МОНОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ СКЕЛЕТА В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО
реклама
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации МОНОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ СКЕЛЕТА В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО РЕВМАТОЛОГА: ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ XV Юбилейная Северо-западная научнопрактическая конференция Дни ревматологии в Санкт-Петербурге-2015 19 сентября 2015 г. М.М. Костик J.C. Gallagher, A.J. Sai / Maturitas 65 (2010) 301–307 J.C. Gallagher, A.J. Sai / Maturitas 65 (2010) 301–307 Семиотика моногенных заболеваний скелета Классификация: • Заболевания, сопровождающиеся остеопорозом • Заболевания, сопровождающиеся гиперостозом и остеосклерозом • Заболевания, сопровождающиеся хрупкостью костей и множественными переломами • Заболевания, сопровождающиеся экзостозами • Заболевания, сопровождающиеся формированием кист, участками костной деструкции Классификация, продолжение: • • • • Заболевания, сопровождающиеся остеолизисом Заболевания с ускоренным костным возрастом Заболевания с задержкой костного возраста Заболевания, сопровождающиеся кальцификацией и оссификацией мягких тканей • Заболевания, сопровождающиеся ассиметрией скелета (гемигипертрофия и гемиатрофия) • Заболевания, проявляющиеся дварфизмом и неонатальной смертью Диагностика • • • • • • Клиническая Рентгенологическая Биохимическая Молекулярно-генетическая Денситометрическая Костная биопсия Принципы терапии • Медикаментозная терапия: - Бисфосфонаты - Стимуляторы кальций-чувствительного рецептора - Фермент - заместительная терапия - Метаболическая терапия - Симптоматическая терапия • Хирургическое лечение • Трансплантация костного мозга • Реабилитационные мероприятия Диагностика остеопороза • Денситометрия – позволяет проводить точную количественную диагностику костной минеральной плотности. Разновидности: фотонная, рентгеновская, ультразвуковая, количественная компьютерная томография • Рентгенография скелета – позволяет диагностировать факт перелома, изменения костной структуры, изменения различных участков кости (надкостницы, диафизов, метафизов, эпифизов), изменения формы позвонков, прилежащих мягких тканей. Рентгенологические признаки остеопороза: • Разрежение костной ткани • Уменьшение числа трабекул (особенно горизонтальных) • Деформация позвонков (двояковогнутые, клиновидные, уплощенные, «рыбьи» позвонки) • Подчеркнутость кортикального слоя кости • Множественные переломы, псевдоартрозы, искривление костей Рентгеновская морфометрия норма уплощенный позвонок клиновидный позвонок переломы Двояковогнутый позвонок «рыбий» позвонок Несовершенный остеогенез • Несовершенный остеогенез (НО) – это гетерогенная группа заболеваний с разным типом наследования, характеризующаяся хрупкостью костей, частыми переломами, костными деформациям, низкой минеральной плотностью кости, и нарушением костной микроархитектоники • Мутации в генах коллагена COL1A1 и COL1A2 (90%), а также в генах, белков, участвующих в биосинтезе и сборке молекулы коллагена – IX типов + 3 формы, связанные с мутациями в генах шаперонов коллагена и гене остерикса (аномалия дифференцировки ОБ) • 2 НО-подобных синдрома: Bruck (+контрактуры и сколиоз) и Cole-Carpenter (+краниостеноз, гидроцефалия, проптоз глазных яблок) Рентгенограммы пациентов с НО I тип V тип III тип Терапия НО • Бисфосфонаты: - Памидронат 6-12 мг/кг в год (2-3 ежедневных инфузии с интервалом от 6 недель до 3 мес) - Золендронат 0,025 мг/кг (2 инфузии в год) - Неридронат - Алендронат* - Ризендронат* • Препараты Са и витамина D3 в возрастных дозировках • Хирургическое лечение переломов и ортопедическая коррекция Протокол применения памидроната (F. Glorieux) 3х-дневные инфузии ПК каждые 4 месяца в течение 4 лет Продолжает расти? Да Поддерживающая терапия 50% дозы Нет Прекратить лечение Обследование каждые 6 мес Утолщение кортикальной кости на фоне терапии памидронатом (НО, I тип) До начала терапии Через 2 года от начала терапии FH. Glorieux, Best Pract Res Clin Rheum 2008; 22: 85–100 Изменения формы позвонков при НО на фоне терапии памидроновой кислотой Без ПК Терапия ПК (2-4 г) CFJ Munns, JBMR, 2005:20:1235-43 Изменения в метафизах на фоне терапии БФ Общая характеристика пациентов • 21 ребенок с НО: 7 мальчиков (33,3%) и 14 девочек (66,7%) I тип – 11 (52,4%) III тип – 7 (33,3%) IV тип – 3 (14,3%) • Терапия БФ 20/21 (95,2%) 19/20 ПК, 1/20 АК • Возраст начала терапии БФ = 6,1 (0,6; 10,5) лет • Переломы периферического скелета = 11,0 (8,0; 20,0) • Переломы аксиального скелета = 0 (0; 5,0) • Число переломов в год до начала терапии БФ = 11,0 (8,0; 20,0) • Терапия Памидроновой кислотой в дозе 6-12 мг/год, 2-3 дневные курсы каждые 2-4 месяца Характеристика пациентов с разными типами НО Параметр I тип III+IV тип р Переломы периферического скелета 3,0 (3,0; 7,0) 19,0 (11,0; 24,0) 0,0004 Переломы позвонков 5,0 (0,0; 5,0) 0 (0,0; 0,0) 0,003 Число переломов до БФ 8,0 (4,0; 10,0) 19,0 (12,0; 24,0) 0,002 0,87 (0,64; 1,08) 28,5 (4,6; 56,2) 0,0004 9,6 (4,5; 12,7) 0,56 (0,24; 7,9) 0,01 Дефицит МПК, до терапии БФ, % -34,0 (-47,0; -25,0) -42,0 (-63,0; -25,0) 0,49 Дефицит МПК через 1 год, % -29,5 (-37,0; -17,0) -25,0 (-26,0; 0,0) 0,19 Переломы в течение 1 года БФ 0 (0,0; 0,0) 0,0 (0,0; 2,0) 0,06 Переломы на 2ом году терапии БФ 0 (0,0; 1,0) 2,0 (1,0; 2,5) 0,1 Переломы в течение 3его года 0 (0,0; 0,0) 2,5 (2,0; 3,0) 0,01 Число переломов/год на фоне БФ 0 (0,0; 0,5) 1,1 (0,86; 2,6) 0,02 Число переломов до БФ/год Возраст начала терапии БФ, г Динамика прироста МПК на фоне терапии БФ 10% ** 0% * * Friedman ANOVA and Kendall test, p < 0,01 -10% * Wilcoxon matched paired test, p<0,05 -20% -30% -40% -50% -60% -70% До БФ Через 2 года Через 1 год Через 3 года Median 25%-75% Min-Max Изменение числа переломов на фоне терапии БФ у пациентов с I типом НО 26 6 24 22 5 20 18 4 16 14 12 10 8 Wilcoxon matched paired test, Wilcoxon matched paired test, p=0,09 3 2 p=0,02 6 1 4 2 0 0 -2 Переломы до БФ Переломы на БФ Median 25%-75% Min-Max -1 Переломы до БФ/г Переломы на БФ/г Median 25%-75% Min-Max Изменение числа переломов на фоне терапии БФ у пациентов с III и IVтипами НО 45 140 40 120 35 100 30 80 25 20 15 Wilcoxon matched paired test, p=0,01 60 40 10 Wilcoxon matched paired test, p=0,01 20 5 0 0 -5 Переломы до БФ Переломы на фоне БФ Median 25%-75% Min-Max -20 Переломы до БФ/г Переломы на БФ,г Median 25%-75% Min-Max Канонический Wnt-путь Hartmann С, TRENDS in Cell Biology, 2006; 16:151-8 Канонический Wnt-путь Levasseur R, Joint Bone Spine, 2005; 72: 207–214 Синдром остеопороза-псевдоглиомы Тяжелый остеопороз OPPG, 37лет Псевдоглиома - Поражение глаз: врожденная слепота, м.