контрастная магнитно-резонансная томография в оценке

Диагностика
КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
В ОЦЕНКЕ РУБЦОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА
У БОЛЬНЫХ ИБС
В.Е. Синицын – проф., д.м.н., рук. отд. лучевой диагностики1
О.В. Стукалова – к.м.н., с.н.с. отд. томографии2
Ю.А. Доценко – к.м.н., м.н.с. отд. атеросклероза2
Л.В. Тарасова – к.м.н., врач1кардиолог отд. сердечно1сосудистой хирургии2
С.К.Терновой – акад. РАМН, проф., д.м.н., рук. отд. томографии2
1ФГУ
«Лечебно%реабилитационный центр Росздрава»
2Институт кардиологии ФГУ РКНПК
Федерального агентства по ВМП
Один из методов определения локализации постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) – электрокардиография
(ЭКГ). Хотя контрастная магнитнорезонансная томография (МРТ) считается высокоинформативным методом
диагностики наличия и локализации некротических изменений миокарда, работы по сравнению ЭКГ и МРТ
немногочисленны. Цель нашего исследования – сопоставление результатов ЭКГ по определению локализации
поражения у пациентов с ПИКС c данными МРТ с отсроченным контрастированием.
Было проведено сравнение результатов контрастной МРТ и показателей ЭКГ в определении локализации ПИКС
у 59 больных, перенесших инфаркт миокарда. В 80% случаев было получено совпадение данных двух методов.
В 5 наблюдениях (переднебоковое поражение – один случай, нижнее – 2 наблюдения, нижнебоковое – 2 случая)
ЭКГ неверно отражала локализацию поражения.
Ключевые слова: магнитнорезонансная томография сердца, гадолиний, ИБС, рубцовое поражение, ЭКГ.
Введение
Один из методов выявления постинфарктного
кардиосклероза (ПИКС) – электрокардио1
графия (ЭКГ). Несмотря на простоту этой
методики она позволяет не только выявить
рубцовое поражение миокарда, но и оценить
локализацию изменений, глубину его пораже1
ния. Высокая степень достоверности ЭКГ в
сравнении с патаморфологическими находка1
ми была показана еще в 501е годы прошлого
века в работах Myers et al. [1–3].
В нашей стране для определения локализации
ПИКС используется классификация, предло1
женная в монографии М.Я. Руды [4]. Несмо1
тря на неоспоримые достоинства ЭКГ как
метода первой линии диагностики в кардиоло
гии – его высокая распространенность,
доступность и простота интерпретации,
появление новых методов – однофотонной
эмиссионной компьютерной (ОФЭКТ) и пози1
тронной эмиссионной (ПЭТ) томографии при1
вело к появлению данных о неполном совпаде1
нии результатов ЭКГ и при оценке глубины
поражения, и в определении локализации
поражения [5–8].
Магнитно1резонансная томография (МРТ)
с
отсроченным
контрастированием
–
новая методика в исследовании сердца,
показавшая высокую точность в выявле1
нии некротизированного миокарда [9, 10],
на сегодняшний день имеет лидирую1
Статья поступила в редакцию в сентябре 2009 г.
23
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
щие позиции в этом вопросе среди других
методов визуализации сердца. Использова1
ние контрастной МРТ позволяет признать
достоверность ЭКГ в оценке глубины пораже1
ния и локализации изменений у больных с
ПИКС.
Материалы и методы
Были обследованы 59 пациентов (из них
47 мужчин и 12 женщин, средний возраст –
63 года) с диагнозом «постинфарктный кар1
диосклероз». Всем больным были выполнены
ЭКГ и МРТ с отсроченным контрастированием.
ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведе1
ниях со скоростью 25 мм/сек. Диагноз «ПИКС»
ставили по таким критериям [4]: наличие
зубца Q (≥ 30 мсек по нижней и боковой стен1
кам, ≥ 40 мсек по передней стенке), наличие
зубца Q в 2 и более грудных отведениях, сни1
жение вольтажа зубца R в грудных отведениях,
начиная с V2.
МРТ сердца выполняли на магнитно1резо1
нансном томографе «Magnetom Avanto»,
1,5 Тл («Siemens AG», Германия) с поверх1
ностной радиочастотной катушкой для
грудной клетки и синхронизацией с ЭКГ.
