фебрильные припадки как первоначальные проявления

Медицинская панорама, 2006. - №6, С. 30-32.
ФЕБРИЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ КАК ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
Г.Г. Шанько, Е.Е.Шарко
Кафедра детской неврологии Белорусской медицинской академии последипломного
образования
Беларусь, Минск
Резюме. В работе приводится описание особенностей фебрильных припадков,
обсуждается отношение их к эпилепсии. Установлено, что в 19,2% фебрильные припадки
предшествуют типичному началу данного заболевания. Эпилептические приступы в этих
случаях характеризуются более тяжелым и терапевтически резистентным течением. При
таком
атипичном
начале
эпилепсии
с
фебрильных
припадков
чаще
бывают
генерализованные формы болезни. Автором отмечено значение детального изучения
фебрильных припадков, что будет способствовать разработке научно обоснованной
вторичной профилактики этого заболевания.
Ключевые слова: эпилепсия, фебрильные припадки, дети, антиконвульсанты.
Фебрильные припадки (в прошлом - фебрильные судороги) – это возрастзависимые
нарушения,
почти
всегда
характеризующиеся
генерализованными
судорожными (в основном) и бессудорожными припадками во время острой
инфекционной болезни, обусловленной внемозговым заболеванием. Они в большинстве
случаев возникают в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, хотя иногда встречаются на первом
месяце жизни и даже после 5-летнего возраста. Частота данной патологии в раннем
детском возрасте составляет 3-5%, пик заболеваемости приходится на период с 6 месяцев
до 2 лет. По данным нашей клиники [12] они составляют 51,5% всех судорожных
пароксизмов у детей грудного возраста, за исключением раннего неонатального периода.
Фебрильные припадки неоднородны по продолжительности пароксизмов, частоте
и характеру изменений на ЭЭГ, а также в плане последующего прогноза. В этом
отношении они подразделяются на простые (типичные) и сложные (атипичные), хотя
интерпретация каждой из этих групп разноречива, что затрудняет сопоставление данных
различных авторов. Мы в практической работе руководствуемся представлениями
S.Livingstona [17], впервые предложившего термин простые фебрильные судороги, к
которым отнес те припадки, которые возникают у детей до 6 лет жизни, носят
1
генерализованный характер, кратковременные (до 5 мин), не повторяются в течение
лихорадочного периода и не сопровождаются изменениями на ЭЭГ. К сложным
фебрильным судорогам S.Livingston включил припадки, которые имеют большую
продолжительность, чем простые фебрильные (по современным воззрениям больше 1520 мин и выше) или повторяются в течение первых суток лихорадочного периода, могут
иметь парциальный характер,
выявляются изменения на ЭЭГ и часто возникают на
патологически измененном преморбидном неврологическом фоне.
Важным аспектом фебрильных припадков является их отношение к эпилепсии.
Как часто, когда и почему эпилепсия возникает на фоне фебрильных припадков
судорожного и бессудорожного характера? В этом плане имеются неоднородные, а порой
противоречивые суждения. По мнению Г.Г.Шанько [13] нельзя согласиться с теми
авторами, которые считали, что все фебрильные припадки доброкачественные и не
имеют отношения к эпилепсии [5,11], как и ошибочно суждение, что каждый
фебрильный
припадок
является
проявлением
эпилепсии,
спровоцированной
гипертермией [8]. Между этими крайними точками зрения приводятся сведения о частоте
возникновения эпилепсии после фебрильных припадков, которая в недалеком прошлом
(20-30 лет назад) по данным отечественных и зарубежных авторов составляла 8-20%.
На основании двух независимых исследований, проводимых под руководством
нашей кафедры, было установлено, что частота возникновения эпилепсии после
фебрильных судорог у детей грудного возраста составляет 12,6% [ 4 ] и 13,7% [ 12 ].