б. микрофтальм, микрокорнеа, катаракта, внутриглазные кальцификаты, синнехии, экссудативная витроретинопатия. - Гистологически – ретинальная дисплазия (персистирующая эмбриональная фиброваскулярная система глаза) - Тяжелый врожденный остеопороз (Zscore < - 4 - 5 SD) - Переломы на минимальную травму (плохо срастаются) Склерозирующие заболевания костей. Заболевания, связанные с дисфункцией ОК АР-остеопетроз (инфантильная, злокачественная форма) Дефицит карбоангидразы II АД остеопетроз, доброкачественная форма Пикнодизостоз MСde Vernejoul, Best Pract Res Clin Rheum 2008;22:71-83 Остеопетроз, клинические проявления • • • • АД форма: Переломы Остеосклероз Сколиоз, спондилолистез • Остеоартрит ТБС • Остеомиелит н/чел • Компрессия ЧМН (5%) – II, VIII • • • • • • • • • • • • АР-форма: Диффузный остеосклероз Переломы, в т.ч. внутриутробные Панцитопения Экстрамедулярное кроветворение Гепатоспленомегалия Кровотечения Рецидивирующие остеомиелиты (н/чел), сепсис Задержка развития, кариес Слепота, глухота, ВЧГ Смерть в первые 10 лет Лечение: ТКМ АР-остеопетроз, инфантильная, злокачественная форма. новорожденный 3 мес 3 мес 4 года 3 мес АД остепетроз (Болезнь Алберса-Шонберга) Характерные рентгенологические признаки Возраст 60 лет Склерозирующие заболевания костей. Заболевания, связанные с гиперфункцией ОБ Дифференцировка ОБ Активирующие мутации: - Worth синдром Инактивирующие мутации: - Синдром Van Buchem - Склеростеоз В нормеSOST вызывает апоптоз ОБ и блокирует эффект LRP5 Мутации, нарушающие связь LRP5 и Dkk1: АД-остеопетроз I типа (без пелеомов) Заболевания, проявляющиеся эндостальным гиперостозом Название Van Buchem Тип наследования AR + AR + AD + +++ ↓ + + ↑ +/N Ассиметичное увеличение нижней челюсти Переломы Поражение ЧМН Синдактилия Рост Sclerosteosis Worth sdm Z-score > + 4 SD, характерно равномерное повышение костной плотности Рентгенограммы пациента с синдромом Worth Z-score > + 4 SD, характерно равномерное повышение костной плотности Увеличение нижней челюсти Инфантильный кортикальный гиперостоз (болезнь Caffey) • Спонтанные эпизоды субпериостального гиперостоза в длинных костях, нижней челюсти, ключицах • Мутация в COLIA1, АД тип наследования • Лихорадка, болезненность и отек мягких тканей, СОЭ, СРБ – норма, периостальная реакция на Rg • Дебют до 6 мес, к 2 годам разрешается самостоятельно A) 2 мес, B) тот же ребенок в 5 лет Механизм созревания остеокластов Kearns AE et al, Endocrine Reviews; 2008: 29:155–192 Костная болезнь Педжета и родственные болезни FEO – семейный распространяющийся остеолиз ESH – распространяющаяся скелетная гиперфосфатазия E-PDB – ранняя форма КБП Ювенильная болезнь Педжета Классическая форма костной болезни Педжета Ralston SH:Bone 2008;43:819–825 Мутации в системе RANK/RANKL/OPG • Ген TNFRSF11B – кодирует OPG – рецепторантагонист RANKL из семейства TNF рецепторов. • Инактивирующая мутация приводят к недостатку OPG, избыточной дифференцировки остеокластов и остеолизу – Идиопатическая Гиперфосфатазия или Ювенильная форма болезни Педжета • АR – тип наследования • Переломы, костные деформации, снижение слуха, выпадение зубов, задержка развития, повышение уровня ЩФ, гиперкальциурия. Ювенильная форма болезни Педжета (Идиопатическая Гиперфосфатазия). Терапия 9 лет 11 лет 12 лет 14 лет А) 9 лет, В) через 3 года терапии Ибандроновой к-той 15 месяцев (расширение костей, отсутствует кортикомедулярная дифференцировка Мутации RANK • RANK – рецептор-активатор FNκβ • Активирующие мутации приводят к усилению дифференцировки ОК и остеолизу • 3 фенотипа (все АД тип наследования): • Ранняя форма КБП (E-PBD) • Распространяющаяся скелетная гиперфосфатазия (ESH) • Семейный распространяющийся остеолиз (FEO) Дифференциальный диагноз синдромов, связанных с мутацией в гене RANK Характ-ки E-PBD Возраст Костный обмен Деформации Тугоухость Потеря зубов Осевой скелет Периф. скелет Дифф. пораж. Очаг. пораж. Остеосклероз Остеолиз Особенности 20-30 лет ↑↑↑ + + + + + + + + + ESH детский ↑ + + + + + + ГиперСаемия FEO ран. детск-взр ↑ + + + + + + Замещ.