Интервенционная радиология

содержание
Интервенционная радиология
Вступление
2
Основы ангиографии
3
Что нужно знать о периферической ангиопластике
13
Современные методы сосудистой эмболизации
20
Эмболизация маточных артерий при миоме матки
29
Эмболизация при варикоцеле
32
Эмболизация при оварикоцеле
35
Химиоэмболизация опухолей печени
37
Эндоваскулярные методы профилактики и лечения ТЭЛА
39
Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтирование
45
Чрескожные вмешательства на желчных протоках
50
Чрескожная вертебропластика
59
Стентирование пищевода
62
1
Уважаемые коллеги!
Представляем вашему вниманию сборник материалов и методических рекомендаций по интервенционной радиологии. Этот сборник подготовлен нами по многочисленным просьбам специалистов,
испытывающих недостаток в литературе для самообразования, которая содержала бы практические советы и рекомендации, облегчающие освоение новейших методик интервенционной радиологии. Это особенно важно в процессе подготовки молодых врачей. К сожалению, литературы по
данной тематике на русском языке явно недостаточно и зачастую она представляет лишь академический интерес и оставляет без ответа множество чисто практических вопросов.
При составлении сборника использованы материалы, предоставленные фирмой СООК, а также современные зарубежные руководства по интервенционной радиологии. Список использованной и рекомендуемой для прочтения литературы представлен ниже. Кроме того, в конце некоторых статей
имеется перечень литературы, относящейся непосредственно к освящаемому в них разделу.
Обращаем ваше внимание, что информация, представленная в сборнике, носит исключительно
справочный и рекомендательный характер и не может рассматриваться в качестве основного практического руководства. По мере появления и публикации новых научных данных они также должны
быть приняты во внимание. Фирма СООК и компания “Импланта” не несут никакой ответственности за ущерб, который может быть причинен пациенту в результате неквалифицированного
выполнения врачом манипуляций, описанных в данных методических рекомендациях, а также в инструкциях по использованию инструментов фирмы СООК.
Надеемся, что данный сборник будет интересен как начинающим, так и опытным интервенционным радиологам, а также врачам смежных специальностей. Мы с удовольствием рассмотрим любые
дополнения и предложения специалистов, заинтересованных в научном сотрудничестве и в совершенствовании процесса обучения молодых врачей.
С уважением,
Д-р ВОЛКОВ Олег Игоревич
Специалист отдела интервенционной радиологии
и малоинвазивной хирургии компании “Импланта”
Использованная литература:
1. Interventional Radiology: A Survival Guide. David Kessel, Iain Robertson. Churchill Livingstone; 1st
edition, 2001.
2. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. Krishna Kandarpa, John E., Md Aruny, Krishna, Md
Kandarpa, John E. Aruny. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition, 2002.
3. Abrams’ Angiography (Vol. 1-3). Stanley Baum, Herbert L. Abrams. Lippincott Williams & Wilkins; 4th
edition, 1998.
4. Peripheral Vascular Interventions. Society Of Interventional Radiology. Lippincott Williams and Wilkins;
2001.
5. Abstracts from the 6th International Workshop on Interventional Radiology, Prague 2000.
2
основы ангиографии
Основы ангиографии
Ангиография
Ангиография является основным диагностическим методом в сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии. Большинство лечебных интервенций, не возможно выполнить без предварительного качественного ангиографического изображения. Ниже «сверху вниз»
кратко изложены технические моменты выполнения ангиографии, а также показания, противопоказания и осложнения.
1. Голова, Шея и Позвоночник
Церебральная аниография
Показания
Противопоказания
Инсульт
Транзиторная ишемическая атака
Аневризмы
Артериовенозные мальформации
Опухоли
Кровотечения
Атеросклеротическое поражение
Травма
Синдром «обкрадывания»
Аллергия на контрастные препараты
Неконтролируемая гипертония
Почечная недостаточность
Коагулопатии
Тяжелые кровотечения
Пожилой возраст
Для выполнения церебральной ангиографии используется бедренный, реже плечевой доступ.
В случае травмы, атеросклероза, подключичного синдрома «обкрадывания», инсульта или
преходящего нарушения мозгового кровообращения вначале необходимо выполнить ангиографию сосудов дуги аорты. Для этого катетер Pig-tail размером 6Fr располагают в восходящей
аорте. При этом определяется уровень и характер поражения, наличие диссекции аорты (при
травме). После ангиографии дуги аорты Pig-tail меняют на селективный катетер с небольшим
изгибом (вертебральный, Headhunter). При сложности катетеризации сонных артерий может
быть полезен катетер с «обратной кривизной» типа Simmons.
После катетеризации общей сонной артерии кончик катетера устанавливается несколько ниже
уровня бифуркации сонной артерии для получения изображения сосудов, находящихся за ней.
Необходимо выполнить съемку в косой проекции с соответствующей стороны. У некоторых
пациентов с анатомическими особенностями, может потребоваться дополнительная косая проекция с противоположной стороны. Нужно
всегда стараться показать сосуд в нескольких возможных проекциях. Лучше всего бифуркация «раскрывается» в боковой проекции.
Дополнительно можно использовать передне-заднюю (прямую) проекцию. Все эти проекции позволяют также точнее оценить степень
стеноза.
После визуализации бифуркации сонной артерии, можно получить изображение сосудов головы. При инсульте и транзиторной ишемической атаке (ТИА) съемка выполняется в двух транскраниальных проекциях (Towne и латеральной). При обнаружении аневризмы
может быть селективно катетеризирована внутренняя или наружная сонная артерия. Для упрощения прохождения во внутреннюю
сонную артерию используйте гидрофильный проводник. Далее выполняется съемка в вышеуказанных транскраниальных проекциях.
Может потребоваться также съемка в дополнительных проекциях (трансорбитальной, субмандибулярной, Houghton) для «разведения»
накладывающихся сосудов.
Towne Carotid
Lateral Carotid
1. Internal Carotid
2. External Carotid
3. Anterior Cerebral
4. Middle Cerebral
1. Internal Carotid
2. External Carotid
3. Anterior Choroidal
4. Anterior Cerebral
3
основы ангиографии
Церебральную ангиограмму нельзя считать законченной до тех пор, пока вы не оцените кровоток в области задней черепной ямки. Для
этого нужно выбрать любую вертебральную артерию, представляющуюся наиболее доступной для катетеризации при аортографии дуги
аорты. При невозможности катетеризировать вертебральную артерию, катетер можно оставить в подключичной артерии. При этом для
получения изображения вертебральной артерии при выполнении ангиографии, рекомендуется пережать плечевую артерию на соответствующей стороне с помощью обычной манжетки для измерения давления. Для съемки обычно используют проекцию Towne и латеральную, но центр изображения смещают несколько кзади.
Towne Vertebral
Lateral Vertebral
1. Vertebral
2. Posterior Inferior
Cerebellar
3. Anterior Inferior
Cerebellar
4. Basilar
5. Posterior Cerebral
1. Vertebral
2. Posterior Inferior
Cerebellar
3. Basilar
4. Superior Cerebellar
5. Posterior Cerebral
6. Occipital
7. Posterior Temporal
При выполнении церебральной ангиограции, обычно фиксируют голову пациента и передвигают трубку ЭОП. При латеральных проекциях
ось съемки проходит в сагиттальной плоскости через точки, расположенные несколько выше ушей пациента. При получении изображения сосудов задней черепной ямки, ось съемки смещается несколько кзади.
Более точно транскраниальные проекции выставляют следующим образом:
• Towne – фронтальная проекция 15-20 градусов к ногам;
• Косая трансорбитальная – 15-30 градусов к ногам и 10-20 градусов влево/вправо;
• Субмандибулярная – голова пациента запрокидывается как можно далее, после чего трубка ЭОП смещается к ногам до 30 градусов;
• Houghton – голова пациента наклоняется к плечу, трубка поворачивается латерально (изображение выравнивается путем вращения всей С-дуги).
Сосуды Велизиева круга:
1. Vertebral
2. Anterior Inferior Cerebellar
3. Basilar
4. Superior Cerebellar
5. Posterior Cerebral
6. Posterior Communicating
7. Middle Cerebral
8. Internal Carotid
9. Ophthalmic
10. Anterior Cerebral
11. Communicating
12. Hypothalamic
13. Anterior Choroidal
Осложнения
Поскольку катетер находится в сосудах, питающих головной мозг пациента, возможны серьезные осложнения:
1) инсульт,
2) транзиторная ишемия,
3) судороги вследствие токсического влияния контраста на мозг,
4) паралич,
5) сосудистый спазм,
6) кровотечение в месте пункции, гематома,
7) смерть.
Уменьшение объема используемого контраста и времени выполнения процедуры позволяет снизить риск их возникновения.
4
основы ангиографии
Подключичный синдром «обкрадывания»
При наличии окклюзии подключичной артерии около устья вертебральной артерии, кровоток в вертебральной артерии инвертируется.
Кровь в вертебральную артерию попадает, пройдя головной мозг по системе велизиевого круга, после чего заполняет подключичную
артерию. При обнаружении синдрома «обкрадывания» на ангиограмме дуги аорты, необходимо дополнительно снять устье вертебральной артерии.
Лечебные вмешательства на артериях головы и шеи:
1) Эмболизация аневризм, опухолей, АВМ и АВ-фистул
2) Баллонная ангиопластика и стентирование сонных и подключичных артерий
3) Тромболизис (при доказанном ишемическом инсульте)
Основные церебральные катетеры
5
основы ангиографии
2. Ангиография верхней конечности
Показания:
Противопоказания:
Артерио-венозная фистула
Травма
Опухоль
Аневризма
Окклюзирующие поражения
Синдром выходного отверстия из грудной клетки
Аллергия к контрасту
Почечная недостаточность
Коагулопатии
Неконтролируемая гипертензия
Пожилой возраст
1. Subclavian Artery
2. Brachial Artery
3. Radial recurrent Artery
4. Ulnar recurrent Artery
5. Ulnar Artery
6. Radial Artery
7. Deep Palmar Arch
8. Superficial Palmar Arch
9. Digital Arteries
Доступ – бедренный, реже брахиальный. Поскольку при бедренном доступе катетер проходит вначале дугу аорты, его длина
должна быть не менее 100см. Лучше всего использовать слегка
изогнутые катетеры, например вертебральный или Headhunter.
Для ангиографии катетер чаще всего устанавливают в подключичной артерии.
Вводить контраст необходимо осторожно, поскольку инъекция
может быть болезненной. Лучше использовать неионные контрастные препараты. Объем вводимого контраста в большинстве
случаев от 5 до 20мл. Съемка выполняется сверху (подключичная
артерия, область плеча) вниз (кисть). Для съемки с разных проекций можно вращать трубку или руку пациента. Для съемки мелких
артерий (кисть) лучше использовать увеличение.
Синдром выходного отверстия из грудной клетки
Возникает при нахождении верхней конечности в определенных поражениях. Проявляется болью и онемением в руке, ослаблении или
исчезновении пульса на лучевой артерии, снижением артериального давления на стороне поражения. Рука становится холодной, бледной или синюшной. Обычно связан со сдавлением подключичной артерии и/или вены, а также плечевого сплетения мышечными и/или
костными структурами (чаще всего между ключицей и I-м ребром). Хроническая компрессия артерии может привести к аневризматической дилатации подключичной артерии с последующей ее окклюзией и/или эмболией (редко).
Съемка производится в нейтральной позиции и в положении предельного разгибания (в том положении, при котором возникают
симптомы).
Осложнения:
1) Диспозиция катетера
2) Инсульт
3) Окклюзия
4) Спазм
5) Повреждение нерва
Лечебные вмешательства на артериях руки:
1) Ангиопластика и стентирование
2) Эмболизация АВМ и фистул
3) Тромболизис
4) Вмешательства на диализных фистулах (ангиопластика, тромболизис)
Венография
Показания:
Противопоказания:
Нарушение венозного оттока
Отек
Травма
Опухоли
Обструкция подключичной вены
Аллергия к контрасту
Почечная недостаточность
Коагулопатии
Неконтролируемая гипертензия
Пожилой возраст
Вена пунктируется дистальнее зоны интереса с помощью тонкой иглы-бабочки 19–21Gage. После введения иглы, выполняют тестовую
инъекцию. Для съемки контраст вводится вручную с помощью шприца. Чаще всего в качестве осложнений встречается экстравазация
контраста.
6
основы ангиографии
3. Грудная клетка
Ангиопульмонография
Показания:
Противопоказания:
Подозрение на ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной Острый инфаркт миокарда
сцинтиграфии
Аллергия к контрасту
Легочная гипертензия
Блокада левой ножки пучка Гиса
Артериовенозные мальформации
Коагулопатии
Опухоли
Пожилой возраст
Правая легочная артерия
Левая легочная артерия
1. Правая главная ЛА
2. Сегментарные ветви
1. Левая главная ЛА
2. Сегментарные ветви
Доступ: бедренная, подключичная или яремная вена справа, реже вены правой руки. Для селективной катетеризации легочных
артерий удобнее использовать бедренный доступ. Для катетеризации используются специальные катетеры Grollman, Van Amen с
кончиками pig-tail.
Перед выполнением ангиопульмонографии убедитесь в отсутствие блокады левой ножки п.Гиса по ЭКГ, поскольку в этом случае высока
вероятность возникновения полной поперечной блокады при проведении катетера через правые отделы сердца.
При ангиопульмонографии обычно контрастируются одновременно правое и левое легкое. Правое легкое имеет три (3) доли, левое – две
(2) доли. Выполняется съемка в переднезадней и латеральной проекции. Для селективной ангиографии левого легкого используется
левая косая проекция или правая задняя (35-40 градусов). Для правого легкого используется правая косая проекция или левая задняя
(10-15 градусов).
Обычно перед инъекцией контраста измеряют давление в легочной артерии. При очень высоком давлении катетер может «выбить» во
время последующей инъекции. Давление в легочной артерии колеблется от 8 до 25 мм.рт.ст. (13 мм.рт.ст. в среднем).
Многоцелевые катетеры
Катетеры для ангиопульмонографии
7
основы ангиографии
4. Живот
Аортография и почечная артериограмма
Показания:
Противопоказания:
Опухоли почки
Гипертензия
Стеноз почечных артерий
Травма
Аневризмы
Артериовенозные мальформации
Пересадка почки
Почечная недостаточность
Отек легких
Гипертония
Доступ, чаще всего, бедренный, реже подмышечный. Катетер с боковыми отверстиями (чаше всего Pig-tail) проводится в аорту и устанавливается так, чтобы боковые отверстия находились чуть выше почечных артерий (обычно L1). Выполняют съемку в передней и боковой
проекции для уточнения расположения устья почечных артерий. Для интервенций почечные артерии селективно катетеризируют (ангиопластика, стентирование, эмболизация) с помощью катетеров «Кобра» или RDC (Renal Double Curve).
При выполнении интервенций на почечных артериях часто встречается спазм, для профилактики которого необходимо назначить пациенту 10мг нифедипина (коринфара) перорально непосредственно перед процедурой. Если спазм все же возник, он может быть устранен
внутриартериальным введением 100-200 мкг нитроглицерина.
Аортограмма в прямой проекции
Фибромышечная дисплазия (ФМД)
Является причиной гипертензии у трети женщин с артериальной гипертонией. Обычно обнаруживается в ответвлениях почечных артерий и хорошо устраняется с помощью баллонной
ангиопластики.
Осложнения:
1) Спазм артерии
2) Дистальная эмболизация
1. Celiac
2. Renal Arteries
Основные висцеральные катетеры
8
основы ангиографии
Висцеральная артериограмма
Показания:
Противопоказания:
Мезентериальная ишемия
Аневризмы
Артериовенозные мальформации
Портальная гипертензия
Висцеральная ангина
Мезентериальный тромбоз
Повреждение сосудов
Опухоли
Кровотечения
Аллергия на контрастные препараты
Неконтролируемая гипертензия
Почечная недостаточность
Коагулопатии
Пожилой возраст
Аортограмма выполняется в прямой и боковой проекциях. Боковая проекция необходима для уточнения характера отхождения висцеральных ветвей от аорты (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии). Косая проекция может быть полезна для уточнения
отхождения верхней брыжеечной артерии.
Осложнения:
1) Инфекции
2) Кровотечения
3) Тромбоз
4) Спазм
1. Celiac а. (уровень T12-L1)
2. Splenic а.
3. Hepatic а.
4. Верхняя брыжеечная а. (уровень L1)
5. Нижняя брыжеечная а. (уровень L2-L3)
Лечебные вмешательства на висцеральных артериях:
1) Ангиопластика
2) Эмболизация (Желудочно-кишечные кровотечения)
5. Таз и нижние конечности
Показания:
Противопоказания:
Ишемия нижних конечностей
Гангрена
Боли в покое
Тромбозы
Травма
Аневризмы
Опухоли
Артериовенозные мальформации
Почечная недостаточность
Аллергия на контраст
Неконтролируемая гипертензия
Нарушения свертывающей системы
Доступ: бедренный, реже подмышечный. Катетер устанавливается в области бифуркации аорты. Для визуализации артерий таза обычно
используется катетер Pig-tail. Если планируется проведение артериографии нижних конечностей, лучше начать с косых проекций таза,
оставив прямую (переднезаднюю проекцию) для обзорной ангиографии таз-нижние конечности. Косые проекции позволяют показать
бифуркацию наружной и внутренней подвздошных артерий.
Для выполнения обзорной ангиографии нижних конечностей катетер оставляют над бифуркацией аорты. Съемка ведется в прямой
проекции.
Протокол съемки отличается в разных лабораториях. В большинстве случаев используется цифровая обработка изображения. При этом
стол плавно движется в направлении, обратном заполнению сосудов ног, а запись отражает процесс контрастирования в реальном времени. Изображение может также фиксироваться на пленке, заряженной в кассете. В этом случае стол в автоматическом режиме преодолевает расстояние от бифуркации аорты до стоп за несколько «скачков». При этом увидеть фильм можно только после проявки.
9
основы ангиографии
Цифровая съемка может быть выполнена в автоматическом и интерактивном режиме. При автоматической съемке скорость движения
стола устанавливается в зависимости от скорости прохождения контраста от места инъекции до артерий стоп. В случае интерактивной
цифровой съемки врач сам регулирует скорость движения стола. Это позволяет, например, замедлить движение стола в момент прохождения контраста через трифуркацию.
Если поместить теплую грелку под стопы пациента, это может улучшить циркуляцию и облегчить прохождение контраста. Грелка противопоказана, если имеются язвы или гангрена стопы.
Приблизительный размер артерий:
Общая подвздошная
8-12 мм
Внутренняя подвздошная
6-8 мм
Наружная подвздошная
6-10 мм
Бедренная
6-8 мм
Поверхностная бедренная
5-6мм
Сосуды трифуркации
3-6 мм
Интервенции на артериях таза и нижних конечностях:
1) Баллонная ангиопластика и стентирование
2) Эмболизация
3) Тромболизис
Ангиограмма нижних конечностей
Таз 1. Бифуркация аорты
2. Общая подвздошная артерия
3. Внутренняя подвздошная артерия
4. Наружная подвздошная артерия
Бедро 1. Бедренная артерия
2. Глубокая артерия бедра
Дистальная часть бедра 1. Бедренная артерия
2. Стеноз
Колени 1. Подколенная артерия
2. Передняя берцовая артерия
3. Малоберцовая артерия
4. Задняя берцовая артерия
10
основы ангиографии
ПРИЛОЖЕНИЕ
1. Вертебральные ориентиры
Анатомические структуры
Позвоночник
Гиоидная кость
Бифуркация общей сонной артерии
С4
Щитовидный хрящ
С5
Перстневидный хрящ
Начало трахеи
Начало пищевода
С6
Яремная вырезка
Т2
Угол грудины
Соединение верхнего и нижнего средостения
Бифуркация трахеи
Т4
Ворота легких
Т5-Т7
Отверстие (хиатус) нижней полой вены
Т8
Синхондроз мечевидного отростка
Т9
Отверстие (хиатус) пищевода
Т10
Отверстие (хиатус) аорты
Т12
Двенадцатиперстная кишка
Т12-L1
Почки
T12-L3
Чревный ствол
T12
Верхняя брыжеечная артерия
Почечная артерия
L1
Окончание спинного мозга у взрослых (конский хвост)
L1 или L2
Окончание спинного мозга у новорожденных
Нижняя брыжеечная артерия
Пупок
L3
Гребень подвздошной кости
Бифуркация аорты
L4
Выступ крестца
S1
Окончание твердой мозговой оболочки, мягкой мозговой оболочки, субарахнои- S2
дального пространства и спинномозговой жидкости
Окончание сигмовидной кишки
S3
2. Проекции, режимы съемки и параметры инъекции
Приведенные параметры указаны ориентировочно, и могут варьировать в зависимости от имеющегося на местах оборудования и задач
конкретного исследования.
Аортография и дуга аорты
Проекции
Объем контраста (мл)
Скорость введения (мл/сек)
Частота кадров в секунду
Размер поля (см)
Левая косая 30°
Левая косая 60°
Передне-задняя
40 мл
15-20
2-4
28-40
Аортография и дуга аорты
Проекция
Объем
контраста (мл)
Скорость инъек- Частота кадров
ции (мл/сек)
в секунду
Размер
поля (см)
Задержка
инъекции (сек)
Задержка
съемки (сек)
ПЗ* аорто-подвздошный сегмент
15
8
2
40
1.5
0
Косая аорто-подвздошный сегмент
15
8
2
28
1.5
0
ПЗ проксимальная часть бедра
10
5
2
40
0
0
ПЗ дистальная часть бедра
10-15
5
1
40
0
+
ПЗ, голень
10-20
5
1
40
0
+
Латеральная, ступня
10-20
5
1
28
0
+
*ПЗ - передне-задняя проекция
11
основы ангиографии
Аорта+почечные артерии
Съемка
Размер поля (см)
Расположение катетера
Объем контраста (мл)
Скорость
инъекции (мл/сек)
Частота кадров
в секунду
ПЗ аортограмма
40
L1
15-20
10-15
2
Косая 20°
28
По потребности
15-20
10-15
2
Селективная
28-20
Проксимально в почечной артерии
10
5
2
Печеночная артерия
Позиция катетера
Объем
контраста (мл)
Скорость инъекции Частота кадров
(мл/сек)
в секунду
Размер поля (см)
Проекция
Длительность
съемки (сек)
Чревный ствол
32
8
2-1
40
ПЗ
До портальной вены
примерно 20
Селективно
печеночная артерия
5-15
Ручная
2
20-28
ПЗ, правая
косая 20°
примерно 5
Селезеночная артерия
20
5
2-1
40
ПЗ
До портальной вены
примерно 20
Мезентериальная ангиография
Съемка
Размер поля (см)
Центровка
Объем контраста (мл)
Скорость инъекции (мл/сек)
Частота кадров в секунду
ВМА* ПЗ
40
Центр живота
30
6
2-1
НМА* ПЗ
28
Ректосигм.
10
Ручная
2-1
НМА Правая косая 25°
28
Ректосигм.
10
Ручная
2-1
НМА Левая косая 30°
28
Восх. ободочная и
селезеночный изгиб
10
Ручная
2-1
Чревный ствол
40
Эпигастрий
30
6
2-1
Гастро-дуаденальная а.
28
Эпигастрий
15
Ручная
2
Левая желудочная а.
28
Эпигастрий
8-10
Ручная
2
* ВМА – верхняя мезентериальная артерия; НМА – нижняя мезентериальная артерия.
Артерии дуги аорты
Позиция
Проекция
Объем контраста (мл)
Скорость
инъекции (мл/сек)
Частота кадров в секунду
Центровка
Размер поля (см)
Дуга аорты
Левая косая 30°
30-40
15-20
2
Корень аорты
40-28
Бифуркация СА*
ПЗ латеральная
10
Ручная
2
Над бифуркацией
28
ВСА* внечерепн.
ПЗ латеральная
10
Ручная
2
Над ипсилат.СА
28-40
ВСА внутричер.
ПЗ латеральная
10
Ручная
2-1 для венозн. фазы
Латеральн/Towes
28-40
Вертебральные
артерии.
ПЗ латеральная
10
Ручная
2-1 для венозн. фазы
Латеральн/Towes
28-40
* СА – сонная артерия; ВСА – внутренняя сонная артерия.
12
что нужно знать о периферической ангиопластике
Что нужно знать о периферической ангиопластике
Ангиопластика является краеугольным камнем интервенционной радиологии и самой распространенной интервенционной процедурой.
Не зависимо от области применения этой методики требуются похожие инструменты и навыки.
Базовые принципы
Атеросклеротическая бляшка не сжимаема. Концентрические бляшки расплющиваются во время баллонной ангиопластики, при этом
происходит растяжение и разрыв интимы и медии (Рис.1).
При эксцентрической бляшке разрывы происходят по границе бляшки и нормальной артерии (Рис.2). Это часто влечет за собой возникновение глубоких трещин и периферическую эмболизацию фрагментами бляшки. Во время баллонной дилатации происходит стимуляция нервных
волокон в адвентиции, что проявляется ощущением дискомфорта. Выраженные болевые ощущения обычно указывают на то, что сосуд перерастянут и может разорваться. Увеличение просвета сосуда в результате ангиопластики происходит вследствие того, что прогрессивная дилатация
необратимо растягивает адвентицию. Через несколько недель поврежденная интима проходит период «ремоделирования», включающий
гиперплазию неоинтимы, восстанавливающую гладкую выстилку просвета сосуда.
Рис.1. Баллонная ангиопластика концентрической бляшки.
Рис.2. Баллонная ангиопластика эксцентрической
бляшки.
Оснащение
Основными параметрами, используемыми при выборе баллона, являются: диаметр несущего катетера, просвет для проводника, диаметр
и длина самого баллона, свойства материала баллона, максимальное давление, создаваемое баллоном, комплаинс (растяжимость) материала баллона при дилатации, скорость раздувания/сдувания, наличие рентгеноконтрастных меток (Рис.3).
Рис.3. Баллонный катетер высокого давления ATB™ (СООК, США).
Подбор диаметра баллона
Диаметр артериального сегмента, непосредственно прилегающего к стенозу, необходимо измерить на предварительной ангиограмме.
