Клиническая картина и методы лечения больных с

ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß
УДК 616.31
В.П. ПОТАПОВ
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра ортопедической стоматологии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА,
ОБУСЛОВЛЕННОГО ХРОНИЧЕСКОЙ МИКРОТРАВМОЙ
Научный консультант - профессор В.П. Тлустенко
Существуют различные клинические признаки и методы сложного лечения остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава, вызванного хронической микротравмой. В
пределах научно-исследовательской работы у 52 пациентов в возрасте от 41 до 64 лет был
диагностирован остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава на основе электромиографии, компьютерной томографии, регистрации движений нижней челюсти. Результаты исследовательской работы позволили разработать план лечения восстановления
высоты нижнего отдела лица, нормализации окклюзионных соотношений и элементов
височно-нижнечелюстного сустава, мышечно-суставной системы.
Ключевые слова: остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава, микротравма, электромиография, компьютерная томография, регистрация движений нижней челюсти
There are various clinical symptoms and methods of complex treatment of TMJ osteoarthrosis,
caused by a chronic microtrauma. Within the research project, 52 patients aged from 41 to 64 years
old have been diagnosted with TMJ osteoarthrosis, on the basis of electromyography, a computer
tomography, registration of movements of the mandibula, results. The results of the research work
have allowed to develop medical treatment plan directed to restore the height of the lower part of the
face, normalisation of occlusial relations and elements of TMJ, the ligament-muscular system.
Key words: TMJ osteoarthrosis, microtrauma, electromyography, computer tomography,
registration of movements of the mandibula
Остеоарторозом (ОА) височно – нижнечелюстного сустава (ВНЧС) страдают 50%
людей старше 50 лет и более 90% старше
70 лет1. Артроз ВНЧС встречается у 30,4%
населения2, у 11,5%3, а4 отмечает, что 75%
больных с давностью заболевания сустава
2 года и более имеют рентгенологические признаки остеоартроза. Остеоартроз
ВНЧС один из самых трудных диагнозов с
которым приходится сталкиваться врачамстоматологам. Окклюзионные факторы
нарушают физиологическую активность
жевательных мышц, приводят к нарушению
1
Безруков В.М., Семкин В.А., Григорьянц Л.А., Рабухина
Н,а, Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
– М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002. 48с.
2
Слесарев О.В. Патогенетическое обоснование принципов индивидуальной комбинированной фармакотерапии больных с неартикулярными заболеваниями
височно-нижнечелюстного сустава.//Стоматология.- №
6. – С.44 – 48.
3
Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. – Краснодар:
Советская Кубань, 1996. – 352 с.; Петросов Ю.А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно
– нижнечелюстного сустава. – Краснодар: Советская
Кубань, 2007. – 304 с.
4
Хватова В.А. Функциональная окклюзия в норме и
патологии. –М.: «Медицина», 1993. – С. 69-103
196
взаимоотношения внутрисуставных элементов и развитию болевой дисфункции5.
Лечение больных с ОА стоматологи
должны начинать с коррекции окклюзии,
устранения этиологических факторов и
нормализации деятельности мышечно-связочного аппарата6.
Цель исследования: разработать и
предложить усовершенствованные методы диагностики и лечения больных с
остеоартрозом ВНЧС на основании общеклинических и специальных методов
исследования.
5
Баданин В.В. Нарушение окклюзии – основной этиологический фактор в возникновении дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава. // Стоматология.
–2000. - № 1. - С. 51-55.; Баданин В.В. Статистический
анализ влияния суперконтактов зубов на симптомы
функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава. // Сборник тезисов международной конференции «Копейкинские Байкальские чтения – 2001».
– Иркутск – Ангарск, 2001. – С. 22-23.; Банух В.Н. Клиника
и лечение окклюзионно – артикуляционного синдрома дисфункции височно – нижнечелюстного сустава,
обусловленного утратой жевательных зубов: Дисс. …
канд. мед. наук. – Кишинев, 1986. – 199 с.; Пономарев
А.В., Потапов В.П., Зотов В.М., Беззубов А.Е. Комплексный
подход к оценке состояния функциональной окклюзии
у клинически здоровых людей.// Маэстро стоматологии.
– 2003. - № . С. – 50 – 52.
