ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИHСКИХ HАУК
СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕHИЕ
ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАHИЯ
ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ
ДЫХАНИЯ
Выпуск 51
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
академик РАМН М.Т.Луценко
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
И.А.Андриевская, д-р биол. наук
Л.В.Боговин, канд. мед. наук
И.В.Довжикова, д-р биол. наук
В.П.Колосов, член-корр. РАМН,
д-р мед. наук, проф.
А.Н.Одиреев, д-р мед. наук /отв. секретарь/
Ю.М.Перельман, д-р мед. наук,
проф. /зам. редактора/
А.Г.Приходько, д-р мед. наук
В.П.Самсонов, д-р мед. наук, проф
Благовещенск 2014
Редакционный совет
Б.И.Гельцер, член-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. (г. Владивосток)
Т.А.Гвозденко, д-р мед. наук (г. Владивосток)
В.А.Добрых, д-р мед. наук, проф. (г. Хабаровск)
И.В.Демко, д-р мед. наук, проф. (г. Красноярск)
Е.Л.Еремин, д-р техн. наук, проф. (г. Благовещенск)
Г.Л.Игнатова, д-р мед. наук, проф. (г. Челябинск)
П.Ф.Кику, д-р мед. наук, проф. (г. Владивосток)
В.К.Козлов, член-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. (г. Хабаровск)
Л.Г.Манаков, д-р мед. наук, проф. (г. Благовещенск)
С.В.Нарышкина, д-р мед. наук, проф. (г. Благовещенск)
В.А.Невзорова, д-р мед. наук, проф. (г. Владивосток)
А.Б.Пирогов, канд. мед. наук, доц. (г. Благовещенск)
Л.Д.Сидорова, акад. РАМН, д-р мед. наук, проф. (г. Новосибирск)
Т.М.Сооронбаев, д-р мед. наук, проф. (г. Бишкек, Кыргызстан)
В.И.Трофимов, д-р мед. наук, проф. (г. Санкт-Петербург)
С.С.Целуйко, д-р мед. наук, проф. (г. Благовещенск)
Б.А.Черняк, д-р мед. наук, проф. (г. Иркутск)
С.Д.Чжоу, д-р мед. наук, проф. (г. Чунцин, КНР)
Я.Н.Шойхет, член-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. (г. Барнаул)
А д р е с р е д а к ц и и:
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
Телефон (факс) – (8-4162) 77-28-07
E-mail: [email protected]; [email protected]
http://cfpd.amursu.ru
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал включен в Реферативный журнал и Базы данных ВИНИТИ.
Сведения о журнале публикуются в международной справочной системе
по периодическим и продолжающимся изданиям «Ulrich´s Periodicals Directory».
Основан в 1998 году
Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства
в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия
(свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-35844 от 31.03.2009).
RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES
SIBERIAN BRANCH
FAR EASTERN SCIENTIFIC CENTER OF
PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY
OF RESPIRATION
PHYSIOLOGY AND
PATHOLOGY OF
RESPIRATION
Issue 51
CHIEF EDITOR
M.T.Lutsenko, MD, PhD, Academician of RAMS
ASSOCIATED EDITORS:
I.A.Andrievskaya, PhD
L.V.Bogovin, MD, PhD
I.V.Dovzhikova, PhD
V.P.Kolosov, MD, PhD, Professor,
Corresponding member of RAMS
A.N.Odireev, MD, PhD /Executive Editor/
J.M.Perelman, MD, PhD, Professor
/Assistant Chief Editor/
A.G.Prikhodko, MD, PhD
V.P.Samsonov, MD, PhD, Professor
Blagoveshchensk 2014
Editorial Board
B.I.Geltser, MD, PhD, Professor, Corresponding member of RAMS (Vladivostok,
Russian Federation)
T.A.Gvozdenko, MD, PhD (Vladivostok, Russian Federation)
V.A.Dobrykh, MD, PhD, Professor (Khabarovsk, Russian Federation)
I.V.Demko, MD, PhD, Professor (Krasnoyarsk, Russian Federation)
E.L.Eremin, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
G.L.Ignatova, MD, PhD, Professor (Chelyabinsk, Russian Federation)
P.F.Kiku, MD, PhD, Professor (Vladivostok, Russian Federation)
V.K.Kozlov, MD, PhD, Professor, Corresponding member of RAMS (Khabarovsk,
Russian Federation)
L.G.Manakov, MD, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
S.V.Naryshkina, MD, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
V.A.Nevzorova, MD, PhD, Professor (Vladivostok, Russian Federation)
A.B.Pirogov, MD, PhD, Associate Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
L.D.Sidorova, MD, PhD, Professor, Academician of RAMS (Novosibirsk,
Russian Federation)
T.M.Sooronbaev, MD, PhD, Professor (Bishkek, Kyrgyzstan)
V.I.Trofimov, MD, PhD, Professor (St.Petersburg, Russian Federation)
S.S.Tseluyko, MD, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
B.A.Chernyak, MD, PhD, Professor (Irkutsk, Russian Federation)
X.D.Zhou, MD, PhD, Professor (Chongqing, China)
Ya.N.Shoikhet, MD, PhD, Professor, Corresponding member of RAMS (Barnaul,
Russian Federation)
Editorial office:
675000, Blagoveshchensk, 22 Kalinina Str.
Telephon (fax) – (8-4162) 77-28-07
E-mail: [email protected]; [email protected]
http://cfpd.amursu.ru
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ORIGINAL RESEARCH
О.В.Гришин,
С.В.Басалаева,
Н.В.Устюжанинова, Н.Д.Уманцева,
С.Н.Гладырь. Реакции внешнего дыхания и интенсивность энергетического
обмена у неадаптированных к гипоксии
людей в условиях нарастающей гипоксии...........................................................
O.V.Grishin, S.B.Basalaeva, N.V.Ustuzaninova,
N.D.Umantseva,
S.N.Gladyr'.
Lung
respiration reaction and energy metabolism
intensity in not adapted to hypoxia people
exposed to increased hypoxia
8
Е.Л.Лазуткина,
Л.М.Музыченко,
Ю.С.Ландышев, Д.Д.Цырендоржиев,
Л.Л.Лазаренко. Особенности про- и антиоксидантного статуса сыворотки
крови больных бронхиальной астмой
при разных вариантах сенсибилизации. 15
E.L.Lazutkina,
L.M.Muzychenko,
Yu.S.Landyshev,
D.D.Tsyrendorzhiev,
L.L.Lazarenko. Peculiarities of pro- and
antioxidant status of blood serum in
bronchial asthma patients with varied
sensitization
В.В.Кнышова, Т.А.Гвозденко, М.В.Антонюк,
Т.П.Новгородцева. Фенотипы дислипидемий у пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. 20
V.V.Кnyshova, T.A.Gvozdenko, М.V.Аntonyuk,
T.P.Novgorodtseva.
Dyslipidemia
phenotypes among patients with chronic
diseases of bronchopulmonary system
О.Ю.Кытикова,
Т.А.Гвозденко,
Л.В.Веремчук, Т.И.Виткина. Системная
оценка иммунометаболических нарушений и подходы к их коррекции у
больных ХОБЛ старших возрастных
групп......................................................... 28
O.Yu.Kytikova, T.A.Gvozdenko, L.V.Veremchuk,
T.I.Vitkina.
System
estimate
of
immunemetabolic disturbances and the
ways to correct them in COPD patients of
senior age groups
А.В.Ильин, Ю.М.Перельман, А.В.Леншин,
А.Г.Приходько. Применение компьютерной томографии с трехмерной волюметрией в диагностике нарушений
вентиляционной функции легких у
больных бронхиальной астмой.............. 33
A.V.Il’in,
J.M.Perelman,
A.V.Lenshin,
A.G.Prikhodko. Application of computeraided tomography with 3D volumetry in the
disagnose of lung function disorders in
patients with bronchial asthma
М.Г.Мамаева,
И.В.Демко, Е.А.Собко,
А.Ю.Крапошина,
И.А.Соловьева.
Оценка артериальной ригидности у
больных ХОБЛ и бронхиальной астмой. 38
М.G.Mamaeva,
I.V.Demko,
E.A.Sobko,
А.Yu.Кraposhina, I.A.Solov'eva. The
estimation of arterial stiffness in the
patients with COPD and bronchial asthma
В.И.Павленко, С.В.Нарышкина. Особенности проявления безболевой ишемии
миокарда и ее прогностическое значение при сочетанной кардиопульмональной патологии.......................................... 44
V.I.Pavlenko, S.V.Naryshkina. The behavior of
silent myocardial ischemia and its
predictive value under combined
cardiopulmonary pathology
Т.Л.Огородникова,
Н.П.Красавина,
С.С.Целуйко, С.Д.Чжоу, Ц.Ли. Морфология альвеолярных макрофагов при
экспериментальном воздействии лазерным излучением в красном диапазоне.. 48
T.L.Ogorodnikova, N.P.Krasavina, S.S.Tseluyko,
X.D.Zhou, Q.Li. Morphology of alveolar
macrophages under experimental exposure
to laser radiation in the red range
С.Д.Тарасюк, Л.Г.Манаков. Медико-социальная оценка условий оказания пульмонологической
помощи
и
организационно-методических механизмов ее управления в системе первичной медико-санитарной помощи
населению................................................ 54
S.D.Tarasyuk, L.G.Manakov. Medical-social
estimation of conditions of pulmonologic
care
and
organizational-methodic
mechanisms of its management in the
system of primary medical-sanitary care to
the population
Е.А.Григорьева, Л.П.Кирьянцева. Погодные
условия как фактор риска развития болезней органов дыхания населения и
меры по их профилактике на примере
студенческой молодежи.......................... 62
E.A.Grigorieva, L.P.Kir'yantseva. Weather as a
risk factor in respiratory morbidity and
preventive measures among students
В.Н.Балашов,
О.А.Удовиченко,
В.Г.Евдокимов. Влияние климата на состояние здоровья и развитие респираторной патологии у иностранных
граждан, обучающихся в военно-учебных заведениях РФ.................................. 69
V.N.Balashov,
O.A.Udovichenko,
V.G.Evdokimov. Climate impact on health
and respiratory pathology development in
foreign people studying at the russian
Military Academy
О.А.Агаркова, Л.Н.Войт. Отношение населения к миграционным процессам, касающимся Амурской области................. 75
O.A.Agarkova, L.N.Voit. Public attitude towards
migration processes in the Amur region
Е.С.Черкасова. Объективизация психологопсихофизиологического состояния в
диагностике
профессионального
стресса у сотрудников следственного
комитета РФ............................................. 79
E.S.Cherkasova.
Objectification
of
psychological and psycho-physiological
state in the diagnosis of occupational stress
in the staff of the Investigative Committee
of the Russian Federation
М.Т.Луценко,
И.А.Андриевская,
Н.А.Ишутина, А.Г.Мироненко. Особенности кислородного обмена между матерью и плодом при рецидиве
герпес-вирусной инфекции в третьем
триместре гестации................................. 86
M.Т.Lutsenko, I.A.Andrievskaya, N.A.Ishutina,
A.G.Mironenko. The features of oxygen
exchange between a mother and a fetus
under the relapse of herpesvirus infection in
the third trimester of pregnancy
М.Т.Луценко,
И.А.Андриевская,
О.Л.Кутепова. Энергетический статус
эритроцитов крови беременных при рецидиве цитомегаловирусной инфекции. 92
M.T.Lutsenko, I.A.Andrievskaya, O.L.Kutepova.
Energetic status of erythrocytes in the blood
of pregnant women under the relapse of
cytomegalovirus infection
Т.В.Заболотских,
А.А.Григоренко,
И.Н.Гориков. Влияние внутриутробной
парагриппозной и микст-респираторной вирусной инфекций при церебральной ишемии среднетяжелой степени на
нейросонографическую картину и кровоснабжение головного мозга у новорожденных............................................... 97
T.V.Zabolotskikh, A.A.Grigorenko, I.N.Gorikov.
Influence of intrauterine parainfluenza and
mixed-respiratory virus infection under
moderate
cerebral
ischemia
on
neurosonographic picture and blood supply
of the brain in newborns
С.В.Саберуллина, Т.С.Быстрицкая. ПрогноS.V.Saberullina, T.S.Bystritskaya. The prediction
зирование крупного плода методом
of a large fetus by ultrasound fetometry
ультразвуковой фетометрии.................... 101
method
Т.Ю.Пестрикова, Я.П.Порубова. СравниT.Yu.Pestrikova, Ya.P.Porubova. Comparative
тельная характеристика критериев Амdescription of Amsel and Nugent criteria for
селя и Ньюджента для диагностики
the diagnosis of bacterial vaginosis
бактериального вагиноза........................ 106
Н.А.Кочунова. Использование дереворазруN.A.Kochunova.
The
application
of
шающих грибов класса Basidiomycetes
wood-destroying fungi of Basidiomycetes
в нетрадиционной медицине (Амурская
class in alternative medicine (the Amur
область).................................................... 112
region)
ОБЗОРЫ
REVIEWS
А.В.Леншин, Т.С.Быстрицкая, А.В.Ильин,
A.V.Lenshin,
T.S.Bystritskaya,
A.V.Il'in,
С.А.Крайнов. Торакальный эндометS.A.Kraynov. Thoracic endometriosis
риоз (клинико-радиологическое наблю(clinical-radiologic study, review)
дение, обзор литературы)....................... 118
ЛЕКЦИИ
LECTIONS
А.С.Соловьева. Генетический контроль имA.S.Solovyeva. Genetic control of the immune
мунного ответа........................................ 130
response
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
SELECTED REPORTS
О.А.Холодок,
А.А.Григоренко,
O.A.Kholodok,
A.A.Grigorenko,
М.И.Черёмкин. Клиническое наблюдеM.I.Cheryemkin. Clinical observation of
ние течения туберкулом лёгкого с морlung
tuberculomas
course
and
фологической интерпретацией их
morphological interpretation of their
активности............................................... 137
activity
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ
OF THE HISTORY OF MEDICINE
А.В.Крылов. Об истории открытия вирусов. 141 A.V.Krylov. About discovery of viruses
ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ
ANNIVERSARIES
Перельман Юлий Михайлович. К 60-летию
Juliy M. Perelman. To the 60th birthday
со дня рождения...................................... 144
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 612.216.2:616.24
РЕАКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА
У НЕАДАПТИРОВАННЫХ К ГИПОКСИИ ЛЮДЕЙ В УСЛОВИЯХ НАРАСТАЮЩЕЙ ГИПОКСИИ
О.В.Гришин, С.В.Басалаева, Н.В.Устюжанинова, Н.Д.Уманцева, С.Н.Гладырь
Научно-исследовательский институт физиологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАМН,
630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 4
РЕЗЮМЕ
METABOLISM INTENSITY IN NOT ADAPTED TO
HYPOXIA PEOPLE EXPOSED TO INCREASED
HYPOXIA
У 13 условно здоровых, неадаптированных к гипоксии людей исследовали показатели легочного
газообмена, частоту сердечных сокращений и уровень оксигенации гемоглобина в артериальной
крови (SpO2) при 15-минутном дыхании гипоксическими воздушными смесями 17, 15 и 13 об.% О2.
При групповом анализе показано, что гипоксия 17
об.% О2 не вызывает изменений вентиляции легких, интенсивности энергетического обмена и частоты сердечных сокращений. SpO2 соответствует
нижней границе нормы, что означает отсутствие гипоксемии и значимой реакции организма на гипоксическое воздействие. При гипоксии 15 об.% О2
происходит дальнейшее падение SрO2, некоторое
увеличение потребления кислорода и интенсивности энергетического обмена. Гипоксия (13 об.%)
вызывает появление вентиляционной реакции уже
в первые 5 минут воздействия, минутный объем
дыхания увеличивается на 38%, потребление кислорода возрастает на 18-25%, увеличивается и выделение СО2 на 20-33% относительно нормоксии.
Происходит дальнейшее снижение уровня оксигенации крови до 86,5%, что ниже границы нормы
для здорового человека. Индивидуальный анализ
показал, что изменения параметров легочного газообмена наблюдаются у 90% обследованных при 17
об.% О2. Установлено, что у лиц с функциональными отклонениями в системе внешнего дыхания
на первое место выходит реакция гипоксического
гипометаболизма, для более экономного расходования и так небольших резервов аппарата внешнего
дыхания. Эта реакция наблюдалась в два раза
чаще, чем у здоровых. Увеличение эффективности
легочной вентиляции – это ответ на гипоксию, так
как он менее энергозатратный, чем повышение вентиляции.
Ключевые слова: система внешнего дыхания, гипоксия, гипометаболизм.
