Заболевания периферической нервной системы

Динамика клинико - иммунологических
показателей в оценке эффективности применения
Мексидола при пояснично-крестцовой
радикулопатии
Лихачева Е.Б., Шоломов И.И.
Саратовский государственный медицинский университет.
Кафедра нервных болезней.
Проведен анализ эффективности применения препарата Мексидол
в комплексном
лечении пояснично-крестцовых радикулопатий. Доказано превосходство данного метода
по сравнением с традиционным лечением с помощью клинико-иммунологических
методик. Выявлена зависимость скорости ремиелинизации нервных волокон вследствие
применения цитопротекторной антигипоксической терапии.
Заболевания периферической нервной системы занимают второе место
в структуре всей неврологической патологии у взрослых. При этом,
пояснично-крестцовые радикулопатии (ПКР) занимают ведущее место среди
всех заболеваний периферической нервной системы, и составляют 70% [8].
Патологические изменения межпозвонковых дисков в 90 % случаев
являются причиной радикулопатии на уровне пояснично-крестцового отдела
позвоночника. В этой группе следует особо выделить дискогенные
радикулопатии, занимающие ведущее место в структуре неврологических
заболеваний как по тяжести процесса, так и по их биосоциальным
последствиям. При этом на долю дискогенных поясничных радикулопатий
приходится от 70 до 86 % от общего количества потерь рабочего времени по
нетрудоспособности из-за заболеваний нервной системы при нарастании
инвалидизации.
Согласно
общим
представлениям,
основным патологическим субстратом
остеохондроза является дегенеративнодисторофический
процесс
в
межпозвонковых дисках.
По
данным
Антонова
И.П.
остеохондроз развивается в результате
врожденной
или
функциональной
приобретенной
недостаточности
соединительной ткани и протекает как
ее системное, хроническое поражение.
По современным представлениям, причиной ПКР могут быть
вертеброгенные
(чаще
всего
остеохондроз
позвоночника
(ОП))
и
невертеброгенные факторы. Корешковые синдромы выявляются у 37,4%
больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых
дисков [11].
При
вертеброгенном
поражении
корешка,
связанного со сложностью взаимоотношений его с
образованиями
действие
позвоночного
канала,
проявляется
вегетативно-сосудистых,
реактивно-
воспалительных, застойных и других факторов, и
клинические
проявления
корешковых
расстройств
зависят от степени вовлечения корешков в патологический процесс [1]. При
повреждении волокон нервного корешка в результате механического
воздействия
в
одной
части
волокон
отмечается
сегментарная
демиелинизация, в другой части наблюдается Валлеровское перерождение
клеток [20, 22].
Повреждение ультраструктуры нервных волокон корешка приводит к
нарушению
проведения
электрических
импульсов
и
аксонального
транспорта, то есть при ПКР в условиях гипоксии и отека корешка страдает
обеспечение трофическими факторами и обмен веществ между телом
нейрона и его отростками. У больных
ПКР отмечается активация
перекисного окисления липидов, проявляющаяся в повышении уровня
диеновых конъюгатов, малонового диальдегида [7, 17]. При ПКР продукты
распада и токсины из мест дегенерации корешка за счет большего
проксимально-дистального
аксоплазменного
градиента
переносятся
в
нижние отделы сплетения, периферические нервы, вызывая там те же
процессы, которые клинически проявляются дистальными парезами. С
помощью ретроградного транспорта те же продукты распада попадают в тело
нервной клетки, нарушая работу ее цитоплазменных структур и изменяя
защитную функцию всего неврального аппарата. В результате происходит
уменьшение
выработки
миелина,
дальнейшее
повреждение
гемато-
неврального барьера (вторичная демиелинизация), и, в итоге, хронизация
заболевания [8].
Нейроиммуные механизмы играют значимую роль в формировании
генераторов патологически усиленного возбуждения и формировании
патологической алгической системы [5, 15]. Выявлены общие для нервных и
иммунокомпетентных клеток молекулярные рецепторы, через которые
осуществляется сочетанная регуляция систем контроля боли и иммунных
реакций.
Нарушения
нейроэндокринноиммунных
взаимоотношений
являются типовыми механизмами патогенеза любых болевых синдромов.
