Гепатиты - Республиканский центр развития здравоохранения

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «20» ноября 2015 года
Протокол № 16
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, D и С У ВЗРОСЛЫХ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Острые вирусные гепатиты В, D и С у взрослых.
2. Код протокола:
3. Коды МКБ-10:
В16. Острый вирусный гепатит В
B16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печѐночной комой
B16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печѐночной комы
В16.0. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печѐночной комой
B16.1. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печѐночной комы
B17.0. Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B
В17.1. Острый гепатит C
4. Сокращения, используемые в протоколе:
anti-HBc IgM
– антитела к HBcAg класса М
anti-HBe
– антитела к HBeAg
anti-HBs
– антитела к HBsAg
anti-HCV
– антитела к вирусу гепатита C
anti-HDV
– антитела к вирусу гепатита D
anti-HDV IgM – антитела к вирусу гепатита D класса М
anti-HIV
– антитела к ВИЧ
anti-НВс IgG
– антитела к HBcAg класса G
HAV
– вирус гепатита А
HBcAg
– сердцевинный или ядерный антиген гепатита В
HBeAg
– антиген инфекциозности вируса гепатита В
HBsAg
– поверхностный антиген вируса гепатита В
HBV
– вирус гепатита В
HBV ДНК
– ДНК ВГВ
HCV
– вирус гепатита С
HCV РНК
– РНК ВГС
HDV
HDV РНК
IgG
N
АИГ
АЛТ
АСТ
ВГD
ВГА
ВГВ
ВГЕ
ВГН
ВГС
ГГТП
ГЦК
ДВС
ДНК
ИВЛ
ИФА
ИХА
КИЗ
КТ
МЕ
Мл
МНО
МРТ
ОАК
ОАМ
ОБП
ОПЭ
ПБЦ
ПВ
ПВТ
ПЕГ-ИНФ
ПСХ
ПЦР
РК
РНК
СОЭ
ТП
УД
УЗИ
ХГ
ЦП
ЩФ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
вирус гепатита D
РНК ВГD
иммуноглобулины класса G
норма
аутоиммунный гепатит
аланинаминотрансфераза
аспартатаминотрансфераза
вирусный гепатит D
вирусный гепатит А
вирусный гепатит B
вирусный гепатит Е
верхняя граница нормы
вирусный гепатит С
гамма-глутамилтранспептидаза
гепатоцеллюлярная карцинома
диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
дезоксирибонуклеиновая кислота
искусственная вентиляция легких
иммуноферментный анализ
иммунохимический анализ
кабинет инфекционных заболеваний
компьютерная томография
международные единицы
миллилитр
международное нормализованное отношение
магнитно-резонансная томография
общий анализ крови
общий анализ мочи
органы брюшной полости
острая печеночная энцефалопатия
первичный биллиарный цирроз печени
протромбиновое время
противовирусная терапия
пегилированный интерферон
первичный склерозирующий холангит
полимеразная цепная реакция
Республика Казахстан
рибонуклеиновая кислота
скорость оседания эритроцитов
трансплантация печени
уровень доказательности
ультразвуковое исследование
хронический гепатит
цирроз печени
щелочная фосфатаза
ЭКГ
ЭФГДС
–
–
электрокардиограмма
эзофагогастродуоденоскопия
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: взрослые.
7. Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики,
гастроэнтерологи, акушер-гинекологи, хирурги, невропатологи, врачи/фельдшеры
скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы
здравоохранения.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций
и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные
свидетельствуют о пользе/эффективности
лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что
лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А
В
С
D
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с невысоким
(+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены
на соответствующую популяцию.
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
8. Определение [1]:
Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – вирусная антропонозная инфекционная
болезнь с преимущественным парентеральным и вертикальным механизмами
передачи
возбудителя;
характеризуется
циклически
протекающим
паренхиматозным гепатитом с возможной хронизацией.
Острый вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) –
вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя,
вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при
наличии в организме HBsAg, протекающий в виде ко- и суперинфекции.
Острый вирусный гепатит C (ВГС) – антропонозная инфекционная болезнь с
парентеральным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лѐгким или
субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием
хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
9. Клиническая классификация[1]:
По выраженности клинических проявлений
Клинические варианты:
 желтушный;
 безжелтушный;
 стѐртый;
 субклинический (инаппарантный) вариант.
По длительности и цикличности течения:
 острое (до 3 мес);
 затяжное (более 3 мес);
 с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
Формы по тяжести:
 лѐгкая;
 среднетяжѐлая;
 тяжѐлая;
 фульминантная (молниеносная).
Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печѐночной
энцефалопатии и печѐночной комы.
Исходы:
 выздоровление;
 ХВГ, ЦП, ГЦК;
 летальный исход при развитии острой дистрофии печени.
Формы острых вирусных гепатитов:
 Иннапарантная – нет клиники, нормальные показатели АЛТ, в крови
специфические маркеры вирусных гепатитов.
 Субклиническая – нет клиники, в крови специфические маркеры вирусных
гепатитов, в сочетании с изменениями в биохимических пробах печени.