O.V.Grishin, S.B.Basalaeva, N.V.Ustuzaninova,
N.D.Umantseva, S.N.Gladyr'
Research Institute of Physiology and Fundamental
Medicine of Siberian Branch RAMS, 4 Timakova Str.,
Novosibirsk, 630117, Russian Federation
In 13 healthy, not adapted to hypoxia people, parameters of pulmonary gas exchange, heart rate and
oxyhemoglobin saturation level of the arterial blood
(SpO2) during 15-minute breathing of hypoxic air mixture with 17, 15 and 13 vol.% O2 were studied. The
group analysis showed that hypoxia of 17 vol.% O2 did
not cause changes in lung ventilation, the intensity of
energy metabolism and heart rate. SpO2 corresponds
to the lower limit of normal, which means the absence
of hypoxemia and the significant reaction to hypoxic
exposure. At hypoxia of 15 vol.% O2 there is a further
SpO2 drop, a slight increase of oxygen consumption
(VO2) and the intensity of energy metabolism. Hypoxia
(13 vol.%) causes a ventilatory response in the first 5
minutes of exposure, a minute respiratory volume increases by 38%, VO2 oxygen intake grows by 18-25%,
and CO2 emissions increase by 20-33% compared to
normoxia. There is a further blood oxygenation level
decrease till 86.5%, it is lower than the normal range
for a healthy person. An individual analysis showed
that changes in pulmonary gas exchange parameters
were observed in 90% of patients at 17 vol.% O2. It was
found out that in people with respiratory system functional disabilities hypoxic hypometabolism response
takes the first place for more economical use of small
respiratory reserves. This response was observed two
times more frequently than in healthy people. The increase of the pulmonary ventilation efficiency is the response to hypoxia as it has lower power inputs than the
increase in ventilation.
Key words: respiratory system, hypoxia, hypometabolism.
SUMMARY
LUNG RESPIRATION REACTION AND ENERGY
8
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Известно, что резко и быстро развивающаяся гипоксия при дыхании смесями ниже 10-12 об.% О2 (Pi =
90-120 мм рт. ст.), которые обычно используют для изучения реакции на гипоксию, соответствует мгновенному подъему на высоту 4-4,5 км над уровнем моря.
Это позволяет оценить индивидуальную устойчивость
организма к гипоксии, однако затрудняет понимание
того, каким образом при отсутствии гиперкапнической
стимуляции дыхательного центра происходит переключение управления легочной вентиляции на гипоксический стимул. На действие гипоксии система
внешнего дыхания (СВД) отвечает разными реакциями. В настоящее время известно несколько таких
реакций: вентиляционная (повышение легочной вентиляции), реакция «мобилизации» функциональных
резервов (ускорение поглощения кислорода в легких).
Третья реакция – гипоксического гипометаболизма, которая характеризуется падением скорости потребления
кислорода в результате снижения напряжения О2 в альвеолярном воздухе (РАО2) и артериальной крови (РаО2)
ниже некоторого критического уровня [5, 14, 18, 19, 22,
23]. У человека реакция гипоксического гипометаболизма регистрируется в первые минуты дыхания смесями с очень низким (8 об.% О2) содержанием
кислорода [12].
Гипоксический стимул вызывает повышение скорости выделения СО2 в сочетании с повышением дыхательного коэффициента, то есть анаэробную
реакцию [6]. Замедление скорости потребления кислорода при дыхании смесью 15% О2 было зарегистрировано у больных с патологией органов дыхания и
кровообращения [2]. Снижение интенсивности обмена
было также обнаружено у здоровых мигрантов, но уже
адаптированных жителей Севера [3], что в определенной степени противоречило известной парадигме гипервентиляции при адаптации на Севере [13]. При
гипоксии было обнаружено увеличение скорости выведения СО2, которое наблюдалось параллельно снижению скорости потребления кислорода у
«адаптированных к задержке дыхания» спортсменовпловцов [11]. Такое рассогласование потоков доставки
кислорода и выделения углекислого газа в состоянии
покоя у здорового человека указывает на частичное переключение аэробного энергообразования на анаэробное, которое обычно сопровождается увеличением
концентрации лактата в крови [22, 24]. Исследования
С.Г.Кривощекова и соавт. [11], Э.А.Бурых [1], показали, что кроме реакции гипервентиляции могут быть
еще и реакции снижения интенсивности обмена и
ускорения выделения СО2. Очевидно, что все эти реакции имеют разнонаправленный характер, поэтому
групповой анализ может приводить к тому, что средние
величины не будут отражать реальной картины. Кроме
того, известно, что более четверти здоровых людей
имеют измененные параметры СВД, которые можно
отнести к так называемой «условной норме». По данным Г.С.Шишкина и Н.В.Устюжаниновой [17], 28% зарегистрированных показателей внешнего дыхания
могут рассматриваться как функциональные отклонения. По своей природе функциональные отклонения
существенно различаются. Во-первых, это генофенотипические варианты нормы, обусловленные существенными различиями в энергетике разных
индивидуумов. Во-вторых, это потенциальные предшественники легочной патологии. В третьих, некоторые отклонения отражают адаптивные перестройки
системы внешнего дыхания. Они имеют положительную направленность, т.к. облегчают поддержание стабильного функционального состояния в изменяющихся
условиях существования. В настоящей работе была поставлена задача: провести индивидуальный анализ и
изучить влияние умеренной и выраженной гипоксии
на здоровых людей, имеющих функциональные отклонения показателей внешнего дыхания.
Материалы и методы исследования
Исследование реакций внешнего дыхания в условиях нормоксии (21% О2) и в условиях нормобарической гипоксии было проведено у 38 практически
здоровых, нетренированных и неадаптированных к гипоксии лиц обоего пола, работа которых не связана с
постоянными физическими нагрузками. Из них была
выделена группа из 13 человек (6 мужчин и 7 женщин),
условно здоровых людей, не имеющих жалоб на органы дыхания, однако у них были выявлены те или
иные функциональные отклонения в измеряемых параметрах, включая избыточную массу тела
(ИМТ>26,0).
Средний возраст обследуемых составлял 30±9,5
лет, рост – 169±12 см, вес – 76±17,2 кг. Поскольку анализ проводился по динамике изменений в процентах к
значениям показателей при нормоксии, а не по абсолютным значениям, то пол испытуемых мы не учитывали. Параметры внешнего дыхания и легочного
газообмена измеряли методом оксиспирометрии на автоматизированном спирометаболическом комплексе,
устройство которого подробно описано в нашей работе
[4]. Определяли следующие показатели: минутный
объем дыхания (МОД, л/мин), потребление кислорода
(ПО2, мл/мин), выделение углекислоты (ВСО2,
мл/мин), рассчитывали дыхательный коэффициент
(ДК=ВСО2/ПО2), коэффициент использования кислорода (КИО2=ПО2/МОД). Частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) и уровень оксигенации гемоглобина
в артериальной крови (SрO2, %) регистрировали пульсоксиметром Nellcor N-200 (США).
Воздействие осуществляли гипоксической газовой
смесью с разным содержанием кислорода – 17, 15 и 13
об.% О2. Гипоксические воздушные смеси готовили с
помощью кислородного концентратора DeVilbiss
(США). Показатели регистрировали каждую минуту
при нормоксии (исходный уровень) и при гипоксической гипоксии в течение 15 минут. Учитывая, что даже
однократная гипоксия может вызывать тренирующий
эффект, исследования у каждого человека проводили
с перерывом не менее 7 дней. В связи с этим динамику
параметров легочного газообмена при гипоксии определяли в сравнении с результатами, полученными в
этот же день в условиях нормоксии. Средние значения
показателей анализировали по 5-минутным интерва9
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
лам: 1-5, 6-10 и 11-15 минуты. В ряде случаев по
просьбе испытуемых исследования прекращали
раньше в связи с нарастающей одышкой или неприятными субъективными ощущениями.
При статистическом анализе для сравнения внутригрупповой динамики использовали t-критерий Стъюдента. Достоверность результатов оценивали по
уровню значимости р<0,05.
Исследование проведено без риска для здоровья
людей с соблюдением всех принципов гуманности и
этических норм (Хельсинкская декларация 2000 г., Директивы Европейского сообщества 86/609) и одобрено
Комитетом по биомедицинской этике НИИ физиологии
и фундаментальной медицины СО РАМН.
нения функциональных показателей внешнего дыхания, мы использовали гипоксические пробы с меньшим содержанием кислорода (15 и 13 об.% О2). В
таблице 2 представлена динамика показателей внешнего дыхания при разных уровнях гипоксии в процентах к их значениям при нормоксии.
При легкой гипоксии (17 об.% О2) уровень SрO2 соответствовал таковому при нормоксии. Дыхание газовой смесью непрерывно в течение 15 минут не
вызывает заметных изменений вентиляции легких.
Значения МОД практически соответвуют значениям,
измеренным без гипоксической нагрузки. Очевидно,
что отсутствие изменений в уровне оксигенации крови
не вызывает изменений вентиляции. Показатель ПО2
на протяжении всего времени воздействия гипоксии
поддерживается на уровне 90% от исходного (р<0,01),
но его значение (280 мл/мин) остается в границах
нормы [15]. Обращает на себя внимание снижение эффективности легочной вентиляции на 10% от исходного уровня (р<0,01), причем это происходит не за счет
увеличения вентиляции, а за счет падения ПО2. В
последующие 10 минут КИО2 восстанавливается практически до значений при нормоксии. ДК увеличивается на 15% вследствие снижения ПО2, но достоверные
отличия существуют лишь в первые 5 минут обследования. Существенных изменений в количестве ВСО2,
характеризующих интенсивность энергетического обмена в тканях, не происходит, ЧСС также не меняется.
Таким образом, действие легкой гипоксии непрерывно
на протяжении 15 минут не вызывает изменений вентиляции легких и газообмена в организме здоровых
людей, имеющих те или иные отклонения функциональных показателей СВД, но не тренированных и не
адаптированных к гипоксии. Поскольку в этих условиях SрO2 соответствует нижней границе нормы, что
означает отсутствие гипоксемии, трудно ожидать
значимой реакции организма на данное гипоксическое
воздействие.
Дальнейшее снижение содержания кислорода до
15 об.% во вдыхаемом воздухе приводит к падению
SpO2 до 93%, однако значения ПО2 достоверно не отличаются от уровня нормоксии. При этом эффективность вентиляции существенно падает по сравнению с
уровнем при нормоксии (р<0,01) в течение всего времени обследования. ДК закономерно возрастает
(р<0,01), но достоверные отличия существуют лишь в
первые 5 минут обследования, в последующие временные периоды он не выходит за пределы нормативных
значений. Скорость выделения СО2 меняется незначительно и фактически соответствует уровню при нормоксии. Наибольшее изменение ЧСС наблюдается с 6
по 10 минуты, но отличие не достоверно. Таким образом, при умеренной гипоксии происходит дальнейшее
падение SpO2, некоторое увеличение ПО2 и интенсивности энергетического обмена. Однако эти изменения
также лежат в пределах нормативных значений основных функциональных показателей СВД.
Пороговым оказалось действие гипоксической
смеси 13 об.% О2. Здесь динамика среднестатистических значений указывает на появление вентиляцион-
Результаты исследования и их обсуждение
Исследования в условиях нормоксии. Функциональные показатели в группе условно здоровых людей,
обследуемых в состоянии покоя без гипоксической нагрузки (табл. 1), соответствуют принятым нормативам
[15, 16].
Таблица 1
Показатели внешнего дыхания и газообмена
у здоровых людей и лиц функциональными
отклонениями при нормоксии (M±SD)
Здоровые
(n=24)
С отклонениями
(n=13)
ПО2, мл/мин
281±44
311±58
МОД, л/мин
8,4±1,9
9,46±1,82
КИО2
41,2±5,3
40,0±3,5
ВСО2, мл/мин
226±44
245±51
ДК
0,80±0,10
0,78±0,04
ЧСС, уд/мин
72,7±9,2
75,8±10,1
SpO2, %
97,5±1,0
97,6±1,1
Показатели
МОД, равный 9,46 л/мин, хорошо согласуется с известными данными для этого показателя. ПО2 составляет 106% от должной величины и находится в
границах достоверной нормы. Среднее значение КИО2
также находится в границах нормы (35,0-45,0). Количество ВСО2 лежит в пределах, определяемых для здоровых людей – от 200 до 250 мл в минуту [8]. ДК,
равный 0,78, свидетельствует о сбалансированном
уровне газообмена в организме. SрO2 в условиях нормоксии соответствует кривой диссоциации гемоглобина для здорового человека [7]. Таким образом,
обследуемая группа хоть и имела незначительные отклонения от нормы (на 3-7%) по регистрируемым параметрам СВД, однако различия не достигали
достоверных значений.
Исследования при гипоксии. Ранее нами было показано, что легкая гипоксия (17 об.% О2) является пограничной и здоровые люди практически не реагируют
на нее [2]. Для более детального изучения реакций
СВД у здоровых людей, имеющих те или иные откло10
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ной реакции уже в первые 5 минут, МОД увеличиваетя
на 38% относительно исходного уровня при нормоксии. Далее повышенная вентиляция сохраняется на
протяжении всего исследования. ПО2 возрастает на 1825 %. Увеличивается ЧСС. Соотвественно повышению
ПО2 происходит увеличение выделения СО2 на 20-33%
от уровня нормоксии, причем интенсивность энергетического обмена увеличивается уже с первых минут
воздействия гипоксией, уменьшаясь к 10 минуте. Эффективность вентиляции при этом не только не увеличена, но и несколько снижена относительно
исходного уровня. ДК возрастает только в первые 5
минут дыхания гипоксической газовой смесью 13 об.%
О2, но различие недостоверно. Несмотря на активизацию систем внешнего дыхания и кровообращения, данная гипоксическая нагрузка вызывает дальнейшее
снижение уровня SрO2 до 86%, что ниже границы
нормы для здорового человека [20]. По классификации
А.З.Колчинской [9] такие значения SрO2 характерны
для латентной (скрытой) гипоксии. Гипоксемия включает регуляторные механизмы, направленные на компенсацию возникшего отклонения от гомеостаза (так
называемая «компенсаторная гипоксия» по А.З.Колчинской [10]).
Таблица 2
Динамика средних показателей легочного газообмена при гипоксии 17, 15 и 13 об.% О2
в процентном отношении к исходному при нормоксии (M±SD)
Показатели
МОД
ПО2
КИО2
ВСО2
ДК
ЧСС
SрO2, %
Гипоксия, об.% О2
Продолжительность гипоксического воздействия
1-5 минуты
6-10 минуты
11-15 минуты
17
102±9
96±8
96±4*
15
109±14
106±12
106±15
13
138±38
127±30
-
17
90±8*
91±8*
91±8
15
95±12
97±11
95±15
13
118±29
125±38
-
17
89±6*
94±12
95±10
15
88±11*
92±12*
91±19
13
89±18
97±6
-
17
102±13
98±9
97±6
15
106±9
101±9
97±13
13
133±29
120±33
-
17
115±11*
109±14
109±8
15
114±13*
106±13
105±15
13
113±19
96±4
-
17
99±3
100±5
101±4
15
103±9
105±12
106±9
13
114±13
124±8
-
17
97±2
97±1
97±1
15
93±2
93±2
92±3
13
89±6
86±2
-
Примечание: * – отличие от нормоксии достоверно (р<0,05).
Исследование на групповом уровне показало, что
1) реакция внешнего дыхания на гипоксию различается
по двум критериям: по наличию этой реакции и по ее
выраженности. Прежде всего это проявляется в насыщении крови кислородом. Снижение сатурации крови
на 3-8% отмечается при вдыхании воздуха с содержанием 17 и 15 об.% О2, поддерживается на этом уровне
весь период гипоксического воздействия и находится
в пределах нормативных значений. Более глубокая ги-
поксия (13 об.% О2) вызывает дальнейшее снижение
SрO2 ниже нормативных значений с компенсаторным
повышением ЧСС. 2) Легкая и умеренная гипоксия не
вызывает изменений вентиляции легких, интенсивности энергетического обмена и ЧСС. В то же время снижается уровень ПО2, уменьшается эффективность
легочной вентиляции и возрастает ДК, однако эти изменения лежат в пределах нормативных значений. У
здоровых людей таких различий в показателях СВД не
11
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
наблюдалось [6]. 3) Наиболее выраженные изменения
проявляются при более глубокой гипоксии. Гипоксическая нагрузка 13 об.% О2 приводит к повышению
вентиляции (МОД), газообмена (ПО2, ВСО2) и дыхательного коэффициента (ДК).
Поскольку проявления реакций внешнего дыхания
на гипоксию у отдельных лиц при групповом анализе
приводят к тому, что средние величины могут не отражать реальной картины, мы провели анализ каждого
обследуемого при различных уровнях гипоксического
воздействия. Реакция на гипоксию в каждом случае
оценивалась по изменению параметров газообмена в
процентах к исходному при нормоксии. В качестве границ проявления индивидуальных реакций использовали уровень воспроизводимости параметров
легочного газообмена. Величина воспроизводимости
всех параметров не превышала ±5%. Изменение параметров легочного газообмена было достоверным выше
границы в 10%. Увеличение или уменьшение параметра на 5% и менее рассматривали как отсутствие изменений. Значения от 5 до 10% принимали как
тенденцию и учитывали только при наличии других
достоверных изменений. Значимым с точки зрения
определения индивидуальной реакции считали отклонение ключевых параметров на 10% и более.
