ОТЗЫВ официального оппонента д.м.н. Зенина Сергея Анатольевича на диссертационную работу Нуждиной Евгении Валерьевны «Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.01.02 «эндокринология»,14.01.05 «кардиология» Актуальность темы исследования На сегодняшний день проблема высокой заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) пациентов с сахарным диабетом (СД) далека от удовлетворительного решения, невзирая на непрерывную разработку новых, более эффективных стандартов комплексного лечения. ССЗ являются главной причиной смертности 50% - 80% пациентов с СД. В этих условиях необходимым является поиск эффективных подходов к раннему выявлению предикторов кардиоваскулярных осложнений СД. Накоплено достаточно данных, свидетельствующих об облигатном развитии у пациентов с СД вегетативных нарушений. Однако роль периферической вегетативных нарушений в формировании, прогрессировании и клиническом проявлении ССЗ при СД остается не до конца изученной. Исходя из этого, и были определены цели и задачи представленного исследования. Диссертационная работа Нуждиной Е.В. раскрывает особенности периферической вегетативной регуляции синоатриального узла (СУ) сердца в условиях хронической гипергликемии и её влиянию на формирование ССЗ. Целью исследования являлось выявление с помощью высокоразрешающего анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) закономерности формирования периферических вегетативных дизрегуляций СУ сердца, определение маркеров кардиоваскулярных нарушений и дифференцированных ритмокардиографических (РКГ) критериев оценки выраженности сердечнососудистых осложнений при СД 1 и 2 типов. Научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования В представленном диссертационном исследовании продемонстрировано, что выявленные у пациентов с СД 1 и 2 типов с помощью высокоразрешающей РКГ автономные и гуморально-метаболические дизрегуляции являются предикторами и маркерами кардиоваскулярных осложнений СД, связаны с эхокардиографическими структурными нарушениями в сердце. Представлены данные о том, что прогрессирование выявленных вегетативных нарушений приводит к увеличению частоты и тяжести автономной кардионейропатии (АКНП), ишемической болезни сердца (ИБС). Приведены клинические примеры и данные, свидетельствующие о наличии у пациентов с некомпенсированным СД специфической высокочастотной периодики ВСР в диапазоне 0,2 Гц, связанной с симптомами эндогенной интоксикации, обусловленной перманентным нарушением углеводного обмена. Заслугой диссертанта демонстрирующего, что CД2 является и обобщение ИБС являются материала, патогенетически ассоциированными заболеваниями, с однонаправленными регуляторными расстройствами, поражением одних органов-мишеней, что обусловливает выраженное взаимное потенцирование патологического метаболизма. Убедительно представлено, что сочетание ИБС и СД 2 типа усугубляет частоту и тяжесть кардиоваскулярных осложнений вплоть до формирования АКН с высоким риском летального исхода. Проведён анализ клинических, лабораторных, инструментальных результатов обследования пациентов с СД 1 и 2 типов при корректно спланированном исследовании, с правильно обоснованной идеей с достаточно объемным материалом (587 пациентов). В исследовании использована современная и точная медицинская аппаратура при сборе информации. Все 2 методы, применённые для достижения цели, исследования говорят о продуманном аналитическом плане диссертационной работы. Работа имеет существенное значение для клинической эндокринологии. Практическая значимость состоит в том, что на основании проделанной работы Нуждиной Е.В. был разработан ряд практических рекомендаций. Рекомендовано включать РКГ исследование в схему мероприятий по выявлению осложнений СД 1 и 2 типов в качестве основного метода выявления АКНП. Рекомендуется использовать для определения стадии АКНП разработанную на основании дискриминантного анализа математическую модель. Выявление периферической дизрегуляции пейсмекерной активности СУ сердца в рекомендуется виде в высокочастотной качестве маркёра непарасиматической для неинвазивного периодики определения неудовлетворительной компенсации СД 1 и 2 типов. При выявлении по результатам РКГ высокочастотной непарасимпатической периодики и/или АКНП пациенту с СД, особенно в сочетании с ИБС, рекомендуется провести углубленное обследование для определения степени тяжести осложнений СД, решить вопрос о необходимости интенсификации терапии. Предложенные Нуждиной Е.В. научные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения эндокринологии и лаборатории нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы. Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по эндокринологии для студентов и курсантов на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Конкретное личное участие автора в получении изложенных результатов Автор принимал участие в осуществлении диагностических методов исследования, провел анализ результатов исследований. Полученные 3 результаты сопоставил с данными, опубликованными в мировой литературе другими исследователями. На основании проведенной работы автор сделал обобщающие выводы и разработал практические рекомендации. Степень обоснованности научных положений, выводов и практических рекомендаций диссертации Все научные положения, выводы и практические рекомендации диссертации аргументированы, обоснованы и достоверны. Выводы и практические рекомендации диссертации вытекают из содержания работы, сформулированы кратко и точно. Основные положения работы имеют несомненное научное и практическое значение. Фактические материалы, представленные в диссертации, полностью соответствуют первичной документации: протоколам исследований, записям в историях болезни, амбулаторным картам, хранящихся в архиве и эндокринологическом центре Челябинской областной клинической больницы. Сведения о полноте публикаций Рассмотрено 20 печатных работ диссертанта, из них материалы исследования и полученные результаты полно отражены 16 работы. В изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией опуликовано 3 статьи. Результаты международных исследования конференциях. доложены Личный вклад на всероссийских соискателя в и работах, опубликованных в соавторстве, состоял в подборе больных, их обследовании и ведении, выборе и анализе полученных данных, а также в написании работ. Соответствие содержания диссертации указанной на титульном листе специальности работы Материалы диссертационного исследования Нуждиной Е.В. «Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа» полностью соответствуют 4 специальностям: «эндокринология» (14.01.02), «кардиология» (14.01.05) которые указаны на титульном листе. Структура и объём диссертации Диссертационная работа Нуждиной Евгении Валерьевна занимает 149 страницу машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка сокращений, списка литературы и оформлена 32 таблицами, 11 рисунками. В списке литературы имеется 220 источников, из них – 84 отечественных и 138 зарубежных авторов. В главе «Введение», на основании краткого изложения актуальности проблемы, автором четко сформулированы цель и задачи представленной работы. Глава «Обзор литературы» – изложена на 29 страницах машинописного текста. В главе даётся современное представления о формировании кардиоваскулярной патологии у пациентов с СД на фоне периферических вегетативных нарушений, описана этиология и патогенез вегетативных нарушений, даны классификации, распространенность, риски заболеваемости и смертности при наличии диабетической автономной нейропатии, клинические проявления. Обозначены особенности её периферических вегетативных дизрегуляций при СД 1 типа и СД 2 типа. В главе «Материалы и методы исследования», автор дает подробную клиническую характеристику пациентов, характер сопутствующей патологии, подробно описывает методы исследования. В третьей главе «Результаты собственных исследований и их обсуждение» имеется четыре подглавы, в каждой из которых представлена статистическая обработка данных, в конце подглав приводится обсуждение и выводы, которые полностью соответствует содержанию разделов. В первой подглаве приводится анализ особенностей ВСР у пациентов с СД 1, данных РКГ обследования при СД 1 типа и их сопоставление с показателями группы контроля, обсуждается высокочастотная непарасимпатическая периодика при 5 СД 1 и данные РКГ обследования пациентов с СД 1 и ИБС. Во второй подглаве выделены и обсуждаются особенности ВСР при СД2, представлен анализ данных РКГ обследования пациентов с СД2 и их сопоставление с контролем, анализируется высокочастотная непарасимпатическая периодика при СД2. Заслугой автора является то, что детально раскрыты вегетативные дизрегуляции у пациентов с СД2 в сочетании с ИБС, подробно раскрываются эхокардиографические особенности в изучаемой подгруппе и их связь с показателями ВСР. Подробно и четко показана роль прогрессирующих вегетативных дизрегуляций в увеличении частоты и тяжести кардиоваскулярных осложнений диабета. Третья подглава посвященная АКНП при СД, в которой приведены клинические примеры и даны РКГ характеристики пациентов с диабетической АКНП, представлены новые критерии определения степени тяжести АКНП. В четвертой подглаве приведена сравнительная характеристика результатов анализа ВСР пациентов с СД1 и СД2. Заключение представляет собой реферативное изложение основополагающих моментов диссертации. Выводы и практические рекомендации отражают основные результаты выполненного исследования, полностью соответствуют поставленным задачам. В процессе ознакомления с диссертацией возник ряд вопросов и замечаний: 1. Имели ли место в рамках исследования пациенты с нарушениями ритма и проводимости и какова частота их встречаемости в различных группах? 2. Отличается ли использованная вами ритмокардиография от других методов изучения вариабельности сердечного ритма? Принципиальных замечаний нет. 6