новые возможности терапии вегетативных проявлений тревог

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ТЕХНОЛОГИИ
АФОБАЗОЛ – НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ТЕРАПИИ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ТРЕВОГИ У БОЛЬНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ
И ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Е.С. Акарачкова
Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова,
Москва
Тревожные расстройства чрезвычайно распространены в общемедицинской практике. Клинически они проявляются психическими и
соматическими (вегетативными) симптомами, важной отличительной чертой которых является полисистемность. Для лечения этих
нарушений наряду с психотерапией используют анксиолитические (противотревожные) препараты. С этой целью в настоящее время
применяются главным образом транквилизаторы бензодиазепинового ряда и некоторые антидепрессанты, обладающие рядом недостатков. Хорошей альтернативой этим лекарственным средствам может стать отечественный препарат Афобазол – представитель нового поколения анксиолитиков. Его применение позволяет избежать характерных для лечения бензодиазепинами побочных явлений – гипноседативного и миорелаксирующего эффектов, атаксии, – которые могут ухудшать психическое, соматическое и социальное функционирование. Афобазол имеет и другие преимущества: низкую токсичность, благоприятный профиль взаимодействия с
другими лекарственными средствами, низкий риск лекарственной зависимости и синдрома отмены.
П
ациенты с психическими проявлениями тревожных расстройств наблюдаются и получают лечение у специалистов-психиатров. Однако большинство соматических и неврологических пациентов, у
которых преобладают соматические
(вегетативные) проявления тревоги,
обращаются к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам, дерматологам, онкологам и врачам
других специальностей [13]. Распространенность тревожных расстройств у
пациентов в общемедицинской практике достигает 15 % [23]. Наиболее
часто встречаются легкие тревожные
расстройства типа ситуационно обусловленных личностных реакций, нозогенные расстройства (психогении,
связанные с тяжелым соматическим
заболеванием и методами его терапии)
и генерализованные тревожные расстройства [3–5, 11]. Женщины страдают тревожными расстройствами в два
раза чаще мужчин, и у них более вероятна хронификация [28].
В связи со столь широкой представленностью тревоги становится акту-
альным выявление ее клинических
симптомов врачами общей практики и
проведение адекватных терапевтических мероприятий, направленных в
первую очередь на патогенетическую
коррекцию тревоги и ее соматических
проявлений.
Клинически тревожные расстройства проявляются психическими и соматическими (вегетативными) симптомами, важной отличительной чертой которых является полисистемность (см. таблицу). Другими словами,
пациенты предъявляют множественные жалобы, свидетельствующие о вовлечении различных систем органов,
что можно рассматривать как результат полиморфного влияния тревоги на
организм [2].
Основным методом коррекции тревожных расстройств наряду с психотерапией является прием анксиолитических (противотревожных) препаратов.
Первыми использовавшимися человечеством средствами с подобным эффектом были алкоголь и опиаты. В ХIX в.
начали применять бромиды, в XX в. –
барбитураты и резерпин. Главный не-
достаток перечисленных соединений – отсутствие селективности (избирательности) их противотревожного
действия. С середины ХХ в. ведущее
место в анксиолитической терапии занимают совершенно другие по строению и механизмам действия препараты – бензодиазепины. До сих пор
транквилизаторы бензодиазепинового
ряда остаются популярными противотревожными препаратами. Термин
“транквилизатор” ведет свое происхождение от латинского слова
“tranquillo”, что означает успокаивать.
Транквилизаторы определяют как
“лекарственные средства, подавляющие или способные уменьшать выраженность беспокойства, тревоги, страха и эмоциональной напряженности”
[8]. Спектр действия данной группы
психотропных препаратов достаточно
широк благодаря быстрому развитию
неспецифического тормозного ГАМКергического эффекта, за счет которого
уменьшаются эмоциональное напряжение, страх, тревога, наступает миорелаксация, купируются судороги и
спазмы, развиваются противоболевой
Таблица Симптоматика тревожных расстройств
Психические симптомы
Тревога, беспокойство по мелочам, раздражительность, нетерпеливость, ощущение напряженности, скованность, неспособность
расслабиться, ощущение взвинченности, пребывание на грани
срыва, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти,
трудности засыпания, нарушения ночного сна, быстрая утомляемость, страхи
Соматические (вегетативные) симптомы
Учащенное сердцебиение, приливы жара или холода, потливость,
холодные и влажные ладони, ощущение “кома” в горле, чувство нехватки воздуха, боли в груди, тошнота, понос, боли в животе, сухость
во рту, головокружение, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, напряжение и боль в мышцах,
учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция
ФАРМАТЕКА № 13 — 2006
25
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ТЕХНОЛОГИИ
и вегетостабилизирующий эффекты.