6
Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. – Краснодар:
Советская Кубань, 1996. – 352 с.; Пузин М.Н., Вязьмин
А.Я. Болевая дисфункция височно – нижнечелюстного
сустава. – М. Медицина, - 2002. – 160 с.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели на
кафедре ортопедической стоматологии
СамГМУ с 1990 по 2008 год обследовано
и принято на лечение группа 52 человек:
36 женщины и 16 мужчин, в возрасте от
41 до 64 лет с остеоартрозом ВНЧС, обусловленным снижением межальвеолярной
высоты. У больных отсутствовали травмы
головы и шеи, выраженные нарушения
соматической патологии, эндокринной
системы, обмена веществ. Диагноз ОА ВНЧС
ставили на основании клинико - инструментальных методов исследования: субъективных и объективных данных, изучения
диагностическиж моделей, выявления
суперконтактов. Регистрации движений
нижней челюсти при помощи устройства
нашей конструкции (патент РФ №50109,
2005г.), созданной для этого специальной
компьютерной программы (Свидетельство
об официальной регистрации программы
для ЭВМ №2007610433, 2007г.) и способа
(патент РФ №2246917, 2005 г.). Амплитуду
движений в сагиттальном и трансверсальном направлениях измеряли из положения
центральной окклюзии и из положения с
минимально разобщенными зубными рядами. Регистрацию движений проводили
при поступлении больного, в процессе и
через 6 месяцев после завершения лечения,
всего 156 исследований. Изучали функциональное состояния жевательных мышц при
помощи глобальной электромиографии
(ЭМГ) на 4-х канальном электромиографе
«Sapphire - 4 МЕ» фирмы «Medelec» (Англия).
Регистрацию биопотенциалов проводили
в состоянии относительного физиологического покоя, при максимальном сжатии
челюстей и во время пережевывания 1 см3
хлеба. Изучали компьютерную томографию
(КТ) на многосрезовом томографе фирмы
«GE Light Speed» (США). Анализ КТ ВНЧС в
боковой проекции проводили по методике
Н.Ф. Поляруш с соавт., (1998), модифицированной автором (рац. предложение №418
от 29.01. 2008 г.). КТ проведена у 52 больных,
получено 1456 изображений ВНЧС с открытым и закрытым ртом в косой и аксиальной
проекциях – по 28 для каждого пациента.
Статистическая обработка цифровых данных проводилась методом вариационной
статистики с использованием критерия (t)
Стьюдента.
Результаты исследования
и их обсуждение
По нашим данным причиной ОА ВНЧС,
являлось снижение межальвеолярной высоты, обусловленное генералированной
патологической стираемостью, двухсторонними концевыми дефектами зубных
рядов, глубоким прикусом. Больные с ОА
предъявляли жалобы на ограничение движений нижней челюсти, шумовые явления и
боли в суставе, нарушение слюноотделения,
вкусовой чувствительности, жжение языка,
быструю утомляемость и скованность жевательных мышц, ночной скрежет зубами. Ограничение движений больные наблюдали
по утрам, к вечеру сустав «разрабатывался» и
движения приходили в норму. Характерным
симптомом данного заболевания являлась
боль, усиление которой происходило при
плотном сжатии челюстей, длительном
жевании.
Анализ анамнестических данных позволил установить, что хруст и щелканье
наблюдалось от 1 до 10 лет. Боль при
плотном сжатии челюстей, понижение
слуха, заложенность, шум в ушах выявили
у 52 человек. При опросе выяснили, что 38
больным в покое лучше, когда между зубами
находилась прокладка – вата, жевательная
резинка или карандаш.
При внешнем осмотре выявили признаки, свидетельствующие о снижении
межальвеолярной высоты от 2 до 10 мм у 52
человек. У всех 52 больных с остеоартрозом
выявили суперконтакты зубов и болезненную пальпацию ВНЧС.
Результаты регистрации движений нижней челюсти 52 больных с остеоартрозом
ВНЧС представлены в таблице 1.
На наш взгляд, ограничение амплитуды
движений нижней челюсти на 51,0% при
обеих функциональных пробах связано с
преждевременными контактами на отдельных зубах, нарушением взаимоотношения зубных рядов и морфологическими
изменениями элементов сустава.
ЭМГ исследование у 52 больных со
снижением межальвеолярной высоты
при максимальном сжатии челюстей БЭА
собственно-жевательных мышц справа составила - 189±0,25мкВ; слева - 181±0,21мкВ;
височных справа - 166±0,20мкВ; слева
- 172±0,22мкВ. Биоэлектрическая активность, указанных мышц в состоянии относительного физиологического покоя,
значительно превышала норму и составила
в среднем - 28±0,09мкВ. Коэффициент К
=1,17, а для пережевывания 1 см3 черствого
хлеба понадобилось 23 жевательных движения, проведенных за 17,9 сек.