Стандартный протокол исследования обяза1
тельно включал Т11взвешенные изображения
(TR соответствовало интервалу R–R, ТЕ –
25 мсек, толщина среза – 8 мм, поле изобра1
жения – 35–38 см, 2 усреднения, 10–12 сре1
зов), а также серию исследований по методи1
ке кино1МРТ (TrueFISP: поле – 35 см, толщина
среза – 8 мм, количество кадров в кинопетле –
от 12 до 16 в зависимости от частоты сердеч1
ных сокращений) в 21 и 41камерной проекциях
по длинной оси и по короткой оси левого желу1
дочка (ЛЖ) от основания до верхушки.
Использовали гадолинийсодержащий кон1
трастный препарат (омнискан, «GE Healthca1
re», США), который вводили внутривенно
Рис. 1.
24
Том 3 № 4 2009
стр. 23–31
болюсно в дозе 0,15 мМоль/кг. Через 10 минут
после его введения выполняли специаль1
ную программу сканирования (TurboFLASH:
TR = 207 мcек, ТЕ = 4 мcек, угол отклоне1
ния вектора намагниченности – 40°, матрица –
128 × 256, поле изображения – 30 и 35 см,
толщина среза – 8 мм, количество усредне1
ний – 8).
Время отклонения вектора намагниченности
(TI) подбирали с помощью специальной про1
граммы TI1Scout – как правило, она составляла
240–280 мcек. При определении параметров
последовательности сканирования, использу1
емой для отсроченного сканирования, исполь1
зовали рекомендации, предложенные Simоn1
etti et al. [11].
Оценку результатов исследования с отсрочен1
ным контрастированием выполняли в 17 сег1
ментах миокарда ЛЖ на 3 срезах по короткой
оси ЛЖ: в его базальном отделе (6 сегмен1
тов), на уровне папиллярных мышц (6 сег1
ментов), на уровне верхушки (4 сегмента) и
непосредственно верхушечный сегмент (по
Cerqueira M.D. et al. [12]) (рис. 1–5).
По данным МРТ с отсроченным контрастиро1
ванием оценивали наличие рубцовых изме1
нений, характер поражения (трансмураль1
ный или нетрасмуральный), локализацию
рубцовых изменений.
Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) расце1
нивался как трансмуральный, если глубина
поражения хотя бы в одном сегменте превы1
шала 50%. Все сегменты ЛЖ были разделены
на области в соответствии с бассейнами кро1
воснабжения:
Схема деления миокарда ЛЖ на 17 сегментов [12]
1) переднеперегородочная (бассейн перед1
ненисходящей артерии и ее ветвей) с рас1
пространением на (частично) боковую и
нижнюю стенки;
2) нижнебоковая (бассейн правой коронар1
ной и огибающей артерий).
Диагностика
а
Рис. 2.
б
ЭКГ и контрастная МРТ пациента с поражением нижней стенки (средний сегмент) (тип В2)
а – длинная ось ЛЖ, 2камерное сечение: повышенная интенсивность магнитнорезонансного сигнала от
миокарда среднего и частично верхушечного сегментов нижней стенки свидетельствуeт о рубцовом пора
жении;
б – короткая ось ЛЖ, средний сегмент. Патологическое контрастирование среднего сегмента нижней
стенки
Рис. 3.1. ЭКГ больного с поражением нижнебоковой локализации (тип В3). На ЭКГ определяются признаки руб
цового поражения миокарда нижней локализации (В2)
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
25
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Том 3 № 4 2009
а
в
б
г
стр. 23–31
Рис. 3.2. Контрастная МРТ больного с поражением нижнебоковой локализации (тип В3)
а – длинная ось ЛЖ, 4камерное сечение, признаки патологического контрастирования боковой стенки
ЛЖ на всем протяжении;
б–в–г – короткая ось ЛЖ, базальный, средний и верхушечный сегменты. Патологическое контрастиро
вание нижней и боковой стенок
26
Диагностика
а
б
в
Рис. 4.
