогрева тканей при прохождении тока непосредственно через пациента, однако клинически 17 значимым он становится только в области наименьшей площади проводника: в месте контакта «активный» электрод – пациент при так называемой монополярной коагуляции; при биполярной — между двумя электродами. Рис. 12. Слева — электрическая цепь мнополярного коагулятора. Справа — внешний вид браншей инструмента для лапароскопической биполярной коагуляции. Итак, первым параметром электрокоагулятора является частота используемого в нем тока. Многолетний опыт показал, что она должна быть высокой — от 20 000 Гц (20 КГц). При повышении частоты тока повышается интенсивность так называемого тока утечки. Благодаря чему высокочастотный электрокоагулятор во время работы распространяет вокруг себя радиоволны. Эфирные колебания вызывают индукционные колебания во всех металлических предметах операционной, что может оказать негативное воздействие, как на работу электроприборов, так и на здоровье пациента. Так при перекрещивании проводов видеокамеры и электрокоагулятора, изображение на монитор может передаваться с серьезными помехами. Второй параметр электрохирургического блока — мощность. Для прибора, применяемого для лапароскопической хирургии, она, как правило, составляет 200—400 Вт и может быть вручную настроена на передней панели электрохирургического блока. Подобной настройкой обычно по требованию оперирующего хирурга занимается операционная сестра. Так 18 при необходимости проведения коагуляции на небольшую глубину достаточно 100 Вт, в то время как, для глубокой коагуляции на большой площади требуется мощность до 300 Вт. Помимо мощности коагуляционный и режущий эффект зависит от сопротивления тканей пациента. Если электронож проходит через ткани с различным напряжением, эффект будет различным, что приведет к неравномерности процесса и различной глубине коагуляционного повреждения. В связи с этим некоторые электрохирургические блоки стали оснащаться системой компьютерного контроля и регулирования. Рис. 13 А. Монополярная коагуляция. Б. Биполярная коагуляция. Акт. – «Активный» электрод, Пасс. – «пассивный» электрод. При монополярной коагуляции электрический ток проходит через все тело пациента от широкой пластины (т. н. «пассивного электрода») до рабочего инструмента («активного электрода»). Коагуляционный эффект возникает в месте, где происходит наибольшая концентрация тока. В норме это соприкосновения рабочего инструмента с тканью, однако в случае изменений прохождения тока по контуру возможно появление коагуляционного эффекта в других участках электрической цепи, что может стать причиной серьезных осложнений. В первую очередь, речь идет о пластине. На сегодняшний день для безопасности пациента рекомендованы одноразовые пластины с клейкой равномерно проводящей ток поверхностью. Использование устаревших металлических пластин, смазываемых электропроводящим гелем, признанно 19 небезопасным. При ее неплотном прилегании к телу описаны случаи возникновения ожогов III—IV степени. Рис. 14. А. Плотное прилегание пластины. Б. Неплотное прилегание пластины к телу. Иногда для улучшения проводимости на пластину кладут салфетку, смоченную физиологическим раствором. Такое решение проблемы следует признать худшим из возможных, потому как, высыхая, салфетка увеличивает концентрацию тока на влажных участках, чем может вызвать их термическое повреждение. Для решения проблемы можно использовать систему REM, суть которой в том, что прибор постоянно измеряет сопротивление на пластине, и как только сопротивление увеличивается до опасных (заданных) величин прибор издает звуковой сигнал и отключается. Второй причиной возникновения осложнений является то, что ток течет через ткани организма по пути наименьшего сопротивления, поэтому, встречая на своем пути металлические предметы, ток концентрируется в них. К примеру, опасно коагулировать неподалеку от механического скрепочного шва; токи, возникающие, в скрепках, вызывают коагуляционный эффект и могут привести к несостоятельности швов в послеоперационном периоде. По тем же причинам небезопасна коагуляция и для пациентов с имплантированными металлическими суставами, пластинами и штифтами для остеосинтеза. Разогрев имплантата во время операции может вызвать денатурацию белка фиксирующей кости, с дальнейшим «разбалтыванием» сустава или соединения. Наконец, следует с осторожностью использовать 20 электокоагуляцию у пациентов с установленными искусственными