ТРАНССфЕНОИДАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ МЕНИНГИОМ БУГОРКА

НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
© Коллектив авторов, 2012
Транссфеноидальное удаление менингиом бугорка турецкого
седла: техника, преимущества и недостатки доступа
А.А. Зуев, С.А. Васильев, С.Б. Песня-Прасолов
ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Расширенный эндоскопический транссфеноидальный доступ обеспечивает прямой и безопасный доступ
к менингиомам бугорка турецкого седла, расположенным по средней линии, без предварительных
манипуляций на сосудисто-нервных образованиях. С помощью этого доступа возможно полное
удаление (1 тип по Симпсону) этих опухолей, даже при распространении их в оптический канал
и наличии гиперостоза в зоне роста. Отличная визуализация супраселлярной области позволяет
удалить опухоль с сохранением мелких перфорирующих артерий, питающих нижнюю поверхность хиазмы, что приводит к лучшим результатам хирургии в отношении зрительной функции.
Описана методика выполнения расширенного транссфеноидального доступа и удаления менингиом
бугорка турецкого седла, в том числе с распространением в оптический канал. Особое внимание
уделено выполнению пластики основания черепа с целью предотвращения послеоперационной ликвореи.
Ключевые слова: менингиома бугорка турецкого седла, трансназальное удаление, расширенный транссфеноидальный транспланумный транстуберкулярный доступ.
The extended endoscopic transsphenoidal approach provides the direct and safe access to midline tuberculum
sellae meningiomas without any precursory manipulations on neurovascular structures. The total removal (1st
type according to Simpson) of such tumors even with their expansion into optic canal and hyperostosis in
growth plate is possible using the approach mentioned above. The excellent visualization of suprasellar region
allows removing the tumor with preservation of small perforating arteries supplying the inferior surface of chiasm
resulting in surgical results improvement concerning visual function.
This article describes the procedure of extended transsphenoidal approach and removal of tuberculum sellae
meningiomas including those with expansion into optic canal. The special attention is paid for skull base plastic
repair for prevention of postoperative nasoliquorrhea.
Key words:
Введение
Менингиомы бугорка турецкого седла, учитывая их анатомическое расположение и близость
к важным нейроваскулярным структурам, являются сложными для удаления образованиями
основания черепа. Они составляют 4—10% всех
внутричерепных менингиом и, как правило, локализуются в области бугорка турецкого седла,
хиазмальной борозды, лимба и диафрагмы турецкого седла [4, 25]. Эти опухоли в большинстве случаев расположены по средней линии над
турецким седлом, смещая хиазму зрительных
нервов кзади и кверху, а зрительные нервы латерально [4]. Таким образом, они могут локализоваться перед хиазмой или под ней [21]. Наиболее
распространенным клиническим проявлением
этих образований являются головная боль и прогрессирующее снижение зрения, что и является
показанием к операции с целью его сохранения
или улучшения [29]. Хирург во время операции
всегда стремится к тотальному удалению опухоли
с резекцией пораженной твердой мозговой оболочки (ТМО) и гиперостоза с максимально возможным сохранением зрения, сосудисто-нервных
структур и функции гипофиза (рис.1).
Прорастание менингиом бугорка турецкого
седла в просвет зрительного канала встречает68
ся в 67—77% случаев, в связи с чем пациенты
обычно жалуются на асимметричное снижение
зрения [24, 28]. Декомпресию костного канала
и вскрытие ТМО оптического канала рекомендуют многие хирурги для резекции внутриканальной части опухоли, причем декомпрессию
зрительного нерва в канале лучше производить
в начале операции [24, 26]. При использовании
этого маневра у 78—80% пациентов происходит
улучшение зрения [24]. Доступ к оптическим каналам имеет решающее значение не только для
улучшения зрительной функции, но для качества
резекции опухоли, так как из остаточной ткани
опухоли нередко возникает ее рецидив [2].
Для резекции менингиом бугорка турецкого
седла используют различные транскраниальные
доступы (односторонний или двусторонний суб­
фронтальный, бифронтальный межполушарный,
надглазничный, надглазничный «key-hole», фронтолатеральный, птериональный, орбитоптериональный и орбитозигоматический [1, 10, 11, 20,
24, 26]. В последнее время для удаления этих
опухолей некоторые хирурги также используют
расширенный транссфеноидальный доступ [3, 6,
7, 9, 12, 17, 19, 21, 29]. Этот доступ позволяет удалить опухоль, исключив ретракцию мозга и сведя
к минимуму манипуляции с сосудисто-нервными
образованиями. Некоторые авторы отрицают воз-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Рис. 1. Радикальное транссфеноидальное удаление опухоли
(I тип по Симпсону), остаточной ткани опухоли нет.
