Неврологический стационар ■ ГБУЗ HCO ДГКБ № 3 j

Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения
Новосибирской области
"Детская городская
клиническая больница №3"
ГБУЗ HCO ДГКБ № 3 j
Неврологический стационар ■
уя.Союза Молодёжи, 8
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 1612
Ребенок Евсюкова Марьяна Владимировна, дата рождения 19.11.2014, находился на лечение в отделение 6 ДНО
с 23.01.2015 по 05.02.2015
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: С93.8-Другие уточненные поражения головного мозга, Ишемическигеморрагическое поражение ЦНС, ранний восстановительный период, тяжелой степени,
постгеморрагический гидроцефальный с-м в стадии с/компенсации, псевдобульбарный с-м, вегетовисцеральные р-ва, центральный тетрапраез, задержка психомоторного развития. Симптоматическая
фокальная эпилепсия, фокальные моторные приступы с генерализацией. ФОН: Эмбриофетопатия
смешанного генеза. СОП: Реконвалесцент ВУИ, неуточненной этиологии, инфекция мочевой системы
неуточненной локализации. Постгипоксический с-м дезадаптации ССС, HK0. Дисплазия т/б суставов,
подвывих справа, сгибательная контрактура 2,3,4 пальцев обеих кистей.
СОПУТСТВУЮЩИЕ: .
СОСТОЯНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ
Вес при поступление: 4020
Вес при выписке: 4100
Состояние: Ребенок переведен из 5 отд 3 ДКБ с жалобами: Сама не сосет, кормление зондовое, вязкая слюна,
слюну сглатывает с трудом, задерживается в развитии. Постоянно вздрагивает всем телом, периодически
подергивания мышщ лица, конечностей. На момент осмотра у ребенка приступ судорог фокальных, напряжение
мышщ лица, поворот головы вправо, поза фехтовальщика, задержка дыхания, нарастание цианоза лица,
вокализмы, продолжительность приступа около 6 сек.
По тяжести состояния с 29.01 по 2.02 находилась в ОРИТ.
АНАМНЕЗ:
Ребенок от 5 беременности, протекавшей на фоне хр тонзиллита, хр цистита, СВД, варикозная болезнь, миопия
слабой степени. За время беременности 2 раза ОРЗ с высокой температутрой. Нос-во ЦМВ, ВПГ, многоводие, НМП
1 ст. Роды 3, самопроизвольные в 40-41ё нед, двухкратное обвитие пуповиной вокруг шеи. 1 пер - 3 часа, 30 мин,
2 пер - 20 мин. Состояние при рождении средней степени, тяжесть обусловлена неврологической с-кой,
ортопедической патологией. Сразу после рождения отмечается грубая неврологическая с-ка - угнетение,
спастический тетрапарез, отсутствие двигательной активности, псевдобульбарные р-ва, с рождения отмечаются
контрактуры в конечностях. НСГ с рождения - вентрикуломегалия. На 7 сутки переведена в 3 ДКБ, в ОРИТ, и поел
улучшения состояния в отделение №5.
ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ПЦР ликвора на ВУИ (ВПГ, ЦМВ, Эпштей Бара) - отрицательный результат. СМЖ - цитоза нет.
9.12.14 МСКТ головного мозга: слабовыраженные признаки внутренней асимметричной гидроцефалии. Киста
прозрачной перегородки.
9.12.14 консультирована нейрохирургом: данных за нейрохирургическую патологию не найдено.
УЗИ в/органов от 12.01.15: признаки дисхолии.
НСГ в динамике от 12.01.15: признаки внутренней гидроцефалии, выраженных диффузных изменений в-ва
головного мозга, гипоксически-ишемического характера. ТКДГ: повышенное сосудистое сопротивление во всех
артериальных бассейнах, ускорение кровотока по вене Галена (признаки ВЧГ).
В динамике осмотрена неврологом, тактика ведения согласована.
23.01.15 переведена в неврологическое отделение, ДИАГНОЗ при переводе: Внутриутробная инфекция
неуточненной этиологии, инфекционная эмбриофетопатия тяжелой степени тяжести. Постгипоксический с-м
дезадаптации ССС, HK0. Инфекционно-ишемически-геморрагическое поражение ЦНС, субкомпенсированный
гидроцефал ьный с-м, центральный тетрапарез, псевдобульбарный с-м, грубое угнетение корковых функций.
Эмбриофетопатия?. Инфекция мочевой системы.
ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:
OAK от 23.01.15: Эр - 3.16x10x12/л, Нв - 108 г/л, ТР - 285х10х9/л, Лейкоциты - 16,95х10х9/л, СОЭ 19 мм/час. ОАК
от 29.01.15: Эр - 3.29х10х12/л, Нв - 109 г/л, ТР - 450х10х9/л, Лейкоциты - 16,3х10х9/л (с/45, л/49, м/6), СОЭ 8
мм/час. ОАК от 30.01.15: Эр - 3.72х10х12/л, Нв - 95 г/л, ТР - 99х10х9/л, Лейкоциты - 4,35х10х9/л (э/2, с/31, л/56,
м/11), СОЭ 15 мм/час, время сверт 2.22"
Б/Х от 26.01.15: АЛТ - 76.0 Ед/л, ACT - 54.0 Ед/л, ЛДГ - 516 U/л, Билирубин общ - 7.0 ммоль/л, общий белок - 57.2
г/л, КФК - 67.0 U/л, креатинин 57.8 ммоль/л.