Для индивидуального анализа были определены
следующие типы реакций на гипоксию:
1. увеличение вентиляции легких (МОД) в сочетании с неизменным или увеличенным ПО2 – вентиляционная реакция [9, 18];
2. увеличение эффективности легочной вентиляции
(КИО2) – реакция мобилизации [16];
3. снижение интенсивности энергетического обмена (ПО2) в сочетании со стабильным или уменьшенным ВСО2 – гипометаболическая реакция [19];
4. повышение скорости выделения СО2 в сочетании
с увеличением ДК – анаэробная реакция [6];
5. отсутствие любой реакции – изменение любого
из измеряемых параметров легочного газообмена не
превышало 10% от исходного в условиях нормоксии.
Наиболее часто встречаемой реакцией внешнего
дыхания при легкой и умеренной гипоксии была реакция гипоксического гипометаболизма (табл. 3), то есть
«адаптивное снижение энергетического запроса организма» [6]. Эта реакция наблюдалась в два раза чаще,
чем у здоровых. Важным обстоятельством было то, что
при легкой гипоксии эта реакция в течение 15 минут
принципиально не меняется. Изменения наблюдаются
с течением времени при средней гипоксии и всегда обусловлены снижением насыщения крови кислородом.
Таблица 3
Встречаемость реакций (в %) при дыхании гипоксическими воздушными смесями
Гипоксическая воздушная смесь
Время гипоксии, мин
Число испытуемых
Тип
реакции
17 об.%
1-5
15 об.%
6-10 11-15
1-5
13 об.%
6-10 11-15
1-5
6-10
11-15
n=13
n=13
n=11
n=13
n=11
n=8
n=8
n=7
n=6
вентиляционная
15
0
0
31
15
18
100
86
50
анаэробная
15
8
0
31
8
9
50
0
0
гипоксический гипометаболизм
62
69
69
38
62
54
0
0
25
мобилизационная
0
8
18
8
8
27
12
29
50
отсутствие любой реакции
23
8
15
15
15
9
0
14
0
При выраженной гипоксии реакция гипометаболизма заменяется на вентиляционную, которая в первые 5 минут исследования проявляется у 100%
испытуемых. Такая энергозатратная реакция, вместе с
тем, единственная реакция, эффективно поддерживающая насыщение крови кислородом. Следует отметить,
что часть лиц отказалась пройти этот тест вследствие
дыхательного дискомфорта. Анаэробная реакция имеет
тенденцию к увеличению частоты встречаемости в
первые минуты дыхания при всех уровнях гипоксии.
Это вполне самостоятельная реакция, встречаемость
которой увеличивалась по мере повышения гипоксического воздействия. Очевидно, пусковым звеном для
этой реакции является снижение напряжения О2 в артериальной крови. Наличие подобной реакции у здоровых впервые было сформулировано P.W.Hochachka
et al. [21], однако механизмы ее развития по-прежнему
остаются неясными. Реакция мобилизации полностью
отсутствует среди обследуемых лиц в первые 5 минут
дыхания гипоксической воздушной смесью 17 об.% О2.
Встречаемость данной реакции возрастает по мере увеличения продолжительности и интенсивности гипоксической нагрузки. В основе механизма этой реакции
лежит увеличение площади эффективного газообмена
под воздействием повышения давления в легочной артерии за счет раскрытия резервных легочных капилляров и вовлечения их в газообмен.
Заключение
Резюмируя полученные данные следует отметить,
что у здоровых людей ответом на гипоксию чаще является реакция мобилизации и увеличение легочной
вентиляции, у лиц с функциональными отклонениями
в системе внешнего дыхания на первое место выходит
реакция гипоксического гипометаболизма. Это продиктовано необходимостью более экономного расходования и так небольших резервов аппарата внешнего
дыхания. Увеличение эффективности легочной вентиляции – приемлемый ответ на гипоксию, так как он
менее энергозатратный, чем повышение вентиляции.
12
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Точно так же и снижение энергетического запроса организма (гипометаболизм) помогает избежать негативных последствий гипоксии. При увеличении степени
гипоксии картина качественно изменяется: испытуемые не ограничиваются лишь реакцией гипометаболизма и начинают использовать реакцию вентиляции,
и в меньшей степени – реакцию мобилизации.
и остаточного объема легких при кратковременной гипоксической гипоксии // Бюл. СО РАМН. 1997. №2.
С.12−15.
15. Шишкин Г.С.,Уманцева Н.Д., Устюжанинова
Н.В. Нормативы показателей внешнего дыхания для
мужчин, проживающих в Западной Сибири // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып.21. С.7−11.
16. Шишкин Г.С.,Устюжанинова Н.В., Уманцева
Н.Д. Стандартизированная оценка функции внешнего
дыхания // Физиология человека. 2007. Т.33, №1.
С.141−144.
17. Шишкин Г.С., Устюжанинова Н.В. Функциональные состояния внешнего дыхания здорового человека. Новосибирск: СО РАН. 2012. 327 с.
18. Gautier H. Hypoxia, hyperoxia and breathing // J.
Biosci. 2006. Vol.31. №2. P.185−190.
19. Gultyaeva V., Shishkin G.S., Grishin O. Seasonal
variations in respiratory system in healthy inhabitants of
West Siberia // Int. J. Circumpolar Health. 2001. Vol.60,
№2. P.334–338.
20. Hanning C.D., Alexander-Williams J.M. Pulse
oximetry: a practical review // BMJ. 1995. Vol.311,
№7001. P.367−370.
21. Hochachka P.W., Somero G.N. Biochemical adaptation: mechanism and process in physiological evolution.
New York: Oxford University Press, 2002. 466 p.
22. The Lactate Paradox in Human High-Altitude Physiological Performance / P.W.Hochachka [et al.] // News
Physiol. Sci. 2002. Vol.17. P.122−126.
23. Mortola J.P. Implications of hypoxic hypometabolism during mammalian ontogenesis // Respir. Physiol.
Neurobiol. 2004. Vol.141, №3. P.345−356.
24. Pulmonary gas exchange and acid-base state at
5,260 m in high-altitude Bolivians and acclimatized lowlanders / P.D.Wagner [et al.] // J. Appl. Physiol. 2002.
Vol.92. №4. P.1393−1400.
Работа выполнена при поддержке ФГБУ «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере» (Фонд содействия
инновациям), договор №12193р/23121 по проекту
№23121.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурых Э.А. Компенсаторные и адаптивные перестройки в системе дыхания у человека при остром гипоксическом воздействии // Физиология человека.
2009. Т.35, №3. С.82–93.
2. Значение функциональных дыхательных проб в
дифференциальной диагностике дыхательной и сердечной недостаточности / О.В.Гришин [и др.] // Тер.
арх. 1999. №4. C.13–17.
3. Гришин О.В., Устюжанинова Н.В. Дыхание на
Севере. Функция. Структура. Резервы. Патология. Новосибирск: Арт-Авеню, 2006. 253 с.
4. Опытно-конструкторская разработка «Оксивдельта» для функциональной диагностики газообменной функции легких / О.В.Гришин [и др.] // Мед.
техника. 2007. №4. С.51–53.
5. Гришин О.В. Адаптивный гипометаболизм у человека // Вестник РАМН. 2011. №11. С.33–44.
6. Увеличение скорости выделения СО2 в покое при
кратковременной гипоксии у здоровых людей /
О.В.Гришин [и др.] // Физиология человека. 2011. Т.37,
№5. С.77–83.
7. Келер Д. Клиническое значение и оценка содержания кислорода в органах дыхания // Пульмонология.
2008. №3. С.102–106.
8. Клемент Р.Ф. Методы исследование системы
внешнего дыхания // Болезни органов дыхания / под
ред. Н.Р.Палеева. М.: Медицина, 2000. С.71–84.
9. Колчинская А.З. Дыхание при гипоксии // Руководство по физиологии. Физиология дыхания. СПб.:
Наука, 1994. С.589–623.
10. Колчинская А.З., Цыганова Т.Н., Остапенко Л.А.
Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте. М.: Медицина, 2003. 408 с.
11. Кривощеков С.Г., Диверт Г.М., Диверт В.Э. Реакция тренированных к задержке дыхания лиц на прерывистую нормобарическую гипоксию // Физиология
человека. 2007. Т.33, №3. С.75−80.
12. Сороко С.И, Бурых Э.А.. Различия в стратегиях
и возможностях адаптации человека к гипоксическому
воздействию // Физиология человека. 2007. Т.33, №3.
С.63−74.
13. Шишкин Г.С., Гришин О.В., Куличевский Д.В.
Механизмы гипервентиляции у жителей Севера //
Вестник РАМН. 1994. №2. С.34–36.
14. Шишкин Г.С., Гришин О.В., Преображенская
В.К. Изменение функциональной остаточной емкости
REFERENCES
1. Burykh E.A. Fiziologiia cheloveka – Human Physiology 2009; 35(3):82–93.
2. Grishin O.V., Shrayntr M.K. Beylina N.V., Shurgaya
A.M. Terapevticheskii arkhiv 1999; 4:13–17.
3. Grishin O.V., Ustuzaninova N.V. Dykhanie na Severe. Funktsiya. Struktura. Rezervy. Patologiya. [Breathing
in the North. Function. Structure. Reserves. Pathology].
Novosibirsk: Art-Avenue, 2006. 253 p.
4. Grishin O.V., Makukha V.K., Grishin V.G.,
Basalaeva S.V., Ustuzaninova N.V., Umantseva N.D.,
Mitrofanov I.M. Meditsinskaya tekhnika 2007; 4:51–53.
5. Grishin O.V. Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk 2011; 11:33–44.
6. Grishin O.V., Basalaeva S.V., Umantseva N.D., Ustuzaninova N.V., Grishin V.G., Mitrofanov I.M. Fiziologiia
cheloveka – Human Physiology 2011; 37(5):77–83.
7. Keler D. Pulʹmonologiya 2008; 3:102–106.
8. Klement R.F. Metody issledovanie sistemy vneshnego dykhaniya. V knige: Paleev N.R. (red.). Bolezni
organov dykhaniya [The methods of study of the respiratory system. In: Paleev N.R., editor. Respiratory diseases].
Moscow: Meditsina; 2000. рр.71–84.
13
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
9. Kolchinskaya A.Z. Dykhanie pri gipoksii. V knige:
Rukovodstvo po fiziologii. Fiziologiya dykhaniya [Breathing of the hypoxya. In: The manual on respiratory physiology]. St. Petersburg: Nauka; 1994. рр.589−623.
10. Kolchinskaya A.Z., Tsyganova T.N., Ostapenko
L.A. Normobaricheskaya interval'naya gipoksicheskaya
trenirovka v meditsine i sporte [Normobaric interval hypoxic training in medicine and sports]. Moscow: Meditsina; 2003.
11. Krivoshchekov S.G., Divert G.M., Divert V.E.
Fiziologiia cheloveka – Human Physiology 2007;
33(3):75−80.
12. Soroko S.I., Burykh E.A. Fiziologiia cheloveka –
Human Physiology 2007; 33(3):63−74.
13. Shishkin G.S., Grishin O.V., Kulichevsky D.V. Vestnik Rossiiskoy Akademii Meditsinskikh Nauk 1994; 2: 34–
36.
14. Shishkin G.S., Grishin O.V., Preobrazhenskaya
V.K. Byulleten' Sibirskogo otdeleniya RAMN 1997;
2:12−15.
15. Shishkin G.S , Umantseva N.D., Ustuzaninova N.V.
Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2005; 21:7−11.
16. Shishkin G..S., Ustuzaninova N.V., Umantseva
N.D. Fiziologiia cheloveka – Human Physiology 2007;
33(1):141−144.
17. Shishkin G..S., Ustuzaninova N.V. Funktsional'nye
sostoyaniya vneshnego dykhaniya zdorovogo cheloveka
[Functional conditions of the lung respiration in a healthy
man]. Novosibirsk: SO RAN; 2012.
18. Gautier H. Hypoxia, hyperoxia and breathing. J.
Biosci. 2006; 31(2):185−190.
19. Gultyaeva V., Shishkin G.S., Grishin O. Seasonal
variations in respiratory system in healthy inhabitants of
West Siberia. Int. J. Circumpolar Health 2001; 60(2):334–
338.
20. Hanning C.D., Alexander-Williams J.M. Pulse
oximetry: a practical review // Brit. Med. J. 1995;
311(7001):367−370.
21. Hochachka P.W., Somero G.N. Biochemical adaptation: mechanism and process in physiological evolution.
New York: Oxford University Press; 2002.
22. Hochachka P.W., Beatty C.L., Burelle Y., Trump
M.E., McKenzie D.C, Matheson G.O. The Lactate Paradox
in Human High-Altitude Physiological Performance. News
Physiol. Sci. 2002; 17:122−126.
23. Mortola J.P. Implications of hypoxic hypometabolism during mammalian ontogenesis. Respir. Physiol. Neurobiol. 2004; 141(3):345−356.
24. Wagner P.D., Araoz M., Boushel R., Calbet J.A.,
Jessen B., Rådegran G., Spielvogel H., Søndegaard H.,
Wagner H., Saltin B. Pulmonary gas exchange and acidbase state at 5,260 m in high-altitude Bolivians and acclimatized lowlanders. J. Appl. Physiol. 2002;
92(4):1393−1400.
Поступила 30.12.2013
Контактная информация
Олег Витальевич Гришин,
доктор медицинских наук, руководитель лаборатории физиологии дыхания,
НИИ физиологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАМН,
630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова ,4.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Oleg V. Grishin,
MD, PhD, Head of Laboratory of Physiology of Respiration,
Research Institute of Physiology and Fundamental Medicine of Siberian Branch RAMS,
4 Timakova Str., Novosibirsk, 630117, Russian Federation .
E-mail: [email protected]
14
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616.248-092:612.235:542.943.8
ОСОБЕННОСТИ ПРО- И АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА СЫВОРОТКИ КРОВИ БОЛЬНЫХ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ
Е.Л.Лазуткина1, Л.М.Музыченко2, Ю.С.Ландышев1, Д.Д.Цырендоржиев3, Л.Л.Лазаренко4
1
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
2
НИИ молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН,
630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
3
НИИ клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН, 630091, г. Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14
4
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Министерства
здравоохранения РФ, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41
РЕЗЮМЕ
of Siberian Branch RAMS, 2 Timakova Str., Novosibirsk,
630117, Russian Federation
3
Research Institute of Clinical Immunology of Siberian
Branch RAMS, 14 Yadrintsevskaya Str., Novosibirsk,
630091, Russian Federation
4
Northwest State Medical University named after
I.I.Mechnikov, 41 Kirochnaya Str., St. Petersburg,
191015, Russian Federation
Изучены особенности про- и антиоксидантного
статуса сыворотки крови 92 больных бронхиальной
астмой при разных вариантах сенсибилизации. В
результате проведенного исследования установлено
повышение прооксидантной активности на фоне
снижения антиоксидантной активности сыворотки
крови больных бронхиальной астмой, при этом степень выраженности изменений отличалась в зависимости от варианта сенсибилизации. Показано,
что повышение прооксидантной активности сыворотки крови больных бронхиальной астмой сопровождается увеличением концентрации малонового
диальдегида, а снижение антиоксидантной активности – уменьшением содержания жирорастворимого антиоксиданта α-токоферола (статистически
достоверным при грибковой и поливалентной сенсибилизации). Минимальный рост коэффициента
соотношения прооксидантной и антиоксидантной
активности сыворотки крови в сравнении со здоровыми донорами был выявлен у больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией бытовыми
аллергенами (в 2 раза, p<0,01), а максимальный – у
пациентов с грибковой и поливалентной сенсибилизацией (соответственно, в 6,3 и 6,5 раза, p<0,001).
Наиболее выраженный окислительный стресс, судя
по изменению коэффициента соотношения прооксидантной и антиоксидантной активности сыворотки крови, был установлен у больных
бронхиальной астмой с микогенной и поливалентной сенсибилизацией, а наименьший – при бытовой
и пыльцевой аллергии, что соответственно определяет тяжесть течения болезни.
Ключевые слова: бронхиальная астма, сенсибилизация, окислительный стресс, антиоксиданты.
The paper deals with the research of peculiarities of
pro- and antioxidant status of blood serum in 92
bronchial asthma patients with varied sensitization.
