На правах рукописи ДАЛИНИН Вадим Вадимович ВЫБОР
реклама
На правах рукописи ДАЛИНИН Вадим Вадимович ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014 Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении «МЕДИЦИНСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. П.В.МАНДРЫКА» Министерства обороны РФ. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Борисов Игорь Алексеевич Официальные оппоненты: Лищук Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» Министерства обороны РФ., руководитель кардиохирургического центра. Ширяев Андрей Андреевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ, главный научный сотрудник отдела кардиохирургии. Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского». Защита состоится «______»_______________________2014 г. в ______ часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН, www.med.ru Автореферат разослан «_____» _____________________2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.В. Никода 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В начале 90-хх годов прошлого века стенозы ствола левой коронарной артерии (стЛКА) встречался у 4-6% пациентов с ИБС [С.А.Вищипанов 1988, Е.П.Кохан 2000, Ю.А.Шнейдер 2003, B.R.Chaitman 1981] и в 95% случаев являлся изолированным. На сегодняшний день выявляется около 20% пациентов с атеросклеротическим сужением стЛКА и в 90% случаев - в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. По данным принятых к практике руководств (ESC/EACTS, ACC/AHA/ESC) хирургическое лечение стеноза стЛКА представлено двумя методами ангиопластикой и стентированием (АПиС) или аортокоронарным шунтированием (АКШ), что подтверждено отечественными авторами [Б.В.Шабалкин 2001, И.А.Борисов 2009]. Сочетание этих методов и анализ результатов в литературе отражены недостаточно. За последние годы проведено большое количество международных рандомизированных исследований («Stent or Surgery»-2002, «ARTS»-2004, «ERACI II»-2005, «SYNTAX»-2008), направленных на всестороннее сравнение интервенционного метода лечения патологии коронарных сосудов и оперативного. Заключение по данным исследованиям можно свести к следующему: - При современном развитии технологий, отдаленные и ближайшие результаты лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла - АПиС и АКШ - достоверно не различимы. Однако частота повторных вмешательств после АПиС достоверно превышает таковую после АКШ [Morh 2013]. - Разработка четких показаний к тому или иному методу лечения – путь к достижению наилучшего ближайшего и отдаленного результата лечения атеросклеротически измененных коронарных артерий. Те же концепции напрямую относятся к пациентам с многососудистым поражением коронарных артерий и стенозом стЛКА. Особое внимание стоит 4 уделять пациентам старшей возрастной группы. Тяжесть исходного состояния среди этих пациентов обусловлена высоким функциональным классом (ФК) по CCS/NYHA и сопутствующей патологией [Р.С. Акчурин 2004]. Особенности данной возрастной группы требуют более взвешенного подхода к выбору хирургической техники при выполнении АКШ - шунтированию в «минимально необходимом объеме», что позволяет снизить время искусственного кровообращения, которое столь пагубно сказывается на стареющем организме в целом, и, несомненно, требуют более внимательного мониторинга состояния органов и систем, своевременной и адекватной медикаментозной поддержки. Все вышеизложенное диктует необходимость дифференцированного подхода к использованию различных видов реваскуляризации у пациентов с ИБС при различных формах стеноза ствола левой коронарной артерии, с учетом факторов операционного риска и локализации патологических изменений. Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения ИБС у пациентов с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии путем оптимизации методов реваскуляризации миокарда. Задачи исследования. 1. Разработать дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризации у различных групп больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии, исходя из особенностей анатомической локализации поражения и степени нарушения коронарного кровообращения. 5 2. Оценить эффективность различных методов реваскуляризирующих операций у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии в ближайшие и отдаленные сроки. 3. Определить показания и противопоказания к выполнению различных типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС при различных формах поражения ствола левой коронарной артерии. 