Взаимосвязь обонятельного и вкусового анализаторов при

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Взаимосвязь обонятельного и вкусового анализаторов
при заболеваниях слизистой оболочки полости носа и околоносовых
пазух
Е.Н. ДЕМИНА1, Я.А. НАКАТИС2
1
2
ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть №165» Федерального медико-биологического агентства России, Москва;
ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург
Relationship between olfactory and taste analyzers in nasal and paranasal sinus mucosal diseases
E.N. DEMINA1, YA.A. NAKATIS2
1
Central Medical and Sanitary Unit One Hundred and Sixty-Five, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow; 2L.G. Sokolov Clinical
Hospital One Hundred and Twenty-Two, Federal Biomedical Agency of Russia, Saint Petersburg
В статье представлены результаты изучения обонятельного и вкусового анализаторов у пациентов с заболеваниями слизистой
полости носа и околоносовых пазух. Установлена корреляция между нарушением обонятельной и вкусовой функции у 236
больных при длительном течении заболевания. Отмечено повышение порогов вкусового восприятия после проведенной
комплексной терапии. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение данного исследования для оценки
состояния обонятельного и вкусового восприятия.
Ключевые слова: нарушения обонятельного и вкусового восприятия, заболевания слизистой полости носа и околоносовых
пазух, профилактика.
The paper gives the results of studying the olfactory and taste analyzers in patients with nasal mucosal and paranasal sinus diseases.
A correlation has been established between olfactory and taste dysfunctions in 236 patients with a long-term course of the disease.
There is an increase in the threshold levels of taste perception after combination treatment. The results of the study make it possible
to recommend that this study should be included to evaluate olfactory and gustatory perceptions.
Key words: olfactory and gustatory disorders, nasal mucosal and paranasal sinus diseases, prevention.
Результаты исследований, опубликованные в
отечественной и зарубежной литературе, свидетельствуют о росте числа заболеваний верхних дыхательных путей, в частности полости носа и околоносовых пазух, приводящих к расстройствам обоняния и
вкуса 1—3. По данным Национального центра по
статистике болезней США, эта группа заболеваний
опережает по выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Из всех пациентов, обращающихся за врачебной помощью в амбулаторные учреждения, воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют 10—15%, среди больных ЛОРстационаров они отмечаются в 25—30% случаев, а
деформация носовой перегородки — в 13% 4, 5.
Известно, что воспалительные заболевания полости
носа, деформация носовой перегородки сопровождаются нарушением различных функций слизистой
оболочки органа, в первую очередь таких, как транспортная, всасывательная и защитная. Расстройства
вкуса и обоняния достаточно широко распространены 6. К примеру, в США жалобы на нарушения
© Е.Н. Демина, Я.А. Накатис, 2014
22
обоняния и вкуса являются причиной более чем 200
тыс. ежегодных визитов к врачам, что определяется
распространенностью этих патологий, составляющих в популяций от 1 до 2% 5, 7. Расстройства обоняния и вкуса приводят к нарушению биологической роли обонятельных и вкусовых стимулов. Потеря обоняния и вкуса может существенно ограничивать или исключать профессиональные возможности человека (например, работу в сферах дегустации, парфюмерии, кулинарии), сопровождаться
психогенными нарушениями и социальной дезадаптацией 2, 8. Нарушение обонятельной и вкусовой чувствительности, возникшие после хирургических вмешательств на структурах полости носа и
околоносовых пазух (ОНП), может стать причиной
конфликта между пациентом и врачом, и даже су-
Сведения об авторах:
Демина Елена Николаевна — к.м.н., врач-оториноларинголог
ФГБУ ФМБА России ЦМСЧ №165 ФМБА России, e-mail:
[email protected]; Накатис Яков Александрович — д.м.н., проф.,
гл. врач Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова, 194291
Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4, тел.: +7(812)558-0508,
e-mail: nakatis@med122com
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 3, 2014
дебного иска, особенно в том случае, если документальное подтверждение нарушения обоняния и вкуса, предшествовавшего операции, отсутствовало 3,
7.