Т1-взвешенные МР-изображения головного мозга с контрастированием. А-Б: предоперационные изображения в сагиттальной (А) и коронарной (Б) проекциях. Определяется
менингиома бугорка турецкого седла с распространением на
площадку клиновидной кости и супраселлярную область. ВГ: снимки в сагиттальной (В) и коронарной (Г) проекциях
выполнены через 18 ч после операции.
Fig. 1. The complete ttranssphenoidal removal of the tumor
(Simpson I type), there are no remnant fragments of tumor.
Brain MRI (Т1) with contrast. А-Б: preoperative scans in sagittal
(А) and coronal (Б) projections. There is the tuberculum sellae
meningioma with its spreading on sphenoid plane and into
suprasellar region. В-Г: images in sagittal (В) and coronal (Г)
projections performed in 18 hours after operation.
Рис. 2. Интраоперационные изображения, полученные с помощью 30 0 эндоскопа. А — полость основной пазухи, пунктиром показана зона резекции кости. Б — изображение после вскрытия ТМО. Визуализируется ткань менингиомы (Оп),
коагулированный и пересеченный верхний межкавернозный
синус (ВмкС), ТМО в области площадки клиновидной кости (ПКК). В — микрохирургическое отделение опухоли от
окружающих структур. Опухоль (Оп) отделена от ножки гипофиза и отведена в сторону. Г — после выделения капсулы
опухоли ее удаляют с помощью опухолевых кусачек.
Fig. 2. Intraoperative images, obtained with the usage of 300
endoscope. А — the cavity of sphenoid sinus, the zone of bone
resection is showed by dotted line. Б — the image after dura
mater opening. The meningioma tissue (Оп) as well as coagulated
and ligated superior intercavernous sinus (ВмкС) and dura mater
at the region of sphenoid plane (ПКК) are seen. В — microsurgical dissection of tumor from surrounding structures. The
tumor (Оп) is dissected from hypophysial stalk and is taken aside.
Г — the tumor was removed by tumoral rongeur after its capsula’s
dissection.
можность проведения декомпрессии оптического
канала и удаления фрагментов опухоли из него в
случае использования этого доступа [24, 26].
Мы решили поделиться своим опытом подобных операций.
Техника операции. Операцию проводят под общей анестезией. Перед осуществлением доступа
мы устанавливаем поясничный дренаж на пассивный отток. После этого проводят забор аутожира и фрагмента широкой фасции с передней
поверхности бедра для последующего проведения
пластики дефекта основания черепа. Полость
носа обрабатывают бетадином, внутривенно во
время операции пациенту проводят антибиотикопрофилактику цефтриаксоном (1 г).
После этого осуществляем стандартный доступ в полость основной пазухи с использованием 30 0 и 0 0 эндоскопа. В некоторых случаях
дополнительно выполняют заднюю этмоидэктомию и септэктомию для создания достаточного
пространства в рабочей зоне.
Для удаления менингиом бугорка турецкого
седла, как правило, используют эндоскопический
расширенный транссфеноидальный транспланумный транстуберкулярный доступ (Transplanum
Transtuberculum). С помощью высокооборотного
алмазного бора и кусачек Керисона производят удаление костей передней стенки турецкого
седла, бугорка турецкого седла, площадки клиновидной кости (иногда с элементами гиперостоза) и медиальных стенок оптического канала.
Предпочтительнее выполнять максимально широкую резекцию костей основания черепа для
получения адекватного доступа к опухоли. При
резекции медиальных стенок оптического канала
нужно быть очень аккуратным и не повредить
зрительные нервы и сонную артерию. Из транссфеноидального доступа удается достичь только
верхнемедиальных отделов этого канала, что важно
знать при выборе хирургической тактики лечения
пациентов с менингиомами бугорка турецкого седла. После коагуляции верхнего межкавернозного
синуса крестообразно вскрывают ТМО, начиная с
передней стенки турецкого седла в направлении
площадки основной кости. Перед манипуляциями с опухолью достигают адекватный гемостаз.
При вскрытии ТМО и осуществлении доступа к
супраселлярной цистерне мы обращаем внимание
на сохранение гипофиза и его ножки, а также на
отсутствие натяжения ножки гипофиза (рис. 2).