The research shows that the increase in prooxidant activity of asthma patients blood serum occurs against the
background of decrease in its antioxidant activity;
salience of both processes varies in correlation with the
sensitization variant. As it has been found out, prooxidant activity increase in asthma patients blood serum
is accompanied by the rise of malone dialdehyde content, while the decrease in antioxidant activity is accompanied by the fall of the α-tocoferol – a fat-dissolved
antioxidant (obvious with fungi- and polyvalent sensitization). Minimal growth of ratio coefficient of prooxidant and antioxidant activity of blood serum in
comparison with healthy donors was found in patients
with bronchial asthma with sensitization by domestic
allergens (in 2 times, p<0.01), and the maximal growth
was in patients with fungi- and polyvalent sensitization
(in 6.3 and 6.5 times, respectively, p<0.01). Judging by
the change in the coefficient of prooxidant-antioxidant
activity proportion in blood serum, the strongest oxidation stress occurred among asthma patients with
mycogenic and polyvalent sensitization, whereas the
weakest one was observed in asthma patients with allergies both to house dust and to pollens. The degree of
oxidation stress determines the severity of the disease
course.
Key words: asthma, sensitization, oxidative stress, antioxidants.
SUMMARY
PECULIARITIES OF PRO- AND ANTIOXIDANT
STATUS OF BLOOD SERUM IN BRONCHIAL
ASTHMA PATIENTS WITH VARIED
SENSITIZATION
Согласно современным представлениям, реакции
свободнорадикального окисления являются важным и
необходимым звеном метаболических и физиологических процессов организма, нарушение регуляции которого
является
универсальным
механизмом
повреждения, лежащим в основе патогенеза различных
заболеваний. В норме в системе «оксиданты-антиоксиданты» сохраняется динамическое равновесие, а нару-
E.L.Lazutkina1, L.M.Muzychenko2, Yu.S.Landyshev1,
D.D.Tsyrendorzhiev3, L.L.Lazarenko4
1
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Research Institute of Molecular Biology and Biophysics
15
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
nigricans, Alternaria tenius, Fusarium moniliforme, Cladosporium herbarum (Allergopharma, Германия).
Больные были разделены на 5 групп в зависимости
от установленных факторов сенсибилизации: 1 группа
– бытовые аллергены (n=15); 2 группа – эпидермальные аллергены (n=14); 3 группа – пыльцевые аллергены (n=17); 4 группа – грибковые аллергены (n=16); 5
группа – поливалентная сенсибилизация (n=12). Для
сравнительного анализа результатов в исследование
были включены 14 здоровых доноров (контрольная
группа).
Пациенты и здоровые доноры были включены в исследование на основании их информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией
Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием
человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом МЗ РФ от 19.06.2003 г. №266.
В качестве материала исследования была использована сыворотка крови больных и здоровых доноров.
Определение малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови в качестве интегрального показателя активности перекисного окисления липидов (ПОЛ)
определяли методом, предложенным В.Е.Каган и соавт.
[6]. Содержание жирорастворимого антиоксиданта αтокоферола в сыворотке крови диагностировали методом S.L. Taylor [15]. Общую прооксидантную
активность (ПОА) сыворотки крови устанавливали
биохемилюминесцентным методом оценки ее лейкоцит-модулирующей активности [9]. Совокупную антиоксидантную активность (АОА) сыворотки крови
определяли биохемилюминесцентным методом по интенсивности и скорости расщепления 3% перекиси водорода [4]. Хемилюминесцентные исследования
проводили с помощью биохемилюминометра СКИФ
306М (СКТБ «Наука», Красноярск).
Для оценки баланса «оксиданты-антиоксиданты»
рассчитывали коэффициент соотношения (КС) по формуле: КС=[ПОА/АОА]×100, усл. ед. [9]. Результаты исследований подвергались статистической обработке
методом факторного анализа с определением критерия
Фишера в среде лицензированного пакета программ
Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2003. Результаты считались достоверными при p<0,05.
шение этого баланса в сторону оксидантов в результате
гиперпродукции свободных радикалов и недостаточности антиоксидантной системы защиты приводит к
развитию так называемого оксидативного стресса [5].
Многочисленные клинические и экспериментальные данные свидетельствуют, что оксидативный стресс
играет ключевую роль в патогенезе бронхиальной
астмы (БА) [11, 13, 14] и детерминирует ее развитие и
прогрессирование тяжести течения [1, 3, 12]. В то же
время известно, что тяжесть течения астмы зависит от
варианта сенсибилизации [7, 8]. Несмотря на то, что
наличие оксидативного стресса при БА показано в
многочисленных исследованиях, остается до конца не
изученным вопрос о характере и направленности изменения баланса «оксиданты-антиоксиданты» при разных вариантах сенсибилизации у данной категории
больных.
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей про- и антиоксидантного статуса сыворотки
крови больных БА при разных вариантах сенсибилизации.
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 74 больных БА в возрасте от 24
до 58 лет. Пациенты проходили курс обследования и
лечения в Амурской областной клинической больнице
(г. Благовещенск) и в клинике Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г.
Новосибирск).
Диагноз астмы ставился согласно Международной
классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) и
GINA (1992, 2002, 2007) c учетом типичной клинической картины заболевания, данных аллергологического
анамнеза, наследственной предрасположенности, результатов клинических, функциональных и аллергологических методов исследования. При поступлении в
стационар больным проводилось комплексное обследование с применением клинических, рентгенологических, функциональных и лабораторных методов
исследования. Особое внимание у больных БА уделялось данным анамнеза жизни (место жительства, место
работы, профессия, профессиональные вредности, курение, санитарно-гигиенические условия жизни) и заболевания (давность начала заболевания, частота и
длительность обострений, длительность ремиссий,
ранее проводимое лечение, применение базисной терапии, сопутствующие заболевания), а также жалобам
больного (частота приступов удушья за сутки, частота
ночных эпизодов диспноэ, наличие или отсутствие
кашля, характер кашля и мокроты, виновные триггеры,
наличие или отсутствие симптомов интоксикации).
Объективное исследование включало данные осмотра,
перкуссии и аускультации сердца и легких, определение артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений.
При постановке диагноза учитывали особенность
аллергологических тестов со всеми стандартными аллергенами, а также проводили прик-тесты с грибковыми аллергенами – Penicillium notatum, Aspergillus
fumigatus, Botrytis cinerea, Candida albicans, Rhizopus
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ клинического состояния выявил у большинства (более 50%) пациентов 1-3 групп среднюю степень тяжести БА. Факторами сенсибилизации в этих
группах, соответственно, были бытовые, эпидермальные и пыльцевые аллергены. В то же время у больных
4-5 групп с грибковой и поливалентной сенсибилизацией в большинстве случаях была диагностирована
астма тяжелой степени тяжести (табл. 1).
Результаты оценки общей ПОА сыворотки крови,
отражающей потенциальный эффект действия таких
сывороточных факторов, как компоненты комплимента, эйкозаноиды (прежде всего лейкотриены), кинины,
фактор
активации
тромбоцитов
и
16
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
провоспалительные цитокины (IL-1β, IL-6, IL-8 и TNFα), стимулирующих генерацию активных метаболитов
(АМК) лейкоцитов [9, 10], представлены в таблице 2.
ПОА сыворотки крови больных БА при всех вариантах
сенсибилизации была достоверно выше, чем у лиц
контрольной группы. Так, у больных 1-3 групп ПОА
сыворотки крови была выше в 1,8-2,0 раза (p<0,01), а
у пациентов 4-5 групп – соответственно, в 3,5 и 3,8 раза
выше, чем в контроле (p<0,001).
Анализ результатов показал, что кроме пациентов
с бытовой и пыльцевой сенсибилизацией, совокупная
АОА сыворотки крови в других группах больных БА
достоверно снижалась. Так, максимально низкие значения АОА сыворотки крови были выявлены у больных
с грибковой, эпидермальной и поливалентной сенсибилизацией (табл. 2).
Таблица 1
Степень тяжести БА у больных сравниваемых групп (в абс. значениях и процентах)
Группы
Факторы сенсибилизации
Средняя степень тяжести БА
Тяжелая степень тяжести БА
9 (60%)
6 (40%)
1
Бытовые
2
Эпидермальные
11 (78,6%)
3 (21,4%)
3
Пыльцевые
13 (76,5%)
4 (23,5%)
4
Грибковые
6 (37,5%)
10 (62,5%)
5
Поливалентная сенсибилизация
3 (25%)
9 (75%)
Таблица 2
Показатели про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и коэффициент их соотношения у
больных сравниваемых групп (M±m)
Группы
Факторы сенсибилизации
ПОА, имп/103 L
АОА, усл. ед.
КС, усл. ед.
1
Бытовые
0,43±0,03*
8,7±0,7
4,8±0,7*
2
Эпидермальные
0,44±0,07*
6,3±0,8*
6,8±1,1*
3
Пыльцевые
0,39±0,05*
7,8±0,6
5,0±0,8*
4
Грибковые
0,78±0,14*
5,1±1,7*
15,1±2,4*
5
Поливалентная сенсибилизация
0,84±0,18*
5,3±1,1*
15,7±2,3*
0,22±0,04
9,3±1,2
2,4±0,72
Контрольная группа
Примечание: здесь и в следующей таблице * – статистически достоверные различия по сравнению с данными
у здоровых доноров (контрольная группа).
Результаты расчета индекса соотношения показателей ПОА и АОА сыворотки крови (КС) свидетельствуют, что у больных БА развивается дисбаланс в
системе «оксидант-антиоксидант» в сторону прооксидантов. Так, минимальный рост КС был выявлен у
больных с сенсибилизацией бытовыми аллергенами (в
2 раза, p<0,01), а максимальный – у пациентов с грибковой и поливалентной сенсибилизацией (соответственно, в 6,3 и 6,5 раза, p<0,001), что свидетельствует
о развитии оксидативного стресса различной степени
выраженности.
Как известно, генерация АМК лейкоцитами крови
при воспалительных процессах индуцирует активацию
ПОЛ. Накопление свободных радикалов различного
происхождения и продукты, образующиеся при ПОЛ
(особенно МДА), способствует изменению физико-химических свойств биологических мембран, их проницаемости и структуры, что отражается на обмене
веществ, функциональном состоянии клеток и организма в целом [2]. Результаты нашего исследования показали (табл. 3), что в сыворотке крови больных 1-3
групп уровень МДА практически не отличался от сред-
ней величины данного показателя у лиц контрольной
группы. В то же время у больных БА с грибковой и поливалентной сенсибилизацией содержание МДА, соответственно, в 1,9 и 1,8 раза было выше, чем у лиц
контрольной группы (p<0,01).
В настоящее время сложилось представление о единой многофакторной антиоксидантной системе защиты, основная функция которой – регуляция
процессов свободнорадикального окисления. Основными антиоксидантами, непосредственно нейтрализующими
свободные
радикалы,
являются
супероксиддисмутаза, каталаза, токоферол(ы), убихинон(ы), природные флавоноиды, ионол и другие синтетические фенольные соединения [5].
Для уточнения вклада жирорастворимого антиоксиданта в общую АОА сыворотки крови мы исследовали
уровень α-токоферола (табл. 3). Было выявлено, что
уровень α-токоферола у больных БА 1-3 групп незначительно снижается, тогда как в сыворотке крови
пациентов с грибковой и поливалентной сенсибилизацией содержание данного антиоксиданта было достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы (p<0,05).
17
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 3
Содержание МДА и α-токоферола в сыворотке крови больных сравниваемых групп (M±m)
Группы
Факторы сенсибилизации
МДА, нмоль/мл
α-токоферол, мг/%
1
Бытовые
3,4±0,4
1,03±0,12
2
Эпидермальные
3,3±0,5
1,05±0,8
3
Пыльцевые
3,6±0,6
1,08±0,07
4
Грибковые
4,8±0,5*
0,68±0,07*
5
Поливалентная сенсибилизация
4,4±0,7*
0,7±0,06*
2,5±0,08
1,1±0,14
Контрольная группа
Результаты нашего исследования показали, что уровень α-токоферола значимо падает только у больных с
грибковой и поливалентной сенсибилизацией, хотя совокупная АОА сыворотки крови была снижена также
и у пациентов с эпидермальной сенсибилизацией.
Можно предположить, что снижение совокупной АОА
сыворотки крови больных БА, вероятно, связано со
снижением уровня других антиоксидантов, например,
каталазы, которая метаболизирует пероксид водорода
с образованием воды и кислорода. Установлено, что
при обострении астмы, особенно в состоянии приступа, активность этого фермента резко снижается [2].
Отсюда, на фоне снижения совокупной АОА сыворотки крови у больных БА возрастает ПОА и смещение
баланса в системе «оксиданты-антиоксиданты» в сторону оксидантов и приводит к развитию оксидативного
стресса, о чем свидетельствуют результаты расчета КС.
Как известно, одним из основных проявлений оксидативного стресса при патологических состояниях
является лавинообразная генерация АМК при недостаточности антиоксидантной системы защиты, что приводит к различным повреждениям в результате
окислительной модификации белков, приобретающих
антигенные свойства [11]. В то же время при ПОЛ, в
результате расщепления арахидоновой кислоты усиливается выработка хемоаттрактантов (в частности, лейкотриена В4), индуцирующих миграцию фагоцитов в
зону их образования [9, 10]. Кроме того, свободные радикалы участвуют в выработке провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α и др.) и образовании
пероксинитрита, которые способны привести к вазо- и
бронхоконстрикции. В свою очередь, провоспалительные цитокины, в частности, IL-1β и TNF-α, взаимодействуя с соответствующими клеточными рецепторами,
запускают каскад внутриклеточных реакций, в том
числе, модулируют окислительный метаболизм иммунокомпетентных клеток с усилением продукции АМК
[5].
Таким образом, при БА формируется порочный
круг, при котором запуск свободнорадикального окисления и развитие окислительного стресса взаимосвязаны с гиперпродукцией цитокинов, хемокинов,
хемоаттрактантов и других медиаторов, усиливающих
миграцию эффекторных клеток воспаления и вызывающих вазо- и бронхоконстрикцию, что в итоге способствует активации воспалительного процесса.
Выводы
1. При разных вариантах сенсибилизации у больных БА выявлено повышение ПОА на фоне снижения
АОА сыворотки крови различной степени выраженности.
2. Повышение ПОА сыворотки крови больных БА
сопровождается увеличением содержания МДА, а снижение АОА – уменьшением содержания жирорастворимого антиоксиданта α-токоферола, которое было
статистически значимым при грибковой и поливалентной сенсибилизации.
3. Наиболее выраженный окислительный стресс,
судя по изменению коэффициента соотношения ПОА
и АОА сыворотки крови, установлен у больных БА с
микогенной и поливалентной сенсибилизацией, а наименьший – при бытовой и пыльцевой аллергии.
4. Выраженность окислительного стресса, особенно при грибковой и поливалентной сенсибилизации
больных БА, детерминирует степень тяжести болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болевич С.Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы. Патогенетические, клинические
и терапевтические аспекты. М.: Медицина, 2006. 253
с.
2. Габитова Д.М., Рыжикова В.О., Рыжикова М.А.
Антиоксидантная защитная система организма // Башкирский хим. журн. 2006. Т.13, №2. С.94–96.
3. Габитова Д.М., Рыжикова В.О., Рыжикова М.А.
Влияние антиоксидантных веществ на процессы свободнорадикального окисления // Башкирский хим.
журн. 2006. Т.13, №4. С.120–122.
4. Журавлев А.И., Журавлева А.И. Сверхслабое
свечение сыворотки крови и его значение в комплексной диагностике. М.: Медицина, 1975. 128 с.
5. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б. Окислительный стресс: биохимические и патофизиологические аспекты. М.: МАИК «Наука/Интерпериодика»,
2001. 343 с.
6. Каган В.Е., Оpлов О.Н., Пpилипко Л.Л. Пpоблемы анализа эндогенных пpодуктов пеpекисного
окисления липидов // Итоги науки и техники (сер. Биофизика). 1986. Т.18. 134 с.
7. Микогенная аллергия у жителей помещений, пораженных микромицетами / Я.И.Козлова [и др.] //
Пробл. мед. микол. 2008. Т.10, №2. С.17–21.
18
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
krovi i ego znachenie v kompleksnoy diagnostike [Superweak blood serum glow and its significance in complex diagnostics]. Moscow: Меditsina; 1975.
5. Zenkov N.K., Lankin V.Z., Men'shchikova E.B. Okislitel'nyy stress: biokhimicheskie i patofiziologiche-skie
aspekty [Oxidative stress: biochemical and pathophysiologic aspects]. Moscow: MAIK Nauka/Interperiodica;
2001.
6. Kagan V.E., Oplov O.N., Ppilipko L.L. Itogi nauki i
tekhniki: biofizika Vol.18; 1986.
7. Kozlova Ya.I., Vasil'eva N.V., Chilina G.A., Bogomolova T.S., Aak O.V., Klimko N.N. Problemy meditsinskoy mikologii 2008; 10(2):17–21.