Всегда избегайте измерений в области постстенотической дилатации! На практике большинство операторов пользуются следующими
ориентирами:
Аорта
Общая подвздошная артерия
Наружная подвздошная артерия
Общая бедренная артерия (ОБА), проксимальная часть поверхностной бедренной артерии (ПБА)
Дистальная часть поверхностной бедренной артерии (ПБА)
Подколенная артерия
Артерии голени
10-15мм
8мм
7мм
6мм
5мм
4мм
2-3мм
Подбирайте баллон под конкретного пациента: маленькая пожилая женщина, скорее всего, будет иметь меньшие сосуды, чем крупный
мускулистый мужчина.
13
что нужно знать о периферической ангиопластике
Длина баллона
Чтобы минимизировать повреждение интимы прилегающей к стенозу стенки сосуда, старайтесь выбирать наиболее короткий баллон,
который можно использовать в дилатируемом сегменте. Длина баллона может быть существенно меньше протяженности поражения,
тогда потребуются перекрывающие друг друга дилатации. Начинать с проксимального или дистального края поражения – не имеет принципиального значения.
Длина баллонного катетера
Длина самого баллонного катетера должна быть больше необходимой «рабочей» длины. Наличие длинного бокового отведения для
раздувания баллона, означает, что баллон не удастся ввести в интродьюсер на всю длину катетера. Большинство мест подвздошной или
бедренной циркуляции может быть достигнуто с помощью баллонов 75-80см. Для других мест и способов доступа может потребоваться
более длинный баллон. Необходимо всегда принимать во внимание соотношение длины баллонного катетера и проводника. Длины проводника должно хватать для смены баллона. Для этого требуется проводник, как минимум, вдвое длиннее баллонного катетера.
Интродьюсер
Всегда используйте баллонный катетер через интродьюсер. Профиль баллонного катетера почти всегда позволяет ввести его внутрь, но
даже очень хороший баллон имеет «крылья» после сдувания, которые приведут к артериотомии, если попытаться извлечь баллон без
интродьюсера. Размер подходящего интродьюсера, обычно указывается производителем на упаковке баллона и он всегда несколько
больше размера несущего катетера, для того, чтобы вмещать в себя складки материала баллона. Ввести новый баллон через меньший по
размеру интродьюсер иногда возможно, но вот извлечь его будет ой как не просто.
Под давлением
Большой выбор материалов баллона обусловлен их различием по растяжимости (комплаинсу). Баллон диаметром 6мм будет иметь этот
размер по достижении рекомендованного давления. При дальнейшем увеличении давления баллон с комплаинсом будет прогрессивно
растягиваться. Однако большинство современных баллонов имеют ограниченный комплаинс.
Для большинства баллонов установлены пределы давления раздутия. Это означает, что производитель дает 95% гарантию того, что 99,9%
производимых им баллонов не разорвутся при данном давлении. Баллоны могут рваться в стенте или в очень жестком кальцинированном
стенозе. Большинство баллонов сконструированы так, что рвутся в продольном направлении, и это редко влечет за собой серьезные последствия. Менее 1% баллонов рвутся по окружности. Это создает определенные проблемы, в первую очередь при извлечении баллона.
Все равно что пытаться пройти в дверной проем с раскрытым зонтом!
Раздувание
Единственный способ быть уверенным, что баллон раздувается до необходимого уровня – это использовать шприц с манометром (Рис. 4).
Корпус и поршень в этом устройстве имеют резьбу. Это позволяет постепенно увеличивать и контролировать давление, создаваемое при вкручивании поршня внутрь шприца. Для заполнения баллона
используется разведенный втрое контрастный препарат. Отцы-основатели, конечно, раздували баллон
вручную с помощью обычного шприца, однако даже те, кто силен физически, признают, что таким
образом невозможно создать достаточное давление. Мало того, что так можно повредить руку, но ведь
не долго и грыжу заработать. Так что определенно стоит воспользоваться шприцем-индефлятором,
особенно если речь идет о длительной дилатации с высоким давлением сосуда маленького диаметра.
Давление, до которого необходимо раздуть баллон во время дилатации, зависит от диаметра баллона.
Другими словами, при одном и том же давлении, баллонный катетер большего диаметра создает большее усилие на сосудистую стенку. На практике это означает, что если 3мм баллон необходимо будет
Рис.4. Шприц-индефлятор Sphere™ раздуть до 12 атм., то баллон 15мм потребует давления 4-6 атм.
(СООК, США).
Раздувать баллон следует под флюороскопией с тем, чтобы контролировать положение баллона и его
расправление.
Длительность раздувания варьирует от специалиста к специалисту и обычно зависит от типа поражения:
- стеноз дилатируется около 1 минуты
- окклюзия дилатируется 2-3 минуты
- прижатие лоскута диссекции 3-5 минут при низком давлении
Сдувание
Вязкий контраст трудно аспирируется из камеры баллона при его сдувании. Полностью опорожните баллон перед извлечением, используя для этого пустой шприц 20мл. Вращение баллона по часовой стрелке в процессе его извлечения поможет уложить складки баллона
на катетер, уменьшив тем самым его профиль. Если баллон неожиданно застрял – не упорствуйте, иначе повредите интродьюсер.
Попробуйте еще раз аспирировать содержимое баллона, если нужно с помощью шприца 50мл, убедившись под флюороскопией, что он
полностью сдут. Редко, но все же иногда, баллон не сдувается. Не паникуйте и просто проткните баллон прямо через кожу с помощью
тонкой иглы 22Gage (например, Чиба).
14
что нужно знать о периферической ангиопластике
Процедура
Любая ангиопластика состоит из следующих этапов:
- Сосудистый доступ
- Прохождение поражения
- Дилатация поражения
- Заключительная ангиография
Сосудистый доступ
Всегда планируйте вмешательство заранее. С помощью предварительной ангиограммы определите наилучший доступ. Чем короче путь и
чем меньше изгибов предстоит пройти баллонному катетеру, тем лучше.
Прохождение поражения
Стеноз должен сузить просвет сосуда на 50% прежде чем он становится гемодинамически значимым. 50% уменьшение по диаметру приводит к 75% сужению просвета сосуда в поперечном сечении (по площади). Даже очень узкий стеноз можно преодолеть, имея терпение,
некоторые навыки и «правильные» инструменты. Простой стеноз можно пройти как с помощью прямого проводника с мягким концом
(например, Бентсон) в комбинации с изогнутым катетером (Рис.5а), так и с помощью изогнутого гидрофильного проводника в комбинации с прямым катетером (Рис.5в).
Более сложный комплексный стеноз может стать проблемой. Чтобы пройти стенозированный участок, можно использовать изогнутый
катетер в комбинации с гидрофильным проводником. Для вращения проводника потребуется специальный инструмент.
Будьте терпеливы и никогда не используйте силу! Если проводник начинает сгибаться, это с большой вероятностью может привести к
диссекции. Если проводник образует спираль по ходу артерии – это уже диссекция! (Рис.6).
Рис.5. Приемы
прохождения стеноза.
Рис.6. Спиральный ход проводника при диссекции.
Гидрофильные проводники хорошо проходят суженные участки, но их легко случайно выдернуть назад. Поэтому рекомендуется сразу же
заменять гидрофильный проводник на обычный. Для смены проводника проведите катетер за сужение, с помощью инъекции контраста
подтвердить нахождение катетера в просвете сосуда и, наконец, введите подходящий сменный проводник, например с 3мм J-кончиком.
Прохождение окклюзии более сложный процесс и требует несколько больше терпения. Очень важно с самого начал располагать качественной ангиограммой. Следует обратить внимание на форму сосуда в области окклюзии. Артерия часто имеет точечное сужение – «вершину»
– это и есть ваша цель. Начните с прямого проводника и используйте катетер «кобра» для того, чтобы направить его в центр окклюзии
(Рис.7). Проводник обычно проходит сквозь окклюзию с минимальным сопротивлением. Если вы не видите подходящей точки для входа в
окклюзию, аккуратно прозондируйте ее с помощью прямого проводника, используя изогнутый катетер для управления его кончиком. Как
только проводник войдет в окклюзию, продолжайте как было описано выше.
Рис.7. Преодоление окклюзии.
15
что нужно знать о периферической ангиопластике
Субинтимальная ангиопластика – это техника, которой лучше избегать на ранних этапах вашей карьеры. Ее смысл в том, чтобы умышленно вызвать диссекцию интимы сосуда над пораженным участком и ввести проводник в субинтимальное пространство. Далее обычно
не составляет труда провести петлю проводника за пределы окклюзии. А вот следующий этап этой процедуры (возвращение в просвет
сосуда) может оказаться совсем не простым и потребовать довольно много времени. Приверженцы данной методики настаивают на
лучших отдаленных результатах, из-за гладкой выстилки образующегося субинтимального канала. Недостатки методики столь же существенны. Во-первых, совсем не просто вернуться в просвет сосуда из субинтимального пространства, во-вторых, довольно высок процент
перфораций и окклюзии коллатеральных сосудов, в том числе тех, которые могут участвовать в кровоснабжении участков, расположенных дистальнее окклюзии.
Итак, после того как вам удалось пройти пораженный участок проводником, постарайтесь быть аккуратными, и сохраняйте его за пораженным участком до самого конца процедуры. Это существенно облегчит вам жизнь, если вдруг что-то пойдет не так. При каждой возможности выполняйте контрольную ангиограмму, подтверждающую нахождение катетера в просвете сосуда. Можно легко ошибиться,
приняв за нахождение внутри просвета основного сосуда проводник, находящийся в коллатеральном сосуде за ним. Это может привести
к ужасным последствиям. Выбор опорного проводника зависит от анатомии, но, как правило, чем больше требуется пройти изгибов, тем
жестче должен быть проводник. Например, для поверхностной бедренной артерии может быть достаточно обычного проводника с 3мм
J-кончиком, в то время как для извитых подвздошных артерий наверняка потребуется сверхжесткий Амплатц. Проводники с J-кончиком
обеспечивают наиболее безопасную опору, поскольку кончик любого проводника неизбежно перемещается во время смены инструментов. Не забывайте также про специальные проводники с маленьким J кончиком, например, жесткий проводника Роузена с 1.5мм
J-кочиком.
*Всегда держите кончик проводника в поле зрения, во избежание повреждения дистальных сосудов!
Дилатация пораженного участка
После прохождения пораженного участка, обычно вводится болюс гепарина 3000-5000 ЕД.
Существует ряд приемов обозначения (маркирования) участка для ангиопластики:
- Использовать близкорасположенные костные ориентиры, что, однако, не всегда возможно, например, в случае с поверхностной
бедренной артерией.
- Во время инъекции контраста поместите зажим или металлический маркер на бедро или используйте фломастер, отметив участок
прямо на экране монитора. После разметки не перемещайте стол!
- На современных установках используйте специальные режимы флюороскопии и функции цифровой обработки изображения, самой
важной из которых является roadmap. Использование roadmap требует сотрудничества пациента и оператора с тем, чтобы не было
лишних движений.
Заключительная ангиография
После ангиопластики извлеките баллонный катетер, но всегда оставляйте проводник за дилатированным участком. Заключительная
ангиограмма позволяет оценить результаты вмешательства и дистальный кровоток. Обращайте внимание на:
- Резидуальный стеноз: желательно чтобы он не превышал 30%.
- Лоскуты диссекции: в большинстве случаев имеет место минимальная диссекция в виде небольшого линейного дефекта, который
со временем заживает. При значительном повреждении пространства между интимой и медией тканевые лоскуты будут выступать
в просвет сосуда, уменьшая дистальный кровоток.
- Венозный кровоток: контрастирование вен иногда распространяется за участок ангиопластики в прилегающие вены. На это можно
не обращать внимание.
- Кровоток: на заключительной ангиограмме должен быть отражен кровоток в дистальном русле. Сравните его с предварительной
ангиограммой, особенно обращая внимание на возможность дистальной эмболизации.
* Никогда не выполняйте контрольную ангиограмму с помощью катетера без боковых отверстий. При этом существует серьезный
риск «поддеть» инъекцией складки интимы и окклюзировать просвет сосуда.
16
что нужно знать о периферической ангиопластике
Преодоление трудностей
Не удается пройти пораженный участок, несмотря на многочисленные попытки
Остановитесь! Не редко при следующей попытке, в другой день стеноз не кажется таким уж неприступным. Подумайте также, нельзя ли
подойти к нему с другой стороны, например через подколенную артерию.
Проводник перфорировал стенку сосуда
Обычно это не приводит к серьезным последствиям. Просто подтяните проводник и выполните повторную ангиограмму через пару минут
с тем, чтобы убедиться в отсутствии экстравазации.
Проводник прошел стеноз, но по нему не удается провести катетер
Это случается при очень кальцинированных стенозах. Удерживая проводник настолько жестко, насколько возможно, попробуйте вращательными движениями протолкнуть катетер за стеноз. Если это не помогает, используйте самый тонкий катетер, имеющийся в вашем
распоряжении (идеально - суживающийся кончик катетера VanAndel). Реже приходится использовать .018” проводник и низкопрофильный (например, коронарный) баллон для предилатации сужения до 3мм.
После ангиопластики образовалась заметная диссекция
Диссекция после ангиопластики возникает в большинстве сосудистых бассейнов. Диссекция является значимой, только если она влияет
на дистальный кровоток. В подвздошном сегменте это можно оценить с помощью измерения градиента давления. Если имеет место
гемодинамически значимая диссекция:
- Сначала попробуйте «приклеить» лоскуты диссекции прижав их баллоном, раздутым под небольшим давлением на 3-5 мин.
- Персистирующая диссекция требует стентирования.
Резидуальный стеноз после ангиопластики более 30%
Резидуальный (остаточный) стеноз может быть связан с тем, что стеноз дилатирован недостаточно, либо быть следствием эластического
расправления тканей (elastic recoil).
- Измерьте прилигающий к стенозу участок нормальной артерии и повторите дилатацию баллоном, на 1мм большим, чем сосуд.
- Если возможно, измерьте градиент давления. Если градиента нет – остановитесь.
- Многие стенозы претерпевают «ремоделирование» после ангиопластики и если имеется остаточный стеноз 30-50% и это не критический сосуд – оставьте, как есть.
- Если имеет место эластическое расправление (elastic recoil), то, несмотря на полное раздутие баллона, просвет сосуда снова сужается при сдувании баллона. В этом случае рекомендовано стентирование. Не следует стентировать те стенозы, при дилатации
которых не исчезает перетяжка на баллоне, поскольку вы просто покроете рельеф стеноза стентом, а сужение останется!
Произошла дистальная эмболизация
- Получите ангиограмму хорошего качества для оценки кровотока и наличия каких-либо коллатералей
- Оцените клинический статус конечности. Если конечность хорошо перфузируется и затронутый сосуд не является критически значимым, то дальнейшие манипуляции могут только усугубить ситуацию.
- Выполните аспирацию тромбов через ипсилатеральный доступ.
После ангиопластики появилась экстравазация
Экстравазация указывает на разрыв всех слоев артериальной стенки, поэтому необходимо принять немедленные меры. Может возникнуть серьезное кровотечение, особенно если речь идет о подвздошном сегменте, требующее реанимационных мероприятий.
- Снова введите баллон и раздуйте его под небольшим давлением проксимальнее места разрыва с целью тампонады кровотечения.
Иногда этого бывает достаточно для того, чтобы маленькая дырочка зажила.
- Свяжитесь с дружественным вам сосудистым хирургом и предупредите, что может понадобиться его помощь.
- Наладьте в/в инфузию физ.раствора. Мониторируйте пульс пациента, АД и насыщение крови кислородом. Возьмите кровь для
коагулограммы и на случай подбора крови для переливания.
- Подождите 5 минут и повторите ангиограмму. Если экстравазация сохраняется, вновь раздуйте баллон для гемостаза.
- Если опыт и оснащение позволяют, установка стент-графта может быть очень эффективной, в противном случае, пациенту потребуется немедленная хирургическая операция.
17
что нужно знать о периферической ангиопластике
Показания и противопоказания для периферических эндоваскулярных вмешательств
Сосуд
Показания
Относительные противопоказания
Аорта [1,2]
• Непротяженные стенозы инфраренальной аорты без других поражений
• Ишемия ягодичной области, перемежающаяся хромота или импотенция
• Стеноз инфраренальной аорты >4см
• Стеноз, ассоциированный с аневризмой
• Стеноз, проявляющийся синдромом брюшной аорты
«синих пальцев»
• Стеноз 2-4см ассоциированный с диффузным атеросклерозом инфраренальной
аорты
• Тотальная окклюзия аорты
Артерии нижних конеч- • Перемежающаяся хромота
ностей [1,2]
• Критическая ишемия конечности
(боль в покое, язвы, гангрена, плохое
заживление ран)
• Увеличение путей притока и оттока
перед или после сосудистого шунтирования
• Стеноз сосудистого протеза или
анастомоза
• Предстоящая ампутация конечности
(для повышения уровня ампутации)
Почечные артерии [3]
• Изъязвленная бляшка с атероэмболами
• Протяженная тотальная окклюзия (подвздошных артерий >4см, поверхностной
бедренной артерии >10см), не сократившаяся после тромболизиса
• Протяженное поражение ниже подколенной артерии
• Выраженный, эксцентрический кальциноз
• Поражение, прилегающее к значимой
коллатерали
Абсолютные противопоказания
• Умеренный стеноз без значимого градиента давления
• Стеноз, непосредственно прилегающий
к аневризме
• Эмболическая окклюзия
• Стеноз почечной артерии >50% и • Протяженная окклюзия
• Необратимая почечная дисфункция
наличие, по меньшей мере, одного из • Стеноз, ассоциированный с аневризмой • Гемодинамически-незначимый стеноз
следующих факторов (злокачествен- почечной артерии
• Нестабильный пациент
ная гипертензия; персистирующая
• Размер почки <6см
гипертензия, несмотря на терапию 3
и более препаратами; необъяснимая
сердечная недостаточность или отек
легкого; асимметрия размеров почек;
почечная недостаточность, индуцированная ингибиторами АПФ)
• Стеноз артерии пересаженной почки
или шунта, проявляющийся гипертензией, азотемией или и тем, и другим
Висцеральные / мезенте- • Хроническая мезентериальная
риальные артерии [4,5]
ишемия (необъяснимая потеря веса
с болевым синдромом после еды,
боль и хроническая тошнота, рвота,
диарея) со значимым стенозом или
окклюзией висцеральных артерий не
менее 2 см или острые симптомы у
неоперабельного больного. В настоящее время хирургия остается приоритетным методом лечения.
• Стеноз >3см или устьевое поражение
верхней брыжеечной артерии или чревного ствола
• Окклюзия висцеральных артерий
• Острая мезентериальная ишемия
Подключичная и безы- • Подключичный синдром обкрадымянная артерии [6,7]
вания
• Ишемия верхней конечности
• Миокардиальная ишемия вследствие нарушения кровотока в маммарном шунте
• Нарушение кровотока в аксиллярно-бедренном шунте
• Поддержание кровотока во внутреннюю грудную артерию у пациентов, нуждающихся в АКШ
• Поддержание кровотока в подключичной артерии у пациентов, нуждающихся в подключично-сонном
шунтировании
Сонные артерии (стенти- • Пациенты с высоким риском или
рование) [8, 9]
невозможностью
хирургического
лечения по анатомическим и/или клиническим причинам или отказывающиеся от хирургического лечения при
наличии показаний к нему (см. далее)
• Извитые, кальцинированные сосуды • Внутричерепные аневризмы
дуги аорты
• Внутрисосудистый тромбоз
• Невозможность использования бедренного артериального доступа
18
что нужно знать о периферической ангиопластике
Проекции, рекомендуемые для периферических сосудистых
интервенций [10]
Выбор баллонного катетера для ангиопластики
Целевой сосуд
Проекция
Целевой сосуд
Диаметр баллона (мм)*
Бифуркация общей сонной артерии
Переднезадняя и косая или
латеральная
Общая подвздошная артерия
8-10
Дуга аорты (для «раскрытой» дуги)
Переднезадняя или LAO*
Наружная подвздошная артерия
6-8
Дуга аорты (для брахиоцефальных
сосудов)
45° LAO
Общая бедренная или поверхностная
бедренная артерия
4-6
Устье мезентериальных сосудов
Латеральная
Подколенная артерия
3-5
Устье почечных артерий
Правой: 15° RAO*
Левой: 15° LAO
Бифуркация подвздошных артерий
Правой: 15-30° RAO
Левой: 15-30° LAO
Бифуркация бедренной артерии
Правой: 15-30° RAO
Левой: 15-30° LAO
Большеберцовая или малоберцовая <4мм
артерия (ниже трифуркации)
Почечные артерии
4-8
* во избежание диссекции используйте короткие баллоны для преодоления стеноза и «целующиеся» баллоны для бифуркационных
поражений.
* LAO – левая косая проекция, RAO – правая косая проекция.
Рекомендации Американской Ассоциации Сердца (AHA) по ангиопластике подвздошных артерий [11]
Категория
Описание поражения
Рекомендации по лечению
1
Некальцинированный, концентрический стеноз < 3см
Процедура выбора - ТБА
2
Некальцинированный стеноз 3-5см
Кальцинированный или эксцентрический стеноз < 3см
Хорошо подходит для ТБА
3
Стеноз протяженностью 5-10см
Хроническая окклюзия < 5см
Поддается ТБА; хирургическое лечение может иметь более продолжительный
эффект
4
Протяженность стеноза > 10см
Хроническая окклюзия > 5см
Ассоциированная аневризма брюшной аорты
Хирургия предпочтительна ТБА
* ТБА – транслюминальная баллонная ангиопластика
Рекомендации по каротидной эндартерэктомии [12, 13, 14]
Клинический статус
Стеноз сонной
артерии (%)
Рекомендации
Исследования
Симптоматические
0-29
30-49
50-69
70-99
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение
Лечение может различаться
Каротидная эндартерэктомия
ECST
ECST, NASCET
ECST, NASCET
ECST, NASCET
Асимптомные
< 60
60 и более
Медикаментозное лечение
Каротидная эндартерэктомия
ACAS
* ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study; ECST = European Carotid Surgery Trial;
NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.
Литература
1. Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular and Interventional Radiology. Guidelines for percutaneous transluminal angioplasty. Radiology
1990;177: 619-626.
2. Schwarten DE, Tadavarthy SM, Castaneda-Zuniga WR. Aortic, iliac, and peripheral arterial angioplasty. In Castaneda-Zuniga WR. Tadavarthy SM (eds). Interventional
Radiology. 2ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992;378-421.
3. Becker GJ, Katzen BT, Dake, MD. Noncoronary angioplasty. Radiology, 1989;170:921-940.
4. Sniderman, KW. Transluminal angioplasty in the management of chronic intestinal ischemia. In Strandness and Van Breda D (eds), Vascular Diseases: Surgical and
Interventional Therapy. New York: Churchill Livingstone, 1994. pp. 803-809.
5. Roberts L, Wertman DA, Mills SR, et al: Transluminal angioplasty of the superior mesenteric artery: an alternative to surgical revascularization. Am J Roentgen
141;1039:1983.
6. Lee NS, Jones HR Jr. Extracranial cerebrovascular disease. Cardiol Clin 1991;9:523-534.
7. Dorros G, Lwein RF, Jamnadas P, et al. Peripheral transluminal angioplasty of the subclavian and innominate arteries utilizing the brachial approach: acute
outcome and follow-up. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19:71-76.
8. Wholey MH, Wholey M, Mathias K, et al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Cathet Cardiovasc Intervent 2000;50:160-167.
9. Shawl F, Kadro W, Domanski MJ, et al. Safety and efficacy of elective carotid artery stenting in high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2000;35:1721-8.
10. Kandarpa, K. Handbook of cardiovascular and interventional radiologic procedures, 1st ed. Little, Brown and Company, Boston, 1989.
11. Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G, et al. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels. A
statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery,
Clinical Cardiology, Epidemiology and Prevention of the American Heart Association. Circulation 1994;89: 511-531.
12. ECST Investigators. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC Euoropean Carotid Surgery Trial
(ECST). Lancet 1998;351:1379-87.
13. NASCET Investigators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53.
14. ACAS Investigators. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-28.
19
современные методы сосудистой эмболизации
Современные методы сосудистой эмболизации
Сосудистая эмболизация – эндоваскулярная чрескатетерная или чрескожная окклюзия сосудистых структур с помощью эмболизирующих частиц или жидкостей.
1. Эмболизирующие агенты
1. Эмболизирующие агенты
1. Механические:
· Спиральные эмболы
· Баллоны
· Частицы (аутогемосгустки, ПВА, желатиновая губка, микросферы)
2. Жидкие:
· Склерозирующие (спирт, натрия тетрадицилсульфат)
· Склеивающие (N-бутил-2-цианокрилат НБЦА, этиблок)
Спирали для эмболизации
Механизм эмболизации:
· Повреждение интимы
· Большая тромбогенная поверхность (волокна дакрона)
· Механическая окклюзия просвета
Макроспирали (Gianturco): 0.035 - 0.052 inch, диаметр 2-20мм
Микроспирали (Hilal, Торнадо): 0.014 - 0.018 inch, диаметр 2-10мм
Материалы: сталь, платина, инконелл (никель-хромовый сплав).
Важные характеристики: рентгеноконтрастность, МР-совместимость.
Инструментальное оснащение: катетер без боковых отверстий с соответствующим
просветом, без сужения на конце; проводник-толкатель.
Применение:
1) Кровотечения (Макроспирали - крупные и средние артерии, без развитых коллатералей; микроспирали - мелкие артерии)
2) Артерио-венозные фистулы
3) Варикозные вены (варикоцеле, оварикоцеле)
Диаметр спирали должен на 25-30% превышать диаметра сосуда!
Количество витков спирали приблизительно* определяется по формуле:
Длина спирали (мм)
Число витков = -----------------------------------Диаметр сосуда (мм) х π
* В зависимости от расстояния между витками, их длина окружности может отличаться и, как следствие, варьирует количество витков, получающихся из спиралей одного
размера в конкретном сосуде.
Желатиновая губка
Полоски 12-60 мм.
Гигроскопична, рассасывается в течение нескольких недель.
Рентгенпрозрачна, смешивается с контрастом.
Применение:
1) Кровотечения из мелких сосудов
2) Временный гемостаз, например, перед операцией
20
современные методы сосудистой эмболизации
Поливинил алкоголь (ПВА)
Механизм эмболизации: внутрисосудистое тромбообразование, перифокальное воспаление с последующей
организацией тромба. Постоянный эмболизирующий агент.
Применение:
1) Кровотечения из мелких сосудов
2) Артерио-венозные мальформации
3) Гемангиомы
4) Эмболизация опухолей
5) Эмболизация миомы матки
Микрочастицы могут иметь размер 50 - 2000 микрон (0,05 - 2 мм). Самый востребованный размер 300-500 микрон.