жир.тк Ранняя форма КБП. А) Остеосцинтиграфия, B) участки остеолизиса и остеосклероза, костная деформация, C) остеофиты, сужение суставных щелей, D) деформация ПМФС, ДМФС Гипофосфатазия • Мутация в гене TNSALP (ткане-неспецифическая ЩФ) приводят к снижению активности ТНЩФ • Три специфичных тканевых (интестинальный, плацентарный и половых клеток) изофермента щелочной фосфатазы остаются без изменений • Уровень ЩФ и мутации определяют 5 клинических типов гипофосфатазии: - Перинатальный - Инфантильный - Детский - Взрослый - Одонтогипофосфатазия Неорганический пирофосфат Гипофосфатазия Аутосомно-рецессивное и доминатнонаследуемое Распространенность в популяции канадских меннонитов 1:2500 Распространенность тяжелой и умеренной ГФФ в Европе оценивается на уровне 1:300000 и 1:6370, соответственно Mornet, et al. A molecular-based estimation of the prevalence of hypophosphatasia in the European population. Ann Hum Genet. 2011 May;75(3):439-45. Гипофосфатазия (ГФФ) Дефицит НТИЩФ приводит к повышению сывороточных уровней • неорганического пирофосфата (ПФн) • пиридоксаль 5-фосфата (ПЛФ; ко-факторная форма витамина B6) • фосфоэтаноламина (ФЭА) НТИЩФ ингибирует ПФн и таким образом играет критическую роль в минерализации костей скелета и в образовании цемента зуба Дефицит НТИЩФ ведет к тяжелому рахитоподобному фенотипу Также дает слабость мышц - механизм под вопросом Клиника гипофосфатазии: • Низкая активность ЩФ приводит к отложению кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) в мышцах и костях • Гиперпростагландинемия • Микрокристаллический артрит, миозит • Гиперминерализация трабекул кости в метафизах длинных костей • Переломы, псевдопереломы, Лоозеровские зоны, остеомаляция, нарушение скелетного роста • Нарушение походки, костные боли, миопатия, краниостеноз, преждевременное выпадение зубов • Снижение активности ЩФ, повышение фосфоэтаноламина • НПВС, ФЗТ (рекомбинантная ЩФ – асфотаза альза) Дефекты минерализации при ГФФ Кристаллы гидрокси- апатита Хондроциты Остеобласты Одонтобласты • Гипофосфатазия (ГФФ) - дефицит активности НТИЩФ. • Ведет к накоплению неорганического пирофосфата (ПФн). • Внеклеточное накопление ПФн подавляет развитие и рост кристаллов гидроксиапатита. Qiaoli et al Matrix Biology, Volume 33, 2014, 23 - 28 ГФФ Гипофосфатазия: Расширение метафизов Расширение зон роста Остеопения Склероз Языки рентгенопрозрачности Норма: Рентгенография Гипофосфатазия: Значительное увеличение объема и площади поверхности остеоида Норма: ~7% неминерализованны х остеоидов Гипофосфатазия: Отсутствие окрашивания тетрациклином – показатель дефекта минерализации Норма: двойное окрашивание тетрациклином – показатель уровня минерализации НОРМА Гипофосфатазия C. Greenberg «Treatment of Hypophosphatasia», ESPE 2014, Novel Therapies in Paediatric Endocrinology Пять главных типов ГФФ Перинатальная форма Инфантильная форма Детская форма Взрослая форма Одонтогипофосфатазия Перинатальная форма ГФФ Наиболее тяжелая (летальная) форма Развивается у плода – возможно мертворождение Caput membraneceum Укороченные конечности, переломы +/костно- хрящевые выросты Гипотония Тяжелый респираторный дистресс (подвижная рахитичная грудная клетка, миопатия и гипопластические легкие) Пиридоксин(витамин B6)-зависимые судороги Перинатальная гипофосфатазия • Летальность до 