8. Lazutkina E.L., Landyshev Yu.S., Tsyrendorzhiev
D.D., Lazarenko L.L., Chaplenko T.N. Problemy meditsinskoy mikologii 2011; 13(2):88.
9. Mayanskiy D.N., Tsyrendorzhiev D.D., Makarova
O.P. Diagnosticheskaya tsennost' leykotsitarnykh testov.
Chast' 2. Opredelenie biotsidnosti leykotsitov. Metodicheskie rekomendatsii [Diagnostic value of leucocytes tests.
Part 2. The detection of leucocytes biocidity. Methodical
recommendations]. Novosibirsk; 1996.
10. Mayanskiy D.N. Lektsii po klinicheskoy patologii:
rukovodstvo dlya vrachey, 2-e izdanie [Lectures about clinical pathology: manual for doctors, 2-nd edition]. Moscow:
GEOTAR-Media; 2008.
11. Soodaeva S.K. Pul'monologiya 2006; 5:122–126.
12. Fedoseeva N.M., Perelman J.М. Bûlleten' fiziologii
i patologii dyhaniyâ 2008; 29:38–44.
13. Foschino Barbaro M.P., Carpagnano G.E., Spanevello A., Cagnazzo M.G., Barnes P.J. Inflammation, oxidative stress and systemic effects in mild chronic obstructive
pulmonary disease. Int. J. Immunopathol. Pharmacol.
2007; 20(4): 753–763.
14. Fujisawa T. Role of oxygen radicals on bronchial
asthma. Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy 2005;
4(4):505–509.
15. Taylor S.L., Lamden M.P., Tappel A.L. Sensitive
fluorometric method for tissue tocopherol analys. Lipids
1976; 11; 7:530–538.
8. Микогенная сенсибилизация и бронхиальная
астма у жителей Сибири, Якутии и Дальнего Востока
/ Е.Л.Лазуткина [и др.] // Пробл. мед. микол. 2011. Т.13,
№2. С.88.
9. Маянский Д.Н., Цырендоржиев Д.Д., Макарова
О.П. Диагностическая ценность лейкоцитарных тестов. Ч.2. Определение биоцидности лейкоцитов. Методические рекомендации. Новосибирск, 1996. 47 с.
10. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии: руководство для врачей, 2-е изд. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. 464 с.
11. Соодаева С.К. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при заболеваниях органов дыхания // Пульмонология. 2006. №5. С.122–126.
12. Федосеева Н.М., Перельман Ю.М. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бронхиальной
астмы и гиперреактивности дыхательных путей // Бюл.
физиол. и патол. дыхания. 2008. Вып.29. С.38–44.
13. Inflammation, oxidative stress and systemic effects
in mild chronic obstructive pulmonary disease / M.P. Foschino Barbaro [et al.] // Int. J. Immunopathol. Pharmacol.
2007. Vol. 20., №4. P.753–763.
14. Fujisawa T. Role of oxygen radicals on bronchial
asthma // Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy. 2005. Vol.4,
№4. P.505–509.
15. Taylor S.L., Lamden M.P., Tappel A.L. Sensitive
fluorometric method for tissue tocopherol analys // Lipids.
1976. Vol.11, №7. P.530–538.
REFERENCES
1. Bolevich S.B. Bronkhial'naya astma i svobodnoradikal'nye protsessy: patogeneticheskie, klinicheskie i terapevticheskie aspekty [Bronchial asthma and free-radical
processes: pathogenetic, clinical and therapeutic aspects].
Мoscow: Меditsina; 2006.
2. Gabitova D.M., Ryzhikova V.O., Ryzhikova M.A.
Bashkirskiy khimicheskiy zhurnal 2006; 13(2):94–96.
3. Gabitova D.M., Ryzhikova V.O., Ryzhikova M.A.
Bashkirskiy khimicheskiy zhurnal 2006; 13(4):120–122.
4. Zhuravlev A.I. Sverkhslaboe svechenie syvorotki
Поступила 24.12.2013
Контактная информация
Елена Леонидовна Лазуткина,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Elena L. Lazutkina,
MD, PhD, Associate professor of Department of Hospital Therapy,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
19
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616.23/.24-002.2:575.21:612.015.39/.123
ФЕНОТИПЫ ДИСЛИПИДЕМИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ
В.В.Кнышова, Т.А.Гвозденко, М.В.Антонюк, Т.П.Новгородцева
Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского
отделения РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения,
690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г
Vladivostok Branch of Far Eastern Scientific Center of
Physiology and Pathology of Respiration of Siberian
Branch RAMS – Research Institute of Medical
Climatology and Rehabilitation Treatment, 73g
Russkaya Str., Vladivostok, 690105, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
У пациентов с хронической бронхолегочной патологией (162 больных хроническим бронхитом в
фазе ремиссии и 231 пациентов с ХОБЛ спирометрического класса GOLD 1, GOLD 2 и GOLD 3 стабильного течения) изучены особенности состава
липидов сыворотки крови, эритроцитов, процессов
пероксидации, антирадикальной защиты с использованием системного подхода и анализа. Выявлено,
что хронические заболевания бронхолегочной системы сопровождаются вариабельностью липидных
нарушений
от
гиполипидемии
до
гиперлипидемии умеренной и выраженной степени.
В результате классификации с использованием кластерного анализа выделены три профиля дислипидемий, сопоставимые с нозологией, стадией,
давностью заболевания, возрастом пациентов. Это
позволяет рассматривать их как фенотипы дислипидемий дислипидемий. Первый фенотип проявляется изменениями на уровне клеточных
липидов и характерен для пациентов с хроническим бронхитом молодого и среднего возраста. Второй
фенотип
дислипидемии
проявляется
комплексом биологических дефектов липидного обмена в виде умеренной гиперлипидемии, модификации мембранных фосфолипидов и характерен
для пациентов с ХОБЛ 3-го спирометрического
класса стабильного течения старшего возраста.
Третий фенотип дислипидемии проявляется глубокими метаболическими дефектами липидной компоненты клеточной мембраны, выраженной
гиперлипидемией и увеличением интенсивности
процессов липопероксидации и характерен для пациентов с ХОБЛ 1-го и 2-го спирометрического
класса стабильного течения среднего возраста. Высокая значимость липидов в развитии дыхательной
дисфункции и системного воспаления определяют
необходимость метаболической коррекции, а выделение фенотипов дислипидемий позволяет разработать
персонифицированные
подходы
к
восстановительному лечению больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы.
Ключевые слова: заболевания бронхолегочной системы, дислипидемия, фенотип.
Content characteristics of lipids in the blood serum,
erythrocytes, processes of peroxidation and antiradical
protection were studied applying the systematic approach and analysis among patients with chronic bronchopulmonary pathology (162 people with chronic
bronchitis in remission and 231 people with COPD of
spirometry class GOLD 1, GOLD 2 and GOLD 3 of a
stable course). It was found out that chronic diseases of
the bronchopulmonary system are concomitant with
different lipid disorders from hypolipidemia to hyperlipidemia of a moderate and apparent grade. After classification with the help of cluster analysis, three types
of dyslipidemia were revealed; they depend on nosology, the stage, the period of the disease and the age of
patients. These allow to consider them as phenotypes of
dyslipidemia. The first phenotype of dyslipidemia is revealed through the changes of cell lipid level and is typical for young and middle-aged patients with chronic
bronchitis. The second phenotype appears as a complex
of biological defects of lipid metabolism in the form of
moderate hyperlipidemia, modification of membrane
phospholipids and is typical for old patients with stable
COPD of the 3rd spirometry class. The third phenotype
of dyslipidemia is revealed through severe metabolism
disorder of the lipid component in the cell membrane,
apparent hyperlipidemia and a more intensive
processes of lipid peroxidation. It is typical for middleaged patients with stable COPD of 1st and 2nd spirometry classes. High importance of lipids in the
development of respiratory failure and inflammation
of the organism result in the necessity of metabolic correction, and classifying of dyslipidemia phenotypes allows to find individual ways for the rehabilitation of
patients with chronic diseases of the bronchopulmonary system.
Key words: bronchopulmonary diseases, dyslipidemia,
phenotype.
Хронические заболевания бронхолегочной системы, к которым относятся хронический бронхит
(ХБ) и хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ), являются наиболее распространенными болезнями в структуре общей заболеваемости. В различных странах мира частота встречаемости ХБ варьирует
в среднем от 10 до 47%, а ХОБЛ страдают от 4 до 15%
взрослого населения [3]. Заболевания бронхолегочной
SUMMARY
DYSLIPIDEMIA PHENOTYPES AMONG
PATIENTS WITH CHRONIC DISEASES OF
BRONCHOPULMONARY SYSTEM
V.V.Кnyshova, T.A.Gvozdenko, М.V.Аntonyuk,
T.P.Novgorodtseva
20
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
системы представляют значительную медико-социальную проблему, занимая лидирующее место по количеству
дней
нетрудоспособности,
причинам
инвалидности и смерти [6, 8, 10]. Несмотря на успехи,
достигнутые в изучении механизмов развития бронхолегочной патологии, вопросы патогенеза ХБ и ХОБЛ
остаются в центре внимания.
Исследование нарушений липидного обмена при
бронхолегочной патологии представляет интерес в
связи с важной ролью липидов в реализации функций
органов дыхания. В физиологических условиях липиды обеспечивают текучесть и транспортную активность
мембран,
фагоцитарную
активность
альвеолярных макрофагов и их чувствительность к
действию повреждающих факторов. Фосфолипиды выполняют роль поверхностно-активного фактора, регулятора соотношения вентиляции, перфузии и секреции
сурфактанта [9, 15]. По данным клинических исследований, нарушение липидного обмена у пациентов с
ХОБЛ в возрасте старше 40 лет определяется в 34%
случаев, у больных ХБ в возрасте старше 20 лет – в
73% случаев [5, 16]. Развитие дислипидемии тесно связано с интенсивностью процессов липопероксидации
и антиоксидантной защиты, играющих ключевую роль
в патогенезе заболеваний бронхолегочной системы [12,
20]. Проявляясь мембранодеструктивными процессами
с высвобождением производных липидов – потенциальных химических медиаторов воспаления (простагландины, лейкотриены), нарушение липидного
обмена при патологии бронхолегочной системы приводит к развитию местного воспаления через инфильтрацию лейкоцитами бронхиальной и паренхиматозной
тканей, гиперсекреции слизи, обструкции воздушных
путей, формированию пневмосклероза [7, 9, 12]. С другой стороны, нарушение липидного обмена создает
условия для развития системной воспалительной реакции и формирования сопутствующей патологии [17].
Поэтому своевременная коррекция дислипидемии у
пациентов с бронхолегочной патологией имеет большое значение в предупреждении прогрессирования основного заболевания и формирования сочетанной
патологии.
В последние годы большое внимание уделяется разработке персонифицированных подходов к лечению
пациентов. В их основе лежит определение индивидуального иммунометаболического профиля. Для определения персонифицированных подходов к лечению
пациентов с ХБ и ХОБЛ целесообразно выделение наиболее часто встречающихся у них липидных профилей,
что может явиться основой определения фенотипов
дислипидемий у этой категории пациентов. В настоящее время в клинико-лабораторной практике используется классификация, основанная на особенностях
электрофоретической подвижности или удельной плотности липопротеидов – классификация D.Fredrikson и
соавт. (1967), пересмотренная ВОЗ (1970). Однако эта
классификация не охватывает все возможные варианты
липидных нарушений, которых в медицинской практике встречается гораздо больше.
Вышеизложенное явилось основанием для прове-
дения исследований с целью изучения особенностей
состава липидов сыворотки крови, эритроцитов, процессов пероксидации, антирадикальной защиты и установления фенотипов нарушений липидного обмена у
пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы.
Материалы и методы исследования
В исследовании поперечного среза на условиях
добровольного информированного согласия участвовало 393 человека (145 мужчин и 248 женщин). Из них
162 больных ХБ в фазе ремиссии и 231 пациент с
ХОБЛ спирометрического класса GOLD 1, GOLD 2 и
GOLD 3 стабильного течения (GOLD, 2011). Среди обследованных лица в возрасте 20-39 лет составили 21,4
%, от 40 до 59 лет – 41,7%, старше 60 лет – 36,9%. По
данным анамнеза у 94 пациентов длительность заболевания составила более 10 лет, у 167 больных – 5-10
лет, у 132 участников исследования – до 5 лет. На обострение патологического процесса 3 раза в год указывали 57 пациентов с ХОБЛ, 2 раза в год – 58 больных
ХБ и 67 пациентов с ХОБЛ, в остальных случаях больные отмечали обострения 1 раз в год и реже. В контрольную группу вошли 30 здоровых добровольцев
(средний возраст 44,2±8,2 года), не курящих и никогда
не куривших. Критериями исключения пациентов из
исследования являлось наличие профессиональных заболеваний бронхолегочной системы, острых патологических состояний, обострений хронических болезней,
сопутствующей ИБС, атеросклероза периферических
артерий, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, заболеваний щитовидной железы,
бронхиальной астмы.
Заболевания бронхолегочной системы диагностировали на основании данных анамнеза, объективного
осмотра, пикфлоуметрии, спирографии с выполнением
бронхолитического теста (Fukuda, Япония), рентгенологического и лабораторного исследования. Активность воспалительного процесса оценивали по
состоянию клеточного (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+),
гуморального (IgA, IgM, lgG, IgE) звена иммунитета.
Для определения неспецифической резистентности организма исследовали функциональные возможности
нейтрофилов: фагоцитарную активность нейтрофилов
(ФАН), фагоцитарное число (ФЧ) по методу Д.Н.Маянского и соавт. [11]. Изучение метаболической активности нейтрофилов проводили с помощью теста
восстановления нитросинего тетразолия (НСТ), резерва теста восстановления нитросинего тетразолия
(НСТР) по методу Park в модификации Е.В.Шмелёва
[14]. В соответствии с рекомендациями Глобальной
стратегии диагностики, лечения и профилактики
ХОБЛ, диагноз выставляли при ОФВ/ФЖЕЛ<0,70 [3].
Для оценки состояния липидного обмена у пациентов в сыворотке крови определяли уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина
липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), аполипопротеина А, аполипопротеина В, рассчитывали
значение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС
21
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ЛПОНП) по формуле Фридвальда и индекс атерогенности. Диагностику дислипидемии проводили в соответствии с Российскими рекомендациями V
пересмотра (2012) [4]. У 156 пациентов проводили анализ состава фосфолипидов (ФЛ) и жирных кислот
(ЖК) эритроцитов. Экстракцию липидов из эритроцитов производили методом E.G.Bligh, W.J.Dyer [16]. Метиловые эфиры ЖК получали по методу J.P.Carreau,
J.P.Dubacq [18], анализировали на газо-жидкостном
хроматографе Shimadzu GC-17A (Япония). Метиловые
эфиры ЖК идентифицировали по времени удерживания, с использованием стандартов и по значениям углеродных чисел [19]. Результаты выражали в
относительных процентах от общей суммы ЖК. Определяли содержание малонового диальдегида (МДА) в
эритроцитах, интегральный показатель антиоксидантной активности плазмы крови (АОА).
База данных, структурированная в формате ACCESS, содержала данные анамнеза, сведения об особенностях
течения
заболевания,
результаты
клинико-лабораторного, биохимического, функционального обследования. Для анализа полученных данных использовали прикладную программу Statistika
6.1. Применяли методы многомерной статистики (факторный, кластерный анализ), t-критерий Стьюдента
для оценки результатов после проверки нормальности
распределения с помощью коэффициента Колмогорова-Смирнова.
звена иммунитета и напряженность Т-клеточных механизмов защиты. У больных ХБ в большинстве случаев ФАН была в пределах нормы. Отмечалось
снижение ФЧ у пациентов с ХБ (3,6±0,15; р<0,01) и
ХОБЛ (3,4±0,09; р<0,01), что свидетельствовало о недостаточности поглотительной активности нейтрофилов. Изменение в системе неспецифической
резистентности проявлялось повышением НСТ-теста
у больных ХБ (14,0±1,06%; р<0,01) и ХОБЛ
(20,5±1,66%; р<0,01), снижением резерва НСТ у больных ХБ (1,4±0,17; р<0,01) и ХОБЛ (1,3±0,16; р<0,01),
что указывало на истощение резервных возможностей
нейтрофилов. В системе гуморального иммунитета у
большинства больных нарушений не выявлено.
При оценке состояния липидного обмена у пациентов с ХБ и ХОБЛ в 59% случаев определялись нормальные показатели липидного спектра крови. В том
числе в 19% случаев выявлен низкий уровень ОХС
(3,41±0,09 ммоль/л), в 41% случаев – низкий уровень
ХС ЛПВП (0,9±0,12 ммоль/л), в 36% случаев – низкий
уровень ТГ (0,68±0,03 ммоль/л). Гиперхолестеринемия
различной степени тяжести выявлена у 36%, гипертриглицеридемия – у 23%, гипербеталипопротеинемия –
у 49% пациентов. Угнетение АОА наблюдалось в 40%
случаев у пациентов с ХБ и ХОБЛ. У 60% лиц показатель АОА был увеличен, что свидетельствует о напряженности естественных защитных механизмов. Среди
обследованных в 20,8% случаев определялось достоверное повышение конечного продукта пероксидации
– МДА на 24,7%, снижение интегрального показателя
АОА крови на 16,8%, повышение коэффициента соотношения МДА/АОА до 50,1% по сравнению с контрольной
группой.