Ощущения вкуса и запаха обусловлены избирательной и высокочувствительной реакцией специализированных сенсорных клеток на присутствие
молекул определенных соединений. В более широком смысле специфические реакции на химические
вещества, например гормоны или нейромедиаторы,
характерны для многих клеток и тканей. Однако
вкусовые и обонятельные сенсорные клетки действуют как экстероцепторы, а их реакции дают важную информацию о внешних стимулах, обрабатываемую особыми участками мозга, которые и отвечают
за соответствующие ощущения.
Вкус и запах можно охарактеризовать и отличить на основании морфологических и физиологических критериев. Разница между двумя этими видами ощущений наиболее очевидна при сравнении
типов (качеств) адекватных для них стимулов. По
сравнению с другими ощущениями, у вкуса и обоняния значительно выше адаптируемость. При длительном воздействии стимула возбуждение в афферентных путях заметно ослабляется, соответственно
ослабляется и восприятие. Для химических ощущений характерна высокая чувствительность к определенным стимулам. Диапазон различаемых интенсивностей стимуляции сравнительно невелик —
1:500, а порог различения высок. Показатель в степенной функции Стивенса равен 0,4—0,6 для запаха
и ≈1 — для вкусовых стимулов, и рассчитывается по
следующей формуле:
ψ = k · (φ – φо)a,
где ψ — интенсивность ощущения, k — константа,
зависящая от шкалы, φ – интенсивность стимула,
φо — его интенсивность при абсолютном пороге,
a
— показатель степени функции.
Первое событие при стимуляции хеморецепторов — это, согласно современным представлениям,
химическое взаимодействие, основанное на слабом
связывании адекватной молекулы с рецепторным
белком. Из органов вкуса, как и обоняния, были выделены белки с ферментативными свойствами, субстратная специфичность и кинетические особенности которых такие же, как у самих рецепторов. Последующие события, приводящие к электрической
реакции клеточной мембраны, неизвестны. Каждая
рецепторная клетка высокоизбирательно реагирует
на специфическую группу веществ. Малейшие изменения в структуре молекулы могут изменить характер ее восприятия или сделать ее неадекватным
стимулом. Стимулирующая эффективность соединения, вероятно, наиболее существенно зависит от
его размера (например, длины цепи) и внутреннего
распределения электрических зарядов (т.е. расположения функциональных групп) 6.
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 3, 2014
Высказано предположение, что хеморецепторы
содержат рецепторные центры, специфичные в отношении определенных групп веществ. Такую точку зрения подтверждают случаи частичной аносмии,
т.е. нечувствительности к запаху некоторых, очень
близких химических соединений 1.
Сенсорные вкусовые клетки располагаются на
поверхности языка. Вместе с опорными клетками
они образуют в эпителии группы из 40—60 элементов — так называемые вкусовые почки. Железы,
расположенные между сосочками, выделяют омывающую вкусовые почки жидкость. Чувствительные к стимуляции дистальные части рецепторных
(сенсорных) клеток образуют микроворсинки, выходящие в общую камеру, которая через пору на
поверхности сосочка сообщается с внешней средой. Стимулирующие молекулы, диффундируя через эту пору, достигают вкусовых клеток (рецепторов) 1, 8.
Обонятельный рецептор — это первичная биполярная сенсорная клетка, от которой отходят два
отростка: сверху дендрит, несущий реснички, а от
основания — аксон. Реснички, внутренняя структура которых иная, нежели у обычных киноцилий,
погружены в слой покрывающей обонятельный
эпителий слизи, а потому не способны активно двигаться. Пахучие вещества, приносимые вдыхаемым
воздухом, вступают в контакт с их мембраной —
наиболее вероятным местом взаимодействия между
стимулирующей молекулой и рецептором. Таким
образом, во время еды у нас возникают смешанные
ощущения, в которых сочетаются вкус и запах
пищи.
При интерпретации особенностей человеческого обоняния и вкуса следует учитывать, что к воздействию пахучих веществ чувствительны окончания тройничного, языкоглоточного, блуждающего
нервов, а также барабанной струны. Разветвляясь,
каждое афферентное волокно получает сигналы от
рецепторов вкусовых почек и обонятельного рецептора. Все они участвуют в формировании вкусовых
и обонятельных ощущений. Передача и взаимосвязь
информации вкуса и обоняния происходит в гиппокампе, а через медиальную петлю и миндалину — в
вегетативных ядрах гипоталамуса. Нейроны этих
анализаторов также обнаружены в ретикулярной
формации среднего мозга, в постцентральной извилине коры головного мозга и в орбитофронтальной
коре. До последнего времени врачи мало внимания
обращали на совместные нарушения обонятельного
и вкусового анализаторов и редко проводили исследования данных анализаторов. Вероятно, это связано с недостаточностью простых и надежных методов исследования.
