полностью

ФГБУ МОСКОВСКИЙ НИИ
ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА
ПРИМЕНЕНИЕ ЦИКЛОПЛЕГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
КРАТКОВРЕМЕННОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ
ИССЛЕДОВАНИИ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ
О.В. Проскурина
Почему мы вынуждены применять
циклоплегию при исследовании рефракции
у детей?
Не всегда удается дать
субъективную оценку
зрения
Привычный тонус
аккомодации (ПТА)
обуславливает определение
разной рефракции в естественных
условиях и при циклоплегии
Термины встречающиеся в литературе
?
Тонус аккомодации
?
Гипертонус аккомодации
?
Псевдомиопия
?
Физиологическая
псевдомиопия
?
Спазм аккомодации
?
Физиологический спазм
аккомодации
?
Патологический спазм
аккомодации
?
Ложная миопизация
?
Привычный тонус аккомодации (ПТА) — разница между манифестной
и циклоплегической рефракцией — тоническая аккомодация
?
Тонус покоя аккомодации (ТПА) — состояние оптической установки
глаза в отсутствие зрительного стимула
?
Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) —
длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий
миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную
корригированную остроту зрения
?
Спазм аккомодации — острый патологический избыточный тонус
аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и
снижающий максимальную корригированную остроту зрения
?
Псевдомиопия — состояние, при котором манифестная рефракция
миопическая, а циклоплегическая — эмметропическая или
гиперметропическая
* Манифестная рефракция – рефракция глаза, определяемая в естественных условиях
Тонус аккомодации в разных рефракционных
группах у детей
1.8
-1,55дптр
1.6
100%
90%
1.4
-1,33дптр
80%
1.2
70%
1
60%
0.8
50%
-0,65дптр
0.6
40%
-0,56дптр
30%
0.4
20%
0.2
10%
0
Эмметропия
Миопия
Смешанный
астигматизм
Тонус аккомодации (дптр)
Гиперметропия
0%
Эмметропия
Миопия
Смешанный
астигматизм
Гиперметропия
Отрицательный
0
0.1-0.75дптр
1.0-1.75дптр
2.0-2.75дптр
3.0-3.75дптр
Более-4.0дптр
Выявляется общая тенденция к ослаблению тонуса
аккомодации по мере усиления рефракции (r=-0,33; p<0,001)
Причины ограничивающие применение
трехдневной атропинизации
?
психосоматические реакции и аллергия
?
стойкий парез (паралич) аккомодации
?
стойкий мидриаз
?
затруднения в чтении и письме
?
необходимость ожидания исследования
?
несогласие на атропинизацию
?
невозможность контроля за атропинизацией
?
ограниченная доступность атропина
Ранее применяемые циклоплегические
средства, индуцирующие циклоплегию
?
0,25% скополамин (В.Ф.Уткин, 1965);
?
1% гоматропин (Е.И. Духанина, 1964);
?
3% гоматропин (Л.Л. Верниц, 1964);
?
4% гоматропин (К.Е. Константиновская, 1965);
?
5% гоматропин (Г.С. Зарубина, 1964);
?
1% кокаин, 1% атропин, и
0,25% скополамин (И.П.Насекин, 1953)
Циклоплегические
средства кратковременного действия
доступные в России
Циклопентолят 1% (цикломед)
Тропикамид 0,5%-1,0% (мидриацил, тропикамид)
Т.Н. Воронцова, В.В. Бржеский «Аккомодация¬
Цель исследования
Оценить глубину циклоплегического
действия циклопентолата и тропикамида по
сравнению с атропином и определить
рефракционные границы их применения
при исследовании рефракции и подборе
очков у детей
Циклоплегическая
эффективность
циклопентолата
Исследовали рефракцию
? в естественных условиях
? после двукратных инстилляций циклопентолата
? после трехдневной атропинизации
Материал
59 детей (118 глаз)
в возрасте 3-18 лет
? Гиперметропия - 57 глаз
? Миопия - 27 глаз
? Смешанный астигматизм 34 глаз
Методы
? Авторефрактометрия
? Штрих-скиаскопия
? Субъективная коррекция
по наивысшей остроте
зрения
Остаточная аккомодация после применения
циклопентолата по сравнению с атропином(дптр)
(по данным автоматической рефрактометрии)
дптр
По данным литературы: -0,5 – 1,75 (Priestley,1951; Milder, 1953; Stolzar, 1953)
-0,23дптр (Salvesen, 1991)
Остаточная аккомодация после применения
циклопентолата по сравнению с атропином
(по данным штрих-скиаскопии)
дптр
Остаточная аккомодация после применения
циклопентолата по сравнению с атропином
(по данным субъективного исследования рефракции)
дптр
Разница в определении величины астигматизма
(дптр) после применения атропина, по сравнению с
циклопентолят-индуцированной циклоплегией
дптр
Разница в определении направления оси цилиндра
(град.)
после применения атропина, по сравнению с
циклопентолят-индуцированной циклоплегией
град.
Совпадение коррекции назначенной после
инстилляций циклопентолата и атропина
При первичных исследованиях
При повторных исследованиях
86,5%
85%
100
90
80
70
60
100
50
40
30
20
50
10
0
10
90
80
70
60
40
30
20
Гиперметрия
Миопия
Смешанный
астигматизм
Всего
0
Гиперметрия
Миопия
Смешанный
астигматизм
Всего
Преимущества циклопентолата
?
