Подходы и дифференцированное применение

ПОДХОДЫ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Лихачев С.А.1 , Недзьведь Г.К.1 , Буняк А.Г.1 , Свирновский А.И.2
1
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск;
2
Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских
биотехнологий, Минск
Рассеянный склероз (РС) – это полиэтиологичное демиелинизирующее
заболевание центральной нервной системы с аутоиммунным и нейродегенеративным
патогенезом. Наиболее эффективными в лечении заболевания являются препараты с
иммуномодулирующим и иммуносупрессивным действием.
При
дебюте
и
обострении
РС
используются
синтетические
глюкокортикостероидные гормоны (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон) и
адренокортикотропные гормоны (кортикотропин). Препаратом выбора на сегодняшний
день считается метилпреднизолон.
Для профилактики обострений и прогрессирования заболевания используются
препараты, изменяющие течение заболевания. Это производные β-интерферонов и
глатирамера ацетат, оказывающие иммуномодулирующее действие. Они наиболее
эффективны при раннем назначении в случаях рецидивно-ремиттирующего течения
РС. При первично прогрессирующем и вторично-прогрессирующем течении
заболевания эффективность их не доказана. При прогрессировании заболевания
возможно применение иммуносупрессоров: азатиоприна, метотрексата, циклофосфана,
кладрибина, митоксантрона. В виду своей токсичности применение их ограничено, а
эффективность доказана только для митоксантрона, который используется для лечения
ремиттирующего РС с частыми обострениями.
За последнее время появилось много новых препаратов для патогенетической
терапии РС. В их числе моноклональные антитела: натализумаб, алемтузумаб,
даклизумаб, окрелизумаб, снижающие частоту обострений на 50-90%. Натализумаб
приближается к препаратам первого ряда для пациентов, не имеющих антител к вирусу
JC (John Cunningham virus – полиомавирус человека 2), который вызывает
прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию. Во многих странах Европы
и США для лечения ремиттирующего РС зарегистрирован пероральный препарат
финголимод. Продолжаются исследования с применением перорального препарата BG
12 – диметилфумарата, приводящего к подавлению активации макрофагов/микроглии,
участвующих в выработке провоспалительных цитокинов. Хорошую эффективность и
переносимость при ремиттирующем течении РС показал пероральный препарат
терифлюнамид в ранее проведенных исследованиях. Проходят клинические испытания
пероральный препарат лейковир (кладрибин + рибавирин), обладающий
специфическим влиянием на активные Т-лимфоциты, гипериммунные воспалительные
процессы, систему цитокинов, а так же иммуномодулирующий препарат лаквинимод,
обладающий нейропротективными свойствами, оказывающий достоверное снижение
темпов прогрессирования инвалидизации, имеющий благоприятный профиль
безопасности и переносимости.
Для выбора оптимального курса лечения необходимо подходить индивидуально
с учетом предполагаемых этиологических факторов, типа течения заболевания,
выраженности неврологических нарушений, данных обследований, а также результатов
лабораторного теста лекарственной чувствительности лимфоцитов. Эффективность
иммуносупрессивной и иммуномодулирующей терапии зависит от обоснованного
выбора конкретного препарата в зависимости от состояния иммунной системы.
Выбор иммуносупрессивной терапии для пациентов с РС может помочь
определение лекарственной чувствительности лимфоцитов ex vivo. Использование
методов ex vivo в онкологической и ревматологической практике помогает исключить
применения неэффективных препаратов.
В связи с этим нами проведено определение лекарственной чувствительности
лимфоцитов к ряду лекарственных средств у 8 пациентов с демиелинизирующими
заболеваниями ЦНС, которые проходили стационарное обследование и получали
лечение в неврологических отделениях РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 2012
году. Фракцию мононуклеарных клеток выделяли из крови пациентов в
соответствующем градиенте плотности. Клетки инкубировали с лейкладином,
преднизолоном, дексаметазоном, митоксантроном, циклофосфаном в концентрациях,
позволяющих выявлять индивидуальную лекарственную чувствительность с помощью
теста с метилтиазолтетразолием.
Выживаемость лимфоцитов у 4 пациентов с РС после воздействия лейкладина
составила 41-61 %, в то время как эти клетки оказались малочувствительными к
дексаметазону, митоксантрону, циклофосфану (жизнеспособность клеток в пределах
90-97%). У 2 пациентов чувствительность лимфоцитов обнаружена только к
дексаметазону (58-72% выживших клеток), у 2-х других – к преднизолону
(жизнеспособность клеток в пределах 58-72%) и лейкладину (жизнеспособность клеток
в пределах 56-71%).
Проведенные исследования и многообразие препаратов с иммуносупрессивным
действием для терапии РС определяют необходимость индивидуального
дифференцированного подхода к лечению каждого пациента.