Закономерность
в
перераспределении фосфолипидных фракций у пациентов с бронхолегочной патологией характеризовалась
преобладанием высоких значений фосфатидилсерина
и низких – фосфатидилхолина. Относительное содержание насыщенных ЖК – пальмитиновой (16:0) и стеариновой (18:0) было низким у 92% больных.
Выраженной закономерности для моноеновых кислот
выявлено не было. Уровни полиеновых кислот менялись разнонаправлено. Преобладали повышенные
значения ЖК семейства ω6 у 84% пациентов, пониженные уровни ω3 – у 90% больных. Соотношение суммарных показателей ЖК – предшественников
эйкозаноидов (показатель ω3/ω6), свидетельствовало о
дисбалансе между представителями простагландинов
и тромбоксанов 2-й и 3-й серий, равновесие смещалось
в сторону накопления TXA2 у 90% обследованных лиц.
Выраженные изменения наблюдались и в показателе
20:4ω6/20:5ω3, его повышенные значения имели практически все пациенты.
С целью выявления параметров, вносящих основной вклад в формирование иммунометаболических нарушений у пациентов с ХБ в фазе ремиссии и больных
ХОБЛ 1-3 спирометрического класса стабильного течения использовался факторный анализ [1]. Установлено,
что в формировании метаболического статуса наиболее
значимыми компонентами по степени весовой нагрузки являются: показатели липидного спектра крови
Результаты исследования и их обсуждение
Для изучения клинико-метаболических взаимосвязей и выявления особенностей липидных нарушений у
пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и дислипидемией использовалось системно-информационное моделирование, включающее
анализ данных состава липидов сыворотки крови,
эритроцитов, процессов пероксидации, антирадикальной защиты и выделение повторяющихся дискретных
типов нарушений липидного обмена. На первом этапе
исследования проведена оценка состояния функции
внешнего дыхания, иммунитета и липидного обмена у
пациентов с ХБ в фазе ремиссии и ХОБЛ 1-3 спирометрического класса стабильного течения.
По результатам спирометрии, проводимой согласно
рекомендациям GOLD 2011, у пациентов с ХБ, так же
как и у лиц контрольной группы, отсутствовали признаки ограничения скорости воздушного потока
(ОФВ1/ФЖЕЛ>0,7). У больных ХОБЛ 1-го спирометрического класса постбронходилятационный показатель ОФВ1 составил 90,5±2,31% от долж., 2-го
спирометрического класса – 76,8±3,56% от долж. и 3го спирометрического класса – 48,4±2,18% от долж.
Состояние клеточного звена иммунитета по сравнению с показателями в контрольной группе характеризовалось снижением CD3+ у пациентов с ХБ
(42,7±1,39%; р<0,01), а у больных ХОБЛ – практически
в 2 раза (29,2±1,08%; р<0,01). Кроме того, у пациентов
с ХОБЛ определялись снижение CD4+ (26,2±0,71%;
р<0,001); CD8+ (19,3±0,76%; р<0,001), иммунорегуляторного индекса, отражающего состояние клеточного
22
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
(ХС ЛПВП, ХС ЛПНП); показатели клеточного (CD3+,
CD4+, CD8+, CD4+/CD8+) и гуморального (IgМ, IgG)
звена иммунитета; АОА крови; показатели состава ФЛ
и ЖК эритроцитов – сфингомиелина (СМ), фосфатидилхолина (ФХ), фосфатидилсерина (ФС), фосфатиди-
лэтаноламина (ФЭ), соотношение ФХ/ФЭ, ЖК семейства ω3, индекс ненасыщенности ЖК (табл. 1). Из
представленных результатов анализа видно, что параметры липидного обмена обладают наибольшей факторной нагрузкой.
Таблица 1
Результаты факторного анализа в группах больных ХБ и ХОБЛ
№
п/п
Переменная
Весовой коэффициент
Фактор 1
Фактор 2
Фактор 3
1
ОХС
0,44898
0,59625
0,54929
2
ТГ
0,16945
0,47699
0,54870
3
ХС ЛПВП
0,73075*
0,14121
0,47628
4
ХС ЛПНП
0,74307*
0,52413
0,16983
5
МДА
0,67145
0,46988
0,45424
6
АОА
0,71247*
0,30018
0,62412
7
+
CD3
0,85431*
0,37553
0,01265
8
CD4+
0,90371*
0,24289
0,11248
9
CD8+
0,93996*
0,08693
0,28185
+
+
10
CD4 /CD8
0,73340*
0,47724
0,07066
11
IgA
0,52439
0,14258
0,00002
12
IgM
0,99146*
0,08576
0,03679
13
IgG
0,00916
0,83135*
0,51766
14
ФС
0,26459
0,83927*
0,00047
15
СМ
0,36282
0,90477*
0,18618
16
ФХ
0,21496
0,18333
0,93654*
17
ФЭ
0,15129
0,12655
0,74676*
18
ФХ/ФЭ
0,20723
0,04356
0,86739*
19
Total
0,02544
0,99804*
0,05257
20
Сумма ЖК ω3
0,02544
0,99804*
0,05257
21
Сумма ЖК ω6
0,43865
0,56955
0,42218
22
Индекс ненасышенности ЖК
0,25910
0,95349*
0,06636
23
Общая дисперсия
14,20648
15,47168
10,77469
24
Доля общей дисперсии
0,29597
0,32233
0,22447
Примечание: * – статистически значимые линейные нагрузки при r>0,7; р<0,05.
На следующем этапе исследования с целью выделения наиболее часто встречаемых объектов со схожим
липидным профилем проведена классификация 156
объектов с использованием кластерного анализа и сопоставление выделенных кластеров липидного обмена
с клинико-функциональными данными. В результате
анализа лабораторных данных выделены три кластера,
обозначенные авторами как профили дислипидемий
(табл. 2).
У 33,3% лиц, составивших первый кластер, определялись изменения в эритроцитарных ФЛ и сниженные показатели липидных фракций сыворотки крови.
Установлена низкая доля СМ (29-26,4%), ФХ (35-
31,8%), высокая доля ФС (10,5-12 %), ФЭ (25,3-29,7 %)
от общей суммы ФЛ эритроцитов. Изменение жирнокислотного состава эритроцитов проявилось в виде
увеличения ЖК семейства ω6 (26,6-31,0% от общей
суммы ЖК), снижение доли ЖК семейства ω3 (13-11%
от общей суммы ЖК), коэффициента соотношения ЖК
семейства ω3/ω6 (0,49-0,35) и увеличения индекса ненасыщенности ЖК (171-174%). Липидный спектр периферической крови характеризовался невысокими
значениями ОХС (<3,8 ммоль/л), ТГ(<1,01 ммоль/л),
ХС ЛПНП (<1,87 ммоль/л) и ХС ЛПВП (<0,87 ммоль/л)
при нормальных показателях системы ПОЛ-АОЗ (первый профиль).
23
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 2
Результаты кластерного анализа в общей совокупности больных с патологией бронхолегочной системы
Переменные
Контрольная группа
(n=30)
Среднее значение переменной в кластере
Первый кластер
(n=52)
Второй кластер
(n=74)
Третий кластер
(n=30)
ОХС
4,55±0,08
3,88
5,61
8,46
ТГ
1,31±0,05
1,01
1,35
1,39
ХС ЛПОНП
0,59±0,02
0,45
0,61
0,63
ХС ЛПВП
1,21±0,03
0,87
1,45
1,01
ХС ЛПНП
2,74±0,09
1,87
3,55
6,82
МДА
8,3±0,09
7,91
8,27
10,39
АОА
54,18±0,91
58,90
18,30
60,14
МДА/АОА
0,15±0,03
0,14
0,46
0,17
ФС
10,47±0,07
11,96
13,24
11,65
СМ
29,14±0,53
26,42
26,76
26,7
ФХ
35,04±0,09
31,8
30,54
32,15
ФЭ
25,34±0,55
29,66
30,62
29,5
ФХ/ФЭ
1,41±0,03
0,94
1,00
0,92
∑ ω3
13,05±0,30
11,06
9,08
10,55
∑ ω6
26,61±0,47
30,86
33,12
28,8
Sω3/ω6
0,50±0,01
0,35
0,27
0,37
20:4ω6/20:3ω6
10,21±0,37
9,33
10,04
9,90
22:6ωЗ/22:5ωЗ
3,88±0,13
2,90
2,55
2,67
20:4ω6/20:5ωЗ
11,27±0,70
10,27
18,40
8,82
20:4ω6/22:4ω6
6,39±0,26
5,85
5,75
6,03
20:5ωЗ/22:5ωЗ
0,51±0,04
0,33
0,43
0,31
170,67±1,54
174,3
168,96
165,4
ИН
У 47,4% лиц, составивших второй кластер, изменение липидного спектра крови характеризовались умеренной
гиперхолестеринемией
(содержание
ОХС=3,9-5,61 ммоль/л), нормальными или повышенными значениями ХС ЛПНП (1,88-3,55 ммоль/л), низкими или нормальными значениями ХС ЛПВП
(0,87-1,45 ммоль/л). Модификация липидов эритроцитов проявлялась низким относительным содержанием
СМ (26,5-26,8%), ФХ (31,8-30,5%), высоким уровнем
ФС (12-13%), ФЭ (29,6-30,6%) от общей суммы ФЛ.
Также определялось увеличение доли ЖК семейства
ω6 (31-33% от общей суммы ЖК), снижение доли ЖК
семейства ωЗ (11-9% от обшей суммы ЖК) и увеличение коэффициента 20:4ω6/20:5ω3 (10,3-18,4). Состояние системы ПОЛ-АОЗ характеризовалось низким
уровнем общей АОА (58,8-18,3 %) и высоким значением (0,14-0,45) соотношения МДА/АОА (второй профиль).
У 19,2% лиц, составивших третий кластер, определялись глубокие метаболические нарушения. Наиболее
выраженная гиперхолестеринемия (содержание ОХС
5,62-8,46 ммоль/л), высокое содержание ХС ЛПНП
(3,56-6,82 ммоль/л), перераспределение эритроцитар-
ных ФЛ и модификация состава ЖК. Определялась
низкая доля СМ (<26,7%) и ФХ (30,5-32,15%), увеличение ФЭ (30,6-29,5%), снижение доли ЖК семейства ωЗ
(9-10,55%), низкий индекс ненасыщенности ЖК
(<165,4%). Выявлен дисбаланс системы ПОЛ-АОЗ
(МДА/АОА – 0,17) с увеличением активности (МДА –
10,39 мкмоль/гНЬ) процессов липопероксидации (третий профиль).
Сопоставление выделенных липидных профилей с
клиническими, анамнестическими и функциональными данными пациентов показало, что группу с первым липидным профилем составили 92% пациентов
молодого и среднего возраста (27,6±4,43 года), страдающих ХБ от 3 до 5 лет и не имеющих нарушений
функции внешнего дыхания. В группу пациентов со
вторым липидным профилем вошли 90% пациентов
старшего возраста (65,5±3,46 лет), страдающих ХОБЛ
более 10 лет, с признаками ограничения скорости воздушного потока по 3-му спирометрическому классу. В
группу с третьим липидным профилем вошли 93% пациентов среднего возраста (46,5±2,34 лет), страдающихХОБЛ от 5 до 10 лет, с признаками ограничения
скорости воздушного потока по 1-му и 2-му спиромет24
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
рическому классу. Показатели иммунного статуса у пациентов с различными профилями дислипидемий существенно не отличались.
В результате исследования установлено, что нарушение липидного обмена играет важную роль в формировании метаболического статуса у пациентов с ХБ
в фазе ремиссии и ХОБЛ стабильного течения. Для заболеваний бронхолегочной системы характерен широкий диапазон изменений липидного спектра крови от
сниженных значений ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП
до гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и гипербеталипопротеинемии, дисбаланс в системе ПОЛАОЗ на фоне модификации состава фосфолипидов и
ЖК эритроцитов. Проведенный факторный анализ показал, что наиболее значимыми параметрами липидного обмена при заболеваниях бронхолегочной
системы явились такие показатели, как ХС ЛПНП и ХС
ЛПВП, АОА, ФС, СМ и доля ЖК семейства ω3. Не отрицая характерной для человека индивидуальности нарушений липидного обмена, следует отметить
существование определенных повторяющихся дискретных типов метаболических нарушений. Вариабельность нарушений липидного спектра крови с
выделением вариантов для подбора терапии у больных
ХБ описана в ранее проведенных исследованиях [2, 5].
В настоящем исследовании на основе кластеризации
показателей липидного спектра крови, липидов мембраны эритроцитов, системы ПОЛ-АОЗ выделены профили дислипидемий, сопоставление которых с
нозологией, стадией и давностью заболевания, возрастом пациентов позволило рассматривать их как фенотипы. При хронических заболеваниях бронхолегочной
системы определяются три фенотипа дислипидемий.
Первый фенотип дислипидемии при ХБ у лиц молодого и среднего возраста проявляется изменениями
преимущественно на уровне структурно-функциональных дефектов липидного бислоя эритроцитарной мембраны,
характеризуется
нормальным
функционированием липидтранспортной системы
крови и содержанием липидов в сыворотке крови, модификацией холиновых фракций полярных липидов,
появлением молекулярных видов ФЛ с преимущественным составом насыщенных ЖК, снижением способности к элонгации и десатурации линолевой и
линоленовой кислот до их длинноцепочечных метаболитов. Второй фенотип дислипидемии при ХОБЛ 3-го
спирометрического класса стабильного течения у лиц
старшего возраста проявляется комплексом биологических дефектов липидного обмена в виде умеренной
гиперлипидемии, модификации мембранных ФЛ (высокая доля ФС – 12-13%), входящих в их состав ЖК и
увеличения коэффициента 20:4ω6/20:5ωЗ (10,3-18,4) на
фоне низкого уровня общей АОА (58,8-18,3%). Третий
фенотип дислипидемии при ХОБЛ 1-го и 2-го спирометрического класса стабильного течения у лиц среднего
возраста
проявляется
глубокими
метаболическими дефектами липидной компоненты
клеточной мембраны (низкая доля ФХ и высокое относительное содержание ФЭ, низкий индекс ненасыщенности ЖК), выраженной гиперлипидемии и
интенсификации процессов липопероксидации.
При вторичных дислипидемиях отсутствуют строго
специфичные для той или иной нозологии нарушения
липидного спектра крови и биологических мембран.
Степень увеличения или уменьшения содержания отдельных классов липопротеинов зависит как от тяжести патологического процесса, так и от возможностей
метаболической адаптации организма пациента. В начале развития патологического процесса количественные и качественные сдвиги в составе липопротеинов
крови носят скорее адаптивный характер. Общеизвестно, что липиды являются структурным компонентом и функциональным звеном большинства
систем организма, и поэтому их реакция на патологический процесс является одной из первых. Нарушение
липидного обмена на уровне клеточных мембран (первый фенотип дислипидемии) можно рассматривать как
компенсаторную реакцию, развитие которой объясняется с позиций гипотезы о важной роли эндогенного блока активного транспорта в клетки полиеновых
ЖК в развитии ряда заболеваний внутренних органов
[13, 20]. Согласно этой гипотезе, длительный эндогенный дефицит полиеновых ЖК в клетках активирует
комплекс компенсаторных процессов, приводящих в
конечном итоге к активации тромбообразования, повышению чувствительности к воспалению, развитию гиперлипопротеидемии.