 Типичная желтушная циклическая – желтуха с цитолитическим синдромом
с четким разграничением 3-х периодов болезни, специфические маркеры вирусных
гепатитов.
 Типичная желтушная с холестатическим компонентом –
 желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная
трансаминаземия, имеется тенденция к повышению ЩФ, в крови специфические
маркеры вирусных гепатитов. Более продолжителен желтушный период.
 Атипичная холестатическая– наблюдается редко, у больных пожилого
возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия,
гиперхолестеринемия, повышение ЩФ и ГГТП. Тенденция к ускорению СОЭ и
субфебрилитет в желтушном периоде, в крови специфические маркеры вирусных
гепатитов.
 Атипичная безжелтушная – клинические симптомы, идентичные
преджелтушному периоду, полное отсутствие желтухи, гепатомегалия.
Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем
АЛТ.
 Острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация
вируса, он элиминируется из организма и наступает полная санация (для ГА, ГЕ –
типичная форма; ГВ, ГС и ГД – один из вариантов).
 Острая прогредиентная – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3
месяца. Завершение инфекции: либо санация, либо трансформация в хроническое
течение (ГВ, ГС и ГД).
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с
ОВГ): не проводятся.
10.2 Дополнительные диагностические
амбулаторном уровне: не проводятся.
обследования,
проводимые
на
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему
регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в
области здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
 ОАК с подсчетом тромбоцитов;
 ОАМ;
 Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая
проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.
 протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;
 серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg
(качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, antiHCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;
 ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
 копрограмма.
10.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
 биохимический профиль: (липопротеиды, триглицериды, белковые фракции,
глюкоза, калий, натрий, хлориды, амилаза, остаточный азот, мочевина, креатинин);
 коагулограмма: ПВ, общий фибриноген, время рекальцификации плазмы,
этаноловый тест, время свертывания крови;
 кислотно-основное состояние крови (при ОПЭ);
 аnti-HIV (при получении информированного согласия пациента);
 ПЦР: определение HBV-ДНК (качественный тест), при наличии anti-HDV и при
тяжелых формах ОГВ – определение HDV-РНК (качественный тест), определение
HCV- РНК (качественный тест);
 группа крови;
 ANA, AMA;
 церулоплазмин при проведении дифференциального диагноза с болезнью
Вильсона-Коновалова;
 тест на беременность;
 ЭКГ (у пациентов старше 50 лет или имеющих сердечно-сосудистые
заболевания в анамнезе);
 УЗДГ сосудов печени и селезенки;
 ЭФГДС;
 КТ органов брюшной полости;
 МРТ органов брюшной полости;
 непрямая эластография печени;
 R-графия органов грудной клетки.
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной
помощи: не проводятся.
11. Диагностические критерии постановки диагноза:
11.1 Жалобы и анамнез.
Жалобы: слабость
 утомляемость
 разбитость
 ухудшение аппетита
 снижение вкусовых ощущений
 тошнота,
 рвота
 горечь во рту
 тяжесть и тупые боли в правом подреберье и в эпигастрии
 головная боль
 нарушения сна
 у 20–30% больных наблюдают боли в крупных суставах
 уртикарная сыпь
 повышение температуры тела
 реже кожный зуд.
Анамнез: Цикличность течения заболевания с наличием преджелтушного периода
по диспептическому, астеновегетативному, артралгическому, гриппоподобному,
смешанному вариантам в сроки от 1 до 14 дней (максимально - до 30 дней), с
последующим появлением желтухи. В желтушном периоде выраженность
симптомов печеночной интоксикации может нарастать, вплоть до развития ОпечН.
11.2 Физикальное обследование:
В желтушном периоде - желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки,
кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в
ближайшую неделю достигает своего максимума. Артериальное давление
нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен.
При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и
повышение чувствительности печени, а редко увеличение селезенки. Цвет мочи
становится темным, испражнения - ахоличные.
Тяжесть течения ОВГ:
Легкое течение – отсутствует интоксикация или слабо выражена. Желтуха
слабовыраженная. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л. ПИ
(ПО) в пределах нормы.
Среднетяжелое течение – умеренно выражены симптомы печеночной
интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ (ПО) снижается до 60%. Содержание
общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л.
Тяжелое течение – выраженная интоксикация. ПИ (ПО) ниже 55%. Содержание
общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400 мкмоль/л, 1/8 от
общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови
снижается до 47-45% и ниже.
Фульминантное течение (злокачественный) с массивным и субмассивным
некрозом печени:
 массивный (острый) вариант – печеночная кома развивается в срок 0-14 дней от
желтухи до энцефалопатии;
 субмассивный (подострый) развитию некроза печени предшествует период
обычного течения ОГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии.
Осложнения: отек-набухание клеток головного мозга, ДВС- синдром, острая
почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, сердечнососудистая недостаточность, генерализованная вторичная инфекция, синдром
полиорганной недостаточности.
Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:
Таблица. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания
Критерии оценки
Открывание глаз
Двигательная
активность
Словесные ответы
Характер реакции
Спонтанное открывание
В ответ на словесный приказ
В ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Целенаправленная в ответ на словесный
приказ
Целенаправленная в ответ на болевое
раздражение («отдергивание» конечностей)
Нецеленаправленная в ответ на болевое
раздражение («отдергивание» со сгибанием
конечностей)
Патологические тонические сгибательные
движения в ответ на болевое раздражение
Патологические тонические разгибательные
движения в ответ на болевое раздражение
Отсутствие двигательной реакции в ответ на
болевое раздражение
Сохранность
ориентировки,
быстрые
правильные ответы
Спутанная речь
Отдельные невнятные слова, неадекватные
ответы
Нечленораздельные звуки
Отсутствие речи
Оценка в
баллах
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
11. 3 Лабораторные исследования.
ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная
или замедленная СОЭ.
Биохимический анализ крови: повышено содержание общего билирубина, за
счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно
АЛТ, снижен протромбиновый индекс.
Серологическая диагностики проводится с использованием
ИХА, при его
отсутствии – ИФА:
 при ВГВ - обнаружение серологических маркеров острой HBV-инфекции
(HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови;
 при ВГС - обнаружение серологических маркеров острой HСV-инфекции
(анти-HCV) в сыворотке крови;
 при ВГД-коинфекции - наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D
(HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-НDV IgM, анти-НDV IgG) в сыворотке
крови.
Вирусологическая диагностика HBV, HСV, HDV-инфекций (в целях определения
репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции
(качественный тест) с использованием автоматизированных систем закрытого типа
в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл
(обнаружение ДНК вируса гепатита В, РНК HDV вируса гепатита D, РНК ВГС
вируса гепатита С).
Таблица 1. Динамика сывороточных маркѐров HBV при остром гепатите B и
трактовка лабораторных показателей
HBSAg/
анти-HBS
+/-
Анти-НВС
HBEAg/
IgM/
анти- АнтиНВС IgG
НВЕ
+/+/-
ДНК
HBV
Трактовка результатов
обследования
+
Инкубационный
или
острый период
Острый период и начало
реконвалесценции
Ранняя реконвалесценция
(2-3мес
от
начала
желтушного периода)
Поздняя реконвалесценция
и
формирование
протективного иммунитета
(6 мес и более от начала
желтушного периода)
+/-
+/+
-/+
+
-/-
+/+
-/+
-
-/+
-/+
-/+
-
Таблица 2. Сывороточные маркѐры HDV-инфекции
Диагностический ОГВ с дельта-агентом
маркѐр
(коинфекция)
HBSAg
Анти-НВС
IgM
Анти-дельта
IgM
+
+
+
Кратковременно
регистрируют в крови
(7-20 дней) в начале
Острый ВГD у ХГB
вирусоносителя
дельтаВГВ
агентом
(суперинфекция)
+
+
+
+ или -
с
Анти-дельта
IgG
ДНК HBV
РНК HDV
желтушного периода
+
+
Появляются через 10-20 Выявляют в первые
дней от начала
10 дней желтушного
желтушного периода
периода
+
+ или +
+
+
+ или +
11.4 Инструментальные исследования.
УЗИ позволяет оценить структуру печени, спленомегалию и другие признаки
портальной гипертензии, а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) (УД
А1).
Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным
усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов.
11.5 Показания для консультации узких специалистов при наличии фоновых
заболеваний:
 консультация нарколога: при подозрении на наличие наркомании и
алкоголизма;
 консультация терапевта, кардиолога: при наличии заболеваний сердечнососудистой системы;
 консультация невропатолога: при наличии ОПЭ;
 консультация акушер-гинеколога: при беременности, либо по показаниям;
 консультация гастроэнтеролога: по показаниям;
 консультация хирурга: при наличии хирургической патологии (желудочнокишечное кровотечение или варикозно-расширенные вены пищевода);
 консультация онколога: при обнаружении новообразований.
11.6 Дифференциальный
поражениями печени.
диагноз
с
наиболее
часто
встречаемыми
Таблица 3. Дифференциальный диагноз острой желтушной формы гепатита B с заболеваниями, протекающими с
синдромом желтухи
Признак
ОГВ
Аутоиммунный
Гепатит
Начало болезни
Лихорадка
>38 °C, озноб
Постепенное
Не характерна
Острое
Характерна,
длительная
Миалгия
Артралгия
Снижение
аппетита
Тошнота, рвота
Боль в животе
Не характерна
Характерна
Характерно
Сыпь
Размеры печени
Острый
алкогольный
гепатит
Характерна
Характерно
Желчнокаменная Первичный рак
болезнь
холедохопанкреатической
области
Острое
Острое
Постепенное
Характерна,
Характерна,
Не характерна
сохраняется
появляется
после появления одновременно с
желтухи
желтухой
Не характерна
Не характерна
Не характерна
Не характерна
Не характерна
Не характерна
Характерно
Характерно
Возможно
Часто
Появляется при
тяжѐлом течении
Возможны
Возможна
Часто
Возможна
Крапивница.
Геморрагическая
- при тяжѐлом
течении
Незначительное
увеличение
Часто (узловатая Отсутствует
эритема,
геморрагическая,
пигментация)
Увеличена
Значительно
увеличена,
плотная на
ощупь
Характерны
Характерны
Сильная, в
Не характерна
области правого
подреберья
Отсутствует
Отсутствует
Незначительное
увеличение
Незначительное
увеличение
Симптом
Курвуазье
Нейтрофильный
лейкоцитоз
Повышение
активности АЛТ
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Возможен
Положителен
Отсутствует
Не характерен
Может быть
Выражен
Отсутствует
Значительное
Умеренное
и
(более
40–50 значительное
норм)
(10–20 норм
более
40–50
норм)
Нет
Характерна
HBsAg и
Отсутствуют
анти-НВ С IgM
Небольшое
Увеличение
увеличение
размеров печени
размеров
и селезѐнки
печени, иногда
селезѐнки
От 5 до 40
норм, АСТ
>АЛТ, ГГТ
>АЛТ
Незначительное
Незначительное
Не характерна
Отсутствуют
Нет
Отсутствуют
Нет
Отсутствуют
Значительное
увеличение
размеров
печени и
селезѐнки,
признаки
жировой
инфильтрации
Очаговое образование в области
головки
поджелудочной
железы,
УЗИ-признаки
билиарной
гипертензии
Зуд кожи
Возможен
Не характерен
Не характерен
Конкременты в
жѐлчном пузыре
и/или резкое
утолщение
стенки жѐлчного
пузыря,
УЗИ-признаки
билиарной
гипертензии
Возможен
Ускорение СОЭ
Отсутствует
Характерно
Возможно
Характерно
Диспротеинемия
Маркѐры ВГВ
УЗИ органов
брюшной полости
Постоянный,
упорный
Характерно
Таблица 4. Дифференциальная диагностика острого гепатита B, острого гепатита B с дельта-агентом (коинфекция),
острого гепатита дельта у больного с ХВГB (суперинфекция) и гепатита А
Признак
ОГB
ОГB с дельтаагентом
(коинфекция)
Инкубационный
период
Продромальный
период
Начало болезни
Лихорадка >38 °С,
озноб
в
продромальном
периоде
Артралгия
8–24 нед
Снижение
аппетита
Тошнота, рвота
Боль в животе
Сыпь
ВГА
6–10 нед
Острая
дельта (супер)инфекция на
ХВГB
3–4 нед
10–30 дней
5–7 дней
3–4 дня
2–14 дней
Постепенное
Не характерно
Подострое
Характерно
Острое
Характерно
Острое
Характерно
Характерна
Может быть
Может быть
Ломота в костях и
суставах
продромальном
периоде
Характерно
Характерно
Характерно
Характерно
Часто тошнота в
преджелтушном
и желтушном периоде
Появляется при
тяжѐлом течении
Крапивница.
Характерна
в
преджелтушном и
желтушном периоде
Характерна
Характерна
преджелтушном
желтушном периоде
Характерна
Может быть
Может быть
4–6 нед
в Тошнота, рвота при
и тяжѐлом течении
Не характерна
Не характерна
в
Размеры печени
Повышение
тимоловой пробы
Повышение
активности АЛТ
Коэффициент
де Ритиса
Диспротеинемия
Маркѐры ВГB
Маркѐры ВГD
Геморрагическая - при
тяжѐлом течении
Увеличение на
Увеличение на
2–3 см
2–3 см
Нет
Характерно
Увеличение на 3–5 см,
плотная, болезненная
Характерно
Увеличение на
2–3 см
Характерно
Значительное
(более 40–50 норм)
Менее 1,0
Значительное
(40–100 норм)
Часто больше 1,0
Значительное
(40–100 норм)
Часто больше 1,0
Существенное
(более 30–50 норм)
Всегда менее 1,0
Нет
Редко
HBsAg и анти-HBV
IgM
Нет
HBsAg и анти-HBc
IgM
Анти-дельта IgM и
через 10–20 дней
желтушного
периода анти-дельта
IgG
Часто,
снижение Нет
альбумина, повышение
γ-фракции
HBsAg и анти-HBV IgG
Нет
Анти-дельта IgM и
Нет
через 10 дней желтушного
периода антидельта IgG
Таблица 5. Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с
заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи
Признак
ОГС
ОГВ без
дельта-агента
Острая
дельта(супер)инфекция на
ХВГВ
Острое
Характерна
Острый калькулѐзны
й
Холецистит
Рак головки
поджелудочной
железы
Начало болезни
Слабость,
утомляемость
Лихорадка
>38 °С, озноб
Постепенное
Характерна
Постепенное
Характерна
Острое
Характерна
Постепенное
Характерна
Не характерна
Не характерна
Характерна,
сохраняется на фоне
появления желтухи
Не характерна
Не характерны
Не характерны
Характерны
Характерна,
сохраняется на
фоне появления
желтухи
Характерны
Ломота в теле,
мышечные
боли
Артралгия
Снижение
аппетита
Тошнота, рвота
Боль в животе
Размеры
печени
Болезненность
при пальпации
в
правом
подреберье
Возможна
Характерно
Характерна
Характерно
Характерна
Характерно
Не характерна
Характерно
Не характерна
Часто
Возможны
Нет
Незначительное
увеличение
Нет
Часто
Не характерны
Незначительное
увеличение
Нет
Часто
Возможны
Печень значительно
увеличена, плотная
Нет
Характерно
Характерны, сильные
Незначительное
Увеличение
Характерна
Возможны
Возможны
Незначительное
увеличение
Не характерна
Не характерны
Симптом
Курвуазье