Циркуляция в крови больных различными формами патологии нервной
системы
аутоантител
к
разнообразным
антигенам
нервной
ткани
свидетельствует об аутоиммунном процессе, патогенетическая значимость
которого в развитии указанных заболеваний остается невыясненной [13]. В
настоящее время теория аутоиммунных механизмов развития ОП и ПКР
является актуальной [6]. Развивающиеся в организме при ПКР иммунные
реакции
имеют
как
патогенетическую,
так
и
саногенетическую
направленность. При первом виде реакций возможны прогрессирование
дистрофического процесса в МПД в результате аутоагрессивного действия
антител [10], распространение дистрофии на другие структуры позвоночного
сегмента вследствие перекрестной аутоагрессии к тканям, близким диску по
антигенным свойствам [14]. Кроме того, развивается аутоиммунный
воспалительный процесс в корешках спинномозговых нервов, прилегающих
к диску, эпидуральной клетчатке, оболочках спинного мозга
[12].
Саногенетические иммунные механизмы заключаются в усилении Т –
супрессорной
активности
лимфоцитов,
способствующей
уменьшению
образования АТ, элиминации АГ и иммунных комплексов из крови и тканей
[10]; рассасывании тканей выпавшей грыжи под влиянием макрофагов и
лимфоцитов; усилении регенеративных процессов в диске. Чем раньше
включаются механизмы саногенеза, тем более благоприятно протекает
заболевание. Длительно текущие болевые синдромы при ОП приводят к
вторичным иммунодефицитным состояниям, при которых страдают и
клеточная,
и гуморальная системы иммунитета [16]. Ряд исследователей
показывает повышение иммунологических показателей при ПКР, в частности
интерлейкина –1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли (ФНО), антител (АТ) к
основному белку миелина (ОБМ) и фактору роста нерва (ФРН) [8]. Наличие
АТ к ФРН и ОБМ могут свидетельствовать об аутоиммунном воспалении в
нервной ткани.
В последние годы возрастает интерес к выявлению антинейтрофильных
цитоплазмагических антител (АНЦА). Основным компонентом р-АНЦА
являются антитела к миелопероксидазе (МПО). МПО представляет собой
гемопротеин, содержащийся в азурофильных гранулах полиморфноядерных
лейкоцитов и играющий важную роль в их антибактериальной и
цитотоксической активности. АТ к МПО обнаруживаются при васкулитах,
гломерулонефрите, узелковом периартериите, системной красной волчанке,
ревматоидном артрите, титр этих антител возрастает во время обострения
болезни. АНЦА могут обнаруживаться и при других заболеваниях.
Положительный тест на ANCA отмечен у 2-4% здоровых людей. В последнее
время
высказывается
гипотеза
об
участии
АНЦА
в
патогенезе
микроваскулитов. Аутоантитела к коллагену наиболее часто обнаруживают
при
ревматоидном
артрите
(вследствие
иммунокомплексного
внутрисуставного воспаления), системной красной волчанке, системной
склеродермии, болезни Бехтерева, болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера
и др. Поскольку аутоагрессия является отражением патогенетических
иммунных реакций и может быть направлена не только на нервные элементы
корешка и периферического нерва, но и на окружающие их образования, то
есть сосуды и костно-суставную систему позвоночника, нам представилось
интересным изучить уровень АТ к коллагену и миелопероксидазе в
сыворотке крови больных ПКР,
их динамику в результате проводимого
лечения.
Лечение больных с данной патологией комплексное. Важнейшим должно
быть этиологическое лечение, однако принципы его в настоящий момент
недостаточно разработаны.
Основными направлениями лекарственной терапии являются:
купирование основных механизмов раздражения синувертебрального
нерва и устранение сосудистых и дистрофических изменений в области
экстравертебральных
очагов
противовоспалительные
(стероидные
средства,
и
нестероидные
сосудистые
препараты,
(биогенные
стимуляторы,
миорелаксанты);
активизация
трофических
процессов
хондропротекторы, препараты витаминов, анаболические препараты);
симптоматическая
терапия
(транквилизаторы,
антидепрессанты,
гастропротекторы).
Этот далеко не полный перечень основных медикаментозных средств,
которые можно применять при лечении ПКР, позволяющий выбрать
индивидуальную схему для конкретного больного в зависимости от
патогенеза ведущих клинических симптомов. Основная часть лекарственных
препаратов, используемых для консервативной терапии ПКР, имеет много
противопоказаний и побочных эффектов. Поэтому тактика лечения должна
быть направлена на рациональное назначение лекарственных препаратов, не
допуская полипрагмазии.
В связи с этим, лечение нервных расстройств, в основе которых лежит
дефицит трофических веществ, должно заключаться в восполнении этого
дефицита. Учитывая общность патогенетических механизмов поражения
центральной и периферической нервной системы при ряде заболеваний,
представляет интерес изучить эффективность нейропротекторного препарата
«Мексидол» при ПКР.
