ТЕМА: Клинико - генетическое исследование прогрессирующих
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА» На правах рукописи МАГОМЕДОВА РАИСАТ МАГОМЕДОВНА КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ ДИСТРОФИЙ В ПОПУЛЯЦИИ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН 14.01.11 – Нервные болезни 03.02.07 – Генетика Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Заваденко Николай Николаевич; доктор медицинских наук профессор Мутовин Геннадий Романович Москва – 2015 1 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….…….3 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..………….4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..….10 1.1. Распространённость и частота наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий в различных популяциях……………...…………………...………….…10 1.2. Этиология и патогенез отдельных форм НПМД……...………………………..16 1.3. Клинико-генетические корреляции при НПМД……....………………………..25 1.4. Современные методы диагностики и профилактика НПМД ……....…………29 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ……………………….33 2.1. Этногеографическая характеристика популяции Дагестана……………….….33 2.2. Методика сбора и источники материала………………………………………..35 2.2.1. Формирование выборок больных…………………………………….….....…35 2.2.2. Клинико-генеалогический метод………………………….………..…………39 2.2.3. Синдромологический метод…………………………………………...………41 2.3. Лабораторно-инструментальные методы исследования…………...……….....40 2.3.1. Метод электронейромиографии ……………………………………………....40 2.3.2. Биохимический метод………………………………………..……...…………43 2.3.3. Магнитно-резонансное исследование мышц…………………………….…...43 2.3.4. Молекулярно-генетический метод………………………………..…………...44 2.4. Сегрегационный анализ.........................................................................................46 2.5. Анализ распространенности НПМД.....................................................................47 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………..….….48 3.1. Результаты сегрегационного анализа…………………………………..…….…49 3.2. Результаты клинико-генеалогического обследования……………..……..……53 3.3. Особенности клинико-генетического и территориального распространения отдельных нозологических форм НПМД в Республике Дагестан ………………...59 3.3.1. ПМД Ландузи – Дежерина………………………………………………….….59 3.3.2. Конечностно-поясная форма ПМД……………………………….…...............65 3.3.3. ПМД Эмери – Дрейфуса…………………………………………..……….…..79 3.3.4. Редкие формы ПМД………….…………………………………………...........83 3.4. Результаты молекулярно-генетического исследования…………..……………90 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………...…...97 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….101 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...……104 ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………..…………….129 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – аутосомно-доминантный тип наследования АР – аутосомно-рецессивный тип наследования ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии ДГМА – Дагестанская государственная медицинская академия ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота КППМД – конечностно - поясная прогрессирующая мышечная дистрофия КФК – креатинфосфокиназа. ЛЛППМД – лице-лопаточно-плечевая прогрессирующая мышечная дистрофия МРТ – магнитно-резонансная томография НБНС – наследственные болезни нервной системы. ННМЗ – наследственные нервно-мышечные заболевания. НПМД – наследственная прогрессирующая мышечная дистрофия ОМИМ – номер по каталогу McKusick (Online Mendelian Inheritance of Men) ПМД – прогрессирующая мышечная дистрофия ПМД ЛД – прогрессирующая мышечная дистрофия Ландузи – Дежерина ПМД ЭД – прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери – Дрейфуса ПМДОФ – прогрессирующая мышечная дистрофия окулофарингеальная ПЦР – полимеразная цепная реакция РД – Республика Дагестан Х-сц – Х-сцепленный тип наследования ЭНМГ – электронейромиография 3 ВВЕДЕНИЕ Наследственные относятся к прогрессирующие сравнительно мышечные дистрофии редким заболеваниям, но в (НПМД) структуре всех наследственных нервно – мышечных заболеваний (ННМЗ) они встречается чаще других нозологических форм. НПМД – трудный объект для исследований в неврологии и генетике, что связано с генетической гетерогенностью, клиническим полиморфизмом, наличием значительных долей субклинических случаев и фенокопий (Умаханова З.Р., 2000; Понамарева Е.Н., 2004). Как известно, эти заболевания встречается повсеместно, но показатели их распространенности в популяциях разных стран мира и регионов Российской Федерации вариабельны (Ветрова Н.В., 2012; Oriana del R.,2012; Haluk T, 2013). Частота НПМД колеблется от 1,3 до 12,9 на 100 тыс. населения (Бондаренко Л.А., 2011). Данные о распространенности, клиническом спектре и особенностях проявлений НПМД, а также характере патологических мутаций в генах, ответственных за их возникновение, позволяют установить количественные и качественные характеристики отягощенности по ним в конкретных популяциях, определить связи между генетическими причинами и клиническими проявлениями и на основе этого оценить необходимую профилактическую направленность и объем медико-генетической помощи населению (Константинова Л.М.,2002; Гинтер Е.К., 2006; Зинченко Р.А., 2008). Поэтому является актуальным дальнейшее накопление и анализ данных о популяционных характеристиках НПМД с изучением наблюдаемого при них сложного комплекса причинно-следственных связей во взаимодействии «генотипфенотип». Для создания эффективной системы мониторинга НПМД и разработки методов их диагностики и профилактики, оптимальных для конкретного региона РФ, по-прежнему, актуально выявление территориальных и этнических особенностей распространения такой патологии (Narayanaswami P. et al., 2014). 4 В частности исследования НПМД в популяции Республики Дагестан позволят эффективнее решать задачи по снижению генетического груза данной патологии с помощью пренатальной диагностики в отягощенных семьях, повышению качества оказания медицинской помощи пациентам, подготовке современных рекомендаций для специалистов и населения РД. Таким образом, комплексное неврологическое и молекулярно-генетическое изучение НПМД в Республике Дагестан актуально и значимо как в медицинском, так и социально-экономическом плане, причем не только для самой республики, но и на ее примере – для здравоохранения Российской Федерации. Цель исследования Изучить распространенность, спектр, клинический полиморфизм, генеалогические и молекулярно-генетические особенности проявлений НПМД в популяции Республики Дагестан. Задачи исследования 1. Провести в Республике Дагестан оценку клинического спектра НПМД и установить распространенность форм НПМД с различными типами наследования: АД (аутосомно-доминантным), АР (аутосомно-рецессивным) и Х-сцепленным рецессивным. 2. Определить показатели распространенности основных форм НПМД: лице-лопаточно-плечевой прогрессирующей мышечной дистрофии (ЛЛПМД), конечностно-поясной прогрессирующей мышечной дистрофии (КППМД), а также трех редких форм – ПМД Эмери – Дрейфуса (ПМД ЭД), окулофарингеальной миодистрофии (ПМДОФ) и ПМД с ригидностью позвоночника. 3. Дать уточненную характеристику клинического полиморфизма НПМД, в частности ЛЛПМД. 4. Установить молекулярно-генетическую природу и описать генофенотипические корреляции изученных НПМД 5. Определить частоту гетерозиготного носительства мутации в гене дисферлина (DYSF), ответственного за КППМД 2В типа и ПМД дистального типа Миоши, в горном изоляте Республики Дагестан. 5 6. Разработать практические рекомендации для врачей и населения республики по профилактике НПМД, включающие алгоритм дифференциального диагноза и маршрутизацию обследования больных пробандов и членов их семей. Научная новизна Впервые в популяции РД проведено комплексное генеалогическое, клинико-лабораторное и молекулярно-генетическое обследование пациентов с пятью формами прогрессирующих мышечных дистрофий: ЛЛПМД, КППМД, ПМД ЭД, ПМДОФ и ПМД с ригидностью позвоночника. Впервые в популяции РД диагностированы и изучены такие формы НПМД, как КППМД 2А, КППМД 2В, ПМД дистального типа Миоши, ПМД ЭД и ПМД с ригидностью позвоночника. Установлено преобладание в РД аутосомно-доминантно наследуемой нервно-мышечной патологии. Выделены два района республики с наибольшим значением распространенности форм данной патологии, наследуемых по аутосомно-доминантному Карабудахкентский. типу: Формы предгорный НПМД с Табасаранский и равнинный аутосомно-рецессивным типом наследования преобладают у жителей горных изолятов РД: Ботлихского и Цумадинского. При этом распространенность рецессивно наследуемой патологии связана с инбридингом в природных географически изолированных регионах. Впервые проведено скрининговое молекулярно-генетическое исследование среди населения, проживающего в горном изоляте Ботлихского района РД и определена частота мутации с.573-574 TG>AT в гене дисферлина (DYSF). Практическая значимость Данные о территориально-географических и этнических особенностях распространения, спектре и типах наследования НПМД в РД расширяют возможности профилактики миодистрофий и разработки современных подходов к диспансеризации пациентов. Выявленные клинические дифференциально-диагностические признаки у пациентов с редкими формами НПМД, включая КППМД типа 2В (LGMD2B, 253 601) и ПМД дистального типа Миоши (MMD1, 254 130), позволяют врачам общей 6 практики и врачам неврологам верифицировать болезнь на раннем клиническом этапе ее развития и оказывать больным профилактическую помощь в предупреждении осложнений заболевания. Разработан алгоритм диагностики НПМД и маршрутизации пациентов и членов их семей, который может быть рекомендован для врачей общей практики, неврологам и генетикам. Выявление изолята в Ботлихском районе с высокой частотой гетерозиготного носительства мутации в гене DYSF позволяет проводить своевременную пренатальную диагностику, профилактические мероприятия среди населения этого горного изолята и медико-генетическое консультирование семей с НПМД. Результаты проведенного исследования использованы для создания регистра ННМЗ «Нейрорегистр Дагестана», модель которого целесообразно применять в различных регионах Российской Федерации. Основные положения, выносимые на защиту 1. Суммарная распространенность НПМД у населения Республики Дагестан составляет 1:13 702 с преобладанием АД форм болезни над АР и Х-сцепленными формами. 2. Выявленные горные изоляты в Ботлихском и Цумадинском районах республики характеризуются высоким накоплением генов КППМД (LGMD2А, 253 600; LGMD2B, 253 601) и гена ПМД дистального типа Миоши (MMD1, 254 130). В Ботлихском районе наличие горного изолята подтверждено данными молекулярно-генетической диагностики НПМД. 3. Определены дифференциальные клинические признаки, характерные для КППМД 2В (LGMD2B, 253 601) и ПМД дистального типа Миоши (MMD1, 254 130). Внедрение результатов исследования Результаты данного исследования используются в лечебной работе врачей неврологических отделений Республиканской клинической больницы г. Махачкала и врачей общей практики в регионах РД. Материалы диссертации 7 включены в учебные программы лекций и семинаров на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, кафедре неврологии ФПК и ППС и кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РД. Полученные результаты используются для регистрации и диспансеризации больных с НПМД в РД, также для подготовки студентов и повышения квалификации врачей-генетиков, неврологов, педиатров и организаторов здравоохранения РД. Апробация результатов Основные положения и результаты диссертации доложены 5 февраля 2015г. на совместной конференции кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Республиканской детской клинической больницы Минздрава России, Научнопрактического центра медицинской помощи детям с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области и наследственными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения города Москвы и Медико-генетического научного центра РАМН. Получены свидетельство о регистрации компьютерной программы – Регистр пациентов с наследственными нервно-мышечными заболеваниями «Нейрорегистр Дагестана» (Москва, 2013), диплом и золотая медаль на 7 международном биотехнологическом форуме-выставке РосБиоТех-2013 за разработку «Комплексное клинико-генеалогическое и молекулярно-генетическое исследование больных с поясно-конечностной прогрессирующей мышечной дистрофией в популяции Республики Дагестан» (Москва, ЦВК «Экспоцентр», 2013), диплом победителя конкурса внутривузовских грантов за «Комплексное клинико-генеалогическое исследование 8 пациентов с поясно-конечностной формой прогрессирующих мышечных дистрофий в популяции Республики Дагестан» (Махачкала, 2014). Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них 2 в журналах, входящих в перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий. Объем и структура работы Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 75 отечественных и 133 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 22 таблицами. 9 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Рраспространённость и частота наследственных прогрессирующих 1.1. мышечных дистрофий в различных популяциях Наследственные прогрессирующие мышечные дистрофии (НПМД) – это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью, атрофией мышц и двигательными нарушениями (Бадалян Л.О., 1984; Гусев Е.И., 2007; Бондаренко Л.А., 2011). В настоящее время накоплено много данных об их распространенности и полиморфизме клинических проявлений в разных популяциях (Руденская Г.Е., 2000; Ахмадеева Л.Р., 2001; Зинченко Р.А., 2004; Амелина С.С.,2006; Oriana del Rocío Cruz Guzmán, 2012; Topaloglu H., 2013). Изучение НПМД предусматривает анализ генетической структуры популяций, эффектов инбридинга, брачной ассортативности, дрейфа генов, влияния размера и подразделенности популяций на характер накопления мутантных генов (Зинченко Р.А., 2009). Разная степень изолированности и подразделенности популяционных групп, преобладающее влияние в них различных факторов популяционной динамики, а также этнические, исторические, географические и другие особенности развития каждой популяции находят отражение в формировании генетического груза данной патологии (Горбунова В.Н., 2000, 2012; Зинченко Р.А., 2012). В частности, в среднеазиатских республиках бывшего СССР, в республиках Северного Кавказа Российской Федерации в структуре груза этой патологии преобладают аутосомно-рецессивные заболевания, вклад которых в суммарную отягощенность популяции определяется инбридингом за счет неслучайной компоненты, обусловленной положительной (Магжанов Р.В.,1987; Петрин А.Н.,1992). 10 брачной ассортативностью Вместе с тем, НПМД – трудный объект для популяционно - генетических исследований, что связанно с генетической гетерогенностью, клиническим полиморфизмом, наличием значительной доли субклинических случаев и фенокопий (Умаханова З.Р., 2000; Понамарева Е.Н., 2004). Как известно, эти заболевания встречаются повсеместно, показатели их распространенности крайне вариабельны (Проскокова Т.Н., 2007; Хидиятова И.М., 2008; Максимова Н.Р., 2009). Первое сообщение о прогрессирующих мышечных дистрофиях (ПМД) было опубликовано в России в 1895 г. врачом В.К. Ротом, который назвал заболевание мышечной сухоткой. В настоящее время оно описано во всех странах мира. Его частота составляет 3,3 случая на 100 000 населения. В 35—40% случаев болезнь носит семейный характер (Гринио Л.П., 1997). Преимущественно болеют мальчики. Случаи заболевания у девочек крайне редки, хотя и возможны при кариотипе ХО и при некоторых структурных аномалиях хромосом (Хр21.2). В целом частота НПМД колеблется от 1,3 до 12,9 в расчете на 100 тыс. населения. Например, конечностно-поясная ПМД – 1,76-5,0; лице-лопаточноплечевая мышечная дистрофия – 2,9; окулофарингеальная ПМД – 0,66 (McMillan J.C. et al, 1994; Руденская Г.Е. и др., 1996). По другим данным, общая распространенность всех НПМД в разных регионах мира колеблется от 2,6 (Нагоя, Япония) до 20,0 (Оребро, Швеция) на 100 тыс. населения, и в среднем составляет 4 - 7 на 100 тыс. человек (Nagata Y., 1964; Osuntokun B., 1987; Ahlstrom G. , 1993). В США частота НПМД соответствует 0,74 на 100 тыс. населения (Kurtzke J., 1982). Распространенность различных форм НПМД в Северной Англии распределена следующим образом: дистрофинопатии занимают второе место после миотонической дистрофии и составляют 8,46 на 100 тыс. (22,9% от всех ННМЗ): ЛЛПМД составляет 10,7% от всех ННМЗ с распространенностью 3,95 на 100 тыс., КППМД распространена с частотой 2,27 на 100 тыс. Кроме того, 11 выявлена редкая форма НПМД – Х-сцепленная мышечная дистрофия Эмери – Дрейфуса с частотой 0,13 на 100 тыс. (Norwood F.L., 2012). При анализе пятнадцатилетнего опыта работы клиник нервных болезней в Италии было показано, что 14,4 % пациентов всех стационаров составляют больные с наследственными нервно-мышечными заболеваниями. (Siciliano G., 2001) При этом 5 % – это больные с прогрессирующими миодистрофиями, при чем наиболее частыми формами были дистрофическая миотония и лицелопаточно-плечевая миодистрофия (Scionti I., 2012; Magri F, 2012). Высокая распространенность аутосомно-рецессивных нервно-мышечных заболеваний выявлена в северно-восточной Ливии, что связано с инбредностью популяции (48% всех браков являются кровнородственными, а 30% составляют браки между двоюродными сибсами) и большим размером семей (в среднем 5,4 ребенка на замужнюю женщину) (Руденская Г.Е., 1998). Важное место по распространенности занимают конечностно-поясные прогрессирующие мышечные дистрофии. КППМД – это группа клинически полиморфных и генетически гетерогенных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением мышц тазового и плечевого поясов (Nigro V., 2003; Magri F., 2014). КППМД считается второй наиболее распространенной формой НПМД в Англии, Мексики Турции (Norwood F.L., 2009; Gómez-Díaz B, 2012; Diniz G., 2012). Частота всех КППМД колеблется в разных популяциях от 5 до 70 больных на 1 млн. населения (Дадали Е.Д., 2010). Описано 20 генетических вариантов КППМД, которые подразделяются в зависимости от типа наследования: с аутосомно-рецессивным наследованием (большая часть – до 85%) и с аутосомно-доминантным типом наследования (10%). Лишь 5% – это Х – сцепленные рецессивные болезни (Ginjaard H.B., 2000; Magri F., 2014). По данным регистра наследственных нервно-мышечных заболеваний, в Самарской области распространенность НПМД составила – 9,2 на 100 тыс. населения (Вяткина С. Я., 1991), Саратовской области – 12 на 100 тыс. (Дубинская 12 Е.Э., 1988), Узбекистане – 9,1 на 100 тыс.(Ханнанова Ф. К., 1986), относительно высокие показатели в Красноярском крае – 21,67 на 100 тыс.(Козулина Е.А.,2006) К числу повсеместно распространенных заболеваний относится ПМД Дюшенна, частота 3,3 на 100 тыс. и лице-плече-лопаточная ПМД Ландузи – Дежерина. Распространенность последней патологии находится в диапазоне 1,02,9 на 100 тыс. (Яхно Н.Н., 2001). Спектр наследственных нервно-мышечных заболеваний в популяциях Краснодарского края включал 8 нозологических форм, в том числе среди АД форм максимальная распространенность была выявлена для миотонии Томсена (3,09), затем следовали КППМД и врожденная мышечная дистрофии (по 2,03). КППМД преобладала в группе АP форм (1,72); Х-сцепленные рецессивные формы были представлены ПМД Дюшенна (3,45) (Галкина В. А., 1991; Петрин А. Н., 1992). В Республике Марий Эл была обследована популяция численностью 224,1 тыс. человек (Гинтер Е. К., 2002). Здесь основной вклад в суммарные значения распространенности также вносили наследственные нервно-мышечные заболевания – 17,85. Среди частых форм самой распространенной была ПМД Дюшенна (7,14) и АP форма КППМД (2,23). По данным исследований, проведенных в Мордовии, среди АP форм НПМД самой частой являлась КППМД (2,24) (Перепелов А.В., 1997). В этой работе АД формы ННМЗ были представлены ПМД Ландузи – Дежерина (1,17), врожденной миотонией (1,28), лопаточно-перонеальной миопатией и лопаточно-перонеальной амиотрофией (по 0,21). Из Х-сцепленных рецессивных форм были выделены: ПМД Дюшенна, ПМД Бекера (по 1,93) и ПМД Эмери – Дрейфуса (0,87). Говоря о более редких формах НПМД, следует отметить, что офтальмоплегическая мышечная дистрофия относится к числу заболеваний, частота которых в Европе составляет 1:100 000 – 200 000 человек (Гусев Е.И., 2009). Однако в некоторых этнических и территориальных группах с «эффектом основателя» частота ОФМД намного выше, например во франко-канадской популяции (1:1000 человек), или у евреев Бухары (1:600). 13 В целом больные с офтальмоплегической мышечной дистрофией были описаны в более чем 30 странах на всех пяти континентах (Максимова Н., 2008; Pulkes T., 2011). «Синдром ригидного позвоночника» (СРП), впервые описанный V. Dubowitz в 1974 году, относится к числу редких и сравнительно медленно прогрессирующих форм миодистрофий (Dubowitz V., 1974). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу с варьирующей пенетрантностью. Среди пациентов преобладают больные мужского пола, что не исключает ограниченную полом экспрессивность гена. Частота заболевания не известна, в литературе имеются лишь описания конкретных семейных и единичных случаев (Евтушенко С.К., 2007; Кушнир Г.М. 2009; Koul R., 2013). Непосредственно комплексное в Республике популяционное и Дагестан ранее было клинико-генетическое проведено исследование наследственных нервно-мышечных заболеваний (Умаханова З.Р., 2000). В этом исследовании был изучен 31 район Дагестана и получены данные о ННМЗ в 163-х семьях у 240 больных. Средняя отягощенность аутосомно-доминантными заболеваниями составила 0,73; аутосомно-рецессивными – 0,66; Х-сцепленными рецессивными – 0,61. Всего автором работы выделены 9 нозологических форм наследственных нервно-мышечных заболеваний, включая прогрессирующие мышечные дистрофии – 5 форм (ПМД Дюшенна, ПМД Беккера, КППМД, ПМД Ландузи-Дежерина, окулофарингеальная ПМД) а также дистрофическая миотония, врожденная миотония Томсена, спинальные мышечные атрофии, наследственные мотосенсорные невропатии I и II типов – 53 больных, 35 семей. Анализируя опубликованные в литературе данные (Умаханова З.Р., 2000, 2005), следует отметить, что груз мышечных заболеваний в территориально-географической наследственных прогрессирующих нервно- дагестанских и популяциях лингво-этнической характеризуется дифференциацией, связанной с первичными горными изолятами (группы аварцев, даргинцев, кумыков, лезгинов, лакцев и рутульцев). 14 Автор указывает на то, что наибольшие показатели отягощенности аутосомно-доминантными заболеваниями варьировали от 2,2 на 10 тыс. до 4,1; аутосомно-рецессивными заболеваниями – от 1,2 до 4,4 на 10 тыс.; Хсцепленными рецессивными заболеваниями – от 1,2 до 2,2 на 10 тыс. (Умаханова З.Р., 2000). Кроме этого, отмечена связанная с инбридингом лингво-этническая дифференциация груза всех форм наследственных нервно-мышечных заболеваний у некоторых этнических групп Дагестана. Вместе с тем, в работе отмечено, что большинство ранее изученных форм наследственных нервно-мышечных заболеваний, хотя и проявлялось в популяциях Дагестана с типичной для них клинической картиной, однако клиническая картина конечностно-поясной прогрессирующей мышечной дистрофии отличалась от типичной картины по времени дебюта, отсутствию корреляции времени инвалидизации дебюта больных с темпом (Умаханова З.Р., течения 2005). болезни Для и тяжестью семейных форм конечностно-поясной прогрессирующей мышечной дистрофии было характерно равное соотношение полов (1:1) и недостаточная надежность для диагностики такого признака, как наличие умеренных мышечных гипертрофий. В свою очередь распространенность ПМД Ландузи – Дежерина в Республике Дагестан колебалась от 0,22 до 6,69 на 10 тыс., тогда как для других российских популяций эти колебания находились в пределах 0,36–2,0 на 10 тыс., а средний показатель распространенности составлял 0,9 на 10 тыс. (Самохвалов А.В., 1989; Вяткина С.Я., 1992; Руденская Г.Е.,1998). Таким образом, проведенные в разных регионах мира, Европы, Средней Азии и Российской Федерации эпидемиологические и генетические исследования показывают дифференцированность региональных популяций по характеристикам груза наследственных нервно-мышечных болезней (Караваева Л.В., 2002; Крупина, Н.Б., 2006; Кириллов А.Г., 2008). Некоторые редкие формы ННМЗ обнаруживают более существенные различия по распространенности и частоте, что, по-видимому, связано с 15 географическими, этническими, расовыми особенностями популяций, а также факторами популяционной динамики (Барышникова Н.В., 2002). Актуальность выявления территориальных и этнических особенностей распространенности наследственных нервно-мышечных заболеваний всегда служила и служит основой для создания эффективной системы их мониторинга и разработки методов диагностики и профилактики, оптимальных для конкретного региона (Константинова Л.М., 2002; Угаров И.В.,2003). Проблема популяционно-генетических исследований ПМД в Республике Дагестан до настоящего времени остается актуальной и требует дальнейшей разработки. 