При двукратной инстилляции капель,
циклопентолат вызывает циклоплегию
сопоставимую с атропин-индуцированной через
30-40 минут после первой инстилляции
?
Кратковременность циклоплегии
?
Может применяться у детей с трехлетнего
возраста
?
Не вызывает перекрестной аллергии с другими
циклоплегическими средствами
?
Не вызывает развития парезов аккомодации
Недостатки циклопентолата
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93,2%
50,8%
Чувство
Отек и
жжения после
гиперемия
инстилляции конъюнктивы
3,4%
1,7%
(2 случая)
(1 случай)
Аллергия
Общие
реакции
6,7%
(4 случая)
Остаточный
мидриаз более
1 суток
Недостатки циклопентолата
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93,2%
50,8%
Чувство
Отек и
жжения после
гиперемия
инстилляции конъюнктивы
По данным литературы.
h Церебральные расстройства (Simcoe,
1962);
h Зрительные и тактильные
галлюционации (Awan 1976, Almeber,
1990);
h Сонливость, атаксия, тахикардия и
пр. (Awan, 1976; Jones, 1991, Twelker,
1990).
3,4%
1,7%
(2 случая)
(1 случай)
Аллергия
Общие
реакции
6,7%
(4 случая)
Остаточный
мидриаз более
1 суток
Циклоплегическая
эффективность
тропикамида
Исследовали рефракцию
? в естественных условиях
? после двукратных инстилляций тропикамида
? после трехдневной атропинизации
Материал
57 детей (114 глаз)
в возрасте 3-18 лет
? Гиперметропия - 65 глаз
? Миопия - 21 глаз
? Смешанный астигматизм 27 глаз
Методы
? Авторефрактометрия
? Штрих-скиаскопия
? Субъективная коррекция
по наивысшей остроте
зрения
Остаточная аккомодация после применения
тропикамида по сравнению с атропином
(по данным автоматической рефрактометрии)
дптр
Остаточная аккомодация после применения
тропикамида по сравнению с атропином
(по данным штрих-скиаскопии)
дптр
Остаточная аккомодация после применения
тропикамида по сравнению с атропином
(по данным субъективного исследования рефракции)
дптр
Разница в определении величины астигматизма
(дптр) после применения атропина, по сравнению с
тропикамид-индуцированной циклоплегией
дптр
Разница в определении направления оси цилиндра
(град.) после применения атропина, по сравнению с
тропикамид-индуцированной циклоплегией
град.
Совпадение коррекции назначенной после
инстилляций тропикамида и атропина
При первичных исследованиях
77%
При повторных исследованиях
64%
80%
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
Гиперм.
Миопия
См. аст. Среднее
Гиперм.
Миопия
75%
См. аст.
75%
Среднее
Преимущества тропикамида
?
Кратковременность циклоплегии
?
Может применяться у детей любого
возраста
?
Не вызывает общих реакций (Yolton,1980)
?
Не вызывает развития парезов
аккомодации
Недостатки тропикамида
?
Недостаточная глубина циклоплегии, в
особенности, для диагностики
гиперметропии и смешанного астигматизма
?
Возможна перекрестная аллергия с
гоматропином
?
Вызывает чувство жжения после
инстилляции
дптр
Остаточный тонус аккомодации после применения
циклопентолата и тропикамида по сравнению с
атропином
0,8
-0,64
0,7
0,6
0,5
-0,32
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Гиперметропия
Миопия
Циклопентолат
Смешанный
астигматизм
ВСЕ
Тропикамид
Рефракционные границы применения
кратковременной циклоплегии при первичных и
повторных исследованиях рефракции у детей
Рефракционные группы
Гиперметропия
Первичные Циклопентолат
исследования
Повторные Циклопентолат
исследования
Миопия
Смешанный
астигматизм
Циклопентолат
Циклопентолат
Тропикамид
Циклопентолат
Тропикамид
Заключение
?
Для исследования рефракции у детей преимущество следует
отдавать циклоплегическим средствам кратковременного
действия
?
Применение циклоплегических средств кратковременного
действия позволяет назначать очки при однократном визите к
врачу более чем 85% детей
?
Препарат первого выбора - циклопентолат, который по глубине
циклоплегического действия приближается к атропину
Тропикамид существенно слабее атропина
?
Независимо от способа оценки рефракции, циклопентолат может
использоваться при первичных и повторных исследованиях
рефракции у детей с любой аметропией
Тропикамид – при первичных исследованиях у детей с
миопией и при повторных исследованиях у детей с миопией и
смешанным астигматизмом
?
Атропин следует использовать для экспертных и сомнительных
случаев
?
Главный редактор журнала проф. Л.А.
Катаргина
?
Подписка во всех отделениях связи
Индекс
для индивидуальных подписчиков 36051
для организаций 36052
?
Требования к оформлению на сайте
igb.ru
?
За публикацию научных статей, в том
числе статей аспирантов и докторантов,
плата не взимается
?
Журнал рекомендован ВАК
?
Главный редактор журнала проф. Л.А.
Катаргина
?
Подписка во всех отделениях связи
Индекс
для индивидуальных подписчиков 36051
для организаций 36052
?
Требования к оформлению на сайте
igb.ru
?
За публикацию научных статей, в том
числе статей аспирантов и докторантов,
плата не взимается
?
Журнал рекомендован ВАК