РОЛЬ МОНИТОРИНГА ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ В

УДК. 831-008.918-001-036
РОЛЬ МОНИТОРИНГА ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ
ИСХОДОВ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
К.Э.МАХКАМОВ, Р.С.ЮНУСОВ
Role of intracranial pressure monitoring in prediction of outcome for severe head injuries
K.E.MAHKAMOV, R.S.YUNUSOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведено рандомизированное ретроспективное обследование 75 больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) за период 2007-2008 гг. 35 пациентам основной группы проводили мониторинг
внутричерепного давления (ВЧД), 40 больным контрольной группы мониторинг ВЧД не проводился. Исходы
ТЧМТ в группе с мониторингом ВЧД были достоверно более благоприятными. Применение мониторинга ВЧД у
больных в остром периоде ТЧМТ позволило своевременно провести адекватную коррекцию внутричерепной
гипертензии, улучшить прогноз и снизить летальность на 25,7%.
A randomized retrospective study of 75 patients in the acute period of severe head injuries (SHI) was conducted
during 2007-2008. All patients were divided into a basic (35 patients) group with monitoring of intracranial pressure
(ICP) and a control (40 patients) group, where ICP monitoring was not conducted. Outcome of SHI in the group with
ICP monitoring were significantly more favorable. Application of ICP monitoring in the acute period of SHI has
allowed to conduct in due time an adequate correction of intracranial hypertension, improve prognosis and reduce
mortality by 25,7%.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, внутричерепное давление, мониторинг.
Изучение синдрома внутричерепной гипертензии
(ВЧГ) является одним из традиционно актуальных направлений в нейрохирургии [11]. ВЧГ остается в центре
внимания из-за решающего значения уровня внутричерепного давления (ВЧД) в исходе тяжелых черепно-моз-
говых травм (ТЧМТ) [2, 4, 6].
Постоянный мониторинг уровня ВЧД позволяет получить точную информацию о неврологическом статусе,
вности коррективы в проводимую терапию и оценить
ее эффективность [5, 8, 10] даже тогда, когда больной
находится в состоянии медикаментозного сна или комы.
При невозможности применения любой другой методики повышение ВЧД предупреждает врача о нарастании
внутричерепной гематомы, отека мозга и ухудшении
кровоснабжения головного мозга. Кроме того, мониторинг внутричерепного давления позволяет оценить степень выраженности внутричерепной гипертензии [1, 13].
«Золотым стандартом» в определении величины ВЧД
остается применение вентрикулостомии с установлением интравентрикулярного дренажа. Преимуществами
этого метода является его низкая стоимость, возможность дренирования ликвора или введения лекарственных препаратов (антибиотиков и др.) непосредственно
в желудочковую систему. Недостатки связаны с инвазивностью, опасностью повреждения функционально
важных участков мозга и кровеносных сосудов при установлении катетера, риском инфекционных осложне-
ний и возможностью обструкции дренажа [14, 16].
Доказано, что применение мониторинга ВЧД позволяет значительно улучшить результаты лечения больных
с ТЧМТ [3, 7, 9, 12].
Цель работы – определить эффективность мониторинга ВЧД при лечении больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами и его влияние на прогноз и клиничес-
кий исход.
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
Материал и методы
Проведено рандомизированное ретроспективное обследование 75 больных в остром периоде ТЧМТ, поступивших в Республиканский научной центр экстренной
медицинской помощи (РНЦЭМП) в 2007–2008 гг.
Больные были разделены на 2 группы, сопоставимые
по возрасту: у 35 больных основной группы осуществлялся мониторинг ВЧД, 40 пациентам контрольной группы мониторинг ВЧД не проводили.
Среди больных преобладали лица трудоспособного
возраста – от 30 до 59 лет. В основной группе таких
больных был 21 (60%), в контрольной – 26 (65%). Мужчин было 59 (78,7%), женщин 16 (21,3%). Характеристика больных представлена в таблице 1.