На СКТ реформатах в косой и аксиальной проекциях у 52 больных с остеоартрозом выявлено утолщение кортикального
слоя мыщелковых отростков, более выраженным в передне – верхнем отделе; деформация мыщелка, узуры и костные шипы;
уплощение вершины задней поверхности
ската суставного бугорка. В положении «рот
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 7-8, 2010
197
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß
Таблица 1
Результаты регистрации движений нижней челюсти у больных
с остеоартрозом ВНЧС
Направление движения Функциональная окклюзия
нижней челюсти
Норма
Остеоартроз
Влево
9,6±0,22
Норма
Остеоартроз
4,7±0,24
9,8±0,24
5,2±0,19
Вправо
9,9±0,26
5,0±0,24
10,3±0,26
5,4±0,23
Вперед
8,2±0,20
4,0±0,26
9,1±0,21
4,5±0,25
88
52
88
52
Всего обследовано
закрыт» размеры суставной щели с двух
сторон составили: D1=3,2±0,02 мм (р<0,1);
D2=1,9±0,01 мм (р<0,1); D3=1,7±0,02 мм
(р<0,1); D4=8,9±0,05 мм (р<0,1); D5=3,3±0,03
мм (р<0,1). В положении «рот открыт» мыщелки находились на вершинах суставных
бугорков у 33 обследованных, в нижней
трети заднего ската - у 19.
После обследования и постановки
диагноза приступали к лечению. Больным
страдающим бруксизмом, повышенным
тонусом жевательных мышц, назначали
транквилизаторы: диазепам 0,005 – 0,01г
или мепробамат 0,02г по 1 разу в день, в
сочетании с ненаркотическими анальгетиками в общепринятых дозах.
При остеоартрозе страдали хрящевые и
костные структуры ВНЧС, поэтому использовали лекарственные препараты, облегчающие трение суставных поверхностей,
улучшающие кровоснабжение, обменные и
репаративные процессы хрящевой и костной ткани: пентоксифиллин 0,1 – 0,2г 3 раза
в день; никошпан 0,1г 2 раза в день.
Больным, основной жалобой которых
являлось ограничение движений, назначали миогимнастические упражнения,
массаж устройством нашей конструкции
(патент РФ на полезную модель №46931
от 10.08.2005), полуспиртовые компрессы,
мази, магнитотерапию и лазеротерапию.
Лечебно - диагностические блокады по
П.М. Егорову провели 26 пациентам с бруксизмом, скованностью и быстрой утомляемостью.
При ортопедическом лечении 52 больных нами изготавливались временные
несъемные и съемные конструкций зубных протезов (патент РФ № 2271772 от
20.03.2006г.). Преимущество данного способа заключалось в одновременном наложении несъемных и съемных протезов, что
уменьшало время адаптации к постоянным
протезам.
При лечении больных со снижением
межальвеолярной высоты, вследствие пол-
198
Минимально разобщенные
зубные ряды
ного разрушения коронковой части зубов,
вставал вопрос об использовании корней
для изготовления зубных протезов. С этой
целью нами предложена безметалловая
керамика с опорой на металлическую
штифтовую культевую вкладку (патент РФ
№51863 от 10.03.2006). По данной методике изготовили 40 вкладок 12 больным
с полным отсутствием коронковой части
фронтальных зубов. Для восстановления
анатомической формы жевательной группы зубов при полном разрушении коронковой части нами предложена штифтовая
конструкция для много корневых зубов с
большим углом расхождения каналов (патент РФ №53143 от 10.05.2006). По данной
методике изготовили 47 вкладок 16 больным с полным отсутствием коронковой
части боковых зубов.
Анализ клинических наблюдений от 6
месяцев до 7 лет, исследование функциональной активности мускулатуры, регистрация амплитуды движений нижней челюсти, изучение окклюзии и визуализация
внутрисуставных взаимоотношений 52
больных показали, что 50 больных жалоб
не предъявляли, наступила стойкая ремиссия с последующим выздоровлением.
У 2 больных нормализовали окклюзию,
восстановили амплитуду движений, но
остались незначительные функционально
обусловленные шумовые явления.
Заключение
Клинический анализ 52 больных с
остеоартрозом ВНЧС со снижением межальвеолярной высоты на основании
общеклинических методов исследования,
регистрации движений нижней челюсти,
электромиографии, спиральной компьютерной томографии позволил разработать
последовательность лечебных мероприятий, направленную на восстановление
высоты нижнего отдела лица, нормализацию окклюзионных взаимоотношений и
элементов ВНЧС, мышечно- связочного
аппарата.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë