Гомельский государственный медицинский университет

Учреждение образования
Гомельский государственный медицинский университет
Государственное Учреждение
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и
экологии человека
Гомель
.
Зав. курсом офтальмологии Дравица Л.В.
Ассистент курса офтальмологии ГГМУ Самохвалова Н. М.
Аспирант Анас Аль Хадж Хусейн Анас Ахмад.,
Врач-интерн Рудакевич В.В.
Зав .отделением микрохирургии глаза Белькевич Ю.Л
Ординаторы Сердюкова О. Д. Ленкова Ж. И.
Клинические ординаторы: Юрковец А.Г., Глушко Д.П.
(retinoschisis; ретино- + греч. schisis расщепление)
— расслоение сетчатки, сопровождается скоплением жидкости между
образовавшимися слоями.
Возникает как следствие пороков ее развития или дистрофических
процессов. Характеризуется одним общим признаком – расщеплением
слоев сенсорной части сетчатой оболочки.
Эпидемиология
ретиношизиса:
Варьирует по данным разных
авторов от 3 до 22% от общей
популяции
Среди оперированных по поводу
отслойки сетчатки от 3.7 до 11%
( П.А.Бездетко, 1991)
Нарушения кровоснабжения (дефицит кровотока) в
периферической и макулярной зоне глазного дна
При врождённых формах сосуды аномальные
Повышение проницаемости При дегенеративных формах
стенки ретинальных сосудов сосуды новообразованные
Отек ткани
Расслаивание
(раздвигание)
элементов сетчатки
Первичная
дегенерация
сетчатки
Гибель ретинальных структур
(W.N.Spenser,1961; Е.С. Либман, В.Н. Архангельский, 1971;
Е.О. Саксонова, 1979; Ю.С. Астахов, Н.Г. Луковская, 2002)
I. Первичный
•
Наследственный:
Юношеский, сцепленный с «Х» - хромосомой
При синдроме Гольдмана-Фавра
При синдроме Вагнера
•
Приобретенный:
дегенеративный (сенильный)
- из типичной кистозной периферической дегенерации
- из ретикулярной кистозной периферической дегенерации
Миопический
- из типичной кистозной периферической дегенерации
- из ретикулярной кистозной периферической дегенерации
II. Вторичный
- после травмы
- после тормбоза ЦВС
- после операции по поводу отслойки сетчатки
- при диабете
- при увеите
- при ангиоматозе Гиппель-Линдау
Локализация
центральная
периферическая
комбинированная
Форма
плоская
буллезная
Сторона поражения
односторонний
двустронний
Разрыв
во внутреннем листке
в наружном листке
в обоих листках без разрывов
Течение патологического процесса
Стационарное с рубцеванием сетчатки
Прогрессирующее без демаркации с
неровными границами
Осложненное:
- кровоизлиянием в стекловидное
тело
- кровоизлиянием в полость кисты
- переходом в отслойку сетчатки
Снижение остроты зрения
Сужение границ полей зрения
уменьшение миопии
распостранение процесса
по высоте или по площади
появление разрывов в слоях
сетчатки или сквозных
кровоизлияний в стекловидное
тело или полость шизиса
развитие отслойки сетчатки.
Признаками стабилизации процесса являются:
ü Спадение полости шизиса (резорбция жидкости кисты)
ü Облитерация новообразованных сосудов,
ü ретракция мембран в стекловидном теле, отрыв их от места прикрепления
к сетчатке
ü стабильные показатели остроты зрения и границ полей зрения.
Состояние сетчатки
При ретиношизисе
При отслоении сетчатки
Прозрачность
Прозрачный внутренний слой,
белые линии по ходу сосудов, по
поверхности множество желтоватобелых и блестящих слюдяных точек
Сетчатка непрозрачная
Подвижность
Неподвижная
Подвижная
Отношение к ora serrata
Между ora serrata и расслоением
имеется зона 1.5-2 мм не
изменённой сетчатки
Отслоение сетчатки всегда
доходит до ora serrata
Форма
Гладкая куполообразная или
плоская поверхность
Неровная поверхность
Наличие «табачной пыли»
Не характерно
Встречается часто
Разрывы
Только в одном слое сетчатки –
наружном или внутреннем
Через все слои
Слой ретинального пигментного
эпителия
Обычно интактный
Атрофические изменения
Реакция на фотокоагуляцию
Положительная
Отрицательная
Реакция на склерокомпрессию
Сетчатка бледнеет
Остаётся неизменной
В данной презентации представлены
клинические случаи приобретенного
миопического ретиношизиса с
различными методами лечения:
Экстрасклеральная хирургия
Витреоретинальная хирургия
• Экстрасклеральная
хирургия
Консервативная терапия
• Витреоретинальная хирургия
• Консервативная терапия
Из анамнеза: миопия с детских лет. В августе 2009 г. была тупая травма,
после чего отметила ухудшение зрения на OS.