4. Выявить частоту осложнений, развивающихся при выполнении реваскуляризирующих операций по поводу критического сужения ствола левой коронарной артерии, и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты. Научная новизна. Разработан дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризирующих операций у больных ИБС с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии, основанный на комплексной оценке тяжести их состояния и анатомической локализации изменений коронарного русла, с учетом факторов операционного риска. Сформулировано и использовано в клинической оригинальное разделение патологических изменений в практике стволе левой коронарной артерии с учетом возможности выполнения различных типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС, исходя из особенностей анатомической локализации процесса. Дана оценка эффективности применения дифференцированного подхода к выбору метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС, в зависимости от формы поражения ствола левой коронарной артерии. Практическая ценность работы. Улучшены результаты хирургического лечения больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии. 6 Разработан алгоритм выбора метода реваскуляризации, основанный на комплексной оценке анатомической локализации поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов операционного риска. Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Для достижения максимального эффекта хирургического лечения больных ИБС при стенозе ствола левой коронарной артерии необходим дифференцированный подход к выбору метода реваскуляризирующих операций, основанный на комплексной оценке анатомической локализации поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов операционного риска. 2. Обоснована практическая целесообразность выделения различных групп пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, основанная на комплексной оценке клинической, гемодинамической и ангиографической их характеристик, что позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору адекватного для каждого конкретного пациента метода реваскуляризации. 3. Показана эффективность дифференцированного подхода к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ или АПиС) у больных ИБС с различными формами критического сужения в стволе левой коронарной артерии. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы клиники сердечно-сосудистой хирургии Федерального казенного учреждения «Медицинский учебно-научный клинический центр» им. П.В.Мандрыка Министерства обороны РФ и широко применяются при лечении больных ИБС атеросклеротическими изменениями ствола левой коронарной артерии. 7 Апробация работы Результаты исследования и основные положения доложены и обсуждены на 14-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); на 17-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); на 25-м Международном кардиоваскулярном конгрессе (Австрия, Цурс, 2009). Публикации По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 3 научные статьи - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, характеризующих материалы и методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 2 схемами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 161 источник (46 - на русском языке и 115 - на иностранных языках). 8 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕМ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования. В исследование включены 155 больных ИБС с атеросклеротическим стенозом стЛКА. Все пациенты были разделены на группы, в зависимости от локализации поражения в стЛКА и от степени сужения. В отдельные подгруппы выделены пациенты со сниженной сократительной способностью миокарда и пациенты, старше 65 лет. 100,0% 80,0% 60,0% 40-65 лет 65-85 лет 40,0% 20,0% 0,0% Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рис. 1. Распределение по возрасту в исследуемых группах. Стеноз ствола ЛКА был подразделен на три типа по локализации сужения – на устьевой, средний и бифуркационный стенозы (рис.2). 1 2 3 Рис. 2. Схематичное изображение трех типов стеноза ЛКА по локализации (1 - устьевой, 2 – средний, 3 – дистальный (бифуркационный). 