Частицы ПВА гигроскопичны (набухают), слипаются, рентгенпрозрачны. Смешивание с разбавленным контрастом
уменьшает слипание частиц.
Разведение: 1 часть контраста (14-15мл) + 0,4 физ.раствора (5-6 мл) = 20 мл смеси на 1 флакон ПВА.
Недостатки: плохо прогнозируемая глубина эмболизации (разбавленные частицы - более дистальная эмболизация, концентрированные
- более проксимальная).
Аутогемосгусток
Временная эмболизация на очень короткое время.
Применение:
1) эмболизация кавернозных артерий при приапизме
2) “защита” областей нецелевой эмболизации от рефлюкса эмболизирующих частиц!
96% этанол
Механизм эмболизации:
· дегидратация клеток,
· непосредственный токсический эффект,
· активация свертывающей системы
· микроагрегация
Применение:
6) Абляция опухолей
7) Эмболизация “сети” артерио-венозных мальформаций
Инъекции очень болезненны - необходима адекватная анестезия и седация!
Осложнения:
· системное токсическое действие (максимальная доза 1мг/кг),
· некроз кожи и мягких тканей при проникновении в капиллярное русло,
· отек мягких тканей с возможной компрессией нервов, дыхательных путей.
Техника безопасности:
· Окклюзионный артериальный баллон
· Компрессия путей венозного оттока (мануальная, турникет)
Натрия тетрадецилсульфат (тромбовар)
Механизм действия:
активное вещество обладает свойствами сурфактантного анионного детергента, вызывающего эндотелиальную реакцию, приводящую к
облитерация сосуда. Входящий в состав препарата бензиловый спирт оказывает легкое обезболивающее действие. Менее токсичный,
но и менее сильный склерозант, чем 96% спирт. Не требуется общей анестезии.
Применение:
1) Варикозные вены (варикоцеле, оварикоцеле)
2) Венозные мальформации
Техника безопасности:
· Окклюзионный артериальный баллон
· Компрессия путей венозного оттока (мануальная, турникет).
Цианокрилаты (N-бутил-2-цианокрилат, НБЦА)
Быстрозастывающий клей. Полимериюзуется при контакте с кровью или другой ионизированной жидкостью. В процессе полимеризации
выделяется тепло, разрушающее сосудистую стенку.
Применение:
Артерио-венозные мальформации
Используется только хорошо подготовленными специалистами в смеси с масляными контрастными веществами (липоидол) под
флюороскопическим контролем.
Технические моменты:
· Используется коаксиальный микрокатетер.
· До и после введения препарата рекомендуется промывать катетер 50% декстрозой.
· После введения необходимо отодвинуть кончик микрокатетера, чтобы он не “приклеился”.
21
современные методы сосудистой эмболизации
2. Основные принципы сосудистой эмболизации:
· Качественная предварительная ангиография.
· Максимально короткий прямой доступ.
· Стабильная позиция кончика катетера.
· Знание существующих коллатералей.
· Для промывания катетера и разбавления контраста обычно используется негепаринизированный раствор.
· Эмболизация выполняется под флюороскопией.
· Периодически контролируйте кровоток введением контраста.
· Знание возможных трудностей, осложнений, их профилактики и путей устранения
3. Осложнения эмболизации
1. Постэмболизационный синдром.
Патогенез: выброс вазоактивных субстанций и медиаторов воспаления в ответ на ишемию (инфаркт) тканей. Чаще всего
при эмболизации паренхиматозных и мышечных органов (печень, почки, легкие, матка). Степень выраженности зависит от
распространенности инфаркта.
Клинические проявления: боль, лихорадка, тошнота, рвота, общая слабость, артралгия в течение 24-72 часов после эмболизации.
Лечение симптоматическое: обильная гидратация, обезболивание, десенсебилизирующая и противорвотная терапия.
2. Нецелевая эмболизация (все эмболы).
· Неправильный подбор эмболизирующего агента или его размера.
· Незнание анатомии и существующих коллатералей.
· Пренебрежение техникой безопасности, экономия на специальных инструментах и средствах защиты.
3. Формирование абсцессов (ПВА, спирт).
Ишемизированные и некротизированные ткани представляют собой хорошую среду для размножения бактерий.
Необходимо профилактическое назначение антибиотиков.
4. Некроз тканей (ПВА, спирт, НБЦА)
4. Преодоление трудностей
1. Невозможно добиться селективной позиции катетера:
· Использовать гидрофильные катетеры и проводники
· Использовать коаксиальные микрокатетеры
· Использовать гайд-катетеры
2. Невозможно добиться стабильной позиции катетера:
· Использовать катетеры оптимальной конфигурации.
· Использовать катетеры большего диаметра.
· Использовать гайд-катетер для поддержки.
· Попробовать альтернативный доступ (яремный - бедренный).
· Если при введении проводника кончик катетера не “выбрасывает” из устья целевой артерии, значит, его позиция достаточно стабильна для эмболизации спиралями.
22
современные методы сосудистой эмболизации
3. Неправильная установка или потеря спирали
· Правильно подбирать размер спирали (на 25-30% больше диаметра сосуда).
· В высокоскоростных артерио-венозных сообщениях использовать спирали в 1,5-2 раза большего размера, лучше с
контролируемым отделением (отцепляемые).
· Необходимо иметь в наличие сосудистые ретриверы: “корзинку”, петлю и щипцы.
· Щипцы и петлю можно использовать как доставляющее устройство.
4. Спираль “застряла” в катетере
· Не упорствуйте! Извлеките и замените катетер.
· Если спираль застряла вне больного, обрежьте катетер и заменитесь на другой с помощью проводника.
5. Спазм сосуда:
· Используйте гидрофильные катетеры, проводники, микрокатетеры!
· Профилактика: внутрисосудистое введение 2% лидокаина, назначение 10мг коринфара per os.
· Устранение: внутрисосудистое введение нитроглицерина (дробно, по 100мкг).
6. Работа с ПВА и жидкими эмболизирующими агентами
· Только для опытных!
· Соблюдайте рекомендации производителя.
· Не допускайте “сквозной эмболизации” микрочастицами в венозное русло!
· Избегайте некроза ткани в результате эмболизации на уровне капилляров (если это не является целью эмболизации).
· При “глубокой” эмболизации будьте готовы к инфекционным осложнениям (абсцессы).
· Во избежание рефлюкса и, как следствие, нецелевой эмболизации, всегда используйте флюороскопический контроль.
23
современные методы сосудистой эмболизации
5. Клинические аспекты сосудистой эмболизации
1. Окклюзия сосудистых аномалий:
1) Аневризмы / псевдоаневризмы.
2) Гемангиомы, гемангиоэндотелиомы.
3) Мальформации:
а) аномалии с высокой скоростью кровотока:
· артерио-венозные мальформации (АВМ)
· артерио-венозные фистулы (АВФ)
б) аномалии с низкой скоростью кровотока:
· венозные мальформации (ВМ)
· лимфатические мальформации (ЛМ)
2. Деваскуляризация (абляция) органов и опухолевых тканей.
3. Остановка кровотечений.
1) Эмболизация сосудистых аномалий
Аневризмы (псевдоаневризмы)
Чтобы предотвратить или прекратить кровотечение необходимо выключить аневризму из кровотока. Для этого нужно изолировать полость
аневризмы и закрыть не только подводящий, но и отводящий сосуды
(“переднюю и заднюю дверь”) чтобы полость аневризмы не заполнялась
ретроградно через коллатерали. Вначале эмболизируют дистальнее образования (“заднюю дверь”) затем проксимальнее (“переднюю дверь”).
При необходимости сохранить кровоток через сосуд используют следующие подходы:
1) “Укладка” полости аневризмы спиралями
(см. система DETACH™)
2) Стент-графты.
3) Укладка спиралями + стент.
Гемангиомы
Клинические проявления:
1) Спонтанные геморрагии
2) Функциональные нарушения вследствие определенной локализации или крупных размеров
3) Выраженная сердечная недостаточность (младенческая печеночная гемангиоэндотелиома)
4) Феномен Касабаха-Мерритта (тромбоцитопения вследствие задержки тромбоцитов в сети гемангиоэндотелиомы)
Эмболизирующий агент: PVA
Артериовенозные мальформации
1) Головной, спинной мозг.
2) Шейно-лицевая область (АВМ альвеолярных дуг - жизнеугрожающие кровотечения при экстракции зуба).
3) Конечности (могут захватывать всю конечность - синдром Парка-Вебера).
Проксимальная эмболизация подводящей артерии усиливает коллатеральную
сеть и делает последующие вмешательства невозможными или крайне заируднительными!
Эмболизационные материалы:
Необходимо закупорить большую часть патологической “сети” с помощью ПВА или жидких эмболизирующих агентов. Желатиновая
губка иногда используется для предоперационной эмболизации.
Легочные АВМ и АВФ
Часто ассоциированы с синдромом Ослера-Рендю-Вебера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия). Могут также возникать
вследствие травмы или операции. Напоминают, скорее, артерио-венозные фистулы, поскольку 80% имеют только одну подводящую
артерию и одну дренирующую вену.
24
современные методы сосудистой эмболизации
Клинические проявления (шунтирование крови справа-налево):
1) Одышка,
2) Цианоз,
3) Полицитэмия,
4) Парадоксальные эмболии (инсульты, абсцессы мозга).
Эмболизационные материалы: спирали. Обычно эмболизируют артерии более 3мм. Выбирают большую спираль (на 2-3мм больше диаметра подводящей артерии). Наилучшим образом для этих целей подходят платиновые немагнитные спирали (“Nester”, СООК, США).
Характерно возникновение постэмболизационного синдрома:
1) Плевральные боли,
2) Плеврит,
3) Ателектазы,
4) Лихорадка,
5) Лейкоцитоз.
Артериовенозные фистулы
Локализация:
1) Голова: каротидно-кавернозное соустье, дуральная артерио-венозная фистула.
2) Конечности.
3) Внутренние органы.
Этиология:
1) Врожденные.
2) Приобретенные (травма, операция).
3) Сосудистые аномалии (нейрофиброматоз).
Клинические проявления:
1) Объем-связанные симптомы.
2) Неврологический дефицит.
3) Ишемические проявления (атрофия).
4) Сердечная недостаточность.
Эмболизационные материалы: Отделяемые спирали (см. система DETACH™), баллоны, клеящие вещества в комбинации со спиралями.
Не подходят: ПВА, желатиновая губка! В некоторых случаях лучшей альтернативой эмболизации являются стент-графты!
Венозные мальформации
Часто встречаются в виде обширных синюшных пятен. Часто локализуются на лице и шеи.
Методы лечения включают (в комбинации):
1) Эмболотерапия (эмболизация отводящей вены),
2) Склеротерапия (спирт, тромбовар, НБЦА),
3) Хирургическое лечение.
2) Деваскуляризация тканей и органов
Показания:
1) Предоперационная эмболизация: сморщивание опухоли, уменьшение интраоперационной кровопотери.
2) Паллиативная эмболизация: уменьшение степени выраженности симптомов (боль, гематурия), предупреждение дальнейшей диссеминации, увеличение чувствительности к радиотерапии.
3) Химиоэмболизация печеночных метастаз, гепатоцеллюлярной карциномы.
Клиническое применение:
1) Опухоли почек,
2) Опухоли легких,
3) Опухоли печени,
4) Тазовые опухоли,
5) Опухоли костей.
Эмболизирующие агенты:
1) Спирали и микроспирали,
2) ПВА,
3) Жидкие агенты.
25
современные методы сосудистой эмболизации
3) Эмболизация при кровотечениях
Легочное кровотечение (hemoptysis)
Легочное кровотечение в объеме 300-500 мл в течение суток может быть жизнеугрожающим!
Причины:
1) Кистозный фиброз,
2) Бронхэктазы,
3) Туберкулез,
4) Аспергиллез,
5) Саркоидоз,
6) Опухоли.
Анатомические предпосылки
Легкие имеют двойное кровоснабжение: из системы легочной артерии и из бронхиальных артерий (ветви грудной аорты), которые
могут быть эмболизированы. Бронхиальные артерии отходят от аорты на уровне Т4 и Т7. Хотя некоторые бронхиальные ветви могут
участвовать в кровоснабжении спинного мозга, наиболее важной ветвью является артерия Адамкевича. Эта артерия обычно отходит от
межреберной или поясничной артерии слева.
Повреждение или эмболизация этой артерии опасно тяжелым поражением спинного мозга!
Диагноз:
1) Бронхоскопия,
2) Рентгенография, КТ.
Методы лечения:
1) Хирургическое (смертность 35-100%, малоэффективно),
2) Эндоваскулярное - метод выбора (технический успех 95%, возможность повторных вмешательств).
Инструментарий:
1) Селективные катетеры: гидрофильные катетеры 4-5 Fr с обратной кривизной (Микаэльсон), Cobra, Headhunter, коаксиальные микрокатетеры.
2) Эмболизирующие агенты:
· ПВА не менее 500-700 микрон,
· Желатиновая губка
Эмболизация бронхиальных артерий выполняется максимально селективно (при необходимости используют коаксиальный микрокатетер) для того, чтобы свести к минимуму возможный некроз тканей и нецелевую эмболизацию (например, спинальные артерии).
При инъекции эмболизирующих частиц особенно тщательно следят за тем, чтобы не было рефлюкса. После суперселективной дистальной эмболизации микрочастицами, целевую артерию можно дополнительно “закрыть” проксимальнее с помощью желатиновой губки.
Для эмболизации бронхиальных артерий не используют спирали (рецидивы кровотечений, слишком проксимальная эмболизация),
спирт и НБЦА (могут вызвать отек и некроз тканей бронхов и пищевода).
Носовое кровотечение (epistaxis)
Носовое кровотечение, не поддающееся консервативному лечению (назальные спреи вазоконстрикторов, тампонада носа, переливание
крови), может лечиться хирургически (коагуляция, лигирование) или с помощью эндоваскулярной эмболизации.
Причины:
1) Неконтролируемая гипертония,
2) Аномалии слизистой (синдром Ослера-Рендю-Вебера),
3) Гемангиомы
Техника:
Катетеризируется наружная сонная артерия и выполняется ангиография с целью уточнения сосудистой анатомии и выявления коллатералей. Вазоспазм, обычно устраняется с помощью введения нитроглицерина. Целью эмболизации является крыловидно-небная часть
внутренней верхнечелюстной артерии дистальнее отхождения менингеальной артерии. До этого уровня проводится микрокатетер.
Для эмболизации обычно используются микрочастицы ПВА размером 250-500 микрон. Если кровотечение вызвано неопластическим
процессом для эмболизации капиллярного русла могут потребоваться микрочастицы меньшего размера (150-250 микрон).
Возможные осложнения:
1) Ишемия,
2) Боль,
3) Повреждения черепных нервов,
4) Слепота!
5) Инсульт!
Эмболизация признанна более эффективной, чем хирургическое лигирование. Хотя при эмболизации возникает большее число малых
осложнений, количество серьезных осложнений существенно не отличается.
26
современные методы сосудистой эмболизации
Кровотечения при повреждениях печени
Печень имеет двойное кровоснабжение, получая 75% крови из воротной вены и 25% из печеночной артерии. Однако, из-за разницы
давления, именно артериальные кровотечения наиболее значимы при повреждениях печени. Двойное кровоснабжение позволяет
эмболизировать крупные ветви печеночной артерии без риска возникновения некроза. У пациентов с ненарушенной функцией печени
полная окклюзия печеночной артерии приводит к возникновению некроза только у 10% больных. У остальных наблюдается преходящий
подъем уровня печеночных ферментов, нормализующийся в течение нескольких дней. Тем не менее, эмболизация ветвей печеночной
артерии должна выполняться максимально селективно, с тем, чтобы свести к минимуму риск возникновения некрозов.
Кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта
Причины:
1) Язвы,
2) Эрозии,
3) Синдром Маллори-Вейса,
4) Варикозные вены пищевода и желудка.
При неэффективности эндоскопического гемостаза (в 10% невозможность установить источник), эмболизация является методом выбора
в лечении кровотечений из верхней части ЖКК. Поскольку в этой области имеются благоприятные анатомические предпосылки (большое количество артериальных анастомозов), то могут быть достигнуты хорошие результаты даже при неселективной эмболизации.
Эмболизирующие агенты:
1) Желатиновая губка (“торпеды”),
2) Металлические спирали.
Кровотечения из нижней части желудочно-кишечного тракта
Причины:
1) Ангиодисплазия,
2) Дивертикулез,
3) Ятрогенные (эндоскопическая биопсия).
Эндоскопическая визуализация источника кровотечения в нижних отделах ЖКК проблематична, особенно если кишечник заполнен
калом и кровью (колоноскопия не информативна в 40% случаев). До появления коаксиальной микрокатетерной техники, внутриартериальное введение вазопрессина являлось методом выбора для лечения кровотечений из нижних отделов ЖКК (противопоказано
у пациентов с коронарной недостаточностью), после которого часто возникали рецидивы. При использовании микрокатетеров стала
возможной суперселективная эмболизация. Ввиду особенностей кровоснабжения кишки, эмболизация (спирали, микроспирали, желатиновая губка) осуществляется на уровне аркад брыжеечных артерий. Следует помнить, что эмболизация подводящих прямых артерий,
непосредственно питающих кишку, может приводить к ее некрозу!
Кровотечения из артерий таза
При переломах и травме эндоваскулярные методы применяются только после наружной фиксации. Эндоваскулярные методы обладают
существенным преимуществом по сравнению с хирургическими, поскольку позволяют визуализировать источник кровотечения, находящийся забрюшинно, хирургический доступ к которому может быть крайне затруднен. Кроме того, хирургу для обнаружения источника
кровотечения, приходится вначале удалять забрюшинную гематому, тампонирующую кровоточащий сосуд.
Наличие достаточного количества коллатералей, позволяет относительно безопасно эмболизировать ветви внутренней подвздошной
артерии (a.uterina, a.obturatoria), даже при невозможности визуализировать источник кровотечения. Следует, однако, избегать эмболизации ветвей задней порции внутренней подвздошной артерии (a.glutea superior) и нижнюю ягодичную ветвь (a.glutea inferior) передней порции внутренней подвздошной артерии, поскольку это может привести к ишемии ягодичной области и седалищного нерва.
При неэффективности консервативных методов остановки послеродовых кровотечений (тампонада, массаж матки, кюретаж, окситоцин,
простагландины) методом выбора считается сосудистая эмболизация. Впервые сосудистая эмболизация с этой целью была описана
Heaston et al. 1979. В последующем показания для эндоваскулярной эмболизации были расширены.
27
современные методы сосудистой эмболизации
Показания к сосудистой эмболизации в акушерско-гинекологической практике:
1) Послеродовые кровотечения:
· Повреждения родового канала,
· Аномальная плацентация,
· Неполное отхождение плаценты,
· Атония матки,
· Разрыв матки.
2) Внематочная беременность (для остановки кровотечения, для уменьшения кровопотери и сохранения матки перед выскабливанием
при шеечной беременности).
3) Послеоперационные кровотечения (Кесарево сечение, гинекологические операции).
4) Травмы.
5) Артерио-венозные мальформации (эмболизация - метод выбора).
6) Предоперационная эмболизация (уменьшение интраоперационной кровопотери).
Недостатки хирургического лигирования артерий:
1) Высокая операционная летальность у гемодинамически нестабильных пациенток,
2) Опасность нарушений свертываемости (ДВС),
3) Трудности в обнаружении источника кровотечения в забрюшинной области,
4) Необходимость вначале удалить забрюшинную гематому, которая выполняет тампонирующую функцию,
5) Интраоперационные осложнения (повреждение мочеточника, диссекция артерии и пр.),
6) Может возникнуть необходимость гистерэктомии,
7) Эндоваскулярное вмешательство после операции затруднено или невозможно.
Преимущества эндоваскулярных вмешательств:
1) Высокая эффективность 80-100%,
2) Малоинвазивное вмешательство под местной анестезией,
3) Позволяет избежать операционных осложнений,
4) Возможность визуализировать источник кровотечения (высокая селективность),
5) Возможность выполнить эмболизацию при неопределяемом источнике кровотечения (микроэмболы преимущественно попадают в
кровоточащие сосуды с меньшим сопротивлением кровотока),
6) Меньшая частота рецидивов (более дистальная эмболизация),
7) Возможность ангиографически подтвердить / наблюдать эффективность эмболизации,
8) Возможность повторного вмешательства при необходимости,
9) Сохранение матки и фертильности,
10) В случае неудачи эндоваскулярных методов, хирургическое вмешательство все еще возможно.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
PVA
+
DCS-18S-/-
+
DCS-18-/-
+
DCS-11-/-
MWCE-35--/-NESTER
+
+
IMWCE-38--/-JACKSON
MWCE-35--/-TORNADO
+
+
IMWCE-35--/-JACKSON
MWCE-18S--/-TORNADO
+
+
IMWCE--/-PDA
MWCE-18S--/-HILAL
+
+
IMWCE-38--/-
MWCE-18S--/-C
+
Артериовенозная мальформация
IMWCE-35--/-
MWCE-18S--/-B
Гемангиома
НАЗНАЧЕНИЕ
MWCE-25--/-
MWCE-18S--/-A
Приложение: Рекомендации по использованию различных эмболов фирмы СООК.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Шейнолицевая АВМ
АВМ конечностей
Легочная АВМ
+
Артериовенозная фистула
Венозная мальформация
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ЖК кровотечение
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Тазовое кровотечение
+
+
+
+
+
+
+
+
Лимфатическая мальформация
+
Hemoptysis
+
Epistaxis
Кровотечение при травмах
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Псевдоаневризма
Злокачественные опухоли
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Фибромиома матки
+
+
Варикоцеле
Абляция органов
+
ОАП (Боталлов проток)
+
+
28
эмболизация маточных артерий при миоме матки
Эмболизация маточных артерий при миоме матки
Показания
1. Меноррагия является наиболее часто встречающимся показанием и одновременно симптомом, чаще всего отвечающим на эмболизацию.
2. Боли и давление в тазу. Боль может быть циклической или перименструальной, а также постоянной вследствие компрессии. Другим
общим проявлением является разлитое ощущение давления, включая давление на мочевой пузырь.
3. Обструкция путей оттока из мочевого пузыря или гидронефроз вследствие сдавления мочеточника. Эмболизация у больного с миомой
и неспецифической болью в тазу или мочевыми симптомами должна выполняться после подробного обсуждения этого метода лечения
с лечащим гинекологом и самим пациентом.
! Показания к эмболизации при бесплодии на фоне миомы в настоящее время до конца не определены, хотя имеются сообщения об
успешных беременностях и родах после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки.
Схема выполнения эмболизации маточных артерий
Противопоказания
1. Противопоказания к ангиографии:
а. Тяжелые анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты.
б. Некорригируемые коагулопатии.
с. Тяжелая почечная недостаточность.
2. Беременность.
3. Гинекологическая онкология.
4. Эндометрит.
5. Предшествующая лучевая терапия органов таза.
6. Заболевания соединительной ткани.
Предварительное обследование
1. Ультразвуковое исследование таза, включая измерение объема матки, а также размеры и расположение отдельных миом.
2. МР-томография таза (желательно): позволяет визуализировать фибройд и наличие аденомиоза. В настоящее время, все еще нет определенного мнения, предопределяет ли аденомиозис клинические последствия и эффективность эмболизации [1,2].
3. Анализы крови, включая общий анализ и ФСГ (идеально на 3й день цикла).
4. При ациклических кровотечениях взятие эндометриальной биопсии.
5. Информирование больного: все пациенты должны быть проконсультированы гинекологом, с целью исключения другой патологии;
необходимо объяснить больной, что большинство миом спонтанно редуцируют после наступления менопаузы; необходимо обсудить другие методы лечения, включая медикаментозное, гистероскопическую резекцию (для субмукозных миом), миомэктомию, гистерэктомию,
а также отсутствие какого-либо лечения [3,4]. Пациентки должны быть информированы о преимуществах, недостатках и осложнения
ЭМА. Преимущество заключается в том, что без открытой хирургической операции пациентке сохраняется матка, при этом все миомы
лечатся одномоментно. К недостаткам ЭМА относятся проявления постэмболизационного синдрома, возможные реакции на контрастное
вещество и недостаток данных о результатах ЭМА в сравнении с другими методами лечения, равно как и факт, что процедура не всегда
приводит к облегчению симптомов, продолжительность ее эффекта не известна и она является скорее паллиативной, чем радикальной.
Несмотря на сообщения о женщинах, забеременевших после процедуры ЭМА [5,6], ее воздействие на фертильность и возобновление
месячных не были еще достаточно изучены. Все пациентки сталкиваются с постэмболизационным синдромом, характеризующимся
болью, повышением температуры и тошнотой обычно достаточно выраженными и требующими назначения наркотических аналгетиков.
Обычно, эти симптомы длятся от 3 до 14 дней.
Подготовка больного
1. Прекратить прием пищи с вечера предыдущего дня при утренней процедуре или с утра при процедуре назначенной на вторую половину дня.
2. Поступление в клинику накануне процедуры, реже в тот же день [7].
3. Установить мочевой катетер.
4. Обильная гидратация включая внутривенную инфузию физ.раствора со скоростью 125 мл/час.
5. Профилактическое назначение антибиотиков (напр. Цефазолин 1г.) и кеторолаг (торадол) 60 мг внутривенно.
6. Целесообразно использование специальных инфузоматов для контролируемой пациентом анальгезии (PCA).
29
эмболизация маточных артерий при миоме матки
Поливинилалкоголь (PVA) - эмболизирующий материал для ЭМА
В настоящее время, PVA наиболее часто используется для эмболизации маточных артерий. Для ЭМА чаще всего используются частички
размерами от 355 до 500 микрон или от 500 до 700 микрон. Микрон это одна тысячная часть миллиметра, поэтому частички имеют размер
песчинок.
PVA имеет ряд достоинств. Будучи смешанными, с раствором или контрастом, частички разбухают. Намокнув, они стремятся агрегироваться и слипнуться при введении в просвет сосуда. В результате PVA может полностью блокировать просвет маточной артерии. В настоящее
время, среди экспертов нет единого мнения на какую глубину должна блокироваться маточная артерия. Можно сказать, что большинство
специалистов полностью блокируют артерию и это позволяет эффективно лечить миому. Тем не менее, дебаты на предмет того, следует
ли блокировать полностью просвет артерии или же безопаснее блокировать только сосуды, кровоснабжающие миому, продолжаются.