г
д
ЭКГ и контрастная МРТ больного с обширным поражением ЛЖ распространенной передней локализа
ции (тип А3)
а–б – длинная ось ЛЖ, 2 и 4камерное сечения;
в–г–д – короткая ось ЛЖ, базальный, средний и верхушечный сегменты
Везде определяется патологическое контрастирование миокарда передней стенки, МЖП, верхушки, боко
вой стенки ЛЖ
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
27
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
а
в
Рис. 5.
28
Том 3 № 4 2009
стр. 23–31
б
г
д
ЭКГ и контрастная МРТ больного с поражением переднеперегородочной и верхушечной локализации
(тип А2)
а – длинная ось ЛЖ, 4камерное сечение;
б – длинная ось ЛЖ, 2камерное сечение;
в–г – короткая ось ЛЖ, средний и верхушечный сегменты
На всех изображениях определяется патологическое контрастирование миокарда передней стенки,
МЖП, верхушки
Рентгенохирургия
В зависимости от уровня окклюзии коронар1
ной артерии в переднеперегородочной обла1
сти были выделены 4 зоны поражения и в
нижнебоковой – 3 зоны (в соответствии с клас1
сификацией [12]):
1) перегородка и частично передняя стенка;
2) верхушка с вовлечением или без базаль1
ного сегмента межжелудочковой перего1
родки (МЖП) и передней стенки;
3) обширное поражение передней стенки и
МЖП с вовлечением боковой стенки;
4) средний сегмент передней стенки, воз1
можно, с распространением на средний
и/или нижний сегменты боковой стенки;
5) боковая стенка;
6) нижняя стенка;
7) нижнебоковая стенка.
Все обследованные были разделены на под1
группы в зависимости от локализации зоны
контрастирования. Для каждой опреде1
ляли чувствительность и специфичность ЭКГ
для топической диагностики поражения.
В бассейне передней нисходящей артерии
(переднеперегородочной области) поражения
были разделены на 4 подгруппы:
А1 – перегородочная область с распро1
странением на (частично) переднюю стенку
(сегменты 7–9, 13–14; Q в V1–2);
А2 – переднеперегородочная – верхушеч1
ная область без вовлечения базальных сег1
ментов МЖП и передней стенки (сегменты
13–17; Q в V1–2 – V4–6);
А3 – распространенная передняя область с
вовлечением всех сегментов МЖП, вер1
хушки, распространением на переднюю
стенку частично с вовлечением боковой
(сегменты 7–9, 13–14, 16–17, 1–3; Q в I, aVL,
V1–2 – V4–6);
А4 – ограниченная переднебоковая об1
ласть – изолированное поражение перед1
ней стенки с небольшим вовлечением боко1
вой в верхушечном и среднем сегментах
(сегменты 7, 12–13,16; Q (qr) в I, aVL, V2–3).
Поражения в бассейнах правой коронарной и
огибающей артерий разделили на 3 подгруппы:
Б1 – поражение боковой стенки (сегменты
5–6, 11–12; Q (qr) в I, aVL, RS в V1);
Б2 – поражение нижней стенки (сегменты
3–4, 9–10, 14–15; Q в II, III, aVF);
Б3 – поражение нижнебоковой стенки (сег1
менты 3–5, 9–11, 14–16; Q в II, III, aVF, I, aVL,
V5–6).
Есть различия в терминологии обозначений
базального и среднего сегментов нижней
Для всех зон определяли чувствительность и
специфичность ЭКГ, а также наличие или
отсутствие признаков ПИКС на МРТ с отсро1
ченным контрастированием сравнивали с
наличием или отсутствием специфических
изменений на ЭКГ.
Цель настоящего исследования – сравнение
данных ЭКГ по определению локализации
поражения у больных с ПИКС c показателями
МРТ с отсроченным контрастированием.
Результаты исследования
Большая часть больных (56 человек) на ЭКГ
имели признаки крупноочагового ИМ (зубец Q
или его эквиваленты). У 2 пациентов отмечена
нормальная ЭКГ, у одного больного – погра1
ничные изменения (отрицательные зубцы Т в
отведениях V4–V6).
Таблица 1.