Маркерами
структурнофункциональных дефектов при заболеваниях бронхолегочной системы являются ФС и СМ. Обогащение
плазматических мембран ФС может быть опосредовано повышением занятости скавенджер-рецепторов
[13], вследствие чего осложняется выведение из кровотока поврежденных клеток и модифицированных липопротеидов,
приводящее
к
возникновению
воспалительного процесса в организме. С другой стороны, накопление ФС в мембранах эритроцитов способствует
стимуляции
электрокинетических,
снижению тромбопластических свойств клеток, предотвращает агрегацию и агглютинацию эритроцитов,
что можно рассматривать как проявление адаптационно-компенсаторных эффектов в структуре и функции биомембран. Важным в диагностическом плане
нарушением при бронхолегочной патологии является
увеличение соотношения между двумя предшественниками эйкозаноидов – 20:4 и 20:5. Гиперлипидемию
различной степени выраженности в зависимости от
стадии ХОБЛ в комплексе с модификацией мембранных ФЛ и входящих в их состав ЖК на фоне дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ можно рассматривать как
субкомпенсированный (второй фенотип дислипидемии) и декомпенсированный (третий фенотип дислипидемии) варианты липидных нарушений. Развитие
умеренной и выраженной гиперлипидемии при ХОБЛ
вероятно связано с системной воспалительной реакцией, индуцированной через действие нейтрофилов,
макрофагов, эндотелия, метаболитов арахидоновой
кислоты. Макрофаги высвобождают медиаторы воспаления (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др.) повышают экспрессию адгезивных
молекул на нейтрофилах (L-селектина), эндотелиаль25
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ных клетках (Р-селектина, Е-селектина, межклеточной
адгезивной молекулы-1, сосудистой адгезивной клеточной молекулы-1), стимулируют выход лейкоцитов в
межклеточные пространства [12]. После миграции нейтрофилов в интерстиций полиморфноядерные лейкоциты высвобождают свободные кислородные
радикалы и эндопептидазы, вызывающие системную
воспалительную альтерацию. Метаболиты арахидоновой кислоты являются как субстратами для образования медиаторов воспаления (лейкотриена В4), так и
субстратами для образования медиаторов бронхоспазма (простагландин D2).
обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2012. №4. С.2−53.
5. Патогенетические подходы в лечении вторичных
дислипидемий при хроническом бронхите / Н.С.Журавская [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2006.
Вып.23. С.67−70.
6. Колосов В.П. Профилактика неспецифических
заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.,
1991. 40 с.
7. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Гельцер Б.И. Реактивность дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких. Владивосток: Дальнаука,
2006. 184 с.
8. Эпидемиологические особенности и динамика
показателей респираторного здоровья населения на
территории Дальневосточного региона России /
В.П.Колосов [и др.] // Дальневост. мед. журн. 2009. №1.
С.101–103.
9. Луценко М.Т. Фосфолипиды при нарушении дыхательной функции организма. Благовещенск: Амурский государственный университет, 2006. 163 с.
10. Эпидемиология болезней респираторной системы на территории Дальневосточного региона /
Л.Г.Манаков [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2007. Вып.27. С.30–32.
11. Маянский Д.Н., Щербаков В.И., Макарова О.П.
Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях: методические рекомендации.
Новосибирск, 1988. 24 с.
12. Мотавкин П.А., Гельцер Б.И. Клиническая и
экспериментальная патофизиология легких. М.: Наука.
1998. 366 с.
13. Титов В.Н. Атеросклероз как патология полиеновых жирных кислот. Биологические основы теории
атерогенеза. М.: Алтус, 2002. 495 с.
14. Шмелев Е.В., Бумагина Т.К., Митеров Г.Г. Модификация метода Park // Лаб. дело. 1979. №9. С.13–
15.
15. Agassandian M., Mallampalli R.K. Surfactant phospholipid metabolism // Biochim. Biophys. Acta. 2013.
Vol.1831, №3. P.612−625.
16. Bligh E.G., Dyer W.J. A rapid method of total lipid
extraction and purification // Can. J. Biochem. Physiol.
1959. Vol.37, №8. Р.911–917.
17. Cardiac disease in chronic obstructive pulmonary
disease / J.A.Falk [et. al.] // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008.
Vol.5, №4. P.543−548.
18. Carreau J.P., Dubacq J.P. Adaptation of a macroscale method to the micro-scale for fatty acid methyl transesterification of biological lipid extract // J. Chromatogr.
1978. Vol.151, Iss.3. Р.384–390.
19. Christie W.W. Equivalent chain-lengths of methyl
ester derivatives of fatty acids on gas-chromatography A
reappraisal // J. Chromatogr. 1978. Vol.447, №2. P.305–
314.
20. Comparison of changes in erythrocyte and platelet
phospholipid and fatty acid composition and protein oxidation in chronic obstructive pulmonary disease and
Заключение
У больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в фазе ремиссии нарушение липидного обмена на уровне липидов эритроцитов и
липидтранспортной системы крови, состояние системы ПОЛ-АОЗ играет ведущую роль в формировании
метаболического
статуса.
Установлены
особенности изменений липидного спектра крови при
ХБ и ХОБЛ, которые проявляются вариабельностью
нарушений от гиполипидемии до гиперлипидемии
умеренной и выраженной степени. Выделены три профиля дислипидемий, сопоставление которых с нозологией, стадией и давностью заболевания, возрастом
пациентов, позволило рассматривать их как фенотипы.
Первый фенотип дислипидемии проявляется изменениями на уровне клеточных липидов и характерен для
пациентов с ХБ молодого и среднего возраста. Второй
фенотип дислипидемии проявляется комплексом биологических дефектов липидного обмена в виде умеренной гиперлипидемии, модификации ФЛ эритроцитов и
характерен для больных ХОБЛ 3-го спирометрического
класса стабильного течения старшего возраста. Третий
фенотип дислипидемии проявляется глубокими метаболическими дефектами липидной компоненты клеточной мембраны, выраженной гиперлипидемией и
увеличением интенсивности процессов липопероксидации и характерен для пациентов с ХОБЛ 1-го и 2-го
спирометрического класса стабильного течения среднего возраста. Полученные данные позволяют разработать
персонифицированные
подходы
к
восстановительному лечению больных хроническими
заболеваниями бронхолегочной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонюк M.B., Шестопалов Е.Ю., Горборукова
Т.В. Методологические и методические подходы
оценки состояния липидного обмена при заболеваниях
внутренних органов // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2006. Вып. 23. С.59−61.
2. Варианты дислипидемий у больных хроническим бронхитом / Н.В. Козявина [и др.] // Вестник CПб.
гос. мед. академии. 2006. №1. С.124−127.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и
профилактики хронической обструктивной болезни
легких (пересмотр 2011 г.): пер. с англ. / под ред.
А.С.Белевского. М., 2012. 80 с.
4. Диагностика и коррекция нарушений липидного
26
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
asthma / J.De Castro [et. al.] // Platelets. 2007. Vol.18, №1.
P.43–51.
10. Manakov L.G., Kolosov V.P., Enicheva E.A.,
Sokolova N.V., Gordeychuk I.N., Mkhoyan A.S. Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniyâ 2007; 27:30–32.
11. Mayanskiy D.N., Shcherbakov V.I., Makarova O.P.
Kompleksnaya otsenka funktsii fagotsitov pri
vospalitel'nykh zabolevaniyakh: metodicheskie rekomendatsii [Complex estimation of phagocytes function at inflammatory diseases: methodic recommendations].
Novosibirsk; 1988.
12. Motavkin P.А., Gelʼtser B.I. Klinicheskaya i eksperimental'naya patofiziologiya legkikh [Clinic and experimental pathophysiology of lungs]. Мoscow: Nauka; 1998.
13. Titov V.N. Ateroskleroz kak patologiya polienovykh
zhirnykh kislot. Biologicheskie osnovy teorii aterogeneza
[Atherosclerosis as the pathology of polyenoic fatty acids.
Biological grounds of atherogenesis theory]. Moscow:
Altus; 2002.
14. Shmelev. E.V., Bumagina T.K., Miterov G.G. Laboratornoe delo 1979; 9:13–15.
15. Agassandian M., Mallampalli R.K. Surfactant phospholipid metabolism. Biochim. Biophys. Acta 2013;
1831(3):612−625.
16. Bligh E.G., Dyer W.J. A rapid method of total lipid
extraction and purification. Can. J. Biochem. Physiol.
1959; 37(8):911–917.
17. Falk J.A., Kadiev S., Criner G.J., Scharf S.M.,
Minai O.A., Diaz P. Cardiac disease in chronic obstructive
pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2008;
5(4):543−548.
18. Carreau J.P., Dubacq J.P. Adaptation of a macroscale method to the micro-scale for fatty acid methyl transesterification of biological lipid extract. J. Chromatogr.
1978; 151(3):384–390.
19. Christie W.W. Equivalent chain-lengths of methyl
ester derivatives of fatty acids on gas-chromatography A
reappraisal. J. Chromatogr. 1978; 447(2):305–314.
20. De Castro J., Hernández-Hernández A., Rodríguez
M.C., Sardina J.L., Llanillo M., Sánchez-Yagüe J. Comparison of changes in erythrocyte and platelet phospholipid
and fatty acid composition and protein oxidation in chronic
obstructive pulmonary disease and asthma. Platelets 2007;
18(1):43–51.
REFERENCES
1. Antonyuk M.B., Shestopalov E.Yu., Gorborukova
T.V. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2006;
23:59−61.
2. Kozyavina N.V., Zhuravskaya N.S., Shakirova O.V.,
Mineeva E.E., Sorokina L.V. Vestnik Sankt-Peterburgskoy
gosudarstvennoy meditsinskoy akademii 2006; 1:124−127.
3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2011. Available at:
http://www.goldcopd.org.
4. Diagnostika i korrektsiya narusheniy lipidnogo obmena s tsel'yu profilaktiki i lecheniya ateroskleroza.
Rossiyskie rekomendatsii. V peresmotr [Diagnose and correction of lipid metabolism disorders aiming at prevention
and treatment of atherosclerosis. Russian recommendations. V review]. Ateroskleroz i dislipidemii 2012; 4:2−53.
5. Zhuravskaya N.S., Mineeva E.E., Shakirova O.V.,
Kozyavina N.V., Novgorodtseva T.P. Bûlleten' fiziologii i
patologii dyhaniyâ 2006; 23:67−70.
6. Kolosov V.P. Profilaktika nespetsificheskikh zabolevaniy legkikh v sel'skoy mestnosti Dal'nevostochnogo regiona: avtoreferat dissertatsii doktora meditsinskikh nauk
[The prevention of non-specific pulmonary diseases in the
non-urban area of the Far-Eastern region: abstract of thesis…doctor of medical sciences]. Moscow; 1991.
7. Kolosov V.P., Perelman J.M., Gel'tser B.I. Reaktivnost' dykhatel'nykh putey pri khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh [Airway reactivity in chronic
obstructive pulmonary disease]. Vladivostok: Dal'nauka;
2006.
8. Kolosov V.P., Lutsenko M.T., Manakov L.G.,
Voronchuk O.V., Mkhoyan A.S., Serova A.A., Gordeychuk
I.N. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2009; 1:101–
103.
9. Lutsenko M.T. Fosfolipidy pri narushenii
dykhatel'noy funktsii organizma [Phospholipids and the
failure of the respiratory function]. Blagoveshchensk:
Amurskiy Gosudarstvennyy Universitet; 2006.
Поступила 25.11.2013
Контактная информация
Вера Васильевна Кнышова,
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории восстановительного лечения,
НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения,
690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Vera V. Knyshova,
MD, PhD, Senior staff scientist of Laboratory of Rehabilitation Treatment,
Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment,
73g Russkaya Str., Vladivostok, 690105, Russian Federation.
E-mail: veramix @mail.ru
27
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616.24-008:811.6-036.12:616.43-07]616-053.88/.9
СИСТЕМНАЯ ОЦЕНКА ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ПОДХОДЫ К
ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
О.Ю.Кытикова, Т.А.Гвозденко, Л.В.Веремчук, Т.И.Виткина
Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского
отделения РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения,
690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г
РЕЗЮМЕ
SUMMARY
Цель исследования – изучить особенности функционирования и характера внутрисистемных и
межсистемных интеграций иммунной и прооксидантно-антиоксидантной систем у больных ХОБЛ
старшего возраста для обоснования подходов к коррекции взаимоотношений между данными гомеостатическими
системами
с
применением
озонотерапии. Параметры иммунной системы и системы «перекисное окисление липидов–антиоксидантная защита» изучены у лиц старческого
возраста (75 лет и старше), в том числе у 28 условно
здоровых и 23 больных ХОБЛ в стадии ремиссии.
Установлено, что основными метаболическими особенностями ремиссии ХОБЛ у лиц старческого возраста являются нарушения иммунной системы со
снижением ее функциональных резервов и разбалансированность системы «перекисное окисление
липидов–антиоксидантная защита». Наличие
ХОБЛ приводило к увеличению числа межсистемных связей в 3,8 раза относительно здоровых лиц.
Количество прямых и обратных связей становилось практически одинаковым в отличие от группы
здоровых лиц, где преобладали связи обратной направленности (62%). При уменьшении числа сильных и средней силы связей в их общем количестве
от 100 до 39,1%, наблюдалось увеличение числа
слабых связей от 0 до 60,9%. Количество внутрисистемных связей в иммунной системе и системе «перекисное окисление липидов–антиоксидантная
защита» не претерпевало существенных изменений
относительно группы здоровых лиц. Увеличивалось число связей слабой силы от 0 до 15,7% в
общем количестве корреляций среди больных. Преобладание сильных связей в группе здоровых лиц
свидетельствует о большей устойчивости систем, в
частности, иммунной, в сравнении с группой больных ХОБЛ. Таким образом, изменение числа корреляций, знака их связи и силы, в сравнении с
соматически здоровыми лицами, указывает на дезинтеграцию во взаимоотношениях между иммунной и метаболической системами при наличии
патологии. Полученные результаты позволяют расширить представления об интегративных взаимосвязях данных cистем при ремиссии ХОБЛ и
прогнозировать ответную реакцию старческого организма на применение озонотерапии, изменяющей
иммунный баланс организма через влияние на его
окислительно-восстановительный потенциал.
Ключевые слова: ХОБЛ, иммунометаболические нарушения, старшие возрастные группы.
SYSTEM ESTIMATE OF IMMUNEMETABOLIC
DISTURBANCES AND THE WAYS TO CORRECT
THEM IN COPD PATIENTS OF SENIOR AGE
GROUPS
O.Yu.Kytikova, T.A.Gvozdenko, L.V.Veremchuk,
T.I.Vitkina
Vladivostok Branch of Far Eastern Scientific Center of
Physiology and Pathology of Respiration of Siberian
Branch RAMS – Research Institute of Medical limatology
and Rehabilitation Treatment, 73g Russkaya Str.,
Vladivostok, 690105, Russian Federation
The aim of the research is to study the features of
functioning and the character of intra-systemic and
cross-systemic integrations of immune and prooxidant–
antioxidant system in patients of senior age with COPD
to justify the approaches to the correction of correlations between these homeostatic systems with the use of
ozone therapy. The parameters of the immune system
and the system «lipid peroxidation–antioxidant protection» were studied in people of senior age (75 years and
older) including 28 healthy patients and 23 COPD patients in the remission stage. It was found out that the
main metabolic features of COPD remission in people
of senior age are the disorders of the immune system
with the decrease of its functional reserves and the disbalance of the system «lipid peroxidation–antioxidant
protection». The presence of COPD led to 3.5 times increase of the number of cross-system relationships in
comparison with healthy people. The quantity of direct
and reverse correlations was almost equal unlike the
group of healthy people where reverse correlations
dominated (62%). When the number of strong and
medium correlations decreased from 100 till 39.1%,
there was an increase of the number of weak correlations from 0 till 60.9%. The number of intra-systemic
correlations in the immune system and in the system
«lipid peroxidation–antioxidant system» did not have
any serious changes in the group of healthy people.
There was an increase of weak correlations from 0 till
15.7% in the total number of correlations among the
patients. The domination of strong correlations in the
group of healthy people tells about a serious stability of
systems, in particular the immune system, in comparison with the group of COPD patients. Thus the change
of the number of correlations, their strength and intensity, in comparison with somatically healthy people,
shows disintegration in the correlations of the immune
and metabolic systems under the pathology. The obtained results allow to learn more about integrative cor28
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
relations of these two systems under COPD remission
and to prognosticate the responsiveness of the old organism to the use of ozone therapy which affects the immune balance of the body through the influence on its
oxidative-reduction potential.
Key words: COPD, immune-metabolic disorders, senior age groups.
соматически здоровых были отнесены лица с отсутствием в анамнезе указаний на наличие острых воспалительных процессов менее чем за четыре недели до
момента обследования. Исследование выполнено с соблюдением принципов биоэтики.
Фенотипирование клеток иммунной системы производили с использованием моноклональных антител
к молекулам CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, HLA DR
(Беларусь). Концентрацию IgA, IgM, IgG в сыворотке
крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini et al. [17]. Фагоцитарную активность нейтрофилов
(ФАН) изучали
по
Д.Н.Маянскому и соавт. (1988). Оценивали киcлородзависимые механизмы бактерицидности нейтрофилов
и их резервные возможности, индекс активации нейтрофилов (ИАН), резерв индекса активации нейтрофилов (ИАНР), тест восстановления нитросинего
тетразолия нейтрофилов спонтанный (НСТ), тест восстановления нитросинего тетразолия нейтрофилов резервный (НСТР) [14]. Содержание циркулирующих
иммунных комплексов антиген-антитело (ЦИК) определяли методом M.Digeon et al. в модификации
П.В.Стручкова [11]. Измерялась оптическая плотность
щелочного раствора ЦИК крупных (С3) и мелких (С4)
размеров, с последующим расчетом коэффициента их
патогенности (К).