водителями ритма (кардиовертерами), так как прохождение тока по металлическим деталям последнего может привести к нарушению его функции. Рис.15. Ожоги, как осложнение монополярной электрокоагуляции. Слева — ожоги в месте крепления датчиков ЭКГ. Справа — ожог бедра, в месте прилежания металлической пластины «пассивного» электрода. Биполрная электрохирургия более безопасна в связи с тем, что ток в этом случае течет только между двумя браншами рабочего инструмента и такие осложнения, как ожог на пластине исключены в принципе. Биполярный электрокоагулятор лишен функции резанья. Он практически незаменим при обработке широкой связки матки, при этом анатомические структуры целиком располагаются между браншами инструмента и коагулируются на всю величину, без распространения эффекта на окружающие ткани. Лапароскопические инструменты По функции и принципу работы часть из них идентична инструментам из «открытой» хирургии, часть — самобытны и имеют значение лишь в хирургии малоинвазивной. Арсенал их постоянно пополняется и может существенно отличаться в операционных различного профиля, тем не менее, ряд инструментов незаменимы и применяются практически в любом рутинном оперативном вмешательстве. Знание этого минимума обязательно для любой операционной сестры, так как, в первую очередь, в ее обязанности входит подготовка инструментов к операции при накрытии малого 21 операционного стола, вмешательства. Кроме и подача того, инструментов многие хирургу отечественные и во время зарубежные исследователи сошлись во мнении, что операционная сестра должна «работать на опережение», то есть готовить к подаче инструмент, прежде чем его потребует хирург. Для этого операционная сестра помимо назначения инструмента и принципов работы должна знать, в какой ситуации он может потребоваться, чтобы, следя за ходом операции на мониторе, успеть его подготовить. С этих позиций, мы считаем целесообразным провести ознакомление с принципами использования на примере применения их на различных этапах наиболее частого миниинвазивного вмешательства — лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита (камней желчного пузыря). Лапароскопическая холецистэктомия Итак, больной укладывается и фиксируется на операционном столе. Под ягодичную область подкладывается и подключается к монополярному электрокоагулятору пластина – «пассивный» электрод. Больной обкладывается стерильным бельем. Проводится обработка операционного поля и сборка оборудования. Этот процесс в виду обилия проводов и магистралей для жидкостей может занимать до 15 минут, поэтому не рекомендуется вводить больного в хирургическую стадию наркоза до сборки всего инструментария • Так, в первую очередь, к видеоблоку подключается головка видеокамеры, которая помещается в стерильный чехол. • Затем, производится подключение лапароскопа и световода. Причем последний укладывается и фиксируется к белью таким образом, чтобы избежать его перегибов. 22 • Соединяются вместе обе магистрали аквапуратора и прокладываются в складке операционного белья для избежания запутывания во время операции. • Отдельно проводятся трубка от инсуфлятора и электрохирургический кабель. Последний рекомендовано фиксировать к операционному белью исключительно пластиковыми зажимами для предотвращения появления ожогов. Необходимо избегать соприкосновения кабеля электрокоагулятора и видеокамеры, так как это может вызвать искажения и помехи на мониторе. Для создания операционной полости накладывается карбоксипертонеум. Для этого в области пупка делается небольшой надрез скальпелем, через который в брюшную полость вводится специальная игла Вереша (Veress) (Рис.). Это обычная игла диаметром 1,5—2 мм, в просвете которой находится подпружиненный мандрен (стержень), которые выдвигается сразу после проникновения в брюшную полость, закрывая острие. При введении иглы хирург и ассистент во избежание повреждения внутренних органов руками или при помощи бельевой цапки подтягивают брюшной стенку вверх. К игле подключается трубка иннсуффлятора, подается двуокись углерода до достижения давления 13—15 мм рт. ст. Рис. 16 Игла Вереша. Для введения в операционную полость инструментов используются специальные полые трубки, соответствующие рабочему инструменту по диаметру. Эти трубки носят название «троакаров» и обычно состоят из 23 канюли с клапаном и вставленного в нее специального стилета. Большинство троакаров имеют еще специальный клапан для инсуффляции CO2. Троакары могут