Базовые принципы работы с частицами PVA
1. Необходимо хорошо знать сосудистую анатомию интересующей области.
2. Необходимо составить план вмешательства.
3. Необходимо разработать “запасной” план.
4. Подготовить необходимые инструменты и материалы.
5. Катетеризировать целевой сосуд.
6. При необходимости выполнить функциональные тесты и определить параметры кровотока.
7. Выполнять эмболизацию под флюороскопическим контролем.
8. Всегда выполнять конрольную ангиографию по завершении вмешательства.
Техника работы с PVA
Наберите 10мл контраста в шприц и введите его во флакон с PVA. При прокалывании пробки, содержимое шприца само всасывается во
флакон, так как внутри имеется вакуум. Если этого не произошло, возможно, флакон был поврежден и герметичность его нарушена. Такой
флакон использовать не рекомендуется.
Хорошо встряхните флакон для образования взвеси частиц. Образующаяся взвесь вначале содержит пузырьки воздуха. По мере того, как
воздух вытесняется контрастом, взвесь становится более гомогенной. Следует периодически взбалтывать флакон во время процедуры
во избежание слипания частичек.
Теперь в 20мл шприц наберите 10 - 15мл контраста, а затем в него же наберите 2 - 3мл взвеси PVA из флакона. Это рабочая концентрация
взвеси.
Следующим шагом, перед началом введения эмболов, рекомендуется собрать “замкнутую систему” из 2-х шприцев и 3-х ходового краника. 20мл шприц с PVA присоединяется к боковому ходу краника. Со стороны прямого хода краника присоединяется шприц объемом
1 - 3мл. Соединив шприцы между собой с помощью краника, “качающими” движениями поршня меньшего шприца взбалтывают смесь.
Переключив краник на выход, соединяющий малый шприц с катетером, можно вводить эмболы в целевой сосуд.
Перед эмболизацией выполняют тестовую ангиограмму с тем, что бы определить направление тока жидкости из кончика катетера.
Последовательно наполняя взвесью PVA малый шприц, ее медленно инъецируют в сосуд, наблюдая за процессом по монитору. В некоторых сосудах течение взвеси PVA с контрастом наиболее заметно в диастолу, когда замедляется кровоток в сосуде. При появлении рефлюкса взвеси в нецелевую область, инъекцию частиц приостанавливают, а при необходимости, переустанавливают кончик катетера.
После введения нескольких миллилитров взвеси, становится заметно замедление кровотока в эмболизируемом сосуде. При визуальном
снижении скорости кровотока до 1 - 2см в секунду можно ожидать скорой окклюзии.
Перед выполнением контрольной ангиограммы необходимо вытолкнуть остатки взвеси из просвета катетера проводником. При этом
следует учесть, что система катетер-проводник представляет собой как-бы длинный и тонкий шприц, поэтому во избежание рефлюкса
взвеси нужно вводить проводник медленно и аккуратно под контролем флюороскопии.
Следует учесть также, что после того, как частички заклинили основной просвет целевой артерии, прикладывание излишних усилий при
инъекции PVA может привести к расширению имеющихся внутри- и межсистемных анастамозов, что может привести к нежелательной
их эмболизации.
По окончании процедуры выполните контрольную ангиограмму для подтверждения полученного результата и обнаружения потенциально возможных осложнений.
Процедура:
1. На фоне седации больной, катетер с кончиком pig-tail проводится до уровня несколько ниже почечных артерий и выполняется тазовая
ангиография с целью уточнения анатомии маточных артерий. Особое внимание обращают на яичниковые артерии, отмечая, не кровоснабжается ли миома также из них.
2. В контралатеральную маточную артерию устанавливается катетер Робертс (COOK) или “кобра” и выполняется селективная ангиография. Далее катетер устанавливается в поперечную порцию маточной артерии. В него вводятся эмболизирующие частицы вплоть до
возникновения стаза крови в сосуде. Целью эмболизации является закупорка ветвей, кровоснабжающих миому, сохранив при этом
кровоток в главной маточной артерии.
3. После этого, катетер Робертс устанавливается в ипсилатеральную артерию и процедура повторяется. Это достигается путем выполнения маневра Вальтмана. Реже может потребоваться пункция бедренной артерии с противоположной стороны и проведение катетера
“кобра” контрлатерально, как описано в первом случае.
4. В конце процедуры снова выполняется обзорная ангиография сосудов таза, с тем, чтобы оценить результат вмешательства и обнаружить незамеченные или открывшиеся коллатерали из яичниковых артерий.
5. Больной назначают внутривенно фентанил и мидазолам (дормикум) или седуксен (реланиум) для уменьшения болевого синдрома
после эмболизации.
30
эмболизация маточных артерий при миоме матки
Ведение больных после процедуры
1. Обильная гидратация в объеме 3л жидкости в течение суток.
2. Морфин внутривенно 1-4мг в час через инфузомат. Редко обезболивания с помощью наркотических аналгетиков не достаточно, в
связи с чем, приходится прибегать к эпидуральной анестезии.
3. Кеторолаг (торадол) по 30мг каждые 6 часов, внутривенно.
4. Десенсибилизирующая и противорвотная терапия: дифенилгидрамин (димедрол) 50мг внутривенно каждые 6 часов, перхлорпромазин (аминазин) 25мг или дроперидол 2,5-5мг внутримышечно каждые 6-8 часов или ондансетрон один раз в сутки или перфеназин 3-4
раза в день.
5. Гидроморфон от 2 до 4мг каждые 4 часа перорально.
6. На следующее, после процедуры утро, внутривенные аналгетики отменяются и удаляется мочевой катетер.
7. Пациентка может быть выписана сразу, как только восстанавливается способность перорального приема препаратов и не требуется
внутривенного назначения наркотических аналгетиков для обезболивания.
8. Назначаются гидроморфон 2-4мг каждые 4 часа перорально, кеторолаг (торадол) 30мг каждые 6 часов перорально и дифенилгидрамин (димедрол) 50мг каждые 6 часов перорально или перхлорпромазин 25мг каждые 8 часов парентерально.
9. Повторный визит к гинекологу назначается через 1-4 недели после процедуры. Ультразвуковое исследование органов таза выполняется через 3, 6 и 12 месяцев. На 3й день следующих месячных определяется уровень сывороточного ФСГ. Если месячные не наступают,
уровень ФСГ определяется произвольно.
б
а
Ангиограммы до (а) и после (б) эмболизации
Осложнения
После эмболизации приблизительно у 1,8% - 9% женщин появляются симптомы менопаузы, включая аменорею [8,9]. Это наиболее характерно для женщин старше 45 лет [10]. Потребность в гистерэктомии возникает приблизительно у 1% пациенток, чаще всего вследствие
инфекции. Среди других осложнений встречаются выделения из влагалища или отторжения частей миомы [11], особенно субмукозной.
Имеются сообщения о двух смертельных исходах после ЭМА.
Результаты [5,8]
1. Меноррагия: примерно у 90% пациенток сообщается о значительном уменьшении кровотечений.
2. Объем-связанные симптомы: существенное улучшение в 70% - 80% случаев.
3. Уменьшение размеров миом: происходит в среднем на 40% (варьирует от 0% до 90%).
Литература
1. Smith S.J., Sewall L.E., Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis. J Vasc Interv Radiol 1999;
10:1171-1174. Ann C, Lee W.H., Sunwoo T.W., et al. Uterine arterial embolization for the treatment of symptomatic adenomyosis of the uterus.
J Vasc Interv Radiol 2000;11;2:191.
2. Scalli A. Alternatives to hysterectomy for benign conditions. Int J Fertil Womens Med 1998;43:186-191.
3. Bernstein S, Fiske M, McGlynn E, et al. Hysterectomy: a review of the literature on indications, effectiveness, and risks (Publication MR592/2-AHCPR). Santa Monica, CA: RAND, 1997.
4. Bradley E.A., Reidy J.F., Forman R.G., et al. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids. Br J Obstet Gynecol
1998;105:235-240.
5. Stancato-Pasik A, Mitty H.A., Richard H.M. III, et al. Obstetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy. Radiology 1996;
201(P):179.
6. Siskin G.P., Stainken B.F., Dowling K., et al. The feasibility of performing uterine fibroid embolization as an outpatient procedure: experience
in 73 patients. J Vasc Interv Radiol 2000;11:189.
7. Goodwing S.C., McLucas B., Lee M., et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: midterm results. J Vasc
Interv Radiol 1999;10:1159-1165.
8. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N., et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671-672.
9. Chrisman H.B., Smith S., Nemcek A.A., et al. The impact of uterine artery embolization (UAE) on resumption of menses and ovarian function
(abstract 8). 2000 Annual Meeting of the Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR). J Vasc Interv Radiol 2000;11:172.
10. Abbara S., Spies J.B., Scialli A.R., et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata. J
Vasc Interv Radiol 1999;10:409-411.
31
эмболизация при варикоцеле
Эмболизация при варикоцеле
Под варикоцеле подразумевают расширение и извитость внутренней яичковой вены (v. spermatica) а также сопутствующих вен по ходу
семенного канатика, включая вены гроздевидного сплетения яичка. Варикоцеле чаще всего встречается слева вследствие отсутствия
или недоразвития клапанов внутренней яичковой вены. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования мошонки и
подтверждается ультразвуковым исследованием. Варикоцеле встречается приблизительно у 10% мужчин. Тем не менее, эта цифра возрастает до 30% при скрининге бесплодных супружеских пар [1]. В редких случаях варикоцеле ассоциировано с левосторонней опухолью
почки, окклюзирующей почечную вену и затрудняющей отток из левой яичковой вены. Поэтому при впервые выявленном варикоцеле у
взрослых пациентов необходимо также обследовать левую почку.
Связь варикоцеле с бесплодием хорошо известна [1-6]. Снижение подвижности сперматозоидов (< 60% подвижных форм), абнормальная морфология и незначительное уменьшение их количества чаще всего являются следствием варикоцеле [1].
Показания к левосторонней сперматико-венографии и эмболизации [7]
1. Боль и отек мошонки (болезненное варикоцеле).
2. Бесплодие и варикоцеле.
3. Рецидив варикоцеле после хирургического лечения и плохой анализ спермы после 3х
месяцев лечения [8].
4. Атрофия яичка у детей с обширным варикоцеле [9].
Показания для эмболизации яичковой вены справа [10]
1. Обнаружение правостороннего варикоцеле справа при физикальном обследовании при
наличии бесплодия.
2. Рецидив или персистенция левостороннего варикоцеле без видимых коллатералей во
внутреннюю яичковую вену обнаруживаемых при левосторонней почечной венографии.
Противопоказания
1. Выраженные нарушения свертывающей системы.
2. Предшествующая выраженная реакция на контрастное вещество.
Рис.1 Анатомия v.spermatica (стрелками
указан участок вены, удобный для эмболизации).
Подготовка к процедуре
1. Процедура может быть произведена амбулаторно. Может потребоваться пребывание в клинике до следующего дня, для достижения
гемостаза в месте пункции и для наблюдения за побочными реакциями.
2. Стандартная подготовка перед ангиографией.
3. Лабораторные анализы: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, протромбиновое время, ПТИ.
4. Рекомендовано использовать рентгенозащитные накладки для яичек. Не следует непосредственно подвергать яички и гроздевидное
сплетение рентгеноскопии.
Процедура
1. Для выполнения этой процедуры может использоваться как правосторонний бедренный, так и правосторонний яремный доступ.
2. Катетеры
а. Бедренный доступ
1) Левостороннее варикоцеле: эмболотерапевтический катетер Hopkins, Vena spermatica catheter – VSC, Кобра-2.
2) Правостороннее варикоцеле: Simmons 1 (shepherd’s crook) могут облегчить катетеризацию правой внутренней яичковой вены.
б. Правая внутренняя яремная вена: Для катетеризации правой и левой яичковой вены может быть использован многоцелевой
катетер.
3. Расположите кончик катетера в почечной вене за устьем яичковой вены. Выполните левостороннюю почечную венографию на фоне
маневра Вальсальвы (попросить пациента задержать дыхание и натужиться) для того, чтобы обнаружить рефлюкс вниз в яичковую вену.
При этом могут быть также выявлены коллатерали из области ворот почки или околопоясничной области.
4. Продвиньте катетер на 2-3см в яичковую вену и введите 15мл контраста на фоне выполнения пациентом маневра Вальсальвы. При
этом контраст распространяется ретроградно по яичковой вене до яичек. Измерьте размер вены и обратите внимание на расположение
всех параллельных коллатералей.
5. Описано несколько способов эмболизации яичковой вены, каждый из которых имеет собственные преимущества.
а. Металлические спирали: Обычно используют спирали 0.035-0.038”, которые могут доставляться через 4-5Fr катетер с гидрофильным покрытием. Если дистальное прохождение спиралей затруднено, тогда могут быть использованы спирали 0.025” или
0.018”, доставляемые через любой стандартный коаксиальный микрокатетер должного размера. Может потребоваться несколько
спиралей (в среднем 6 – 12).
1) Спирали подбираются под размер яичковой вены на требуемом для окклюзии уровне. Обычно спирали располагают так, чтобы
добиться окклюзии максимального числа коллатералей, что позволяет свести к минимуму вероятность рецидивов. Спирали размещают на четырех уровнях. Первую спираль размещают около верхней лобковой дуги, удостоверившись, что ниже этого уровня
32
эмболизация при варикоцеле
отсутствуют коллатерали. Два других уровня размещения спиралей соответствуют верхней трети таза. Последнюю спираль
размещают в пределах 2-3см ниже места впадения внутренней яичковой вены в почечную [5].
2) Коллатеральные вены: Повторные инъекции контраста после окклюзии яичковой вены часто выявляют новые коллатерали,
которые становятся видимыми после повышения давления в окклюзированной яичковой вене. Каждая из них может стать причиной рецидива и, следовательно, должна быть окклюзирована либо на протяжении, либо у места впадения в яичковую вену.
Если коллатераль достаточно крупная, то ее можно катетеризировать с помощью тонкого катетера и 0.018” проводника. Затем
она может быть эмболизирована с помощью спирали соответствующего размера, которую необходимо расположить как можно
дистальнее. Спирали следует располагать каждые 3-5см на протяжении яичковой вены, двигаясь обратно по направлению к
почечной вене. После каждой оставленной спирали вводится контраст, чтобы обнаружить вновь открывающиеся параллельные
коллатерали. Последнюю спираль нужно располагать с большой осторожностью, так чтобы окклюзировать проксимальную порцию яичковой вены не выходя в левую почечную вену. Плохо установленные спирали могут мигрировать в магистральные вены,
вызывая эмболию легочной артерии.
3) Все спирали устанавливаются на фоне выполнения пациентом маневра
Вальсальвы с тем, чтобы получить максимальный радиус свернутой спирали
и уменьшить риск ее миграции.
б. Склеротерапия: Окклюзия яичковой вены с помощью горячего контрастного
вещества может быть успешной в 94% (эффективность других методов варьирует от 63% до 96%) [11]. Через правую яремную вену вводится 7Fr катетер
Headhunter с 6-8 отверстиями на дистальном конце (при необходимости
кончик катетера моделируется над паром). Кончик катетера располагается в
середине яичковой вены для венографии. Во время склеротерапии катетер
обычно находится на уровне средней или верхней части крестцово-подвздошного сочленения. Из этого положения сначала вводится контраст комнатной температуры с одновременным прижатием яичковой вены к верхней
Рис.2. Эмболизация яичковой вены.
лобковой дуге. С помощью этого теста подтверждают, что при склеротерапии
рефлюкса склерозанта в гроздевидное сплетение не произойдет. Для достижения необходимого уровня анестезии в вену вводится 3-4мл 4% лидокаина. Путем аспирации через катетер в течение 5-10
секунд вена опорожняется от крови, после чего в нее быстро вводят 8-12мл кипящего, высокоосмолярного контрастного вещества
с помощью стандартного пластикового шприца. Инъекция выполняется под флюороскопией, чтобы не допустить прохождение
склерозанта ниже уровня компрессии яичковой вены. Выполняется, по крайней мере, три инъекции. Основным недостатком этого
метода является то, что он очень болезненный.
в. Комбинация: склеротерапии (Тромбовар) с эмболизацией спиралями у подростков [12, 13], является очень эффективной. При
этом улучшается эффект эмболизации и уменьшается объем используемого склерозанта, что сводит к минимуму возможные осложнения склеротерапии.
Послеоперационное ведение пациентов
1. Удаляют все катетеры и интродьюсеры и достигают гемостаза в месте пункции.
2. Перед выпиской пациента наблюдают в течение как минимум 4 часов. У 10% пациентов имеет место боль в пояснице, длящаяся от 24
до 48 часов. Это лечится назначением ацетаминофена или другими ненаркотическими анальгетиками.
3. Необходимо срочное обследование, включающее рентгенографию грудной клетки, при любых признаках миграции спиралей в легочную артерию.
Результаты
1. Результаты хирургического и эндоваскулярного лечения практически идентичны [6,7, 14-16].
2. Технический успех эмболизации достигает 100%.
3. У 30-35% бесплодных пар восстанавливается репродуктивная функция. В литературе описывается 11-60% нормальных беременностей
в ранее бесплодных браках [11,17-21].
4. Пациенты обычно возвращаются к активному образу жизни на следующий после процедуры день, по сравнению, в среднем, с 6-12
днями после хирургического лечения [22-24]. В одном из исследований, ранее прооперированным пациентам с рецидивом варикоцеле,
было проведено эндоваскулярное лечение, в пользу которого в дальнейшем высказались большинство из них [13].
Осложнения
1. Спирали
а. Миграция спирали в центральное венозное русло.
б. Перфорация вены, обычно протекает без выраженных последствий и может возникнуть при наличии выраженного спазма вследствие излишних манипуляций катетером. В этом случае лучше всего остановить процедуру и подождать 5-10 минут до того как
спазм разрешится самостоятельно. Реже для устранения спазма прибегают к введению нитроглицерина (100 мкг) в катетер. Для
профилактики спазма рекомендуется использовать гидрофильные катетеры и проводники!
2. Горячий контраст и другие склерозанты
а. Флебит гроздевидного сплетения с последующей атрофией яичка и аспермией.
б. Анестезия бедра, парестезии.
33
эмболизация при варикоцеле
Литература
1. Schlessinger Mil, Wilets IF, Nagler IIM. Treatment outcome after varicocelectomy. Urol Clin North Am 1994;21:517-529.
2. Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy as therapy in male infertility: a study of 504 cases. Fertil Steril 1975;26:217-220.
3. Kormanek AG, et al. Embolization of the spermatic vein for treatment of infertility: a new approach. Radiology 1981;139:315-321.
4. Hargreave TB. Varicocele—a clinical enigma. Br J Ural 1993;72:401.
5. Halden W, White RI. Outpatient embolotherapy of varicocele. Urol Clin North Am 1987;14:137-144.
6. Zuckerman AM, Mitchell SK, Venbrux AC, et al. Percutaneous varicocele occlusion: long-term follow-up. J Vasc Interv Radiol 1994;5:315
7. Reyes BL, Trerotola SO, Venbrux AC, et al. Percutaneous embolotherapy of adolescent varicocele: results and long-term follow-up. J Vasc
Interv Radiol 1994;5:131-134.
8. Punekar SV, Prem AR, Ridhorkar VR, et al. Post-surgical recurrent varicocele: efficacy of internal spermatic venography and steel-coil
embolization. Br J Urol 1996;77:124-128.
9. Rivilla K, Gallego J, Lezana AH. Percutaneous venography and embolization of the internal spermatic vein by spring coil for treatmenl of the
left varicocele in children. J Pediatr Surg 1995;30:523-527.
10. White RI Jr. Varicocele management by transcatheter embolo-therapy. In: Pollack HM, McClennan, eds. Clinical urography, 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2000:3375-3379.
11. Hunter DW, King NJ 3rd, Aeppli DM, et al. Spermatic vein occlusion with hot contrast material: angiographic results. J Vasc Interv Radiol
1991;2:507-515.
12. Lopez C, Serres-Cousine O, Averous M. Varicocele in adolescents. Treatment by sclerotherapy and percutaneous embolization: reflections
on the method. Apropos of 23 cases. Prog Urol 1998;8:382-387.
13. Feneley MR, Pal MK, Nockler IB, et al. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol
1997;80:642-646.
14. Regine R, D’Agata A, Nardi P, et al. Our experience in the percutaneous treatment of varicocele. G Chir 1997;18:823-826.
15. Dewire DM, Thomas AJ Jr, Falk RM, et al. Clinical outcome and cost comparison of percutaneous embolization and surgical ligation of
varicocele. J Androl 1994;15[Suppl]:38S-42S.
16. Nieschlag E, Behre HM, Schlingheider A, et al. Surgical ligation vs. angiographic embolization of the vena spermatica: a prospective
randomized study for the treatment of varicocele-related infertility. Andrologia 1993;25:233-237.
17. Marsman JWP. Clinical versus subclinical varicocele: venographic findings and improvement of fertility after embolization. Radiology
1985;155:635-638.
18. Schuman L, etal. Right-sided varicocele: technique and clinical results of balloon embolotherapy from the femoral approach. Radiology
1986;158:787-791.
19. Kunnen M, Comhaire F. Fertility after varicocele embolization with bucrylate. Ann Radiol (Paris) 1986;29:169-171.
20. Riedl P, Kumpan W, Hajek PC, et al. Left spermatic vein sclerotherapy: a seven year retrospective analysis. Ann Radiol(Paris) 1986;29:165168.
21. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al. Outpatient sclerotherapy of idiopathic left-sided varicocele in children and adults. Br J Urol
1990;65:536-540.
22. Sayfan J, Soff’er Y, Orda R. Varicocele treatment: prospective randomized trial of 3 methods. J Urol 1992;148:1477.
23. Enquist E, Stein BS, Sieman M. Subinguinal varicocelectomy: a comparative study. Fertil Steril 1994;6:1092.
24. White RI Jr, Kaufman SL, Barth KH, et al. Occlusion of varicoceles with detachable balloons. Radiology 1981:139:327.
34
эмболизация при оварикоцеле
Эмболизация при оварикоцеле
Показания
1. Хроническая тазовая боль невыясненной этиологии.
2. Варикозные вены таза, видимые при лапароскопии, ультразвуковом исследовании или открытой операции у пациентки с соответствующими симптомами.
3. Рецидив варикозных вен нижних конечностей сразу после адекватного хирургического лечения.
4. Варикозные вены промежности/половых губ.
Противопоказания
1. Противопоказания к ангиографии:
а. Выраженные анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты.
б. Некорригируемые коагулопатии.
в. Тяжелая почечная недостаточность.
2. Страх/неприязнь медицинских имплантантов.
3. Хроническая тазовая боль у пациентки связана с другими нелеченными причинами.
Подготовка к процедуре
Предварительное обследование:
Рис.1. Расширение яичниковых
1. Тщательное гинекологическое обследование.
вен и вен таза.
2. Ультразвуковое исследование тазовых органов [1].
3. Консультация сосудистого хирурга на предмет варикозных вен как основной причины имеющихся
у пациентки жалоб.
4. Диагностическая лапароскопия.
Информирование пациентки: Даже перед диагностической венографией пациентка должна знать, что в настоящее время среди специалистов не существует единого мнения о, так называемом, «застойном тазовом синдроме» (pelvic congestion syndrome) в качестве
причины хронической тазовой боли [2-4]. Гинекологи часто наблюдают бессимптомное расширение тазовых вен у рожавших женщин, и
их отсутствие у женщин с симптомами. Расширение тазовых вен может быть нормальным следствием беременности, но при этом по ним
сохраняется антеградный кровоток, в тоже время при «застойном тазовом синдроме» кровоток в яичниковых венах ретроградный. Не у
всех пациенток после эмболизации исчезают симптомы хронической тазовой боли, а у некоторых эффект может проявиться в пределах
следующих 6 месяцев после процедуры.
Подготовка пациента
1. Время выполнения процедуры в соответствии с фазой менструального или болевого цикла не имеет значения.
2. Прекратить прием пищи с вечера предыдущего дня.
3. Получение информированного согласия.
4. Установить катетер в периферическую вену.
5. Для седации используется мидазолам 2мг и фентанил 100мкг внутривенно. Может потребоваться значительная седация.
Процедура
В идеале процедура выполняется на наклоненном столе. Если есть выбор между ангиографом с ненаклоняющимся столом и ангиографом
с наклоняющимся столом, но без опции скоростной обработки изображения, лучше отдать предпочтение последнему.
1. Яремный доступ
• Пациентка располагается на спине с повернутой на левый бок головой.
• Обработайте и накройте операционное поле.
• Поместите ультразвуковой датчик в стерильный рукав.
• Выполните местную анестезию над правой внутренней яремной веной.
• Пунктируйте внутреннюю яремную вену под ультразвуковым контролем.
• По методике Сельдингера установите в правую яремную вену 5-7Fr интродьюсер.
• Через интродьюсер проведите многоцелевой (МРА) катетер в проксимальную порцию левой почечной вены и поднимите стол, по
меньшей мере, на 45 градусов.
• Выполните левостороннюю почечную венографию: с усилием введите болюс контраста на фоне выполнения пациентом маневра
Вальсальвы с тем, чтобы обнаружить возможные коллатерали.
• Если отсутствует рефлюкс контраста в яичниковую вену, и она четко отходит от почечной вены, то проба считается отрицательной.
При этом выполнять селективную венографию яичниковой вены для обнаружения рефлюкса не обязательно.
• Если же обнаружен рефлюкс в яичниковую вену, то катетер проводится как можно каудальнее в каждую из крупных ветвей яичниковой вены и выполняется эмболизация главных ветвей яичниковой вены и всех видимых коллатералей с помощью клея, тетрадецил сульфата (Тромбовара) или спиралей Жантурко. При этом следует отступить около 2см от устья яичниковых вен.
• Выполните левую почечную венографию с катетером, находящемся в периферической почечной вене для подтверждения окклюзии
левой яичниковой вены.
• Введите МРА катетер в правую почечную вену и выполните правостороннюю почечную венографию с тем, чтобы убедиться, что
правая яичниковая вена не отходит от нее (8%).