В последней Международной классификации эпилепсий и эпилептических
синдромов
(1989)
фебрильные
припадки
рассматриваются
как
сравнительно
доброкачественное нарушение в детском возрасте, а риск возникновения эпилепсии в
последующем, без учета возрастного фактора, составляет не более 4%. После такого
заключения интерес к фебрильным припадкам существенно снизился в плане научных
публикаций. Лишь в последние годы были проведены обстоятельные исследования о
роли фебрильных припадков в возникновении эпилепсии, что подробно изложено в
руководствах по детской неврологии зарубежных и отечественных авторов, хотя
результаты проводимых исследований и терапевтических мероприятий также порой
носят противоречивый характер. Так, по данным К.Ю.Мухина [7], риск возникновения
эпилепсии после сложных фебрильных припадков составляет 70% и в таких случаях
необходимо назначать лечение, как и при эпилепсии (препараты карбамазепина и
вальпроаты). Простые (типичные) фебрильные припадки, по мнению автора, не
оказывают влияния на дальнейшее развитие ребенка и обычно бесследно проходят после
2
5 лет. При этом риск трансформации в эпилепсию составляет не более 10%. Они не
нуждаются в назначении противоэпилептических средств, а во время рецидивов вводятся
препараты диазепама в момент приступа. Аналогичной тактики в отношении простых
фебрильных припадков придерживаются Д.А. Гринберг, М.Д. Аминофф, Р.П. Саймон [3],
рассматривая данную патологию как доброкачественные судороги детского возраста, при
которой вероятность развития в последующем эпилепсии составляет 2-6%, особенно у
лиц со стойкой неврологической симптоматикой.
Однако и в таких случаях авторы считают нецелесообразным длительный
профилактический прием антиконвульсантов для снижения риска последующих
афебрильных припадков, так как эффективность подобной профилактической терапии
вызывает сомнения.
Наиболее вероятен риск развития эпилепсии после фебрильных припадков в
случае обнаружения локальных знаков на ЭЭГ, а также их возникновения на первом году
жизни, особенно первом полугодии или при более позднем дебюте (после 3-4 лет) [ 14 ].
Особенно подробно анализирует фебрильные припадки Дж.М. Феничел [10]. Он
рассматривает
простые
фебрильные
судороги
как
ограниченную
возрастом
наследственную форму эпилепсии, при которой судорожные припадки развиваются
только при лихорадочных состояниях. Они наблюдаются у 4% детей и только у 2% из
них к 7-летнему возрасту развивается эпилепсия. При простых фебрильных судорогах у
1/3 детей после первого припадка возникает второй при лихорадочных внемозговых
заболеваниях, а у половины последних наступает третий фебрильный пароксизм.
Появление более 3-х простых фебрильных судорог является необычным и указывает на
возможность возникновения нефебрильных припадков, т.е. эпилепсии. При сложных
парциальных судорогах – продолжительных или множественных во время одного
лихорадочного периода, имеющих фокальный компонент, также возрастает вероятность
эпилепсии.
По
мнению
автора,
кандидатами
для
профилактического
лечения
антиконвульсантами являются дети с повторяющимися сложными фебрильными
судорогами, которые сопровождаются органическими церебральными расстройствами и
задержкой общего развития. Препаратами выбора являются фенобарбитал или диазепам
внутрь, дозировка которого составляет 0,33 мг/кг, каждые 8 часов во время
лихорадочного состояния. Исключением из этого правила, по мнению автора, является
наличие в роду простых фебрильных пароксизмов. Если же в родословной имеются
нефебрильные судорожные припадки, то противоэпилептическое лечение следует
проводить даже после первых сложных фебрильных судорог.
3
Согласно данных Х.Биллер [1] опасность возникновения эпилепсии наступает при
всех сложных припадках с наличием осложнений в неврологическом статусе ребенка,
положительным семейным анамнезом нефебрильных припадков. В таких случаях при
повторных фебрильных судорогах или даже однократных в грудном возрасте показано
назначение антиконвульсантов. Препаратом первого выбора, по мнению авторов,
является фенобарбитал, несколько реже – вальпроаты в связи с угрозой токсического
поражения печени, а карбамазепины и фенитоин оказались неэффективными.
В приведенном перечне работ особое место занимают исследования польского
эпилептолога J.Wendorfa [18] о том, что в 10-20% случаев возникновению различных
клинических форм эпилепсии предшествуют фебрильные судороги, и при височной
эпилепсии со склерозом гиппокампа и у больных генерализованной формой эпилепсии с
фебрильными судорогами плюс – в 50%. Следовательно, вряд ли можно согласиться с
мнением Международной противоэпилептической лиги, что фебрильные судороги носят
сравнительно доброкачественный характер. Они и сегодня являются актуальной
проблемой в детской неврологии, в которой остается много нерешенных вопросов,
особенно в плане механизмов возникновения эпилепсии в последующем.