Нейтрофильный
лейкоцитоз
СОЭ
Повышение
активности АЛТ
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Положителен
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Выражен
Отсутствует
Норма/снижена
Значительное
Норма/снижена
Значительное
Норма/снижена
Значительное
Повышена
Незначительное
(менее чем в
10 раз)
Диспротеинемия Нет
Нет
Выражена: снижение Нет
уровня
альбумина,
увеличение
гамма-фракции
глобулина
Маркѐры
Анти-ВГC
HВsAg
HВsAg
Отсутствуют
вирусных
антитела
Анти НBc IgM
анти-НВc IgG
гепатитов
РНК HCV
ДНК HBV
анти-HD IgM
УЗИ органов
Небольшое
Увеличение
Значительное
Конкременты в
брюшной
увеличение
размеров
увеличение размеро в желчном пузыре
полости
размеров
печени, иногда - печени и селезѐнки
и\или резкое
печени, иногда - селезѐнки
утолщение стенки
селезѐнки
жѐлчного пузыря
Повышена
Незначительное
(менее чем в
10 раз)
Нет
Отсутствуют
Увеличение
головки
поджелудочной
железы
Требуется проведение дифференциального диагноза с гепатитной формой
иерсиниоза, псевдотуберкулеза, лептоспироза, листериоза, инфекционного
мононуклеоза.
12. Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
 все клинические формы ВГВ, ВГС, ВГД независимо от степени тяжести.
Показания для плановой госпитализации: нет.
13. Цели лечения:
 купирование клинических проявлений;
 нормализация биохимических показателей (разрешение цитолиза, холестаза);
 улучшение обмена веществ в печени;
 обеспечение ежедневного опорожнения кишечника;
 купирование холестаза.
14.Тактика лечения:
Терапия больных острыми вирусными гепатитами В, С, D является комплексной
и включает следующие виды:
 этиотропная (при ОВГС);
 патогенетическая;
 симптоматическая.
Основой тактики лечения является охранительный режим печени: режим,
диета, ограничение назначений лекарственных препаратов.
14.1 Немедикаментозное лечение, общие меры:
 диета, стол №5, 5а;
 постельный режим (при средне-тяжелом и тяжелом течении);
 обильное питье (1,5-2,0 л/сутки).
14.2 Медикаментозное лечение:
Противовирусные препараты для лечения больных острыми ВГВ, ВГД не
применяются.
При ОВГС - показанием для проведения противовирусной терапии является
наличие виремии. Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 недель
от дебюта заболевания (в связи возможностью спонтанного выздоровления).
Дезинтоксикационная терапия - объем зависит от степени тяжести пациента.
Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров
жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также
отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов,
щелочных минеральных вод).
Средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия:
 800-1200 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно;
 у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови - раствор Рингера в
суточной дозе - 5–20 мл/кг, при необходимости до 30–50 мл/кг [УД – В];
 длительность курса – 5 дней.
Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии, 10%
раствора альбумина, плазмы крови.
Метаболическая терапия – инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг.
Профилактика запоров. Обеспечение ежедневного опорожнения кишечника:
лактулоза, дозу которой подбирают индивидуально (30–60 мл/сутки) таким
образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [УД –
А].
Пациенты с клиникой острой печеночной недостаточности подлежат
интенсивной терапии, успех терапевтических мероприятий находится в прямой
зависимости от сроков их проведения.
Неотложные мероприятия:
 обеспечение проходимости дыхательных путей;
 катетеризация подключичной вены;
 катетеризация мочевого пузыря;
 введение постоянного назогастрального зонда (с целью промывания
промывание желудка при пищеводно-желудочных кровотечениях);
 купирование приступов психомоторного возбуждения:
натрия оксибат в/в капельно, 50-120 мг/кг и диазепам в/в или в/м, 6,5% р-р, 3-4
мл, они оказывают взаимопотенциирующее действие.
Инфузионная терапия проводится с целью: коррекция развивающихся
расстройств, дезинтоксикация, стабилизация АД, обеспечение питания больного.
Декстроза 5% - с целью дезинтоксикации.
Декстроза 20%, 40% - с целью коррекции гипогликемии и гипернатриемии (при
отеке и набухании клеток головного мозга); желательно в центральные вены с
целью предотвращения флебита.
Базисную терапию начинать одновременно с введением через желудочный
зонд раствора декстрозы + калий + аскорбиновая кислота.