Сравнение показателей ЭКГ и МРТ с отсроченным контрастированием
Результаты
ЭКГ
А1
А2
Результаты МРТ с отсроченным контрастированием
А1
А2
7
2
7
А3
А3
А4
Б1
Б2
Б3
Всего
9
1
8
5
5
А4
4
Б1
4
4
4
Б2
12
2
15
Б3
2
9
11
Нет ЭКГ1изменений
Всего
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
7
9
1
1
1
6
5
5
3
15
12
29
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
стр. 23–31
Том 3 № 4 2009
Таблица 2.
Локализация поражения
А1
А2
А3
А4
Б1
Б2
Чувствительность
100
78
83
80
60
80
75
Специфичность
78
88
100
100
80
86
82
стенки (сегменты 4 и 10), которые в ЭКГ приня1
то называть задними, и базального сегмента
боковой стенки (сегмент 5), именуемого
заднебоковым.
При анализе конкордантности результатов ЭКГ
и МРТ с отсроченным контрастированием
в 7 подгруппах были получены хорошие резуль1
таты в определении локализации поражения –
80%. В 3 случаях (небольшое переднебоковое
поражение, боковое и нижнебоковое) ЭКГ
не показала изменений. Был проведен анализ
в определении локализации (табл. 1). Для
поражений каждой локализации определяли
чувствительность и специфичность ЭКГ, в
качестве стандартных использовали данные
МРТ с отсроченным контрастированием
(табл. 2).
Наиболее точной при ЭКГ была оценка пораже1
ния перегородочной (здесь чувствительность
ЭКГ достигала 100%) и переднеперегородоч1
ной локализации, наиболее сложным было
определение поражений боковой (чувстви1
тельность ЭКГ составила 60%) и нижнебоковой
локализации.
Обсуждение
В клинической практике очень важно точное
выявление ИМ в хронической стадии. Резуль1
таты эпидемиологических исследований (в том
числе Фрамингемского), показали, что смерт1
ность среди перенесших ИМ (в 15% случаев –
клинически не диагностированный), выше, чем
в популяции в целом [13, 14].
Наиболее распространенным и самым про1
стым методом диагностики ИМ в хрони1
ческой стадии остается ЭКГ. Патологи1
ческий зубец Q или эквивалентные изменения
зубца R – высоко специфичные, но не во всех
случаях чувствительные признаки для выяв1
ления и определения локализации ИМ.
Особенно сложно интерпретировать ЭКГ
у больных с ПИКС, если отсутствует зубец R,
а также нет ЭКГ, предшествующих перенесен1
ному ИМ.
В то же время такие изменения конфигурации
ЭКГ, как комплекс qR в нижних отведениях,
30
Б3
RS в отведении V1 не всегда могут быть интер1
претированы однозначно.
Многочисленные неинвазивные методы диаг1
ностики заболеваний сердечно1сосудистой
системы имеют свои ограничения. Так, при
эхокардиографии сегменты со сниженной
сократимостью вследствие гибернации могут
быть расценены как рубцовоизмененные.
Сцинтиграфия миокарда вследствие недоста1
точного пространственного разрешения не
всегда выявляет сегменты с нетрансмураль1
ным поражением.
Данное исследование имело ограничения. Так,
в нем рассматривались показатели пациентов,
у которых по данным МРТ с отсроченным кон1
трастированием поражение было трансму1
ральным – глубина контрастирования превы1
шала 50%. Сегменты миокарда, где поражение
было субэндокардиальным, в анализ не вклю1
чали. Такой подход повлиял на результаты. В
нашем исследовании не определяли чувстви1
тельность и специфичность ЭКГ в зависимости
от объема поражения, так как все больные
имели рубец достаточно большого объема
(2 сегмента и более). Кроме того, для более
достоверной оценки информативности ЭКГ
необходим анализ большего числа пациен1
тов. Кстати, в отношении локализации постин1
фарктного рубца она зависела не только от
глубины, но и от его местонахождения. Так,
диагностика рубцового поражения боковой
стенки ЛЖ была наиболее сложной.
МРТ сердца с контрастированием – высокочув1
ствительный метод диагностики и оценки
перенесенного ИМ [15]. Достоверность нахо1
док при контрастной МРТ выявлена в экспери1
ментальных исследованиях на животных. Срав1
нение контрастной МРТ со сцинтиграфией
миокарда и позитронно1эмиссионной томо1
графией показало преимущества МРТ в диаг1
ностике небольших, нетрансмуральных пора1
жений [9, 10].