9 На основе анатомического расположения гемодинамически значимого сужения (стеноза) в стволе левой венечной артерии все включенные в исследование пациенты были распределены на три группы (рис.2): Группу 1 составили пациенты с многососудистым поражением коронарного русла и проксимальным (устьевым) стенозом ствола ЛКА (n=67). Группа 2 была образована из подгрупп – 2.1 и 2.2 – в зависимости от характера изменений в средней части стЛКА. (2.1 = 8; 2.2=9). В Группу 3 вошли пациенты с многососудистым поражением коронарного русла и дистальным (бифуркационным) стенозом ствола ЛКА (n=71). Распределение в исследуемых группах по возрасту изображено на рис.1. На основании клинической картины заболевания, подтвержденной при дополнительном исследовании, а также локализации поражения венечного русла, включая и особенности патологических изменений ствола ЛКА, пациентам предлагалось хирургическое вмешательство. Выбор и объем оперативного вмешательства был предметом детальных рассуждений с оценкой рисков и эффективности. С целью определения операционного риска, для каждого пациента рассчитывали балл по системе EuroSCORE, означающий риск летального исхода: 0-3 балла – низкий риск; 4-6 баллов - средний риск; 6 и более баллов – высокий риск. У пациентов 1-й группы (с устьевым стенозом стЛКА) отмечено значительное преобладание менее выраженного стеноза стЛКА (до 75% просвета) – у 84% пациентов. Все больные исследуемой группы имели многососудистое атеросклеротическое поражение венечного русла, причем у 10 большинства пациентов (77%), помимо стеноза ствола ЛКА, были выявлены стенозы двух или трех коронарных артерий (у 52% и 25%, соответственно) (рис. 3). При рассмотрении вопроса о тактике ведения пациента и выборе оперативного пособия при устьевом стенозе стЛКА руководствовались следующими аргументами: 1. Устьевое расположение сужения ствола ЛКА грозит развитием тяжелых и необратимых ишемических изменений в бассейне кровоснабжения (ишемия, инфаркт, фибрилляция желудочков) при заклинивании проводникового катетера в стЛКА во время выполнения процедуры ангиопластики и стентирования (у всех больных этой группы). 2. Наличие осложненных форм ИБС: аневризма левого желудочка (1 пациент); «ишемическая» митральная недостаточность (6 пациентов). 3. Дегенеративные изменения аортального клапана, требующие потребовавшее применения вмешательства на нем (1 пациент). 4. Нестабильное состояние пациента, внутриаортальной балонной контрпульсации в дооперационном периоде (7 пациентов). 5. Многососудистое поражение (2 и более артерии) (52 пациента). 6. Наличие окклюзии правой венечной артерии – 19 пациентов. Следует отметить, что сочетание стеноза стЛКА и ПКА имело место у 37 больных, и, как показано выше, у 19 из них, т.е. более чем в половине наблюдений, ПКА была окклюзирована. 7. Наличие «неудобного» бифуркационного стеноза в месте отхождения диагональной артерии от передней межжелудочковой ветви ЛКА (11 пациентов). Во 2-й группе (стеноз среднего отдела стЛКА) гемодинамически значимые стенозы стЛКА были представлены следующим образом: до 75% просвета - у 58% пациентов, более 75% - у 42% (рис.3). 11 Обсуждение тактики и метода оперативного вмешательства пациентов затрагивало следующие вопросы: 1. Техническая возможность выполнения эндоваскулярных процедур: фиксация в стволе ЛКА катетера, наличие и степень кальциноза венечной артерии, степень развитости коллатерального венечного кровотока. 2. Наличие осложненных форм ИБС: митральная недостаточность (2 пациента). 3. Нестабильное состояние пациента, с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации в дооперационном периоде (2 пациента). 4. Многососудистое поражение (2 и более артерии) – 8 пациентов. 5. Наличие окклюзии ПКА – 7 пациентов. 6. Наличие «неудобного» стеноза – 1 пациент. Наличие единичного стеноза стЛКА в его срединной части с сохраненным кровотоком по правой венечной артерии позволило в 9 случаях (35%) выполнить баллонную дилатацию измененного стЛКА с последующей установкой стента. 60,0% 52,2% Степень стеноза КА (%) 50,0% 43,5% 40,0% стЛКА 34,6% 34,6% стЛКА+1 арт 30,0% 27,4% 25,4% 22,4% 19,2% стЛКА+2 арт стЛКА+3 арт 19,4% стЛКА+4 арт 20,0% 11,5% 9,7% 10,0% 0,0% Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рис 3. Степень поражения венечного русла по группам. 12 17 пациентам (65%) было выполнено АКШ в бассейне пораженных артерий. При этом в одном случае операция была дополнена пластикой митрального клапана опорным кольцом в связи с выраженной митральной недостаточностью. 