1.2. Этиология и патогенез отдельных форм НПМД Причинами наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий являются генетически обусловленные дефекты метаболизма или структуры мышечной ткани, приводящие к атрофии мышц, разрастанию соединительной ткани и увеличению жировой клетчатки (псевдогипертрофии) (Гусев Е.И., 2007; Chelly J., 2013; Rahimov F., 2013). Данные об этиологии большинства встречающихся мышечных дистрофий приведены в обзоре Иллариошкина С.Н. и Ивановой-Смоленской И.А. (1998), классификации Kiassel J.T.и Mendell J.R. (1999) и монографиях Горбуновой В.Н. (2000) и Emery A.E.H. (2002). Лице-лопаточно-плечевая прогрессирующая мышечная дистрофия (ЛЛППМД) Ландузи – Дежерина (FSHD) Ген FSHD1, ответственный за развитие аутосомно-доминантной ЛЛППМД Ландузи-Дежерина, локализован в области 4q35. Предполагается взаимосвязь наследственного дефекта с уменьшением количества тринуклеоидных тандемных повторов в этой области (Scionti I., 2012; Ricci G., 2013). 16 Установлена генетическая гетерогенность лице-лопаточно-плечевой миодистрофии: в 90–95 % семей обнаруживается сцепление с локусом 4q35 (1A тип болезни; FSHD1, 158900), а в остальных 5–10 % – с локусом 10q26 (IB тип; FSHD2, 158901) (Monica Rossi, 2007; Кирилова Л.Г., 2011; Richards M., 2012; Statland J., 2014). Первичные биохимические дефекты в настоящий момент не известны (David R.B., 2009). В отдельных наблюдениях, показано сцепление лопаточно-перонеальной формы ПМД с хромосомой 12q (Wilhelmsen K., 1996; Upadhyaya M., 2002; Richards M., 2012). Практически во всех семейных и спорадических случаях ЛЛП ПМД (1А) имеет место делеция сегмента хромосомы 4q35. Делеция локализуется в области, непосредственно прилегающей к теломере, и не захватывает смысловых последовательностей гена (J.C. van Deutekom, 1993). Чем большей является протяженность делеции, тем тяжелее клинические проявления заболевания (Fitzsimons R.,1999; Salort-Campana E., 2013). Предполагается, что мутация в этой области приводит к изменению структуры хроматина, а это, в свою очередь, изменяет активность близлежащих генов (так называемый эффект положения), в частности генов, кодирующих транскрипционные факторы миогенеза (Fisher J., 1997; Kleinjan D.J., 1998; Cabianca D. S., 2010; Sacconi S., 2014). В некоторых семьях с типичными проявлениями заболевания показано отсутствие сцепления с маркерами области 4q35 и 10q26, что указывает на существование еще большей генетической гетерогенности заболевания (Krasnianski M.,. 2003; Scionti I., 2012). Для ЛЛП ПМД характерна асимметричность поражения мышц. Были предложены различные гипотезы для объяснения этого явления, но фенотип асимметричного поражения остается неизвестным (Pandya S ., 2008). 17 Конечностно-поясные формы ПМД (LGMD) Конечностно-поясные формы обозначаются в литературе аббревиатурой LGMD (limb-girdle muscular dystrophy). Идентифицированы практически все гены, ответственные за развитие КППМД, выделены и определены белковые продукты их экспрессии, сарколеммы большинство которых являются частью саркомеры или мышечного волокна, что формируют белковую цепь, обеспечивающую процесс его сокращения и расслабления (Vainzof М., 2008; Nigro V., 2014). Кроме того, идентифицирован ряд белков – ферментов, активирующих и синхронизирующих функции структурных белков в процессе мышечного сокращения и сигнальной трансдукции. В частности, два основных фермента мышечного волокна: кальпаин-3, мутации в котором приводят к возникновению LGMD2А типа, и фукутин-связанный белок, мутации в котором приводят к LGMD типа 2I (Tidball J.G., 2000; Esapa C.T., 2002). В большинстве европейских популяций наиболее распространенным генетическим вариантом КППМД является 2A тип (OMIM: 253600), обусловленный мутациями в гене кальпаина 3 (CAPN3), на долю которого приходится от 30 до 40% всех случаев этой группы заболеваний (Canki-Klain N., 2004; Cobo A.M., 2004; Duno M., 2008; Camozzi D., 2014; Stehlíková K., 2014; Omar A., 2014). Вторым по частоте генетическим вариантом является КППМД 2I типа, обусловленная мутациями в гене FKRP, который составляет от 6 до 38% аутосомно-рецессивных КППМД в разных популяциях. Наиболее часто этот вариант КППМД диагностируется в странах северной Европы (Sveen M.L., 2006; Omar A., 2014). На сегодняшний день генетически идентифицировано 8 аутосомнодоминантных и 23 аутосомно-рецессивных форм заболеваний (Nigro V., 2014). 18 В таблице 1 суммированные данные характеристики генов и их белковых продуктов в группе КППМД (Bushby K., 1999; Mushir A., 2000; Nigro V., 2005; Omar A., 2014; Nigro V., 2014). Таблица 1. Характеристика генов и их белковых продуктов в группе КППМД. Тип и форма Тип заболевания наследования LGMD1А АД LGMD1В АД LGMD1С АД LGMD1Д АД LGMD1Е АД LGMD1F АД LGMD1G АД LGMD1H FL LGMD2А АР LGMD2В АР LGMD2С АР LGMD2Д АР LGMD2Е АР LGMD2F АР LGMD2G АР LGMD2H АР LGMD2I АР LGMD2J АР LGMD2K АР LGMD2L АР LGMD2M АР LGMD2N АР Локализация гена 5q31 1q11-21 3р25 17q 7q36.3 7q32 4q21 3p25-p23 15q15.1-21.1 2р13,3-13.1 13q12 17q12-q21.33 4q12 5q33-34 17q11-12 9q31-34.1 19q13.3 2q31 9q34.1 11p12-p13 9q31 14q24 LGMD2O 1p34 АР Название гена MYOT LMNA CAV3 DNAJB6 DES TNPO3 HNRPDL CHR.3 CAPN3 DYSF SGCG SGCA SGCB SGCD TCAP TRIM32 FKRP TTN POMT1 ANO5 FKTN POMT2 POMGNTn G1 Название белка Миотилин Ламинин А/C Кавеолин-3 Десмин Транспортин 3 Кальпаин-3 Дисферлин Гамма-саркогликан Альфа-саркогликан, Адгалин Бета-саркогликан Дельта-саркогликан Телетонин Е3-убиквитинлигаза Фукутин-связанный белок Титин O-маннозил-трансфераза-1 Aноктамин-5 Фукутин Не известен Не известен LGMD2P АР Дистрогликан LGMD2Q АР 8q24 PLEC1 Плектин LGMD2R АР 2q35-q36 DES Десмин LGMD2S АР 4q35 TRAPPC11 LGMD2T АР GMPPB LGMD2U АР ISPD LGMD2V АР Глюкозидазы, альфа LGMD2W АР PINCH2 Примечание. Цифрой 1 обозначаются заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, цифрой 2 обозначаются – аутосомно-рецессивные заболевания. Как видно из таблицы 1, для аутосомно-доминантных заболеваний известна локализация генов на хромосомах, для ряда из них идентифицированы белковые 19 продукты: белок плазматической мембраны - кавеолин-3 (форма LGMD1С), белок саркомеры – миотилин (форма LGMD1А) и ядерный белок – ламин А/С (форма LGMD 1В) (Foroud T., 2005; van Engelen B. G. M., 2005; Benedetti S., 2007; González-Pérez P., 2009; Reilich P., 2011). Аутосомно-доминантная форма LGMD1В является аллельной с аутосомнодоминантной мышечной дистрофией Эмери – Дрейфуса (Mushir A., 2000). Семьи с АД наследованием являются редкими среди всех случаев КППМД и составляют не более 10%. Клинически данная форма протекает мягче (Bushby K., 1999; Nigro V., 2005). Аутосомно-рецессивные формы составляют 85% всех случаев. Впервые КППМД с этим типом наследования описана Kloepfer и Tally в 1958 году (Kloepfer H. W., Talley C.,1958). При АР – вариантах КППМД нарушается функция саркогликанов α, β, γ, δ белков, входящих в состав плазматической мембраны (Anastasi G., 2004; Carss K.J., 2013). Известны 4 формы, относящиеся к первичным саргликанопатиям: LGMD 2C; LGMD 2D; LGMD 2E; LGMD 2F (Merlini L., 2000; Navarro C., 2003; Trabelsi M., 2008; Babameto-Laku A., 2011). Также аутосомно-рецессивно наследуются мышечные дистрофии, связанные с нарушением синтеза дисферилина (дисферлинопатии) – белка плазматической мембраны, калпаина-3 и TRIM32 – белков цитозоля клетки и белков саркомеры – титина и телетонина. Для дисферлинопатий характерен широкий фенотипический полиморфизм. Аллельными вариантами дисферлинопатий являются некоторые редкие формы дистальных ПМД – миопатия Миоши и тибиальная дистальная миопатия (Miyoshi K., 1986; Bashir R.,1998; Liu J.,1998; Argov Z., 2000; Bartoli M., 2014). Вследствие того, что белковые продукты генов, мутации в которых ответственны за развитие аутосомно-рецессивных КППМД, участвуют в одном патогенетическом механизме, клинические проявления всех генетических вариантов этой группы заболеваний характеризуются значительным сходством, что затрудняет их дифференциальную диагностику и снижает эффективность 20 медико-генетического консультирования (Дадали Е.Л., 2007; Boyden S.E., 2010; Nigro V., 2011). В настоящее время проводятся исследования по клинической дифференциации КППМД (Omar A., 2014). В частности, в литературе указывается на поражение передних мышц бедра при саргликанопатиях, задних мышц бедра при кальпаинопатиях и фукутинопатиях, всех мышц бедра при дисферлинопатиях (Cotta A., 2014; Magri F., 2014; Narayanaswami P., 2014). Возникают трудности при установлении типа наследования заболевания в изолированных случаях, расчетах повторного риска рождения больного ребенка и планировании профилактических мероприятий в отягощенных семьях. Экспрессивность генов конечностно-поясной формы ПМД значительно варьируется не только в популяции, но даже в пределах одной пораженной семьи, что, по-видимому, и определяет различные тяжесть и прогрессирование миодистрофического процесса у больных, а также существование относительно доброкачественных или злокачественных форм этой патологии (Бадалян Л.О., 1984). ПМД Эмери – Дрейфуса (EDMD) В 1990-х годах последовательно были идентифицированы ген эмерина в локусе Хq28, ответственный за Х-сцепленную миодистрофию Эмери – Дрейфуса, и ген ядерных ламинов А/С (LMNA) в локусе 1q21.2, вызывающий аутосомнодоминантную и аутосомно-рецессивную формы патологии. В результате появились многочисленные верифицированные наблюдения этих генетических вариантов одного заболевания (Бадалян Л. О., 1990; Руденская Г.Е., 2004; Astejada M.N., 2007; Puckelwartz M., 2011). Клиническая общность Х-сцепленной и аутосомных форм не случайна: она обусловлена тесным функциональным взаимодействием ламинов А/С и эмерина – мембранных белков, участвующих в образовании каркаса ядерной оболочки (Bonne G.,1999; Di Barletta M., 2000). 21 При общем основном симптомокомплексе клиническая картина обеих генетических форм миодистрофии Эмери-Дрейфуса, особенно аутосомнодоминантной, демонстрирует разнообразие по времени начала, темпам прогрессирования, выраженности отдельных симптомов и тяжести болезни в целом, активности КФК, наличию атипичных признаков (Bonne G., 2000). Меж- и внутрисемейное клиническое разнообразие отмечалось еще в первых описаниях вариантов Х-сцепленной и аутосомно-доминантной миодистрофии Эмери – Дрейфуса (Бадалян Л. О., 1990). Genschel и Schmidt (2000) составили список 41 известной мутации, преимущественно миссенс, в гене LMNA (Genschel J., Schmidt H.H., 2000). На сегодняшний день известно о 408 различных мутациях в гене LMNA, ответственных за более десяти различных расстройств, называемых ламинопатиями (Rudnik-Schöneborn S., 2007; Bertrand A.T., 2011; Lattanzi G., 2011). Было показано, что причиной аутосомно-доминантной мышечной дистрофии Эмери – Дрейфуса (EDMD2; 181 350) являются 23 различных мутации. Зарегистрированы три мутации, вызывающие аутосомно-доминантную конечностно-поясную мышечную дистрофию (LGMD 1B; 159 001). 8 мутаций, как известно, приводят к дилатационной кардиомиопатии (CMD1A; 115 200), и 7 мутаций являются причиной семейной частичной липодистрофии (FPLD2; 151 660) (Genschel, J., 2000). Кроме того, 1 мутация в гене LMNA (H222Y; 150330,0014) несет ответственность за аутосомно-рецессивную, атипичную форму мышечной дистрофии Эмери – Дрейфуса (EDMD3; 181 350) (Albuquerque M.A., 2014). Мажорных мутаций нет, большинство мутаций обоих генов встречаются в единичных семьях, но некоторые описаны неоднократно. К ним относится мутация Arg249Gln в экзоне 4 гена LMNA, выявленная у больных с разными фенотипами. Мутация Arg249Gln возникает de novo, что позволяет предполагать наличие мутационной «горячей точки» в гене LMNA (Руденская Г.Е., 2004). Также имеет место мутация Arg377His в экзоне 6 (Мальмберг С.А., 2000). 22 Нормальный биохимический продукт гена – эмерин представляет собой обогащенный аминокислотой (серином) белок, состоящий из 254 аминокислот. Эмерин экспрессируется преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах; ему принадлежит значительная роль в организации клеточного цитоскелета и везикулярного транспорта. В сердечной мышце эмерин обеспечивает межклеточную адгезию и осуществление контактов между кардиомиоцитами. Типичная мутация представлена делецией гена и приводит к прекращению синтеза эмерина (Крахмалева И.Н., 1999). Мутации в гене LMNA могут иметь различную пенетрантность и действовать как доминантные мутации, находящиеся в гетерозиготном состоянии, или как рецессивные мутации в гомозиготном состоянии (Иллариошкин С.Н., 2002). Однако известно, что более чем у 50% пациентов с типичной картиной ПМД Эмери-Дрейфуса не удается определить мутации в известных генах (Адян Т.А., 2014). Окулофарингеальная мышечная дистрофия (OPMD) Окулофарингеальная мышечная дистрофия — заболевание, которое встречается в двух генетических вариантах: аутосомно-рецессивном (OMIM 257 950) и аутосомно-доминантном (OMIM 164 300). Это аллельные варианты, и они обусловлены различными точковыми мутациями в одном гене (Евтушенко С.К., 2011). В 1998 году на хромосоме 14q11.2-13 локализовали ген поли - (А) связывающего белка 2 (PAPB2, PABPN1), ответственный за синтез ядерного белка PABP2, служащего фактором полиаденилирования мРНК и идентифицировали мутацию, заключающуюся в увеличении числа копий тринуклеотидных GCG-повторов в 1-ом экзоне гена, что было оценено как болезнь экспансии (Robinson D.O., 2006). В норме ген содержит шесть тандемных копий повторов GCG, у 2 % здоровых людей число повторов может достигать 7, 23 что расценивается как проявление нормального полиморфизма. У больных их число достигает до 8—13 (Merabella M., 2000), по мнению других авторов, от 10 до 17 (Roncarati R., 2011). Тяжесть проявления заболевания связана с количеством повторов. Механизм развития офтальмоплегической экспансии мышечной тандемных дистрофии не повторов ясен. при Высказываются предположения, что он связан с неравным кроссинговером – разновидностью гомологичной рекомбинации, происходящей в зародышевых клетках во время мейоза. Обнаружение у клинически здорового человека удлиненного аллеля с более чем восемью GCG-повторами предполагает пресимптоматическое носительство мутантного гена окулофарингеальной миодистрофии, т.е. состояние премутации (Mirabella M., 2000). Возникновение аутосомно-рецессивного варианта обусловлено гомозиготностью по GCG7-повтору, который является примером аллеля-модификатора, обусловливающего развитие более тяжелой клинической картины и более раннего дебюта заболевания (Максимова Н.Р., 2008). Этиология другой редкой формы – ПМД с ригидностью позвоночника (RSMD1) изучена недостаточно. Предположительно существует несколько нозологических форм заболевания, одна из которых обусловлена мутациями в гене SEPN1 (локус 1р36.11) (Moghadaszadeh B., 2001; Arbogast S., 2009). В литературе обсуждаются гетерогенность заболевания, а также возможность участия нескольких генов в развитии болезни (Кушнир Г.М., 2009). Таким образом, для большинства НПМД даже при наличии подробных сведений о мутациях, нет ясности в механизмах их реализации, лежащих в основе клинического полиморфизма отдельных нозологических форм. Следовательно, ПМД представляют собой клинически и генетически гетерогенную группу наследственных заболеваний, общей характеристикой которых является развитие нарастающих мышечных атрофий и парезов вследствие прогрессирующей дегенерации 24 миоцитов, что обусловлено поражением структурных белков сарколеммы или ключевых ферментов скелетных мышц. 1.3. Клинико–генетические корреляции при НПМД Разными группами исследователей предпринимались попытки соотнести клинические и молекулярно-генетические данные при НПМД. На их основе предполагалось выяснить клинико-генетические корреляции и прогнозировать течение и развитие НПМД у каждого пациента в отдельности (Brook D.J., 1992; Fu Y.-H., 1992; Cotta A., 2014). ПМД Ландузи – Дежерина характеризуется своеобразным комплексом поражения мышц: мимической мускулатуры, плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей, хотя на последней стадии болезни может отмечаться также вовлечение в патологический процесс мускулатуры дистальных отделов рук, тазового пояса и ног. Заболеванию свойственна широкая вариабельность его манифестации и тяжести (Иллариошкин С.Н., 1998; van der Maarel,, 2000; Wohlgemuth S. M., 2003; Tawil R.., 2006; Saito Y., 2007; Silvère M., 2012; Ricci G., 2014). В литературе описаны случаи аллельных вариантов генетического дефекта 4q35 лопаточно-перонеальной и лопаточно-плечевой формы заболевания, отличающихся от классической формы отсутствием поражения мышц лица (Руденко Д. И., 2009; Казаков В. М., 2012). В то же время имеются генокопия ПМД Ландузи – Дежерина. Это лицеплече-лопаточно-ягодично-бедренная форма, выявляемая лишь в спорадических случаях и характеризующаяся ранним возрастом дебюта и быстрыми темпами прогрессирования (Вяткина С.Я., 1991). У 2% семей показано отсутствие сцепления с основным локусом болезни – 4q35, что также свидетельствует о генетической гетерогенности ПМД Ландузи – Дежерина [127], а для одного из генов лопаточно-перонеального мышечного синдрома показано сцепление с хромосомой 12q (Isozumi K.,1996). 25 Клинико-генеалогическое изучение конечностно-поясной формы миодистрофии в разных популяциях показало, что данная форма характеризуется широким распространением и значительным полиморфизмом в отношении типа наследования, возраста дебюта и тяжести заболевания, что, в свою очередь, свидетельствует о генетической гетерогенности данной формы (Петрин А.Н., 1987; van der Kooi A.J., 1996; Hackman P., 2005; Sacconi S., 2012; Грознова О.С., 2013). В настоящее время с помощью молекулярно-генетического анализа удалось дифференцировать 31 самостоятельную нозологическую форму конечностнопоясной миодистрофии (Nigro V., 2003; Грознова О.С., 2012; Nigro V., 2014). Клиническая картина КППМД характеризуется началом болезни с мышц тазового пояса и бедер и последующим вовлечением мускулатуры плечевого пояса и проксимальных отделов рук с постепенной генерализацией процесса. Знание первичных молекулярных дефектов при большинстве форм аутосомно-рецессивных КППМД позволяет подразделить их на 3 большие группы: саргликанопатии, кальпаинопатии и дисферлинопатии. Для саргликанопатий характерны: конечностно-поясной тип распределения парезов скелетных мышц, задержка раннего двигательного развития, псевдогипертрофии икроножных мышц; в некоторых случаях – кардиомиопатия. Имеющиеся в литературе немногочисленные данные, посвященные проведению клинико-генетических корреляций, выявили отсутствие выраженных различий клинических проявлений ПМД Дюшенна и саргликанопатий, что можно объяснить сходством патогенетических механизмов в первом случае и морфологического дефекта во втором случае (Мальберг С.А., 2000; Dua T., 2001). В отличие от саргликанопатий, для кальпаинопатий характерна тенденция к более позднему началу болезни и более медленному прогрессированию, нормальное физическое развитие в раннем детстве, длительно наблюдающееся преобладание слабости в мышцах – аддукторах бедра по сравнению с абдукторами, отсутствие мышечных псевдогипертрофий и кардиомиопатии (Bushby K., 1999; Gavassini B.F., 2011; Hadj Salem I., 2011). 26 Для дисферлинопатий характерен широкий клинический полиморфизм. Особенностями этого варианта является нормальное раннее развитие, начало болезни в конце 2-го десятилетия жизни, относительно «мягкое» течение, преобладание слабости в задних группах мышц ног (Xi J., 2014). Раннее проведенное другими исследователями изучение генетического сцепления в ряде семей горного Дагестана с разными формами рецессивной миодистрофии позволило установить генетическое единство проксимального и дистального фенотипов КППМД в описываемой этими авторами родословной, что подтверждает точку зрения о едином плейотропном гене, локализованном в области 2р13, различные мутации которого вызывают спектр клинических вариантов аутосомно-рецессивной мышечной дистрофии (Иллариошкин С.Н., 1997). Независимо от клинической формы миодистрофии все больные оказались гомозиготными носителями одного и того же уникального гаплотипа, что свидетельствует об эффекте основателя и является прямым доказательством единства КПМД 2В (LGMD 2B, 253 601) и дистальной миопатии Миоши (MMD1, 254 130) (Griggs R.S.,1994; Xi J.,2014). Анализ клинических и генетических данных позволяет заключить, что КППМД 2В (ОМИМ 253 601) и ПМД дистального типа Миоши (ОМИМ 254 130) являются аллельными вариантами сцепленной с локусом 2р13 аутосомно- рецессивной прогрессирующей мышечной дистрофии (Argov Z., 2000; Barthélémy F., 2011; Takahashi T., 2013). Более того, при мутациях одного и того же гена у разных пациентов может возникать существенно различающаяся клиническая картина болезни, об этом свидетельствуют семейные случаи клинически разных форм болезни, подкрепленные молекулярной идентификацией мутации, а также случаи возникновения клинически разных вариантов болезни при мутациях одного и того же гена (Шишкин С.С., 2002; Xi J., 2014). При ПМД Эмери – Дрейфуса выраженность симптоматики варьируется в широких пределах. Это касается как возраста дебюта заболевания – от детского 27 до взрослого, так и темпов ее прогрессирования, степени пареза (от выраженной до легкой) и выраженности проявлений сердечно-сосудистых поражений (Грознова О.С., 2011; 2012). Контрактуры проявляются как на ранних, так и на поздних стадиях (Bonne G., 2000). Полиморфизм клинической картины заболевания в разных семьях также можно объяснить разными мутациями в разных точках одного и того же гена и разными генами (Benedetti S., ,2007; Maggi L., 2014). В литературе описан случай клинического полиморфизма ПМД Эмери – Дрейфуса в одной семье у двух сестер - близнецов с одинаковой мутацией в гене, кодирующем белок – ламин А/С на длинном плече первой хромосомы (Ахмадеева Л.Р., 2001), что, вероятно, можно объяснить разным воздействием средовых факторов. Окулофарингеальная ПМД (OMIM 602 279) характеризуется развитием прогрессирующей слабости и атрофий проксимальных отделов конечностей, расстройством глотания и фонации, птозом, нарушением движений глазных яблок и слабостью лицевой мускулатуры (на поздней стадии болезни). Уникальность этой формы заболевания состоит в том, что различия по тяжести болезни можно объяснить одинаковым характером мутации в одном и том же гене РАВР2 (полиаденилсвязывающем протеине-2), локализованном в области 14q11.2-13, что служит причиной развития как аутосомно-доминантной, так и аутосомно-рецессивной форм болезни. Вопрос о взаимоотношениях генотип/фенотип требует дальнейшего изучения (Пономарёва Е.Н.,2004; Angelini C., 2004; Boito C.A., 2005; Gavassini B.F., 2011; Рыжкова О.П., 2011; Cho A., 2013). При этом в литературе нет ясности в понимании возможных причин обусловленности клинического полиморфизма НПМД, что затрудняет дифференциальный диагноз основного заболевания, постановку эффективного лечения и прогноз течения заболевания даже при выявлении мутаций в отягощенных семьях. 28 Напротив, сходство клинических проявлений генетически гетерогенных заболеваний осложняет их дифференциальную диагностику и планирование профилактических мероприятий в отягощенных семьях в ходе проведения медико-генетического консультирования (Мальберг С.А., 2007). Можно предположить, что в формировании фенотипа болезни, кроме характера мутации, участвуют другие плохо изученные факторы, что подтверждается внутрисемейным разнообразием признаков при однотипных мутациях (Крупина Н.Б., 2006). 1.4. Современные методы диагностики и профилактика НПМД Изучение разработкой диагностики. тестирования, проблемы новых и нервно-мышечной совершенствованием Появились выявления предпосылки для гетерозиготного патологии характеризуется существующих разработки методов ее преклинического носительства, проведения пренатальной диагностики. Так, предложен алгоритм дифференциальной диагностики псевдогипертрофических вариантов конечностно-поясных прогрессирующих мышечных дистрофий (Мальмберг С.А., 2007; Подагова Е.В.,2007; Дадали Е.Л., 2007). В частности, показано, что адекватная нозологическая диагностика этой группы заболеваний должна базироваться на комплексном сочетании методов клинико-генеалогического, электронейромиографического, биохимического, магнитно-резонансного, молекулярно-генетического анализа и в ряде случаев иммуногистохимического изучения мышечных биоптатов. Вместе с тем, несмотря на достигнутые успехи в области изучения НПМД, до настоящего времени не разработан эффективный способ лечения этой тяжелой наследственной патологии. В связи с этим по-прежнему актуальной считается профилактика данной патологии в семьях, отягощенных такими заболеваниями. 29 Как известно, основными подходами к эффективной профилактике являются: медико-генетическое консультирование, пренатальная диагностика, массовый скрининг, диспансеризация и контроль за действием мутагенных факторов окружающей среды (Козлова С.И., 2007). Внедрение в практику МГК методов молекулярной генетики позволило значительно повысить эффективность консультирования отягощенных семей на всех этапов и адекватно проводить дородовую диагностику. Центральным вопросом профилактики наследственной патологии, по мнению многих авторов, остается выделение лиц группы риска, т.