Появилась завеса в верхневнутреннем квадранте
При поступлении:
vis OD – 0,06 с корр. Sph -7,5Д=1,0
vis OS – 0,02 с корр. Sph -7,5Д=0,05-0,06
Рефракция OD: sph -6,25 cyl –0,75Д ах 55гр
OS: sph -2,75Д cyl –0,25Д ах 90гр
Биометрия (через роговицу) OD/OS:
ПЗО-24,91/25,09,
ПК-3,42/3,99, LENS-3,78/4,17, VITR-17,71/16,93.
УЗИ (B/scan) OS: В нижних отделах сетчатка
приподнята, картина отслойки, доходящая до ДЗН,
высота 2 мм.
ДЗН четкий, миопический конус. По периферии витреохориоретинальная
дистрофия «след улитки». В нижнем, нижненаружном отделах периферический
ретиношизис, частично отграничен лазеркоагулятами. Часть лазеркоагулятов
на сосудистой оболочке. Ретиношизис с частичным самоотграничением.
ДЗН четкий, бледно-розовый, миопический конус.
Ниже макулы 2 продольных ретинальных рубца
(линия самоотграничения « взорвана»).
Ретиношизис доходит до макулы, частично ее захватывая. На17 и 17.20 - 2 дырчатых разрыва,
один диаметром около диска зрительного нерва, второй ¼ диаметра ДЗН.
Третий микроразрыв в рубце самоотграничения
ДИАГНОЗ :
OU: Миопия высокой степени
OD: Миопический ретиношизис в нижних отделах с самоотграничением на фоне витреохориоретинальной
дистрофии «след улитки».
OS: миопический прогрессирующий ретиношизис с распространением и захватом макулярной
зоны, частичным самоотграничением, множественными разрывами в нижних отделах на фоне
витреохориоретинальной дистрофии сетчатки «след улитки».
СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
11.09.09 OD – барьерная лазеркоагуляция сетчатки в верхнем,
наружном отделе центральнее зоны ретиношизиса
14.09.09 OD – барьерная лазеркоагуляция сетчатки в нижневнутреннем
секторах
08.09.09 OS – циркляж по Арруга силиконовой лентой с пломбированием
в нижненаружном и нижнем секторах ( зона ретиношизиса)
17.09.09 OS – дополнительная барьерная лазеркоагуляция в нижних,
наружных отделах в зоне прилегания ретиношизиса
При выписке:
vis OD – 0,06 с корр.- 7,5Д=1,0
vis OS – 0,05 с корр. Sph -12,0Д=0,3
рефракцияOS: Sph -11,75Д cyl -1,75Д ax 38гр
УЗИ от 18.09.09: Заключение: ОS – Опер. прилегшая отслойка сетчатки .
Ретиношизис с положительной динамикой.
Выраженный отек сетчатки и субретинальных структур.
ОКТ ОS( после оперативного лечения)
В области макулы, отслойка нейроэпителия протяженностью 1871 м, высота 1224 м,
признаки неоваскуляризации,
в нижних отделах расслойка сетчатки с выражен отеком, отслойкой нейроэпителия,
локальный дефект деструкция ПЭ.
Глазное дно:
Во внутренних,( особенно верхневнутреннем )отделах в зоне зубчатой
линии просматривается вал вдавления 3 ст. В зоне пломбы в нижнем,
нижненаружном отделах проминирование от пломбы.
Офтальмоскопически сетчатка прилежит. При фундусскопии
четко
определяется прилегание сетчатки в зоне макулы и парацентрально. По
периферии определяется ретиношизис, гораздо меньший по площади и
высоте, по сравнению с предоперационным состоянием. Разрывы
блокированы. Достигнуто прилегание сетчатки центральнее зон
разрывов.
Из анамнеза: Миопия со школьных лет. На ОД 1 ст,
на ОS 2-3ст. Резкое снижение зрения на левый глаз
без видимой причины, ощущение завесы сверху
около месяца назад.
При поступлении:
vis OD – 0,4 с корр. Sph -1,0Д=1,0
vis OS – 0,02 с корр. Sph -6,5Д=0,2
Рефракция OD: Sph -1,0Д cyl -0.5Д ax 14гр,
OS: Sph -5,75Д cyl -1,75Д ax 38гр
Биометрия (через роговицу) OD/OS: ПЗО-23,82/25,37,
ПК-1,81/4,19, LENS-6,12/3,78.
УЗИ (B/scan) от 03.11.08 OD: Внутренние оболочки
прилежат. В стекловидном теле без пат. включений.
OS: В нижнем отделе отслойка сетчатки
высотой 4 мм
Диагноз
OД: Миопия слабой степени,периферическая
кистозная дистрофия сетчатки с разрывами в нижней
периферии.