3-я группа пациентов (со стенозом дистального отдела стЛКА) представляется наиболее сложной и разнообразной. В ней поровну разделились пациенты по величине гемодинамически значимого сужения стЛКА (до 75% просвета - 50%, более 75% - 50%) (рис.3). При этом атеросклеротические изменения в венечном русле носили, как правило, генерализованный характер. Так, доля сочетания стеноза стЛКА и сужения двух и более венечных артерий составила 80%; при этом в 10% имело место тотальное атеросклеротическое поражение венечного русла (стЛКА и 4 венечные артерии). Нередко субтотальное сужение стЛКА распространялось на основные ее ветви – ПМЖВ и ОА, что значительно усугубляло клиническую картину заболевания. В этой группе подавляющее большинство больных (94%) перенесли ОИМ. Высока в ней и доля пациентов со сниженной и резко сниженной сократимостью левого желудочка (76% и 19% соответственно). В этой группе было наибольшее число пациентов старше 65 лет (29%). Риск оперативного вмешательства у этих пациентов был наиболее высоким: доля пациентов среднего риска составила 34%, а высокого - 36%. Практически у каждого из пациентов этой группы консилиуму специалистов в предоперационном периоде приходилось искать ответы на все вышеперечисленные вопросы. Методы статистического анализа результатов исследования. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistica 10». Результаты представлены как M± (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Для выявления различий между группами по частоте 13 встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Для выявления независимо влияющих факторов, применялся метод мультивариантного регрессионного анализа. Для расчета выживаемости использовали метод Каплан-Майера. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования, в данной работе рассматриваются два метода хирургического лечения больных ИБС со стенозом стЛКА, а именно аорто-(маммаро-)коронарное шунтирование и баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий. Оптимальная, на наш взгляд, схема выбора вида хирургического лечения пациентов с ИБС в зависимости от локализации и характера поражения ствола ЛКА, представлена на рисунке 4. Группа 1 Группа 3 Группа 2 Устьевой Дистальный стеноз стеноз n-67 we Стеноз средней трети n-71 we 2.1 2.2 Средний стеноз we n-8 + многососудистое поражение изолированный Характер бляшки n-9 we АКШ АПиС Рис.4. Выбор вида хирургического лечения ИБС в зависимости от локализации и характера поражения в стволе ЛКА. В арсенале клиники имелись два наиболее распространенных в 14 современных условиях метода оперативного лечения: 1. Хирургический – открытая операция – аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование 2. Рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование стенозированного участка (участков) коронарной артерии, с использованием стентов с лекарственным покрытием. 146 пациентам была выполнена прямая реваскуляризация миокарда – АКШ в условиях искусственного кровообращения в бассейн пораженных артерий. Все операции АКШ проводились с использованием тепловой кардиоплегии, среднее время пережатия аорты составило 46 мин., cреднее количество шунтов (индекс шунтирования) составило 3,6. В трех случаях АКШ сочеталось с пластикой левого желудочка по Dor (1989) по поводу постинфарктной аневризмы. 9-ти пациентам (группа 2.2) было решено выполнить ангиопластику и стентирование стЛКА. В этой группе пациентов имелся стеноз средней части стЛКА без признаков кальциноза с гемодинамически незначимым поражением других коронарных артерий (изолированный стеноз ствола). Пациентам группы 2.1 (n=17) было выполнено АКШ в связи с выраженностью кальциноза бляшек в стволе ЛКА. Таблица 1 Ближайшие результаты оперативного лечения. Показатель >65 лет (n=23) < 65 лет (n=123) время ИК 80 ± 18 мин 81 ± 21 мин время пережатия аорты 45 ± 18 мин 48 ± 17,2 мин 9 ± 4,6 час 9 ± 4,4 час (4 – 24; в 75% (4 – 24; в 75% продолжительность ИВЛ длительность нахождения в реанимации койко-день после операции наблюдений ~ 12 час) наблюдений ~ 12 час) 3 ± 1,6 сут ( в 75% 2,5 ± 1,5 сут ( в 80% наблюдений ~ 4 сут) 18 ± 10,1 сут (в 75% наблюдений ~ 18 день) наблюдений ~ 3 сут) 14 ± 8,1 сут (в 75% наблюдений ~ 14 день) 15 У пациентов старшей возрастной группы продолжительность операции, время ИК и пережатия аорты, хотя не достоверно, но отличались от аналогичных показателей у пациентов до 65 лет в меньшую сторону. В отличие от этого, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), продолжительность