Уровень сознания при поступлении оценивали по шка-
ле комы Глазго (ШКГ), а исход – по шкале исходов Глазго (ШИГ). 68 (97,15%) больных имели нарушение сознания от глубокого оглушения до комы III. Уровень сознания по ШКГ менее 8 баллов был у 27 (77,14%) больных
основной и у 25 (62,5%) – контрольной группы. Среднее
значение ШКГ у больных основной группы составляло
7,8+1,0 балла, контрольной – 7,2+0,6, т.е. по значению
индекса ШКГ группы были сопоставимы.
Компьютерная томография (КТ) головного мозга про-
водилась по стандартной методике на спиральном томографе Aura и мультислайсном томографе Brilliance
40 фирмы Philips. Оценивали топографию и объём внутричерепной гематомы, выраженность смещения срединных структур головного мозга.
11 (31,4%) больным основной и 14 (35%) – контрольной
группы хирургическое удаление травматической внутричерепной гематомы (ТВГ) выполнено спустя более 3 –
часов с момента госпитализации. Интраоперационно
артериальная гипотензия констатирована у 12 (34,2%)
пациентов контрольной и у 15 (37,5%) – основной групWWW.STA.UZ
45
К.Э.Махкамов, Р.С.Юнусов
Таблица 1. Характеристика обследованных больных, абс. (%)
Показатель
Основная группа,
n = 35
Мужчины
Женщины
КТ – исследования
Нарушение
сознания
глубокое оглушение
сопор
умеренная кома
глубокая кома
атоническая кома
смещение срединных структур, мм
менее 3
3 – 10
более 10
Таблица 2.
28
7
2 (5,7)
8 (22,8)
10 (28,6)
10 (28,6)
5 (14,3)
31
9
3 (7,5)
11 (27,5)
8 (22,8)
12 (34,3)
15 (42,9)
6 (15)
14 (35)
20 (50)
2 (5,7)
10 (28,6)
23(65,7)
3 (7,5)
13 (32,5)
24 (60)
11 (27,5)
8 (20)
7 (17,5)
объем гематомы, мл
меньше 50
51 – 100
больше 101
Характеристика исходов лечения, абс. (%)
Шкала исходов Глазго
Контрольная группа, n = 40
Основная группа, n = 35
32 (80)
6 (15)
1 (2,5)
1 (2,5)
19 (54,3)
4 (11,4)
5 (14,3)
7 (20)
Смерть
Глубокая инвалидизация
Легкая инвалидизация
Хорошее восстановление
пы. Другие интраоперационные осложнения (брадикардия, асистолия) наблюдались соответственно у 1 (2,85%)
и 1 (2,5%) больного.
Как показал анализ, сравниваемые нами группы больных – основная и контрольная – были сопоставимы по
возрасту, исходной степени нарушения сознания и индексам ШКГ, данным КТ, срокам оперативного вмешательства, хирургической тактике и возникшим интрао-
перационным осложнениям.
Всем больным произведены оперативные вмешательства с целью ликвидации посттравматического патологического субстрата. У 19 пациентов дренаж располагали субдурально, отступив от костного края трепанации
на 1,5–2 см. 16 больным установлен вентрикулярный
дренаж. Во избежание инфекционных осложнений дистальный конец дренажа выведен контрапертурно и соединен с закрытой системой. К дренажу подключали
измерительную систему, которая при перекрывании
дренажа в течение непродолжительного времени позволяла оценивать уровень ВЧД несколько раз в сутки.
Мембрану укрепляли на уровне наружного слухового
прохода в соответствии с топографией отверстия
Munroe. Ритмичные колебания ликвора передавались на
мембрану, преобразовывались в электрический сигнал,
колебания ВЧД отображались в виде кривой на экране
манометра.
Формирование синдрома внутричерепной гипертен-
Результаты и обсуждение
Оценка исходов в двух группах больных (табл.2) показала, что в группе, где проводился мониторинг ВЧД,
исходы заболевания были достоверно более благоприятными.
В группе с регистрацией ВЧД число больных с хоро-
шим восстановлением и минимальными неврологическими нарушениями был значимо больше, чем в группе
без мониторинга. В то же время несмотря на значительное снижение летальности среди больных основной группы она составляла 54,3%.