ОАМ от 23.01.15: у/в - 1010, pH - 8,0, Лейкоциты - 1-2 в п/зр, эп/пл - 2-3 в п/зр. ОАМ от 30.01.15: у/в - 1005, pH 5,0, белок - 0.2, Лейкоциты - 13-14 в п/зр, Эр измен - 5-6 в п/зр, эп/пл - 5-6 в п/зр, слизь+, соли оксалаты+. ОАМ
от 03.02.15: у/в - 1010, pH - 8,0, белок - 0.12, Лейкоциты - 2-3 в п/зр, Эр измен - 0-1 в п/зр, эп/пл - 3-4 в п/зр,
бактерии*. Анализ мочи по Нечипоренко от 3.02: лейкоциты 5.500 в 1 мкл, Эритроциты 1.000 в 1 мкп.
Я/глист+соскоб от 28.01 - отрицательный.
Кал на дисгруппу от 23.01.15 - отрицательный результат.
ЭМГ мышщ конечностей от 27.01.15: Поражения мотонейронов спинного мозга не выявлено. Нейропатия по типу
миелинопатии n tibialis с обеих сторон.
■»,. vv
ЭЭГ от 27.01.15: на фоновой ЭЭГ при видеомониторировании диффузные изменения б/э активности головного
мозга. Региональная эпиактивность в правой височно-теменно-затылочной области и лобно-центральной области
с двух сторон.
Глазное дно23.01.15: Ангиопатия сетчатки по гипертензионному типу.
МРТ головного мозга от 4.02.15: признаки асимметричной наружной и внутренней неокклюзионной гидроцефалии.
Гипогенезия мозолистого тела. Ретросубцеребеллярная арахноидальная киста. Умеренные перивентрикулярные
изменения белого вещества - последствия перенесенной перинатальной гипоксии.
Ребенок осмотрен совместно с эпилептологом - диагноз, тактика ведения согласованы.
Ребенок осмотре ортопедом, заключение см диагноз.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ: В/М: сульпиразон 22-29.01, амикацин 28-29.01. Per os: бифидумбактерин, с 27.01 депакин сироп, фурагин с 2.02.
Исход заболевания:
Исход госпитализации:
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ВЫПИСКЕ ПО ОСНОВНОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ
Состояние остается тяжелым, стабильное, сохраняется псевдобульбарный с-м, дигательные р-ва, судорожные
приступы не повторялись.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Т-ра 37.0, ЧД 30, ЧСС - 144. Состояние по основному заболеванию тяжелое, тяжесть обусловлена грубой
неврологической с-кой, задержкой развития. За время наблюдения приступы не повторялись. Кормление
зондовое, периодически срыгивает срыгивает. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, тургор ткане
снижен, умеренная мраморность при нагрузке, аллергический дерматит на лице, волосистой части головы.
Катаральных явлений нет. Вязкая слюна. В легких жестковатое дыхание, проводится во все отделы, хрипы
единичные, проводные, при нагрузке втяжение межреберий. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум
на верхушке. Границы сердца перкуторно не расширены. Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены. Стул н<
учащен. Мочится достаточно.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС без существенной динамики. Реакция на осмотр снижена, при прикосновении
усиливаются миокпонии. Череп диспластичен, скошен с боков, усилен венозный рисунок, ОГ - 39, ОГК - 35, Б/Р
3x3, не напряжен, чуть запавший. ЧМН: зрачковая реакция на свет живая, предметы взглядом не фиксирует, не
прослеживает, лицо, может сосать, не глотает. Двигательная активность снижена, положение "лягушки". Голову в
вертикальном положении не удерживает. Гипермобильность в тазобедренных суставах, сгибательные контрактурь
2,Г,4 пальцев обоих кистей. Сила мышщ снижена диффузно. В руках до 2 баллов, в ногах до 2 баллов, без
суцественной разницы сторон. Спонтанный р-кс Бабинского. Сухожильные р-ы резко снижены. Менингиальных
знаков нет, гиперкинезов нет.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Диспансерное наблюдение педиатра, невролога, эпилептолога.
- Консультация логопеда, нефролога, кардиолога, генетика.
- Вальпроевая к-a в сиропе 1 мл утром, 0.5 мл обед, 1 мл вечер - длительно, непрерывно, контроль эпилептолога.
- Контроль ЭЭГ 1 раз в 3 мес.
- Фурагин 10 мг х 2 р/д 2 нед, далее только вечером 1 мес.
- Канефрон 15 кап х 3 р/д 1 мес.
- Контроль ОАК, Тр, время свертывания, длительность кровотечения 1 раз в 3 мес.
- Б/Х (АЛТ, ACT, мочевина, креатинин) - контроль 1 раз в 3 мес.
- ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко повторить ч/з 3 нед.
- УЗИ в/органов контроль.
- Кормление зондовое до 70 мл ч/з 3 часа, с-сь НАН гипоалергенный.
- Санация верхних дыхательных путей.
Зюкова И.Н.
Видиккер Г.В.
Дата: 05.02.2015