ОТЗЫВ официального оппонента д.м.н. Зенина Сергея Анатольевича «Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла
advertisement
ОТЗЫВ официального оппонента д.м.н. Зенина Сергея Анатольевича на диссертационную работу Нуждиной Евгении Валерьевны «Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.01.02 «эндокринология»,14.01.05 «кардиология» Актуальность темы исследования На сегодняшний день проблема высокой заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) пациентов с сахарным диабетом (СД) далека от удовлетворительного решения, невзирая на непрерывную разработку новых, более эффективных стандартов комплексного лечения. ССЗ являются главной причиной смертности 50% - 80% пациентов с СД. В этих условиях необходимым является поиск эффективных подходов к раннему выявлению предикторов кардиоваскулярных осложнений СД. Накоплено достаточно данных, свидетельствующих об облигатном развитии у пациентов с СД вегетативных нарушений. Однако роль периферической вегетативных нарушений в формировании, прогрессировании и клиническом проявлении ССЗ при СД остается не до конца изученной. Исходя из этого, и были определены цели и задачи представленного исследования. Диссертационная работа Нуждиной Е.В. раскрывает особенности периферической вегетативной регуляции синоатриального узла (СУ) сердца в условиях хронической гипергликемии и её влиянию на формирование ССЗ. Целью исследования являлось выявление с помощью высокоразрешающего анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) закономерности формирования периферических вегетативных дизрегуляций СУ сердца, определение маркеров кардиоваскулярных нарушений и дифференцированных ритмокардиографических (РКГ) критериев оценки выраженности сердечнососудистых осложнений при СД 1 и 2 типов. Научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования В представленном диссертационном исследовании продемонстрировано, что выявленные у пациентов с СД 1 и 2 типов с помощью высокоразрешающей РКГ автономные и гуморально-метаболические дизрегуляции являются предикторами и маркерами кардиоваскулярных осложнений СД, связаны с эхокардиографическими структурными нарушениями в сердце. Представлены данные о том, что прогрессирование выявленных вегетативных нарушений приводит к увеличению частоты и тяжести автономной кардионейропатии (АКНП), ишемической болезни сердца (ИБС). Приведены клинические примеры и данные, свидетельствующие о наличии у пациентов с некомпенсированным СД специфической высокочастотной периодики ВСР в диапазоне 0,2 Гц, связанной с симптомами эндогенной интоксикации, обусловленной перманентным нарушением углеводного обмена. Заслугой диссертанта демонстрирующего, что CД2 является и обобщение ИБС являются материала, патогенетически ассоциированными заболеваниями, с однонаправленными регуляторными расстройствами, поражением одних органов-мишеней, что обусловливает выраженное взаимное потенцирование патологического метаболизма. Убедительно представлено, что сочетание ИБС и СД 2 типа усугубляет частоту и тяжесть кардиоваскулярных осложнений вплоть до формирования АКН с высоким риском летального исхода. Проведён анализ клинических, лабораторных, инструментальных результатов обследования пациентов с СД 1 и 2 типов при корректно спланированном исследовании, с правильно обоснованной идеей с достаточно объемным материалом (587 пациентов). В исследовании использована современная и точная медицинская аппаратура при сборе информации. Все 2 методы, применённые для достижения цели, исследования говорят о продуманном аналитическом плане диссертационной работы. Работа имеет существенное значение для клинической эндокринологии. Практическая значимость состоит в том, что на основании проделанной работы Нуждиной Е.В. был разработан ряд практических рекомендаций. Рекомендовано включать РКГ исследование в схему мероприятий по выявлению осложнений СД 1 и 2 типов в качестве основного метода выявления АКНП. Рекомендуется использовать для определения стадии АКНП разработанную на основании дискриминантного анализа математическую модель. Выявление периферической дизрегуляции пейсмекерной активности СУ сердца в рекомендуется виде в высокочастотной качестве маркёра непарасиматической для неинвазивного периодики определения неудовлетворительной компенсации СД 1 и 2 типов. При выявлении по результатам РКГ высокочастотной непарасимпатической периодики и/или АКНП пациенту с СД, особенно в сочетании с ИБС, рекомендуется провести углубленное обследование для определения степени тяжести осложнений СД, решить вопрос о необходимости интенсификации терапии. Предложенные Нуждиной Е.В. научные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения эндокринологии и лаборатории нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы. Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по эндокринологии для студентов и курсантов на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Конкретное личное участие автора в получении изложенных результатов Автор принимал участие в осуществлении диагностических методов исследования, провел анализ результатов исследований. Полученные 3 результаты сопоставил с данными, опубликованными в мировой литературе другими исследователями. На основании проведенной работы автор сделал обобщающие выводы и разработал практические рекомендации. Степень обоснованности научных положений, выводов и практических рекомендаций диссертации Все научные положения, выводы и практические рекомендации диссертации аргументированы, обоснованы и достоверны. Выводы и практические рекомендации диссертации вытекают из содержания работы, сформулированы кратко и точно. Основные положения работы имеют несомненное научное и практическое значение. Фактические материалы, представленные в диссертации, полностью соответствуют первичной документации: протоколам исследований, записям в историях болезни, амбулаторным картам, хранящихся в архиве и эндокринологическом центре Челябинской областной клинической больницы. Сведения о полноте публикаций Рассмотрено 20 печатных работ диссертанта, из них материалы исследования и полученные результаты полно отражены 16 работы. В изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией опуликовано 3 статьи. Результаты международных исследования конференциях. доложены Личный вклад на всероссийских соискателя в и работах, опубликованных в соавторстве, состоял в подборе больных, их обследовании и ведении, выборе и анализе полученных данных, а также в написании работ. Соответствие содержания диссертации указанной на титульном листе специальности работы Материалы диссертационного исследования Нуждиной Е.В. «Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа» полностью соответствуют 4 специальностям: «эндокринология» (14.01.02), «кардиология» (14.01.05) которые указаны на титульном листе. Структура и объём диссертации Диссертационная работа Нуждиной Евгении Валерьевна занимает 149 страницу машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка сокращений, списка литературы и оформлена 32 таблицами, 11 рисунками. В списке литературы имеется 220 источников, из них – 84 отечественных и 138 зарубежных авторов. В главе «Введение», на основании краткого изложения актуальности проблемы, автором четко сформулированы цель и задачи представленной работы. Глава «Обзор литературы» – изложена на 29 страницах машинописного текста. В главе даётся современное представления о формировании кардиоваскулярной патологии у пациентов с СД на фоне периферических вегетативных нарушений, описана этиология и патогенез вегетативных нарушений, даны классификации, распространенность, риски заболеваемости и смертности при наличии диабетической автономной нейропатии, клинические проявления. Обозначены особенности её периферических вегетативных дизрегуляций при СД 1 типа и СД 2 типа. В главе «Материалы и методы исследования», автор дает подробную клиническую характеристику пациентов, характер сопутствующей патологии, подробно описывает методы исследования. В третьей главе «Результаты собственных исследований и их обсуждение» имеется четыре подглавы, в каждой из которых представлена статистическая обработка данных, в конце подглав приводится обсуждение и выводы, которые полностью соответствует содержанию разделов. В первой подглаве приводится анализ особенностей ВСР у пациентов с СД 1, данных РКГ обследования при СД 1 типа и их сопоставление с показателями группы контроля, обсуждается высокочастотная непарасимпатическая периодика при 5 СД 1 и данные РКГ обследования пациентов с СД 1 и ИБС. Во второй подглаве выделены и обсуждаются особенности ВСР при СД2, представлен анализ данных РКГ обследования пациентов с СД2 и их сопоставление с контролем, анализируется высокочастотная непарасимпатическая периодика при СД2. Заслугой автора является то, что детально раскрыты вегетативные дизрегуляции у пациентов с СД2 в сочетании с ИБС, подробно раскрываются эхокардиографические особенности в изучаемой подгруппе и их связь с показателями ВСР. Подробно и четко показана роль прогрессирующих вегетативных дизрегуляций в увеличении частоты и тяжести кардиоваскулярных осложнений диабета. Третья подглава посвященная АКНП при СД, в которой приведены клинические примеры и даны РКГ характеристики пациентов с диабетической АКНП, представлены новые критерии определения степени тяжести АКНП. В четвертой подглаве приведена сравнительная характеристика результатов анализа ВСР пациентов с СД1 и СД2. Заключение представляет собой реферативное изложение основополагающих моментов диссертации. Выводы и практические рекомендации отражают основные результаты выполненного исследования, полностью соответствуют поставленным задачам. В процессе ознакомления с диссертацией возник ряд вопросов и замечаний: 1. Имели ли место в рамках исследования пациенты с нарушениями ритма и проводимости и какова частота их встречаемости в различных группах? 2. Отличается ли использованная вами ритмокардиография от других методов изучения вариабельности сердечного ритма? Принципиальных замечаний нет. 6