69
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
Рис. 3. Интраоперационные изображения, полученные с
помощью 30 0 эндоскопа. А — супраселлярная область после удаления менингиомы. Хорошо видны ножка гипофиза
(НГ), хиазма (Хи), правый и левый зрительные нервы (ПЗ,
ЛЗ), внутренняя сонная артерия (ВСА), передние мозговые
артерии (ПМА). На нижней поверхности хиазмы и зрительных нервов видны все сохраненные мелкие артерии и арахноидальная оболочка. Б — выполнена герметизация полости
основной пазухи с помощью BioGlue после многослойной
пластики дефекта основания черепа.
Fig. 3. Intraoperative images obtained with the usage of 300
endoscope. А — suprasellar region after meningioma removal.
The hypophysial stalk (НГ), chiasm (Хи), right optic (ПЗ) and
left optic (ЛЗ) nerves, internal carotid artery (ВСА) and anterior
cerebral arteries (ПМА) are clearly seen. There are all saved small
arteries and arachnoid on the inferior surfaces of chiasm and optic
nerves. Б — the cavity of sphenoid sinus was packed with BioGlue
after multilayer plastic repair of skull base defect.
После доступа в супраселлярную область и
визуализации опухоли, в первую очередь для
уменьшения ее объема и внутренней декомпрессии выполняют субкапсулярное удаление ткани
опухоли с использованием ультразвукового дезинтегратора. Далее производят отделение остатков
опухоли от окружающих нервных и сосудистых
структур и удаление ее кускованием или единым блоком. При возможности лучше проводить
удаление опухоли с сохранением арахноидальной
оболочки, покрывающей опухоль. Это сводит к
минимуму риски повреждения мелких перфорирующих артерий, идущих к нижней поверхности
хиазмы, и как следствие, ишемии хиазмы (рис. 3).
Важно также свести к минимуму использование
биполярной коагуляции в этой области и прямые
манипуляции на зрительных нервах и хиазме, с
целью снижения их травматизации [10].
При отделении капсулы опухоли необходимо
избегать «слепого» ее удаления, т.к. это увеличивает риск разрыва небольших перфорирующих артерий и может привести к натяжению
или повреждению зрительных нервов. Капсула
опухоли должна быть тщательно отделена от
всех сосудисто-нервных структур (зрительных
нервов, хиазмы, внутренних сонных артерий,
передней соединительной артерии, A1-сегментов передних мозговых артерий, мелких перфорирующих артерий, ножки гипофиза) с использованием микрохирургической техники под
хорошим визуальным контролем и только после
этого удалена. Если опухоль плотно сращена с
критически важными структурами головного
мозга, то лучше оставить небольшой ее фрагмент и избежать возможных осложнений, а в
70
последующем применить радиохирургическое
лечение. Радикальность удаления опухоли не
следует достигать путем увеличения послеоперационных осложнений и смертности.
При распространении опухоли в зрительный канал, после удаления основной ее массы
вскрывают серповидную связку и ТМО в канале, в верхнемедиальных его отделах, после чего
производят удаление остаточной ткани опухоли
и осуществляют декомпрессию зрительного нерва. Здесь важно не повредить зрительный нерв
и глазничную артерию. После удаления менингиомы осуществляют ревизию операционного поля
и тщательный гемостаз.
Адекватная реконструкция дефекта основания
черепа и ТМО имеет первостепенное значение для
предотвращения послеоперационной ликвореи.
Описано очень много методик с использованием
в послеоперационном периоде поясничного дренирования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
и без его использования. Мы выполняем пластику дефекта ТМО с использованием аутологичной
фасции с передней поверхности бедра, забор которой производим до основного этапа операции.
Из фасции формируем двуслойный трансплантат
по форме дефекта. Один слой помещаем под ТМО,
а второй —над ним. Иногда с целью уменьшения
свободного пространства в области удаленной
опухоли используем фасцию с фрагментом жировой ткани, повернутой интрадурально [21, 22].
После этого в некоторых случаях проводим герметизацию дефекта с помощью биологических
клеев. Если есть возможность, то после закрытия дефекта ТМО нужно стараться выполнить
пластику дефекта основания черепа с помощью
фрагментов костей перегородки носа или искусственных гидроксиапатитных материалов с последующей герметизацией биологическими клеями
(Тиссукол-Кит, BioGlue и др.). Далее в полость
основной пазухи укладывают аутожир, пропитанный раствором антибиотика. При необходимости
следует использовать баллон-катетеры для фиксации слизистой оболочки носа и трансплантатов.