нахождения в реанимационном отделении и послеоперационный период были более протяженные (табл. 1). Наиболее частыми осложнениями у пациентов исследуемой группы были сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца (табл. 2). Тяжелая степень сердечной недостаточности со сниженными минутным и ударным объемами и сердечным индексом, нарушениями сократимости была признана только у 3 пациентов старшей возрастной группы (13%). Таблица 2 Частота (не фатальных) осложнений в ближайшем послеоперационном периоде кол-во (%) осложнения >65 лет <65 лет выраженная энцефалопатия, дезориентация 20 (86) 5 (4) нарушения ритма сердца и проводимости 12 (52) 25 (20) замедленная репарация тканей 7 (30) 5 (4) почечная недостаточность 6 (23) 3 (2.4) дыхательная недостаточность 6 (23) 10 (8.1) сердечная недостаточность 3 (13) 8 (6.5) полиорганная недостаточность 2 (33) 3 (2.4) Эти больные с периоперационным инфарктом миокарда требовали высоких доз кардиотонической поддержки и инотропных препаратов (в т.ч. адреналин в дозе 0,04-0,1 мкг/кг/мин). Из них одному пациенту применяли вспомогательное кровообращение – внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК). У большинства пациентов (61%) инотропные 16 препараты (допамин) применялись в дозах до 5 мкг/кг/мин, а у 33% – в средних дозах (5-6 мкг/кг/мин). В группе оперированных пациентов анализировались факторы риска, независимо влияющие на развитие фатальных осложнений. Независимо влияющими на частоту летального исхода факторами, (с коэфициентом 0,460,68) являлись следующие: возраст старше 65 лет; сопутствующие заболевания стенокардия; (их количество стеноз ствола и степень более 75%; компенсации); левый тип нестабильная коронарного кровоснабжения; суммарное поражение коронарного русла более 60%; снижение сердечного индекса менее 3,0 л/мин; снижение ФВ левого желудочка менее 40%. В результате выбранной тактики, госпитальная летальность составила 2,1%. 3 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде. В двух случаях причиной стала острая миокардиальная слабость, осложнившаяся полиорганной недостаточностью. Один пациент скончался в ходе АПиС в результате развития жизнеугрожающих нарушений ритма. Осложнения раннего послеоперационного периода, развившиеся у остальных пациентов, не носили фатального характера. 97% незначительное улучшение значительное улучшение 3% Рис.5. Состояние пациентов с поражением стЛКА по классификации NYHA после хирургического лечения. Отдаленные результаты и клинические проявления заболевания изучены у 121 пациента, оперированных методом АКШ или АПиС по поводу ИБС в сочетании со стенозом стЛКА, (78% от общего числа выписанных 17 пациентов), в сроки до 60 месяцев. Группа оперированных пациентов анализировалась в целом, отражая тем самым, эффективность дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения. Учитывая этот факт, на рис 6 и 7 приведены актуарные кривые для всех оперированных пациентов. Вне зависимости от выбранного способа реваскуляризации миокарда, ни у одного из пациентов не развились рецидивирующие или повторные инфаркты миокарда. По функциональной классификации NYHA улучшение было отмечено у 97% пациентов (NYHA до операции: IV-III; NYHA после операции: II-I ), у 3% пациентов отмечено незначительное улучшение, что было связано с прогрессированием сопутствующей некардиальной патологии (рис. 5). выживаемость (%) 100% 95% 90% 94,2 % 85% 80% 10 20 30 40 50 60 в ремя наблюдения (месяцы) Рис.6. Выживаемость после хирургического лечения ИБС с поражением стЛКА. Выживаемость за 5 лет наблюдения составила 94,2%. (рис.6). Следует отметить, что все летальные исходы были вызваны некардиальной патологией. Свобода от ишемических событий (возврат стенокардии) за все время наблюдения составила 85,3% (рис.7). Всем пациентам с рецидивом стенокардии в результате тромбоза шунтов, по результатам шунтографии была выполнена реканализация шунтов и их стентирование. 