Мексидол
(3-окси-6-метил-2-этилпиридина
антигипоксантом
прямого
мембранопротектором,
действия,
обладающим
сукцинат)
является
антиоксидантом
стресспротективным,
и
ноотропным,
противосудорожным и анксиолитическим действием. Препарат повышает
резистентность
организма
к
кислородозависимым
патологическим
состояниям
(шок,
кровообращения,
гипоксия
и
интоксикация
ишемия,
алкоголем
нарушения
и
мозгового
антипсихотическими
средствами (нейролептиками)) и к воздействию различных повреждающих
факторов.
Мексидол эффективен при разных видах гипоксии, защищает
нервные клетки от гибели, вызываемой ишемией, нормализуя метаболизм
мозговой ткани, улучшает усвоение кислорода в мозговой ткани, усиливает
аэробный
гликолиз
кислородзависимым
в
мозге,
повышает
патологическим
устойчивость
процессам.
При
организма
этом
к
мексидол
обладает свойством стабилизировать мембраны и облегчает проникновение
молекулы в клетку и использование остатка пиридина и сукцината в качестве
энергетических субстратов. В присутствии мексидола происходит активация
сукцинатоксидазного пути окисления, который в условиях ограничения
НАД-зависимого
сохранить
в
окисления на ранних стадиях гипоксии позволяет
митохондриях
определенный
уровень
окислительного
фосфорилирования. Активация сукцинатоксигеназного пути окисления при
гипоксии способствует повышению резистентности клеток мозга, миокарда,
печени к дефициту кислорода и определяет механизм антигипоксического
действия мексидола. Ингибирование перекисного окисления
вследствие
повышения резервных возможностей системы антиоксидантной защиты,
благоприятно влияет на липидный спектр крови и агрегационную активность
тромбоцитов, снижает увеличенную гемостатическую активность за счет
повышения деформируемости эритроцитов, снижения вязкости крови.
Целью настоящей работы стал анализ эффективности комплексной
терапии ПКР с применением мексидола, оценка влияния цитопротекторной
антигипоксической терапии на скорость ремиелинизации нервных волокон,
сопоставление сроков наступления клинической и иммунологической
ремиссии.
Материал и методы. На базе неврологического отделения городской
клинической больницы № 9 г. Саратова за период 2002-2005 гг. обследовано
205 человек больных с клиническими проявлениями ПКР. Возраст больных
составил от 18 до 74 лет; женщин – 104, мужчин – 101 чел. Больные были
разделены на две сравнимые по полу и возрасту группы – основную (ОГ) и
группу сравнения (ГС). Численность ОГ составила 110 человек (56 мужчин и
54 женщины), ГС – 95 (49 мужчин и 46 женщин). Также в исследовании
участвовали 30 практически здоровых людей в качестве группы контроля.
Всем
больным
проведен
курс
общепринятой
медикаментозной
и
физиотерапии, в ОГ дополнительно применялся мексидол по 2-4 мл 5%
раствора 2 раза в день внутримышечно или внутривенно, 10 -15 дней. До
начала лечения в обеих группах проведены тщательное неврологическое
обследование, клинико-лабораторное (общий анализ крови) и биохимическое
исследования (сиаловые кислоты, фибриноген, С-реактивный белок),
стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), нейровизуализирующие
(КТ, ЯМРТ) методики. По окончании лечения повторно проводилась та же
программа исследования, не включая рентгенологические методы и МРТ.
Кроме того, у части пациентов определялись АТ к миелопероксидазе (МПО)
в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с
использованием тест-систем фирмы ''Хема – медика'' (Россия). Ауто-АТ к
коллагену
в
преципитации
осуществлялась
сыворотке
(РП).
с
крови
определялись
Статистическая
использованием
обработка
программы
с
помощью
реакции
полученных
данных
С.
Гланца
''Медико-
биологическая статистика'' [9].
Результаты исследования и их обсуждение.
Диагноз ПКР был поставлен пациентам обеих групп на основании
подробного сбора анамнеза и тщательного неврологического обследования.
Следует отметить, что в ОГ у 19 (17,3%) больных заболевание выявлялось
впервые, у остальных 91(82,7%) – повторно, в ГС - 14 (14,7%) и 81 (85,3%)
соответственно.
Провоцирующим
фактором
развития
ПКР
явилось
переохлаждение (16 чел. (14,6%) в ОГ и 12 (12,6%) в ГС), перенесенная
вирусная инфекция (5 чел. (4,5%) в ОГ и 4 (4,2%) в ГС), тяжелая физическая
нагрузка (33 чел. (30%) в ОГ и 30 (31,6%) в ГС) или сочетание факторов (56
чел. (50,9%) в ОГ и 49 (51,6%) в ГС). Практически всем обратившимся за
стационарной помощью был проведен курс амбулаторного лечения, который
или не дал положительного результата, или ожидаемый эффект
неполным.