В связи с этим они применяются во
многих областях медицины: при лечении психовегетативных расстройств, в
хирургической практике для премедикации и наркоза, в гинекологии для
лечения климакса и предменструального синдрома, при нарушениях адаптации в ситуациях острого стресса.
К сожалению, обладая выраженными противотревожными свойствами,
большинство препаратов из этой группы вызывают излишние седацию и
миорелаксацию. При несвоевременном прекращении их приема частота
рецидивов достигает 40–60 % [26].
Большинство авторов считают наиболее оправданной стратегией лечения
тревожного расстройства долгосрочную фармакотерапию [16, 21, 22].
Однако транквилизаторы не способствуют редукции симптоматики у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями и не могут применяться более
2 месяцев из-за возможного развития
лекарственной зависимости [1, 6].
В последнее время при тревожных
расстройствах все чаще используют
антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина (СИОЗС) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина
(СИОЗСН) [17, 18, 24]. Эти препараты
особенно эффективны при сочетании
тревожной и депрессивной симптоматики [7, 20]. Единственным, но существенным их недостатком является отсроченный по времени терапевтический эффект, который наступает не
ранее, чем через две недели от начала
приема адекватной дозы антидепрессанта. Поэтому на практике в первые
2–3 недели терапию этими препаратами сочетают с коротким курсом транквилизаторов.
На фоне сложностей анксиолитической терапии возникла необходимость
создания лекарственных средств, соответствующих по своим противотревожным свойствам бензодиазепиновым транквилизаторам, но не имеющих их нежелательных эффектов и
пригодных для продолжительной терапии. В результате длительных экспериментальных поисков российские ученые на базе НИИ фармакологии
26
ФАРМАТЕКА № 13 — 2006
РАМН и РГМУ имени Н.И. Пирогова
среди производных меркаптобензимидазола нашли соединение, получившее
название “Афобазол”. Данный препарат препятствует развитию мембраннозависимых изменений в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе, наблюдаемых при формировании эмоционально-стрессовых
реакций и приводящих к снижению
доступности бензодиазепинового рецепторного участка для лиганда. Афобазол – “коротко живущее” лекарственное средство с периодом полувыведения 0,82 ± 0,54 часа и высоким
клиренсом, обеспечивающим быстрое
перераспределение препарата из плазмы крови в ткани и органы.
Доклинические исследования Афобазола продемонстрировали его анксиолитическое действие у стресснеустойчивых животных при отсутствии
седативного эффекта (в отличие от
действия бензодиазепинов) у стрессустойчивых особей. Оценка риска изменения толерантности и появления
синдрома отмены при длительном
применении Афобазола свидетельствует о еще одном кардинальном отличии его от бензодиазепинов. В эксперименте не установлено достоверного изменения поведения животных после отмены Афобазола, в то время как
отмена диазепама приводила к достоверному повышению агрессивности.
Незначительность аллергизирующего,
мутагенного, тератогенного действия и
репродуктивной токсичности у препарата свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности [27].
Афобазол прошел клинические испытания в психиатрических клиниках.
Изучалось его влияние на разные по
структуре тревожные расстройства.
Клинические исследования этого препарата (I и II фазы) подтвердили его
принципиальное отличие по эффективности от бензодиазепиновых транквилизаторов [19, 25]. Основным
эффектом Афобазола является анксиолитический, сочетающийся с активирующим. В серии работ продемонстрирована высокая терапевтическая
активность препарата при тревожных
и тревожно-астенических состояниях,
“соответствующих экспериментальному пассивному (стресснеустойчивому)
фенотипу ЭСР (эмоционально-стрессовой реакции)” [9, 10, 29].