100% • Распространенная деминерализация (внутриутробно) • Остеохондральные шипы, ангуляции костей • Респираторные нарушения (гипоплазия легких, рахитиподобная деформация грулдной клетки) • Апноэ, судороги, укорочение костей При доброкачественной форме спонтанное улучшение Перинатальная форма ГФФ Дополнительным симптомом может быть появление остеохондральных шпор, которые могут прокалывать кожу, выступая из предплечья или ноги. Инфантильная форма ГФФ Развивается < 6 месяцев возраста Плохая прибавка в весе, симптомы гиперкальциемии, Клинические признаки рахита Гипотония Открытые швы черепа («функциональный краниосиностоз») Выбухание переднего родничка - подъем ВЧД и отек диска зрительного нерва Пиридоксин(витамин B6)-зависимые судороги Инфантильная форма ГФФ Инфантильная форма ГФФ Ребенок 5 недель. (А) Краниосиностоз (B) Отсутствие зоны предварительной кальцификации в лучевой и литические очаги в локтевой кости. Этот же ребенок на 7 неделе (С) Поражение костей: искривления и переломы Whyte MP, et al. Supplementary Appendix: Enzymereplacement therapy in life-threatening hypophosphatasia. N EnglJ Med. 2012;366(10):S1-S47. Инфантильная форма a) Новорожденный а b b) Тот же ребенок в 6 мес, участки деминерализации в метадиафизе, которых не было при рождении • Отсутствие клиники при рождении, 50% летальность • Клиника к 6 месяцам: респираторные нарушения (рахитоподобные изменения грудной клетки) • Краниостеноз • Гиперкальциемия (раздражительность, плохой аппетит, анорексия, рвота, полидипсия, полиурия, запоры, дегидратация, мышечная гипотония, судороги) • Гиперкальциурия нефрокальциноз • Спонтанное улучшение у выживших, за исключением краниостеноза, короткого роста, преждевременной потери зубов Детская форма ГФФ Проявления в возрасте от 6 мес до 18 лет Характерны: •необъяснимые переломы •позднее начало ходьбы •низкорослость •характерная «утиная походка» •боли в мышцах и костях •мышечную слабость •задержку развития моторных навыков Зачастую пациентам требуется устройство для облегчения ходьбы или инвалидное кресло. При рентгенографии трубчатых костей определяются характерные «языки» снижения плотности рентгенологической тени в метафизарной пластинке. Краниосиностоз может приводить к увеличению внутричерепного давления. Наиболее частым симптомом детской ГФФ является выпадение молочных зубов, развивающееся вследствие недоразвития цемента корня зуба. При этом резцы обычно выпадают первыми Детская форма ГФФ A B C (А) Cравнение нормального количества цемента корня зуба (слева) и отсутствие при гипофосфатазии (справа). (В) Выпадение зубов и полости в зубах ребенка, больного гипофосфатазией. (С) Зоны снижения плотности рентгенологической тени в метафизарной пластинке Взрослая форма ГФФ Может быть бессимптомной Может наблюдаться ранняя утрата постоянных зубов Остеопоротические и стресс-переломы Хроническая боль Миопатия Отложение кристаллов кальция пирофосфата дигидрата в суставах - приступы «псевдоподагры» Хондрокальциноз Стресс-переломы при взрослой форме ГФФ Рентгенограммы «взяты» из обзора Prof M. Whyte Одонтогипофосфатазия • Болеют взрослые и дети • Тяжелый кариес, преждевременная потеря молочных зубов (резцы чаще) • Отсутствие скелетных проявлений • Уменьшение в размерах альвеолярных отростков • Расширение зубных лунок Девочка 21 месяц (первый зуб потерян в 9 месяцев). Диагностика ГФФ Дифференциальный диагноз ГФФ Несовершенный остеогенез Скелетная дисплазия с укорочением конечностей Неонатальные судороги Рахит Слабость мышц Нефрокальциноз и