18 свобода от ишемических событий (%) 100% 90% 80% 85,3 % 70% 60% 10 20 30 40 50 60 время наблюдения (месяцы) Рис.7 . Свобода от ишемических событий за период наблюдения после хирургического лечения ИБС с поражением стЛКА(%) Хорошие результаты (как непосредственные, так и отдаленные) позволяют прийти к заключению дифференцированного подхода о к целесообразности выбору внедрения лечебной тактики реваскуляризации миокарда у пациентов со стенозом стЛКА. Основой для принятия решения были два фактора: 1. исходное состояние больного; 2. возможности клиники (человеческие – уровень специалистов и материально-техническое обеспечение). Степень проявления заболевания у пациентов, во многом, определялась наличием изменений в стволе ЛКА. При этом степень выраженности клинических проявлений определялась наличием гемодинамически значимого стеноза, а не его величиной. Этим же определялся и высокий функциональный класс во всех группах. Таким образом, проблема хирургического лечения пациента с ИБС при поражении стЛКА представляется многогранной. Объективная и тщательная оценка всех граней и особенностей каждого конкретного случая, всесторонний учет всех факторов риска – залог успеха оперативного пособия при хирургии ИБС со стенозом ствола ЛКА. Выбор тактики хирургического лечения ИБС при критическом сужении 19 ствола ЛКА должен опираться на комплексную оценку состояния пациента. Сюда входят кардиальные и некардиальные факторы. К кардиальным факторам относятся: выраженность стеноза ствола ЛКА; наличие и характер распространенности атеросклеротических изменений на все коронарное русло; локализация поражения в стволе ЛКА; характер самой бляшки; длительность анамнеза ИБС; К некардиальным факторам относятся: возраст пациента; наличие, характер и объем сопутствующей патологии. Правильный выбор хирургической тактики, в зависимости от вышеуказанных факторов, а так же использование достижений медицинской науки и современных технологий позволяет добиться оптимальных ближайших и отдаленных результатов лечения и минимизировать «травму» организма от перенесенного искусственного кровообращения при столь тяжелой патологии коронарных сосудов, как стеноз стЛКА в комплексе с многососудистым большинство изменением пациентов в коронарном русле. со стенозом Тот факт, стЛКА что имеют дистальное/бифуркационное и сопутствующее многососудистое поражение коронарных артерий, говорит не в пользу благополучного исхода применения стентов у данной категории пациентов. Следовательно, при отсутствии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, АКШ должно оставаться операцией выбора у пациентов со стенозом незащищенного ствола ЛКА в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. В группе пациентов старческого возраста следует выполнять шунтирование в «минимально необходимом» объеме. АПиС по праву остается оправданной альтернативой операции АКШ в случае наличия изолированного стеноза стЛКА без вовлечения дистальных отделов и с учетом характера бляшки или при невыполнимости АКШ. Несмотря на возможные ограничения, многоцентровые исследования, направленные на сравнение результатов АКШ и АПиС, не дают объективную оценку различным методам лечения стеноза стЛКА и их комбинациям, и 20 должны рекомендовать оптимальную лечебную тактику в отношении различных групп пациентов со стенозом стЛКА (возраст, сопутствующая патология, характер поражения и т.д.). Лишь время, длительные и скрупулезные исследования, совместное использование современных технологий и методов лечения – единственный путь к выработке оптимальной стратегии лечения тяжелой патологии. ВЫВОДЫ 1. Разработан дифференцированный подход к выбору метода реваскуляризации миокарда (АКШ или АПиС) у различных групп больных ИБС с атеросклеротическими изменениями ствола левой коронарной артерии, основанный на анатомической локализации поражения, степени нарушения коронарного кровообращения, тяжести состояния пациента, факторов операционного риска. 2. Дифференцированный подход к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ или АПиС) у больных ИБС с различными формами стеноза ствола левой коронарной артерии позволяет добиться улучшения результатов оперативного лечения (уровень госпитальной летальности - 2%, 5-летняя выживаемость – 94%, 5-летняя свобода от ишемических событий – 85%). 