В исследовании III фазы, проведенном в ГУ НЦПЗ РАМН, отмечены высокая эффективность Афобазола и
стабильность улучшения на фоне его
применения при широком спектре
психогений, относящихся к конституциональным реакциям в пределах ресурсов личности [12]. Быстрый ответ и
полный эффект наблюдались при тревожных (тревожно-фобических, тревожно-истерических, тревожно-сенситивных), истеро-конверсионных с
органо-невротическими проявлениями и неврастенических реакциях. Наибольшую эффективность Афобазол
проявлял при тревожных расстройствах с выраженными психовегетативными нарушениями, в т. ч. алгическими. Проведенная оценка динамики
болевого синдрома различной локализации позволила выявить достоверный регресс болей в области сердца,
спины, головных болей и абдоминалгий. Было показано, что при хронификации заболевания и развитии более инертных психопатологических
расстройств необходима комбинированная терапия – сочетание Афобазола с СИОЗС и нейролептиками [10].
У Афобазола отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние
на показатели памяти и внимания. При
его применении не формируется лекарственная зависимость и не развивается
синдром “отмены”. Действие препарата реализуется преимущественно в виде
сочетания анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффектов.
Уменьшение или устранение тревоги
(озабоченности, плохих предчувствий,
опасений, раздражительности), напряженности (пугливости, плаксивости,
чувства беспокойства, неспособности
расслабиться, бессонницы, страха), а
следовательно, и соматических (мышечных, сенсорных, сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-кишечных) симптомов, вегетативных (сухости
во рту, потливости, головокружения) и
когнитивных (трудностей при концентрации внимания, ослабления памяти)
нарушений наблюдается на 5–7-й день
лечения Афобазолом. Максимальный
эффект достигается к концу 4-й недели
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ТЕХНОЛОГИИ
терапии и сохраняется в послетерапевтическом периоде в среднем в течение
одной-двух недель.
Особенно показано применение
препарата у лиц с преимущественно астеническими личностными чертами в
виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и
эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям [10]. Афобазол не обладает
свойствами психомоторного стимулятора, вместе с тем он характеризуется
умеренным активирующим действием,
отражающимся на ряде психофизиологических показателей – сенсомоторных функциях, концентрации внима-
ния, кратковременной зрительной памяти [14]. В качестве преимущества
Афобазола рассматривается возможность его использования в адекватной
терапевтической дозе с первого дня лечения. Отмечено увеличение числа
респондеров среди пациентов, принимавших препарат по 30 мг/сут, по сравнению с теми, у которых суточная доза
была в 2 раза меньше – 15 мг/сут [15].
Таким образом, внедрение в клиническую практику Афобазола – препарата, относимого к новому поколению
анксиолитиков, позволяет избежать характерных для лечения бензодиазепинами побочных явлений: гипноседативного и миорелаксирующего эффек-
тов, а также атаксии, которые могут
ухудшать психическое, соматическое и
социальное функционирование и усиливаться в связи с длительностью их
применения, особенно у лиц пожилого
возраста. Помимо хорошей переносимости Афобазол имеет и другие преимущества: низкую токсичность,
простую схему применения, благоприятный профиль взаимодействия с другими лекарственными средствами,
низкий риск развития лекарственной
зависимости и синдрома отмены, что
особенно важно с учетом доказанного
роста потребления анксиолитиков
больными с тяжелыми соматическими
и неврологическими заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бородин В.И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии
// Психиатрия и психофармакология. 2000.
№ 3. С. 72–74.
2. Вейн А.М. и др. Неврология для врачей общей практики. М., 2001. 504 с.
3. Добровольский А.В. Клинические особенно-
С.С. Корсакова. 2005. № 4. С. 35–40.
11. Семичов С.Б. Предболезненные психические
расстройства. Л., 1987.
imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen
Psychiatry 1993;50(11):884–95.
21. Rouillon F. Long term therapy of generalized anxi-
12. Середенин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г.
ety disorder. Eur J Psychiatry 2004;19(2): 96–101.