Для изучения причин летальных исходов пациенты
основной группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от средних показателей ВЧД и результатов
его мониторинга в динамике: 1-я (5 б – х): <10 мм рт.
ст.; 2-я (13 б – х): 10–14 мм рт. ст.; 3-я (12 б – х): 15–19
мм рт. ст.; 4-я (5 б – х): >20 мм рт. ст. Характеристика
подгрупп сравнения в зависимости от уровня сознания
при поступлении представлена на рис. 1.
Как видно из рисунка, существует прямая зависи-
мость между низким индексом ШКГ (<8 баллов) и уровнем ВЧД.
Таблица 3.
ции, М+т
Средние показатели ВЧД до и после коррек-
Подгруппа
зии определяли путем динамического мониторинга ВЧД
и подтверждали с помощью КТ головного мозга. Динамическое измерение ВЧД осуществляли с помощью апробированного нами универсального манометра ИиНД
500/75 Екатеринбургской фирмы Тритон ЭлектроникС.
46
Контрольная группа,
n = 40
WWW.STA.UZ
1–я, n = 5
2–я, n = 13
3–я, n = 12
4–я, n = 5
Всего, n=35
Средние показатели ВЧД, мм рт. ст.
до коррекции
после коррекции
11,0+2,2
7,4+0,6
20,9+2,2
11,5+0,5
26,3+1,5
16,1+0,6
33,3+1,7
22,0+0,5
23,1+2,2
14,1+1,0
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009
Роль мониторинга внутричерепного давления в прогнозировании исходов тяжелой черепно–мозговой травмы
Рис. 1. Характеристика больных по исходному индексу ШКГ.
Рис. 2. Результаты лечения больных на фоне мониторинга ВЧД.
На основе полученных данных проведена оценка
средних показателей мониторинга ВЧД до и после его
коррекции (табл. 3).
Как видно из таблицы 3, во всех подгруппах в процессе мониторинга ВЧД удалось значительно снизить.
Особо следует отметить тот факт, что из 30 больных 2 –
, 3 – и 4 – й подгрупп, у которых ВЧД превышало 20 мм
рт. ст., немедленная его коррекция позволила у 25
и в полной мере провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию синдрома ВЧГ и оптимизацию интенсивной терапии тяжелых повреждений головного мозга.
2. Поддержание ВЧД на уровне не выше 10 мм рт.
ст. на фоне его коррекции может считаться весомым
благоприятным фактором, влияющим на исход ТЧМТ, и
служит одним из важных прогностических критериев.
(83,3%) снизить ниже указанной величины.
Результаты лечения больных основной группы по ШИГ
3. ВЧД выше 20 мм рт. ст. является критическим
значением, которое негативно влияет на исход ТЧМТ.
показаны на рис. 2.
4. Применение мониторинга ВЧД у больных в ост-
Как видно из рисунка, все пациенты 1–й подгруппы
выжили, при этом ни у одного из них не было грубого
неврологического дефицита, т.е. поддержка ВЧД на
уровне до 10 мм рт. ст. гарантировала высокую эффективность лечения даже в случае его констатации выше
ром периоде ТЧМТ позволило своевременно провести
адекватную интенсивную терапию, достоверно улучшив
исходы и снизив летальность на 25,7%.
20 мм рт. ст. на момент мониторинга до коррекции.
1.
Поддержание ВЧД на уровне 10 – 14 мм рт. ст. привело к 60% выживаемости. В случаях ВЧД на фоне мониторинга и коррекции в пределах 15 – 19 мм рт. ст.
благоприятные исходы отмечались у 22,2%. Однако все
больные, которым ВЧД не удалось снизить до 20 мм рт.
ЛИТЕРАТУРА
ричерепное давление и внутричерепная гипертензия. Рос журн анест и интенсив терапии 1999; 1: 4–
2.
3.
1. Важным диагностическим моментом является
количественная оценка ВЧД у больных в остром периоде ТЧМТ. Использование параметров мониторинга ВЧД
в послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать синдром ВЧГ, в более ранние сроки
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
тенсив терапия 2006; 3: 127–134.