Цель исследования — определить частоту и корреляцию между нарушением обонятельной функции и вкусом.
23
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Материал и методы
В обследовании приняли участие 236 пациентов
с заболеваниями полости носа и деформацией носовой перегородки, из них женщин — 60, мужчин —
176. В контрольную группу были включены 19 человек. Диагноз устанавливали на основании клинического осмотра и обследования, сбора анамнеза заболевания, эндоскопии слизистой полости носа,
компьютерной томографии ОНП, ольфактометрии.
На основании результатов комплексного обследования все пациенты были разделены на следующие
группы: пациенты с хроническим верхнечелюстным
синуситом (n=66), и больные с деформацией носовой перегородки (n=170).
Среди участников обследования длительность
нарушений обоняния и вкуса менее 10 лет была у 45
(19,06%) человек, более 10 лет — у 191 (80,93%). Динамику восстановления оценивали через 3, 6 ,12 и 24
мес.
Известно, что обонятельные раздражители поразному влияют на состояние вегетативной нервной
системы (ВНС). По данным А.Е. Кицера (1979), одни запахи возбуждают ее симпатический отдел, а
другие — парасимпатический.
Для выяснения роли ВНС во взаимодействии
анализаторов сравнивали действие симпатикотропных и парасимпатикотропных обонятельных раздражителей на пороги вкусовой рецепции посредством регистрации изменений биоэлектрической
активности (БЭА) мышц кончика языка в месте
максимального расположения вкусовых сосочков с
определением времени ответной реакции. С этой
целью исследовали БЭА мышц языка после раздражения обонятельного анализатора обонятельным
стимулом, а также при различных функциональных
состояниях с помощью интерференционной электромиографии (ЭМГ) по методике, разработанной
для вкусового анализатора С.М. Будылиной (1978) в
собственной модификации, с использованием электромиографической системы Нейромиостом (НМФ
«СТАТОКИН», Москва).
При исследовании БЭА языка проводили непосредственную фиксацию электродов на его поверхности по методике, разработанной совместно с
Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии (Москва). Использовали электроды круглой сферической формы диаметром 8 мм,
изготовленные из сплава на основе серебра и заключенные в пластмассовый корпус с фиксированным
расстоянием 15 мм от центра электродов, что обеспечивало сохранение стандартного межэлектродного расстояния. Исследование проводили в звукоизолированной комнате с дневным освещением и
температурой 20—23 °С. Предварительно пациентам
разъяснили безвредность и безболезненность проводимых манипуляций. В качестве разрядного
24
устройства использовали аромаольфактометр (патент №215169 от 27.06.2000), который позволял дозировать раздражение в обонятельной зоне, не причиняя травмы пациенту. По данной методике обеспечивались стандартные условия раздражения обонятельных рецепторов, исключающие возможность
перераздражения вкусовых рецепторов.
Регистрацию электромиограмм начинали после
полного расслабления мышц языка у пациента, через 2 мин после наложения электродов, а затем, после подачи обонятельного раздражителя, регистрировали БЭА через 1, 1,5, 2 мин, оценивая среднее
значение.
Результаты
У 68 (28,8%) пациентов была диагностирована
аносмия, у 92 — гипосмия, у 39 (16,5%) — агевзия, у
37 (15,7%) — сочетание аносмии и агевзии, у 208
(88,1%) — затруднение носового дыхания. Данные
жалобы в ходе проведенного сбора анамнеза не всегда выходили на первое место: только у 55 (23,3%)
больных они были причиной их обращения к врачу.
Каждому симптому пациент давал субъективную оценку по 10-балльной шкале. В среднем выраженность нарушений составила 8,2±1,8 балла.
Порог остроты обоняния в контрольной группе составил 0,024 мл, а функциональной мобильности
вкуса — 0,035 мл. Оценка ЭМГ проводилась сразу
после подачи обонятельного стимула в течение
10 мин в контрольной группе и составила, в среднем, для лимона 0,026; для розмарина — 0,032.