отличаться по диаметру (чаще всего используются 5 и 10 мм, так же 2, 12, 15 и 22 мм). В зависимости от принципа работы клапанной системы выделяют: плунжерные, магнитно-клапанные троакары и троакары с форточным и створчатым клапанами. Стилеты тоже отличаются — бывают конические, пирамидальные, с режущей кромкой, тупые с защитным механизмом и без него. При лапароскопической холецистэктомии требуется 4 порта для инструментов: таким образом, в брюшную полость вводятся два 10 мм троакара, два — 5 мм. Первым в область пупка вводится так называемый оптический троакар, через который вводится лапароскоп. Технический прием, позволяющий избежать повреждения органов брюшной полости идентичен описанному для иглы Вереша. Рис. 17 Технический прием, позволяющий избежать ранения кишечных петель, при введении первого (оптического) троакара. Затем, уже под контролем оптики и при помощи подсвечивания брюшной стенки изнутри (диафаноскопии) устанавливаются остальные порты: 10 мм троакар вводится в область эпигастрии, два 5 мм — по правой реберной дуге. 24 Рис. 18. Схема расположение портов инструментов для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Далее, для захвата и тракции желчного пузыря требуются эндоскпические зажимы и пинцеты, называемые так же грасперами. Подобно анатомическому и хирургическому пинцету, они могут иметь бранши без зубцов для атравматического захвата и с зубцами для более плотного и продолжительного захвата органа. Рис. 19. Слева бранши лапароскопического граспера без зубцов; справа — с зубцами. При помощи коагуляционного крючка и диссектора, подключенных к электрохирургическому блоку, производится выделение протока желчного пузыря и пузырной артерии. 25 Рис. 20 Коагуляционный крючок, лапароскопический диссектор. На артерию и проток при помощи клипаппликатора накладываются специальный танталовые скобы или клипсы. При этом на для надежности гемостаза и желчестаза на остающиеся концы артерии и протока накладываются по 2 клипсы, а на уходящие по одной. Для желчного протока это необходимо для предотвращения истечения желчи и выпадения камней из желчного пузыря. Рис. 21. А. Клипаппликатор. Б. Бранши лапароскопических ножниц. Артерия и проток пересекаются между клипсами эндоскопическими ножницами, после чего желчный пузырь отделяется от своего ложа, как правило, при помощи коагуляционного крючка. Желчный пузырь помещается в специальный контейнер и удаляется из брюшной полости. 26 Затем, производится контроль гемостаза, для этого ложе желчного пузыря орошается и осушается аквапуратором. Кровоточащие участки обрабатываются коагулятором. Инструменты извлекаются из брюшной полости. Раны в местах стояния 10 мм троакаров ушиваются. Обработка инструментов Обработка эндоскопических инструментов довольно сложный процесс, требующий от операционной сестры определенных навыков и знаний. Эндоскопические инструменты в отличие от общехирургических обычно состоят из множества материалов, разбираются на несколько частей, более хрупкие и дорогостоящие. Поэтому во избежание их повреждения обработка инструментов должна проводиться строго в соответствии с рекомендациями фирмы производителя, которые обязательно имеются у старшей сестры операционного блока. Больше того, подобные руководства как правило доступны в Интернете на официальных сайтах фирм производителей. Учитывая современные тенденции в асептике, следует пояснить некоторые термины, связанные с обработкой лапароскопического инструментария и приборов. Стерилизация — освобождение какого-либо предмета от всех форм микроорганизмов посредством химических и физических методов (автоклавирование, обработка в сухожаровом шкафу, обработка оксидом этилена, другими жидкими химикатами). Термин «стерилизация» подразумевает абсолютное уничтожение микроорганизмов, однако в литературе его нередко используют, когда речь идет о «дезинфекции» — неполном уничтожении микроорганизмов, т. е. уничтожении большинства или даже всех патогенных микробов, но сохранении их спор. Способы стерилизации и дезинфекции, по большей части совпадают, отличается время экспозиции — при стерилизации оно дольше. По степеням дезинфекция бывает высокого уровня, среднего и низкого. При низком и среднем уровне дезинфекции на приборах и 27 инструментах могут оставаться бактерии, споры, вирусы и грибы. Инструменты, обработанные таким образом, могут контактировать только с неповрежденной кожей. Лапароскопы после каждой операции должны как минимум быть