е. семей, в которых повышена вероятность рождения больных детей. Наиболее эффективной мерой можно считать выявление гетерозиготных носителей патологического гена в семьях высокого риска с последующим проведением пренатальной диагностики (Иллариошкин С.Н., 1998; Maheshwari M., 2000). Рядом авторов доказано, что у гетерозиготных носителей мутантного гена миодистрофии возможно выявление минимальных диагностических признаков заболевания (Voit T., 1992; Mohamed K., 2000). Клиническими признаками гетерозиготного носительства нервно- мышечной патологии являются: изменение плотности мышц, асимметрия сухожильных рефлексов, изменение формы стопы (Бадалян Л.О., 1984). Выделены также морфологические критерии, которые могут быть обнаружены у носителей данной патологии (Hausmanowa-Petrusewicz I., 2000). На сегодняшний день эффективны методы лучевой диагностики миодистрофий. Современные магнитно-резонансные томографические (МРТ) исследования позволяют определить состояние различных групп мышц туловища, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей на ранних этапах болезни, определить степень поражения мышечной ткани, проводить дифференциальную диагностику НПМД от других миопатических синдромов, а также идентифицировать отдельные формы ПМД (Argov Z., 2000; Ro L.S., 2004; Mercuri E., 2005; Fischer D., 2005; Зуев А.А., 2007; Wattjes M.P., 2010; Mike P., 2010; ten Dam L., 2012;, Евтушенко С.К., 2013; Friedman S.D., 2014; Mike P., 2014; 30 Christopher R.., 2014; Tasca G., 2014, 2015; Astrea G., 2015). Это позволяет применять МРТ исследование в качестве дополнительного обследования пациентов с НПМД Анализ литературных данных позволяет заключить, что наследственные прогрессирующие мышечные дистрофии являются недостаточно изученной группой моногенных нервно-мышечных заболеваний. В популяциях разных стран мира и регионов Российской Федерации наблюдаются разная распространенность отдельных форм таких заболеваний, представляющих клинически и генетически гетерогенную группу. Для большинства НПМД до настоящего времени не установлены генетические причины и механизмы развития, лежащие в основе клинического полиморфизма признаков. Вместе с тем сходство клинических проявлений этих генетически гетерогенных заболеваний осложняет их дифференциальную диагностику и планирование профилактических мероприятий в отягощенных семьях в ходе проведения медико-генетического консультирования (Мальберг С.А., 2007). Основной вопрос о взаимоотношениях «генотип-фенотип» будет всегда актуальным. Так, вполне вероятно, что в формировании фенотипа болезни, кроме характера мутации, обусловливающего ее развитие, участвуют еще и другие недостаточно изученные факторы, что подтверждается внутрисемейным разнообразием признаков при однотипных мутациях (Крупина Н.Б., 2006). Следовательно, в современных условиях представляет интерес дальнейшее накопление и анализ данных о популяционных характеристиках наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий и изучение наблюдаемого при этом сложного комплекса причинно-следственных связей во взаимодействиях «генотип-фенотип». Для создания эффективной системы мониторинга НПМД и разработки методов их диагностики и профилактики, оптимальных для конкретного региона 31 РФ, также целесообразно дальнейшее выявление территориальных и этнических особенностей распространения такой патологии (Narayanaswami P.,2014). На сегодняшний день нет эффективных способов лечения НПМД. Таким образом, профилактика заболеваемости НПМД сохраняет свою актуальность. Одной из наиболее значимых мер профилактики АР форм НПМД представляется выявление гетерозиготных носителей патологического гена в семьях высокого риска с последующим проведением пренатальной диагностики такой патологии. Для АД форм наиболее эффективным считается проспективное медико – генетическое консультирование пробандов и их детей, а также сибсов, в случаях, если заболевание не нарушает их репродукцию (Ветрова Н.В., 2012). Результаты обзора литературных данных указывают на необходимость проведения сравнительного анализа с целью усовершенствования алгоритма диагностики направлений отдельных генетических вариантов профилактических 32 НПМД и определения мероприятий. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Этногеографическая характеристика популяции Дагестана Республика Дагестан (РД) расположена на стыке Европы и Азии в восточной части Кавказа и является южной частью России. Республика включает в себя различные физико-географические зоны: от Прикаспийской низменности, находящейся на 28 метров ниже уровня мирового океана, до снежных вершин высотой более 4 тысяч метров. В северной части преобладает низменность, в южной – предгорье и горы Большого Кавказа (в его пределах лежит почти три четверти всей территории республики), на востоке территория Дагестана омывается Каспийским морем. Площадь территории Дагестана около б50 тыс. кв. км. 55,7% территории республики составляют горы. Численность населения – 2 млн. 946 тыс. человек. Популяция РД обладает чрезвычайно высокой потенциальной информативностью с точки зрения медицинской генетики. Население Дагестана необыкновенно сложно и разнообразно по своим языкам и племенному составу. Трудно найти на всем земном шаре другую страну, где на сравнительно небольшой площади помещалось бы столько народов с различными языками, а также племенными и бытовыми особенностями. Наиболее поражает горный Дагестан, издавна прославившийся своей многоплеменностью. Современный этнический состав населения республики отличается динамичностью. В республике нет так называемой "титульной национальности", но ее политическими атрибутами наделены в настоящее время 14 национальностей: аварцы, агулы, азербайджанцы, даргинцы, кумыки, лакцы, лезгины, таты, табасаранцы, ногайцы, рутульцы, русские, цахуры, чеченцыаккинцы (Курбанов М.Р.,2002). Кроме этого, в юго-западном Дагестане (Западном 33 «горном Дагестане») проживают ещё 14 народностей, которые официально в переписях включаются как этнические группы в составе аварцев: андийцы, арчинцы, ахвахцы, багулалы, бежтинцы, ботлихцы, гинухцы, годоберинцы, гунзибцы, каратинцы, тиндинцы, хваршины, чамалинцы и цезы. В южном Дагестане также компактно проживают горские евреи. Республика характеризуется рядом уникальных демографических и генетических параметров, высокой рождаемостью и разветвленной структурой семей с большим количеством детей, тенденцией к однонациональным бракам, преобладанием сельского населения, живущего преимущественно в горной местности, и высоким уровнем инбридинга (Умаханова З.Р., 2000). Следует заключить, что Дагестан является уникальным регионом Российской Федерации, на территории которого находится большое количество сохранившихся горных изолятов. Географические барьеры, в частности труднодоступные высокогорные места, приводят к брачной изоляции. Такие внутрипопуляционные браки через несколько поколений становятся родственными. В результате из-за того, что родоначальники могут иметь лишь часть генов, участвующих в развитии комплексного заболевания, у «современных больных» из таких изолятов распространены одни и те же гены. Это позволяет изучить разные изоляты с накоплением определенных заболеваний (Булаева К.,1997). Таким образом, изоляты Дагестана можно рассматривать в качестве модели, которая позволяет достаточно легко и экономно картировать гены заболеваний. (Булаева К.,1997). Аулы Дагестана могут быть отнесены к первичным изолятам. Эта уникальная особенность связана с древним происхождением коренных малочисленных народов, известных задолго до нашей эры, а также с экологической подразделенностью данного региона, состоящего из высокогорной, горной, предгорной и равнинной зон. По антропологическому типу коренные дагестанские народы относятся к европеоидной (кавказоидной) расе и внутри нее – к кавказионскому типу. 34 Общим для дагестанских народов является то, что начиная с ХI-XIII вв. н.э., эти народы исповедуют ислам, который, в отличие от христианства, не запрещает кровнородственные браки. Именно это и привело к накоплению инбридинга в поколениях дагестанских народов и к соответствующим последствиям для всего генофонда населения Дагестана. По данным М.Р. и Ж.М.Курбановых (2009) с июня по 1 ноября 1957 года из Чечни в Дагестан были перемещены 11884 хозяйства. Из них 7502 хозяйства были переселены на равнину, а 4382 хозяйств - в горы. Оставшиеся 1908 хозяйств были переселены в конце 1957 - начале 1958 гг.(Курбанов М.Р., Курбанов Ж.М., 2009. Чаще всего создавались новые переселенческие села, но в ряде случаев переселенцы из Чечни подселялись в села, где жили кумыки и ногайцы. Так случилось, например, с даргинцами в Костеке (Хасавюртовский район) и Новокаякенте (Каякентский район), с аварцами в Аксае (Хасавюртовкий район) и Бабаюрте (Бабаюртовский район). Равнинные районы из этнически относительно однородных постепенно превратились в этнически смешанные. Переселенческие мероприятия того времени проводились совершенно без учета культурных, этнодемографических и экологических последствий для местного населения. В работах К. Б. Булаевой и С.Д. Нурбаева (1974-1996) было показано, что в процессе длительного исторического развития в стабильных экологических условиях в изолированных популяциях горцев Дагестана создалось оптимальное генетическое разнообразие, обеспечивающее равновесное состояние популяций с окружающей средой, при котором объем генетического груза не возрастает (Булаева К.Б.,1997; Нурбаев, С.Д., 1998). 2.2.Методики сбора и источники материала 2.2.1.Формирование выборок больных Методика сбора материала была нацелена на выявление в популяции Республики Дагестан пациентов с наследственной прогрессирующей мышечной дистрофией. Искусственное ограничение выбора именно этой патологии 35 определялось ее широкой распространенностью в РД и малой изученностью, наличием нозологической принадлежности, а также возможностью сопоставления собранных нами данных с результатами аналогичных исследований, ранее проведенных в других популяциях России и Мира. По данным переписи населения на 1 января 2010 г., численность популяции, проживающей в территориально-административных границах Дагестана, составляет 2 млн. 946 тыс. человек. На долю городского населения приходится 44,81%, на долю сельского – 55,19%. Сегодня в Республике Дагестан имеется 51 административный пункт, в том числе 10 городов. Территория Дагестана делится на 3 части: равнинная часть Дагестана составляет 51% территории, здесь исследовано 7 районов (Дербентский, Карабудахкентский, Магарамкентский, Каякентский, Кизилюртовский, Хасавюртовский); предгорная Кумторкалинский, часть занимает 12% территории, исследовано 3 района (Буйнакский, Казбековский, Табасаранский); горный Дагестан охватывает 37% территории, исследовано 13 районов (Агульский, Акушинский, Ботлихский, Левашинский, Рутульский, Чародинский, Цумадинский, Цунтинский, Дахадаевский, Тляротинский, Шамильский, Ахтынский, Дакузпаринский). Кроме того, выявлены пациенты, проживающие в 3 городах: Махачкале, Каспийске и Кизилюрте. Общая численность населения исследованных районов 1 954 790 человек, что составляет 66,3% от всего населения РД (Приложение 1). Исследование проводили в соответствии с тематическим планом Российской академии медицинских наук на 2009-2013гг. Сбор материала осуществляли в рамках комплексного клинико- генеалогического и молекулярно-генетического обследования пациентов с наследственной прогрессирующей мышечной дистрофией в популяции Республики Дагестан в соответствии с протоколом, разработанным в лаборатории генетической эпидемиологии ФГБУ «МГНЦ» РАМН (Гинтер Е.К., 2006). Всего было выявлено 216 пациентов с НПМД, проживающих в 23 районе, в том числе 3 городах. 36 Диагностировано 5 форм наследственной прогрессирующей мышечной патологии: ПМД Ландузи – Дежерина (ПМД ЛД), ПМД конечностно - поясная форма (КППМД), ПМД Эмери – Дрейфуса (ПМД ЭД), ПМД окулофарингеальная форма (ПМДОФ), ПМД с ригидностью позвоночника. ПМД Эмери – Дрейфуса и ПМД с ригидностью позвоночника впервые выявлены на территории Республики Дагестан и не описаны другими авторами. На рисунке 1 дана диаграмма с распределением НПМД по формам. 140 128 120 100 80 51 60 27 40 5 20 0 ПМД ЛД ПМД ЭД 5 ПМД риг.позв. Рисунок 1. Распределение НПМД по нозологии. Как видно из рисунка 1, ПМД Ландузи – Дежерина выявлена у 128 пациентов в 62 семьях, КППМД у 51 пациента в 29 семьях, ПМД Эмери – Дрейфуса у 27 пациентов в 19 семьях, ПМДОФ у 5 пациентов в 5 семьях, ПМД с ригидностью позвоночника у 5 пациентов в 3 семьях. Были использованы диагностических следующие признаков, источники: характерных для данные изучаемых анкет (набор заболеваний), разработанных автором и разосланных в районы республики (Приложение 2); данные первичного осмотра консультируемых пациентов. Также был проведен анализ архивных материалов за 2000-2012 гг. в республиканской, городских и 37 районных МСЭК, неврологических стационарах, поликлиниках, медсанчастях, учреждениях социального обеспечения, медико-генетической консультации РД. Всего было подготовлено и заполнено 56 анкет, анализ которых позволил получить данные о 128 пациентах с различными формами НПМД. Архивные материалы освещают сведения еще о 58 пациентах с НПМД. Кроме того, в сентябре 2013 года была организована научная экспедиция в высокогорные районы Дагестана (организатор – Институт стволовых клеток человека, г. Москва, Деев Р.В., Федотов В.П., Далгатов Г. Д.), с личным участием автора данной работы, в ходе которой, были обследованы 22 пациента и их 25 родственников. Кроме того, участниками экспедиции обследованы еще 8 пациентов и их 12 родственников, проживающие в г. Махачкала и его пригородах. Все они приглашались на консультации, проводимые на кафедре неврологии последипломного образования и квалификационной подготовки кадров ДГМА (зав. кафедрой – к.м.н., доцент Умаханова З.Р.). Вся собранная нами информация уточнялась и детализировалась, включая личный осмотр пациентов и их обследование. Одновременно осуществлялся отбор пациентов для молекулярно- генетического исследования, критериями для которого служили: впервые установленный диагноз; необходимость проведения полного обследования пациента в случаях, если подобное обследование не проводилось ни разу; случаи, требующие дифференциальной диагностики. Выборка тематических пациентов формировалась после тщательного изучения их клинико-генеалогических и анамнестических данных. Всего отобрано 216 тематических пациентов из 118 семей. Критерии включения в исследование: • пациенты с верифицированным клиническим диагнозом прогрессирующей мышечной дистрофии – 216 пациентов; • добровольное желание пациентов участвовать в данной исследовательской работе – 216 пациентов; 38 • добровольное информированное согласие пациентов и родителей больных детей – 216 пациентов; • готовность пациентов следовать предписаниям исследователя – 216 пациентов; Критерии исключения из исследования: • нежелание пациентов или родителей больных детей дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании – 0 пациентов; • пациенты с миопатическим феноменом, не связанным с ННМЗ – 4 пациента; • пациенты с другими формами миопатий, не входящие в цель и задачи настоящего исследования – 5 пациентов; • тяжелое состояние пациента, затрудняющее дальнейшее участие в исследовании – 2 пациента. В данном исследовании все пациенты были осмотрены автором работы. 2.2.2.Клинико-генеалогический метод Клинико-генеалогический метод – это универсальный метод клинической генетики, с помощью которого устанавливается наследственный характер изучаемого заболевания (признака), определяется тип наследования, проводится медико-генетическое консультирование. Родословные составлялись до III – IV степени родства, иногда анализировалась и V степень родства. Всего составлено 63 семейных родословных. Клиническая диагностика НПМД осуществлялась в соответствии с принятыми в России клиническими нозологическими классификациями, кроме того, использовался шифр МКБ-10 и номер в каталоге менделирующих наследственных признаков использованием данных человека (Mendelian inheritance электронейромиографического, man) с биохимического, магнитно-резонансного и молекулярно-генетического обследования. 39 of Учитывая дебют заболевания, возраст пациента на момент развития заболевания, динамику, преимущественную вовлеченность в патологический процесс мышц, локализацию мышечной слабости, наличие или отсутствие наследственной отягощенности, знание основных синдромов дает возможность определить или заподозрить все наиболее распространенные мышечные заболевания (Евтушенко С.К., 2007; McDonald C. M., 2012). На каждого пациента заполнялась индивидуальная карта описания фенотипа с акцентом на нервно-мышечную патологию, куда вносились паспортные данные, место жительства, пол, национальность, данные об распространенности наследственности, тип наследования, течение болезни, возраст дебюта заболевания, первые клинические проявления, основные клинические симптомы, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования (КФК, исследований, диагноз, ЭНМГ), а также результаты графическое молекулярно-генетических изображение родословной (Приложение 3). Информация, представленная в индивидуальных картах пациентов, введена в базу данных в программе Microsoft Excel с последующей статистической обработкой полученного материала. Настоящее исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией “Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека“ с поправками 2000 г. Предварительно при проведении запланированных работ было получено одобрение этического комитета РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Во всех случаях у пациентов получено письменное информированное согласие на проведение исследований. Во всех отобранных и документально зарегистрированных нами случаях ПМД полученные сведения уточнялись и дополнялись лично автором работы с помощью врачебного осмотра и обследования больного пробанда и его близких родственников путем вызова пациентов на консультацию, а в тяжелых случаях – посещением на дому. 40 2.2.3.Синдромологический метод Синдромологический метод – это методическая основа для успешной диагностики наследственной патологии. Выявление признаков, характерных для прогрессирующей мышечной патологии, предусматривает «поэтажное» (сверху вниз) обследование организма пробанда: лицо, голова, шея, плечевой пояс и верхние конечности, грудная клетка, позвоночник, тазовый пояс и нижние конечности. При обследовании пациентов автор оценивал: • рост, тип телосложения и наличие асимметрии; • состояние мышечного тонуса; • наличие и степень выраженности неврологической симптоматики (параличей и парезов определенной группы мышц); • наличие атрофий (проксимального или дистального поражения); • степень подвижности суставов (угол); • наличие миопатического феномена и степень его выраженности. Была составлена анкета – схема протокольного обследования пациентов с НПМД, состоящая из 11 пунктов, куда были включены вышеописанные признаки, свидетельствующие об особенностях клинического проявления заболевания (Приложение 4). Эти признаки отражали вариабельность клинического фенотипа НПМД. С применением данного метода была проведена диагностика НПМД у 216 пациентов. 2.3.Лабораторно-инструментальные методы исследования 2.3.1.Электронейромиографическое исследование ЭНМГ – является значимым методом ранней диагностики заболевания, дифференциальной диагностики нервно-мышечной патологии, определения стадии заболевания и активности миодистрофического процесса. 41 Электронейромиография – проводилась пациентам на электромиографе «Нейромиан» (г. Таганрог) в Медицинском центре «МАКСИМЕД» г. Махачкалы по стандартной методике с использованием накожных и игольчатых электродов. Основной методикой игольчатой ЭМГ является стандартная игольчатая ЭМГ. В основе стандартной игольчатой электромиографии, наиболее часто применяемой для диагностики заболеваний периферической нервной системы, лежит изучение двигательных единиц скелетных мышц с помощью концентрического игольчатого электрода, введенного в двигательную точку исследуемой мышцы. Метод позволяет определять функциональное состояние мышцы, наличие или отсутствие текущего процесса в мышце, степень и выраженность денервации, выраженность и эффективность реинервации. Применялись концентрические игольчатые электроды одинакового диаметра с отводящей поверхностью 0,07мм, но различной длины (от 20 до 60 мм) для использования в различных мышцах. Стандартная методика исследования ЭМГ, при которой игольчатые электроды вводятся в мышцы, позволяет регистрировать спонтанную активность (потенциалы фибрилляции, потенциалы фасцикуляции, положительные острые волны, миотонические разряды, псевдомиотонические разряды), изменение параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Для миопатического типа поражения характерно: • уменьшение средней длительности и снижение амплитуды ПДЕ; • повышение фазности потенциалов и выраженная полифазия; • спонтанная активность регистрируется преимущественно в виде потенциалов фибрилляции. ЭНМГ исследованию подверглись проведено 216 пациентов. Все данные ЭНМГ исследований вносились в индивидуальные карты наблюдения пациентов и в базу данных Microsoft Excel. 42 2.3.2. Биохимический метод Биохимический метод исследования применяли для определения активности фермента креатинфосфокиназы в крови с целью диагностики активности миодистрофического процесса. Активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «IMOLA» (производство США) кинетическим методом. В основе определения активности КФК лежал колориметрический метод определения неорганического фосфора, освобожденного в результате гидролиза креатинфосфата. Креатинкиназа катализировала обратимую реакцию фосфорилирования креатина. Методика применялась в соответствии с работой Меньшикова В.В. (1987) Биохимические исследования выполнялись в биохимической лаборатории Республиканской клинической больницы г. Махачкалы. Всего проведено 216 исследований. Результаты КФК в крови оценивали в широком диапазоне от 246 до 31 200 Ед/л. Необходимо отметить высокие показатели КФК в дебюте заболевания при КППМД и небольшие при ПМДОФ и ПМД с ригидностью позвоночника. Аналогичные данные получены и другими исследователями (Zhang Y., 2012). Все полученные результаты вносились в индивидуальные карты наблюдения пациентов и в базу данных Microsoft Excel. 2.3.3. Магнитно-резонансное исследование мышц МР исследование мышц было использовано для диагностики ПМД, а также для отбора определенных мышц для электрофизиологического исследования и выбора пациентов для молекулярно-генетического исследования. МР исследование мышц осуществляли на аппарате «GENERAL ELECTRIC HDe 1,5 T», производство США, в Республиканском диагностическом центре г. 43 Махачкала. МРТ обеспечивает высокую контрастность мягких тканей, позволяет оценивать поперечно-полосатые мышцы, их форму и объем (гипотрофии, гипертрофии), и архитектонику мышечной ткани (Mercuri E., 2005; 2007). Отмечено, что МРТ обладает высокой чувствительностью в обнаружении дистрофических изменений. Были получены снимки в дистальных и проксимальных отделах бедер и голеней во фронтальном и сагиттальном срезе. По данным проведенных исследований у 4 пациентов с КППМД в пораженных мышцах выявляли гиперинтенсивный сигнал на Т1 и Т2 взвешенных изображениях, отражающих жировую и соединительнотканную дегенерацию отдельных мышц. На полученных снимках была выявлена картина атрофических изменений различных групп мышц с замещением соединительнотканной и жировой клетчаткой. 2.3.4. Молекулярно-генетический метод Молекулярно-генетический метод исследования применяли в лаборатории ДНК-диагностики ФГБУ «МГНЦ» РАМН (руководитель д.б.н. проф. Поляков А.В.), а также в лаборатории генетической службы Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (руководитель службы – д.м.н., проф. Г.Р. Мутовин). Исследованию на предмет носительства патологических генов подверглись 105 индивидуумов, среди них 23 пациента с клиникой НПМД и 82 их фенотипически здоровых родственников и коренных жителей горного изолята. Образцы ДНК в отобранной группе обследованных были получены из лейкоцитов периферической крови у 15 пациентов, а также путем соскоба букального эпителия по стандартной методике у 90 пациентов. ДНК-диагностика проводилась методом полимеразной цепной реакции, в основе которой лежит циклический синтез in vitro строго заданных ограниченных 44 участков ДНК длиной от несколько десятков до несколько тысяч п.о., которая включает 3 основных циклических биохимических этапа: • денатурация двойной спирали ДНК-матрицы при температуре 950 С; • гибридизация одноцепочечной ДНК-матрицы и праймеров при температуре 45-600С, в процессе которой праймеры распознают комплементарные им участки ДНК-матрицы; • полимеризация при температуре 60-720С, то есть синтез комплементарной цепи на ДНК-матрице, начинающийся от места гибридизации праймера и происходящий в направлении 5 , 3 ,. Дальнейший анализ продуктов ПЦР предполагал исследование конкретных особенностей амплифицированного участка гена. Для обнаружения нуклеотидных замен в анализируемом участке гена применяли секвенирование. Нуклеотидная последовательность ДНК амплифицированного фрагмента гена DYSF выглядела таким образом: gcggccgccgcccagccaggtgcaaaatgccgtgtcattgGGAGACTCCGCAGCCGGAGcattag attacagctcgacggagctcgggaagggcggcgggggtggaagatgagcagaagcccctgttctcggaacgccggc tgacaagcggggtgagcgcagccggggcggGGACCCAGCCTAGCCCACTggagcagccgggggt ggcccgttcccctttaagagcaactgctc где красным шрифтом выделены последовательности праймеров, синим шрифтом выделена амплифицируемая последовательность, зеленым цветом обозначена область исследуемой мутации. Всего выполнено 105 анализов на выявление мутаций при различных формах НПМД, из них 98 анализов на мутацию в гене DYSF, по 2 анализа на мутации в генах CALN, LMNA и EMD и 1 анализ на мутацию в гене SEPN. При этом решались следующие задачи: 1. Диагностики формы НПМД. 2. Оценка частоты встречаемости ПКПМД 2В типа (ОМИМ 253 601). 