OS: Миопия средней степени, осложненная
кистозной дистрофией сетчатки,отслойка
сетчатки в нижнем отделе с разрывами и
ретиношизисом в нижнее/наружном квадранте.
OD: Архитектоника
сетчатки сохранена.
Начальная отслойка
задней гиаллоидной
мембраны.
OS: Фовеолярная зона
утолщена.
Преретинальные
включения в нижних
отделах.
Отслойка высотой 132
мкн.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
05.11.08 OS – циркляж
силиконовой лентой (узел в
нижненаружном квадранте)
+ витреальная хирургия:
витрэктомия, введение ПФОС,
круговая эндолазеркоагуляция,
замена ПФОС на силурон
Статус OS интраоперационно:
В нижненаружном секторе ретиношизис,
занимающий весь нижненаружный
квадрант,
после введения ПФОС уменьшился
незначительно.
04.11.08 OD – барьерная
лазеркоагуляция сетчатки на 6 ч
(периферичнее зоны дистрофии с
разрывом на 6 ч.)
При выписке vis OS – 0.6
ВГД (Р0) OS – 18 мм рт ст.
Рефракция Sph -0,75Д cyl -1,0Д
ax138гр
Витреальная полость выполнена
силуроном.
Сетчатка прилежит во всех отделах .
Четко определяется контур вала
вдавления.
Центральнее вала вдавления в виде
циркляжа лазеркоагуляты.
Через 6 месяцев госпитализирована в отделение
в связи с прогрессированием ретиношизиса
на оперированном глазу в нижних отделах
vis OS – 0,45 н.к.
Учитывая прогрессирование ретиношизиса на силиконовом глазу,
08.04.09 произведена операция OS – полуциркляж в нижнем отделе
При выписке:
vis OS – 0, 1 с корр. Sph -3.0 Д
= 0.4
рефракция ОS Sph - 2.5Д cyl. -1.0Д ах 62гр
ВГД – 19 мм рт ст
Полость стекловидного тела выполнена силуроном.
В нижнем периметре вал вдавления четко контурирован.
Ретиношизис за вал вдавления не распространяется.
Сетчатка в зоне макулы отечная. ДЗН четкий, бледно-розовый.
ОКТ от 13.04.09 ОД – архитектоника
сетчатки сохранена.
ОС – сетчатка в обл. макулы утолщена.
Локальная дистрофия пигментного.
эпителия.
Осмотр через 2 месяца:
vis OS – 0, 1 с корр. Sph -12.0 Д = 0.3
рефракция ОS Sph – 15.0Д cyl. -2.5Д ах 172гр
Отмечается прогрессирование помутнения хрусталика в
центральных отделах задней капсулы, гидратация
хрусталика.
Решено провести
факоэмульсификацию катаракты
экструзию силурона с дополнительной витрэктомией в
базальных отделах стекловидного тела и
дополнительную эндолазеркоагуляцию в виде
циркляжа.
В настоящее время острота зрения у пациентки на
оперированном левом глазу составляет 0.5
Артифакия, авитрия. Сетчатка прилежит во всх
отделах, кроме н/наружном сектора, где
сохраняется ретиношизис, но без признаков
прогрессирования
Б-ная Ш., 1988г. рожд.(21 год)
Анамнез: 4 мес. назад заметила
снижение зрения на левый глаз,
появление в в/внутреннем отделе
глаза «завесы».
6 мес. Назад перенесла стресс.
Vis OD – 0,1 с корр. Sph - 6,0Д=1,0
vis OS – 0,02 с корр. Sph -6,0Д=0,7
Рефракция OD: Sph - 5.750Д cyl 0.5Д ax 109гр,
OS: Sph - 6.0Д cyl -0.25Д ax 38гр
Биометрия : ПЗО ОД/ОS = 27.2/27.6
мм.
гл.дно ОД - – кистозная
периферическая дистрофия ,
формирующийся разрыв на 3-х
часах
Гл.дно OS- в наружном и
н/наружном отделах ретиношизис,
доходящий до макулы на фоне
кистозной периферической
дегенерации.
На 15.30 дырчатый разрыв во
внутр. слоях сетчатки
ОКТ от 16.09.09г ОД – архитектоника
сохранена
OS- в нижних и нижне/височных
отделах определяется отслойка
нейроэпителия,
Макула «заинтересована».
Высота отслойки 380 м
Оперативное лечение ОД :
барьерная лазеркоагуляция
сетчатки вокруг зоны
дистрофии на 3-х часах
Консервативная терапия: в/венное введение 3% р-ра
эмоксипина
п/бульбарно дексаметазон
- в/мышечно вит. гр. В, С
- внутрь аевит.
Консервативное лечение показано всем больным с
ретиношизисом, т.к. в основе процесса лежит кистозная
дегенерация сетчатки.
Итак,
наиболее эффективное лечение больных
с ретиношизисом
???
Благодарю за внимание!