подвергнуты дезинфекции высокого уровня, в лучшем случае — стерилизации. Рис. Эндоскоп, который можно автоклавировать. Пометка «autoclave» на ребре. Большинство автоклавированы современных при жестких использовании эндоскопов качественного могут быть стерилизатора, способного поддерживать давление и температурный режим. Такие эндоскопы имеют особую отметку «autoclave» на ребре (Рис.). При ее отсутствии температурная обработка может повредить, и лапароскоп следует обрабатывать другими способами: парами окиси этилена (EtO), плазменной стерилизацией (sterrad), химической стерилизацией (Steris), холодной жидкостной стерилизацией. Наиболее распространенный способ обработки инструментов — жидкостная стерилизация специальными растворами, так как, во-первых, многократная термическая обработка может повредить инструмент, а, вовторых, эта методика позволяет обработать даже пластиковые инструменты. Наконец, эклетро-провода, оптика, световод и видеокамера могут быть обработаны при помощи газовой стерилизации. 28 Рис. Полная разборка инструмента. Следует особо отметить, что стерилизации и дезинфекции высокого уровня всегда должна предшествовать, во-первых, предварительная очистка — механическое удаление инородных веществ, включая органические, непосредственно после использования инструмента; во-вторых, окончательная (или предстерилизационная) очистка. В ходе последней инструмент полностью разбирается для того, чтобы стали доступными его внутренние каналы и полости (Рис.). Рис. Разобранный эндоскопический зажим. В канале после операции осталась засохшая кровь — потенциальный источник патогенных микроорганизмов. Рис. А. Емкость для дезинфекции. Б. Инструменты для дезинфекции, щетки, ершики. 29 При помощи специальных щеток, ершиков и пистолетов от биологических загрязнений очищаются все бранши, каналы и тубусы инструмента. Для удаления засохших и фиксированных загрязнений могут использоваться ферментные моющие средства. Затем, инструмент помещается в моющее средство на соответствующее время. Наконец, промывается от моющего средства просушивается. 30 дистиллированной водой и Список литературы 1. Большаков О. П., Семенов Г. М. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»: Учебник. – СПб: Питер, 2004 г. 2. Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Мишин С. Е., Левин Л. А.., Пегиехонов С. И. Опыт последипломной подготовки врачей по эндовидеохирургии в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Материалы Международной конференции «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». Санкт-Петербург, 2007; 3. Емельянов С. И. «Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии» М.: «МИА», 2004. 4. Онищенко Г. «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03» Постановление от 3 апреля 2003 г. №30. 5. Правильный уход за инструментами, 9 издание 2009, www. a-k-i. org 6. Сергеенко В. И., Петросян Э. А., Фраучи И. В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» под общей редакцией Акад. РАМН Ю. М. Лопухина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 г. Т-1. 7. Франтзайдес К. «Лапароскопическая и торакоспокическая хирургия» СПб.: «Нейский диалект», 2000 г. 8. Berber E., Siperstern A. E., Understanding and optimizing laparoscopic videosystems Surg. Endosc., 2001 — 15:781—787. 9. Bin Zheng Æ Lee L. Video analysis of anticipatory movements performed by surgeons during laparoscopic procedures Swanstrom Surg Endosc (2009) 23:1494–1498 10.Grzegorz S. Lytynski Endoscopic surgery: History and Pioneers World J. Surg 23, 745—753. 1999. 11.Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008 William A. Rutala, David J. Weber. 31 12.Kiyotoki S et al. LED-illuminated endoscope for upper gastrointestinal endoscopy… Endoscopy 2009; 41: E173–E174 13.Mitchell L., Flin R. Non-technical skills of the operating theatre scrub nurse: literature review. Journal of Advanced Nursing 63(1), 15–24, 2008. 14.Ming-Ping Wu, Chau-Su Ou, Shwu-Ling Chen, Ernest Y. T. Yen, Ron Rowbotham, Complications and Recommended Practices for Electrosurgery in Laparoscopy J Surg. 2000, 179:67–73. 15.Robert Udelsman, The Operating Room: War Results in Casualties, Anesth Analg 2003;97:936–7 16.Yoshimitsu, K.; Masamune, K.; Iseki, H.; Fukui, Y.; Hashimoto, D.; Miyawaki, F.; Development of Scrub Nurse Robot (SNR) systems for endoscopic and laparoscopic surgery Micro-NanoMechatronics and Human Science (MHS), 2010 International Symposium on Date:7-10 Nov. 2010 32