3. Выявление различных фенотипов при одной генетической мутации в семьях с КП ПМД, в частности 2В типа (ОМИМ 253 601) и дистального типа Миоши (ОМИМ 254 130). 45 4. Определение гетерозиготного носительства КППМД в пределах горного изолята. По результатам проведенного генетического тестирования был создан специальный регистр обследованных семей из группы риска для дальнейшего их наблюдения и консультирования. Все результаты молекулярно-генетических исследований в выборках больных с НПМД были внесены в индивидуальные карты пациентов и в базу данных Microsoft Excel. 2.4. Сегрегационный анализ Сегрегационный анализ проводился для подтверждения наследственного характера заболевания и доказательства соответствия выявленного у пациента заболевания предполагаемому типу наследования. Анализ был направлен на установление сегрегационной частоты с учетом вероятности регистрации. Для генетического анализа использовались ядерные семьи с размером сибства 2 и более (Гинтер Е.К., 2002; Амелина С.С., 2006). Вероятность регистрации рассчитывалась по Фишеру (Fisher R.A., 1934). π = ∑А/∑R (1) А = а (а-1) R = а(r-1), где: а – число пробандов в сибстве, r – число больных в сибстве. Значение сегрегационной частоты определялось пробандовым методом Вайнберга (Emery A., 1976; Morton N.E., 1959). po = R/ S где: R – количество поражённых во всех сибствах, S – общее количество индивидов во всех сибствах. 46 (2) 2.5. Анализ распространенности НПМД Значения распространённости наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий в Республике Дагестан рассчитывались отдельно для всех типов – аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного и Х-сцепленного. Распространенность аутосомно-доминантных и аутосомно-рецессивных ПМД была рассчитана на 100 тыс., а распространенность Х-сцепленными на 100 тыс. мужского населения по формуле: f=n/N Стандартная ошибка к выборке рассчитана по формуле: ((n/N)*(1-(n / N))/ N)^0,5*100000 где n–число больных, N - численность популяции (Животовский Л.А., 1991; Гинтер Е.К., 2012). Рассчитаны также общие показатели распространенности для Республики в целом и для каждого района в отдельности. В ходе генетико-эпидемиологического исследования в Республике Дагестан нами были выделены группы – «город», «равнинная» часть, «предгорная» часть и «горные» изоляты. применением Сравнение t-критерия полученных Стьюдента. Различия значимыми при р ≤0,05 (Животовский Л.А., 1991). 47 результатов считались проводилось с статистически ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Наследственная прогрессирующая мышечная дистрофия выявлена у 216 пациентов в 118 семьях. Сбор, регистрацию и исследование материала проводили в течение 5 лет с января 2009 года по декабрь 2013 года по пяти ранее недостаточно изученным нозологическим формам. Их распределение представлено в таблице 2. Таблица 2. Распределение ПМД по формам. Число пациентов Число семей Число женщин Число мужчин Распростран енность на 100 тыс. % от общего числа пациентов ПМД ЛД 128 62 58 70 6,55±0,58 59,3 КППМД ПМД дист.типа Миоши ПМД ЭД 43 25 23 20 2,20±0,34 19,9 8 4 3 5 0,41±0,14 3,7 27 19 9 18 1,38±0,27 12,5 ПМД ОФ 5 5 2 3 0,26±0,11 2,3 ПМД риг. позв. 5 3 3 2 0,26±0,11 2,3 216 118 98 118 11,05±0,75 100,0 Диагноз Всего Как видно из данных таблицы 2, наибольшее количество составляют пациенты с ПМД Ландузи – Дежерина, которая выявлена у 128 пациентов в 62 семьях. КППМД диагностирована у 43 пациентов в 25 семьях, ПМД дистального типа Миоши у 8 пациентов в 4 семьях, ПМД Эмери – Дрейфуса у 27 пациентов в 19 семьях, ПМД ОФ у 5 пациентов в 5 семьях, ПМД с ригидностью позвоночника у 5 пациентов в 3 семьях. В дальнейшем пациенты с КППМД и ПМД дистальным типом Миоши будут рассматриваться в одной группе. 48 3.1.Результаты сегрегационного анализа Для подтверждения моногенного характера наследования заболеваний и определенного типа наследования проводился сегрегационный анализ. Сегрегационный анализ проведен отдельно для АР и АД заболеваний. В случаях, когда предполагался аутосомно-рецессивный тип наследования, соотношение больных и здоровых сибсов в ядерных семьях ожидалось близким или равным 1/4 (25% больных, 75% здоровых), и родители были здоровы. Сегрегационный анализ семей предположительно с аутосомнорецессивным типом наследования. Сегрегационный анализ проводился для 58 пациентов из 35 семей, отягощенных НПНМД предположительно с АР типом наследования в два этапа (Гинтер Е.К., 2006; Зинченко Р.А., 2009). 1 этап – определение вероятности регистрации и доли спорадических случаев; 2 этап – вычисление сегрегационной частоты. Распределение пациентов по количеству детей в семьях с предположительно АР типом заболеваний показано в таблице 3. Таблица 3. Распределение больных по сибствам Размер сибства Число семей 1 2 3 4 5 6 7 8 всего 9 3 5 6 4 5 2 1 35 Число больных детей в семье 1 2 3 4 9 1 1 5 1 4 1 0 2 2 2 2 1 1 1 1 19 10 5 1 В сегрегационном анализе участвовали сибства размером 2 и больше, то есть 49 пациентов из 26 семей. 49 Расчет вероятности регистрации и оценка сегрегационной частоты в семьях с предположительно аутосомно-рецессивной патологией проводился с применением данных из таблицы 4. Таблица 4. Данные для сегрегационного анализа Сибство 1 Сибство 2 Сибство 3 Сибство 4 Сибство 5 Сибство 6 Сибство 7 Сибство 8 Семей 9 3 5 6 4 5 2 1 35 а 9 4 5 9 8 7 2 4 48 r 9 4 5 12 10 9 5 4 58 А=а*(а-1) R=a*(r-1) S=a*(s-1) 2 0 8 12 4 0 12 38 2 0 11 14 7 3 12 49 4 10 27 36 35 12 28 152 Примечание: а – число пробандов, r – число больных в семье, s– размер сибства. Вероятность регистрации для предположительно рецессивных заболеваний рассчитывалась по методу Фишера (Fisher R.A., 1934) и составила 0,78. = A/ R; =38/49=0,78. Значения π, когда 0< π <1 соответствуют множественной неполной регистрации. Для оценки сегрегационной частоты po использовался пробандовый метод Вайнберга (Emery A., 1976; Morton N.E., 1959): po = R/ S; po = 49/152 = 0,32 Значение 0,32 оказалось выше, чем ожидаемая при аутосомно-рецессивном типе наследования сегрегационная частота 0,25. При обсуждении полученных значений был сделан вывод, что закон Харди – Вайнберга действует в том случае, когда скрещивание случайно и вероятность скрещивания для двух генотипов равна произведению их частот. 50 Как известно, на частоту генотипов влияют ассортативность браков и инбридинг, которые ведут к повышению частоты гомозигот и снижению частоты гетерозигот по сравнению с теоретически ожидаемой при случайном скрещивании. Высокий коэффициент инбридинга в ряде районов обнаружен в ранних работах. (Булаева К.Б., 1997; Рогова И.Е.,1997; Умаханова З.Р., Нурбаев С.Д.2000). Известно также, что отягощенность АР патологией коррелирует с уровнем инбридинга в популяции. Ранее в работах по исследованию популяций Дагестана, (в частности у кумыков, аварцев, даргинцев, лакцев) был обнаружен высокий коэффициент инбридинга, который мы использовали в данной работе для сравнения с ним распространенности НПМД. Сегрегационный анализ семей предположительно с аутосомно доминантным типом наследования. Анализ сегрегационной частоты заболеваний с предполагаемым доминантным типом наследования проводился в семьях, где был болен один из родителей. Методика вычисления использовалась в зависимости от регистрации пораженных семей: через родителей (полная регистрация) или через детей (неполная регистрация). В первом случае использовался метод Фишера. Всего таких семей оказалось 12. Общее количество сибсов в анализируемых семьях – 25, из них 14 больных, 11 здоровых. Во втором случае сегрегационный анализ проводился пробандовым методом Вайнберга при регистрации пораженных детей и наличии одного пораженного родителя. Распределение семей представлено в таблице 5. Таблица 5. Распределение пациентов по сибствам Размер сибства 1 2 3 4 Число семей 2 10 15 13 1 2 6 10 6 Число больных детей в семье 2 3 4 5 6 4 3 2 2 2 51 3 7 Размер сибства 5 6 7 8 Всего Число семей 10 3 2 4 59 Число больных детей в семье 2 3 4 5 6 3 1 2 1 1 3 3 30 12 5 1 1 7 1 2 1 1 2 7 1 1 Как видно из таблицы 5, этим методом тестировались 126 пациентов из 59 семей предположительно с АД наследованием. В таблице 6 представлены результаты сегрегационного анализа для семей с предположительно доминантной патологией. Таблица 6. Данные для сегрегационного анализа семей с предположительно АД патологией s а r А=а*(а-1) R=a*(r-1) S=a*(s-1) 1/C CS CR 1 2 2 2 13 14 6 7 13 1,75 12,25 22,75 3 18 22 6 11 36 2 22 72 4 19 28 18 30 57 2,25 67,5 128,25 5 18 25 20 33 72 2,5 82,5 180 6 3 3 0 0 15 2,75 0 41,25 7 4 10 4 16 24 3 48 72 8 8 22 10 38 56 3,25 123,5 182 85 126 64 135 273 355,75 698,25 Примечания: s - размер сибства; a - число пробандов; r - число больных в семье. Вероятность регистрации (π) вычислялась по формуле: = A/ R =64/135=0,47 Для оценки сегрегационной частоты po использовался пробандовый метод Вайнберга [163, 168]: po = R/ S; po =135/273=0,49 Дополнительно сегрегационная частота (p) вычислялась методом максимального правдоподобия с учетом вероятности регистрации по формуле: р = ∑ CR / ∑ CS, где 1/C = 1+ + ро (s-1); р = 356/698 = 0,51 52 Вероятность регистрации составила 0,49, а сегрегационная частота 0,51, что подтверждает аутосомно-доминантный тип наследования в анализируемых семьях. Таким образом, проведенный сегрегационный анализ подтвердил наследственный характер и тип наследования заболеваний, выявленных в ходе клинико–генетического обследования населения Республики Дагестан, и позволил выделить семьи с НПМД с аутосомно-доминантным и аутосомнорецессивным типами наследования. 3.2. Результаты клинико-генеалогического исследования В таблице 7 и на рисунке 2 показана распространенность НПМД по типам наследования. Таблица 7. Распространенность по типам наследования Тип наследования АД АР Х-сц. Всего Число пациентов 155 58 3 216 Число семей 83 34 1 118 Соотношение в% 71,8 26,9 1,30 100,0 Распространенность на 100 тыс. населения 7,93±0,64 2,97±0,39 0,20±0,12 11,05±0,75 2 1,7 Рис. 2. Распределение больных по типам наследования. Из данных, представленных в таблице 7 можно отметить преобладание в Республике Дагестан АД форм НПМД над АР и Х-сцепленными. АД тип 53 наследования выявлен у 155 пациентов в 83 семьях, а АР – у 58 пациентов в 34 семьях, Х-сцепленный – у 3 пациентов в одной семье. Распространенность всех типов наследования НПМД составила 11,05±0,75 на 100 тыс., в том числе ПМД с аутосомно-доминантным типом наследования – 7,93±0,64 на 100 тыс., ПМД с аутосомно-рецессивным типом наследования 2,97±0,39 на 100 тыс., ПМД с Х-сцепленный типом наследования 0,20±0,12 на 100 тыс. мужского населения На рисунке 3 изображена диаграмма территориального распределения различных форм НПМД по географическим зонам. Рисунок 3. Распределение различных типов наследования НПМД по географическим зонам. Как видно из рисунка 3, наибольшее количество пациентов с АД типом наследования сосредоточено в горных изолятах республики – 65 человек (41,6%). В предгорных и равнинных районах они распределены равномерно по 45 (29,2%) человек соответственно. Больные с АР типом заболеваний также сконцентрированы в горных изолятах, где выявлено 37 (63,8%) пациентов. При этом отмечен небольшой удельный вес АР заболеваний в городах – 5 (8,6%), предгорных и равнинных районах по 8 (13,8%). 3 больных с Х-сц. типом наследования проживают в горных районах. На следующем рисунке 4 представлены данные распределения пациентов с НПМД по национальности. 54 70 60 50 40 30 20 10 0 Х-сц АР АД Рисунок 4. Распределение пациентов с НПМД по национальности. Можно отметить, что наибольший удельный вес по национальному составу составляют аварцы – 68 человек (32,4%), среди них с АД заболеваниями – 30, АР – 35, ХР – 3; чуть меньше – табасаранцы – 46 человек (21,3%), с АД – 44, АР – 2; лезгины – 36 человек (16,7%), с АД – 31, АР – 5; кумыки – 36 человек (16,7%), АД – 34, АР – 2; даргинцы – 26 человек (12,0%), 20 – с АД типом, 6 – с АР; рутульцы3 (1,4%), 1 – АР, 2 – АД типом; агульцы – 1 пациент (0,5%) с АР заболеванием. Необходимо отметить, что аварцы являются самой многочисленной нацией в республике и составляют около 30 % от всего населения. В то время как агульцы и рутульцы – малочисленные нации и составляют по 1 % от всего населения. Анализ распространенности НПМД с аутосомно-доминантным типом наследования у населения Республики Дагестан Общая численность населения обследованных районов составляет 1 954 790. На долю аутосомно-доминантных форм НПМД приходится максимальное число больных – 155 в 83 семьях, что составляет 71,8% от всей исследуемой патологии. 55 Данные по распространенности АД миодистрофий по территориям РД представлены в таблице 8. Таблица 8. Территориальное распределение пациентов с АД типом НПМД Территории РД Численность Равнинные (Дербентский, Магарамкентский, Каякентский, Карабудахкентский, Кумторкалинский) Предгорные (Табасаранский и Буйнакский) Горные изоляты (Акушинский, Ахтынский, Ботлихский, Дахадаевский, Дакузпаринский, Левашинский, Рутульский, Чародинский Шамильский, Тляратинский, Цумадинский, Цунтинский,) 528 800 Число Распространенность больных на 100 тыс. населения 45 17,55±2,62 (1:5 697 человек) 172 207 45 403 309 64 35,19±5,24 (1:2 842 человек) 18,293±2,29 (1:5 469 человек) Как следует из данных таблицы 8, распространенность аутосомнодоминантных миодистрофий варьируется по отдельным территориям РД. Наибольшие значения распространенности АД миодистрофий определены для предгорных территорий Республики Дагестан и составляют 35,19±5,24 на 100 тыс.(1:2 842 человек). Максимальные показатели распространенности выявлены в Табасаранском районе 85,22±12,84 на 100 тыс. (1:1 173). При сравнении значений распределения распространенности аутосомнодоминантных заболеваний можно убедиться, что эта распространенность превалирует в предгорных районах, тогда как на равнинных территориях и в горных изолятах распространенность не выявляет достоверных различий со средневзвешенным показателем населения Республики Дагестан (t=1,93). 56 Анализ распространенности населения Республики Дагестан НПМД с аутосомно-рецессивным типом наследования В ходе обследования населения в 13 районах Республики Дагестан выделены 58 пациентов из 34 семей с аутосомно-рецессивной формой НПМД, что составляет 27 % от всех заболеваний. Значения распространенности аутосомно-рецессивной миодистрофии в обследованных районах представлены в таблице 9. Таблица 9. Территориальное распределение пациентов с АР НПМД Территории РД Равнинные (Дербентский, Хасавюртовский, Кизилюртовский) Предгорные (Табасаранский и Казбековский) Горные изоляты (Акушинский, Агульский, Ботлихский, Левашинский, Рутульский, Чародинский, Цумадинский, Цунтинский,) Города (г. Каспийск, г. Кизилюрт, г. Махачкала) Численность Число населения больных 311 074 8 95 959 5 268 402 37 850 484 8 Распространенность на 100 тыс. 2,57±0,91 (1:38 884) 5,21±2,33 (1:19 192) 13,79±2,27 (1:7 254) 0,94±0,33 (1:106 309) Из данных таблицы 9 видно неравномерное распределение показателей распространенности АР форм НПМД по территории Республики Дагестан. Наибольшее значение распространенности выявлено в горных изолятах – 13,79±2,27 на 100 тыс. (1:7 254 человек); наименьшее в городах – 0,94±0,33 на 100 тыс. (1: 106 309 человек). Относительно равномерно распределены показатели по предгорным и равнинным территориям – 2,57±0,91 на 100 тыс. (1:38 884 человек) и 5,21±2,33 на 100 тыс. (1:19 192 человек) соответственно. Наибольшие показатели распространенности аутосомно-рецессивных миодистрофий выявлены у населения горного изолята – Цумадинского района 54,18±15,02 на 100 тыс. (1:1 846 человек). Х-сцепленная форма миодистрофии была выявлена у 3 пациентов из одной семьи, проживающих в горном Цумадинском районе с численностью населения 57 23 995 человек. Распространенность этой формы составила 25,01±14,43 на 100 тыс. мужчин (1:3 999 мужчин). Суммарные значения распространенности НПМД у населения 23 районов и 3 городов Республики Дагестан представлены в таблице 10. Таблица 10. Суммарная распространенность НПМД на территории РД Район Равнинные территории РД (Дербентский, Карабудахкентский, Каякентский, Кизилюртовский, Кумторкалинский, Магарамкентский, Хасавюртовский) Предгорные территории РД (Буйнакский, Казбековский, Табасаранский) Горные изоляты РД (Агульский, Акушинский, Ахтынский, Ботлихский, Дахадаевский, Докузпаринский, Левашинский, Рутульский, Шамильский, Тляратинский, Цумадинский, Цунтинский, Чародинский) Города РД (г. Каспийск, г. Кизилюрт, г. Махачкала) ИТОГО Числен ность 528 800 Распространенность на 100 тыс. АД АР Х-сц. Общая 8,51±1,27 1,51±0,53 0 10,02±1,38 172 207 26,13±3,89 2,90±1,30 0 29,03±4,11 403 309 15,87±1,98 9,17±1,51 1,49±0,86 25,79±2,53 850 474 0 0,94±0,33 0 0,94±0,33 1 954 780 7,88±0,63 2,97±0,39 0,20±0,12 11,05±0,75 Как следует из данных таблицы 10, распространённость НПМД в равнинных территориях РД составила 1:9 977 (10,02±1,38 на 100 тыс.), в предгорной части РД 1:3 444 (29,03±4,11 на 100 тыс.), в горных изолятах 1:3 878 (25,79±2,53 на 100 тыс.), в городах – 1:106 309 (0,94±0,33 на 100 тыс.). Наименьшие значения распространенности НПМД определены в г. Махачкала 1:234 346 человек (0,43±0,25 на 100 тыс.), наибольшие в Табасаранском районе 1:1 122 человек (89,1±13,13 на 100 тыс.). 58 3.3. Особенности клинико-генетического и территориального распространения отдельных нозологических форм НПМД в Республике Дагестан 3.3.1. Лице-лопаточно-плечевая прогрессирующая мышечная дистрофия Ландузи – Дежерина В ходе исследования зарегистрировано 128 пациентов в 62 семьях с лицелопаточно-плечевой ПМД Ландузи – Дежерина. Соотношение мужчин и женщин 1:1. Распространенность ПМД Ландузи – Дежерина в исследуемой популяции составила 6,55±0,58 на 100 тыс. человек, или 60% от рассматриваемых первичных миопатий. Выявлено 2 спорадических случая с типичной клинической картиной ПМД Ландузи – Дежерина, что составляет 3% от всех случаев, один из которых осмотрен сотрудниками поликлинического отделения МГНЦ РАМН в г. Москве. В таблице 11 указаны данные о распространенности ПМД Ландузи – Дежерина в различных районах РД. Таблица 11. Распространенность ПМД Ландузи – Дежерина в районах РД Район Численн Число Число Число Число Распростра ость семей пациентов мужчин женщин ненность на населен 100 тыс. ия человек Равнинные районы Дербентский 100 897 6 10 7 3 9,91±3,13 Карабудахкентский 76 051 11 28 13 15 36,82±6,96 Каякентский 53 925 1 1 1 1,85±1,85 Кумторкалинский 25 508 3 5 1 4 19,60±8,77 Магарамкентский 62 242 1 1 1 1,61±1,61 Предгорные районы Табасаранский 51 632 19 44 25 19 85,22±12,84 Горные районы Акушинский 53 135 3 4 1 3 7,53±3,76 59 Левашинский Тляратинский Шамильский Как видно 73 706 22 365 28 348 из 7 7 4 данных 13 14 8 таблицы 8 6 3 11, 5 8 5 относительно 17,88±4,96 62,60±16,72 28,22±9,98 высокая распространенность ПМД ЛД наблюдалась в Табасаранском районе РД, что составило 85,22±12,84 на 100 тыс. населения. В Карабудахкентском районе распространенность составила 36,82±6,96 на 100 тыс. населения. Низкая распространенность ПМД Ландузи – Дежерина отмечена в Магарамкентском и Каякентском районах по 1,61±1,61 и 1,85±1,85 на 100 тыс. населения соответственно. На рисунке 5 представлена диаграмма территориального распределения пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина по географическим зонам. Рисунок 5. Распределение пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина по географическим зонам. Как видно из рисунка 5, территориальное распределение пациентов по географическим зонам выглядит следующим образом: предгорные районы – 45 человек, что составляет 35%; равнинные районы 43 человека – 34 %; горные 40 человек – 31%. Распределение пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина по национальности представлено на рисунке 6. 60 44; 34% 22; 17% 34; 27% 11; 9% 17; 13% кумыки табасаранцы аварцы даргинцы лезгины Рисунок 6. Распределение пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина по национальности. На рисунке 6 показано, что основную часть пациентов – 44 человека (34%) составляют табасаранцы, несколько меньше – 34 человека (27%) – кумыки, аварцы составили – 22 человека (17%), даргинцы – 17 человек (13%) и лезгины – 11 (9%) человек. Высокие цифры АД НПМД показаны в табасаранской этнической группе, что можно объяснить сохранившейся традицией многодетности в этих семьях. В таблице 12 приведены основные клинические признаки у пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина. Таблица 12. Основные симптомы у пациентов с ЛЛППМД Ландузи – Дежерина. Критерии Общее число пациентов - женщин - мужчин Возраст дебюта заболевания: - до 10 лет - 10-19 лет - 20-29 лет Наследственность отягощена Первые проявления - слабость мимических мышц - слабость мышц тазового пояса - слабость мышц плечевого пояса Атрофии мышц Пациентов (%) 128 (100%) 59 (46%) 69 (54%) 18 (14%) 86 (67%) 24 (19%) 120 (94%) 78 (61%) 18 (14%) 42 (33%) 61 - мимической мускулатуры - плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей - тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей Псевдогипертрофии мышц - дельтовидных - икроножных Сухожильные рефлексы -снижены с проксимальных отделов верхних конечностей -отсутствуют с проксимальных отделов верхних конечностей -снижены с дистальных отделов верхних конечностей -снижены с проксимальных отделов нижних конечностей -отсутствуют с проксимальных отделов нижних конечностей -снижены с дистальных отделов нижних конечностей Контрактуры суставов - локтевых - голеностопных Асимметрия поражения Деформации - грудной клетки - позвоночника Брак родителей - родственный - близкородственный - неродственный КФК - повышение в 1,5-2 раза - повышение более чем в 2 раза ЭНМГ - первично - мышечный тип поражения 104 (81%) 128(100%) 60 (47%) 72 (56%) 64 (50%) 74 (58%) 28 (22%) 28 (22%) 67 (52%) 22 (17%) 22 (17%) 8 (6%) 10 (8%) 118 (92%) 56 (44%) 118 (92%) 24 (19%) 24 (19%) 80 (62%) 72 (56%) 56 (44%) 128 (100%) Как следует из данных таблицы 12, возраст дебюта заболевания приходится на период от 10 до 19 лет (67%), что соответствует данным литературы. Однако возраст начала заболевания, по данным некоторых авторов, может варьироваться от младенчества до 50 (van der Maarel S.M., 2007). Следует отметить, что своевременная ранняя диагностика болезни затруднена вследствие незаметного развития симптомов. Пациенты не замечают слабости мимической мускулатуры и обращаются к врачу только при появлении ограничения активных движений и атрофий в мышцах плечевого пояса. 62 Согласно данным некоторых авторов, диагноз ПМД Ландузи – Дежерина, нередко устанавливается через несколько лет с момента дебюта заболевания. По данным литературы, около 30% случаев ПМД ЛД являются спорадическими. Необходимо также учесть значительное число легких и субклинических случаев ПМД Ландузи – Дежерина (Zatz M., 1995; Felice K.J., 2001; Руденко Д.И., 2009). В то же время, в исследуемых нами семьях с большим количеством больных, родители, зная о своей патологии, внимательно следят за развитием своих детей и приводят их к врачу на ранней и даже в доклинической стадии заболевания. Асимметричность поражения наблюдалась у 118 (92 %) пациентов. У 78 человек (61%) болезнь начиналась с поражения мимической мускулатуры; реже – мышц плечевого пояса – в 42 случаях (33%); в 18 случаях (14%) – со слабости мышц тазового пояса, которая выражалась в изменении походки и затруднении при беге и подъеме по лестнице. У всех 128 пациентов на момент осмотра наблюдалась слабость мышц плечевого пояса (100%), невозможность поднять руки выше горизонтальной линии, «крыловидные лопатки». Парез мимической мускулатуры наблюдался у 100 пациентов (83%): лагофтальм, «губы тапира», поперечная улыбка, легкая асимметрия лица. У 60 (47%) больных наблюдался парез мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног голеней, вследствие чего они не могли ходить на пятках. Псевдогипертрофии мышц верхних и нижних конечностей отмечались у 64 пациентов (50%). Контрактуры голеностопных суставов были у десяти пациентов, у 8 человек были контрактуры локтевых суставов. У всех пациентов наблюдались различные деформации позвоночника и грудной клетки: килеобразная грудная клетка – у 56 пациентов (44%), кифосколиоз грудного отдела позвоночника различной степени выраженности у 118 пациентов (92%). Интеллект у всех пациентов был сохранен. 