Мирзабаев М.Ж. Диагностика и тактика лечения
тяжелой черепно – мозговой травмы в аспекте динамики внутричерепной гипертензии. Дис. … д–ра
исход.
Выводы:
11.
Белкин А.А. Патогенетическое понимание системы
церебральной защиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью. Ин-
ст., умерли.
Таким образом, высокий уровень ВЧД у больных в
остром периоде ТЧМТ опасен формированием и усугублением синдрома ВЧГ. Четкая регистрация ВЧД, своевременно выявленный синдром ВЧГ и его адекватная
коррекция позволяют улучшить прогноз и клинический
Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внут-
4.
мед. наук. Ташкент 2005; 171–190.
Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная
терапия черепно-мозговой травмы. 2–е изд., испр.
5.
6.
М Медицина 2006; 161-165.
Bader M.K. Gizmos and Gadgets for the Neuroscience
Intensive Care Unit. J Neurosci Nursing 2006; 38 (4):
16–19.
Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. et al. Manage-
WWW.STA.UZ
47
К.Э.Махкамов, Р.С.Юнусов
ment and prognosis of severe traumatic brain injury.
New York Brain Trauma Foundation 2000; 23–25.
perfusion pressure: influence on neurological
deterioration and outcome in severe head injury. J
7.
Chaudhary A.K., Tewari A. Increased Intracranial
Pressure. Anaesth Clin Pharmacol 2005; 21(3): 247-
8.
Czosnyka M., Picard J.D. Monitoring and interpretation
of intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatr
256.
Eide P.K., Egge A., Due-Tennessen B.J., Helseth E. Is
Intracranial Pressure Waveform Analysis Useful in the
Management of Pediatric Neurosurgical Patients?
Pediatr Neurosurg 2007; 43: 472–481.
10.
Forsyth R.J., Rodrigues B. Routine intracranial pressure
monitoring in acute coma. The Cochrane Library 2008;
11.
Gupta D.K., Kumar H., Mahapatra A.K. Role of Invasive
ICP Monitoring in Patients with Traumatic Brain Injury.
3: 37–41.
Indi J Neurotrauma 2006; 3 (1): 31–36.
12. Jennifer R., Voorhees B.A., Aaron A. et al. Early
evolution of neurological surgery: conquering
increased intracranial pressure, infection, and blood
loss. Neurosurg Focus 2005; 18 (4): 14–18.
13. Moore A.J., Newell D.W.
Neurosurgery. Seattle WA
USA 2006; 374–378.
14. Mulvey, J.M., Dorsch W.C., Mudaliar Y., Lang E.W.
Multimodality monitoring in severe traumatic brain
injury: The role of brain tissue oxygen monitoring.
48
Neurosurg 2000; 1: 21–26.
16. Suarez J.I., Tarsy D.
Critical Care Neurology and
Neurosurgery. Harvard Medical School (Boston) 2004;
62–69.
2004; 75: 813–821.
9.
Neurocritical Care 2004; 1: 391–402.
15. Niels J. et al. Intracranial hypertension and cerebral
WWW.STA.UZ
Бош мия оІир шикастланишларининг
оіибатларини прогнозлашда бош мия
іутиси ичидаги босим
мониторингининг ґрни
К.Э.Махкамов, Р.С.Юнусов
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2007-2008 йиллар мобайнида бош мия оІир
шикастланишларининг ґткир даврида даволанган 75
беморда рандомизив ретроспектив тадіиіот ґтказилди. 35
бемордан иборат асосий гуруµда мия іутиси босими
мониторинги ґтказилди, назорат гуруµидаги 40 беморда
ушбу мониторинг ґтказилмади. Бош мия оІир
шикастланишларининг ґткир даврида мия іутиси ичи
босимининг назоратини іґллаш мия іутиси ичидаги
гипертензияни ґз ваітида бартараф іилишга, касаллик
прогнозини яхшилашга ва ґлим даражасини 25,7%га
камайтиришга ёрдам берди.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009