В послеоперационном периоде пациенту проводят
пассивное поясничное дренирование ЦСЖ в течение 5—7 дней. В течение 5—7 дней после операции пациент получает антибиотикотерапию.
Обсуждение
Хирургическое лечение менингиом бугорка турецкого седла до настоящего времени является
сложной задачей из-за их глубинного расположения, близости к важным сосудистым и нервным
образованиям, гипофизу. Радикальное удаление
опухоли с резекцией ТМО и гиперостоза в области матрикса опухоли является наиболее оптимальным [4, 24]. Традиционно эти опухоли удаляют с использованием транскраниальных доступов
[10, 22, 25]. В мета-анализе современной серии
микрохирургических транскраниальных удалений
менингиом бугорка турецкого седла E. de Divitiis
и соавт. [9] тотальная резекция опухоли была до-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
стигнута у 90% пациентов с визуальным улучшением в 59% случаев и сохранением дооперационного уровня зрения — у 30%. Уровень летальности составил 2,8%, ухудшение зрения произошло у
20% пациентов [8, 10, 27]. Также авторы сообщили
о других возможных осложнениях — повреждении обонятельных нервов, назальной ликворее,
инфаркте мозга, раневой инфекции. Как правило,
транскраниальные доступы требуют ретракции
мозга и манипуляций с сосудистыми и нервными структурами. При некоторых доступах удалить
опухоль из зрительного канала с ипсилатеральной
стороны очень сложно.
Расширенный эндоскопический транссфеноидальный доступ обеспечивает прямой доступ к
зоне интереса без тракции мозга и манипуляций
на сосудисто-нервных структурах. Этот подход
имеет ряд преимуществ по сравнению с транскраниальными доступами — такие, как раннее
прекращение или нарушение кровоснабжения
опухоли, ранняя экстрадуральная декомпрессия
зрительного нерва, быстрая и безопасная внутренняя декомпрессия опухоли, отличная визуализация инфрахиазмальных перфорантов, возможность удаления гиперостоза в области роста
опухоли. В отличие от транскраниальных доступов, появляется возможность удаления опухоли
без вскрытия паутинной оболочки, покрывающей
опухоль, что снижает риски зрительных нарушений после операции [5, 6, 8, 13].
Учитывая отсутствие тракции головного мозга, риск травмирования обонятельных нервов
значительно ниже, в то время как при транскраниальном удалении аносмия возникает у 30%
пациентов [13]. Также при использовании транссфеноидального доступа возможно провести удаление опухолей, распространяющихся в полость
турецкого седла и/или основной пазухи.
На наш взгляд, эндоскопический транссфеноидальный доступ является эффективным при
удалении менингиом бугорка турецкого седла
размерами до 3,5 см, если опухоль расположена медиальнее сонных артерий, не выходит за
пределы клиновидных отростков, распространяется вниз, а также у пожилых пациентов с
сопутствующими заболеваниями и у пациентов,
у которых невозможно радикальное удаление [2,
6]. В работах Р.А. Gardner и соавт. сообщается о радикальном удалении менингиом бугорка турецкого седла (I тип по Симпсону) у 85%
пациентов, которым проведена трансназальная
операция [14]. Ни у одного из этих пациентов
не произошло послеоперационного снижения
зрения. Это объясняется низким и медиальным
подходом к опухоли, ранней декомпрессией зрительных нервов без манипуляций с ними при
удалении опухоли. В своей статье Е. de Divitiis
и соавт. [9] сообщили о полном удалении опухоли у 6 из 7 пациентов. Улучшение зрительной
функции произошло у 5 больных, и ни один из
пациентов не имел послеоперационного снижения зрения.
В недавно опубликованном мета-анализе результатов хирургического лечения менингиом
бугорка турецкого седла проведено сравнение
зрительной функции после транскраниальных и
трансназальных операций. Улучшение зрения наблюдали у 75% больных, оперированных транссфеноидальным доступом, и у 58,4% — транскраниальным [9]. Ухудшения зрения после транссфеноидальной хирургии не было, в то время как
после транскраниальных операций оно составило
12,9%. Авторы связывают это с минимальными
хирургическими манипуляциями на зрительных
нервах и сохранением кровоснабжения на нижней поверхности хиазмы.