Аминокислотные смеси – с целью поддержания энергетического баланса:
 Аминоплазмал Гепа - суточная доза в среднем равна 10 мл/кг; максимально
допустимая - до 15 мл/кг. Введение препарата осуществляется через катетер в
центральную вену. Инфузия выполняется со скоростью до 1 мл/кг/ч.
 Гепастерил-а - дозы подбирают индивидуально с учетом исходной
концентрации аммиака и корректируют в зависимости от динамики состояния
больного. Обычно начинают с внутривенного капельного введения 500 мл
раствора со скоростью 40 капель в минуту. Введение препарата может
повторяться каждые 12 ч. Назначение препарата возможно только при
сохраненной фильтрационной (выделительной) функции почек. В процессе
применения препарата необходим контроль за уровнем калия в крови
 Аминостерил Н-Гепа - инфузии со скоростью 1,25мл/кг массы тела в час.
Максимальная суточная доза препарата составляет 18,75 мл/кг массы тела.
Альбумин, протеины: 100 мл 25% р-ра альбумина эквивалентны 500 мл плазмы,
более предпочтительны при отеке мозга, легких.
 Скорость введения плазмы и ее препаратов – 15-20 мл/мин.
Плазмозамещающие жидкости:
 гелофузин, вводится внутривенно. Длительность и скорость введения, а
также общая дозировка рассчитываются на основании индивидуальных
потребностей, учитывая результаты стандартных гемодинамических
показателей. Первые 20-30 мл раствора необходимо вводить медленно;
 венофундин, вводится внутривенно. Суточная доза и скорость введения
зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для
максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые
10-20 мл венофундина следует вводить медленно;
 декстран, раствор для инфузий 10 % 200 мл и 400 мл; доза 10 мл/кг.
Предупреждение кишечной аутоинтоксикации
 исключение белков из пищи, только углеводы (энергетическая ценность
>1500 ккал/сут);
 повторные промывания желудка;
 высокие очистительные клизмы (через 12 часов);
 через желудочный зонд плохо всасывающиеся антибиотики широкого
спектра действия и другие антибактериальные средства:
рифаксимин,
ванкомицин, метронидазол;
 лактулоза: через зонд - 200-400 мл с удвоенным количеством воды, каждые
2-4 ч до выхода из комы; в клизмах – от 300 до 700 мл на 1 литр воды, с
повторным введением через каждые 6-8 часов.
Особенности питания – полное исключение белков из рациона. Кормление через
зонд – после предварительного промывания желудка, дробно, по 150-200 мл.
Организация ухода
 регулярные переворачивания;
 обтирание кожи для профилактики пролежней;
 туалет полости рта;
 контроль и промывание катетеров.
Лечение осложнений
Отек и набухание клеток головного мозга
 высокое положение головы больного (на 20-400 выше горизонтальной
линии);
 маннитол (в/в) из расчета 0,5–1,0 г/кг массы тела; эта доза при
необходимости может быть введена повторно. Использование маннитола
для профилактики отека мозга не показано. Строгий контроль осмолярности
сыворотки и уровня натрия. При гипернатриемии маннитол
противопоказан;
 салуретики (фуросемид) под контролем калия;
 управляемая краниоцеребральная гипотермия (прикладывание пузырей со
льдом на область магистральных сосудов, обдувание вентилятором,
охлаждение вводимых в/в растворов, применение антипиретиков и
антигипоксантов).
Дефицит факторов коагуляционного гемостаза и/или массивные желудочнокишечные кровотечения и/или
 СЗП;
 ингибиторы протеаз – апротинин – для подавления гиперфибринолиза;
 блокаторы Н-2 рецепторов – циметидин 10% р-р через желудочный зонд,
(либо фамотидин, либо ранитидин в виде взвеси);
 повторные отсасывания излившейся крови;
 холод на живот;
 введение через зонд ледяных растворов (+4ºС);
 повторные введения алмагеля.
Острая почечная недостаточность
 дофамин (при острой сердечно-сосудистой недостаточности) – начальная
скорость введения 5 мкг/кг/мин (до 10 капель 0,05% р-ра), в дальнейшем 1520 мкг/кг/мин. Инфузию проводить в течение нескольких часов. Суточная
доза 400-600 мг. Слишком быстрое введение препарата оказывает
противоположное действие.
Генерализованная вторичная инфекция
 постоянный бактериологический контроль крови, мочи, мокроты, кала;
 грамположительная флора: амоксициллин суспензия через желудочный
зонд каждые 8 ч по 250-500 мг;
 грамотрицательная и грамположительная флора:
цефалоспорины 3-4
поколения.
14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
При ОГС - наличие виремии после выписки из стационара является
показанием для проведения противовирусной терапии. Противовирусная терапия
может быть отложена на 8-12 нед от дебюта заболевания (в связи возможностью
спонтанного выздоровления).
При отсутствии противопоказаний рекомендуется следующий режим
монотерапии: PegIFN-α2a, 180 мг/нед или PegIFN-α2b, 1.5 мг/кг/нед в течение 12
недель [7].