• Если ее там нет, направьте катетер вперед-вниз от устья правой почечной вены. Если правая яичниковая вена и там не обнаружена, аккуратно прозондируйте кончиком катетера по стенке нижней половой вены, пробуя найти правую яичниковую вену между
35
эмболизация при оварикоцеле
устьем правой почечной вены и местом впадения подвздошных вен. Перемещаясь кончиком катетера вверх-вниз начните латеральнее, слегка поворачивая катетер кпереди при каждом следующим заходе. Правая яичниковая вена может отходить слева от
средней линии.
• Венография и эмболизация правой яичниковой вены выполняются тем же способом что и левой.
• Если яичниковая венограмма отрицательна, то выполняют билатеральную венографию внутренней подвздошной вены. Иногда
изолированный рефлюкс в v.pudenda приводит к симптоматическому тазовому варикозу.
2. Бедренный доступ
• Стерильная обработка кожи как для бедренной ангиографии.
• Введите 5-7Fr катетер «Кобра» в правую бедренную вену используя технику Сельдингера и направьте в периферическую левую
почечную вену. Селективная яичниковая венография и эмболизация выполняется, используя те же диагностические критерии и
методы, как было описано для яремного доступа.
• Далее катетер меняется на Simmons II или эквивалентный ему и направляется в правую почечную вену.
Рис.2. Этапы эмболизации яичниковой вены.
Ведение пациенток после процедуры
1. Пациентки наблюдаются в течение 60 минут после операции.
2. Потребность в анальгетиках сильно варьирует. Ацетаминофена/кодеина в течение 3х дней обычно бывает достаточно.
Осложнения
У 80-90% пациенток отмечается так называемый постэмболизационный синдром, характеризующийся болью, лихорадкой, тошнотой и
рвотой. Выраженность его варьирует от пациента к пациенту и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Другие
клинически значимые проявления редки.
Результаты [5-7]
1. Технический успех процедуры варьирует от 96,7% до 100%.
2. Улучшение клинической симптоматики возникает в 73,7% - 88,9%. Полностью боль исчезает у 0-57,9% пациенток.
3. Результаты эмболизации сравнимы с билатеральной оофорэктомией и гистерэктомией с последующей гормонозаместительной терапией (улучшение симптомов у 66% женщин [8]) и хирургическим лигированием левой яичниковой вены (улучшение в 73% [9]).
Литература
1. Juhasz B, Kurjak A, Lampe LG. Pelvic varices simulating bilateral adnexal masses: differential diagnosis by transvaginal color Doppler. J Clin
Ultrasound 1992;20:81-84.
2. Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome. Practitioner 1976;216:529-540.
3. Robinson JC. Chronic pelvic pain. Curr Opin Obstet Gynecol 1993;5:740-743.
4. Fry RP, Beard RW, Crisp AH, et al. Sociopsychological factors in women with chronic pelvic pain with and without pelvic venous congestion.
J Psychosom Res 1997;42:71-85.
5. Venbrux AC, Lambert DL. Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain caused by pelvic venous
incompetence. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11:395-399.
6. Cordts PR, Eclavea A, Buckley PJ, et al. Pelvic congestion: early clinical results after transcatheter ovarian vein embolization. J Vasc Surg
1998;28:862-866.
7. Tarazov PG, Prozorovski KV, Ryzhkov VK. Pelvic pain syndrome caused by ovarian varices: treatment by transcatheter embolization. Acta
Radiol 1997;38:1023-1025.
8. Beard RW, Kennedy RG, Gangar KF, et al. Bilateral oophorectomy and hysterectomy in the treatment of intractable pelvic pain associated
with pelvic congestion. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:988-992.
9. Rundvist F, Sandhold IE, Larsson G. Treatment of pelvic varicosities causing lower abdominal pain with extraperitoneal resection of the left
ovarian vein. Ann Chir Gynaecol 1984;2:946-951.
36
химиоэмболизация опухолей печени
Химиоэмболизация опухолей печени
За последние десять лет химиоэмболизация становится все более и более популярной процедурой. Несмотря на то, что региональная
химиотерапия использовалась еще в 1950-60гг., в то время не было технических возможностей выполнять селективную эмболизацию.
Сейчас это стало возможным благодаря микрокатетерам и развитию технологии обработки изображений, что позволяет рассчитывать
на хорошие результаты. В настоящее время наиболее распространенным органом для проведения химиоэмболизации является печень.
Гепатомы являются наиболее важными образованиями, для лечения которых применяют химиоэмболизацию, хотя эта же методика
используется также при различных метастатических поражениях. Другие злокачественные образования, при которых может применяться
химиоэмболизация, это: опухоли мозга (высокодифференцированные астроцитомы), опухоли головы и шеи, опухоли шейки матки, рак
легких, рак молочной железы и мышечно-скелетные опухоли.
В основе химиоэмболизации лежит постулат о том, что региональный эффект химиопрепарата должен давать лучший эффект по сравнению с системной химиотерапией. Блокада кровеносных сосудов, снабжающих опухоль питательными веществами и кислородом,
является критической для бурно растущих клеток опухоли. В результате возникающей ишемии нарушается работа насосов клеточных
мембран метаболически активных клеток опухоли, что увеличивает задержку химиопрепарата внутри клеток. Целью региональной терапии является увеличение концентрации химиопрепарата (в 1-2 раза от должного) или увеличение времени нахождения его в опухоли.
Иногда этого можно добиться с помощью уникальных способов как, например, при опухолях головы и шеи когда цисплатин вводится
внутриартериально через селективно установленный катетер. Одновременно с ним внутривенно вводится тиосульфат натрия, который
нейтрализует цисплатин как только он попадает в системную циркуляцию, снижая тем самым токсический эффект. Вазоконстрикторы
также используются для замедления кровотока в опухоли, увеличивая тем самым время нахождения химиопрепарата в ней.
Существуют различные способы химиоэмболизации. Чаще всего химиопрепарат комбинируют в растворе с эмболизационными частицами и/или масляным эмболизирующим агентом (липиодол). Лекарство может быть также заключено в микрокапсулы, так что препарат и
эмболизирующий агент представляют собой одно целое. При радиоэмболизации радиофармпрепарат смешивается с эмболизирующим
агентом или используется радиоактивный эмболизирующий агент. Это обеспечивает доставку высокой дозы в определенную область с
сохранением близлежащих неизмененных тканей.
Недавно разработана методика ферромагнитной эмболизации, при которой ферромагнетик вводится в артериальное русло опухоли с
последующим использованием СВЧ тока. При этом достигается избирательная гипертермия опухоли без вовлечения здоровой ткани
органа.
Показания и противопоказания
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) наиболее частый пример использования
химиоэмболизации (Рис 1). Основными кандидатами для химиоэмболизации
являются пациенты, у которых не может быть выполнена первичная хирургическая резекция. Однако, в некоторых случаях, предоперационная химиоэмболизация делает возможным резекцию опухоли, прежде представляющейся
неоперабельной. С другой стороны, имеются данные, что послеоперационная
адьювантная химоиэмболизация достоверно уменьшает число рецидивов опухоли [1].
Рис 1. До и после химиоэмболизации ГЦК печени
(проф.Таразов П.Г., ЦНИИРИ, Санкт-Петербург).
Наилучшими объектами для химиоэмболизации являются гиперваскуляризованные опухоли, включая ГЦК, метастазы рака, злокачественную меланому или опухоль островковых клеток поджелудочной железы [1,2]. При эмболизации метастатических поражений печени
следует учесть, что на химиоэмболизацию лучше реагируют метастазы колоректального рака и рака яичников. Эндоваскулярнаях химиоэмболизация оказывается неэффективной, если речь идет о метастазах карциномы поджелудочной железы и желчного пузыря [3,4].
При печеночных метастазах карциномы желудка, химиоэмболизация оказывается менее эффективной, чем обычная внутриартериальная
инфузия химиопрепарата [5].
Противопоказаниями являются внепеченочные метастазы, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, обструкция путей оттока желчи, почечная недостаточность, тяжелая тромбоцитопения, опухолевый асцит и полная окклюзия портальной вены. В
последнем случае эмболизация может быть выполнена, если имеется коллатеральный кровоток, при этом, однако, одномоментно может
быть эмболизирована небольшая часть паренхимы печени. Пациенты, у которых процесс занимает более 50% объема печеночной паренхимы и/или имеется повышение ферментов печени ЛДГ (более 425 ммоль/л), АСТ (более 100 ммоль/л) и билирубина (общий билирубин
более 2 мг/дл) относятся к группе очень высокого риска.
Методика
Подготовка больного является очень важным моментом. Пациенты должны четко понимать, что применяемый метод лечения является
паллиативным и не приведет к полному излечению. В связи с этим, пациент должен быть в курсе всех возможных побочных эффектов
и рисков, связанных с самой процедурой. Обследование перед процедурой должно включать морфологическую диагностику, получение
изображений печени (КТ, МРТ). Необходимо также исключить экстрапеченочную патологию и выполнить все необходимые лабораторные
тесты, включая клинический анализ крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, креатинин, функциональные
пробы печени и опухолевые маркеры.
Перед процедурой пациент обильно гидратируется, устанавливается катетер Фолея. С профилактической целью назначаются антибиотики (1мг цефазолин и 500мг метронидазола), противорвотные и десенсебилизирующие препараты (октреатид 24мг, дексаметазон 10мг
и димедрол 50мг).
37
химиоэмболизация опухолей печени
Для уточнения кровоснабжения печени выполняется печеночная артериография, которая должна включать изображения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с продлением съемки до контрастирования портальной вены с целью подтверждения ее проходимости. Печеночная анатомия часто может иметь особенности. Замещение правой печеночной артерии на верхнюю брыжеечную встречается
в 15%. Замещение левой печеночной артерии или латеральной сегментарной ветви левой печеночной артерии на левую желудочную
артерию встречается в 11%. Правая желудочная артерия может отходить непосредственно от общей печеночной артерии (40%), от левой
печеночной артерии (40%), от правой печеночной артерии (10%) или от гастродуоденальной артерии (8%). Правая желудочная артерия
должна быть визуализирована, поскольку ее эмболизация приведет к возникновению тяжелых язв в антральном отделе желудка. Когда
артерия обнаружена находящейся в рискованной, с точки зрения дистальной эмболизации, позиции, она может быть эмболизирована
спиралями для защиты слизистой желудка (которая будет кровоснабжаться по коллатералям).
При суперселективной катетеризации используется коаксиальная микрокатетерная техника. При этом микрокатетер размером около
3.0Fr коаксиально проводится через просвет обычного диагностического катетера установленного в печеночной артерии.
Для химиоэмболизации КЦК чаще всего используется доксирубицин или цисплатин. В некоторых центрах для эмболизации метастазов
и ГЦК используют комбинацию, включающую цисплатин (100-150мг), доксирубицин (50мг) и/или митомицин С (10-20мг). Существует
большое количество протоколов использования химиопрепаратов. Поскольку проспективных исследований, изучавших различные химиотерапевтические режимы, не проводилось, каждая клиника старается разработать свой собственный. Химиотерапевтические препараты
разводятся в 10мл контрастного препарата и комбинируются с различными эмболизирующими агентами, чаще всего с липиодолом (1020мл), ПВА (частицы 150-300 микрон) или желатиновой губкой. Правая и левая печеночная артерии эмболизируются последовательно
в нескольких сеансах, выполняемых с перерывом в 4-6 недель. Если пациент относится к группе риска, то необходимо выполнять более
селективную эмболизацию с тем, чтобы избежать развития печеночной недостаточности. В зависимости от анатомии, эмболизация может
выполняться за 2-4 сеанса. Необходимо соблюдать осторожность, с тем, чтобы избежать непреднамеренной эмболизации нецелевых
сосудов, например, питающих желчный пузырь или других висцеральных сосудов.
После процедуры пациенты обычно в течение нескольких дней наблюдаются в клинике с целью контроля болевого синдрома и гидратации. Обильная гидратация (3 литра за 24 часа), антибиотики и противорвотные продолжаются и после процедуры. Выраженный болевой
синдром может потребовать назначения наркотических анальгетиков. Для этого можно использовать инфузионный насос, управляемый
пациентом (ИНУП). Большинство пациентов испытывают постэмболизационный синдром, характеризующийся лихорадкой, болью и тошнотой в течении нескольких дней. Антибиотики продолжают принимать в течение 5 дней после выписки, анальгетики и противорвотные
назначают по необходимости.
С целью мониторинга рецидивов после химиоэмболизации, необходиомо выполнять КТ исследование каждые 3-4 месяца после химиоэмболизации. При возникновении рецидива, можно выполнить повторную химиоэмболизацию. При этом часто удается обнаружить
коллатеральные источники кровоснабжения опухоли, например, нижнюю чревную артерию, надпочечниковую артерию, внутреннюю
грудную артерию и межкостные артерии.
Результаты и осложнения
Химиоэмболизация существенно увеличивает продолжительность жизни больных с неоперабельными опухолевыми поражениями печени и значительно более эффективна обычной внутриартериальной химиоинфузии [1]. В последнее время разработана еще более эффективная методика комбинированной химиоэмболизации печеночной артерии и воротной вены, результаты которой в 3-5 раз превосходят
изолированную артериальную химиоэмболизацию. При выполнении нескольких курсов такой комбинированной химиоэмболизации
каждые 3-4 месяца, 3-х летняя выживаемость этих пациентов достигает 50% [2,6].
Серьезные осложнения эмболизации включают печеночную недостаточность или инфаркт печени, абсцесс печени, разрыв опухоли,
холецистит или инфаркт желчного пузыря и нецелевую эмболизацию внутренних органов (чаще других поражаются желудок и тонкая
кишка). Частота подобных осложнений составляет 3-4%.
Литература:
1. Granov AM, Tarazov PG, Granov DA. Interventional radiology in the treatment of primary and metastatic liver cancer. Vestn Rentgenol Radiol.
1998 Mar-Apr;(2):25-31.
2. Granov DA, Pavlovskii AV, Tarazov PG. Arterial oil chemoembolization: a new method of treatment for pancreatic cancer. Vopr Onkol.
2003;49(5):579-84.
3. Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA, Polisalov VN, Borovik VV. Combined hepatic-artery and portal-vein chemoembolization for colorectal
cancer metastatic to the liver. Vopr Onkol. 2002;48(1):83-7.
4. Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA. Interventional radiological treatment of non-colorectal liver metastases. Vestn Rentgenol Radiol.
1999 Sep-Oct;(5):22-7.
5. Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA. Transcatheter treatment of hepatic metastasis from stomach cancer. Vopr Onkol. 2000;46(2):220-3.
6. Granov AM, Tiutin LA, Tarazov PG, Granov DA. Modern technologies of diagnosis and combined surgical treatment in liver tumors. Vestn Ross
Akad Med Nauk. 2003;(10):51-4.
38
эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА
Эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и
инсульта. За последние 10 лет летальность при ТЭЛА не изменилась. Без лечения она составляет 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами - менее 10% [1].
Самая частая причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен (ТГВ) подвздошно-бедренного сегмента и голени. Он имеется у 70% больных с ТЭЛА.
50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, в тоже время, при тромбозе глубоких вен голеней риск ТЭЛА - лишь 1-5% [1]. Частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100000 с частотой фатальной ТЭЛА
60 на 100000 населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. ТГВ
может осложнять течение сердечно-сосудистых заболеваний: нарушение мозгового кровообращения в 56% случаев, инфаркт миокарда
в 22%, недостаточность кровообращения в 20% [2].
Ангиографическое исследование является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Показаниями для ангиопульмонографии является
средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в сочетании с клиникой
ТЭЛА. Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционноперфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по
данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен.
Наиболее характерным ангиографическим признаком ТЭЛА является дефект наполнения в просвете сосуда. Другим признаком ТЭЛА
является «ампутация» сосуда, т.е. обрыв его контрастирования. Дистальнее окклюзии определяется бессосудистая зона. Косвенные
ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических
ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Ангиопульмонография позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и количественно оценить объем
поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса (G. Miller и соавт., 1971) [3].
Эта методика предусматривает подсчет баллов от 0 до 34: 16 баллов для оценки тромбов-эмболов и 18 – для периферической перфузии,
оцениваемой по степени контрастирования периферических сосудов (перфузионный индекс). Считается, что правая и левая легочные
артерии имеют 9 и 7 больших сегментарных ветвей соответственно. Дефект наполнения в каждой из этих ветвей принимают за один
балл. Дефект наполнения, локализующийся проксимальнее, оценивают суммой числа сегментарных артерий, расположенных дистальнее. Таким образом, эмбол в правой главной ветви легочной артерии «получает» – 9 баллов, в левой – 7, в легочном стволе – 16. Влияние
эмболии на контрастирование периферических сосудов (перфузионный индекс) определяется для каждой из 6 легочных зон (по 3 в каждом легком: верхняя, средняя и нижняя): отсутствие контрастирования сосудов – 3 балла, значительное снижение – 2 балла, небольшое
уменьшение – 1 балл, норма – 0. Общая сумма баллов может меняться от 0 (отсутствие поражения) до 34 (эмболы в обеих главных ветвях
или легочном стволе, сосуды обоих легких не контрастируются – перфузия легочной ткани отсутствует) [3].
Тактика лечения ТЭЛА
Выбор тактики лечения больных с острой ТЭЛА основывается на оценке степени тяжести состояния больного, стабильности гемодинамики, наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов и тромболитиков, доступности современных медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения в конкретной клинике.
Гемодинамически стабильные пациенты могут безопасно лечиться путем назначения стандартных доз нефракционированного гепарина внутривенно. Низкомолекулярные гепарины предоставляют возможность однократного подкожного введения без необходимости
лабораторного мониторинга. Рутинное использование тромболизиса в подобной ситуации не оправдано т.к. не влияет на летальность,
подвергая при этом пациента риску серьезных геморрагических осложнений. В отсутствие значимых факторов риска, назначение варфарина в течение следующих 6 – 12 недель будет достаточным.
Гемодинамически нестабильные пациенты должны лечиться с помощью тромболизиса если нет специфических противопоказаний к
нему. У больных с массивной, жизнеугрожающей ТЭЛА а также у тех, кому тромболизис противопоказан или оказался не достаточно
эффективным необходимо выполнение экстренной ангиопульмонографии с проведением механической или фармако-механической
дезобструкции.
Эндоваскулярная механическая фрагментация эмбола
Риск смерти больных с массивной ТЭЛА максимален в течение первых часов от момента эмболии вследствие быстро развивающейся
правожелудочковой недостаточности. Выжываемость таких больных напрямую зависит от быстрой дезобструкции легочной артерии и
уменьшения постнагрузки на правый желудочек. К сожалению, в ряде случаев, тромболитическая терапия не позволяет достичь этой
цели во время. К тому же, применение тромболизиса может быть ограничено противопоказаниями. В этом случае, даже небольшая гемодинамическая разгрузка может стать спасительной и расширить временной интервал в котором возможна реканализация с помощью
тромболизиса.
В качестве такого «спасительного» метода может служить эндоваскулярная механическая дезобструкция легочной артерии, которая
применяется как в дополнение к тромболитической терапии, так и самостоятельно. Помимо гемодинамической разгрузки правых отделов
сердца при массивной ТЭЛА, фрагментация эмбола может существенно повысить эффективность тромболизиса вследствие увеличения
суммарной площади поверхности получающихся фрагментов.
Различными авторами было предложено несколько концепций подобных эндоваскулярных вмешательств, включая катетерную аспирацию [4, 5] и механическое разрушение (фрагментацию) эмбола с помощью стандартного диагностического или баллонного катетера [6, 7,
8]. Наиболее интересным и, что не мало важно, простым, можно считать метод ротационной дезобструкции легочной артерии с помощью
модернизированного катетера pigtail, предложенный Schmitz-Rode et al. [9]. Катетер Schmitz-Rode представляет из себя, слегка изогнутый, катетер pigtail размером 5Fr с дополнительным овальным отверстием на «спинке» завитка, расположенным в прямой проекции оси
катетера. После селективной катетеризации легочной артерии, проводник выводится через это дополнительное отверстие и проводится
сквозь эмбол. Затем катетер перемещается по проводнику от дистальной части эмбола к проксимальной с одновременным вращением
39
эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА
вокруг своей оси. Вращение катетера осуществляется вручную, со скоростью 1-3 оборота в секунду. Предшествующая и контрольная
ангиопульмонография также выполняются с помощью этого катетера, к тому же, он позволяет одновременно с фрагментацией проводить
локальный тромболизис. Для этого в дистальной части катетера имеются 6 стандартных отверстий для введения контрастного препарата
и/или тромболитика. (Рис 1).
Рис 1. Фрагментирующий катетер Schmitz-Rode (фирма СООК, Дания)
В первом же клиническом исследовании, выполненном Schmitz-Rode et al. из 10 пациентов с массивной ТЭЛА, в 7 случаях успешного
лечения с помощью катетерной дезобструкции в сочетании с тромболизисом удалось достигнуть реканализации легочной артерии, в
среднем, на 36% (Рис.2). При этом, каких либо серьезных осложнений, связанных с процедурой отмечено не было. Для сравнения, при
изолированном применении тромболитиков сообщается о реканализации легочной артерии через 2 часа после начала лечения в 17,8%
(после урокиназы) и в 22,4% (после тканевого активатора плазминогена) [10] .
Рис.2. Этапы эндоваскулярной дезобструкции легочной артерии катетером Schmitz-Rode
Несмотря на впечатляющие результаты катетерной фрагментации, не стоит забывать о возможных неудачах, описанных ранее, причинами
которых могут быть предшествующее тотальное пломбирование легочного сосудистого русла включая периферию, эмболы в расширенных центральных артериях с относительно малым периферическим руслом на фоне хронической легочной артериальной гипертензии,
плотные организованные эмболы не поддающиеся фрагментации и легочная вазоконстрикция, возникающая, возможно, вследствие
механически индуцируемого выброса нейрогуморальных медиаторов [10].
Таким образом катетерная роторная дезобструкция легочной артерии показана для ускорения и усиления эффекта тромболизиса
при массивной ТЭЛА, осложнившейся развитием острой правожелудочковой недостаточности, представляющей непосредственную
угрозу жизни больного. При наличии же противопоказаний или невозможности проведения тромболитической терапии, механическая
фрагментация эмбола является методом выбора для лечения массивной ТЭЛА.
Установка фильтра в нижнюю полую вену
В настоящее время накоплено большое количество данных о патогенезе, диагностике и лечении острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Однако, пока не существует универсальных терапевтических подходов, которые могли бы полностью исключить вероятность
возникновения ТЭЛА. В большинстве случаев, профилактическое назначение антикоагулянтов эффективно предотвращает возникновение ТЭЛА. Тем не менее, существуют ситуации, когда антикоагулянты противопоказаны или оказываются недостаточно эффективными.
Так как, в подавляющем большинстве случаев, источником эмболии являются вены нижних конечностей, в том числе нижняя полая вена
(НПВ), установка фильтра в НПВ будет эффективно предотвращать ТЭЛА.
Для создания препятствия прохождению эмболов по НПВ, были испробованы различные подходы: лигирование НПВ было впервые применено Homans в 1934г; в последующие годы, вплоть до 80-х частичное или полное прерывание полой вены производилось хирургически. Было разработано несколько методик, позволявших создать препятствие прохождению эмболов по НПВ, с помощью которых удалось
добиться снижения частоты ТЭЛА и смертности. Устройства для внутрисосудистого введения в НПВ были названы «кава-фильтрами».
Вначале введение фильтра осущетвлялось путем венесекции бедренной или яремной вены. По мере совершенствования техники и инструментария, стало возможной чрескожная пункционная установка фильтра под местной анестезией [11]. Существуют фильтры как для
бедренного, так и для ярёмного доступа. В настоящее время «кава-фильтры» практически полностью заменили хирургические методы
создания препятствия в НПВ, такие как пликация и лигирование.
40
эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА
Выбор «кава-фильтра»
Выбор фильтра зависит от того, насколько хорошо хирург знаком с конструкцией устройства, методикой его установки, предполагаемым
доступом, сопутствующими заболеваниями и, конечно, от доступности самого устройства. Фильтры классифицируются по конструкции
(конические, концентрические, плоские и др.), удаляемости (постоянные, временные, постоянно-временные), профилю доставляющего
устройства (низкопрофильные, крупнопрофильные) и др. Временные фильтры фиксируются в НПВ атравматично, без использования
крючков. Они соединены с катетером или проводником, остающимся в месте пункции вены. Однако, такие «привязанные» фильтры
требуют обязательного удаления поэтому их лучше использовать у тех больных, которым планируется системный тромболизис с целью
уменьшить риск ретроперитонеального кровотечения. У постоянных и постоянно-временных кава-фильтров фиксация устройства происходит путем «врезания» крючков фильтра в стенку НПВ. Считается, что фиксирующий крючок не проникает через всю толщу стенки НПВ,
но, не смотря на это, использование принципа фиксации по типу «рыболовного крючка» всё же увеличивает риск геморрагий при системном тромболизисе, если он проводится вскоре после установки фильтра. С другой стороны, недостаточно эффективная фиксация фильтра
может стать причиной его последующей дислокации. К тому же, уменьшение числа точек фиксации фильтра конструктивно сопряжено с
уменьшением площади фильтрации и снижением эффективности работы фильтра. По видимому, оптимальными можно считать фильтр с
минимальным, но достаточным числом фиксирующих элементов и атравматичными крючками.
Фильтр Gunter Tulip - «тюльпан» (Рис.3) имеет 4 опорные ножки, слегка изогнутые в форме бутона тюльпана. Такая конфигурация обеспечивает само-центрирование фильтра при его раскрытии и исключает “заваливание” фильтра поперек вены. Каждая ножка оплетена
венчиком из более тонкой проволоки наподобие «лепестка», что придает конструкции вид полукорзины и создает дополнительную
площадь фильтрации. Опорные ножки надежно и, в тоже время, безопасно фиксируются к стенке полой вены с помощью укороченных
(менее 1мм) атравматичных крючков [12, 13] (Рис.4). В результате, конструкция “тюльпана” столь же эффективна как, например, шестиили восьминогий, “зонтик”, но при этом менее травматична. Эластичность конструкции позволяет применять фильтр одного размера для
любой полой вены диаметром до 30мм. К тому же, фильтр изготовлен из немагнитного сплава, который является МР-безопасным и не
создает артефактов при проведении МР-томографии. На верхушке фильтра расположен крючок для удаления фильтра, которое возможно, в среднем, в течение 10-ти дней после его установки.