Однако при всех преимуществах транссфеноидальной хирургии у нее существуют и недостатки
и ограничения. Один из главных недостатков —
повышенный риск послеоперационной назальной
ликвореи. Частота этого осложнения может составлять от 5,4 до 28% [9, 15, 21]. В настоящее время
хирурги используют новые техники закрытия дефекта на основании черепа (многослойные лоскуты, пластика васкуляризированным назосептальным лоскутом), которые позволяют значительно
снизить риск этого осложнения [14, 16, 18, 22, 23].
Степень декомпрессии оптического канала и
удаления внутриканальной порции опухоли при
транссфеноидальном доступе также ограничивается верхнемедиальными отделами канала.
Удалить радикально опухоль, которая распространяется на крышу орбиты и передний наклоненный отросток, практически невозможно. При
таких опухолях мы предпочитаем использовать
транскраниальный доступ. Также опасно использовать трансназальный доступ при муфтообразном обрастании опухолью сосудистых и нервных
структур. Тем не менее, стоит отметить, что такое
обрастание сосудисто-нервных структур может
препятствовать полному удалению опухоли и при
транскраниальных доступах.
Не рекомендуется трансназальное удаление
опухолей более 3,5 см в диаметре, т.к. эти опухоли, как правило, выходят за пределы «зрительного коридора» [2]. Еще один недостаток эндо­
скопического доступа заключается в отсутствии
стереоскопического изображения, которое мы
получаем при работе с микроскопом. Однако с
увеличением опыта и знаний эндоскопической
анатомии эта проблема быстро решается. К тому же в последнее время появились сообщения
об использовании 3D-эндоскопов (Visionsen­
se) [22].
Заключение
Расширенный транссфеноидальный доступ
обеспечивает прямой и безопасный доступ к
менингиомам бугорка турецкого седла, расположенным по средней линии, без предварительных
манипуляций на сосудисто-нервных образованиях. При тщательном отборе пациентов с такими
опухолями с помощью трансназального доступа
возможно полное удаление опухоли, включая
внутриканальную порцию, а также иссечение
матрикса опухоли и гиперостоза.
71
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
С ведения об авторах :
Зуев Андрей Александрович — канд.мед.наук,
ст. научный сотрудник отделения нейрохирургии
Российского научного центра хирургии имени
академика Б.В. Петровского РАМН
Васильев Сергей Амурабиевич ­ — д-р мед. наук, зав. отделением нейрохирургии Российского
научного центра хирургии имени академика
Б.В. Петровского РАМН
Песня-Прасолов Светозар Борисович — врач отделения нейрохирургии Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского
РАМН
e-mail: svetozardr@mail.ru
Л итература
1.Arai H., Sato K., Okuda Miyajima M. et al. Transcranial
transsphenoidal approach for tuberculum sellae meningiomas//
Acta Neurochir (Wien). — 2000 — №142. — р. 751—757.
2.Bowers Christian A., Tamer Altay, William T. Couldwell. —
Surgical decision-making strategies in tuberculum sellae meningioma resection// Neurosurg Focus. — 2011. — №30. — Е1.
3.Cappabianca P., Cavallo L.M., Esposito F. et al. Extended
endoscopic endonasal approach to the midline skull base:
the evolving role of transsphenoidal surgery// Adv Tech Stand
Neurosurg. — 2008. — №33. — р. 151—199.
4.Chi J.H., McDermott M.W. Tuberculum sellae meningiomas
// Neurosurg Focus. — 2003. — №14. — Е6.
5.Ciric I., Rosenblatt S. Suprasellar meningiomas // Neurosurgery. —
2001. — №49. — р.1372—1377.
6.Cook S.W., Smith Z., Kelly D.F. Endonasal transsphenoidal
removal of tuberculum sellae meningiomas: technical note//
Neurosurgery. — 2004. — №55. — р.239—246.
7.Couldwell W.T., Weiss M.H., Rabb C. et al. Variations on
the standard transsphenoidal approach to the sellar region,
with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches: surgical experience in 105 cases // Neurosurgery. —
2004. — №55. — р.539—550.
8.Cristante L. Surgical treatment of meningiomas of the orbit
and optic canal: a retrospective study with particular attention to the visual outcome // Acta Neurochir (Wien). —
1994. — №126. — р.27—32.
9.de Divitiis E., Esposito F., Cappabianca P. et al. Tuberculum
sellae meningiomas: high route or low route? A series of
51 consecutive cases // Neurosurgery. — 2008. — №62. —
р.556—563.