В случае коинфекции ОВГС с ВИЧ: PegIFN-α (PegIFN-α2a, 180 мг/нед или
PegIFN-α2b, 1.5 мг/кг/нед) в комбинации с ежедневным приемом рибавирина
(1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг, соответственно) в
течение 24 недель.
14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Таблица 6. Тактика ведения и патогенетическое лечение больного желтушной формой острого вирусного гепатита в
зависимости от тяжести течения заболевания
Клиническая
форма болезни
Лѐгкая
Тактика ведения
Патогенетическая терапия
Препараты
Дозы
Больные
не
нуждаются
в медикаментозном лечении. Вполне
достаточна
базисная
терапия,
включающая режим, диету (стол № 5),
охрану печени от дополнительных
нагрузок, полупостельный
режим.
Рекомендуют обильное питье до 2–3 л в
сутки.
Необходимо
добиваться
ежедневного опорожнения кишечника.
Среднетяжѐлая
Среднетяжѐлую форму в большинстве 5%
раствор По 400 мл
случаев можно лечить так же, как декстрозы,
0,9%
лѐгкую. При наличии выраженного раствор
натрия
диспептического синдрома (тошнота и хлорида
рвота, отсутствие возможности для
приема
адекватного
количества
жидкости per os) и нарастании
симптомов интоксикации показана
инфузионно-дезинтоксикационная
терапия.
Тяжѐлая
(без Требуется
более
интенсивное, 5%
раствор По 400 мл каждого
печѐночной
систематическое
проведение декстрозы,
0,9% раствора
комы)
дезинтоксикационной
инфузионной раствор
натрия
терапии.
Назначение хлорида
глюкокортикоидов не показано.
Тяжѐлая
Экстракорпоральная
детоксикация Свежезамороженная 200-400-600
мл
Схемы
-
1
раз
в
день
ежедневно
внутривенно,
капельно, 3-10 дней
2
раза
в
день
ежедневно
внутривенно,
капельно,
10-15 дней
1-2 раза в сутки в/в,
(с печѐночной (применение
повторных
сеансов плазма
комой)
плазмафереза).
Переливание
свежезамороженной плазмы и раствора
альбумина - проводят с целью Альбумин
коррекции
дефицита
факторов
свѐртываемости и метаболических
нарушений, обеспечения транспортной
и онкотической функций крови
С
целью
уменьшения
цитолиза Апротинин
гепатоцитов применяют большие дозы
ингибиторов
протеолиза
и
фибринолиза (апротинин: гордокс,
контрикал)
С целью дезинтоксикации, снижения
Орнитин
повышенного уровня аммиака в
организме
(суточная доза в капельно
зависимости
от
стадии ДВС)
10-20%
раствор
внутривенно
100200 мл
200 000-500 000 ЕД
2 раза в
внутривенно,
капельно
сутки
до 4-х ампул
в сутки, растворив
содержимое ампул
в 500 мл инфузионн
ого
раствора;
в зависимости
от степени тяжести
состояния
вводят
до 8 ампул в сутки
Внутривенно вводят.
При
печеночной
энцефалопатии.
Длительность
инфузии,
частота
и продолжительность
лечения
определяются
индивидуально.
Максимальная
скорость внутреннего
введения — 5 г в час.
Не растворять более 6
ампул
в 500 мл инфузного
раствора!
С целью дегидратации и уменьшения
отѐка и набухания клеток головного
мозга используют маннитол, декстран,
реоглюман, фуросемид, при этом
следует
учитывать
неизбежное
снижение концентрации калия в крови,
которое требует своевременного его
восполнения
Для
профилактики
осложнений,
обусловленных бактериальной флорой
(пневмония, пиелонефрит, сепсис), в
комплексную
терапию
включают
антибиотики
широкого
спектра
действия
Маннитол
(при 10% раствор
отсутствии острой
почечной
недостаточности)
Фуросемид
40-80 мг
В суточной дозе 0,51,0 г/кг,
внутривенно,
капельно
1 раз в сутки,
внутривенно
или
внутримышечно
Цефалоспорины
3-4 поколения
1,0-2,0 г
2 раза внутривенно
или внутримышечно
600 мг/200мг
каждые 8 ч/каждые 8–
12 ч., внутрь
Продолжительность
лечения не должна
превышать 7 дней
Внутрь,
кратность
приема — 3–4 раза в
сутки.
Внутрь в течение 5-8
дней
Для деконтаминации кишечника - Рифаксимин
плохо всасывающиеся антибиотики
широкого спектра действия
Ванкомицин
Метронидазол
Приступы
психомоторного Диазепам
возбуждения должны быть купированы
с целью максимального ограничения
энергетических
затрат.
Возможен
перевод на ИВЛ
Натрия оксибат
0,5–2 г в сутки.
400 мг 2 раза в сутки
2-4
мл
раствора
0,5% 1
раз
в
сутки,
внутривенно
или
внутримышечно
70 - 120 мг на 1 кг
в/в Препарат
массы тела
Для
предупреждения
кишечной Лактулоза
аутоинтоксикации,
уменьшения
образования и всасывания аммиака и
улучшения опорожнения кишечника
показано введение лактулозы
растворяют в 50 - 100
мл 5 % (иногда 40 %)
раствора глюкозы или
применяют готовый 20
% водный раствор в
ампулах. Вводят в/в
медленно (1 - 2 мл в
минуту)
30-45 мл через зонд С интервалом в 4-6
или в клизмах
часов, 10 дней
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной
помощи: не проводится.