Таким образом, высокое пространственное
и тканевое разрешение МРТ с контрастиро1
ванием позволяет считать этот метод стандар1
том в определении глубины и распространен1
ности ИМ.
Рентгенохирургия
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Myers G.B. еt al. Correlation of electrocardio
graphic and pathologic findings in anterosep
tal infarction. Am. Heart. J. 1948; 36:
5535–5575.
Myers G., Howard A.K., Stofer B.E. Correla
tion of electrocardiographic and pathologic
findings in lateral infarction. Am. Heart. J.
1948; 37: 374–417.
Myers G., Howard A.K., Stofer B.E. Correla
tion of electrocardiographic and pathologic
findings in posterior infarction. Am. Heart. J.
1948; 38: 547–582.
Руда М.Я., Зыско А.П.. Инфаркт миокарда.
М.: Медицина. 1981.
Shalev Y. еt al. Does the electrocardiographic
pattern of «Anteroseptal» myocardial infar
ction correlate with the anatomic location of
myocardial injury? Am. J. Cardiol .1995; 75:
763–766.
Shen W., Tribouilloy C., Lesbre J.P. Rela
tionship between electrocardiographic pat
terns and angiographic features in isolated
left circumflex coronary artery disease. Clin.
Cardiol. 1991; 14: 720–724.
Gallik D.M. et al. Simultaneous assessment of
muocardial perfusion and left ventricular dys
function during transient coronary occlusion.
J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25:.1529–1538.
Zafrir B. et al. Correlation between ST eleva
tion and Q waves on the predischarge electro
cardiogram and the extent and location of
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
MIBI perfusion defects in anterior myocardial
infarction. Ann. Noninvasive Electrocardiol.
2004; 9: 101–112.
Wu E. et al. Vusualization of presence, loca
tion, and transmural extent of healed Qwave
and nonQwave myocardial infarction. Lancet.
2001; 357: 21–28.
Moon J.C. et al. The pathological basis of Q
wave and nonQwave myocardial infarction: a
cardiovascular magnetic resonance study. J.
Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 554–560.
Simonetti O.P. et al. An improved MR ima
ging technique for the visualization of myo
cardial infarction. Radiology. 2001; 218:
215–223.
Cerqueira M.D. et al. Standardized myocardi
al segmentation and nomenclature for tomo
graphic imaging of the heart: a statement for
healthcare professionals. Circulation. 2002;
105: 539–542.
Kannel W.B., Abbot R.D. Incidence, precur
sors and prognosis of unrecognized myocardi
al infarction (Framingham Study). Adv. Car
diol. 1990; 37: 202–214.
Sheifer S.E., Manolio T.A., Gersh B.J. Unre
cognized myocardial infarction. Ann. Intern.
Med. 2001; 135:. 801–811.
Беленков Ю.Н., Терновой С.К. Функцио
нальные методы диагностики сердечносо
судистых заболеваний. М.: «ГЭОТАР
МЕДИА». 2007.
CONTRAST-ENHANCED CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IMAGING
IN ASSESSMENT OF MYOCARDIAL SCARS IN MYOCARDIAL
INFARCTION SURVIVORS
V. Sinitsyn, O. Stukalova, Yu. Dotcenko, L. Tarasova, S.Ternovoy
For long time the only method of postinfarction myocardial «scars» topical diagnostics was ECG. Contrastenhanced magnetic resonance
(CECMR) is considered to be a highly informative technique for location and quantification of myocardial necrotic areas, but there are few
studies comparing the method with conventional ECG. CEMR/ECG correlation was studied in 59 patients with postinfarction changes. The
global concordance between CEMR and ECG was of 80%. In 5 cases (1 – anterolateral, 2 – inferior and 2 – inferolateral). ECGpattern was
misleading.
Key words: cardiac MRI, Gadolinium, coronary artery disease, chronic myocardial infarction, ECG.
Адрес для корреспонденции:
Синицын Валентин Евгеньевич
E1mail: vsini@mail.ru
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
31