3. У пациентов со стенозом стЛКА операцией выбора остается АКШ. При выборе объема реваскуляризации следует соблюдать принцип достаточной эффективности (учитывая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, их количество и степень компенсации). А при изолированном стенозе стЛКА, с его локализацией в среднем сегменте, без признаков кальциноза и со стабильным течением ИБС, показано выполнение АПиС. 4. Факторами операционного риска у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии являются: возраст старше 65 лет; нестабильная стенокардия; стеноз ствола более 75%; левый тип коронарного кровоснабжения; суммарное поражение коронарного русла более 60%; 21 снижение сердечного индекса менее 3,0 л/мин; снижение ФВ левого желудочка менее 40%; наличие сопутствующих заболеваний, их количество и степень компенсации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При хирургическом лечении больных ИБС с поражением стЛКА необходим дифференцированный подход к использованию различных типов реваскуляризирующих операций, в частности, применение АПиС - лишь в случае локального сужения среднего сегмента стЛКА, при отсутствии признаков кальциноза и стабильном течении ИБС. Во всех остальных случаях – АКШ в «максимально необходимом объеме». 2. У пациентов с предоперационной нестабильной стенокардией при критическом сужении ствола левой коронарной артерии необходимо использовать ВАБК с установкой баллона за 24 часа до операции. 3. Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют высокий риск развития ишемических, гемодинамических и реперфузионных осложнений в ходе операции, обусловленных критическими нарушениями коронарного кровообращения. Поэтому, выполнение всех этапов операции у этих пациентов необходимо проводить в условиях адекватной защиты миокарда, включая совершенствование техники АКШ и соблюдение принципов полноты и "физиологичности" реваскуляризации миокарда при АКШ. Это позволяет снизить частоту развития осложнений и выполнить операции с минимальным операционным риском. 22 СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Борисов И.А., Далинин В.В., Рудаков А.С., Блеткин А.Н., Уйманова М.Ю., Новосельцев О.С., Дулин А.П. Хирургическое лечение ИБС у пожилых пациентов // Клиническая медицина. – 2013. – Т. 91, № 2. – С. 52-57. 2. Борисов И.А., Рудаков А.С., Блеткин А.Н., Далинин В.В., Уйманова М.Ю., Новосельцев О.С., Дулин А.П. Пластика митрального клапана у пациентов с ИБС // Клиническая медицина. – 2012. – Т. 90, № 8. – С. 19-23. 3. Фисун А.Я., Симоненко В.Б., Борисов И.А., Далинин В.В., Пец И.Д., Уйманова М.Ю., Чернигов Н.А. Коррекция митральной недостаточности у пациентов с ИБС // Военно-медицинский журнал. – 2009. – Т. 330, № 5. – С.26-32. 4. Симоненко В.Б., Борисов И.А., Далинин В.В. Стеноз ствола левой коронарной артерии: современное состояние вопроса // Клиническая медицина. – 2009. – Т. 87, №3. – С. 4-7. 5. Симоненко В.Б., Борисов И.А., Блеткин А.Н., ДалининВ.В., Захаров С.В. Реваскуляризация миокарда: АКШ или стентирование? // Клиническая медицина. - 2008; - Т.86, №3. – С. 7-13. 6. Борисов И.А., Далинин В.В. Опыт хирургического лечения пациентов с поражением ствола ЛКА. / Материалы 17-го съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, - 2011. – С. 64. 7. Борисов И.А., Далинин В.В. Хирургическая тактика при поражении ствола ЛКА. Материалы 14-го съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, - 2008. - С. 78. 8. Borisov I., Dalinin V., Pets I. AVR together with CABG in old patients. Материалы 26–th Cardiovascular surgical symposium, Zurs, Austria., - 2008. – p.18. 9. Борисов И.А., Пец И.Д., Далинин В.В. Опыт протезирования аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием у пожилых пациентов. 12-я сессия НЦССХ им. Бакулева, Москва, - 2008. – С. 104. 23 10. Borisov I., Dalinin V. Surgery for main left stenosis. Surgery or PCA. Материалы 25 –th Cardiovascular surgical symposium, Zurs, Austria. - 2007. – p.22. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. АКШ - аортокоронарное шунтирование. АПиС – ангиопластика и стентирование. ВТК - ветвь тупого края левой коронарной артерии. ВЭМ - велоэргометрия. ДВ - диагональная ветвь левой коронарной артерии. ИБС - ишемическая болезнь сердца. ИК - искусственное кровообращение. ИМ - инфаркт миокарда. КА - коронарная артерия. КАГ - коронарная ангиография. ЛВГ - левая вентрикулография. ЛЖ - левый желудочек. НС - нестабильная стенокардия. ОА - огибающая ветвь левой коронарной артерии. ПКА - правая коронарная артерия. ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. 24 cтЛКА - ствол левой коронарной артерии. ФВ - фракция выброса. ФК - функциональный класс. ЭКГ - электрокардиограмма. ЭхоКГ - эхокардиограмма. NYHA - классификация недостаточности кровообращения Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Подписано в печать 17.07.2014. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 202 Типография ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.