Рис.3. Gunter Tulip (фирма СООК, США, Дания)
Рис.4. Атравматичные «ножки» Gunter Tulip
Большинство фильтров не предназначены для использования в ситуации слишком широкой, более 30мм в диаметре, полой вены
(megacavae), которая встречается приблизительно в 5% всех случаев. Если ангиография выявляет наличие широкой полой вены, рекомендуется установка фильтра типа «птичье гнездо» (фирма COOK, США, Дания) или установка 2-х кава-фильтров через двусторонний
подвздошный доступ.
Показания для установки кава-фильтров
Перед выбором любого метода лечения и тем более вмешательства, с целью определения степени тяжести состояния и уменьшения риска
осложнений, необходимо провести исчерпывающую диагностику. Установка кава-фильтра показана, в первую очередь, тем пациентам,
у которых другие методы профилактики ТЭЛА, являются не эффективными [14]. Neuerburg et al. предлагает следующие абсолютные и
относительные показния [12].
Абсолютные показания к установке кава-фильтра:
1) Эпизоды повторной ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию,
2) Случаи ТЭЛА, когда назначение антикоагулянтов противопоказано,
3) Профилактическая установка фильтра у пациентов с высоким риском осложнений ТЭЛА (например, больные с cor pulmonale; окклюзией > 50% легочного сосудистого русла),
4) Фильтр устанавливается после успешной эмболэктомии из легочной артерии,
5) Парадоксальный (артериальный) эмболизм сосудов внутренних органов у пациентов с тромбозом глубоких вен и наличием сердечного
или легочного артериовенозного шунта.
41
эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА
Относительные (рекомендуемые) показания для установки кава-фильтра:
a) «Флотирующий» тромб в подвздошной, бедренной или нижней полой вене ,
b) Фильтр устанавливается у онкологических больных с тромбозом глубоких вен вместо назначения антикоагулянтов с целью уменьшить риск кровотечения,
c) Профилактическая установка фильтра у пациентов с высоким риском ТЭЛА и её осложнений перед хирургическими вмешательствами в малом тазу,
d) Фильтр устанавливается у больных с множественными травмами, у которых велика вероятность длительного нахождения в постели
после операции и у которых в прошлом подтверждалось наличие тромбоза глубоких вен.
Показания для установки временного кава-фильтра, до настоящего времени четко не определены [12]:
1) Чаще всего – для профилактики ТЭЛА на время проведения тромболизиса.
2) В качестве профилактической меры перед хирургическими операциями у больных с подтвержденным тромбозом глубоких вен.
3) В качестве профилактической меры во время беременности, при наличии тромбоза глубоких вен.
4) После состоявшейся ТЭЛА, при наличии временных противопоказаний к назначению антикоагулянтов,
Противопоказания к установке фильтра:
В настоящее время, не существует абсолютных противопоказаний к установке кава-фильтра. Вследствие известной тромбогенности,
необходимы очень строгие показания к установке кава-фильтра у пациентов с гиперкоагуляцией. В этом случае фильтрам с большей
эффективностью (и, как правило, с большей тромбогенностью) следует предпочесть менее тромбогенный, пусть и менее эффективный
(«прозрачный») фильтр. У пациентов с тромбопатиями или во время системного тромболизиса, рекомендуется использовать временные
кава-фильтры - с целью уменьшить риск ретроперитонеальных геморрагий.
Техника установки кава-фильтров
1. Сосудистый доступ
Выбор доступа основывается на степени выраженности тромбоза глубоких вен, типа фильтра и опыта хирурга. Чаще при использовании
чрескожной техники используется либо антеградный правосторонний бедренный, либо ретроградный правосторонний яремный доступ.
В зависимости от калибра и жесткости выбранной системы, могут так же быть выбраны левый бедренный, левый яремный или антекубитальный доступы.
Перед установкой кава-фильтра необходимо тщательно изучить размер и
проходимость НПВ с тем, что бы выявить возможные аномалии и установить
уровень впадения почечных вен, а также подобрать размер фильтра, если
это необходимо. Диаметр фильтра должен не менее чем на 2мм превышать
диаметр полой вены. Фильтры «Птичье гнездо», «Тюльпан Гюнтера» (фирма
COOK, США, Дания) имеют универсальный размер, а «Птичье гнездо» может
использоваться даже в случае megacavae, когда диаметр полой вены превышает 30мм.
При наличии тромбоза выше места пункции имеется риск дислокации его и
возникновения ТЭЛА во время проведения катетера. В подобном случае, необходимо прибегнуть к яремному доступу для установки фильтра (Рис 5).
При выборе системы для установки временного кава-фильтра, выбор места
пункции является не простой задачей. В этом случае, преимуществами бедренного доступа является то, что при наличии тромбов, захваченных во временном
Рис. 5. Удаление фильтра Gunter Tulip яремным доступом.
фильтре, сохраниться возможность установки над ним 2-го фильтра, используя
яремный доступ, перед тем как удалить первый. Недостатками бедренного
доступа, является невозможность его осуществления в случае билатерального илио-феморального или инфраренального тромбоза.
Хотя антекубитальный или яремный доступ может использоваться без учета состояния илиофеморальных вен и инфраренального сегмента НПВ, самым неприятным моментом в использовании этих доступов, является необходимость прохождения через правое предсердие.
Если временный фильтр содержит тромбы, потребуется удалять его через правое предсердие с риском их дислокации и последующей
ТЭЛА связанной с удалением самого фильтра. Если же временный фильтр установлен трансфеморально, то перед его удалением имеется
возможность установить постоянный фильтр «сверху», используя яремную вену.
2. Место установки фильтра
В общем случае, кава-фильтр устанавливается ниже уровня впадения почечных вен, с тем, чтобы избежать осложнений в случае его
окклюзии. Верхушка конусообразных фильтров должна располагаться на уровне низшей из почечных вен, так как ток крови из почечных
вен усиливает естественный лизис захваченных в фильтр тромбов. Вертикальная ось фильтра должна быть параллельна продольной оси
полой вены.
42
эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА
3. Показания к установке кава-фильтра выше уровня почечных артерий ограничиваются следующим [15]:
1) Венозный тромбоз распространяется до или выше уровня почечных вен при неудачной антикоагулянтной терапии,
2) Источником рецидивирующей ТЭЛА предположительно является тромбоз почечных вен,
3) Рецидивирующие ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию вследствие наличия широкой левой яичниковой
вены,
4) Рецидивирующие ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию у пациентов с окклюзией НПВ ниже уровня почечных
вен,
5) Установка фильтра у беременных или у тех женщин, у которых не исключается беременность.
Показания к хирургическим методам профилактики ТЭЛА те же, что и к установке кава-фильтра. Рецидивирующая ТЭЛА без указаний
на наличие тромбоза в системе НПВ, оправдывает поиск возможной причины в венах верхней конечности, предварительно исключив
наличие тромбов в полости правого предсердия или желудочка. Внутри верхней полой вены, фильтры устанавливаются ниже впадения
безымянных вен.
4. Удаление фильтра
В соответствие с клиническим опытом использования удаляемых [16 ,17, 18] и временных кава-фильтров [19, 20, 21, 22] и экспериментальными исследованиями in-vivo, изучавшими возможность удаления фильтров в течение 14 дней [23], этот период может быть рекомендован
и принят как наиболее безопасный. Тем не менее, конструкция некоторых фильтров позволяет удалить их даже после образования неоинтимы.
5. Результаты и осложнения
Эффективность кава-фильтров в клинических условиях достаточно сложно определить из-за вероятности возникновения «немых» эмболий, не проявляющихся клинически. Легочная ангиография или вентиляционно-перфузионное легочное сканирование не проводится
у бессимптомных больных. Осложнения установки кава-фильтра включают: рецидивы легочной эмболии, тромбоз НПВ и стаз в венах
нижних конечностей, поломку фильтра, перфорацию стенки полой вены и миграцию фильтра или его частей внутри НПВ вплоть до сердца
и легких. Оценка осложнений после успешной установки фильтра, является спорной.
В общем, дифференцировать наличие захваченных фильтром тромбов от первичного частичного тромбоза НПВ практически невозможно
[24]. Так же сложно дифференцировать бессимптомные осложнения, такие, например, как поломка фильтра, так как не ясно как поломка влияет на эффективность работы фильтра. Не существует фильтра, который бы полностью гарантировал от повторной эмболии. В
исследовании, включавшем 320 пациентов [25], повторная летальная ТЭЛА, не смотря на установку фильтра, возникла у 8 пациентов, что
было подтверждено на аутопсии. В 22% был отмечен глубокий венозный тромбоз в месте пункции, миграция фильтра встречалась в 6%,
наличие тромбоза НПВ отмечено у 19% больных из числа подвергшихся последующему прицельному обследованию с использованием
методов визуализации.
6. Причины повторной ТЭЛА, несмотря на установку кава-фильтра, это:
1) Развитие коллатералей после возникновения тромбоза НПВ,
2) Наличие большого «слепого кармана» между почечными венами и участком закрытым кава-фильтром,
3) Снижение эффективности кава-фильтра (вследствие, например, опрокидывания кава-фильтра, поломки фильтра, его миграции,
неполного раскрытия кава-фильтра),
4) «Проскальзывание» тромбов через кава-фильтр,
5) Ретракция крючков фильтра из стенки полой вены, вследствие организации и последующей ретракции тромбов, захваченных
фильтром,
6) Легочная эмболия из областей «незащищенных» фильтром (верхние конечности, почечные вены, печеночные вены, дупликатура
полой вены, яичниковая вена, правые отделы сердца).
Беспокойство по поводу отдаленных осложнений привело к распространению постоянных фильтров с возможностью удаления и временных фильтров. Результаты нескольких исследований, изучавших способность временных фильтров предотвращать легочную эмболию,
показали, что использование временных фильтров не снижает частоту тромбоза нижней полой и пунктируемой вен [19, 20, 22]. Повидимому, использование временных фильтров вместо постоянных, позволяет снизить риск лишь редких отдаленных осложнений, таких
как миграция фильтра, перфорация полой вены и поломка фильтра. Недостатками временных устройств являются геморрагии, тромбоз
и инфекция проникающая по катетеру или проводнику, остающимся в месте установки. Правда, нередко после удаления временного
фильтра можно обойтись без установки постоянного [19, 20, 21, 22]. Таким образом, временный кава-фильтр должен использоваться в
качестве альтернативы постоянному устройству только у больных со временной, менее 14 дней, необходимостью и крайне низкой вероятностью повторных эмболий.
В связи с довольно высокой встречаемостью некоторых осложнений после установки кава-фильтра, которые могут проявиться спустя дни
или даже годы, рекомендуется последующее длительное наблюдение за этими больными.
В целом, кава-фильтры являются эффективным способом предотвращения ТЭЛА. Однако, во всех случаях, когда решается вопрос об
установки кава-фильтра, необходимо помнить о том, что установка фильтра - лишь один из возможных подходов к лечению венозных
тромбоэмболий.
43
эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА
Литература:
1. Rish S. Тромбоэмболия легочной артерии // В кн.: Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М.Фрида и С.Грайнс. - М.Практика, 1996.
– С.538 – 548.
2. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений», 2000.
3. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. - М.:Медицина, 1990.
4. Greenfield LJ, Kimmel D, McCurdy WC. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res 1969;9:347352.
5. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM, et al. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg
1993;18:450-458.
6. Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, et al. Pulmonary embolectomy by catheter device in massive pulmonary embolizm. Chest 1991;100:655658.
7. Brady AJB, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet
1991;338:1186-1189.
8. Essop MR, Middlemost S, Skoularigis J, et al. Simultaneous mechanical clot fragmentation and pharmacologic trombolysis in acute massive
pulmonary embolism. Am J Cardiol 1992;69:427-430.
9. Schmitz-Rode T, Gunter RW, Pfeffer JG, et al. Acute massive pulmonary embolizm: use of a rotatable catheter for diagnosis and fragmentation
therapy. Radiology 1995;197:157-162.
10. Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild H.H., Basche S, Hanrath P, Gunter RW. Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail
rotation catheter. Chest 1998;114:1427-1436.
11. Coleman C.C. Overview of interruption of inferior vena cava. Sem Intervent Radiol 1986;3:175-187.
12. J.Neuerburg, R.W.Gunther. Developments in Inferior Vena Cava Filters: A European Viewpoint, Seminars in Interventional Interventional
Radiology. 1994;11:349-357,
13. J.Neuerburg, R.W.Gunther, E. Rasmussen, K. Beckert. Percutaneous Retrieval of a New Vena Cava Filter: Experimental Studies, European
Radiology. 1995;5:111(Suppl.),
14. Greenfield LJ, Rutherfod R.B, and participants in the vena cava filter consensus conference. Recommended reporting standards for vena
caval filter placement and patient follow-up. J Vasc Interv Radiol 1999;10:1013-1019.
15. Greenfield LJ, Proctor M.C. Suprarenal filter placement. J Vasc Surg 1998;28:432- 438.
16. Darcy M.D, Cardella J.F, Hunter D.W, Smith T.P, Castaneda-Zuniga W.R, Lund G, Amplatz K. Experience with the Amplatz retrievable vena cava
filter - work in progress. Radiology 1986;161:611-614.
17. Neuerburg J, Gunter RW, Rassmussen E, Vorwerk D, Tonn K, Handt S, Kupper W, Vagn Hansen J. New retrievable percutaneous vena cava filter:
experimental in vitro and in vivo evaluation. Cardiovasc Intervent Radiol 1993;16: 224-229.
18. Neuerburg JM, Gunter RW, Vorwerk D, Dondelinger RF, Jager H, Lackner KJ, Schild HH, Plant GR, Joffre FG, Schneider PA, Janssen JHA. Results
of a multicenter study of the retrievable Tulip vena cava filter: early clinical experience. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:10-16.
19. Lorch H, Welger D, Wagner V, Hiller B, Strecker EP, Herrmann H, Voshage G, Zug C, Schwarzbach C, Schroder J, Gullota U, Pleissner J, Huttner S,
Siering U, Marcklin C, Chavan A, Glaser F, Apitzsch DE, Moubayed K, Leonhardi J, Schuchard UM, Weiss HD, Zwaan M. Current practice of temporary
vena cava filter insertion: a multicenter registry. J Vasc Interv Radiol 2000;11:83-88.
20. Millward SF, Bhargava A, Aquino J Jr., Peterson RA, Veinot JP, Bormanis J, Wells PS. Gunter Tulip filter: preliminary clinical experience with
retrieval. J Vasc Interv Radiol 2000;11:75-82
21. Scholz KH, Just M, Buchwald AB, Werner GS, Stille-Siegener M, Kreuzer H. Experiences with temporary vena cava filters in 114 at-risk
patients with thrombosis or thromboembolism. Dtsch Med Wochenschr 1999;24(11):307-313.
22. Zwaan M, Lorch H, Kulke C, Kagel C, Schwieder G, Siemens HJ, Muller G, Eberhardt I, Wagner T, Weiss HD. Clinical experience with temporary
vena caval filters. J Vasc Interv Radiol 1998;9:594-601.
23. Greenfield LJ, Proctor M.C, James E.A, Abrams G.D, Moursi M.M. Staging of fixation and retrievability of Greenfield filters. J Vasc Surg
1994;20:744-750.
24. Simon M. Vena cava filters: prevalent misconceptions. J Vasc Interv Radiol 1999;10:1021-1024.
25. Ferris E, McCowan T.C, Carver D.K, McFarland D.R. Percutaneous inferior vena cava filters: follow-up of seven designs in 320 patients.
Radiology 1993;188:851-856.
44
трансюгулярн ое интрапеченочное портосистемное стент-шунтиро в а н и е
Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтирование
Процедура трансюгулярного интрапеченочного портосистемного стент-шунтирования (ТИПС) подразумевает создание сообщения между
печеночной веной и портальной венозной системой с целью обеспечения оттока крови от печеночных синусов и уменьшения портальной гипертензии. Принципиальным показанием для ТИПС является кровотечение из варикозно расширенных вен, неконтролируемое с
помощью эндоскопического лигирования или склерозирования. ТИПС выполняется также с целью лечения рефракторного асцита или
синдрома Бадда-Киари [1-8].
Показания для ТИПС:
1. Острое или подострое неконтролируемое кровотечение из варикозных вен пищевода.
2. Варикозно расширенные вены желудка и тонкой кишки.
3. Рецидивирующее кровотечение из варикозных вен, несмотря на повторное эндоскопическое лечение.
4. Рефракторный асцит.
5. Гидроторакс печеночного происхождения.
6. Синдром Бадда-Киари.
7. Кровотечение вследствие портальной гастропатии.
ТИПС является комплексной процедурой с ограниченным по продолжительности эффектом, что требует последующего наблюдения и
повторных интервенций у значительной части пациентов. Связанная с процедурой летальность достигает 1%, при этом имеется риск
появления или ухудшения течения печеночной энцефалопатии. Имеются данные, что процедура ТИПС не эффективна у пациентов с
гепаторенальным и гепатопульмонарным синдромом [9-11].
Противопоказания для ТИПС:
1. Тяжелая или быстропрогрессирующая печеночная недостаточность.
2. Тяжелая или быстропрогрессирующая энцефалопатия.
3. Застойная сердечная недостаточность.
Эти же противопоказания справедливы и для большинства форм хирургической коррекции портальной гипертензии. Пациенты с далеко
зашедшими стадиями заболевания не в состоянии перенести дальнейшее уменьшение питательного портального кровотока, возникающее после полных или частичных декомпрессионных шунтов. В этих случаях, шунты способны существенно усилить прогрессирование
печеночной недостаточности и должны выполняться только в качестве последней меры, в идеале, в качестве промежуточного этапа
перед трансплантацией печени.
Относительными противопоказаниями могут являться ситуации, способные технически усложнить выполнение ТИПС:
1. Обструкция желчных протоков.
2. Опухоли печени или поджелудочной железы.
3. Тромбоз в портальной системе (портальной, селезеночной или мезентериальной вене).
4. Тромбоз нижней полой вены (НПВ) или печеночной вены (ПВ).
5. Поликистоз печени.
Помимо связанных с процедурой осложнений, результат ее, в значительной степени, зависит от предшествующего состояния пациента.
Для его оценки и прогноза ранней смертности после ТИПС используют шкалы оценки Чаилд-По и APACHE II (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II) [12-14].
Оборудование
• Базовый набор ангиографического инструментария.
• Проводники: с 3мм J-кончиком (TSCF-35-145-3), жесткий
гидрофильный проводник с изогнутым концом (RPC-35180), проводник Амплатца (THSCF-35-180-3-AES).
• Катетер «Кобра» (HNB5.0-35-65-P-NS-C2).
• Баллонные катетеры 8, 10 (12) мм х 4.0см (ATB5-35-808/10-4.0).
• Интродьюсер 5.0Fr (RCFW-5.0-35).
• Набор для ТИПС фирмы СООК (TIPSI-100), состоящий
из интродьюсера 10Fr 40см, изогнутого проводникового
катетера 51см с металлической канюлей и длинной гибкой
трокарной иглой 61см с покрывающим катетером 5.0Fr.
(Рис.1).
• Стенты для ТИПС 10мм х 6-8см (например, ZIV6-35-80-108.0).
Для измерения портосистемного градиента давления потребуется
специальный переходник.
Если в операционной имеется ультразвуковой аппарат, то пункцию правой яремной вены лучше выполнить под УЗ-наведением.
Рис.1. Игла СООК для ТИПС в наборе (TIPSI-100).
45
трансюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтир о в а н и е
Анатомические предпосылки процедуры ТИПС
ТИПС формируется между печеночной веной и левой, либо правой ветвью портальной вены. Хотя могут быть использованы любые печеночные вены, проще и безопаснее сформировать соустье между правой печеночной веной и правой портальной веной. Правая печеночная вена чаще всего занимает положение кзади и сверху от правой портальной вены. Между этими венами проходят желчные протоки и
ветви печеночной артерии, которые могут контрастироваться во время процедуры.
Средняя печеночная вена может проходить кпереди от правой портальной вены, поэтому в случае ее канюляции, пункция должна быть
направлена кзади. Передняя пункция из средней печеночной вены увеличивает риск перфорации печеночной капсулы. Отличить среднюю печеночную вену от правой печеночной вены на переднезадней (фронтальной) проекции может быть довольно сложно, однако, это
легко сделать на боковой (латеральной) проекции.
Способы обнаружения портальной вены
Принципиально сложным моментом в выполнении процедуры ТИПС является обнаружение портальной вены. Визуализировать портальную вену можно несколькими способами. С помощью инъекции контраста в верхнюю брыжеечную артерию можно получить изображение портальной вены (артериопортография) и зафиксировать его на экране. Другим способом является окклюзионная печеночная
венография, которая выполняется путем форсированной инъекции обычного контрастного препарата или СО2. При этом контраст, проходя сквозь синусоиды, просачивается через печеночную паренхиму и ретроградно заполняет портальную вену. Ультразвук также может
облегчить пункцию портальной вены, хотя при этом придется положиться на умение коллеги. Чрескожная пункция портальной вены
возможна, но при этом увеличивается риск процедуры.
Для получения изображения взаимного расположения правой печеночной вены и правой портальной вены лучше всего сочетать несколько методов, с этой целью можно, например, выполнить печеночную венографию во время венозной фазы артериопортографии.
Процедура
ТИПС это во всех смыслах «болезненная» процедура, как для пациента, так иногда, и для самого оператора, поскольку пройдет много
времени, прежде чем вы приобретете необходимые навыки и станете мастером. На каждую процедуру лучше сразу выделить 3-4 часа.
Позаботьтесь о пациенте и рассмотрите возможность использования общей анестезии, в противном случае, пациенту потребуется хорошая седация. Для этого лучше привлечь анестезиолога, поскольку он сможет также мониторировать нестабильного пациента.
Перед планированием процедуры, с помощь УЗ Доплера обязательно убедитесь, что портальная вена проходима. В случае тромбоза
выполнение процедуры будет крайне затруднено.
Доступы. Правую внутреннюю яремную вену можно пунктировать с помощью ультразвука. Доступ через правую общую бедренную артерию потребуется для артериопортографии.
Катетеризация. Установите интродьюсер в верхней полой вене. J-проводник и катетер «Кобра» проведите в нижнюю полую вену, соблюдая осторожность при прохождении правого предсердия. Катетер разверните таким образом, чтобы его конец был направлен вправо.
Осторожно подтяните катетер до момента, когда он «провалится» в печеночную вену. После этого, с помощью гидрофильного проводника, продвиньте катетер вглубь вены. Одновременно с этим катетеризируйте верхнюю брыжеечную артерию для артериопортографии.
Съемка. Выполните артериопортографию с одновременной печеночной венографией. В центре поля зрения должна находится бифуркция портальной вены, расположенная приблизительно в 4см латеральнее позвоночника справа и вниз от нижнего края правого предсердия. Получив хорошее изображение, отметьте на экране положение печеночной и портальной вены и зафиксируйте стол.
Дальнейшая катетеризация. В правую печеночную вену установите жесткий проводник Амплатца и проведите интродьюсер на 4-5см
вглубь вены. Замените «Кобру» на изогнутый проводниковый катетер и немного выведите его за кончик интродьюсера. Изогнутая металлическая канюля, находясь внутри проводникового катетера, облегчает вращение всем комплексом, но при этом не позволяет менять
направление, упрощая лишь прохождение изогнутых вен.
Пункция портальной вены. Этот этап просто описать, хотя ТИПС одна из тех практических манипуляций, которые требуют значительного
опыта, чтобы действительно овладеть ими. Извлеките проводник (помните, что правая портальная вена располагается кпереди от правой
печеночной) и поверните канюлю с проводниковым катетером так, чтобы остроконечная стрелка на рукоятке канюли указывала вперед
и вправо (Рис.2). Медленно потяните проводниковый катетер на себя так, чтобы в правой печеночной вене оставалось 2-3см. Теперь
введите иглу в оболочке в проводниковый катетер и цельтесь в правую портальную вену на 1-3см от места бифуркации.
а
б
Рис.2. Система для ТИПС в сборе (а), вид канюли со стороны оператора (б) во время пункции.
46
трансюгулярн ое интрапеченочное портосистемное стент-шунтиро в а н и е
При прохождении иглы через паренхиму печени ощущается сопротивление, особенно при циррозе. Игла выходит из проводникового
катетера в направлении правой портальной вены. Не выходите за пределы проекции портальной вены. При попадании в портальную
вену обычно ощущается «провал». Извлеките иглу и присоедините к катетеру-оболочке 5мл шприц с 2мл контраста. Слегка тяните катетер на себя, аспирируя по ходу. Как только в шприц начнет поступать кровь, остановитесь и введите контраст. Возможны следующие
варианты развития ситуации:
• Контраст смывается к правому предсердию – вы все еще в печеночной вене.
• Контраст смывается к периферии печени – вы вошли в портальную вену или печеночную артерию. Ветви портальной вены шире и
часто хорошо контрастируются по периферии печени.
• Контраст смывается к бифуркации портальной вены, картинка несколько «мутная» - вы в желчном протоке.
Если вы попали в портальную вену – поздравляем! Если нет, продолжите извлекать катетер-оболочку, пока он не окажется в проводниковом катетере. Снова введите иглу, измените направление вкола и продолжайте попытки.
Катетеризация портальной вены. Если портальная вена пунктирована, заведите в нее гидрофильный проводник как можно дальше.
Продвиньте катетер-оболочку по проводнику до упора наконечником в канюлю проводникового катетера (Рис.3а). Если остаются сомнения относительно того, находитесь ли вы в портальной вене, убедитесь в этом с помощью инъекции контраста. Затем соберите волю в
кулак и продвиньте весь комплекс интродьюсер-проводниковый катетер по направлению к портальной вене. Это определяющий момент
процедуры. Поменяйте гидрофильный проводник на Амплатц и удалите по нему катетер и проводниковый катетер. Введите в портальную
вену катетер «кобра» и вытяните интродьюсер в правое предсердие – таким образом вы сможете измерить градиент давления между
портальной веной и правым предсердием.
Держите кончик проводника Амплатц под контролем, так как он может легко перфорировать печень или брыжейку!
Формирование внутрипеченочно тракта. Как только вы попали в портальную, вену постарайтесь не потерять доступ! Дилатируйте
тракт последовательно с помощью 8 и 10мм баллона (Рис.3б). Если пациент находится в сознании, самое время для хорошей седации и
аналгезии, поскольку дилатация тракта очень болезненна. Баллон обычно образует «талию» на участке между портальной и печеночной
венами, поэтому его следует подержать раздутым в течение 1-2 минут.