Материал и методы исследования
В настоящей работе приведены результаты обследования 130 больных эпилепсией
в возрасте 1-3 – 45, 4-6 лет – 46, 7-12 лет – 15, 13-15 лет – 12, 16-18 лет – 12. Лиц
мужского пола было 70 (53,8%), женского 60 (46,2%). Первым клиническим проявлением
эпилепсии у 25 (19,2%) обследованных были фебрильные припадки. Они наблюдались в
возрасте 1-го года у 5, с 1 г. до 2-х лет – у 12, с 2-х до 6-ти лет – у 8. Фебрильные
припадки были генерализованными у 19, а в 6 случаях были с легким парциальным
компонентом.
Этиологическим
фебрильными
припадками
фактором
были
в
гипертермии
основном
и
вирусные
обусловленными
заболевания:
ею
острая
респираторная вирусная инфекция, грипп, вирусная пневмония и лишь в единичных
случаях
обострение
хронического
тонзиллита
и
гайморита.
Наследственная
отягощенность по эпилепсии выявлена у 5 (20%), фебрильные припадки в роду – у 2
(8%).
Простые повторяющиеся фебрильные припадки были у 11, сложные – у 8, а у 6
детей по своим внешним проявлениям носили как бы промежуточный характер: у 4 на
фоне резидуальной церебральной патологии с легкой задержкой темпов моторного
развития у детей в возрасте до 1,5 лет были кратковременные судороги, повторяющиеся
несколько раз в дальнейшем при очередной гипертермии; у 2 детей с наследственной
4
предрасположенностью к эпилепсии возникали кратковременные генерализованные
судороги (до 1 мин) во время дневного сна через 1 и 1,5 часа после засыпания. Накануне
до сна ребенок был здоров. Мать отметила повышение температуры во время припадка
(был горячий лобик), а сразу после приступа температура была 38-38,5°С и
нормализовалась в тот же день. В последующем у этих детей было несколько рецидивов
судорог
при
острой
респираторной
вирусной
инфекции,
что
позволило
нам
рассматривать указанные приступы как простые фебрильные припадки.
Развитие эпилепсии после последнего фебрильного припадка наступало в
различные сроки: через 3-9 месяцев – у 17, через 1-3г. у 6 и через 7 и 8 лет по одному
случаю. В последних наблюдениях трудно доказать связь эпилепсии с фебрильными
припадками, на такую возможность указывало наличие эпилепсии в семейном анамнезе.
Противоэпилептическое лечение при повторяющихся простых фебрильных
припадках назначалось трем больным, при повторных сложных проводилось у 5 детей.
Использовались в основном фенобарбитал или финлепсин и в одном случае
конвульсофин. Однако дозировка препаратов была минимальной и проводилась
непродолжительно (3-5 месяцев) и только в одном случае в течение года.
После фебрильных припадков возникала преимущественно генерализованная (у
18 – 72%), реже – локализрованная (у 7-28%) форма эпилепсии. Первая встречалась в
основном при простых, вторая – при сложных парциальных припадках. В процессе
наблюдения было установлено, что у 16 (64 %) обследованных характер припадков
оставался прежним, а у 9 (36%) к уже существующим присоединились новые, в том
числе более тяжелые проявления болезни в виде миоклонических и атонических
припадков.
Следует также отметить, что формы эпилепсии с начальными фебрильными
припадками хуже поддавались лечению, чем при первоначальных «классических» ее
проявлениях, и чаще были терапевтически резистентными.
Нейрофизиологические методы исследования проводились в межприступный
период. На фоне общемозговых нарушений были зарегистрированы изменения в виде
эпилептиформной активности, проявляющейся множественными спайками, комплексами
“острая-медленная” волна, полиморфными
пароксизмальными разрядами; снижение
порога судорожной готовности – полиритмичная активность с преобладанием
высокоамплитудных волн с признаками латерализации или без нее, провоцируемые
нагрузками
(гипервентиляция,
ритмическая
фотостимуляция),
разряды
5
высокоамплитудных заостренных волн по всем отведениям, единичные острые волны и
билатерально синхронные разряды тета- и дельта-активности у 20 больных (80%).
Визуализация структур головного мозга была осуществлена методами КТ или
МРТ. Данные исследования были проведены 22 больным (88%), были получены
результаты: расширение желудочков и субарахноидального пространства, атрофические
изменения мозга, мелкие и крупные кисты в различных отделах мозга у 15 детей (60%).
Ни у одного ребенка не были выявлены специфические изменения на МРТ
(медиобазальный склероз гиппокампа), характерные для поражения головного мозга при
фебрильных судорогах.