63 Прогрессирующее течение заболевания было отмечено во всех 100% случаев. На ранней стадии заболевания в сыворотке крови отмечалось умеренное повышение КФК в пределах 230 – 350 Ед\л. У 35 пациентов в стадии развернутой клинической картины при прогрессировании миодистрофического процесса наблюдалось увеличение КФК до 1 200 Ед\л. ЭНМГ исследование, проведено у всех 128 пациентов. Во всех случаях подтвержден миогенный характер поражения при игольчатой ЭНМГ m.deltoideus, m.trapesius. Описание клинического случая 1 Родословная семьи, где выявлено 13 пробандов с ПМД Ландузи – Дежерина, изображена на рисунке 7. Рисунок 7. Родословная семьи О., отягощенной ПМД Ландузи – Дежерина. АД тип наследования. I 1 II III IV 1 V 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 1 5 6 6 2 6 7 7 3 8 7 8 8 9 9 10 10 4 Пробанд О., 34 лет, на рисунке 7 отмечен стрелкой (IV, 6) жалуется на слабость в руках и ногах, затруднение ходьбы по лестнице и в гору, похудание конечностей. Из анамнеза: в 17 лет стал отмечать утомляемость и слабость в руках при активных движениях. В 20 лет появилась слабость в ногах. Заболевание медленно прогрессировало. Наследственность отягощена: болеют два родных младших брата пробанда (IV ,7 и 10) с возрастом дебюта заболевания 20 и 18 лет, родная сестра (IV, 9) с дебютом заболевания в 18 лет, сводная сестра (IV, 4), отец 64 которой является родным дядей пробанду (также страдал миодистрофией), с манифестацией заболевания в 19 лет (скончалась в возрасте 25 лет от опухоли головного мозга), отец (III, 5) с дебютом заболевания в 29 лет, а также бабушка (II, 5) и пять родных теток отца (II; 2,3,4,7,8). Родители пробанда состоят в близкородственном браке (двоюродные брат и сестра). Трое из осмотренных пациентов (II,5; III,5; IV,9) отмечают дебют со слабости мышц тазового пояса и изменение походки с дальнейшим поражением мышц плечевого пояса с лицевых мышц. У троих сибсов (IV; 6,7,10) при дебюте с поражения мышц плечевого пояса мимическая мускулатура длительное время была сохранна. При неврологическом осмотре сибсов и отца пробанда выявлены симптомы заболевания: проксимальный парез конечностей, больше выраженный в руках, слабость мимической мускулатуры (трудно свистеть, симптом «ресниц»), гипотрофия мышц плеч и проксимального отдела рук и ног, «крыловидные лопатки, а также кифосколиоз позвоночника, у отца деформация грудной клетки и S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника выпуклостью влево. Асимметрия клинических симптомов у всех пораженных членов семьи. Сухожильные рефлексы снижены в проксимальных отделах конечностей. У всех пациентов в сыворотке крови отмечалось повышение уровня креатинфосфокиназы и первично-мышечный тип поражения при электронейромиографическом исследовании. Диагноз: ЛЛППМД Ландузи – Дежерина. Особенностями клинического течения миодистрофии в этой семье явились: поздний возраст дебюта заболевания у отца пробанда (29 лет), ранее вовлечение в патологический процесс мышц тазового пояса и быстрое его прогрессирование. Особенностью распространения миодистрофического процесса явилось дебют с поражения мышц тазового пояса у 3 пациентов из данной семьи с дальнейшим распространением на мышцы плеча и мимические мышцы. У некоторых членов семьи с классической формой ПМД ЛД отмечалось также отсутствие вовлечения в миодистрофический процесс мышц мимической мускулатуры на раннем этапе заболевания. 65 Повышение уровня КФК в крови в 5-7 раз. Дети пробанда находятся под наблюдением, рекомендовано молекулярно – генетическое исследование. Обобщая полученные в этой семье данные, можно сказать о соответствии типа наследования, клинической картины, характера прогрессирования классическим литературным описаниям данной нозологической формы. На рисунке 8 приведено фото пациента с ПМД Ландузи – Дежерина, с указанием типичных симптомов заболевания I и 1 семьи. 2 II III родословная 1 1 2 2 3 Рисунок 8. Пациент Г. 28 лет. ПМДЛД. АД тип наследования. Примечание. – гипомимия, бочкообразная грудная клетка, гипотрофия проксимальных отделов верхних конечностей. 3.3.2. Конечностно-поясная прогрессирующая мышечная дистрофия КППМД выявлена у 51 пациента в 29 семьях. Учитывая клинический полиморфизм КППМД 2В и ПМД дистального типа Миоши в рамках одной мутации и наличие обеих вариантов у пациентов из одной родословной, рассматриваем эти формы в одной группе. Соотношение мужчин и женщин 1:1. Все выявленные случаи носили АР характер наследования. 66 В ранних работах показано, что отягощенность АР патологии коррелирует с уровнем инбридинга: чем выше уровень инбридинга, тем выше отягощенность (Булаева К.Б. 1997; Рогова И.Е.,1997; Умаханова З.Р.2000). В нашем исследовании также показано, что АР патология наиболее распространена у жителей горных районов РД, где сконцентрированы изоляты с накоплением кровнородственных браков. На рисунке 9 показано распределение КППМД по географическим зонам. 11,80% 15,70% 9,80% равнинны предгорны горные 62,70% города Рисунок 9. Распределение пациентов с КППМД по географическим зонам Наибольшее количество пациентов выявлено в горных изолятах – 62,7 %, по сравнению с предгорными – 9,8 %, равнинными районами – 11,8% и городами – 15,7%. Были сформированы 3 группы пациентов, проживающих в 13 районах и 3-х городах. 67 Таблица 13. Распространенность КППМД и ПМД дистального типа Миоши в № Район 1 2 3 4 5 Дербентский Хасавюртовский Кизилюртовский Казбековский Табасаранский 6 7 8 9 10 11 12 13 Агульский Акушинский Ботлихский Левашинский Рутульский Чародинский Цумадинский Цунтинский 14 15 16 Каспийск Кизилюрт Махачкала РД районах РД Числен-ть населения КППМД 2А КППМД 2В ПМД дистального типа Миоши Равнинные и предгорные территории 100 897 3 145 098 1 65 079 2 44 327 3 51 632 2 Горные изоляты 10 689 1 53 135 1 55 308 8 7 72 706 1 22 193 2 11 754 3 23 995 8 18 622 1 Города 103 181 4 44 255 1 703 038 3 1 954 790 51 Распростр-ть на 100 тыс. 2,97±1,72 0,69±0,69 3,07±2,17 6,77±3,91 3,87±2,74 9,36±9,35 1,88±1,88 27,12±7,0 1,38±1,38 9,01±6,37 25,52±14,73 33,34±11,79 5,37±5,37 3,88±1,94 2,26±2,26 0,43±0,25 2,61±0,37 Как видно из данных таблицы 13, распространенность КППМД и дистального типа Миоши в Республике Дагестан составила 2,61±0,37 на 100 тыс. населения и колеблется в различных районах от 0,43±0,25 до 33,34±11,79 на 100 тыс. населения. Наибольший удельный вес КППМД и ПМД дистального типа Миоши отмечен в Цумадинском и Ботлихском районах и составил 33,34±11,79 и 27,12±7,0 на 100 тыс. соответственно, наименьший в г. Махачкала – 0,43±0,25 на 100 тыс. и Хасавюртовском районе – 0,69±0,69 на 100 тыс. населения. На рисунке 10 приведено распределение пациентов по национальному составу. 68 6% 4% 2% 4% 4% 12% 68% аварцы даргинцы лезгины кумыки агульцы рутульцы табасаранцы Рисунок 10. Распределение пациентов с КППМД и ПМД дистального типа Миоши по национальности Пациенты по национальности распределены следующим образом: 35 человек (68%) являются аварцами, 6 (12%) – даргинцами, 3 (6%) – лезгинами, 2 (4%) – кумыками, 2 (4%) – рутульцами, 2 (4%) – табасаранцами, 1 (2%) – агульцем. Учитывая общую клиническую характеристику всех форм КППМД и отсутствие в доступной литературе четкой классификации клинических проявлений для отдельных форм, для дифференциации мы учитывали: возраст дебюта, первичную локализацию патологического процесса, ходьбу на пятках и носках, наличие контрактур и псевдогипертрофий, а также уровень КФК в сыворотке крови, что позволило разделить всех пациентов на 3 группы: КППМД 2А (LGMD 2A, OMIM 253 600) , КППМД 2В (LGMD 2В, OMIM 253 601) и ПМД дистального типа Миоши (ММD1, OMIM 254 130). Распределение пациентов по отдельным формам показано в таблице 14. 69 Таблица 14. Структура КППМД и ПМД дистального типа Миоши по нозологическим формам КППМД (ОМIM) Тип наслед Число семей Число М больных Ж LGMD2A (253 600) LGMD2В (253 601) ММD1 (254 130) Всего АР 19 33 14 Распростра % от общего ненность числа на 100 тыс. КППМД 19 1,69±0,29 64,7% АР 6 10 6 4 0,51±0,16 19,6 % АР 4 8 5 3 0,41±0,14 15,7% АР 29 51 25 26 2,61±0,37 100% Из данных таблицы 14 видно, что КППМД 2А типа наиболее распространена в регионе (1,69±0,29 на 100 тыс.) и составляет 64,7 % от всех случаев ПКПМД. Распространенность 2В типа составляет 0,51±0,16 на 100 тыс. человек(19,6%), а ПМД дистального типа Миоши – 0,41±0,14 на 100 тыс. человек (15,7%). По данным литературы, наиболее распространенным генетическим вариантом ПКМД с аутосомно-рецессивным типом наследования в большинстве европейских популяций также является КППМД 2А типа (OMIM: 253 600), обусловленная мутациями в гене кальпаина 3 (CAPN3), на долю которого приходится от 30 до 40% всех случаев этой группы заболеваний (Canki-Klain N., 2004; Cobo A.M., 2004; Duno M., 2008; Stehlíková K., 2014). Клинические проявления при всех формах КППМД представлены в таблице 15. Таблица 15. Клинические проявления КППМД и ПМД дистального типа Миоши Критерии КППМД 2А КППМД 2В 33 14 19 10 4 6 Общее число пациентов - женщин - мужчин Возраст дебюта заболевания: 70 ПМД дистального типа Миоши 8 3 5 - до 10 лет - 10-19 лет - 20-29 лет Отягощенная наследственность Первые проявления - слабость мышц тазового пояса - слабость мышц плечевого пояса - слабость в конечностях - ретракция ахилловых сухожилий - боли в конечностях Атрофии мышц - плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей - тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей - дистальных отделов конечностей Псевдогипертрофии мышц - дельтовидных - икроножных Сухожильные рефлексы - снижены с проксимальных отделов верхних конечностей -отсутствуют с проксимальных отделов верхних конечностей -снижены с дистальных отделов верхних конечностей -отсутствуют с дистальных отделов верхних конечностей -снижены с проксимальных отделов нижних конечностей -отсутствуют с проксимальных отделов нижних конечностей -снижены с дистальных отделов нижних конечностей -отсутствуют с дистальных отделов нижних конечностей Контрактуры суставов -локтевых -голеностопных Деформации - грудной клетки - позвоночника - стоп Брак родителей 12 17 4 28 2 5 3 9 5 3 7 33 6 3 2 1 2 24 33 5 3 7 3 7 11 6 1 25 8 3 8 14 1 3 25 6 3 8 3 5 12 1 3 5 4 14 22 12 33 15 71 3 7 4 1 5 5 - близкородственный КФК - повышение в 2- 5 раза - повышение более чем в 5 раз ЭНМГ -первично-мышечный тип поражения ДНК диагностика МРТ мышц 23 7 7 18 15 10 8 33 10 8 5 - 10 2 8 4 Как видно из таблицы 15, КППМД 2А типа была выявлена у 33 пациентов в 19 семьях, соотношение мужчин и женщин 1,3:1. Распространенность 1,09 на 100 тыс. населения. Возраст дебюта заболевания варьируется от 5 до 24 лет. Наибольшее количество пациентов с возрастом дебюта заболевания во втором десятилетии жизни (51%). Все 33 пациента отмечают дебют заболевания со слабости мышц тазового пояса, затрудняющие ходьбу, бег и подъем по лестнице. У всех пациентов на момент осмотра наблюдались парез мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, вследствие чего пациенты применяют приемы Говерса при подъеме из положения сидя на корточках. У 24 пациентов была слабость мышц плечевого пояса, руки не поднимались выше горизонтальной линии, «крыловидные лопатки». Псевдогипертрофии икроножных мышц отмечались у 11 пациентов (33%). Контрактуры голеностопных суставов были у 22 (66%) пациентов, контрактуры локтевых суставов у 14. У всех пациентов наблюдались различные деформации позвоночника и грудной клетки и стоп. Близкородственный брак родителей в отягощенных семьях составлял 70%. В сыворотке крови повышение КФК в пределах 340 – 2 300 МЕ\л. ЭНМГ исследование, проведенное 27 пациентам, подтверждает первично-мышечный тип поражения. У 5 пациентов с клинической картиной КППМД 2А был проведен поиск мутации гена кальпаина в экзонах 4,5,10,11,12,20,21,22, как наиболее распространенной среди западноевропейской популяции. Этот поиск не дал положительного результата. 72 При анализе распространенности заболевания наибольшее накопление гена болезни 2А выявлено в Цумадинском районе (34,27) и Чародинском районах (25,47) РД, что позволяет говорить о высоком инбридинге в данных высокогорных районах. При анализе родословных 8 пациентов, проживающих в городах, установлено, что они являются выходцами из данных высокогорных районов. Внутрисемейный анализ пациентов из одной семьи выявил фенотипический полиморфизм, который выражался во времени появления первых клинических симптомов болезни, динамике и степени выраженности двигательных расстройств. На рисунке 11 приведено фото пациентки с клинической картиной КППМД 2А, спорадический случай. Рисунок 11. Фото пациентки с КППМД 2А тип. Спорадический случай. Примечание. -«Крыловидные лопатки, гиперлордоз, контрактуры плечевых, локтевых, голеностопных суставов 73 КППМД 2В типа составляет 36% от всех АР вариантов этой группы заболевания. Данный тип болезни встречался в двух клинических вариантах: конечностно-поясная мышечная дистрофия и дистальная миопатия Миоши. Во всех 18 случаях зарегистрирован близкородственный брак родителей пациентов. 2В тип КППМД был выявлен у 10 пациентов в 6 семьях, соотношение мужчин и женщин 3:2. Возраст дебюта заболевания от 15 до 21 года. Распространенность в популяциях РД – 0,34 на 100 тыс. населения. Характерными признаками заболевания явились манифестация болезни со слабости в мышцах тазового пояса и проксимальных отделах ног и рук, с преимущественным поражением передних групп мышц, с псевдогипертрофией икроножных мышц у 60% пациентов, умеренным повышением уровня КФК. На рисунке 12 даны фото верхних и нижних конечностей у пациентов с КППМД 2В типа. На фото видно отсутствие дистрофических изменений в задней группе мышц голеней и предплечий. Рисунок 12. Фото пациентов с КППМД 2В, АР тип наследования. 74 ПМД дистального типа Миоши выявлена у 8 больных в четырех семьях, при соотношении мужчин и женщин 1:2, с возрастом дебюта от 11 до 21 года. Распространенность 0,27 на 100 тыс. В клинической картине превалировала атрофия задней группы мышц дистальных отделов ног и мышц предплечья, ретракция ахилловых сухожилий. На рисунке 13 приведены фото пациентов с ПМД дистальной формой Миоши, где можно отметить дистрофические изменения в задней группе мышц голеней и предплечье. Рисунок 13. Пациенты с ПМД, дистальный тип Миоши. АР тип наследования Примечание. – Атрофические изменения мышц дистальных отделов ног и рук. 75 У 6 пациентов заболевание дебютировало с миалгического синдрома, сопровождающегося повышением уровня КФК от 7 000 до 34 200 Ед/л., в связи с чем пациентам первично был выставлен диагноз «острый миозит». В литературе также описаны клинические случаи КППМД с картиной полимиозита (Boito C.A., 2011, Angelini C., 2011; Антелава О.А., 2012). Описание клинического случая 2 Пациент Р. Заболел в возрасте 19 лет, когда во время пребывания в армии на фоне физической нагрузки появились боли и слабость в мышцах бедер. Находился на стационарном лечении в ревматологическом отделении с диагнозом идиопатический полимиозит. В выписном эпикризе имеется заключение ЭНМГ, где указан первичномышечный тип поражения, КФК –11 800 Ед/л. Проведено гистологическое исследование пораженных мышц, где наряду с некротизированными мышечными волокнами выявлена лимфоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация как мышечного, так и соединительнотканного компонентов, что трактовалось как проявление острого полимиозита. На фоне проводимой кортикостероидной терапии отмечалась незначительная положительная динамика: миалгический синдром стал менее выражен. Пациент был демобилизован из рядов Российской Армии. В течение последующих четырех лет заболевание продолжало прогрессировать. Появились парез и гипотрофии сначала в нижних конечностях, затем в верхних конечностях. В неврологическом статусе: отмечаются гипотрофические изменения в дистальных отделах предплечий и голеней, преимущественно задней группы, снижение сухожильных рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча, отсутствие карпорадиальных, коленных и ахилловых рефлексов с двух сторон. КФК на момент осмотра – 1 373 Ед/л. ЭНМГ: первично-мышечный тип поражения. На рисунке 14 приведена родословная этой семьи. 76 I 1 II III 2 1 1 2 2 3 3 4 3 4 5 4 6 5 5 7 6 7 6 Рисунок 14. Родословная семьи Р. ПК ПМД., АР тип наследования. -гомозиготы, - гетерозиготы, - здоровые. Нами было проведено молекулярно – генетическое исследование данной семьи, в ходе которого у пробанда (III,2) и его сестры (III,4) была выявлена мутация в гене DYSF в гомозиготном состоянии. Гетерозиготными носителями данной мутации явились родители пробанда (II: 2 и 3), бабушка и дедушка пробанда по материнской линии (I: 1 и 2), а также тетя пробанда по материнской линии (II: 1). Подобным заболеванием страдают также троюродный брат пробанда (III, 6) и сестра дедушки по линии отца (I, 5). На рисунке 15 изображен фенотип пациента – пробанда родословной, представленной на рисунке 14. 77 Рисунок 15. Фенотип пациента Р. 24 лет. Дистальный тип Миоши. АР тип наследования. Примечание. Атрофические изменения дистальных отделов конечностей. В ходе работы всем пациентам с КППМД был проведен биохимический анализ КФК крови. У обследованных пациентов отмечался высокий уровень креатинфосфокиназы в сыворотке в широком диапазоне от 680 до 31 200 Ед./л. ЭНМГ данные установили нормальные скорости проведения импульсов по всем нервам рук и ног. При игольчатой ЭМГ спонтанной активности мышечных волокон не зарегистрировано, регистрировались ПДЕ преимущественно укороченной длительности, увеличенного числа полифазных потенциалов со средней амплитудой в пределах возрастной нормы в сохранных мышцах. 4 пациентам с диагнозом КППМД 2В типа и ПМД дистального типа Миоши было проведено магнитно-резонансное исследование пораженных конечностей. У всех пациентов с ПМД дистального типа Миоши установлены атрофические 78 изменения преимущественно в медиальных головках икроножных мышц с замещением жировой клетчаткой; в меньшей степени такие изменения были в передних большеберцовых и задней группы мышц бедер, что явилось дополнительным диагностическим критерием для дифференцировки диагноза. В отличие от пациентов с ПМД дистального типа Миоши, у пациентов с ПМД 2В типа в большей степени страдали мышцы бедер. На рисунке 16 даны снимки МРТ нижних конечностей пациента с КППМД 2В типа. Рисунок 16. МРТ мышц бедер пациента с КППМД. 18 пациентам с клиническим вариантом 2В тип и ПМД дистального типа Миоши было проведено молекулярно – генетическое исследование, в ходе которого у этих пациентов была обнаружена одна и та же мутация в гене DYSF, 79 картированном в локусе хромосомы 2р13, что свидетельствует о единой молекулярно-генетической природе двух форм дисферлинопатии. Следует также отметить, что в ходе эпидемиологического исследования в популяции РД нами был исследован горный изолят численностью населения 2 909 человек, где накоплен генетический груз КППМД. На каждого из 100 человек этого горного селения приходился 1 пациент с КППМД 2В и ПМД дистального типа Миоши. 3.3.3. Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери – Дрейфуса ПМД Эмери – Дрейфуса выявлена у 27 пациентов в 19 семьях. Распределение пациентов по типам наследования приведено в таблице 16. Таблица 16. Распределение пациентов с ПМД Эмери – Дрейфуса по типам наследования Тип наследования Число Число Мужчин Женщин семей пациентов АД 16 22 15 7 АР 2 2 2 Х-сц.рецессивный 1 3 3 Всего 19 27 18 9 Как видно из данных таблицы 16, АД тип наследования был диагностирован у 22 пациентов в 16 семьях, АР у 2 пациентов в 2 семьях, Х – сцепленный рецессивный у 3 мужчин в одной семье. Соотношение мужчин и женщин 2:1. В таблице 17 приведены районы, где проживают указанные пациенты. Таблица 17. Распределение пациентов с ПМД Эмери – Дрейфуса по районам Район Численно Число Число Тип Распространен сть пациентов семей наследования ность на 100 населения тыс. Ахтынский 32 322 16 8 АД 49,50±12,37 Рутульский 22 193 1 1 АД 4,51±4,51 Дакузпаринский 15 460 4 2 АД 25,87±12,93 Цумадинский 23 995 3 1 Х-сц. 12,50±7,22 Дербентский 100 897 2 2 АР 1,98±1,40 Левашинский 72 706 1 1 АД 1,38±1,38 80 Из данных таблицы 17 следует, что пациенты с ПМД Эмери – Дрейфуса проживают в следующих районах РД: в Ахтынском районе – 16 человек, Дакузпаринском – 4, Цумадинском – 3, Дербентском – 2, Рутульском – 1, Левашинском – 1. Высокая распространенность ПМД Эмери – Дрейфуса в Ахтынском районе – 49,50±12,37 на 100 тыс., низкая в Левашинском – 1,38±1,38 на 100 тыс. На рисунке 18 отмечено распределение пациентов по географическим зонам. 7% 93% равнинные горные Рисунок 18. Распределение ПМД Эмери – Дрейфуса по географическим зонам. Как следует из рисунка 18, 25 пациентов являются жителями горных районов, что составляет 93 %, 2 пациента – 7% – жители равнинных районов Распределение по национальному составу указано на рисунке 19. 11% 4% 85% лезгины аварцы Рисунок 19. Распределение ПМД Эмери – Дрейфуса по национальному составу 81 Нами выделены: 23 пациента (85%) – лезгины, 3 пациента (11%) – аварцы, 1 пациент(4%) –даргинец. Описание клинического случая 3 Пациент Б., 24 лет предъявляет жалобы на слабость и похудание в руках и ногах, невозможность ходьбы, вынужденное сгибательное положение конечностей, общую слабость, отдышку. Из анамнеза: больным себя считает с шестилетнего возраста, когда родители стали отмечать, что ребенок ходит на носках, спотыкается, с трудом бегает, часто падает. Далее стала нарастать слабость, и продолжалось похудание в мышцах ног. В неврологическом статусе отмечаются выраженный тетрапарез, мышечная гипотония, на фоне диффузной гипотрофии, выраженные атрофические изменения в мышцах плечевого и тазового поясов, грубые контрактуры плечевых, локтевых, коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Сухожильные рефлексы не вызываются. Пациент самостоятельно не ходит с 20 лет. Данные исследований: КФК в крови 265 Ед\л., ЭКГ: синусовая тахиаритмия, ЧСС – 96 в мин. ЭНМГ: первично-мышечный тип поражения. На рисунке 20 дана родословная семьи с АД типом наследования. I 1 2 II 1 III IV 1 1 2 3 4 2 3 5 6 2 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 V 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Рисунок 20. Родословная семьи Б., отягощенная ПМД Эмери – Дрейфуса. АД тип наследования. 82 При анализе родословной этой семьи отмечено, что заболевание прослеживается на протяжении 5 поколений. Выявлено 16 пациентов, среди них 11 – мужчин и 5 женщин. Заболевание дебютирует в возрастном периоде от 3 до 11 лет. При этом у мужчин заболевание протекает тяжелее, с ранней инвалидизацией. Отмечается резкое ограничение движения в шейном отделе позвоночника, переразгибание в межфаланговых суставах кистей, на фоне диффузной гипотрофии визуализируются атрофии дистальных отделов конечностей, высокое стояние надплечий и лопаток, контрактуры плечевых, локтевых, коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, ретракция ахилловых сухожилий. Пациенты передвигаются на корточках, но при этом способны к самообслуживанию, водят автомобиль. Отмечается быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, приводящей к смерти пациентов мужского пола в возрасте 55 – 60 лет. У женщин клинические проявления заболевания мягче, с замедлением прогрессирования, с эпизодами стационарного течения. Отмечаются гипотрофии дистальных отделов конечностей, выраженные контрактуры голеностопных суставов, сопровождающиеся артралгиями, отсутствие ахилловых рефлексов, невозможность ходить на пятках, что вынуждает их носить специальную обувь на танкетке. У всех пациентов женского пола гипертоническая болезнь II – III стадии с 40 лет, мягкое течение. Пациентам из данной семьи было проведено ДНК исследование путем прямого автоматического секвенирования кодирующей области гена LMNA, мутации которого ответственны за развитие аутосомно-доминантной формы мышечной дистрофии Эмери – Дрейфуса. Мутации в гене LMNA не выявлено. На рисунке 21 приведено фото двух братьев из семьи Х. с предположительным Х-сцепленным типом ПМД Эмери – Дрейфуса. Из 6 сибсов, отмеченных в этой семье, 3 мужчин больны, 3 женщины здоровы. ДНК – исследование в генах EMD и LNMA мутации не выявило. 83 Рисунок 21. Фото сибсов с ПМД Эмери – Дрейфуса c Х – сцепленным типом наследования. Примечание. Контрактуры локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, переразгибание большого пальца. 3.3.4. Редкие формы ПМД К редким формам ПМД, выявленным в РД, следует отнести окулофарингеальную ПМД и ПМД с ригидностью позвоночника. В таблице 18 указана распространенность этих заболеваний. Таблица 18. Распределение редких форм ПМД Форма ПМД ПМДОФ ПМД с риг. позв. Тип наслед ования АД АР Число Число Число Число семей пациентов мужчин женщин 5 3 5 5 3 2 84 2 3 Распространен ность на 100 тыс. населения 0,26±0,11 0,26±0,11 Окулофарингеальная ПМД ПМДОФ выявлена в четырех районах (Буйнакском, Ботлихском, Дахадаевском и Чародинском) и одном городе (Махачкала) у 5 пациентов в 5 семьях, 2 – женщины и 3 – мужчин. Все случаи впервые выявлены нами в семьях, где раннее не отмечалось подобного заболевания. Распространенность этой формы составила 0,26±0,11 на 100 тыс. населения. Возраст дебюта заболевания у пациентов – 13 – 14 лет. У всех пациентов отмечается симметричный птоз верхних век, парез наружных мышц глаз с двух сторон. У 2 пациентов – снижение рефлекса мягкого неба (с двух сторон), гнусавый оттенок голоса, слабость мышц плечевого пояса; у одного пациента – общая слабость. Течение заболевания у всех больных было медленно прогрессирующим, с постепенным нарастанием слабости глазных мышц, присоединением пареза и гипотрофии мышц верхних конечностей. На ЭМГ отмечался первично-мышечный тип поражения, содержания КФК в крови не было повышено. Описание клинического случая 4 В Буйнакском районе был отмечен пациент Р. 1990 года рождения, который предъявлял жалобы на ограничение движений глазных яблок в стороны, невозможность закрыть до конца оба глаза, слабость в руках и ногах, утомляемость. Из анамнеза: в возрасте 13 лет начали постепенно опускаться веки, стал отмечать ограничение движения глаз, при попытке посмотреть в стороны поворачивал голову. В 15 лет появилась слабость в руках и ногах, стало трудно подниматься по лестнице и в гору. Был выставлен диагноз миастения и пациент в течение 3 лет пациент получал калимин. Но, в последний год отмечает отсутствие терапевтического эффекта от препарата, в связи, с чем был госпитализирован в стационар. Течение медленно прогрессирующее. Родители пациента здоровы, являются троюродными братом и сестрой. 