Так как все больные
был
в сравниваемых группах испытывали
болевые ощущения в той или иной мере, большое внимание уделялось
оценке регресса болевого синдрома. Наиболее простым и информативными
тестом для количественной оценки восприятия боли, по мнению ряда
исследователей [4], является визуальная аналоговая шкала (ВАШ). ВАШ
представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, где начальная точка
(ноль) соответствует отсутствию боли, а конечная (десять) – невыносимым
болевым ощущениям.
С помощью ВАШ мы регистрировали изменение
болевых ощущений во время ходьбы по ровной поверхности и лестнице, при
сидении, стоянии, в покое. Результаты исследования болевого синдрома
представлены в таблице 1.
Таблица 1
Интенсивность боли по ВАШ при повседневной активности у пациентов с
ПКР до и после лечения
Средние показатели ВАШ ОГ, (M±m)
(баллы)
До
После
лечения
лечения
(n=110)
(n=110)
ГС, (M±m)
До
После
лечения лечения
(n=95)
(n=95)
1. Ходьба по
плоской поверхности
2. Ходьба по лестнице
5,2±0,4
2,2±0,5*
4,9±0,7
4,2±0,9
6,4±0,6
3,4±0,3*
6,7±0,2
6,3±0,5
3. Ночью в постели
2,1±0,5
1,5±0,6*
3,0±0,4
2,4±0,6*
4. Положение сидя
6,7±0,3
2,6±0,8*
6,9±0,4
5,6±0,9*
5. Положение стоя
6.
Уровень
наилучшие
болезни (как
нулю)
7.
Уровень
наихудшие
болезни (как
десяти)
4,8±0,6
2,2±0,7*
4,6±0,4
3,9±0,8
боли
в 2,3±0,5
периоды
близко к
0,5±0,1*
2,1±0,4
2,0±0,5
боли
в 8,6±0,7
периоды
близко к
5,3±0,4*
8,7±0,2
8,4±0,6
Примечание: * — статистически достоверная разница между показателями у
пациентов до и после лечения, р<0,05.
Из таблицы видно, что наиболее интенсивные болевые ощущения
пациенты испытывали при сидении и ходьбе по лестнице. По первым пяти
параметрам для каждого пациента при ежедневном осмотре высчитывался
средний балл болевых ощущений. В ГС выраженный болевой синдром (7-10
баллов) наблюдался у 29,4% пациентов, средней интенсивности (4-6 баллов)
у 53,6%, умеренный (1-3 балла) в 16,8% случаев (28, 51 и 16 человек
соответственно). В ОГ эти же показатели распределились следующим
образом: 7-10 баллов –26,4 % (29 чел.), 4-6 балла – 51,8% (57 чел.) и 1-3 балла
–21,8 % (24 чел.). После завершения курса лечения при оценке болевого
синдрома в ОГ снижение боли на 5 и более баллов отмечалось у 48 (43,6%)
пациентов, снижение на 1-4 балла – у 62 (56,4%). В ГС снижение на 5 баллов
и более наблюдалось у 8 (8,4%) пациентов, на 1-4 балла - у 48 (50,5%), без
динамики – у 38 (40%), усиление боли отмечалось в 1 (1,05%) случае.
Динамика снижения интенсивности болевого синдрома в процессе лечения
представлена на диаграммах (рис.1, 2).
Из рисунка 1 видно, что в ОГ
наибольший темп снижения боли происходит с 10 по 20 дни лечения, причем
к дню выписки (25-30-й день) более чем у 50% пациентов болевой синдром
полностью купируется, у остальных становится умеренным, требующим
лишь периодического приема
обезболивающих средств. В ГС мы также
наблюдаем регресс болевого синдрома, но менее значительный, чем в ОГ. К
моменту завершения курса лечения в ГС преобладает количество больных с
умеренным болевым синдромом (51,6%), однако остается значительным
количество лиц с болью средней интенсивности(25,3%), требующей
постоянного приема обезболивающих средств.
Количество
больных,%
Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ в
ОГ
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
21,8
0,9
10,9
46,4
50,1
56,4
51,8
48,1
38,2
41,8
4,5
0
1,8
0
10-й день
20-й день
Выписка
26,4
1-й день
7-10 баллов
4-6 баллов
1-3 балла
0 баллов
Рисунок 1.
Количество
больных,%
Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ
в ГС
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
16,8
0
18,9
12,6
42,1
53,6
51,6
66,3
54,7
29,4
7-10 баллов
1,8
25,3
0
20-й день
Выписка
14,7
1-й день
Рисунок 2.