мочекаменная болезнь Краниосиностоз Остеопоротические переломы Биохимия Низкий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке для ребенка такого возраста Подъем соотношения фосфоэтаноламин/креатинин (ФЭА/Кр) в моче Подъем уровней пиридоксаль-5'-фосфата (ПЛФ) в сыворотке Подъем уровней неорганического пирофосфата (ПФн) в моче и сыворотке Возрастные изменения уровня ЩФ ЩФ (Ед/л) Мужчины Женщины Годы J Clin Res Pediatr Endocrinol. Mar 2011; 3(1): 7–11 Возрастные изменения уровня Подозрение на ГФФ Возрастная норма ЩФ Годы J Clin Res Pediatr Endocrinol. Mar 2011; 3(1): 7–11 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧАЕТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Дифференциальная диагностика ГФ зависит от возраста, в котором проводят диагностику Подтип ГФ Дифференциальный диагноз Перинатальная Несовершенный остеогенез (НО) II типа Дисплазии суставов с нарушениями минерализации костей Рахит НО III/IV типа Несовершенный дентиногенез (НД) Идиопатический ювенильный остеопороз Умышленная травма (жестокое обращение с детьми) Почечная остеодистрофия Остеоартрит Остеопороз/Остеопения Заболевания периодонта НД Младенческая и детская Взрослая и одонтоГФ ОТЛИЧИЯ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ОТ ГФ Несовершенный остеогенез или «болезнь хрупких костей» - это генетическое расстройство, для которого характерны хрупкие, легко подверженные переломам кости • НО вызывается мутацией в генах коллагена I типа, которая влияет на нормальную продукцию коллагена в организме, что приводит к хрупкости костей Клинические проявления: •Низкорослость •Голубые склеры (на изображении) •Несовершенный дентиногенез •Вормиевы кости •Потеря слуха •Остеопения Средства от НО не существует, а лечение направлено на: • Уменьшение переломов • Увеличение подвижности, функционирования, общего самочувствия При НО назначают бисфосфонаты, но при ГФФ они противопоказаны ОТЛИЧИЯ РАХИТА ОТ ГФ Рахит – это нарушение минерализации и оссификации пластинки • роста, при котором кости ослаблены вследствие нарушенного метаболизма кальция. • •Может быть врожденным или приобретенным: • Недостаток витамина D в рационе приводит к витамин Dдефицитному рахиту Х-сцепленная гипофосфатемия (гипофосфатемический рахит, ГФР), или витамин D- резистентный рахит Клинические проявления: •Искривление ног (на изображении) •Неправильная форма черепа •Низкий уровень кальция и фосфора •Повышенный уровень ПТГ •Повышенный уровень ЩФ Рахит, обусловленный недостатком витамина D в рационе, лечится препаратами витамина D и кальция, которые могут ухудшить состояние при ГФ. Отличия гипофосфатемического рахита (ГФР) от гипофосфатазии ГФР – вид рахита, характеризующийся избыточным выведением фосфатов, не зависящим от уровня кальция Вызывается мутацией фосфат-регулирующего гена (PHEX) Приводит к нарушению реабсорбции фосфата в почечных канальцах • • • Клинические проявления: Задержка роста (низкорослость) Искривление ног • Переломы нижних конечностей из-за утраты • костного вещества • • Низкий уровень фосфатов и витамина D в крови • Повышение уровня фосфатов в моче Повышение Артрит и остеомаляция (у взрослых) ЩФ в сыворотке у детей Нормальный уровень кальция в сыворотке Для лечения ГФР применяют метаболиты витамина D ОТЛИЧИЯ ОСТЕОМАЛЯЦИИ ОТ ГФФ Отсеомаляция – это прогрессирующее размягчение и искривление костей •Существует избыток недостаточно минерализованного костного матрикса • Обычно вызывается недостатком витамина D Клинические проявления. •Боль в костях и хрупкость костей •Мышечная слабость •Затрудненная ходьба •Зона потери костной ткани (на изображении) • Остеомаляция лечится препаратами кальция и восполнением дефицита витамина D при его недостатке. ОТЛИЧИЯ ОСТЕОПОРОЗА ОТ ГФФ Остеопороз – заболевание, связанное с хрупкостью (пористостью) костей, для которого характерны переломы при малой травме и низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) После 40-45 лет МПКТ снижается с возрастом (этот процесс ускоряется во время менопаузы) Диагностические отличия остеопороза от ГФФ: •Переломы вследствие хрупкости •Низкая МПКТ Методы лечения остеопороза: Нефармакологические (напр., физические упражнения, пищевые добавки) Фармакологические (напр., бисфосфонаты) ОТЛИЧИЯ ХОНДРОКАЛЬЦИНОЗА ОТ ГФФ Хондрокальциноз – это кальцификация хряща, главным образом вследствие отложения кристаллов пирофосфата кальция • . факторам риска относятся генетическая предрасположенность, возраст, остеоартрит Клинические проявления: •Отложения кальция на рентгенограмме (на изображении) •Кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной жидкости Бессимптомный хондрокальциноз лечения не требует •При наличии симптомов (напр., артрит) лечение подбирается индивидуально и обычно включает стероиды и/или НПВС ОТЛИЧИЯ НЕСОВЕРШЕННОГО ДЕНТИНОГЕНЕЗА ОТ ГФФ НД – наследственное нарушение формирования дентина молочных или постоянных зубов Зубы подвержены повышенному истиранию и ломкости из-за недостаточно сформированного дентина с аномально низким содержанием минеральных веществ Клинические проявления: •Нарушение окраски зубов •Прозрачные или опалесцентные зубы Правильная гигиена зубов и рано начатое лечение с помощью коронок и съемных протезов может предотвратить потерю дентина Сложности в установке диагноза ГФФ Знание о ГФФ - симптомы и признаки могут быть приняты за другие патологии, например рахит с дефицитом витамина D Биохимия: • На низкий уровень ЩФ реже обращают внимание, чем на высокий • Неиспользование возрастных нормальных значений ЩФ • Нормальные значения ЩФ зависят от буфера, использованного в анализе • Соотношение ФЭА/Кр в моче подымается только в умеренно тяжелых или тяжелых случаях • Тесты на ПЛФ и ПФн в сыворотке не всегда доступны Рентгенологические исследования могут быть бесполезны при детской и взрослой формах Анализ на мутации требует времени и дорог Лечение ГФФ Лечение перинатальной и младенческой форм ГФФ Поддерживающие мероприятия и лечение осложнений •Физиотерапия •Облегчение боли •Гиперкальциемия – гидратация, ограничение поступление кальция с пищей •Судороги - пиридоксин •Борьба с повышенным ВЧД •Краниосиностоз – хирургия черепа •Лечение переломов – интрамедуллярные штифты •Сколиоз – фиксация и остеосинтез на штифтах •Стоматологическая помощь Новые виды лечения •Рекомбинантная костно-специфическая ЩФ (асфотаза альфа) Зарегистрирована в Европе Лечение детской и взрослой форм ГФФ - Поддерживающие мероприятия и лечение осложнений - Физиотерапия - Облегчение боли - Лечение переломов – интрамедуллярные штифты - Стоматологическая помощь - Терипаратид (ПТГ 1-34) у взрослых с незаживающими стресс-переломами Ошибки в лечении ГФФ любого возраста Пероральные пищевые добавки с кальцием > больше нормы потребления для возраста Фармакологические дозы витамина D Бифосфонаты – аналоги ПФн и поэтому могут ухудшать дефекты минерализации при ГФФ PPi и бифосфонаты ЩФ PPi Pi Ca Pi ГФФ характеризуется накоплением ПФн, что ингибирует формирование кристаллов гидроксиапатита Бисфосфонаты являются аналогами ПФн Спасибо за внимание!