Стентирование тракта ТИПС. Чтобы оставаться открытым, ТИПС должен быть стентирован. Стент должен покрыть участок от верхней
порции портальной вены через бифуркацию до устья печеночной вены (в идеале, всю печеночную вену) (Рис.3с). Однако не следует
оставлять стент выступающим в правое предсердие или свисающим в главную портальную вену!
В качестве стента для ТИПС чаще всего используют саморасширяющиеся стенты. В большинстве случаев тракт диаметром 10мм обеспечивает достаточную портальную декомпрессию. При этом обычно требуется стент 10мм диаметром и 6-8см длиной.
Рис.2. Основные этапы процедуры ТИПС: пункция (а),
дилатация тракта и стентирование (б).
Рис.3. Контрольная ангиограмма при ТИПС.
Контрастируются варикозные вены (стрелка).
Окончание процедуры. При кровотечении из варикозных вен пищевода желательным является снижение портосистемного градиента
ниже 12 мм.рт.ст.[15]. В случае если имелся существенный спонтанный спленоренальный шунт у пациентов с желудочным варикозом,
может требоваться меньший градиент для того, чтобы кровоток перераспределился из варикозных вен в ТИПС с последующей их эмболизацией [16]. Уровень снижения градиента, необходимый для разрешения рефракторного асцита остается спорным. Имеются наблюдения, что высокий первоначальный градиент может быть обоснован при лечении острого или подострого синдрома Бадда-Киари.
Если градиент представляется недостаточным, это может быть следствием неполного расправления стента в плотной печеночной паренхиме. В этом случае может быть полезна дополнительная дилатация баллоном номинального или несколько большего диаметра.
В заключение выполните контрольную ангиограмму на которой ТИПС должен контрастироваться на всем протяжении от печеночной до
портальной вены (Рис.3)
47
трансюгулярное интрапечено чное портосистемное стент-шунтир о в а н и е
После процедуры
Обычно после ТИПС возрастает давление в правом предсердии вследствие системного перераспределения портальной крови. Сердечный
выброс, сердечный индекс и давление в правом предсердии могут оставаться повышенными в течение более 1 месяца после ТИПС [17].
Чрезмерно повышенное давление в правом предсердии, особенно у пациентов с активным кровотечением, получающих реанимационные
растворы, может уменьшать декомпрессионный эффект шунта и приводить к обратимому отеку легких (на фоне возможного респираторного дистресс синдрома взрослых). Если среднее давление в правом предсердии после ТИПС превышает 10 мм.рт.ст., можно рекомендовать стимуляцию диуреза более 1 литра за ночь.
Преодоление трудностей
Не получается катетеризировать печеночную вену
Это может быть обусловлено либо ее обструкцией, либо она расположена под неудачным углом. Проанализируйте предыдущие изображения и выполните венограмму для исключения обструкции. Если имеется небольшая краниальная ангуляция вены, попробуйте изменить форму интродьюсера соответствующим образом.
Не получается пунктировать портальную вену
Здесь может помочь только практика. Убедитесь, что вы находитесь в правой, а не в средней печеночной вене. Попробуйте различные
точки вкола по ходу правой печеночной вены и различную ориентацию канюли. Попробуйте изогнуть саму пункционную иглу.
Попадание во внутрипеченочный желчный проток
Само по себе это не страшно. Холангиограмма даже поможет разобраться в том, где находится портальная бифуркация. Самым неприятным является то, что в ТИПСе контаминированном желчью, чаще возникает гиперплазия интимы, приводящая к обструкции шунта.
Попадание в печеночную артерию
Это происходит реже, чем попадание в желчный проток, но создает больше проблем. Подождите несколько минут и выполните ангиографию. При необходимости эмболизируйте.
Попадание в периферическую портальную вену
Вы не добьетесь успеха, пока тракт не будет иметь благоприятный ход. Если вы вкололись не слишком далеко и угол не слишком большой,
продолжайте как обычно. Если нет, начните сначала.
Попадание в главную портальную вену
Это действительно опасно, поскольку существует риск массивного кровотечения, если вена порвется, например, во время ангиопластики/стентирования. Оставьте проводник в вене, для того чтобы иметь ориентир и начните заново.
Не получается продвинуть катетер/интродьюсер в портальную вену
Не редко случается в цирротической печени. Поменяйте иглу в оболочке на 4.0Fr катетер 80-100см и проведите его в портальную вену,
затем с его помощью установите проводник Амплатца. Если это ничего не дало, осторожно удалите изогнутый проводниковый катетер,
оставив Амплатц на месте, и попробуйте предилатировать тракт с помощью 4мм баллона.
Разрыв портальной вены
Это уже неотложная ситуация. Реанимируйте пациента. Лучший совет это немедленно стентировать тракт с помощью стент-графта.
Падение давления в портальной системе обычно приводит к прекращению кровотечения. В противном случае выход один – операция!
Остаточный градиент давления после ТИПС
Если после стентирования и ангиопластики сохраняется градиент более 12 мм.рт.ст., выполните ангиограмму для обнаружения очевидных мест обструкции. Используйте еще один стент если нужно. Если градиент сохраняется, может потребоваться параллельный ТИПС.
Кровотечение из варикозных вен продолжается
Эмболизируйте доминантные вариксы через ТИПС (хотя в рутинной эмболизации вариксов необходимости нет).
Результаты ТИПС
Перед выпиской необходимо выполнить доплеровское ультразвуковое исследование [18-21]. Это послужит отправной точкой для последующего амбулаторного наблюдения за шунтом и позволит выявить острый тромбоз или стеноз шунта, которые могут возникнуть, например, вследствие билиарной фистулы или гиперкоагуляции (при синдроме Бадда-Киари). Последнее можно предупредить назначением
системных антикоагулянтов во время ТИПС и в течение минимум 1-2 месяцев после.
ТИПС часто требует ревизии, поскольку только 50% шунтов проходимы в течение 1 года. Без ревизии, практически все ТИПСы закрываются в течение 2х лет. Потребность в ревизии меньше при использовании стент-графтов. При любом сомнении, рекомендуется выполнить
венограмму и измерить давление. Если градиент превышает 12мм.рт.ст., рекомендуется вмешательство. Стенозы чаще всего возникают в
печеночной вене и на протяжении самого тракта ТИПС и устраняются с помощью ангиопластики и стентирования. [22-26].
48
трансюгулярн ое интрапеченочное портосистемное стент-шунтиро в а н и е
Литература:
1. Rossle M, Deibert P, Haag K, et al. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol
for prevention of variceal rebleeding. Lancet, 1997;349:1043-1049.
2. Jalan R, Forrest EH, Stanley AJ, et al. A randomized trial comparing transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt with variceal band
ligation in the prevention of rebleeding from csoph-ageal varices. Hepatology 1997;26:1115-1122.
3. Cabrera J, Maynar M, Granados R, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus sclerotherapy in the elective treatment of
variceal hemorrhage. Gastroenterology 1996; 110: 832-839.
4. Ochs A, Sellinger M. Haag K, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPS) in the treatment of Budd-Chiari syndrome.
J Hepatol 1993; 18:217-225.
5. Ochs A, Rossle M, Haag K, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. N Engl
JMedl995;332:1192-1197.
6. Gordon FD, Anastopoulos HT, Crenshaw W, et al. The successful treatment of symptomatic, refractory hepatic hydrothorax with transjugular
intrahepatic portosystemic shunt. Hepatology 1997; 25:1366-1369.
7. Crenshaw WB, Gordon FD, McEniff NJ, et al. Severe ascites: efficacy of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in treatment.
Radiology 1996;200:185-192.
8. Haskal ZJ, Scott M, Rubin RA, et al. Intestinal varices: treatment with the transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Radiology
1994;191:183-187.
9. Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and
vasoactive systems. Hepatology 1998;28:416-422.
10. Riegler JL, Lang KA, Johnson SP, et al. Transjugular intrahep-atic portosystemic shunt improves oxygenation in hepatopul-monary
syndrome. Gastroenterology 1995;109:978-983.
11. Selim KM, Akriviadis EA, Zuckerman E, et al. Transjugular in-trahepatic portosystemic shunt: a successful treatment for hepa-topulmonary
syndrome. Am J Gastroenterol 1998;93:455-458.
12. Rubin RA, Haskal ZJ, Cope C, et al. Factors predicting survival following transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).
Gastroenterology 1993;104:A981.
13. Laberge JM, Somberg KA, Lake JR, et al. 2-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding:
results in 90 patients. Gastroenterology 1995;108: 1143-1151.
14. Haskal ZJ, Rees CR, Ring EJ, et al. Reporting standards for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Technology Assessment
Committee of the SCVIR. J Vasс Interv Radiol 1997;8:493
15. Garcia-Tsao G, Groszmann R, Fisher R, et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. He-patology
1985;5:419-424.
16. Murphy TP, Lambiase RE, Dorfman GS, et al. Effect of spontaneous splenorenal shunts on portal hemodynamics: limited regression of varices
after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. J Vasс Interv Radiol 1995 ;6:700-702.
17. Azoulay D, Castaing D, Dennison A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt worsens the hyperdynamic circulatory state of the
cirrhotic patient: preliminary report of a prospective study. Hepatology 1994; 19:129-132.
18. Murphy TP, Beecham RP, Kim HM, et al. Long-term follow-up after TIPS: use of Doppler velocity criteria for detecting elevation of the
portosystemic gradient. J Vasс Interv Radiol 1998;9: 275-281.
19. Haskal ZJ, Carroll JW, Jacobs JE, et al. Sonography of trans-jugular intrahepatic portosystemic shunts: detection of elevated portosystemic
gradients and loss of shunt function. J Vasс Interv Radiol 1997;8:549-556.
20. Feldstein V, Patel M, LaBerge J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: accuracy of Doppler US in determination of patency and
detection of stenoses. Radiology 1996;201:141-147.
21. Kanterman RY, Darcy MD, Middleton WD, et al. Doppler sonog-raphy findings associated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt
malfunction. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 467-472.
22. Saxon RS, Ross PL, Mendel-Hartvig J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt patency and the importance of stenosis location
in the development of recurrent symptoms. Radiology 1998;207:683-693.
23. Sterling KM, Darcy MD. Stenosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. AJR Am J Roentgenol
1997;168:239-244.
24. Haskal ZJ, Pentecost MJ, Soulen MC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt stenosis and revision: early and midterm results.
AJR Am J Roentgenol 1994;163:439-444.
25. Nazarian GK, Ferral H, Castarieda-Zuriiga WR, et al. Development of stenoses in transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Radiology
1994; 192:231-234.
26. Haskal Z. Improved patency of transjugular intrahepatic portosystemic shunts in humans: creation and revision with polytetrafluoroethylene (PTFE) stent-grafts. Radiology 1999;213:759-766.
49
чрескожные вмешательства на желчных протоках
Чрескожные вмешательства на желчных протоках
К вмешательствам на желчных протоках относятся, прежде всего, диагностическая чрескожная холангиография и билиарное дренирование. Развитие неинвазивных методов обследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) значительно
уменьшило диагностическое значение чрескожной холангиографии в обследовании пациента. Тем пациентам, которым не удается или
невозможно выполнить ЭРХПГ показана МР-холангиография.
I. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)
ЧЧХГ используется для получения изображения желчных протоков. У пациентов с механической желтухой часто имеются нарушения
функции печени и свертывающей системы крови. Перед исследованием необходимо выяснить количество тромбоцитов и исследовать
коагулограмму. Выявленные нарушения необходимо корригировать до выполнения вмешательства; зачастую вполне достаточно введения витамина К (викасол).
Оснащение
1. Игла Чиба 21-22G (например, DCHN-22-15.0-U)
2. Набор Нефа (NPAS-100-NT) для минидоступа. Позволяет после первичной пункции тонкой иглой Чиба 22G и введения тонкого .018”
проводника с помощью коаксиальной системы (жесткая канюля, буж, катетер) поменять его на проводник .035”-.038” для последующего
дренирования/стентирования.
3. Соединительная трубка (например, DPT5.3-15-P-FM)
4. Контрастный препарат
5. Шприцы
6. Флюороскопическая или ангиографическая установка
7. Внутривенный доступ
8. Седативные препараты и анальгетики
Процедура
Перед началом процедуры необходимо изучить все имеющиеся изображения, чтобы получить представление
о размерах и форме печени, а также о наличии асцита. При возникновении каких-либо сомнений, рекомендуется использовать ультразвук в качестве метода наведения. Подготавливается операционное поле в соответствии с выбранным доступом к правой или левой доли печени.
Сначала выполняется контрольный снимок правого верхнего квадранта и вводятся в/в антибиотики, активные
в отношении как грам-позитивных, так и грам-негативных бактерий.
Пункция вслепую традиционно выполняется справа в 11м межреберье по среднеключичной линии. Поместите
кончик щипцов в точку предполагаемой пункции и под флюороскопией убедитесь, что она будет располагаться в
проекции печени и ниже плевральной полости. Выполните местную инфильтрационную анестезию. Межреберные сосуды проходят по нижнему краю ребер, поэтому лучшим местом для пункции будет являться верхний край
ребра. При начальном проколе игла направляется краниально в область ворот печени; под углом в 20 градусов
краниально и 20 градусов вентрально. Левосторонняя пункция выполняется из субстернального доступа обычно
под УЗ-наведением.
Игла вводится на 10-15 см в ткань печени, после чего центральный стилет извлекается и к канюле иглы прикрепляется соединительная трубка. Под флюороскопией по мере того, как медленно извлекается игла, аккуратно, но уверенно, вводится контраст. При достаточном усилии, ход иглы контрастируется как тонкая линия.
50
чрескожные вмешательства на желчных протоках
При этом вы следите за контрастированием желчных протоков и кровеносных сосудов. Желчные протоки заполняются по направлению к
воротам печени; в закупоренных протоках контраст создает вихревые потоки вследствие разведения желчью. Ветви портальной вены и
печеночных артерий идут к периферии печени, в то время как ветви печеночной вены направляются краниально в сторону правого предсердия. Помните о том, что в печеночных триадах желчные протоки проходят вместе с ветвями портальной вены и печеночной артерии,
поэтому, если вы попали в одну из них, то вы недалеко и от остальных структур.
Попав в желчный проток, медленно введите контраст под флюороскопией. В первую очередь будут заполняться протоки правой доли.
Желчные протоки имеют трехмерную анатомию, для анализа которой, будут полезны передне-задняя и обе боковые проекции. Выполните
дополнительные снимки каждой аномальной области. Не перерастягивайте желчные протоки, поскольку это верный путь к холангиту.
В конце процедуры извлеките иглу и заклейте место пункции пластырем. Вы можете прижать его, но, обычно, это не избавляет от подтекания крови.
Интерпретация результатов
Дефекты заполнения: возникают вследствие желчных камней, опухолей или кровяных сгустков. Желчные камни представляют собой
дискретные внутрипросветные дефекты иногда различимые на обзорных рентгеновских снимках. Признаками опухоли являются увеличение пристеночных лимфоузлов и появление стриктур на разных уровнях. Сгустки крови выглядят как экстенсивные вытянутые внутрипросветные дефекты заполнения. Изображение похоже на то, что можно увидеть при тромбозе глубоких вен.
Стриктуры: вследствие опухоли или склерозирующего холангита. Распространение стриктур должно быть отмечено и зафиксировано.
Протоки в форме бус: следствие склерозирующего холангита.
Расширенные протоки: следствие нижележащей блокады.
Смещенные протоки: следствие расположенного рядом объемного образования.
Растяжение желчного пузыря: обычно результат нижележащей обструкции вызванной обычно желчными камнями или карциномой
поджелудочной железы.
Преодоление трудностей
Наличие Асцита
Увеличивает риск кровотечения из печеночной капсулы. При выраженном асците необходима предварительная пункция брюшной полости перед ЧЧХГ. При
наличии небольшого количества жидкости можно пренебречь им при условии,
что печень примыкает к брюшине в месте предполагаемого места пункции. Убедитесь, что вы сделали единственный прокол печеночной капсулы.
Вам не удалось пунктировать желчный проток с первой попытки
Если вы не смогли пунктировать желчный проток с первой попытки, отклоните
иглу на 5 градусов каудальнее и дорзальнее от первоначального направления
и повторите попытку. Не извлекайте иглу из печени. Остановитесь до места
вкола в капсулу печени, поскольку, чем меньше пункций, тем меньше риск кровотечения. Если позволяет общее состояние пациента, можно сделать до пяти
попыток.
Экстравазация контраста из желчных протоков
К сожалению, вы потеряли позицию или находились в слишком маленькой периферической ветви. Это почти всегда требует изменения направления пункции.
Протоки левой доли не контрастируются
В первую очередь, заполняются протоки, расположенные справа. Левосторонние протоки обычно контрастируются при повороте направо. Будьте осторожны - не сместите иглу, поворачивая пациента.
Видны экстенсивные внутрипросветные дефекты наполнения
Это обычно отражает гемобилию и является сигналом к прекращению процедуры. Пациент должен интенсивно наблюдаться и при необходимости выполняются неотложные мероприятия. Будьте готовы выполнить печеночную ангиограмму, если кровотечение продолжается.
У пациента на столе возник озноб
Состояние пациентов с холангитом может быстро ухудшится. Сепсис чаще возникает у пациентов с доброкачественными стриктурами, чем
с неопластическим процессом. Если билиарная система закупорена, оставьте дренаж и свяжитесь с лечащим врачом.
51
чрескожные вмешательства на желчных протоках
II. Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование (билиарная декомпрессия)
Чрескожный билиарный дренаж (ЧБД) показан пациентам с механической (обструктивной) желтухой, у которых неэффективен эндоскопический дренаж или имеется комплексное поражение ворот печени. Самое распространенное показание - злокачественные новообразования желчных протоков и поджелудочной железы.
Инструментальное оснащение
1. Инструменты для ЧЧХГ (см.выше).
2. Проводники:
- тонкий упругий (нитиноловый) .018” проводник Коупа с мягким рентгеноконтрастным кончиком (PMG-18SP-60-COPE-NT),
- жесткие плетеные проводники Амплатца Extra/Ultra Stiff с 3мм J-кончиком (THSCF-35-90-3-AES/AUS1/AUS2),
- сверх-жесткие .035” проводники Лундерквиста с 3мм J-кончиком (TSCMG-35-90-5-3-LES1/2),
- гидрофильный (скользкий) нитиноловый проводник Roadrunner The FIRM (RPC-35-145).
3. Бужи-дилаторы: по меньшей мере, от 6 до 12Fr.
52
чрескожные вмешательства на желчных протоках
4. Катетеры: прямые 30-50см для прохождения стриктур и смены проводника (например, P5.0-35-50-P-NS-0), катетеры для управления
проводником (HNB5.0-35-40-P-NS-BMC или KMP).
5. Дренажи:
- наружные дренажи «свиной хвост» 7-8Fr (например, UA8.0-38-30-P-8S-HPD1 или UA8.3-38-30-P-6S-PNS),
- наружно-внутренний дренаж Ринга P8.3G-38-50-ST-32S-RING с 32 отверстиями или P8.3G-38-50-ST-48S-RING с 48 отверстиями,
- наружно-внутренний дренаж с фиксирующейся на замок петлей ULT8.5-38-40-P-32S-BSL или ULT8.5-38-40-P-32S-CLB-RH
с 32 отверстиями.
6. Стенты: в большинстве случаев для перманентного дренирования используются металлические стенты, например, ZA-стент (ZAB7-408-6.0), хотя все еще не потеряли своего значения пластиковые стенты-эндопротезы (например, UBSS-10-7.5-MLR).
53
чрескожные вмешательства на желчных протоках
7. Баллонные катетеры для предилатации стриктур или расправления металлического стента после его имплантации (например, AXM535-40-8-6.0).
8. Могут пригодиться разрывные интродьюсеры для введения мягких дренажей и эндопротезов, установки немонтированных стентов
(например, PLVTW-10.0-38-30).
9. Приспособления для фиксации дренажа (например, диск Молнара MDC-10).
10. После установки дренажа к нему присоединяется соединительная трубка и дренажный мешок. При этом желательно использовать
специальные мешки, фиксирующиеся на поясе пациента.
54
чрескожные вмешательства на желчных протоках
Техника процедуры
Полезно принять во внимание классификацию холангиокарциномы по Клатскину (Табл.1)
Таблица 1.
Тип опухоли по Клатскину
Локализация
Какое количество стентов
может потребоваться для лечения
I Тип
Общий печеночный проток
1
II Тип
Слияние печеночных протоков
2
III Тип
Слияние печеночных протоков и ветвей первого порядка
3+
На практике бывает достаточно дренировать около 1/6 части печени для облегчения симптомов желтухи и сопровождающего ее зуда.
Обычно это достигается с помощью разумного размещения дренажа или стента. Левый печеночный проток имеет большее протяжение
до разветвления, поэтому левосторонний доступ позволяет осуществить более эффективный дренаж при опухолях II и III типа. При
дистальной обструкции обычно выбирают правосторонний доступ, поскольку он технически проще. Перед началом ознакомьтесь с имеющимися изображениями с целью выбора предпочтительного в данной ситуации доступа. В случаях, когда одна доля печени атрофирована
и восстановление ее функции не перспективно, следует предпочесть другую долю!
Состояние пациента мониторируется дважды в день. Проверяют:
• Баланс жидкости: отделение желчи по дренажу, объем мочи, объем жидкости введенной орально и внутривенно.
• Соединение дренажа: следите за перегибом и смещением дренажа.
• Наличие инфекции: дренирование и антибиотики позволяют справиться с этой проблемой.
• Биохимия и гематология: должен постепенно снижаться билирубин и улучшаться показатели коагулограммы.
Этапы билиарного дренирования
1. Наладить в/в доступ: назначить антибиотики, седативные и аналгетики.
2. Выполнить холангиограмму: используйте набор Нефа, который позволит произвести замену на 0.035” проводник, если вы пунктируете подходящий проток.
3. Используйте для дренирования оптимальный проток: на практике
любой проток дренирует достаточно большую часть печени. Из места доступа выберите проток, имеющий прямой ход до места обструкции.
4. Пункция протока: цельтесь в место, где проток достаточно широк для
того, чтобы вместить катетер и дренаж, который вы планируете использовать, но помните, что чем периферийнее расположена пункция, тем меньше осложнений. Направляйте иглу с помощью флюороскопии и
вращайте С-дугу или пациента с тем, чтобы разобраться в положении кончика иглы относительно протока. Если вы находитесь близко к
протоку, он начинает двигаться вперед-назад вместе с иглой. Когда вы упираетесь в стенку протока, становится видно углубление в месте
касания кончика иглы. При пункции протока обычно ощущается «провал».
5. Подтверждение нахождения в протоке: свободный обратный ток желчи указывает, что вы находитесь в протоке. Если этого нет, либо
введите небольшое количество контраста, либо посмотрите, пройдет ли проводник вдоль протока.
6. Замените введенный ранее 0.018”проводник на 0.035” проводник с J-кончиком: используйте для этого набор для доступа.
7. Разбужируйте канал в проток: обычно это довольно болезненная процедура, поэтому не забудьте позаботиться об адекватной аналгезии/седации. Используйте 5 или 6Fr дилаторы, в зависимости от размера проходного катетера, который вы собираетесь использовать.
8. Введите катетер для прохождения стриктуры: часто бывает, что проще всего начать с 30см прямого катетера, поскольку он позволяет добиться наилучшего контроля над проводником.
9. Возьмите образец желчи: для микробиологии (посев) +/- цитологии.
10.Прохождение стриктуры: это часто проще сказать, чем сделать. Можно использовать гидрофильный (скользкий) проводник.
11. Подтверждение нахождение в просвете: всегда будьте уверены, что находитесь в желчном протоке, либо в 12ти перстной кишке.
12. Замените проводник на более жесткий: выберите вариант подходящий для вашего дренажа или стента.
13. Размещение дренажного катетера/стента: наружно-внутренний дренаж должен иметь отверстия с обеих сторон от обструкции, но
не в зоне паренхимы печени. Стент должен полностью закрывать образование.
14. Убедитесь, что дренаж функционирует: сделайте это до того, как присоедините отводную трубку.
15. Фиксируйте дренажный катетер к коже: для этого существует множество возможностей; ни один из них не надежен, поэтому можете использовать как лигатуру, так и накожный фиксатор.
55
чрескожные вмешательства на желчных протоках
Как выбрать дренажный катетер?
Прямой дренаж
Используется только как последнее средство, когда оказывается невозможным пройти через стриктуру в проток, достаточно крупный для
формирования в нем завитка «свиного хвоста». Прямые катетеры не стабильны и легко дислоцируются. Им нельзя доверяться, и следует
как можно скорее поменять на более «надежный» дренаж.
Варианты: P8.3G-35-50-P-16S-MUEL или ULT6.0-35-30-P-10S-MPA.
Дренаж «свиной хвост»
Используются тогда, когда вы не смогли пройти обструкцию, но смогли достигнуть проток, расположенный достаточно центрально. Даже
«свиной хвост» может быть непреднамеренно смещен, поэтому предпочтительны самоудерживающиеся катетеры. Установка «свиного
хвоста» обычно является промежуточным этапом дренирования перед завершением процедуры.
Варианты: UA8.3-38-30-P-6S-PNS.
Наружно-внутренний дренаж
Эти дренажи надежнее прямых катетеров и «свиного хвоста». Они имеют множество отверстий на протяжении катетера. После установки
этих дренажей, желчь может оттекать наружу в мешок или внутрь в 12ти перстную кишку. Для обеспечения оттока из внутрипеченочной
желчной системы, могут потребоваться дополнительные отверстия в проксимальной части катетера. Следите, чтобы боковые отверстия
не распространялись проксимально в печеночной паренхиме, поскольку желчь может попасть в брюшную полость, особенно у пациентов
с асцитом.
Местоположение проксимальных отверстий может быть определено с помощью простого теста. Перед тем как установить дренаж, просуньте в наиболее проксимальное его отверстие металлическую канюлю или иглу и затем введите проводник в просвет. Когда проводник
упрется в препятствие, согните его у наконечника катетера. Введите дренаж в пациента. Окончательное его положение можно определить, используя предварительно согнутый проводник, который, находясь в просвете дренажа, укажет нахождение самого крайнего
бокового отверстия. Дренажи ULTRAthane® с фиксирующейся на замок петлёй имеют рентгеноконтрастную метку у проксимального края
перфорированной части.