0,9
10-й день
4-6 баллов
1-3 балла
0 баллов
Таким
образом,
при
проведении
комплексной
терапии
с
использованием мексидола результаты по уменьшению интенсивности
болевого синдрома в ОГ значительно оптимистичнее, нежели в ГС. У
больных с ПКР в сравниваемых группах до лечения выявлялась различная
неврологическая
симптоматика
в
виде
анизорефлексии,
симптомов
натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Бонне, Вассермана, Сикара), изменения
статики
и
динамики
позвоночника,
мышечно-тонический
синдром,
выпадение чувствительности в соответствующих дерматомах, вегетативнотрофические расстройства (сухость кожи, поредение волосяного покрова на
нижних конечностях, гиперкератоз стоп), в ряде случаев отмечалось
снижение силы в отдельных мышечных группах. Подавляющее большинство
пациентов (92 (83,6%) в ОГ и 88(92,6%) в ГС) имели одностороннее
поражение, 18 (16,4%) и 7 (7,4%) человек соответственно – двустороннее.
Динамика клинических симптомов в обеих группах представлена в таблице
2. Из таблицы видно, что в ОГ у всех пациентов, кроме одного, претерпел
обратное развитие мышечно-тонический синдром, тогда как в ГС – только у
6 из 18 (33,3%); у
72 больных ОГ (69,2%) купировались симптомы
натяжения, в ГС – лишь у 11 (11,6%). Динамика в рефлекторной сфере:
восстановление (полное или частичное) зарегистрировано в ОГ у 40 (42,6%)
больных, в ГС - у 14 (16,3%). У остальных пациентов динамики не отмечено.
Положительная динамика в восстановлении чувствительности отмечалась в
ОГ у 36 (36,7%) пациентов, в ГС - у 13 (14,6%), мышечной силы - в ОГ у 5
(21,7%) пациентов, в ГС - у 1 (6,3%). Отрицательной динамики не отмечено.
Таблица 2
Динамика клинических симптомов у больных ПКР в результате лечения
ДО ЛЕЧЕНИЯ
ОГ
(n=110)
СИМПТОМЫ
абс
.
%
ГС
(n=95)
абс
.
%
УЛУЧШЕН
ИЯ
ПОСЛЕ
ЛЕЧЕНИЯ
%
ОГ
(n=110)
абс
.
%
ГС
(n=95)
абс
%
.
Симптомы натяжения
104 94,5 95
Нарушение
чувствительности
98 89,1 89 93,7 62 56,4 76
88,
4
100 38 34,5 84
ОГ
ГС
60
11,6
80,
32,7
0
13,7
Отсутствие
или
75,
94 85,5 86 90,5 54 49,1 72
36,4
снижение рефлексов
8
14,7
Парезы
23 20,9 16 16,8 18 16,4 15
15,
4,5
8
1,0
Мышечно-тонический
синдром
21 19,1 18 18,9
1
12
12,
18,2
6
6,3
Вегетативнотрофические
расстройства
24 21,8 19
20 18,2 18
18,
3,6
9
1,1
Таким образом,
20
0,9
более значительный регресс неврологического
дефицита был достигнут в ОГ, особенно в отношении мышечно-тонического
синдрома и симптомов натяжения, которые вкупе с болью причиняют
наибольшие страдания больным. Также следует отметить более быстрое,
нежели в ГС, восстановление рефлексов и чувствительности, что может
свидетельствовать
об
уменьшении
воспалительных
и
гипоксических
нарушений в корешке и периферических нервах, уменьшении отека, а также
начавшихся процессах ремиелинизации. Столь незначительная динамика в
обеих группах в отношении дистальных парезов и вегетативно-трофических
расстройств может говорить о значительном поражении миелиновой
оболочки двигательных волокон корешков и периферических нервов, для
восстановления которых требуется больший, чем 15-30 дней стационарного
лечения, временной промежуток и поддерживающая медикаментозная и
физиотерапия
в амбулаторных
эффективности лечения
в ОГ
условиях. При
«улучшение»
субъективной
оценке
отметили 108 пациентов
(98,2%), в ГС - 37 (38,9%).