У 39 пациентов показатели ЭМГ выявили повышение значения и порога остроты обоняния, который после проведенного лечения снизился в среднем на 59%, что указывает на начальный гипертонус
мышц языка. У 18 больных показатели ЭМГ были
низкими, а после лечения увеличились, в среднем
на 32%, что может свидетельствовать о хронической
усталости мышц языка, а также обонятельной и вкусовой чувствительности. Показатели ЭМГ до и после лечения оставались без изменения у 22 участников исследования.
Отдаленное обследование через 24 мес подтверждает наличие корреляции между обонятельной и вкусовой чувствительностью.
Так, у 86% пациентов была установлена нормализация порогов остроты обоняния и ЭМГ языка; у
11% наблюдались явления фантагевзии, связанные
с хронической усталостью обонятельного вкусового
анализаторов, так как ЭМГ и пороги обоняния оставались практически без изменения; у 3% произошло
восстановление обонятельной функции, но сохранились явления фантагевзии.
Таким образом, длительное нарушение носового дыхания, которое в условиях нормы является
важным регулятором содержания кислорода в оргаРОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 3, 2014
низме, сопровождается нарушением рецепторнорефлекторной зоны полости носа. Учитывая данное
обстоятельство, можно предполагать, что изменение фоновой регуляции при проведении сенсорных
воздействий способствовало изменению функционального состояния вегетативного гомеостаза, связанного с анатомическим расположением в слизистой оболочке полости рта и носа рецепторных
структур — телец Руффини, Догеля, Мейснера, колб
Краузе, Гольджи—Маццони и многих других нервных окончаний, в том числе и атипичных.
Безусловно, такая оценка связи между обонятельным и вкусовым анализаторами и возникновение стойких нарушений не дает объективной характеристики процессам, происходящим в I нейроне
этих анализаторов. Данное исследование не предусматривало непосредственное измерение биоактивности ответа с центрального звена анализатора. Однако
общая иннервация, непосредственная анатомическая связь структур вкусового и обонятельного анализатора позволяет предположить, что длительное
нарушение носового дыхания приводит к развитию
стойких нарушений, таких как агевзия и аносмия.
Дальнейшее изучение связи нарушений вкусовой и обонятельной функции поможет дать более
полное объективное обоснование возникновения
возможной корреляции между этими анализаторами.
Выводы
1. Нарушение обонятельной функции и вкусовой чувствительности может быть одним из частых
симптомов заболеваний слизистой оболочки носа и
ОНП.
2. У пациентов с нарушениями восприятия вкуса и запаха обнаруживается повышение порогов
восприятия вкуса.
3. Визуальный анализ ЭМГ языка дает возможность судить об уровне лабильности (функциональной подвижности) вкусовых рецепторов, активных
в момент регистрации.
4. Нормализация порогов восприятия обоняния
после проведенных хирургических и реабилитационных мероприятий может полностью или частично
устранить данные нарушения.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Blomqvist E.H., Braemerson A., Stjaerne P., Nordin S. Consequences of
olfactory loss and adopted coping strategies. Rhinology 2004; 43: 189—194.
5.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М 2006.
6.
Heilmann S., Huettenbrink K.B., Humme T. Local and systemic administration of corticosteroids in the treatment of olfactory loss. Am J Rhinol 2004;
18 (1): 29—33.
2.
Haruna S., Otori N., Moriyama H. Olfactory dysfunction in sinusitis with
infiltration of numerous activated eosinophils. Auris Nasus Larynx 2006;
33: 23—30.
7.
3.
Bremke M., Sesterhenn A.M., Murthum T. Digital volume tomography
(DVT) as a diagnostic modality of the anterior skull base. Acta Otolaryngol
2008; 31: 1—9.
Bremke M., Wiegand S., Sesterhenn A.M., Murthum T., Eken M., Bien S.
Digital volume tomography in the diagnosis of nasal bone fractures.
Rhinology 2009; 47 (2): 54—58.
8.
4.
Магомедов М.М. Острые гнойные синуситы. Проблемы антибиотикотерапии. Доктор 2006; 2: 12—13
Саватеева Д.М. Клинические особенности периферических обонятельных расстройств: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. 2011.
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 3, 2014
25