85 Двое младших сибсов пробанда 10 и 13 лет на момент осмотра фенотипически здоровы. При внешнем осмотре: пациент правильного телосложения, общая гипотрофия, гипотония мышц верхних и нижних конечностей. В неврологическом статусе: неполный двухсторонний птоз с тотальной офтальмоплегией, гипотрофия ягодичных мышц, мышц проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. Мышечная сила в конечностях снижена до 4 балов, на носках и пятках ходить может, из положения сидя на полу, встает без приемов миопата. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. При обследовании: на ЭНМГ – первично-мышечный тип поражения, ЭКГ – без патологии, креатинфосфокиназа в крови несколько повышена. Для дифференциации с миастенией проведена прозериновая проба. Результат отрицательный. Данный клинический случай внесен нами в регистр с ННМЗ по Республике Дагестан как ПМД окулофарингеальная форма (OMIM 164 300). ПМД с синдромом ригидного позвоночника Нами впервые в республике была выявлена другая редкая форма миодистрофии, сочетающаяся с синдромом ригидного позвоночника. Заболевание было диагностировано у 5 пациентов в 3 семьях – 3 женщины и 2 мужчин. Все пациенты – аварцы по национальности, выходцы из селения Агвали Цумадинского района РД, являются кровными родственниками. «Синдром ригидного позвоночника» относится к числу редких и сравнительно медленно прогрессирующих форм миодистрофий (Dubowitz, 1974) Для этой формы характерно раннее возникновение клинических проявлений. Большинство (92%) больных не имеют выраженной задержки темпов моторного развития и сохраняют способность к самостоятельной ходьбе до четырехлетнего возраста. У пациентов возникает диффузная мышечная гипотония с преимущественным поражением проксимальных групп мышц лицевой и 86 дыхательной мускулатуры, ограничением разгибания в шейном и поясничном отделах позвоночника, контрактурами суставов, деформацией позвоночника и грудной клетки, что часто приводит к возникновению дыхательных расстройств. Постепенно нарастает атрофия мышц конечностей, передней поверхности шеи, обусловливая патологические позы с отклонением головы назад. При ЭНМГ обследовании выявляется первично-мышечный характер поражения. В ряде случаев отмечается не резко выраженное повышение активности креатинфосфокиназы. Описание клинического случая 5 На рисунке 22 изображена родословная выявленной нами семьи с ПМД, сочетающейся с ригидностью позвоночника. I 1 II 2 1 III 1 2 3 3 5 3 2 4 4 5 6 4 6 7 5 7 8 6 8 1 IV Рисунок 22. Родословная семьи с ПМД синдромом ригидного позвоночника. АР тип наследования. Больная М. 30 лет (пробанд), на рисунке 22 отмечена стрелкой (III,3), предъявляла жалобы на ограничение движений отделах конечностей, искривление и слабость в проксимальных позвоночника, изменение походки, невозможность подниматься по лестнице. Из анамнеза известно, что пациентка от второй беременности, вторых родов. Данных о течении беременности и родов у ее матери нет. Со слов пациентки раннее развитие протекало нормально. В возрасте 2 лет отмечалось изменение походки. В раннем школьном возрасте наблюдалось 87 затруднение подъема по лестнице, появилась слабость в ногах, деформация позвоночника. В возрасте 14 лет стали увеличиваться икроножные мышцы. Нарастала слабость в ногах и руках, деформировалась грудная клетка, появились дыхательные расстройства. Пациентка неоднократно лечилась в неврологическом отделении с диагнозом миопатия. Наследственность отягощена: подобным заболеванием страдают два младших брата, с возрастом дебюта заболевания 3 и 4 лет, а также троюродная сестра по линии отца. Родители пробанда (II; 1,2) умерли: отец в возрасте 55 лет от инфаркта миокарда, мать в возрасте 50 лет от онкологического заболевания. Объективно: пониженное питание, диффузная гипотрофия. Отмечаются признаки дыхательной недостаточности, выражающейся в слабой экскурсии легких, поверхностном дыхании с ЧДД 26 в минуту. ЧСС-94 ударов в минуту. Со стороны других органов патологии не выявлено. Неврологический статус: интеллект не нарушен. Гипомимия. Диффузная слабость мимических мышц. Остальные черепно-мозговые нервы без особенностей. У больной сформирована патологическая поза с запрокидыванием головы назад и гиперлордозом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Грудная клетка деформирована, килевидной формы. Отмечается выраженный сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. Сгибание шеи и туловища невозможно. Сила мышц конечностей снижена в проксимальных отделах до 3 баллов. Диффузная гипотрофия мышц туловища и конечностей, псевдогипертрофии икроножных мышц. Сухожильные рефлексы с рук и ног не вызываются, брюшные – быстро истощаются. Сгибательные контрактуры в локтевых, плечевых, голеностопных, лучезапястных суставах; ретракция мышц шеи и ахилловых сухожилий с двух сторон; «крыловидные лопатки», осиная талия. Ходит «вразвалочку», опираясь на носки. Из положения, сидя на корточках, встает «лесенкой». ЭМГ – выявлены изменения, характерные для первично-мышечного поражения, скорость возбуждения импульса по нервным 88 волокнам не нарушена. Общие анализы крови, мочи, сахар крови — без особенностей, уровень креатинфосфокиназы в крови умеренно повышен. При обследовании братьев пациентки отмечена схожая клиническая картина. Брат пробанда А. 28 лет (III,5), болеет с трехлетнего возраста. При осмотре выявлено: гипомимия, диффузная мышечная гипотрофия, голова запрокинута назад, выраженный проксимальный тетрапарез, «крыловидные лопатки», осиная талия, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, деформация грудной клетки, контрактуры плечевых, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов, псевдогипертрофии икроножных мышц и мышц предплечья, выраженная ретракция мышц шеи и ахилловых сухожилий, ходит с трудом, опираясь руками на кости таза, симптом «лесенки» и симптом «посадки». У младшего из братьев Х. (III,6), 24 лет, заболевание дебютировало в возрасте четырех лет. Тяжесть клинических проявлений менее выражена, обслуживает себя сам, водит машину. Ходит на носках, затруднена ходьба на пятках. Отмечается сколиоз грудного отдела позвоночника, гипотрофия проксимальных отделов конечностей, сила в мышцах шеи 4 балла, сила в верхних и нижних конечностях 3 балла, «крыловидные лопатки», приемы миопата, псевдогипертрофии икроножных мышц и предплечий, отмечается снижение сухожильных рефлексов с рук и ног. Троюродная сестра пробанда по отцовской линии Н. (III,7), 23 лет, болеет с 4 лет, изменилась походка, стала ходить на носочках, деформировались стопы, появилась общая слабость. В неврологическом статусе: парез проксимальных отделов конечностей, миопатический феномен, «крыловидные» лопатки, осиная талия, контрактуры в локтевых и лучезапястных суставах. КФК в крови повышена незначительно. Пациентка М. (на рисунке III,8), 29 лет троюродная сестра пациентки Н. по материнской линии. Брак родителей близкородственный. Родители – двоюродные брат и сестра. Пациентка заболела в возрасте 6 лет, когда родители стали отмечать изменение походки, частые падения. Через 6 лет от начала заболевания присоединилась слабость в руках, с 20 лет ограничение подвижности шеи и 89 туловища. В неврологическом статусе: ограничение движения шейного отдела позвоночника, псевдогипертрофии мышц предплечья и икроножных мышц, атрофия межлопаточных мышц и длинных мышц спины, «крыловидные» лопатки, контрактуры лучезапястных суставов, ретракция ахилловых сухожилий, «полая» стопа с экстензией пальцев, походка «утиная», отсутствие сухожильных рефлексов с конечностей. Все пациенты из этой семьи обследованы на содержание КФК. Отмечалось повышение КФК в крови в пределах 280-420 Ед\л., и первично-мышечный тип поражения на ЭНМГ. На рисунках 23 даны фото 2 пациентов из данной семьи. Рисунок 23. Фото пробанда М. 30 лет. И сибса А. (28 лет) ПМД с синдромом ригидного позвоночника. АР тип наследования. Примечание. Ригидность мышц шеи, 90 «крыловидные» лопатки. Данный семейный случай нами отнесен к синдрому ригидного позвоночника в рамках прогрессирующей мышечной дистрофии (OMIM: 602 771), о чем свидетельствуют прогредиентный характер течения заболевания, своеобразие мышечных атрофий, прогрессирующая ригидность мышц шеи и туловища, а затем и конечностей, первично-мышечный тип поражения на электромиографии и увеличение уровня КФК в крови. Учитывая отсутствие клинических проявлений у родителей всех выявленных нами пациентов (3 женщины и 2 мужчины), и наличие данной патологии у родственников по горизонтальной линии предположен аутосомнорецессивный тип наследования. С целью подтверждающей ДНК-диагностики пробанду проведено прямое автоматическое секвенирование 13 экзонов гена SEPN1, включая области экзонинтронных соединений (Кушнир Г.М., 2009; Nigro V., 2011). Мутации в гене SEPN1не выявлены. Учитывая, что, по данным литературы, возможна гетерогенность заболевания, необходимо дальнейшая регистрация подобных случаев в популяции и изучение молекулярной природы заболевания в данной семье. 3.4. Результаты молекулярно – генетического исследования В 15 семьях, где выявлено 55 пациентов (22,4%) с НПМД, было проведено молекулярно-генетическое исследование. Предварительно пациенты были разбиты на 6 групп, соответственно клиническому распределению по нозологическим формам (таблица 19). Таблица 19. Группы пациентов для ДНК исследования Группа пациентов 1-я группа 2-я группа 3-я группа Диагноз ПКПМД 2В ПМД дистального типа Миоши ПКПМД 2А Локализация гена 2p13 2p13 Обозначение гена DYSF DYSF Белковый продукт гена дисферлин дисферлин 15q15.1-15.3 CAN-3 кальпаин-3 91 4-я группа 5-я группа 6-я группа ПМД Эмери – Дрейфуса АД тип ПМД Эмери – Дрейфуса Хсц.рецессивный ПМД с ригидностью позвоночника 1q21.2 LMNA ламин Хq28 EMD эмерин 1p35-36 SEPN1 селенопротеин N Как видно из данных таблицы 19, в 1-ю группу вошли пациенты с клинической картиной КППМД 2В тип, во 2-ю пациенты с клинической картиной мышечной дистрофии дистального типа Миоши, в 3-ю пациенты с предположительным диагнозом КППМД 2А тип, в 4-ю пациенты с ПМД Эмери – Дрейфуса с аутосомно-доминантным наследованием, в 5-ю пациенты с ПМД Эмери – Дрейфуса с Х-сцепленным типом наследования и в 6-ю пациенты с диагнозом ПМД с ригидностью позвоночника. В таблице 20 представлены все результаты молекулярно – генетического исследования пациентов из отягощенных семей. Таблица 20. Результаты ДНК диагностики. Семья Диагноз Тип Поиск наследо мутации вания АР DYSF Л.М. LGMD2B ОMIM 253 601 М – З. MMD1 OMIM 254 130 АР DYSF 4 М.А. LGMD2B ОMIM 253 601 АР DYSF 3 М.Г. MMD1 OMIM 254130 АР DYSF 7 Р.М MMD1 OMIM 254 130 АР DYSF 3 С.А. MMD1 АР DYSF 1 92 Число пациентов в родословной 1 Результат обнаружена c.200_201del ins AT обнаружена c.200_201del ins AT обнаружена c.200_201del ins AT обнаружена c.200_201del ins AT обнаружена c.200_201del ins AT обнаружена OMIM 254 130 Ш.Н. LGMD2B ОMIM 253 601 АР DYSF 1 Ш.Д. LGMD2B ОMIM 253 601 АР DYSF 4 А.Ш. LGMD2B ОMIM 253 601 АР DYSF 1 C.Х LGMD2А ОMIM 253 600 АР CALN3 4 Г.Р. EDMD2 ОMIM 181 350 LGMD2А ОMIM 253 600 EDMD3 ОMIM 604 929 EDMD1 ОMIM 310 300 RSMD1 OMIM 602 771 АД LMNA 16 c.200_201del ins AT обнаружена c.200_201del ins AT обнаружена c.200_201del ins AT обнаружена c.200_201del ins AT не обнаружены с.550delA и 598_612delCALN не обнаружена АР CALN3 1 не обнаружена АР EMD 1 не обнаружена Х-сц. EMD и LNMA SEPN1 3 не обнаружена 5 не обнаружена А.Шх. С.Ж. Х.Г. М.А. АР Данные таблицы 20 свидетельствуют, что в группе пациентов с КППМД 2В и дистальной миопатией Миоши была выявлена одна и та же «мажорная» мутация в гене DYSF с. 573-574 TG>AT, в гомозиготном состоянии с заменой p.Val67Asp (валина на аспартат) в полипептидной цепочке, ответственная за КППМД типа 2В. Ген DYSF (кодирует белок дисферин) локализован на 2-й хромосоме (2p13.3). Состоит из 233 141 нуклеотида, из которых 6 246 нуклеотидов составляют 58 экзонов. В белке 2 081 аминокислота. Проанализирована мутация c.200_201 del ins AT, приводящая к замене в 67 позиции протеина аминокислоты валин на аспарагин (val67asp). Праймеры, используемые в работе приведены в таблице 21. 93 Длина продукта п.н. Последовательности праймеров agtgccctggtggcacgaagg 228 cctacctgcaccttcaagccatgg T отжига 60 Последовательность исследуемого участка tgtcttcagctcatactgtcacctctgaatttctggatctgtggtcttcatctatccatccatccatccatccatccatccatccatgct tccatccatccattgatccatctgcctatccactagaatcattcatgaatgcctactcAGTGCCCTGGTGGCACGA AGGtgaaccagacacagtctcttctcctagagggccataggttaagatgccttttctctttttcttccagGGATTTGAA TGGGACCTCAAGGGCATCCCCCTGGACCAGGGCTCTGAGCTTCATGTGGTG GTCAAAGACCATGAGACGATGGGGAGGAACAGgtaaggtggccagaggggggtgctCCA TGGCTTGAAGGTGCAGGTAGGattgtggagtatacagactgcagaatcccaggccccagggagctgggg tttcaattagcatttatccacctcctcccatgggactggcccagtgatagatgttgggagaatctggctgtggcttcaggaactca gccatgggtacagctgagcttccaggctacaggggagggaaga Обозначения: зеленым цветом отмечены участки праймеров желтым цетом отмечена амплифицируемая последователность БОЛЬШИМИ СИНИМИ БУКВАМИ ОТМЕЧЕН 3-Й ЭКЗОН подчеркнут 67 кодон красным цветом отмечена область с.200_201, в которой встречается исследуемая замена. Ниже приведена аминикислотная последовательность 3-го экзона GFEWDLKGIPLDQGSELHVVVKDHETMGRN Обозначения: 67 аминокислота выделена красным Ниже приведены фрагменты секвеннограмм исследуемого участка 94 Гомозиготный вариант tg/tg (норма) Гетерозиготный вариант tg/at (носительство) Гомозиготный вариант at/at (мутация) 95 При анализе результатов ДНК исследований был выявлен очаг накопления КППМД в Ботлихском районе Республики Дагестан. Из выявленного 51 пациента с клиникой КППМД 15 проживают в горном изоляте. В связи с этим было решено провести молекулярно – генетическое исследование населения данной местности на предмет гетерозиготного носительства данной мутации. В горном изоляте, численностью населения 2 909 человек, был проведен скрининг на наличие мутации в гене DYSF. Скринингу были подвергнуты 82 фенотипически здоровых коренных жителя данного селения, независимо от наличия больных в семье (164 проанализированных хромосом). В результате проведенного исследования получены следующие результаты: у 2 жителей выявлена мутация в гене DYSF, находившаяся в гомозиготном состоянии на доклинической стадии. У 23 жителей горного изолята была выявлена «мажорная» мутация в гетерозиготном состоянии, что составило 14,38%. Результаты ДНК анализов приведены в таблице 22. Таблица 22. Результаты ДНК – диагностики Исследование гена DYSF (дисферлин) Всего образцов 98 SEPN1 (селенопротеин1) EMD (эмерин) LNMA (ламин) CALN3 (кальпаин3) 1 2 2 2 Мутация выявлена гомозиготы 15 гетерозиготы 23 - Мутация не выявлена 60 1 2 2 2 Таким образом, проведенное клинико-генеалогическое и молекулярногенетическое исследование позволило подтвердить существование клинической гетерогенности двух аллельных форм НПМД: КППМД 2В (ОMIM 253 601) и ПМД дистального типа Миоши (OMIM 254 130) при одинаковой мутации. 96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Значительный удельный вес наследственных прогрессирующих нервномышечных дистрофий среди нервно-мышечной патологии в РД, высокая вероятность повторного заболевания в семьях, инвалидизирующее течение этих болезней и отсутствие эффективных методов этиологического и патогенетического лечения ставит задачу профилактики этих болезней в число первостепенных и социально-значимых для Дагестана. Популяция Республики Дагестан уникальна, так как обладает высокой информативностью для медицинской генетики. Население Дагестана необыкновенно сложно и разнообразно по своим языкам и племенному составу. Республика характеризуется рядом уникальных демографических и генетических параметров, высокой рождаемостью и разветвленной структурой семей с большим количеством детей, тенденцией к однонациональным бракам, преобладанием сельского населения, живущего преимущественно в горной местности, и высоким уровнем инбридинга. На территории РД находится большое количество сохранившихся на протяжении столетий горных изолятов. НПМД – это наиболее распространенная группа заболеваний в структуре моногенной нервно-мышечной патологии в популяции РД. С целью проведения комплексного многостороннего клинико- генеалогического и молекулярно-генетического исследований НПМД среди населения Республики Дагестан были проанализированы 23 района и 3 города с общей численностью 1 954 790, что составило 66,3% от всего населения республики. Ранее такие масштабные исследования в РД не проводились. Исследованные районы территориально характеризуют равнинную, предгорную и горную местности. В результате исследования были выявлены общие закономерности распространения, структуры, клинического полиморфизма прогрессирующих нервно-мышечных дистрофий в РД. Проведенное комплексное обследование пациентов с НПМД, включающее неврологический, клинико-генеалогический, лабораторно-инструментальный и 97 молекулярно-генетический методы, показало гетерогенность группы прогрессирующих нервно-мышечных дистрофий. Было диагностировано пять относительно редких форм ПМД у 216 пациентов в 118 семьях. Распространенность ПМД в изучаемой популяции составила 11,05±0,75 на 100 тыс. населения, что находится в пределах общепопуляционных значений. Показано, что в структуре ПМД преобладает АД тип наследования, как по количеству пациентов (155), так и по количеству семей (62) и составляет 72 % от всех форм НПМД. В свою очередь, НПМД с АР наследованием отмечены у 58 пациентов в 29 семьях и составили 27% . Отмечена высокая распространенность АР патологии в горных изолятах республики, являющихся изолированными популяциями с преобладанием мононациональных браков. Х-сцепленная рецессивная форма НПМД диагностирована у 3 пациентов из одной семьи. Самая распространенная нозология в популяции РД ПМД Ландузи– Дежерина была выявлена у 128 пациентов в 62 семьях. КППМД диагностирована у 51 пациента в 29 семьях. Впервые в Республике Дагестан выявлены такие редкие формы ПМД, как миодистрофия Эмери – Дрейфуса (27 пациентов в 19 семьях), окулофарингеальная ПМД (5 пациентов в 5 семьях) и ПМД с синдромом ригидного позвоночника (5 пациентов в 3 семьях). Анализ основных клинических симптомов в группе пациентов с КППМД 2В типа и их сопоставление с симптомами ПМД дистального типа Миоши, позволил выявить наличие четких дифференциально диагностических признаков, разграничивающих эти формы на клиническом уровне. Были получены 105 образцов биологического материала для ДНК – диагностики, 98 из которых исследованы на наличие мутаций в гене DYSF (дисферлин), два в гене CAPN3 (кальпаин 3), два в гене LMNA (ламин), два в гене EMD (эмерин), один в гене SEPN1 (селенопротеин N). В результате проведенного ДНК исследования мутация подтверждена в 38 случаях. У пациентов с КППМД 98 2Втип и дистальный тип Миоши выявлена «мажорная» мутация с.573-574 TG>AT в гене DYSF. Впервые в Республике проведено скрининговое молекулярно-генетическое исследование населения горного изолята, численностью 2 909 человек, в ходе которого у 14,38% исследованных выявлена мутация в гене DYSF в гетерозиготном состоянии. В ходе проведения работы выявлены основные проблемы организации лечебно-профилактической помощи семьям, отягощенным наследственной прогрессирующей нервно-мышечной дистрофией: диагностика болезни на поздних стадиях заболевания, сложность дифференциальной диагностики, низкий уровень профессиональной и особенно медико-генетической подготовки врачей разных специальностей в отдаленных регионах республики, низкая эффективность медико-генетической службы республики, негативный настрой в отягощенных семьях к проведению лечебно-профилактических мероприятий. Молекулярно-генетическое исследование методом скрининга в изолятах с известной мутацией является необходимым условием первичной профилактики ПМД в отягощенных семьях, что позволит выявить гетерозиготных носителей патологического гена и осуществить более эффективное медико-генетическое консультирование региона. Соответствие диагностированных нами заболеваний различным типам наследования обосновывалось результатами сегрегационного анализа (для аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного типов). Сегрегационная частота для АД типа наследования составила 0,51 (51%), что соответствует ожидаемым значениям (50%). Сегрегационная частота для АР – типа составила – 0,33 (33%). Это превосходит ожидаемые значения 0,25 (25%), что связано с высоким инбридингом в данной местности. НПМД с АР типом наследования зарегистрированы в 13 районах и 3 городах. Установлено, что наибольшая распространенность ПМД с АР типом наследования наблюдалась в горных изолятах: Цумадинском – 54,18±15,02 на 100 тыс., Ботлихском – 27,12±7,0 на 100 тыс., и Чародинском – 25,52±14,73 на 100 99 тыс. населения. В перечисленных районах проживают аварцы и имеются первичные изоляты. Как было отмечено в ранних работах, выполненных в РД (Булаева К.Б., 1997; Умаханова З.Р., 2000), среди этого этноса распространены близкородственные браки. В нашей работе суммарная распространенность АР формами НПМД в целом по РД составила 2,97±0,39 на 100 тыс. населения. НПМД с АД типом наследования была диагностирована в 17 районах республики. При анализе распространенности наибольшие значения отмечены в Табасаранском районе (табасаранцы) – 85,22±12,84; Тляратинском (аварцы) – 62,60±16,72; Карабудахкентском (кумыки) – 36,82±6,96; Ахтынском (лезгины) – 49,5±12,37. У табасаранской этнической группы сохраняются традиционные многодетные семьи. Суммарная распространенность АД формами НПМД по РД составила 7,93± 0,64 на 100 тыс. населения. Х-сцепленные рецессивные формы НПМД диагностированы у 3 пациентов из одной семьи аварцев по национальности, проживающих в Цумадинском районе РД. Распространенность составила 0,20±0,12 на 100 тыс. мужского населения. 100 ВЫВОДЫ. 1. НПМД составляют 52% в общей структуре наследственной нервномышечной патологии в Республике Дагестан. Их суммарная распространенность составляет 11,05±0,75 на 100 тыс. населения (1 случай на 9 050 человек). Спектр НПМД включает 5 основных нозологий: ЛЛППМД (ОМИМ 158 900), КППМД (LGMD 2А, OMIM 253 600; LGMD 2В, OMIM 253 601; ММD1, OMIM 254 130), ПМД ЭД (EDMD1, ОMIM 310 300; EDMD2, ОMIM 181 350; EDMD3, ОMIM 604 929), ПМДОФ (OMIM 164 300), ПМД с ригидностью позвоночника (OMIM 602 771). 2. Выявлено преобладание НПМД с АД типом наследования (71%) над АР (27%) и Х-сцепленными рецессивными формами (2%). Распространенность АД миодистрофий составила 7,93±0,64 на 100 тыс. населения, АР – 2,97±0,39 на 100 тыс. населения и Х-сцепленных рецессивных – 0,20±0,12 на 100 тыс. населения. 3. Распространенность аутосомно-доминантной ЛЛПМД составила 6,55±0,58 на 100 тыс. населения, аутосомно-рецессивной КППМД – 2,61±0,37 на 100 тыс. населения, аутосомно-доминантной ПМДОФ – 0,26±0,11 на 100 тыс. населения. Распространенность впервые выявленных в РД форм ПМД ЭД (АД, АР и Х-сцепленных рецессивных) составила 1,38±0,27 на 100 тыс. населения, ПМД с ригидностью позвоночника (АР) – 0,26±0,11 на 100 тыс. населения. 4. Раскрыт клинический полиморфизм НПМД, в том числе при ЛЛПМД описан дебют заболевания с мускулатуры тазового пояса, с дальнейшим распространением на плечевой пояс и мимические мышцы, а также отсутствие вовлечения в миодистрофический процесс мышц мимической мускулатуры на начальной стадии заболевания. 5. По результатам молекулярно-генетического исследования у пациентов с КППМД и ПМД дистального типа Миоши выявлена мутация в гене DYSF с. 573574 TG>AT, в гомозиготном состоянии с заменой p.Val67Asp (валина на аспартат) в полипептидной цепи. Описаны четкие дифференциально диагностические признаки, разграничивающие эти аллельные формы на клиническом уровне. 101 6. Частота гетерозиготного носительства мутации в гене DYSF в горном изоляте в Ботлихском районе Республики Дагестан, с численностью населения 2 909 человек, среди здоровых индивидов составила 14,38%. 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Поскольку для изученных форм НПМД, включая КППМД, характерен клинический полиморфизм, для верификации диагноза, а также медикогенетического консультирования отягощенных семей, необходимо проведение молекулярно-генетического обследования пациентов и членов их семей. 2. Для оптимизации диспансерного наблюдения пациентов с НПМД, медико-генетического консультирования в отягощенных семьях, а также их медицинского, социального и психологического сопровождения врачам общей практики, неврологам и генетикам рекомендуется руководствоваться разработанным алгоритмом диагностики и маршрутизации пациентов с НПМД и членов их семей (Приложение 5). 3. Результаты исследования рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики различных форм НПМД на ранней клинической стадии заболевания, профилактических пренатальной мероприятий, диагностики, включающих а также проведения прогнозирование риска заболевания НПМД и проведение скринингового молекулярно-генетического обследования населения в отягощенных регионах. 4. Рекомендуется проводить медико-социальные мероприятия в отношении лиц с выявленной мутацией на доклинической стадии, включая проведение профилактики осложнений заболевания, обеспечение психологической поддержки и социальной адаптации пациентов и членов их семей. 5. Результаты проведенного исследования внесены в регистр ННМЗ «Нейрорегистр Дагестана», модель которого целесообразно применять в регионах Российской Федерации с целью создания эффективной системы мониторинга НПМД, выявления территориальных и этнических особенностей распространения данной патологии. 103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Амелина, С.С. Эпидемиология моногенной наследственной патологии и врожденных пороков развития у населения Ростовской области: дис. … дра мед. наук / С.С. Амелина. – Москва, 2006. – 270 с. 2. Ахмадеева, Л.Р. Наследственные нервно-мышечные заболевания в Республике Башкоркостан (вопросы патогенеза, клиники и прогноза): дис. … д-ра мед. наук / Л.Р. Ахмадеева. – Уфа, 2001. – 295 с. 3. Бадалян, Л.О. Дифференциальная диагностика прогрессирующих мышечных дистрофий / Л.О. Бадалян [и др.] // Методическое пособие. – Кишинев. – 1984. – 48 с. 4. Барышникова, Н.В. Клинико-генетический анализ наследственных болезней нервной системы во Владимирской области: дисс…канд. мед. наук / Н.В. Барышникова. – Москва, 2002. – 133 с. 5. Бондаренко, Л.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика и качество жизни пациентов с нервно-мышечными заболеваниями (миастения, наследственные мотосенсорные нейропатии, прогрессирующие мышечные дистрофии) в Республике Коми: автореф. дис. …канд. мед. наук / Л.А. Бондаренко. – Санкт-Петербург, 2011. – 129 с. 6. Булаева, К. Б. Генетический полиморфизм в трех популяциях коренных народов Дагестана / К.Б. Булаева, Т.А. Павлова, О.А. Булаев // Генетика. – 1997. – № 10. – С. 1395-1405. 7. Ветрова, Н.В. Генетическая эпидемиология моногенных болезней нервной системы у населения Ростовской области: дис. …канд. мед. наук / Н.В. Ветрова. – Москва, 2012. – 171 с. 8. Вяткина, С.Я. Клинико-генеалогическая и популяционная характеристика наследственных нервно-мышечных заболеваний в Куйбышевской области: автореф. дис … д-ра мед. наук / C.Я. Вяткина. – Ленинград, 1991. – 43 с. 104 9. Галкина, В.А. Распространение наследственных болезней среди населения Краснодарского края и медико-генетическое консультирование: дисс. … канд. мед. наук / В.А. Галкина. – М., 1991. – 135 с. 10.Генетическая эпидемиология наследственных болезней нервной системы (обзор литературы) / Г.Е. Руденская, В.С. Иноземцев, А.В. Перепелов и др. – Саранск: НИИ регионологии, 1996. – 99 с. 11.Гинтер, Е.К. Груз наследственных болезней в марийской популяции / Е.К. Гинтер, Р.А. Зинченко, И.С. Мошкина // Наследственные болезни в популяциях человека. – М.: Медицина, 2002. – 304 с. 12.Гинтер, Е.К. Наследственные болезни в Российских популяциях / Е.К. Гинтер, Р.А. Зинченко // Вестник ВОГиС. – 2006. - №1. – С.106-125. 13.Горбунова, В. Н. Генетика человека с основами медицинской генетики / В.Н. Горбунова. – М.: «Академия», 2012. – 240 с. 14.Горбунова, В. Н. Заболевания нервно-мышечной системы / В.Н. Горбунова, Е.А. Савельева-Васильева, В.В. Красильников // Молекулярная неврология. – СПб.: Интермедика, 2000. – 320 с. 15.Гринио, Л.П. Миопатии / Л.П. Гринио, Б.В. Агафонов. – М.: Медицина, 1997. – 215 с. 16.Грознова, О.С. Кардиомиопатии при прогрессирующих мышечнх дистрофиях у детей. Дифференциальная тактика лечения и профилактики: автореф. дис. … д-ра мед. наук / О.С. Грознова. – Москва, 2013. – 47с. 17.Грознова, О.С. Поражение сердечно-сосудистой системы при конечностнопоясной мышечной дистрофии тип 2А (калпаинопатия) / О.С. Грознова, Г.Е. Руденская, О.П. Рыжкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2012. – № 6. – С. 22-24. 18.Груз наследственных болезней в республике Марий Эл./ Е.К. Гинтер, P.A. Мамедова, И.С. Мошкина [и др.] // Генетика. - 1998. - №7. - С.458-463/ 105 19.Евтушенко, С.К. Нервно-мышечные заболевания у детей. Проблемы ранней диагностики и современной медицинской и социальной реабилитации / C.К. Евтушенко, М.Р. Шаймурзин, О.С. Евтушенко // Международный неврологический журнал. – 2013. - №5. – С.13-31 20.Евтушенко, С.К. Ранняя клинико-инструментальная диагностика и терапия быстро- и медленнопрогрессирующих мышечных дистрофий и амиотрофий / C.К. Евтушенко [и др.] // Международный неврологический журнал. – 2007. - №4. – С. 47. 21.Животовский, Л.А. Популяционная биометрия / Л.А. Животовский. - М.: Наука, 1991. - 271 с. 22.Зинченко, Р.А. Генетическая эпидемиология наследственных болезней / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, Е.К. Гинтер // Современные достижения генетических исследований: Cб. материалов конф. – Ростов-на-Дону, 2004. – С.16-24. 23.Зинченко, Р.А. Комплексное популяционно – и медико-генетическое исследование населения двух районов Тверской области / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, Г.Е. Руденская // Генетика. – 2004. - №5. – С.667-676. 24.Зинченко, Р.А. Наследственные болезни в популяциях человека / Р.А. Зинченко, Е.К. Гинтер // Национальное руководство. Наследственные болезни. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С. 662. 25.Зинченко, Р.А. Особенности медико-генетического консультирования в различных популяциях и этнических группах / Р.А. Зинченко, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. – 2008. - №10. – С.20-29. 26.Зинченко, Р.А. Факторы, определяющие распространение наследственных болезней в российских популяциях / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. – 2009. – №12. – С. 7-23. 106 27.Зинченко, Р.А. Эпидемиология наследственных болезней в российских популяциях: дис. … д-ра мед. наук / Р.А. Зинченко. – Москва, 2001. – 267с 28.Зуев, А.А. Клинико-лучевая и восстановительная терапия наследственных миопатий: автореф. дис. …канд. мед. наук / А.А. Зуев. – Санкт-Петербург, 2007. – 22 с. 29.Иллариошкин, С.Н. ДНК-диагностика и медико-генетическое консультирование в неврологии / C.Н. Иллариошкин, И.А. ИвановаСмоленская, Е.Д.Маркова. - М.: Московское информационное агенство, 2002. – 591 с. 30.Иллариошкин, С.Н. Молекулярные основы прогрессирующих мышечных дистрофий / C.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1998. - №10. – С.55-62. 31.Казаков, В.М. Лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия в роду К. Переобследование в 1993 г. Известного рода К., впервые описанного В.Оранским (1927), затем С.Н.Давиденковым и Е.К.Кульковой (1938) и позднее В.М.Казаковым и соавт.(1975,1976). Клиническое и молекулярногенетическое исследование / В.М. Казаков [и др.] // Неврологический журнал. – 2012. - №5. – С.20-28 . 32.Караваева, Л.В. Клинико-генеалогическая характеристика прогрессирующих мышечных дистрофий в г. Новосибирске: автореф. дис…канд. мед. наук / Л.В. Караваева. – Новосибирск, 2002. – 21 с. 33.Картирование гена аутосомно-рецессивной прогрессирующей мышечной дистрофии в изоляте горного Дагестана в хромосоме 2р 132 / С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская, С.А. Лимборская и др. // Генетика. – 1997. - №11. – 1328-1334. 34.Кириллов А.Г. Наследственные болезни в Чувашской Республике: дис… дра мед. наук / А.Г. Кириллов. – Москва, 2008. – 231 с. 107 35.Клинико-генетические характеристики поясно-конечностной мышечной дистрофии 2А типа / Е.Л. Дадали, О.А. Щагина, О.П. Рыжкова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. - №4. - С.7983. 36.Клинико-молекулярно-генетический анализ мышечной дистрофии ЭмериДрейфуса Генетика человека и патология / Т.А. Адян, Г.Е. Руденская, Е.Л. Дадали и др. // Генетика человека и патология. Проблемы эволюционной медицины: сб. науч. тр. – Томск, 2014.- С. 215-216. 37.Козлова С.И. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: атлас-справочник / С.И. Козлова. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. – 448 с. 38.Козулина, Е.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика наследственных нейромышечных заболеваний в Красноярске (по данным госпитального регистра): автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.А. Козулина. – Иркутск, 2006. – 24 с. 39.Константинова, Л.М. Применение баз данных в диагностике наследственных заболеваний / Л.М. Константинова, И.В. Угаров, В.Н. Евдокименков // Вестник РГМУ. – 2002. - №4. – С.75-79. 40.Крупина, Н.Б. Эпидемиологическое и клинико-генетическое изучение наследственных моторно-сенсорных нейропатий в республике Башкортостан: дисс. … канд. мед. наук / Н.Б. Крупина. – Уфа, 2006. – 130 с. 41.Курбанов, М.Р. Народы Дагестана: история депортации и репрессий / М.Р. Курбанова, Ж.М. Курбанов. – Махачкала: Лотос, 2009. – С. 234-235. 42.Кушнир, Г.М. Редкий вариант прогрессирующей мышечной дистрофии с синдромом ригидного позвоночника / Г.М. Кушнир, В.В. Могильников // Международный неврологический журнал. – № 3. – 2009. – С. 110-111. 108 43.Лице-лопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи – Дежерина в клинике нейропедиатрии / Л.Г.Кирилова, А.А. Шевченко, С.М. Яковлева и др. // Здоровье ребенка. – 2011. - №28. – С. 124-128. 44.Магжанов, Р.В. Клинико-генетический анализ наследственных заболеваний нервной системы в популяции Башкирской АССР: автореф. дис. … д-ра. мед. наук / Р.В. Магжанов. – Уфа, 1987. - 38 с. 45.Максимова, Н. Р. Клинико-генеалогическая и молекулярно-генетическая характеристика окулофарингеальной дистрофии в республике Саха (Яуктия) / Н.Р. Максимова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008. - №6. – С.32-35. 46.Максимова, Н.Р. Клинико-генеалогическая и молекулярно-генетическая характеристика этноспецифических форм наследственной патологии у якутов: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н.Р. Максимова. – Томск, 2009. – 43 с. 47.Мальберг, С.Н. Наследственные нервно-мышечные заболевания у детей: современные аспекты электрофизиологии, диагностики и лечения: дис. …д-ра мед. наук / С.Н. Мальберг. – Москва, 2000. – 242с. 48.Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: cправочник / В.В. Меньшиков. – М.: Медицина, 1987. – 368 с. 49.Неврология: национальное руководство / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1040 с. 50.Нурбаев,С.Д. Компьютерная технология геногеографического изучения генофонда. V. Оценивание надежности карт / C.Д. Нурбаев, Е.В. Балановская // Генетика. – 1998. - № 6. – С.825-838. 51.Окулофарингеальная миодистрофия. Научный обзор и описание клинического случая поздней диагностики заболевания у взрослого 109 пациента / С. К. Евтушенко, М.Ф Иванова, М.Р.Шаймурзин [и др.] // Международный неврологический журнал .- 2011. - № 7. - С. 12-18. 52.Особенности диагностики псевдогипертрофических вариантов поясно – конечностных прогрессирующих мышечных дистрофий / C.А. Мальберг, Е.Л. Дадали, И.В. Шаркова и др. // Неврологический журнал. – 2007. - №1. – С. 24-28. 53.Особенности дифференциальной диагностики миопатического синдрома при дерматомиозите / полимиозите и прогрессирующих мышечных дистрофиях / О.А. Антелава, М.Н. Старовойтова, О.В. Десинова и др. // Современная ревматология. – 2012. - №4. – С. 55-57. 54.Перепелов, А.В. Эпидемиология и клинико-генетический анализ наследственных болезней нервной системы в популяциях Мордовии: дис. … канд. мед. наук / А.В. Перепелов. – Москва, 1997. – 136 c. 55.Петрин, А.Н. Наследственные болезни в популяциях с разной генетической структурой: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.Н Петрин. – М., 1992. – 37с. 56.Подагова, Е.В. Псевдогипертрофические прогрессирующие мышечные дистрофии у детей: алгоритмы диагностики и медико-генетического консультирования: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.В. Подагова. – Москва, 2007. – 25 с. 57.Полиморфизм клинических проявлений ПМД Дюшена Беккера у гетерозиготных носительниц мутаций в гене дистрофина / Е.Л. Дадали, С.А. Мальмберг, Е.В. Подагова и др. // Неврологический журнал. – 2007. №3. – С. 18-23. 58.Пономарёва, Е. Н. Клинический полиморфизм миодистрофий и подходы к дифференциальной диагностике / Е.Н. Пономарёва [и др.] // Медицинские новости. – 2004. – № 12. – С. 32-35 110 59.Прогрессирующая миодистрофия с контрактурами и злокачественным течением — вариант болезни Эмери—Дрейфуса? / Л.О. Бадалян, П.А. Темин, В.А. Калинин [и др.] // Журн невропатологии и психиатрии. – 1990. - № 3. – С. 52-56. 60.Проскокова Т.Н. Наследственные заболевания нервной системы в Хабаровском крае (популяционный, клинико-генеалогический, молекулярно-генетический анализ):дис. … д-ра мед. наук / Т.Н. Проскокова – Москва, 2007. – 260 с. 61.Псевдогипертрофические поясно-конечностные мышечные дистрофии у детей: алгоритм диагностики / Е.Л. Дадали, С.А. Мальмберг, Е.В. Подагова и др. // Российский медицинский журнал. – 2007. – №3. – С.18. – 21. 62.Рогова, И.Е. Генетико-демографическая характеристика горного изолята и городской популяции Дагестана: автореф. дис. …канд. биол. наук / И.Е. Рогова. – Москва, 1997. – 25 с. 63.Руденко, Д.И. Взаимосвязь лице-плечевой и лице-лопаточно-перонеальной мышечных дистрофий, сцепленных с хромосомой 4q35 (история, клиника, генетика и дифференциальная диагностика):дис. … д-ра мед .наук / Д.И. Руденко. – Санкт-Петербург. – 2009. – 351 с. 64.Руденская, Г.Е. Наследственные болезни нервной системы в Российских и Среднеазиатских популяциях: клинико-генетико-эпидемиологическое исследование: автореф. дисс. … док. мед. наук. / Г.Е Руденская. – Москва, 1998. – 41 с. 65.Руденская, Г.Е. Наследственные спастические параплегии: клиникогенетическое разнообразие и молекулярная генетика / Г.Е. Руденская, А.В. Поляков, С.А. Федоров // Медицинская генетика. – 2004. – №7. – С.298312. 111 66.Рыжкова, О.П. Клинико-молекулярно-генетический анализ изолированных поясно-конечностных мышечных дистрофий, являющихся ферментопатиями: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.П. Рыжкова. – Москва, 2011. – 27 с. 67.Самохвалов, А.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика наследственных нервно-мышечных заболеваний в Амурской области / А.В. Самохвалов // Генетика человека и патология. – Томск, 1989. – № 1 – С.102. – 103. 68.Угаров, И.В. Оптимизация диагностики наследственных нервно-мышечных заболеваний на основе создания информационно-поисковой диагностической системы / И.В. Угаров // автореф. дис. …канд. мед. наук / И.В. Угаров – 2003. – 24 с. 69.Умаханова, З. Р. Клинический полиморфизм прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба – Рота / З.Р. Умаханова, С.С. Жилина, Г.Р. Мутовин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – №9. – С. 48-51. 70.Умаханова, З.Р. Комплексное генетическое и клиническое исследование наследственных нервно-мышечных заболеваний в популяциях Дагестана: автореф. дис. … канд. мед. наук / З.Р. Умаханова. – Москва, 2000. – 22 с. 71.Умаханова, З.Р. Комплексное генетическое и клиническое исследование наследственных нервно-мышечных заболеваний в популяциях Дагестана: дис. … канд. мед. наук / З.Р. Умаханова. – Москва, 2000. – 190 с. 72.Ханнанова, Ф.К. Наследственные болезни нервной системы в некоторых областях Узбекской ССР / Ф.К. Ханнанова. – Ташкент: Медицина, 1986. – 120 с. 112 73.Хидиятова, И.М. Эпидемиология и молекулярно-генетические основы наследственных заболеваний нервной системы в республике Башкортостан: дис. … д-ра мед. наук / И.М. Хидиятова. – Уфа, 2008. – 340 с. 74.Шишкин, С.С. Клинический полиморфизм, генетическая гетерогенность и проблемы патогенеза первичных миопатий / С.С. Шишкин, Н.И. Шаховская, И.Н. Крахмалева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2002. – №2. – С. 54-60. 75.Яхно, Н.Н. Болезни нервной системы / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. – М.: Медицина, 2001. – 744 с. 76.A common haplotype associated with the Basque 2362AG TCATCT mutation in the muscular calpain-3 gene / A.M. Cobo, A. Saenz, J.J. Poza et al. // Hum Biol. 2004. – Vol. 76, №5. – Р. 731–741. 77.A mutation in myotilin causes spheroid body myopathy / T. Foroud, N. Pankratz, A.P. Batchman et al. // Neurology. 2005. – Vol. 65. – P. 1936-1940. 78.A novel mutation in the myotilin gene (MYOT) causes a severe form of limb girdle muscular dystrophy 1A (LGMD1A) / P. Reilich, S. Krause, N. Schramm et al. // J. Neurol. 2011. – Vol. 258. – P. 1437-1444. 79.A regional panorama of dysferlinopathies / G. Diniz , G. Eryaşar, S. Türe et al. // Turk Patoloji Derg. 2012. – Vol. 28. – P. 259–265. 80.Adhalin deficiency: an unusual cause of muscular dystrophy / T. Dua, V. Kalra, M.C. Sharma et al. // Indian J Pediatr. 2001. – Vol. 68, №11. – P. 1083–5. 81.An epidemiological study of myopathy in the city of Nagoya / Y. Nagata, Y.Kato, M.Iida [et al] // Clin. Neurol. (Jap.) - 1964. - Vol.4. - P.478–484. 82.Anastasi, G. Evaluation of sarcoglycans, vinculin-talin-integrin system and filamin2 in alpha- and gamma-sarcoglycanopathy: an immunohistochemical study / G.Anastasi [et al.] // Int J Mol Med. – 2004. – Vol.14, № 6. – P. 989–99. 113 83.Angelini, C. Diagnosis by protein analysis of dysferlinopathy in two patients mistaken as polymyositis / C.Angelini, W. Grisold, V. Nigro // Acta Myol. – 2011. – Vol. 30, №3. – 185–7. 84.Angelini, C. Limb-girdle muscular dystrophies: heterogeneity of clinical phenotypes and pathogenetic mechanisms / C. Angelini // Acta Myol. – 2004. – Vol.23, №3. – 130–6. 85.Animal models for genetic neuromuscular diseases / M. Vainzof, D. AyubGuerrieri, P.C. Onofre et al. // J Mol Neurosci. 2008. – Vol. 34, №3. – P. 241-8. 86.Arahata, K. Muscular dystrophy / K. Arahata // Neuropathology. 2000. – 20 Suppl. – S 34–41. 87.Arbogast, S. Oxidative stress in SEPN1-related myopathy: from pathophysiology to treatment / S. Arbogast [et al.] // Ann Neurol. – 2009. –Vol. 65, № 6. – P. 677–86. 88.Argov, Z. Insights into muscle diseases gained by phosphorus magnetic resonance spectroscopy / Z Argov, M. Löfberg, D.L. Arnold // Muscle Nerve. – 2000. – Vol.23, №9. – P. 1316-34. 89.Astrea, G. A diagnostic dilemma in a family with cystinuria type B resolved by muscle magnetic resonance / G. Astrea [et al.] // Pediatr Neurol. – 2015. –Vol. 52, № 5. – P. 548-51. 90.Autosomal recessive distal muscular dystrophy as a new type of progressive muscular dystrophy. Seventeen cases in eight families including an autopsied case / K. Miyoshi, H. Kawai, M. Iwasa et al. // Brain. 1986. – Vol. 109 ( Pt 1). – P. 31-54. 91.Autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophies in the Czech Republic / Kristýna Stehlíková, Daniela Skálová, Jana Zídková et al. // BMC Neurol. 2014. – Vol. 14. – P. 154 114 92.Babameto-Laku, A. The first case of primary alpha-sarcoglycanopathy identified in Albania, in two siblings with homozygous alpha-sarcoglycan mutation / A. Babameto-Laku [et al.] // Genet Couns. – 2011. – Vol. 22, № 4. – P. 377-83. 93.Barthélémy, F. Translational research and therapeutic perspectives in dysferlinopathies / F. Barthélémy [et al.] // Mol Med. – 2011. – Vol. 17, № 9-10. –P. 875-82. 94.Bartoli, M. Exome sequencing as a second-tier diagnostic approarch for clinically suspected dysferlinipathy patients / M. Bartoli [et al.] // Muscle Nerve. – 2014. – Vol. 50, № 6. – P. 1007-10. 95.Bashir, R. A gene related to Caenorhabditis elegans spermatogenesis factor fer-1 is mutated in limb-girdle muscular dystrophy type 2B / R. Bashir [et al.] // Nat Genet. – 1998. – Vol. 20, № 1. – P. 37-42. 96.Bertrand, A.T. Clinical and genetic heterogeneity in laminopathies / A.T. Bertrand [et al.] // Biochem Soc Trans. – 2011. – Vol. 39, № 6. – P. 1687-92. 97.Boito, C.A. Clinical and molecular characterization of patients with limb-girdle muscular dystrophy type 2I / C.A. Boito [et al.] // Arch Neurol. – 2005. – Vol. 62, № 12. – P. 1894-9. 98.Boyden, S. E. Efficient identification of novel mutations in patients with limb girdle muscular dystrophy / S.E. Boyden [et al.] // Neurogenetics. – 2010. – Vol. 11, № 4. – P. 449-55. 99.Bushby, K. The limb-girdle muscular dystrophies: diagnostic guidelines / K. Bushby // Eur J Paediatr Neurol. – 1999. – Vol. 3, № 2. – P. 53-8. 100. Canki-Klain, N. Prevalence of the 550delA mutation in calpainopathy (LGMD 2A) in Croatia / N. Canki-Klain [et al.] // Am. J. Med. Genet. – 2004. – Vol.125A, № 2. – Р.152-156. 115 101. Carss, K. J. Mutations in GDP-mannose pyrophosphorylase B cause congenital and limb-girdle muscular dystrophies associated with hypoglycosylation of α-dystroglycan / K. J. Carss // Am J Hum Genet. – 2013. – Vol. 93, №1. – P. 29-41. 102. cDNA analyses of CAPN3 enhance mutation detection and reveal a low prevalence of LGMD2A patients in Denmark / M. Duno, M.L. Sveen, M. Schwartz et al. // Eur. J. Hum. Genet. 2008. – Vol.16, №8. – Р. 935-940. 103. Chelly, J. Progressive muscular dystrophies / J. Chelly, I. Desguerre // Handb Clin Neurol. 2013. – Vol. 113. – P. 1343-66. 104. Cho, A. Mutation profile of the GNE gene in Japanese patients with distal myopathy with rimmed vacuoles (GNE myopathy) / A. Cho [et al.] // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2014. – Vol. 85, №8. – P. 914-7. 105. Clinical and molecular characterization of limb-girdle muscular dystrophy due to LAMA2 mutations / B.F. Gavassini, N. Carboni, J.E. Nielsen et al. // Muscle Nerve. 2011. – Vol. 44, №5. – P. 703-9. 106. Clinical and molecular diagnosis of facioscapulohumeral dystrophy type 1 (FSHD1) in 2012 / E. Salort-Campana, K. Nguyen, N. Lévy et al. // Rev Neurol (Paris). 2013. – Vol. 169, №8-9. – P. 573-82. 107. Clinical and molecular spectrum of autosomal dominant Emery-Dreifuss muscular dystrophy due to mutations of the lamin A/C gene / G. Bonne, E. Mercuri, A. Muchir et al. // Ann. Neurol. 2000. – Vol. 48. – Issue 2. – P. 170180. 108. Clinical features and a mutation with late onset of limb girdle muscular dystrophy 2B / T. Takashi, M. Aoki, N. Suzuki et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013. – Vol. 84, №4. – P. 433-40. 116 109. Clinical heterogeneity and a high proportion of novel mutations in a Chinese cohort of patients with dysferlinopathy / J. Xi, G. Blandin, J. Lu et al. // Neurol India. 2014. – Vol. 62, №6. – P. 635-9. 110. Clinical pediatric neurology / R.B. David, J.B. Bodeinsteiner, D.E. Mandelbaum // Demos Medical Publishing, New York. 2009. – 622 p. 111. Common recessive limb girdle muscular dystrophies differential diagnosis: why and how? / A. Cotta, E. Carvalho, A.L. da-Cunha-Júnior et al. // Arq Neuropsiquiatr. 2014. – Vol. 72, №9. – P. 721-34. 112. Craig, M. McDonald. Clinical approach to the diagnostic evaluation of hereditary and acquired neuromuscular diseases / M. Craig McDonald // Phys Med Rehabil Clin N Am. – 2012. – Vol. 23, № 3. – P. 495–563. 113. Daphne Selvaggia Cabianca. FSHD: copy number variations on the theme of muscular dystrophy / Daphne Selvaggia Cabianca, Davide Gabellini // J Cell Biol. – 2010. – Vol. 191, №6. – P. 1049–1060. 114. De novo facioscapulohumeral muscular dystrophy: frequent somatic mosaicism, sex-dependent phenotype, and the role of mitotic transchromosomal repeat interaction between chromosomes 4 and 10 / S.M. van der Maarel, G. Deidda, R.J. Lemmers et al. // Am J Hum Genet. 2000. – Vol. 66, №1. – P. 2635. 115. Diagnostic value of muscle MRI in differentiating LGMD2I from other LGMDs / D. Fischer, M.C. Walter, K. Kesper et al. // J Neurol. 2005. – Vol. 252. – P. 538–547. 116. Distinct muscle imaging patterns in myofibrillar myopathies / D. Fischer MD, R.A. Kley MD, K. Strach MD et al. // Neurology. 2008. – Vol. 71, №10. – P. 758–765. 117 117. Dubowitz, V. Rigid spine syndrome: a muscle syndrome in search of a name / V. Dubowitz // Proc R Soc Med. 1973. - Mar;66(3): – Vol., № –P. – 219-20. 118. Dupuytren,s Contracture Cosegrigation with Limb-Girdle Muscle Dystrophy / B. Lase, I. Inashkina, I. Micule et al. // Case Rep Neurol Med. 2013. – Vol. 27, №1-2. – P. 1-4. 119. Dysferlin, a novel skeletal muscle gene, is mutated in Miyoshi myopathy and limb-girdle muscular dystrophy / J. Liu, M. Aoki, I. Illa et al. // Nat. Genet. 1998. – Vol. 20. – P. 31-36. 120. Dystrophinopathies in females / I. Hausmanowa-Petrusewicz, A. Fidziańska, I. Niebrój-Dobosz et al. // Folia Neuropathol. 2000. – Vol. 38, №1. – P. 7-12. 121. Emery, A.E. The muscular dystrophies /A.E. Emery // Lancet. – 2002. – Vol. 23. – Р.687-695. 122. Enrichment of the R77C alpha-sarcoglycan gene mutation in Finnish LGMD2D patients / P. Hackman, V. Juvonen, J. Sarparanta et al. // Muscle Nerve. 2005. – Vol. 31. – P.199–204. 123. Epidemiology of neuromuscular diseases, including the postpolio sequelae, in Swedish country / G.Ahlstrom, L.-G. Gunnarson, P. Sjoden et al. // Neuroepidemiology. 1993. –Vol.12, №5. – P. 262-269. 124. Evidence for heterogeneity in facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD) / J.R. Gilbert, J.M. Stajich, S. Wall et al. // Am J Hum Genet. 