По данным рентгенологического исследования и МРТ, в обеих группах у
всех больных были выявлены признаки остеохондроза позвоночника,
спондилеза и спондилоартроза, захватывающих от 1-2 позвонков до полного
поражения пояснично-крестцового отдела. Диагностированы грыжи Шморля
в 9 (4,4%) случаях, у одного больного множественные, а также в 100%
случаев - межпозвонковые задние протрузии и (или) грыжи: у 28 человек –
срединная (13,7%), у 147 – парамедианная (71,7%), у 30 - боковая (14,6%), в
том числе множественные – у 25 (12,2%). Локализация протрузий и грыж: у
128 (62,4%) пациентов на уровнях L5-S1, 71 (34,6%) - L4-L5, 4 (1,95%) - L3L4, по одному (0,5%)– на уровнях L2-L3 и L1-L2. В 64,8% (133 чел.) случаев
протрузии и грыжи компремировали переднюю стенку дурального мешка, в
9,8% (20 чел.) отмечалось нарушение ликвородинамики. Поясничный стеноз
был выявлен в 22,9% (47 чел.) случаев.
При сопоставлении клинической картины с результатами МРтомографии, в 88,3% (181 чел.) случаев было выявлено соответствие уровня
локализации
и
направления
выпячивания
с
уровнем
выявленной
радикулопатии, что говорит о высокой чувствительности данного метода
обследования. В остальных случаях локализация протрузии или грыжи не
соответствовала стороне и уровню радикулопатии. К примеру, у больного З.
были выявлены задние срединные протрузии дисков L1-L2 и
L2-L3
размером 3 и 3,5 мм, без признаков компрессии дурального мешка, а
клинически
и
по
результатам
ЭНМГ
определялась
двусторонняя
радикулопатия L5, S1 c вторичным аксонально-демиелинизирующим
поражением
обоих
большеберцовых
представлены в таблице 3.
нервов.
Результаты
ЭНМГ
Таблица 3
Динамика показателей ЭНМГ больных ПКР
ЭНМГ - Точки
ОГ, M±m
ГС, M±m
Конт
феноме
До
После
До
После
-
лече-
лече-
лече-
лече-
роль,
ния
ния
ния
ния
M±m
Большеберцов 3,75±0, 4,12±
3,71±
3,8±
5,78± 8,9/2,6
ый нерв
44
0,25*
0,4
0,69
1,2
Малоберцовы
2,78±
3,5±
2,87±
2,99±
5,65± 20,4/3,7
й нерв
0,65
0,49*
0,42
0,47
1,05
Большеберцов 44,01±
33,65±
43,89±
42,04±
37,0± 23,5/4,2
ый нерв
3,86
8,2*
3,54
3,87
3,9
Малоберцовы
44,14±
37,77±
44,2±
41,99±
34,8± 14,4/5
й нерв
3,93
5,2*
3,85
3,15
3,1
Большеберцов 29,3±
35,1±
29,9±
32,6±
47,8± 16,5/8,3
ый нерв
4,1
2,2*
5,1
4,9
6,1
Малоберцовы
30,1±
36±4,1
31,1±
33,05±
42,3± 17,1/5,9
й нерв
4,8
*
4,6
3,9
5,1
стимуляции
волокнам, м/с
ответа, мВ
волны, мс
гательным
СПИ
по
дви- Латентность
F- Амплитуда М-
н
%
восстановлени
я,
ОГ / ГС
5
Примечание: * — статистически достоверная разница между показателями у
пациентов до и после лечения, р<0,05.
По результатам ЭНМГ, в обеих группах до лечения отмечались
достоверные (р<0,05),
по сравнению с контрольной группой, изменения
амплитудно-скоростных показателей и увеличение латентности F-волны, что
свидетельствует
об
аксонально-демиелинизирующем
процессе
как
в
проксимальном, так и в дистальном участке ветвей пояснично-крестцового
сплетения. В результате проведенного лечения в ОГ зафиксировано
достоверное (р<0,05), по сравнению с ГС, увеличение амплитуды М-ответа,
уменьшение
латентности
F-волны,
увеличение
скорости
проведения
импульса (СПИ). Особенно заметно (в 2-4 раза по сравнению с ГС)
восстановилась амплитуда М-ответа и уменьшилась латентность F-волны,
примерно в 2 раза возросла СПИ по двигательным волокнам. Это
свидетельствует о возможном частичном или полном восстановлении
аксонального транспорта и
ускорении ремиелинизации поврежденных
нервных волокон. Этим объясняется более быстрый регресс неврологической
симптоматики в ОГ, нежели в ГС. Хотя значения исследованных параметров
и не достигли результатов контрольной группы, они соответствуют нижним
границам нормы, описанным в литературе.