14.3 Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не
проводятся.
14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: в случае
неэффективности медикаментозной терапии используют экстракорпоральную
детоксикацию.
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной
помощи: не проводятся.
14.4. Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое
условиях: не проводится;
в амбулаторных
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных
условиях: При фулминантных формах показана трансплантация печени с
последующим приемом АН (ВГВ), при этом назначение Пег-ИФН
противопоказано. Оптимальная длительность терапии АН не установлена, однако
целесообразно продолжать ПВТ не менее 3 месяцев после HBsAg- сероконверсии
или не менее 12 месяцев после HBeAg-сероконверсии без исчезновения HBsAg.
14.5 Профилактические мероприятия:
Активная иммунизация рекомбинантной HBV-вакциной против ВГВ. Вакцинации
подлежат [8]:
 новорожденные с целью предупреждения перинатальной передачи в первые
двенадцать часов жизни;
 контактные лица в очагах ВГВ для профилактики полового и бытового путей
передачи;
 медицинские работники (врачи, средний и младший медицинский персонал)
медицинских организаций;
 лица, обучающиеся в организациях среднего и высшего образования
медицинского профиля;
 реципиенты крови, ее компонентов и препаратов, независимо от кратности
переливания;
 впервые выявленные ВИЧ-инфицированные;
 впервые выявленные лица, подлежащие гемодиализу и трансплантации тканей
и органов;
 онкогематологические
больные,
а
также
больные,
получающие
иммуносупрессивные препараты, которым в связи со слабым иммунным ответом
вводится удвоенная доза вакцины и проводится дополнительная ревакцинация
через шесть месяцев после законченной вакцинации;
 использование барьерных контрацептивов при контактах HBsAg-позитивных
лиц с половыми партнерами, не имеющих HBV-инфекции, либо
поствакцинального иммунитета;
 вакцинация половых партнеров и членов семьи при отсутствии у них HBVинфекции, либо поствакцинального иммунитета;
 использование индивидуальных средств гигиены (зубные щетки, бритвенные
приборы, ножницы, мочалки и др.);
 вакцинация пациентов, находящихся на гемодиализе.
Вакцина против ВГС не разработана. Риск инфицирования ВГС можно снизить,
избегая:
 употребления наркотиков;
 проведения инвазивных медицинских и немедицинских манипуляций;
 беспорядочных незащищенных половых связей;
 совместного использования предметов личной гигиены;
 несоблюдения техники безопасности медицинскими работниками.
14.6. Дальнейшее ведение:
Правила выписки из стационара: при полном клиническом выздоровлении,
исчезновении симптомов печеночной интоксикации, желтухи, нормализации
билирубина; АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более, чем в 2
раза.
Обследование перенесших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в
зависимости от заключения врача. Диспансерное наблюдение за переболевшими
ВГС проводится постоянно.
15. Индикаторы эффективности лечения:
 купирование признаков интоксикации;
 нормализация размеров печени и показателей биохимических проб печени;
 сероконверсия HBeAg и HBsАg при ВГВ;
 купирование осложнений (при их наличии).
Классы рекомендаций и уровни доказательств препаратов, рекомендуемых
для лечения острых вирусных гепатитов В, D и C у взрослых
№п\п
Лекарственное средство
Доказательный уровень
1.
2.
Лактулоза
Диазепам
А
В
3.
4.
5.
Натрия оксибат
Меглюмина натрия сукцинат
Декстран
6.
7.
8.
9.
Маннитол
Маннит
Дексаметазон
Пегилированный интерферон альфа
2а (PegIFN-α2a)
Пегилированный интерферон альфа
2в (PegIFN-α2b)
Рибавирин
Сибазон
Декстроза
Алюминия гидроксида, магния
гидроксида
Аминоплазмаль Гепа
Аминостерил Н-Гепа
Гепастерил-а
Гелофузин
Рифаксимин
Ванкомицин
Метронидазол
Циметидин
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
21
22
С
В
А
А
А
А
А
есть
В
В
С
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
16.Список разработчиков:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на
ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор
по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный
внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.
2) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор,
АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»,
проректор по учебной и научной работе, заведующая кафедрой инфекционных
болезней.
3) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ
«Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия»,
и.о.
профессора,
заведующая
кафедрой
инфекционных
болезней
и
дерматовенерологии.
4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - главный эксперт по клинической
фармакологии
АО
"Национальный
научный
центр
онкологии
и
трансплантологии".
17. Конфликт интересов: отсутствует.
18. Рецензент: Кульжанова Шолпан Адылгазиевна – доктор медицинских наук,
профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой
инфекционных болезней.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых
методов с уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1) Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука,
Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные
руководства»).
2) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. Summary, p.14.
3) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 12 марта
2015 года № 194 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению
инфекционных заболеваний».