1993. – Vol.53, №2. – P. 401-8. 125. Evidence-based guideline summary: diagnosis and treatment of limb-girdle and distal dystrophies: report of the guideline development subcommittee of the American Academy of Neurology and the practice issues review panel of the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine / 118 P.Narayanaswami, M. Weiss, D. Selcen et al. // Neurology. 2014. – Vol. 83, №16. – P. 1453-63. 126. Facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD): an enigma astrocne? / M. Richards, F. Coppée, N. Thomas et al. // Hum Genet. 2012. – Vol. 131. – №3. –P. 325-40. 127. Facioscapulohumeral muscular dystrophy with severe mental retardation and epilepsy / Y. Saito, S. Miyashita, A. Yokoyama et al. // Brain Dev. 2007. – Vol. 29, №4. – P. 231-3. 128. Facioscapulohumeral muscular dystrophy. The spectrum of clinical manifestations and molecular genetic changes / M. Krasnianski, S.Neudecker, K. Eger et al. // Nervenarzt. 2003. – Vol. 74, №2. – P. 151-8. 129. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: consequences of chromatin relaxation / M. Silvère van der Maarel, G. Daniel Miller, Rabi Tawil et al. // Curr Opin Neurol. 2012. – Vol. 25, №5. – P. 614–620. 130. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: new insights from compound heterozygotes and implication for prenatal genetic counseling / I. Scionti, G. Fabbri, C.Fiorillo et al. // J Med Genet. 2012. – Vol. 49, №3. – P. 171-8. 131. Fedik Rahimov. Cellular and molecular mechanisms underlying muscular dystrophy / Fedik Rahimov, Louis M. Kunkel // J Cell Biol. – 2013. – Vol. 201, № 4. – P. 499–510. 132. Felice, K.J. Unusual clinical presentations in patients harboring the facioscapulohumeral dystrophy 4q35 deletion / K.J. Felice, S.A. Moore // Muscle Nerve. – 2001. – Vol. 24, № 3. – P. 352-6. 133. Fisher, J. Molecular genetics of facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD) / J. Fisher, M. Upadhyaya // Neuromuscul Disord. – 1997. – Vol.7, №1. – P. 55-62. 119 134. Fisher, R.A. The effect methods of ascertainment upon the estimation of frequencies / R.A. Fisher //Ann. Eugen. – 1934. – Vol. 6. – P. 13. 135. Fitzsimons, R. B. Facioscapulohumeral muscular dystrophy / R. B. Fitzsimons // Curr Opin Neurol. – 1999. – Vol. 12, №5. – P. 501-11. 136. Frequency and astrocnemius on of anoctamin 5 mutations in a cohort of Italian limb-girdle muscular dystrophy patients / F. Magri, R. Del Bo, M.G. D’Angelo et al. // Neuromuscul Disord. 2012. – Vol. 22, №11. – P. 934-43. 137. FSHD associated DNA rearrangements are due to deletions of integral copies of a 3.2 kb tandemly repeated unit / J.C. van Deutekom, C. Wijmenga, E.A. van Tienhoven et al. // Hum Mol Genet. 1993. – Vol. 2, №12. – P. 2037-42. 138. Functional requirements for fukutin-related protein in the Golgi apparatus / C.T. Escapa, M.A. Benson, J.E. Schröder et al. // Hum Mol Genet. 2002. – Vol. 11, №26. – P. 3319-31. 139. GCG genetic expansions in Italian patients with oculopharyngeal muscular dystrophy / M. Mirabella, G. Silvestri, G. de Rosa et al. // Neurology. 2000. – Vol. 54, №3. – P. 608-14. 140. Genschel, J. Mutations in the LMNA gene encoding lamin A/C / J. Genschel, H.H. Schmidt // Hum Mutat. - 2000. – Vol. 16, №6. - P. 451-459. 141. Genschel, J. A new frameshift mutation at codon 466 (1397delA) within the LMNA gene / J. Genschel, P. Baier, S. Kuepferling // Hum Mutat. - 2000 Sep; Vol. 16, №3 - P. 278. 142. Griggs, R.S., Distal miopathies / R.S. Griggs, W.R. Markesbery // Miology.– New York Mc Graw Hill. – 1994. – P.1246-1257. 143. Haluk Topaloglu. Epidemiology of muscular dystrophies in the Mediterranean area / Haluk Topaloglu // Acta Myol. – 2013. – Vol. 32, № 3. – P. 138–141. 120 144. High proportion of new mutations and possible anticipation in Brazilian facioscapulohumeral muscular dystrophy families / M. Zatz, S.K. Marie, M.R. Passos-Bueno et al. // Am J Hum Genet. 1995. – Vol. 56. - №1. – P. 99-105. 145. Homogeneous phenotype of the gypsy limb-girdle MD with the gamma- sarcoglycan C283Y mutation / L. Merlini, J.C. Kaplan, C. Navarro et al. // Neurology. 2000. – Vol. 54. - №5. – P. 1075-9. 146. Identification of mutations in the gene encoding lamins A/C in autosomal dominant limb girdle muscular dystrophy with atrioventricular conduction disturbances (LGMD1B) / A. Muchir, G. Bonne, A.J. van der Kooi et al. // Hum Mol Genet. 2000. – Vol. 9. - №9. – P. 1453-9. 147. Immunodetection analysis of muscular dystrophies in Mexico / B. Gómez- Díaz, H. Rosas-Vargas, B. Roque-Ramírez et al. // Muscle Nerve. 2012. – Vol. 45. – P. 338–345. 148. Kaplan, J. C. The 2013 version of the gene table of monogenic neuromuscular disorders (nuclear genome) / J.C. Kaplan, D. Hamroun // Neuromuscul Disord. – 2012. – Vol. 22, № 12. – P. 1108-35. 149. Kiassel, J.T. Muscular Dustrophy. Historical Overview and Classification in the Genetic Era / J.T. Kiassel, J. R. Mendell // Sem Nevrology. – 1999. – Vol. 19. – № 1. – P. 5-7. 150. Kleinjan, D. J. Position effect in human genetic disease / D.J. Kleinjan, V. van Heyningen // Hum Mol Genet. – 1998. – Vol. 7, № 10. – P.1611-8. 151. Kloepfer, H. W. Autosomal recessive inheritance of Duchennetype muscular dystrophy / H. W. Kloepfer, C. Talley // Ann Hum Genet. – 1958. – Vol. 22, №2. – P. 138-43. 152. Kurtzke, J. The current neurologic burden of illness and injury in the United States // J. Kurtzke, Neurology. 1982. V.32. P.1207—1214. 121 153. Laminopathies: many diseases, one gene. Report of the first Italian Meeting Course on Laminopathies / G. Lattanzi, S. Benedetti, E. Bertini et al. // Acta Myol. 2011. – Vol. 30. - №2. – P. 138–143. 154. Large scale genotype-phenotype analyses indicate that novel prognostic tools are required for families with facioscapulohumeral muscular dystrophy / G. Ricci, I. Scionti, F. Sera et al. // Brain. 2013. – Vol. 136 (Pt 11). – P. 3408-17. 155. Large-scale population analysis challenges the current criteria for the molecular diagnosis of fascioscapulohumeral muscular dystrophy / I. Scionti, F. Greco, G. Ricci et al. // Am J Hum Genet. 2012. – Vol. 90. - №4. – P. 628-35. 156. Linkage of scapuloperoneal spinal muscular atrophy to chromosome 12q24.1-q24.31 / K. Isozumi, R. DeLong, J. Kaplan et al. // Hum Mol Genet. 1996. – Vol. 5. - №9. – P. 1377-82. 157. LMNA-associated myopathies: The Italian experience in a large cohort of patients / L. Maggi, A. D’Amico, A. Pini et al. // Neurology. 2014. – Vol. 83. №18. – P. 1634-44. 158. Longitudinal features of STIR bright signal in FSHD / S.D. Friedman, S.L. Poliachik, R.K. Otto et al. // Muscle Nerve. 2014. – Vol. 49. - №2. – P. 257-60. 159. Macmillan, J.C. Clinical genetics in nevrological disease / J. C. Macmillan, P.S. Harper // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1994. – Vol. 57, № 1. – P. 7-15 160. Mercuri, E. Muscle imaging in clinical practice: diagnostic value of muscle magnetic resonance imaging in inherited neuromuscular disorders / E. Mercuri, H. Jungbluth, F. Muntoni // Curr Opin Neurol. – 2005. – Vol. 18. – P. 526–537. 161. Methodology in medical genetics. An Introduction to statistical methods / A.E.H. Emery // Churchill Livingstone, Edinburgh L., N. Y. 1976. – P. 37-54. 122 162. Mike, P. Wattjes. Diagnostic relevance of high field MRI in clinical neuroradiology: the advantages and challenges of driving a sports car / Mike P. Wattjes, Frederic Barkhof // Eur Radiol. – 2012. – Vol. 22, № 11. – P. 2304– 2306. 163. Mike, P. Wattjes. Neuromuscular imaging in inherited muscle diseases / Mike P. Wattjes, Rudolf A. Kley, Dirk Fisher // Eur Radiol. – 2010. – Vol. 20, №10. – P. 2447–2460. 164. Mohamed, K. Delayed diagnosis of Duchenne muscular dystrophy / K. Mohamed, R. Appleton, P. Nicolaides // Eur J Paediatr Neurol. – 2000. – Vol. 4, № 5. – P. 219-23. 165. Morton, N.E. Genetic tested under incomplete ascertainment / N. E. Morton // Amer. J. Human Genet. – 1959. – V. 11. – P. 16. 166. Muscle MRI findings in patients with limb girdle muscular dystrophy with calpain 3 deficiency (LGMD2A) and early contractures / E. Mercuri, K. Bushby, E. Ricci et al. // Neuromuscul Disord. 2005. – Vol. 15. - №2. – P. 164-71. 167. Muscle MRI in inherited neuromuscular disorders: past, present and future / E. Mercuri, A. Pichiecchio, J. Allsop et al. // J Magn Reson Imaging. 2007. – Vol. 25. – P. 433–440. 168. Muscular dystrophy due to dysferlin deficiency in Libyan Jews. Clinical and genetic features / Z. Argov, M. Sadeh, K. Mazor et al. // Brain. 2000. – 123 ( Pt 6):1229-37. 169. Mutations in LAMA2 and CAPN3 genes associated with genetic and phenotypic heterogeneities within a single consanguineous family involving both congenital and progressive muscular dystrophies / I. Hadj Salem, F. Kamoun, N. Louhichi et al. // Biosci Rep. 2011. – Vol. 31. - №2. – P. 125-35. 123 170. Mutations in SEPN1 cause congenital muscular dystrophy with spinal rigidity and restrictive respiratory syndrome / B. Moghadaszadeh, N. Petit, C. Jaillard et al. // Nat Genet. 2001. – Vol. 29. - №1. – P. 17-8. 171. Mutations of the LMNA gene can mimic autosomal dominant proximal spinal muscular atrophy / S. Rudnik-Schöneborn, E. Botzenhart, T. Eggermann et al. // Neurogenetics. 2007. – Vol. 8. - №2. – P. 137-42. 172. Nigro, V. Genetic basis of limb-girdle muscular dystrophies: the 2014 update / V. Nigro, M. Savarese //Acta Myol. – 2014. – Vol. 33, № 1. – P. 1-12. 173. Nigro, V. Molecular bases of autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophies / V. Nigro //Acta Myol. – 2003. – Vol. 22, № 2. – P. 35-42. 174. Nigro, V. Spectrum of muscular dystrophies associated with sarcolemmal- protein genetic defects / V. Nigro, G. Piluso // Biochim Biophys Acta. – 2015. – V ol. 1852, № 4. – P. 585-93. 175. Nigro, V. Limb girdle muscular dystrophies: update on genetic diagnosis and therapeutic approaches / V. Nigro, S. Aurino, G. Piluso // Curr Opin Neurol. – 2011. – Vol. 24, № 5. – P. 429-36. 176. Non-Invasive MRI and Spectroscopy of mdx Mice Reveal Temporal Changes in Dystrophic Muscle Imaging and in Energy Deficits / R. Christopher Heier, D. Alfredo Guerron, Alexandru Korotcov et al. // PloS One. 2014. – Vol. 9. – Issue 11. – e112477. 177. Oculopharyngeal muscular dystrophy: a point mutation which mimics the effect of the PABPN1 gene triplet repeat expansion mutation / D.O. Robinson, A.J. Wills, S.R. Hammans et al. // J. Med. Genet. 2006. – Vol. 43. – P. e23. 178. Omar, A. Mahmood. Limb-girdle muscular dystrophies: Where next after six decades from the first proposal / Omar A. Mahmood, Xin Mei Jiang // Mol Med Rep. – 2014. – Vol. 9, № 5. – P. 1515–1532. 124 179. Oriana del Rocío Cruz Guzmán. Muscular Dystrophies at Different Ages: Metabolic and Endocrine Alterations / Oriana del Rocío Cruz Guzmán, Ana Laura Chávez García, Maricela Rodríguez-Cruz // Int J Endocrinol. 2012. – Vol. 2012. – P. 485376. 180. Pandya, S. Facioscapulohumeral dystrophy / S. Pandya, W. M. King, R. Tawil // Phys Ther. – 2008. – Vol. 88, № 1. – P. 105-13. 181. Patients with a phenotype consistent with facioscapulohumeral muscular dystrophy display genetic and epigenetic heterogeneity / S. Sacconi, P. Camano, J.C. de Greef et al. // J. Med. Genet. 2012. – Vol. 49. – P. 41-46. 182. Phenotypic clustering of lamin A/C mutations in neuromuscular patients / S. Benedetti, I. Menditto, M. Degano et al. // Neurology. 2007. – Vol. 69, №12. – 1285-1292. 183. Phenotypic features and genetic findings in 2 chinese families with Miyoshi distal myopathy / L.S. Ro, G.J. Lee-Chen, T.C. Lin et al. // Arch Neurol. 2004. – Vol. 61. - №10. – P. 1594-9. 184. Phenotypic intermediate forms overlapping to Emery-Dreifuss and limb girdle muscular dystrophies caused by lamin A/C gene mutations / M.A. Albuquerque, L.M. Pasqualin, C.A. Martins et al. // Pediatr Neurol. 2014. – Vol. 50. – Issue 5. – P. e11-e12. 185. Phenotypic variability in a Spanish family with a Caveolin-3 mutation / P. González-Pérez, P. Gallano, L. González-Quereda et al. // J Neurol Sci. 2009. – Vol. 15. – P. 95-8. 186. Possible phenotypic dosage effect in patients compound heterozygous for FSHD-sized 4q35 alleles / M. Wohlgemuth, R.J. Lemmers, E.L. van der Kooi et al. // Neurology. 2003. – Vol. 61. – P. 909-913. 187. Prenatal diagnosis of Duchenne muscular dystrophy / M. Maheshwari, R. Vijaya, M. Kabra et al. // Natl Med J India. 2000. – Vol. 13. - №3. – P. 129-31. 125 188. Prevalence of genetic muscle disease in Northern England: in-depth analysis of a muscle clinic population / L.M. Fiona Norwood, Chris Harling, F. Patrick Chinnery et al. // Brain. 2009. – Vol. 132. – P. 3175–3186 189. Reliability and accuracy of skeletal muscle imaging in limb-girdle muscular dystrophies / L. ten Dam, A.J. van der Kooi, M. van Wattingen et al. // Neurology. 2012. – Vol. 79. - №16. – P. 1716-23. 190. Revised spectrum of mutations in sarcoglycanopathies / M. Trabelsi, N. Kavian, F. Daoud et al. // Eur J Hum Genet. 2008. – Vol. 16. - №7. – P. 793-803. 191. Ricci, G. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: more complex than it appears / G. Ricci, M. Zatz, R. Tupler // Curr Mol Med. – 2014. Vol. 14. - №8. P. 1052–1068. 192. Sacconi, S. Facioscapulohumeral muscular dystrophy / S. Sacconi, L. Salviati, C. Desnuelle // Biochim Biophys Acta. – 2015. – Vol. 1852, № 4. – P. 607-614. 193. Somatic mosaicism for a deletion of the dystrophin gene in a carrier of Becker muscular dystrophy / T. Voit, E. Neuen-Jacob, V. Mahler et al. // Eur J Pediatr. 1992. – Vol. 151. - №2. – P. 112-6. 194. Splicing mutation in dysferlin produces limb-girdle muscular dystrophy with inflammation / E.M. McNally, C.T. Ly, H. Rosenmann et al. // Am J Med Genet. 2000. – Vol. 91. - №4. – P. 305-12. 195. Statland, J. Facioscapulohumeral muscular dystrophy / J. Statland, R. Tawil // Neurol Clin. 2014. – Vol. 32. - №3. – P. 721-8. 196. Sveen, M. L. High prevalence and phenotype-genotype correlations of limb girdle muscular dystrophy type 2I in Denmark / M.L. Sveen, M. Schwarts, J. Vissing // Ann Neurol. – 2006. – Vol. 59, № 5. – P. 808-15. 126 197. Swedlung, A.C. Mating structure in historical populations: estimation by analysis of surnames / A. C. Swedlung, A.L. Boyce // Hum Biol. – 1983. – Vol. 55, № 2. – P. 251-62. 198. Tasca, G. MRI pattern recognition in sporadic Inclusion Body Myositis / G. Tasca, M. Monforte, C. De Fino et al. // Neuromuscul Disord. 2014. – Vol. 24, № 12. – P. 1118-9. 199. Tawil, R. Facioscapulohumeral muscular dystrophy / R. Tawil, S.M. Van Der Maarel // Muscle Nerve. – 2006. – Vol. 34, № 1. – P. 1-15. 200. The clinical spectrum of limb girdle muscular dystrophy. A survey in The Netherlands / A.J. van der Kooi, P.G. Barth, H.F. Busch et al. // Brain. 1996. – Vol. 119 (Pt 5). – P. 1471-80. 201. The Facioscapulohumeral muscular dystrophy region on 4qter and the homologous locus on 10qter evolved independently under different evolutionary pressure / Monica Rossi, Enzo Ricci, Luca Colantoni et al. // BMC Med Genet. 2007. – Vol. 8. – P. 8. 202. The lethal phenotype of a homozygous nonsense mutation in the lamin A/C gene / B.G.M. van Engelen, A. Muchir, C.J. Hutchison et al. // Neurology. 2005. – Vol. 64. –P. 374-376. 203. The National Registry of Limb Girdle Muscular Dystrophy: clinical and molecular characterization of a sample of 466 Italian patients / F. Magri, M. Moggio, N. Bresolin et al. // Acta Myol. 2014. – Vol. 33, №3. –155–165. 204. Tidball, J.G. Expression of a calpastatin transgene slows muscle wasting and obviates changes in myosin isoform expression during murine muscle disuse / J.G. Tidball, M. J. Spencer // J Physiol. – 2002. – Vol. 545, Pt 3. – P. 819-28. 205. Unexpectedly low mutation rates in beta-myosin heavy chain and cardiac myosin binding protein genes in 127 Italian patients with hypertrophic cardiomyopathy / R. Roncarati, M.V. Latronico, B. Musumeci et al. // J Cell Physiol. 2011. –Vol. 226, №11. – P. 2894-900. 206. Upper girdle imaging in facioscapulohumeral muscular dystrophy / G. Tasca, M. Monforte, E. Iannaccone et al. // PloS One. 2014. – Vol. 9, №6. – P. e100292. 207. Value of muscle enzyme measurement in evaluating different neuromuscular diseases / Y. Zhang, J.J. Huang, Z.Q. Wang et al. // Clin Chim Acta. 2012. – Vol. 413, №3-4. – P. 520-4. 208. Wattjes, M. P. Neuromuscular imaging in inherited muscle diseases / M.P. Wattjes, R.A. Kley, D. Fisher // Eur Radiol. – 2010. – Vol. 20. – P. 2447–2460. 128 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение №1. Исследованные районы РД. № на карте 8 10 11 12 13 15 19 5 9 17 - равнинные районы - - предгорные районы 1 2 4 14 16 22 20 21 7 18 23 3 6 - - горные изоляты 129 Районы Численность Равнинные районы Дербентский 100897 Карабудахкентский 76051 Каякентский 53925 Кизилюртовский 65079 Кумторкалинский 25508 Магарамкентский 62242 Хасавюртовский 145098 Предгорные районы Буйнакский 76248 Казбековский 44327 Табасаранский 51632 Горные изоляты Агульский 10689 Акушинский 53135 Ботлихский 55308 Левашинский 72706 Рутульский 22193 Чародинский 11754 Цумадинский 23995 Цунтинский 18622 Дахадаевский 36412 Тляротинский 22365 Шамильский 28348 Ахтынский 32322 Дакузпаринский 15460 Приложение № 2 АНКЕТА Уважаемый коллега! С целью оказания практической помощи больным с наследственными прогрессирующими мышечными дистрофиями, включая диагностику, лечение, а также профилактику повторных случаев, просим Вас до__________ предоставить сведения о наличии таких больных на Вашем участке (как указано в таблице). Если имеются сомнения относительно достоверности диагноза, то ориентируйтесь на симптомы, перечисленные в анкете 2. Предоставленная информация будет служить основанием для обследования больных в клиниках г. Махачкалы и г. Москвы. Ф.И.0._________________________________________________________________ Диагноз____________________________________________________ Дата рождения________Пол______Национальность__________ Сведения о родителях: мать (Ф.И.0.)_________________________ Место и дата рожд.____________ отец (Ф.И.О.)_________________________Место и дата рожд.___________ Адрес_________________________________________________________________ Тел. Сот.__________________дом._____________ _email:_____________________ Лечебное учреждение____________________ Врач: Ф.И.0. _______________________тел._______________ email:___________ Формы прогрессирующих мышечных дистрофий, включенных в тестирование: Лице – плече – лопаточная дистрофия Ландузи-Дежерина Конечностно – поясная прогрессирующая мышечная дистрофия Дистальные миодистрофии Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса Окулофарингеальная прогрессирующая мышечная дистрофия Другие прогрессирующие мышечные дистрофии и миопатические синдромы Симптомы, указывающие на возможное наличие у больного прогрессирующей мышечной дистрофии Слабость, быстрая утомляемость мышц тазового, плечевого пояса, мимической мускулатуры, глазных мышц Атрофии или псевдогипертрофии мышц Мышечная гипотония Контрактуры суставов Гиперлордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия Деформации стоп, грудной клетки, позвоночника Неполное смыкание век, глазодвигательные расстройства Нарушение глотания Нарушение или изменение походки, частые падения, использование вспомогательных приемов при ходьбе, вставании Имеющиеся повторные случаи заболевания в семье, у родственников. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания. 130 Приложение № 3 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИЕЙ № Основные факторы 1 Ф.И.О. 2 Возраст больного: (указать возраст в годах) 3 Пол больного: 4 Место жительства больного: 5 Национальность больного: 6 Семейное положение больного: 7 Наследственность 8 Тип наследования 9 Первые признаки заболевания (возраст дебюта) № Основные факторы 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 До 10 лет 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 лет и старше Мужской: Женский: Город: Район: Русский (ая) Аварец (ка) Даргинец (ка) Кумык (чка) Лакец (чка) Лезгин (ка) Другие (указать) Холост (Не замужем) Женат (Замужем) Разведен (а) Вдовец (а) Живет с родителями Одинокий (ая) Отягощена Не отягощена Не известно Аутосомно-доминантный Аутосомно-рецессивный Х-сцепленный рецессивный Спорадический случай До 10 лет 10-19 20-29 30-39 40-49 131 10 Длительность заболевания (в годах) 11 Первые клинические проявления 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 12 Миалгии в ногах 13 Атрофии мышц 1 2 1 2 3 4 5 132 50-59 60 лет и старше До 1 года От 1 года до 5 лет От 5 до 10 лет От 10 до 15 лет От 15 до 20 лет От 20 до 25 лет От 30 лет и старше Увеличение икроножных мышц Изменения походки Слабость мимических мышц Слабость мышц тазового пояса Слабость мышц плечевого пояса Слабость дистальных отделов конечностей Парез мышцы, поднимающей верхнее веко (птоз верхнего века) Гипотрофия и атрофия мышц преимущественно проксимальных отделов конечностей Гипотрофия и атрофия мышц преимущественно дистальных отделов конечностей Ретракция ахилловых сухожилий Контрактуры суставов Задержка моторного развития Боли в конечностях Судороги в конечностях Онемение в конечностях Затруднение при беге и подъеме по лестнице Есть Нет Тазового пояса, проксимальных отделов ног Плечевого пояса, проксимальных отделов рук Дистальных отделов конечностей Мимической мускулатуры Симметричность поражения 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Сухожильные рефлексы 1 2 Сохранены Снижены с проксимальных отделов конечностей 3 Отсутствуют с проксимальных отделов конечностей 4 Снижены с дистальных отделов конечностей 5 Отсутствуют с дистальных отделов конечностей Симметричный парез всех 1 Есть наружных мышц глаза 2 Нет Контрактуры суставов 1 Локтевых 2 Тазобедренных 3 Коленных 4 Голеностопных Приемы миопата 1 Применяет 2 Не применяет Походка 1 Не изменена 2 Изменена 3 Самостоятельно не ходит Деформации 1 Грудной клетки 2 Позвоночника 3 Стоп Псевдогипертрофии мышц 1 Икроножных 2 Дельтовидных 3 Ягодичных 4 Диффузная Электронейромиография 1 Первично – мышечный тип (ЭНМГ) поражения 2 Невральный тип поражения 3 Переднероговый тип поражения Креатининфосфокиназа (КФК) 1 Норма 2 Повышена ДНК – диагностика 1 Мутация обнаружена 2 Мутация не обнаружена 3 Не обследован (а) Биопсия мышц 1 Проводилась 2 Не проводилась МРТ мышц 1 Проводилась 2 Не проводилась Течение болезни 1 Стационарное 2 Медленно прогрессирующее 3 Быстро прогрессирующее РОДОСЛОВНАЯ СЕМЬИ: 133 Приложение №4 ПРОТОКОЛ обследования пациентов с НПМД Ф.И.О.__________________________________________________ Возраст____________ Адрес_________________________________________________________________ Возраст дебюта________Первичная локализация____________________________ Наличие больных в семье________________________________________________ Доминирующий паттерн_________________________________________________ Мышечные атрофии____________________________________________________ Мышечная сила:________________________________________________________ 1. deltoideus S______________________D _______________________ 2. biceps S______________________D________________________ 3. triceps S______________________D________________________ 4.pectoralis major S______________________D _______________________ 5.extensor dig S______________________D _______________________ 6. thenor S______________________D _______________________ 7.hypothenar S______________________D _______________________ S______________________D _______________________ 8.trapezius 9. latissimus dorsi S______________________D _______________________ 10. erector spinae S______________________D _______________________ 11. gluteus max S______________________D________________________ 12. quadriceps fem S______________________D _______________________ 13. biceps fem S______________________D _______________________ 14.adductor major S______________________D ______________________ 15. 134astrocnemius med/later S______________________D ____________________ 16. tibialis ant S______________________D_______________________ Походка__________________стоит на пятках_________стоит на носках _________ Подъем со стула ________________________________________ Сухожильные рефлексы: карп/рад. biceps D __ S; колен. D D S; S; triceps ахил. D D S; S Контрактуры___________________________________________________________ КФК _________ Предварительный диагноз: ЭМГ _________________________________________ ____________________________________________ 134 Приложение № 5 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НПМД И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ. МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ участковый терапевт, невролог ННМЗ соматическая патология невролог терапевт, эндокринолог, инфекционист ЭНМГ не первичномышечный ННМН, СА, амиотрофии, полинейропатии КФК первичномышечный НПМД норма повышена ННМН, СА, миотонии, миастения генетик МГЦ + невролог – специалист по ННМЗ иммуногистология мышц МРТ ДНК-диагностика «НЕЙРОРЕГИСТР ДАГЕСТАНА» заключительный дифференциально-клинический диагноз МСЭК реабилитационно-профилактические мероприятия по месту жительства +пренатальная диагностика и ВРТ 135