Редко наружно-внутренний дренаж может использоваться для длительного дренирования. В этом случае, необходимо оставить наружный
отток желчи как минимум на неделю, прежде чем перевести его во внутренний дренаж. Преимущества внутреннего дренажа:
• Нет потерь желчных электролитов,
• Позволяет пациенту обходится без дренажного мешка,
• Реже возникает раздражение кожи,
• Сформировавшийся наружный свищ сохраняет доступ для повторных процедур, если дренаж заблокируется.
Варианты: P8.3G-38-50-ST-32S-RING – без замка или ULT8.5-38-40-P-32S-CLB-RH – с замком.
Преодоление трудностей
Затруднено проведение проводника или катетера
Желчь - прекрасный любрикант и продвижение проводника или катетера обычно не вызывает затруднений. Если вы сталкиваетесь со
сложностями, обычно, это указывает на проблему, например, вы более не находитесь в протоке. Остановитесь и подтвердите нахождение
в просвете с помощью аспирации инъекции контраста.
Первоначальная холангиограмма «бледнеет»
Вводите больше контраста через первичную пункционную иглу.
Не получается пройти стриктуру с помощью проводника
Не отчаивайтесь; очень часто бывает сложно пройти окклюзию в очень расширенной протоковой системе. Введите дренажный катетер
«свиной хвост» и оставьте катетер для свободного наружного дренажа на 2-3 дня. Когда вы повторите попытку через несколько дней, то
билиарная система будет менее расширенна, отек спадет и пройти стриктуру будет гораздо легче. Если вы все-таки не достигните успеха,
обратитесь к эксперту за советом: следует ли вам продолжить ваши попытки или оставить постоянный наружный дренаж.
Не получается пройти стриктуру с помощью катетера
Попробуйте низкопрофильный катетер, например 4Fr гидрофильный катетер или катетер Van Andel. Если это не принесет успеха, попробуйте с помощью маленького баллона для ангиопластики предварительно дилатировать сужение.
Не получается пройти стриктуру с помощью дренажа или стента
Используйте для введения дренажа или стента жесткий проводник, проведенный через стриктуру. Для введения мягких катетеров могут
быть использованы разрывные интродьюсеры с внутренним бужем.
Билиарное кровотечение
Остановитесь и разместите дренаж. Необходимо динамическое наблюдение пациента и готовность к интенсивной терапии. Повторное
вмешательство через 48 часов.
Дренаж не функционирует
Инструктируйте самого пациента. Часто причиной нарушения проходимости дренажа является его перегиб или сдавление. Если причина
не в этом, попробуйте промыть дренаж раствором, поскольку это может восстановить проходимость заблокированного катетера. Если ничего вышеперечисленное не помогает, выполните холангиографию через дренаж, чтобы выявить проблему; обычно катетер оказывается
просто извлеченным наружу.
56
чрескожные вмешательства на желчных протоках
III. Билиарное стентирование
Существуют пластиковые и металлические билиарные стенты. Металлические стенты функционируют дольше, но не могут быть удалены,
поэтому их следует избегать при доброкачественных стриктурах или когда ожидается длительная продолжительность жизни пациента.
Стенты могут быть установлены эндоскопически, чрескожно или с помощью комбинированных процедур.
Пластиковые стенты
Эти стенты дешевы, но быстрее окклюзируются, чем металлические. Эндоскопическая установка стента является методом выбора в большинстве клиник, в то время как другие подходы используют в случае неудачи эндоскопического. Комбинированная процедура, как следует из названия, предполагает использование эндоскопической и чрескожной техник. Радиолог выполняет чрескожное дренирование
и проводит катетер и длинный (4,5м!) проводник в 12ти перстную кишку. Эндоскоп располагается вдоль катетера и захватывает конец
проводника с помощью петли. Проводник вытягивается через эндоскоп и используется затем для эндоскопической установки стента.
Радиолог при этом удерживает проводник в натянутом состоянии. Стент низводится до упора в катетер, после чего они вместе проводятся
через стеноз. Пластиковые стенты могут устанавливаться чрескожно, но требуют, по меньшей мере, 10Fr тракт, по сравнению с 7Fr трактом, необходимым для установки металлического стента (Варианты: UBSS-10-7.5-MLR – чрескожный стент Миллера 10Fr 7,5см; TTSO-107.0 – эндоскопический стент Сохендра).
Металлические стенты
В последнее время все больше клиник используют металлические стенты для стентирования опухолевой
билиарной обструкции. Это связано с дополнительными расходами, которые, однако, компенсируются
следующими несомненными приемуществами:
• Лучшая проходимость стента, позволяет экономить на повторных вмешательствах, поскольку зачастую они остаются проходимыми до конца жизни пациента.
• Возможность установки за одну процедуру, поскольку используется меньшее по диаметру доставляющее устройство.
• Пациент избавляется от неудобств наружного дренажа.
• Для введения требуется тракт меньшего диаметра.
Таблица2. ZA-стент фирмы СООК
Номер по каталогу
ZAB7-40-(диаметр, мм)-(длина, см)
Диаметр, мм
Длина, см
ZAB7-40-8-4.0
8
4
ZAB7-40-8-6.0
8
6
ZAB7-40-8-8.0
8
8
ZAB7-40-10-4.0
10
4
ZAB7-40-10-6.0
10
6
ZAB7-40-10-8.0
10
8
В большинстве случаев билиарные стенты устанавливаются в два этапа. Вначале производится декомпрессия с помощью внутреннего/
наружного дренажа. Затем выполняется холангиография и выясняется характер заболевания. Цель – полностью покрыть пораженный
сегмент с помощью стента. Опухоли ворот печени часто требуют стентирования до ветвей второго порядка для достижения удовлетворительного дренажа.
57
чрескожные вмешательства на желчных протоках
IV. Чрескожная холецистостомия
Чрескожная холецистостомия (ЧХС) обычно показана для дренирования инфицированного желчного пузыря у ослабленных пациентов
или при сепсисе неясной этиологии, особенно у реанимационных больных. ЧХС предоставляет также альтернативный доступ для контрастирования билиарного дерева у пациентов, у которых ЭРХПГ и ЧЧХГ не удались.
Остро воспалившийся желчный пузырь имеет истонченную стенку и подпаян к брюшине, поэтому он может быть дренирован передним
чрезбрюшинным доступом. Теоретически, не воспаленный желчный пузырь лучше пунктировать чреспеченочно. При этом подтекание
желчи не приведет к раздражению брюшины. Дополнительным преимуществом чреспеченочной пункции является то, что желчный пузырь сморщивается по направлению к дренажному катетеру, в то время как при трансабдоминальной пункции катетер может быть дислоцирован после опорожнения желчного пузыря.
Для наведения на желчный пузырь используйте ультразвук. Особое внимание обращайте на поддержание доступа и введение самоудерживающегося катетера типа «свиной хвост», лучше с фиксацией на замок (катетер Dawson-Mueller: ULT8.5-38-25-P-5S-CLDM-HC).
Катетер может быть установлен одномоментно на стилете или по методике Сельдингера. Вазовагальные реакции не редкость при пункции
желчного пузыря и атропин должен быть наготове. Дренаж обычно устанавливается, по меньшей мере, на 2 недели, для того, чтобы мог
сформироваться наружный свищ. Для подтверждения проходимости пузырного протока перед удалением дренажа, выполняют холангиографию. Если имеется обструкция, инфекция будет рецидивировать или может сформироваться билиарная фистула. Пережмите трубку
на 48 часов перед удалением для подтверждения состоятельности внутреннего дренажа.
58
чрескожная вертебропластика
Чрескожная вертебропластика
Ежегодно в мире миллионы людей страдают от болей в спине вызванных гемангиомой, опухолями позвоночника и компрессионными
переломами позвонков вследствие остеопороза, которые могут приводить больного к длительной неподвижности.
Впервые вертебропластика была предложена французским врачом H.Deramond в 1984 г. В буквальном переводе «вертебропластика»
означает укрепление тела позвонка. При этом в тело позвонка вводится металлическая игла, через которую под флюороскопическим, КТ
или МР-контролем вводится смесь, состоящая из костного цемента на основе полиметилметакрилата (ПММА). Застывая, цемент укрепляет
позвонок, что позволяет эффективно лечить последствия разрушения позвонка, прежде всего, избавить пациента от мучительной боли
в спине.
ПОКАЗАНИЯ:
• Симптоматическая вертебральная гемангиома.
• Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.
• Вторичные компрессионные переломы тел позвонков вследствие опухоли (остеолитические метастазы, миелома, вертебральная
лимфома), сопровождающиеся болевым синдромом.
• Профилактика компрессионных переломов при вышеперечисленных состояниях.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
• Неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови
• Выраженная компрессия позвонка (высота тела позвонка менее 1/3 от исходной)
• Деструкция задней стенки позвонка
• Невозможность проведения экстренной декомпрессионной хирургической операции
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО:
• Тщательное физикальное и неврологическое обследование
• Рентгенологическое обследование
• Коагулограмма
• КТ, МР-томография
• Костное сканирование
ОСНАЩЕНИЕ
Процедура выполняется в условиях флюороскопического и/или КТ, МР-контроля с соблюдением необходимой стерильности (Рис.1).
Рис.1.Рентгеноперационная
Для выполнения процедуры используются следующие инструменты и материалы (Рис.2):
• Несколько 1-2 мл шприцев и/или шприц-инъектор Osteo-Force™ (Соок Inc.) (Рис.3).
• Лоток и шпатель для смешивания цемента
• Шприц с 1% лидокаином и иглой 22 Gage 7–9 см для местной анестезии.
(Дополнительно, на усмотрение врача: рентгеноконтрастный наполнитель (танталовые частицы), флакон антибиотика).
Рис.2 Инструменты для вертебропластики.
Рис.3 Шприц-инъектор Osteo-Force™.
59
чрескожная вертебропластика
МЕТОДИКА
Процедура проводится под местной анестезией лидокаином, при необходимости в комбинации с нейролептаналгезией
(фентанил+дроперидол) (Рис.4).
Рис.4. Местная анестезия 1% лидокаином.
Рис.5. Комбинированная рентгеноперационная: КТ и С-дуга
Пациент находится в положение на животе при манипуляции на грудном и поясничном уровне, или на спине при манипуляции на шейном
уровне. На поясничном и грудном уровне используются иглы диаметром 11 Gage (3,05 мм) на шейном уровне используются более тонкие
иглы диаметром 13 Gage (2,41мм).
При выполнении вертебропластики наиболее безопасным подходом является применение двойного контроля: КТ + флюороскопия (ЭОП)
(Рис.5). КТ позволяет точно разметить траекторию и место вкола иглы. После чего им пользуются для контроля положения иглы и оценки
результата вертебропластики.
Игла вводится под флюороскопическим контролем. При работе на поясничном уровне используется заднелатеральный (транспедикулярный) доступ. На грудном уровне применяется транспедикулярный и интеркостовертебральный доступ, на шейном передне-латеральный
доступ (Рис.6).
После проникновения в полость позвонка можно выполнить контрастную вертебрографию, с тем, что бы визуализировать места возможной утечки контраста и удостовериться, что игла не находится в венозном сплетении. Однако следует принимать во внимание, что
направление возможной утечки вязкого цемента может и не совпадать с направлением утечки жидкого контраста. Чтобы контраст после
вертебрографии не вводил хирурга в заблуждение при введении цемента, его необходимо смыть инъекцией физ.раствора.
Далее компоненты цемента смешиваются до получения однородной жидкой массы, после чего цемент распределяется в шприцы.
Цемент состоит из двух компонентов, смешиваемых непосредственно перед его введением: порошок полиметилметакрилат (ПММА) и
жидкий мономер в ампуле. При смешивании этих компонентов происходит экзотермическая реакция полимеризации, в результате которой цемент затвердевает, проходя последовательно несколько фаз (жидкую, пастообразную и твердую). Время полимеризации указано в
инструкции к цементу и составляет в среднем 6 – 8 минут в зависимости от температуры окружающей среды (Рис.7). (Поэтому, некоторые
авторы рекомендуют охлаждать цемент перед использованием в холодильнике).
Рис.6. Различные виды доступа к телу позвонка.
Рис.7. Кривая полимеризации полиметилметакрилата (ПММА).
60
чрескожная вертебропластика
В течение 30-50 секунд после смешивания цемент остается жидким. За это время нужно успеть набрать его в шприцы. Вводить цемент
в позвонок можно по достижении им консистенции зубной пасты, так как при введении жидкого цемента увеличивается вероятность
попадания его в венозное сплетение (Рис. 8).
Рис. 8. Этапы приготовления костного цемента.
Введение цемента производится под флюороскопическим контролем (ЭОП в латеральной проекции) (Рис. 9). Следует учесть, что, несмотря на присутствие бария в составе цемента, рентгеноконтрастность его низкая. (Для увеличения рентгеноконтрастности в порошок
цемента может быть добавлено 1-3 г танталового порошка). По мере затвердевания цемента его введение становится все более затруднительным. Для облегчения этой задачи применяется шприц-инъектор, позволяющий создать достаточное давление. На этом этапе процедуры действовать необходимо быстро, поскольку уже через 3-4 минуты после приготовления смеси цемент приобретает консистенцию
пластилина и его введение через иглу уже практически не возможно. При первых признаках утечки цемента в вены позвоночника или
в окружающие ткани, прежде всего, в направлении спинного мозга и отверстий нервных корешков, инъекция прекращается. Результат
процедуры контролируется с помощью КТ (Рис.10)
Рис. 9. Введение цемента
под флюороскопическим контролем.
Рис. 10. КТ контроль: во время и после процедуры
Необязательно добиваться полного заполнения полости, т.к. для эффективного лечения болевого синдрома может хватить нескольких
миллилитров цемента. Однако, если заполнение полости явно недостаточное или несимметричное, процедуру проводят и с другой стороны. В среднем, в зависимости от размеров поражения, на один позвонок расходуется от 2 до 8 мл. Как только введение цемента прекращено, остатки цемента из просвета иглы выталкиваются мандреном и игла извлекается до того, как цемент окончательно затвердеет.
Вмешательство занимает от 30 до 60 мин.
В процессе затвердевания полиметилметакрилат нагревается до 90°С, поэтому пациент должен быть обезболен. Кроме того, во время
процедуры необходимо мониторировать артериальное давление, так как при введение полиметилметакрилата возможно его кратковременное снижение.
РЕЗУЛЬТАТ
Более чем у 80% больных отмечается значительное уменьшение или полное исчезновение болей в спине в течение 1 – 2 дней после процедуры, на следующий день пациент может вставать и ходить, а уже через 4 дня может снова вернуться к активному образу жизни. Прием
анальгетиков постепенно уменьшается самим пациентом до полной отмены или «по потребности».
ОСЛОЖНЕНИЯ
Серьёзные осложнения при проведении вертебропластики встречаются очень редко, в среднем, в 1% случаев и связаны, прежде всего,
с недостаточным предварительным обследованием больного и неправильными показаниями. Кроме того, серьёзные осложнения могут
возникнуть при несоблюдении предосторожностей, о которых говорилось выше.
К наиболее вероятным осложнениям при вертебропластике относятся:
• Компрессия спинного мозга или его корешков вследствие утечки цемента, требующая экстренной декомпрессионной хирургии
• Эмболия цементом легочной артерии
• Переломы рёбер или отростков позвонка
• Инфекция
• Кровотечение
• Пневмоторакс
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Чрескожная вертебропластика является высокоэффективной малоинвазивной процедурой, позволяющей в большинстве случаев избавить пациента от выраженного болевого синдрома и укрепить тело позвонка с целью лечения последствий и/или профилактики компрессионных переломов при различных заболеваниях позвоночника.
61
стентирование пищевода
Стентирование пищевода
Карцинома пищевода является распространенным заболеванием и к моменту постановки диагноза неоперабельна у 50% пациентов.
Традиционный паллиативный подход предполагающий радиотерапию и установку пластиковых эндопротезов связан с высокой частотой
осложнений, при введении эндопротезов, поэтому в последнее время практически не применяется. Стентирование пищевода с помощью
металлических стентов является эффективной паллиативной процедурой значительно улучшающей качество жизни у неоперабельных
больных. Эта методика проста в освоении и хорошо переносится пациентами.
Показания к установке стента
Стент предназначен для поддержания проходимости пищевода при опухолевых стриктурах, проявляющихся 3-4 степенью дисфагии и
пищеводно-трахеальных фистулах.
Степень дисфагии может быть оценена с помощью шкалы, в которой 0 означает отсутствие дисфагии и 4 означает полную дисфагию.
Пищеводные стенты предназначены только для паллиативного лечения. Перед установкой стента необходимо оценить перспективу
применения альтернативных методов лечения. После установки стента не рекомендуется использовать альтернативные методы лечения,
такие как лучевая и химиотерапия, поскольку они увеличивают риск миграции стента вследствие сморщивания опухоли, эрозии и/или
кровотечений из слизистой пищевода.
Противопоказания
Процедура не должна выполняться при наличии противопоказаний или невозможности проведения фиброгастроскопии.
1. Противопоказания к установке пищеводного стента:
• тотальная обструкция пищевода
• невозможность дилатации стриктуры минимум до 10мм
• стриктуры верхней трети пищевода, если область стентирования будет включать участок 2см ниже крикофарингеальной мышцы
• пациент – кандидат на хирургическую резекцию опухоли
• доброкачественные стриктуры
2. Относительные противопоказания могут включать следующие состояния:
• отсутствие кооперации со стороны пациента (отсутствие сознания, психические р-ва и пр.)
• коагулопатии
• сдавление трахеи
• недавний инфаркт миокарда
• неподвижность шейного отдела позвоночника
• обширная опухоль средостения, сдавливающая пищевод и/или трахею
• необструктивная опухоль
• обструкция выходного тракта желудка
• некроз слизистой пищевода
• протяженный изогнутый стеноз
Потенциальные осложнения
1. Осложнения, ассоциированные с фиброгастроскопией, включая:
• перфорации
• геморрагии
• аспирация
• инфекция
• аллергические реакции на медикаменты
• гипотензия
• угнетение/остановка дыхания
• аритмии/остановка сердца
2. Осложнения, ассоциированные с установкой стента:
• дислокация стента
• неправильная установка стента
• прорастание/обрастание стента опухолью
• изъязвление слизистой пищевода
• эрозии пищевода
• желудочно-пищеводный рефлюкс
Рекомендуемое оснащение и инструментарий фирмы СООК
Процедура выполняется в операционной оборудованной флюороскопической установкой, гибким гастроскопом, анестезиологическим и
реанимационным оборудованием.
1. Для прохождения стриктуры используется один из следующих проводников:
а) проводник Бентсона 180см с удлиненным мягким прямым кончиком (TSFNB-35-180),
б) скользкий проводник Roadrunner® 180-260см (например, RPC-35-180 или RPC-35-260),
в) эндоскопический проводник Tracer® 260-480см (например, HYB-48015-A).
62
стентирование пищевода
Проводник проводится через стриктуру под флюороскопией и/или под визуальным эндоскопическим контролем. В последнем случае
используются более длинные проводники (не менее 260см).
2. Жесткий проводник Амплатца 180-260см для введения и установки стента (например, THSCF-35-180-3-AUS2 или THSCF-35-260-3AUS2).
3. Баллонные катетеры для дилатации пищевода диаметром 10-18мм*:
а) Quantum TTC® - устанавливаются без использования проводника через биопсийный канал эндоскопа 2.8мм (например, QD-*X8,
где диаметр (*) = 10, 12, 14,16 или 18мм),
б) Eclipse TCC® - устанавливаются на проводнике через биопсийный канал эндоскопа 2.8мм (например, ECL-*Х8, где диаметр (*) = 10,
12, 14,16 или 18мм).
4. Пищеводные Z-стенты с полиэтиленовым покрытием:
а) EZSP-25-*-UF (длиной (*) = 8, 10, 12 или 14см) фирмы Wilson Cook (Ирландия, США) с непокрытыми участками по краям стента
для фиксации,
б) GZES-24-*-PE-PFL (длиной (*) = 8, 10, 12 или 14см) фирмы William Cook (Дания, США) с металлическими «усиками» для фиксации.
Стент представляет собой цилиндрический каркас из стальной проволоки, состоящий из Z-образных элементов в виде колец и покрытый полиэтиленом. Количество 2см колец из Z-элементов
определяет длину стента (8, 10, 12 или 14см). Просвет основной части стента имеет диаметр 18мм
с 25мм воронкообразными расширениями по краям.
Отличие представленных моделей стентов заключается в конструкции доставляющей системы и
способа «зарядки» стента в нее (детали - см.инструкции по установки стентов).
Для предотвращения миграции стента используются специальные элементы фиксации (проволочные «усики» у GZES* или лишенные покрытия края стента EZS*) (Рис.1).
Длина полностью покрытого стента подбирается так, чтобы он был на 4-6см длиннее стриктуры (2-3см выше и ниже стриктуры). При стентировании в области кардии длина стента
должна быть минимум на 6см длиннее стриктуры (4см выше и 2см ниже).
Рис.1. Внешний вид пищеводных
При использовании стентов с непокрытыми участками по краям необходимо учитывать также Z-стентов (СООК).
длину этих участков (по 2см с каждой стороны), поэтому длина всего стента должна превышать протяженность стриктуры уже на 8см.
Процедура
Сначала выполняется рентгеноконтрастное исследование с использованием неионного контрастного препарата для определения приблизительной протяженности и границ стриктуры. Анестезия глотки проводится с помощью лидокаинового спрея, пациент располагается в положении как при проведении гастроскопии (пронированная косая позиция). Рекомендуется также в/в седация и мониторинг
жизненных функций.
Под флюороскопией в пищевод по ангиографическому катетеру (например, Кобра, МРА), установленному в начале предполагаемой
стриктуры, вводится небольшое количество контрастного препарата для того, чтобы определить верхний край стриктуры. Затем с помощью катетера проводник (лучше гидрофильный) с мягким кончиком проводится через стриктуру. Нижний край стриктуры, часто может
быть виден после первого введения контраста, но, при необходимости, вводится дополнительное количество контраста, с одновременным подтягиванием катетера назад. Протяженность поражения до уровня пищеводно-желудочного перехода может быть обнаружена по
воздуху, находящемуся в желудке. Расположение стриктуры может быть маркировано либо с помощью рентгеноконтрастных меток, либо
с помощью костных ориентиров. При этом следует помнить, что эти маркеры находятся на значительном удалении от пищевода, поэтому
даже небольшое движение пациента может привести к их смещению. После этого в желудок проводится жесткий проводник и, если
стриктура очень ригидная, выполняется баллонная предилатация до 10мм, как минимум (чтобы без труда смогла пройти доставляющая
система стента), но не более 16мм. При дилатации стриктуры более 16мм увеличивается вероятность миграции стента.
Далее доставляющая система осторожно проводится по жесткому проводнику и устанавливается в позицию для установки стента.
После установки стента рекомендуется эндоскопически подтвердить его позицию и проходимость. Во избежание смещения стента не
следует вводить эндоскоп в его просвет. Ригидность ткани опухоли может не позволить стенту расправиться до своего номинального
диаметра сразу после установки. Однако в течение следующих 2х недель стент обычно расправляется самостоятельно за счет упругости
конструкции. Тем не менее, можно дополнительно выполнить постдилатацию стента баллонным катетером 18мм.
Рекомендации по дальнейшему ведению пациентов
В течение 4 часов после процедуры воздерживаются от приема пищи и жидкости. После этого, если не возникло осложнений, можно
разрешить прием легкой пищи. Выполнение последующего контрольного эндоскопического исследования не обязательно, хотя многие
клиники выполняют его через 24 часа. Всем пациентам рекомендуется принимать измельченную пищу и шипучие напитки, особенно
колу, поскольку они предотвращают закупоривание стента частичками пищи. Если стент выступает за кардию, пациенту назначают ингибиторы протонной помпы (например, омепразол) с целью профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса.
Поскольку до конца не установлено влияние МРТ на имплантированный стент, не следует выполнять МР-исследования до тех пор, пока
стент прочно не зафиксируется на месте.
63
стентирование пищевода
Преодоление трудностей
Стент мигрировал за кардию
Миграция стента может происходить чаще в том случае, если его край выступает за кардию. Чаще всего это происходит с покрытыми
стентами, не имеющими элементов фиксации. Если миграция частичная на момент установки стента, то, можно зафиксировать стент
сверху, установив в него дополнительный стент, частично перекрывающий его просвет. Чаще же, однако, миграция стента происходит
через некоторое время после первичной процедуры, и он оказывается в желудке. «Провалившийся» стент можно оставить in situ, но
если у пациента появляются симптомы, то стент может быть удален (но не установлен повторно!) с помощью трубки большого диаметра
надетой на эндоскоп и проволочной петли.
Стент окклюзирован
Острая окклюзия означает, обычно, обструкцию стента пищей. Выполните контрастное исследование пищевода; если контраст все еще
проходит через просвет стента, пусть пациент выпьет немного колы! Если это не поможет, стент можно прочистить эндоскопически.
Хуже если появились симптомы дисфагии, указывающие на то, что стент окклюзирован вторично вследствие прорастания опухолью или
распространением опухоли за края стента. Если опухоль проросла за края стента, то установка второго стента может решить проблему.
Если опухоль проросла стент (непокрытый), то в его просвет может быть установлен дополнительный покрытый стент, или просвет восстанавливается с помощью лазера.
Поражение расположено высоко вверху пищевода
Большинство поражений затрагивают нижнюю треть, но встречаются также и поражения верхней трети пищевода, при которых требуется
очень точно расположить стент ниже уровня гортани и голосовых связок! Эту задачу может облегчить эндоскопическая визуализация
крикофарингеальной мышцы во время стентирования. Некоторые используют подслизистую инъекцию жирорастворимого контрастного
вещества (липиодол) для обозначения верхней границы поражения. При стентировании верхней трети пищевода вблизи гортани лучше
использовать меньшие по диаметру Z-стенты (например, GZES-18-*-PE-PFL) или стенты с меньшей, чем у Z-стентов, радиальной силой и
большей гибкостью (плетеные Wallstent’ы). Такой подход обеспечит больший комфорт для пациента.
Пациент жалуется на боль в груди после стентирования
Возникает часто и является следствием растяжения тканей стентом. Это ощущение почти всегда проходит спонтанно и не требует вмешательства.
Пищеводные фистулы и перфорации
Последнее время растет число случаев использования покрытых пищеводных стентов для лечения эзофагеальных фистул и перфораций.
Основные принципы стентирования в этих случаях те же. Пациентам обычно назначают в/в антибиотики до и после процедуры.
64