Обсуждение
Несомненно, что фебрильные припадки имеют отношение к эпилепсии и они не
являются такими «безобидными» и доброкачественными, как было принято считать. Это
нашло
отражение
в
проекте
новой
классификации
эпилепсии,
предложенной
Международной противоэпилептической лигой в 2001г. [ 16 ] (еще не утверждена). В ней
фебрильные припадки включены в группу «Приступы, для определения которых
дефиниция «эпилепсия» необязательна». А если не обязательна, то и не исключена. К
тому же установлено, что при таких клинических формах эпилепсии и эпилептических
синдромов, в том числе катастрофических форм болезни, началу заболевания
предшествуют фебрильные припадки: тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества
(синдром Драве) – в большинстве случаев, синдрому Леннокса - -Гасто – в 10%,
эпилепсии с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари) – в 15%, миоклонии век с
абсансами (синдром Дживонса) – в 22% [6]. Возникает вопрос – предшествуют
возникновению, или это начало эпилепсии? В отношении эпилепсии с миоклоническиастатическими приступами (синдром Дузе) и синдрома псевдоленнокса указывается, что
заболевание начинается с типичных фебрильных судорог соответственно в 15% и в 1/3
случаев, а медиальный (амигдало-гиппокампальный) синдром возникает при дебюте
симптоматической височной эпилепсии с фебрильных припадков [6]. Описан также
новый
эпилептический
синдром
«генерализованная
эпилепсия
с
фебрильными
припадками плюс», когда последние продолжают регистрироваться и после 6-ти лет
жизни, наряду с другими припадками. Детальное изучение данного синдрома, по мнению
П.Н. Власова [2] позволит выявить связь между фебрильными припадками и эпилепсией.
На основании только этих данных возникает вопрос, как следует рассматривать
фебрильные
припадки,
которые
предшествуют
обычно
принятым
(типичным)
клиническим проявлениям эпилепсии: это начало данной болезни с прогрессирующей
6
эпилептизацией мозга или неясные по значимости, но играющие определенную роль,
предшественники эпилепсии. По-видимому, возможны обе ситуации. В случае
фебрильных припадков с последующим развитием нефебрильных пароксизмов и
диагностики эпилепсии, то они (фебрильные припадки) являются началом (дебютом)
данной болезни. Тогда снова вопросы и неясности. Почему только в относительно
небольшом количестве случаев после фебрильных припадков возникает эпилепсия?
По нашему мнению причина кроется в очень широкой трактовке термина
«фебрильный припадок» и недостаточной его дифференциации. Фебрильные припадки –
одна
из
разновидностей
сочетания
припадков
(церебральных
пароксизмов)
и
гипертермии. Еще в «Терминологическом словаре по эпилепсии» (1975г.) [9]
используется термин «эпилепсия фебрильная» – одна из форм детской эпилепсии, при
которой припадки систематически провоцируются подъемом температуры (лихорадкой).
Заслуживает внимания и тот факт, что главной причиной фебрильных припадков
является вирусная инфекция. В этой связи J.Aicardi [ 15 ] писал о том, что в ряде случаев
при фебрильных судорогах остается бездоказательной возможность интракраниальной
инфекции. Автор предполагает, что первично внемозговая лихорадка может вызвать
легкую вирусную энцефалопатию (возбудитель неизвестен), которая и является
причиной фебрильных судорог. По мнению J. Aicardi возможны и другие варианты.
Лихорадка выполняет роль пускового механизма, который срывает маску с хронической
эпилепсии, которая затем становится очевидной и в отсутствии лихорадки. Наконец,
третий механизм возникновения
детерминированная
припадков при гипертермии
предрасположенность
детей
к
судорогам.
– генетически
На
возможность
органического поражения головного мозга во время фебрильных припадков указывают
также результаты прошлых исследований нашей кафедры. В частности, было
установлено, что после фебрильных судорог нередко диагностируются синдромы
минимальной церебральной дисфункции, различные неврозоподобные состояния, а в
отдельных случаях двигательные нарушения в виде геми- и тетрапарезов и задержка
умственного развития [ 4 ].
Следует
также отметить, что существующее подразделение фебрильных
припадков на простые (типичные) и сложные (атипичные) не может охарактеризовать все
разновидности данной патологии. К тому же продолжительность судорог и величина
лихорадки, особенно во время первого пароксизма, в большинстве случаев недостаточно
объективны: родители обычно растеряны и завышают продолжительность припадка, а
температура во время приступа измеряется редко.