Части больным (45 чел.) обеих групп (25 из ОГ и 20 из ГС) проводилось
исследование антител (АТ) к миелопероксидазе (МПО) в сыворотке крови
методом
ИФА в динамике. При мониторинге терморегуляции и
дополнительных биохимических исследованиях у данной группы больных
было отмечено отсутствие повышения температуры тела, эритематозных
кожных высыпаний, полиорганной симптоматики, повышения уровня
сиаловых кислот, фибриногена, наличия
С-реактивного белка, ускорения
СОЭ и воспалительных изменений в лейкоцитарной формуле. АТ к МПО у
15 человек контрольной группы (практически здоровые люди) составил
0,8±0,02 ед. ОП (единиц оптической плотности), до лечения в исследуемых
группах 5,5±0,28 ед. ОП в ОГ и 5,1± 0,31 ед. ОП в ГС. После проведенной
терапии показатели АТ к МПО составили в ОГ 3,2±0,24 ед. ОП, в ГС –
4,3±0,52 ед. ОП (рис.3).
Ед. ОП
Динамика АТ к МПО в сыворотке крови
больных ПКР
6
5
4
3
2
1
0
ОГ
ГС
До лечения
Контроль
После лечения
Рисунок 3.
Хотя в ОГ отмечена достоверная (p<0,05) положительная динамика, ни
в одной из групп показатели АТ к МПО не достигли значений контрольной
группы. Это может свидетельствовать о продолжающемся, не смотря на
значительное
клиническое
улучшение,
иммунных механизмов, недостаточности
воздействии
патогенетических
механизмов саногенеза и, как
следствие, хроническое течение заболевания. Этим же больным исследовали
АТ к коллагену в сыворотке крови с помощью реакции преципитации (РП). В
контрольной группе данный вид АТ обнаруживался в титре 1:10 в 13,3% (2
чел.) случаев, у остальных – отрицательный результат. Значения АТ к
коллагену представлены в таблице 4.
Таблица 4
Распределение больных в группах по титрам обнаруженных АТ к коллагену
Титры АТ к ОГ (до / после лечения), ГС (до / после лечения), n=20
коллагену
n=25
Абсолютное
Абсолютное
%
кол-во, чел.
%
кол-во, чел.
1:10
1/4
4 / 16
1/1
5/5
1:20
7 / 10
28 / 40
4/4
20 / 20
1:40
1/3
4 / 12
2/3
10 / 15
1:80
1/2
4/8
0/2
0 / 10
1:160
4/2
16 / 8
2/2
10 / 10
1:320
2/2
8/8
3/1
15 / 5
1:640
5/2
20 / 8
4/4
20 / 20
1:1280
4/0
16 / 0
4/3
20 / 15
Согласно данным таблицы, в обеих группах отмечается уменьшение
под влиянием терапии АТ к коллагену, однако в ОГ мы видим более
значительное уменьшение количества определяемых АТ, они в основном
определяются при небольшом разведении. При этом в ГС сохраняется
достаточно интенсивная их продукция, практически сохраняется количество
больших разведений, где они определяются. Анализируя полученные
результаты по определению АТ к МПО и коллагену, можно сделать
заключение, что сроки наступления иммунологической ремиссии при ПКР не
соответствуют срокам клинической ремиссии, то есть больные нуждаются в
продолжении
комплексной
терапии,
включающей
мексидол
в
таблетированной форме (по 0,5 (2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 6-8
недель) на амбулаторном этапе.
Выводы:
Результатами
проведенного
исследования
доказано
комплексного лечения ПКР с применением мексидола
традиционными
методиками.
Выявлено
превосходство
по сравнению с
положительное
влияние
цитопротекторной антигипоксической терапии на скорость ремиелинизации
нервных волокон. Обнаруженная продукция
аутоантител к МПО и
коллагену при ПКР свидетельствует не о локальном, а о системном процессе,
затрагивающим
сосудистую,
костно-суставную
(в
данном
случае
позвоночник) системы организма. Мексидол при такой аутоагрессии
обеспечивает (помимо трофической и антиоксидантной) иммунологическую
защиту нервных клеток и их отростков от аутоантител и образовавшихся
иммунных комплексов, чем объясняется значительный клинический эффект.
Библиография
1. Антонов И.П. Вопросы классификации и формулировка диагноза
вертеброгенных (спондилогенных) заболеваний нервной системы /
И.П. Антонов // Периферическая нервная система. - Минск. - 1983.Вып.6.- С.49-56.
2. Бадалян Л.О. Клиническая электронейромиография: Руководство для
врачей / Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов. - М.: Медицина, 1986. - 365с.
3. Байкушев
С.Т.
Стимуляционная
электромиография
и
электронейрография в клинике нервных болезней / С.Т. Байкушев, З.Х.
Манович, В.П. Новикова. - М.: Медицина, 1974. - 144с.
4. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации /
А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. - М.: антидор, 2002г. - 440с.
5. Василенко
А.М.