и др. Фармакогенетическая концепция анк-
22. Roy-Byrne PP, Katon W. Generalized anxiety di-
сиоселективного эффекта // Вестник россий-
sorder in primary care: the precursor/modifier
ской АМН. 1998. № 11. С. 3–10.
pathway to increased health care utilization. J
сти ишемической болезни сердца и внутрен-
13. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В.
няя картина болезни (психологические и пси-
Клинические эффекты бензодиазепиновых
23. Strine TW, Chapman DP, Kobau R, et al. Associ-
хопатологические проявления). Дисс. канд.
транквилизаторов в психиатрии и общей ме-
ations of self-reported anxiety symptoms with
мед. наук. М., 1999.
дицине. М., 2005.
health-related quality of life and health beha-
4. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В.
14. Чумаков Д.В. Клинико-фармакологическая
Клинические эффекты бензодиазепиновых
характеристика нового анксиолитика афоба-
транквилизаторов в психиатрии и общей ме-
зола. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004.
дицине. М., 2005.
5. Иванов С.В. Соматоформные расстройства
15. Canadian Community Epidemiology Network on
Drug Use (CCENDU). Calgary 1997.
(органные неврозы): эпидемиология, комор-
16. Cottraux J. Recent developments in the research
бидные психосоматические соотношения, те-
on generalized anxiety disorder. Curr Opin
рапия. Дисс. докт. мед. наук. М., 2002.
Psychiatry 2004;17:49–52.
Clin Psychiatry 1997;58(Suppl. 3):34–38.
viors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol
2005;40(6):432–38.
24.Stocchi F, Nordera G, Jokinen R, et al. Efficacy
and tolerability of paroxetine for the long.term
treat.ment of generalized anxiety disorder. J Clin
Psychiatry 2003;64:250–58.
25. Syunyakov SA, Chumakov DV, Mametova LE.
New selective anxiolytic afobazole: profile and
6. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Побочные эффекты
17. Culpepper L. Generalized anxiety disorder in pri-
efficiency for treatment of different structures of
лекарственных веществ. Клиническая фарма-
mary care: emerging issues in management and
anxiety disorders. European Neuropsychophar-
кология: в 2 т. / Пер. с англ. М., 1993. Т. 1.
treat.ment. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl.
С. 254–94. Т. 2. С. 54–80.
8):35–41.
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение совре-
macology, Moscow 2005;S167.
26. Wittchen HU, Essau CA, Krieg JC. Anxiety disor-
18. Davidson JRT, DuPont RL, Hedges D, et al. Effica-
ders: similarities and differences of comorbidity
менных антидепрессантов. СПб., 1995. 565 с.
cy, safety and tolerability of venlafaxine exten-
in treated and untreated groups. Br J Psychiatry
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакологии.
ded release and buspirone in outpatients with
М., 1996. 288 с.
9. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и
generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry
1999;60:528–35.
др. Результаты клинического изучения селек-
19. Kolotilinskaya NV, Badyshtov BA, Makhnycheva
тивного анксиолитика афобазола // Экспери-
AL, et al. Phase-I investigation of selective anxio-
ментальная и клиническая фармакология.
lytic afobazole. European Neuropsychopharma-
2001. № 64 (2). С. 15–19.
cology, Moscow, 2005;S161.
10. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и
20.Rickels K, Downing R, Schweizer E, et al. Antide-
др. Новый селективный анксиолитик афоба-
pressants for the treatment of generalized anxi-
зол // Журнал неврологии и психиатрии им.
ety disorder. A placebo-controlled comparison of
1991;159:23–33.
27. Zhanataev AK, Bosych EA. Anxiolytic afobazole
defends the genome from adverse action of chemical mutagens. European Neuropsychopharmacology, Moscow 2005;S153.
28.Zinbarg RG, Barlow DN, Leibovitz M, et al. The
DSM-3 field criteria for mixed anxiety-depression. Am J Psychiatry 1994;151:1153–62.
29.Yarkova MA. Anxiolytic properties of afobazol in
comparizin with diazepam. 2005;S145.
ФАРМАТЕКА № 13 — 2006
27