7
Следовательно, причины возникновения и механизм развития фебрильных
припадков, как и их классификация, требуют дальнейшего изучения.
Выводы
1. Фебрильные припадки нередко (по нашим данным в 19,2%) являются первым
клиническим проявлением эпилепсии. В подобных случаях они, по-видимому,
представляют собой начало формирования эпилептического процесса.
2. После повторяющихся простых фебрильных припадков чаще возникают
генерализованные формы эпилепсии, а после сложных – локализованные.
3. Течение эпилепсии, возникшей после фебрильных припадков, характеризуется
наличием более тяжелых и терапевтически резистентных форм болезни, чем
при начале эпилепсии с “классических” ее проявлений.
4. Выделение простых (типичных) и сложных (атипичных) фебрильных
припадков не отражает полностью все формы проявлений данной патологии, т.
к. возможны промежуточные разновидности в виде одновременного наличия
признаков как простых, так и сложных припадков.
5. В каждом случае возникновения припадков при лихорадке внемозгового
происхождения необходимо иметь ввиду возможность кратковременной
воспалительной энцефалопатии, наличие которой в настоящее время нельзя
как обосновать, так и отвергнуть.
8
ЛИТЕРАТУРА
1. Биллер Х. Практическая неврология; Пер. с англ: Т.2. Лечение.- М.: Мед.лит., 2005.416с.
2. Власов П.Н. Современные аспекты эпилептологии: обозрение по материалам журнала
«Epilepsia» за 2001г.// Неврологический журнал. - 2002.- №5. – С.59-63.
3. Гринберг Д.А., Аминофф М.Д., Саймон Р.П.; Пер. с англ.; Под общ. ред. д.м.н. О.С.
Левина. – М.: МЕДпресс –информ, 2004.- 520с.
4. Король Е.А. Характеристика неврологических нарушений и особенности ЭЭГ у
детей, перенесших гипертермические судороги в грудном возрасте; Автореф. дис…
канд.мед.наук. – Минск, 1979.- 16с.
5. Маргулис М.С. Органические заболевания нервной системы у детей. – М.: Госуд.
медицинское издательство, 1931. – 340с.
6. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электроклинической
диагностики.- М.: Альварес Публишинг, 2004.- 440с.
7. Мухин К.Ю. Фебрильные судороги// В кн.: А.С. Петрухина “Неврология детского
возраста”: Учебник. - М.: Медицина, 2004.- С.664-668.
8. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. – Казань: Издательство
Казанского университете, 1985.- 335с.
9. Терминологический словарь по эпилепсии: Часть I. Определения/ Под ред. А.Гасто. –
1975.-90с.
10. Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер.
с англ. - М.: Медицина, 2004.- 640 с.
11. Фундылер Р.И. Эпилепсия у детей и подростков. - Киев: “Здоров‫י‬я”, 1967.- 196с.
12. Чуйко З.А. Гипертермические судороги у детей грудного возраста (клинические
особенности, классификация, лечение); Автореф. дис… канд.мед.наук. – Минск,
1982.- 20с.
13. Шанько Г.Г. Эпилепсия у детей (классификация, диагностика, лечение): Руководство
для врачей. – Минск: ТОО “Харвест”, 2000.- 128с.
14. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей/ Под ред. А.С. Петрухина.М.: Медицина, 2000.- 624 с.
15. Aicardi J. Epilepsy in children. Second edition.- New York: Raven Press, 1994.- 555p.
9
16. ILAE Commission report: glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of
the ILAE Task Force on Classification and Terminology// Epilepsia.- 2001.- Vol. 42. –
P.1212-1218.
17. Livingston S. The diagnosis and treatment of convulsive disorders in children. –
Springfield: Charles C. Thomas, 1954.
18. Wendorf J. Występowanie drgawek gorączkowych w zespołach padaczkowych u dzieci//
Epileptologia.- 2003.- Suppl. 1. – T.11.- S.10.
FEBRILE SEIZURES AS EPILEPSY MANIFESTION IN CHILDHOOD
G.G. Shanko, E.E. Sharko
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
Belarus, Minsk
Febrile seizures are described and their relations to epilepsy are discussed. There was
established febrile seizures preceded epilepsy in 19,2%. More generalized forms occurred and
transformation of seizures in serious side took place in the cases of the atypical manifestation of
epilepsy. The author marks importance of detailed study of febrile seizures that promotes
elaboration of scientifically based secondary prevention of the disease.
Key words: epilepsy, febrile seizures, children, anticonvulsants.
10