10.Fahlbusch R., Schott W. Pterional surgery of meningiomas
of the tuberculum sellae and planum sphenoidale: surgical
results with special consideration of ophthalmological and endocrinological outcomes // J Neurosurg. — 2002. — №96. —
р.235—243.
11.Fatemi N., Dusick J.R., de Paiva Neto M.A. et al. Endonasal
versus supraorbital keyhole removal of craniopharyngiomas and
tuberculum sellae meningiomas // Neurosurgery. — 2009. —
№64. — р.2269—2286.
12.Frank G., Pasquini E. Tuberculum sellae meningioma: the
extended transsphenoidal approach — for the virtuoso only?
// World Neurosurg. — 2010. — №73. — р. 625—626.
13.Ganna A., Dehdashti A.R., Karabatsou K., Gentili F. Frontobasal
interhemispheric approach for tuberculum sellae meningiomas; long-
72
term visual outcome // Br J Neurosurg. — 2009. — №23. —
р. 422—430.
14.Gardner P.A., Kassam A.B., Thomas A. et al. Endoscopic
endonasal resection of anterior cranial base meningiomas //
Neurosurgery. — 2008. — №63. — р.36—54.
15.Goel A., Muzumdar D., Desai K.I. Tuberculum sellae meningioma: a report on management on the basis of a surgical
experience with 70 patients // Neurosurgery. — 2002. —
№51. — р. 1358—1364.
16.Hadad G., Bassagasteguy L., Carrau R.L. et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap // Laryngoscope. —
2006. — №116. — р.1882—1886.
17.Kaptain G.J,. Vincent D.A., Sheehan J.P., Laws E.R. Jr.
Transsphenoidal approaches for the extracapsular resection
of midline suprasellar and anterior cranial base lesions //
Neurosurgery. — 2001. — №49. — р.94—101.
18.Kassam A.B., Thomas A., Carrau R.L. et al. Endoscopic
reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap // Neurosurgery — 2008. — №63. — Suppl 1. —
р. 44—53.
19.Kitano M., Taneda M., Nakao Y. Postoperative improvement in visual function in patients with tuberculum sellae
meningiomas: results of the extended transsphenoidal and
transcranial approaches // J Neurosurg — 2007. — №107. —
р.337—346.
20.Landeiro J.A., Gonзalves M.B., Guimarгes R.D. et al.
Tuberculum sellae meningiomas: surgical considerations //
Arq Neuropsiquiatr. — 2010. — №68. — р.424—429.
21.Laufer I., Anand V.K., Schwartz T.H. Endoscopic, endonasal
extended transsphenoidal, transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions // J Neurosurg
106:400—406, 2007 Abstract, Medline.
22.Liu J.K., Christiano L.D., Patel S. et al. Surgical nuances
for removal of tuberculum sellae meningiomas with optic
canal involvement using the endoscopic endonasal extended
transsphenoidal transplanum transtuberculum approach //
Neurosurg Focus. — 2011. — № 30. — Е2.
23.Liu J.K., Christiano L.D., Gupta G., Carmel P.W. Surgical
nuances for removal of retrochiasmatic craniopharyngiomas
via the transbasal subfrontal translamina terminalis approach
// Neurosurg Focus. — 2010. — №28. — E6.
24.Mahmoud M., Nader R., Al-Mefty O. Optic canal involvement
in tuberculum sellae meningiomas: influence on approach,
recurrence, and visual recovery // Neurosurgery. — 2010. —
№67, — Suppl Operative. — р.108—119.
25.Nakamura M., Roser F., Struck M. et al. Tuberculum sellae
meningiomas: clinical outcome considering different surgical
approaches // Neurosurgery. — 2006. — №59. — р.1019—
1029.
26.Nozaki K., Kikuta K., Takagi Y. et al. Effect of early optic
canal unroofing on the outcome of visual functions in surgery
for meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale // Neurosurgery — 2008. — №62. — р.839—846.
27.Ohta K., Yasuo K., Morikawa M. et al. Treatment of tuberculum sellae meningiomas: a long-term follow-up study // J
Clin Neurosci. — 2001. — №8. — р. 126—131.
28.Pamir M.N., Ozduman K., Belirgen M. et al. Outcome determinants of pterional surgery for tuberculum sellae meningiomas // Acta Neurochir (Wien). — 2005. — №147. —
р.1121—1130.
29.Wang Q., Lu X.J., Li B. et al. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal removal of tuberculum sellae meningiomas: a preliminary report // J Clin Neurosci. — 2009. —
№16. — р. 889—893.