Корреляции
болевой
чувствительности
и
гуморального иммунного ответа при термораздражении у мышей /
А.М. Василенко, Л.А. Захарова, Е.Е. Метакса, О.Г. Яновский //
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1995. - Т.119,
№4. - С. 405-409.
6. Веселовский
В.П.
вертеброневрологических
Клиническая
синдромов
/
В.П.
классификация
Веселовский,
А.П.
Ладыгин, О.С. Кочергина // Неврологический вестник. - 1995. - Т.
XXVII, вып. 3-4. - С.45-50.
7. Воронина Т.А. Механизм действия и обоснование применения
препарата мексидол в неврологии / Т.А. Воронина, Л.Д. Смирнов, И.И.
Горейнова // Научно-практическая конференция по неврологии. - М.,
2000. – С. 2-4.
8. Герасимова М.М. Цитомедины в комплексной терапии поясничнокрестцовых радикулопатий. В кн.: Кортексин – пятилетний опыт
отечественной неврологии
/Под ред. А.А. Скоромца, М.М.
Дьяконова. – СПб.: Наука, 2005. – С. 156-167.
9. Гланц С. Биомедицинская статистика. Перевод с англ. / С. Гланц. –
1999. – 459 с.
10.Дривотинов Б.В. Роль аутоиммунных реакций в патогенезе рецидивов
и ремиссий корешкового болевого синдрома при поясничном
остеохондрозе / Б.В. Дривотинов, В.М. Ходосовская // Периферическая
нервная система. – Минск. – 1978. – Вып.1. – С.62-67.
11.Жулев Н.М. Остеохондроз позвоночника: Руководство для врачей /
Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев. – С-Пб.: Издательство
«Лань», 2001. - 592 с.
12.Заславский
Е.С.
Болевые
мышечно-дистрофические
синдромы
(этиология, патогенез, клиника, лечение): Автореф. дисс… докт. мед.
наук / Е.С. Заславский. – М. – 1980. –34 с.
13.Клюшник Т.П. Аутоантитела к фактору роста нервов при нервнопсихических заболеваниях и нарушениях развития нервной системы
Автореф. дисс… докт. мед. наук М., 1997
14.Коган
О.Г.
Иммунопатологические
аспекты
остеохондроза
позвоночника и его неврологических синдромов / О.Г. Коган //
Проблемы аутоаллергии. – Таллин. – 1975. – С. 224-225.
15.Крыжановский
Г.Н.
Общая
патофизиология
нервной
системы:
Руководство / Г.Н. Крыжановский. – М.: Медицина, 1997 - 352 с.
16.Сороковиков В.А. Хирургическое лечение дискогенного поясничнокрестцового радикулита с иммунокоррекцией: Автореф. дисс. … канд.
мед. наук / В.А. Соровиков. – Иркутск. – 1995. – 24 с.
17.Применение мексидола при дискогенных радикулопатиях /
Н.В.
Бабенков, В.А. Халецкая, Л.Б. Клачкова, Т.С. Ваулина // Кремлевская
медицина: Клинический вестник. - 2001. - №2. - С.59-62.
18.Brunner C., Lassman H., Waehneldt T.V. Differential ultrastructural
localization of myelin basic protein, myelin – oligodendroglial glicoprotein
and 2,3-cyclic nucleotid 3- phosphodiesterase in the CNS of adult rats / C.
Brunner, H. Lassman, T.V. Waehneldt
et al.// Neurochem. – 1989. –
Vol.52. – P. 296-304.
19.Giles L.G.F. Innervation of spinal structures. In: Clinical anatomy and
management of low back pain / Ed. Giles L.G.F. – Oxford, Butterworth–
Heinemann, 1997. – P.219–231.
20.Ochoa J. Histopathology of common mononeuropathies. In: Nerve Repair
and Regeneration / Edited by D.L. Jewett, H.R. McCarroll, Jr.- St. Louis,
C.V. Mosby. - 1980. - P. 36-52.
21.Ross J. S., Masaryk T. J., Schrader M. et al. MR imaging of the
postoperative lumbar spine: assessment with gadopentetate dimeglumine //
Amer. J. Roentgenol. — 1990. — Vol. 155. — P. 867-872.
22.Rydevik В. Effects of graded compression on intraneural blood flow - an in
vivo study on rabbit tibial nerve / В. Rydevik, G. Lundborg, U. Bagge // J.
Hand. Surg. - 1981. - Vol.6. - P.3-12.
23.Wilder R.L. Neuroendocrine-immune system interactions and autoimmunity
/ R.L. Wilder // Ann. Rev. Immunol. - 1995. - V.13. - P.307-338.