Исследование параметров системы ПОЛ-АОЗ
включало в себя определение содержания малонового
диальдегида (МДА) в гемолизате эритроцитов по образованию окрашенного комплекса с 2-тиобарбитуровой
кислотой.
Интегральный
показатель
антиоксидантной активности (АОА) оценивали в
плазме крови по величине торможения переокисления
липидов в модельной системе желточных липопротеидов [5, 6].
Статистическая обработка полученных результатов
проводилась с использованием прикладной программы
Statistica 6.0. Достоверность оценивалась с помощью
t-критерия Стьюдента. Для обработки полученной информации использовались стандартные статистические процедуры: расчет средней (М), стандартной
ошибки средней (m), медианы (Me), среднеквадратичного отклонения (σ), коэффициента вариации (С). Анализировалось количество достоверных связей (r) при
(р<0,05) между параметрами иммунной и ПОЛ-АОЗ
систем с учетом их дифференциации на внутрисистемные и межсистемные; сила корреляционных связей со
значениями на уровне слабой (0,2≤r≤0,5), умеренной
(0,5≤r≤0,7) и сильной (0,7≤r≤0,9) связей и направленность связей – прямые r (+) и обратные r (-).
Изучение механизмов хронизации воспалительного
процесса с целью выбора патогенетически обоснованных методов лечения является одной из актуальных
проблем патофизиологии и восстановительной медицины [10]. Учитывая, что окислительно-восстановительный и иммунный дисбаланс лежат в основе
большинства хронических заболеваний, в частности
хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
[2, 4, 13] и сопровождают процесс старения [1, 12, 16],
данные гомеостатические нарушения можно считать
одной из главных терапевтических целей при лечении
хронической патологии у лиц старших возрастных
групп. В настоящее время при ремиссии ХОБЛ широко
применяются методы иммуноориентированной и мембраностабилизирующей терапии [4, 9]. Эффективность
проводимого лечения можно оценивать не только с позиций выраженности изменений параметров системы
иммунитета и системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ), но и на основе учета характера структурных перестроек их
межсистемных взаимоотношений, являющихся важным показателем адаптивных возможностей организма
[3]. При наблюдаемом росте научно-исследовательских
работ, посвященных изучению особенностей взаимосвязей между иммунной и метаболической системами
при развитии патологических процессов, вопросы
межсистемных отношений данных гомеостатических
систем в разных возрастных группах больных ХОБЛ
освещены слабо [8]. Изучение данного аспекта позволит расширить представления об участии иммунной и
ПОЛ-АОЗ систем в механизмах хронизации воспаления среди лиц старших возрастных групп и обосновать
применение методов (например, озонотерапии), терапевтическое действие которых состоит в опосредованной через реакции ПОЛ регуляции иммунных функций
[7, 15].
Целью настоящего исследования явилось изучение
особенностей функционирования и характера внутрисистемных и межсистемных интеграций иммунной и
ПОЛ-АОЗ систем у больных ХОБЛ старшего возраста
для обоснования подходов к коррекции взаимоотношений между данными гомеостатическими системами с
применением озонотерапии.
Результаты исследования и их обсуждение
Материалы и методы исследования
Для выявления патогенетически значимых иммунобиохимических параметров, характеризующих течение
ХОБЛ в стадии ремиссии у больных старческого возраста, проведено изучение особенностей функционирования иммунной и ПОЛ-АОЗ систем с дальнейшей
оценкой их межсистемных и внутрисистемных взаимодействий.
Как следует из таблицы 1, дисбаланс в системе пе-
Изучение параметров иммунной и ПОЛ-АОЗ систем проводили у 28 условно здоровых лиц и 23 больных ХОБЛ старческого возраста (75 лет и старше) в
стадии ремиссии. Возрастная группа была сформирована согласно классификации Н.В.Нагорного (1963).
Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании клинических, анамнестических и функциональных методов исследования (критерии GOLD, 2011). В категорию
29
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
роксидации – снижение МДА на 29,94% (р<0,001) на
фоне усиления АОА на 11,60% (р<0,05) подтверждался
отличающимися от физиологического уровня
(0,13±0,02 усл. ед.) средними значениями коэффициента МДА/АОА (0,08±0,05 усл. ед.; р<0,001). Высокая
активность системы АОЗ при угнетении окислительных процессов в организме пациентов старческого возраста, возможно, является гиперадаптивной реакцией
на наличие воспалительного процесса и поддерживает
хронический характер воспаления, так как чрезмерные
адаптивные реакции могут быть причиной развития
патологического процесса.
ное снижение ФАН периферической крови (p<0,001).
Высокие по отношению к контролю значения НСТтеста (p<0,001) в сочетании со снижением показателя
НСТР (p<0,001) свидетельствовали о низких резервных возможностях нейтрофильных гранулоцитов. Высокий окислительный метаболизм нейтрофилов – ИАН
(p<0,01) сочетался с низким показателем ИАНР
(p<0,001). Снижение функциональных резервов клеток
моноцитарно-макрофагальной системы, очевидно,
способствует поддержанию хронического течения воспалительного процесса и подтверждает отсутствие метаболической ремиссии заболевания. Изменения в
гуморальном звене иммунитета заключались в увеличении уровня СD22 (p<0,01) и наблюдаемой тенденции к снижению IgА, IgG. Таким образом,
вышеизложенное свидетельствует о признаках напряжения иммунной системы у больных ХОБЛ, несмотря
на клиническую ремиссию заболевания.
Анализ внутри- и межсистемных взаимосвязей
между иммунной и ПОЛ-АОЗ системами у больных
ХОБЛ старческого возраста показал наличие тесных
интегративных взаимоотношений между их параметрами (табл. 2).
Наличие ХОБЛ приводило к увеличению числа
межсистемных связей в 3,8 раза относительно контрольной группы. Количество прямых и обратных связей становилось практически одинаковым, в отличие
от группы здоровых лиц, где преобладали связи обратной направленности (62%). При уменьшении числа
сильных и средней силы связей в их общем количестве
от 100% до 39,1%, наблюдалось увеличение числа слабых связей с 0% до 60,86%.
Количество внутрисистемных связей в иммунной
системе и системе ПОЛ-АОЗ не претерпевало существенных изменений относительно группы здоровых
лиц. Обращает на себя внимание увеличение числа
связей слабой силы с 0% до 15,7% в общем количестве
корреляций среди больных ХОБЛ. Преобладание сильных связей в группе здоровых лиц свидетельствует о
большей устойчивости систем, в частности, иммунной,
в сравнении с группой больных.
Таким образом, при наличии патологии увеличивается общее число меж- и внутрисистемных взаимосвязей при возрастающей роли межсистемных
взаимоотношений, что указывает на интенсификацию
процессов, направленных на поддержание равновесия
между системами организма при наличии хронического неспецифического воспалительного заболевания
в стадии ремиссии у лиц старческого возраста.
Полученные результаты позволяют расширить
представления об интегративных взаимосвязях данных
систем при ремиссии ХОБЛ и прогнозировать ответную реакцию старческого организма на применение
озонотерапии, изменяющей иммунный баланс организма через влияние на его окислительно-восстановительный потенциал [7, 15]. Применение озонотерапии
в качестве метода, корригирующего межсистемные
взаимоотношения данных гомеостатических систем
при ХОБЛ в стадии ремиссии, заслуживает внимания
и является целью нашего дальнейшего исследования.
Таблица 1
Показатели иммунной и ПОЛ-АОЗ систем у
здоровых лиц и больных ХОБЛ
старческого возраста
CD3, %
CD4, %
CD8, %
CD4/CD8
HLA DR, %
CD25, %
CD16, %
CD22, %
Ig А, г/л
Ig M, г/л
Ig G, г/л
ФАН, %
НСТ, %
НСТР, усл. ед.
ИАН, %
Здоровые
лица
42,14±0,95
38,03±0,78
18,89±0,51
1,9±0,04
13,42±0,46
9,53±0,18
17,60±1,07
15,57±0,66
2,32±0,07
1,00±0,03
9,04±0,36
61,57±0,83
13,10±0,42
1,94±0,10
0,12±0,004
Больные
ХОБЛ
27,13±0,94***
28,34±1,10***
18,52±0,96
1,53±0,06***
15,43±0,50**
12,65±0,65***
21,17±1,22*
19,56±1,11**
2,03±0,13
1,06±0,06
8,63±0,38
49,30±1,74***
17,78±0,71***
1,25±0,06***
0,21±0,02**
ИАНР, усл. ед.
К(С4/С3)
2,00±0,07
1,10±0,07
1,40±0,06***
1,15±0,03
МДА, мкмоль/гНb
АОА, %
МДА/АОА усл. ед.
8,62±0,15
62,72±0,59
0,13±0,02
6,04±0,13***
70,0±1,25*
0,08±0,05***
Показатели
Примечание: *– р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001
– уровни статистической значимости различий показателей при сравнении с нормой.
В результате изучения лабораторных показателей
иммунной системы установлено снижение количества
CD3 на 35,62% (p<0,001) и CD4 популяций Т-лимфоцитов – на 25,47% (p<0,001), что привело к снижению иммунорегуляторного индекса относительно контроля на
19,48% (p<0,001). Увеличение количества Т-клеток, находящихся в стадии полной активации CD16 на 20,28%
(p<0,05), и клеток с рецепторами к СD25 на 32,73%
(p<0,001), HLA DR на 14,97% (p<0,01), свидетельствовали о высокой антигенной нагрузке на организм больных. При оценке состояния звена неспецифической
резистентности отмечалось статистически достовер30
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 2
Характеристика взаимосвязей иммунной и ПОЛ-АОЗ систем у здоровых лиц и больных ХОБЛ
старческого возраста
Сильный
Средний
Слабый
Всего
Сильный
Средний
Слабый
Всего
Сильный
Средний
Слабый
Всего
Сильный
Средний
n
1
0
0
1
12
6
0
18
5
1
0
6
18
7
Здоровые лица
n+
1
0
0
1
6
3
0
9
1
1
0
2
8
4
Слабый
Всего
0
25
0
13
Уровень
связи
Вид связей
Внутрисистемные связи
(система ПОЛ-АОЗ)
Внутрисистемные связи
(иммунная система)
Межсистемные связи
Общее количество связей
9
4
0
0
4
10
3
n
1
1
0
2
3
13
3
19
0
9
14
23
4
23
Больные ХОБЛ
n+
0
1
0
1
0
7
1
8
0
5
6
11
0
13
n1
0
0
1
3
6
2
11
0
4
8
12
4
10
0
12
17
44
7
20
10
24
n0
0
0
0
6
3
0
Примечание: n – количество связей; n(+) – количество прямых корреляционных связей; n(-) – количество обратных корреляционных связей.
Выводы
генетическая терапия хронической обструктивной болезни лёгких: поиск решений // Consilium Medicum.
2010. Т.12, №11. C.43–46.
3. Иванов Е.М., Исаченко Е.Г., Калинина Е.П. Нарушение межсистемных взаимодействий при хроническом воспалительном процессе // Мед. иммунол. 2007.
№6. С.581–588.
4. Нарушение метаболического статуса у пациентов
с хронической обструктивной болезнью легких /
Е.П.Калинина [и др.] // Тер. арх. 2007. Т.79, №3. С.15–
17.
5. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: справочник / под ред. А.И.Карпищенко. СПб.:
Интермедика, 1999. 656 с.
6. Оценка антиокислительной активности плазмы
крови с применением желточных липопротеидов /
Г.И.Клебанов [и др.] // Лаб. дело. 1988., №5. С.59–62.
7. Конторщикова К.Н., Ефременко Ю.Р., Окрут И.Е.
Биологические механизмы эффективности озонотерапии // Озон в биологии и медицине: материалы 7 всерос. науч.-практ. конф. Н. Новгород, 2007. С.3–5.
8. Крутько В.Н., Гаврилов М.А., Донцов В.И. Исследование изменений системной интеграции функций
при старении у женщин // Вестн. восстанов. мед. 2012.
№4. С.65–67.
9. Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010. 352 с.
10. Свободнорадикальные процессы и воспаление
(патогенетические, клинические и терапевтические
аспекты) / Т.Г.Сологуб [и др.]. М.: Академия естество-
1. Основными метаболическими особенностями
ХОБЛ в стадии ремиссии у больных старческого возраста являются снижение функциональных резервов
иммунной системы и разбалансированность системы
ПОЛ-АОЗ.
2. Изменение числа корреляций, их направленности
и силы связи между параметрами данных гомеостатических систем, в сравнении с соматически здоровыми
лицами, указывает на дезинтеграцию во взаимоотношениях между иммунной и метаболической системами
при наличии патологии.
3. Межсистемным взаимоотношениям принадлежит важная роль в поддержании хронического течения
воспалительного процесса, что обусловливает необходимость применения методов лечения, направленных
на стабилизацию интеграций между иммунной и ПОЛАОЗ системами.
4. Озонотерапия, терапевтическое действие которой
состоит в опосредованной через реакции ПОЛ регуляции иммунных функций, может являться патогенетически обоснованным методом лечения и представлять
значительный интерес с позиций технологии, корригирующей межсистемные взаимоотношения данных гомеостатических систем при ХОБЛ в стадии ремиссии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения: в 2-х т. Спб.: Наука, 2008.
Т.1. 481 с.
2. Визель И.Ю., Пронина Е.Ю., Визель А.А. Пато31
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
7 Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya
«Ozon v biologii i meditsine» (The materials of the 7th AllRussian scientific and practical conference «Ozone in biology and medicine»). Nizhniy Novgorod; 2007:3–5.
8. Krutʹko V.N., Gavrilov М.А., Dontsov V.I. Vestnik
vosstanovitel'noy meditsiny 2012; 4:65–67.
9. Malyavin A.G., Epifanov V.A., Glazkova I.I. Reabilitatsiya pri zabolevaniyakh organov dykhaniya [Rehabilitation at respiratory diseases]. Moscow: GEOTAR-Media;
2010.
10. Sologub T.V.,Romantsov M.G., Kremen' N.V.,
Aleksandrova L.M., Anikina O.V., Sukhanov D.S., Kovalenko A.L., Petrov A.Yu., Ledvanov M.Yu., Stukova
N.Yu.,Chesnokova N.P., Bizenkova M.N., Ponukalina
E.V., Nevvazhay T.A. Svobodnoradikal'nye protsessy i
vospalenie (patogeneticheskie, klinicheskie i terapevticheskie aspekty) [Free radical processes and inflammation
(pathogenetic clinical and therapeutic aspects)]. Moscow:
Akademiya estestvoznaniya; 2008.
11. Struchkov P.V. Laboratornoe delo 1985; 7:410–
412.
12. Havinson V.H., Konovalov S.S. Izbrannye lektsii
po gerontologii [Select lectures in gerontology]. St. Petersburg: Praym-EVROZNAK; 2009.
13. Chuchalin A.G. Khronicheskaya obstruktivnaya
bolezn' legkikh [Сhronic obstructive pulmonary disease].
Moscow: Atmosfera; 2008.
14. Shmelev. E.V., Bumagina T.K., Miterov G.G. Laboratornoe delo 1979; 9:13–15.
15. Bocci V. Ozone. A new medical drug (2 nd ed.).
Netherlands, Dordrecht: Springer; 2011.
16. Franceschi C., Capri M., Monti D., Giunta S.,
Olivieri F., Sevini F., Panourgia M.P., Invidia L., Celani L.,
Scurti M., Cevenini E., Castellani G.C., Salvioli S. Inflammaging and anti-inflammaging: a systemic perspective on
aging and longevity emerged from studies in humans. Mec.
Ageing Dev. 2007; 128(1): 92–105.
17. Mancini G., Carbonara А.О., Heremans J.S. Immunochemical quantitation of antigen by simple radial immunodiffusion. Immunochemistry 1965; 2(3):235–254.
знания, 2008. 143 с.
11. Стручков П.В. Скрининг-тест для оценки патогенных свойств циркулирующих иммунных комплексов // Лаб. дело. 1985. №7. С.410–412.
12. Хавинсон В.Х., Коновалов С.С. Избранные лекции по геронтологии. СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2009.
896 с.
13. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Атмосфера, 2008. 568 с.
14. Шмелев Е.В., Бумагина Т.К., Митеров Г.Г. Модификация метода Park // Лаб. дело. 1979. №9. С.13–
15.
15. Bocci V. Ozone. A new medical drug. 2nd ed.
Netherlands, Dordrecht: Springer, 2011. 315 р.
16. Inflammaging and anti-inflammaging: a systemic
perspective on aging and longevity emerged from studies
in humans / C.Franceschi [et al.] // Mec. Ageing Dev. 2007.
Vol.128, №1. P.92–105.
17. Mancini G., Carbonara А.О., Heremans J.S. Immunochemical quantitation of antigen by simple radial immunodiffusion // Immunochemistry. 1965. Vol.2, №3.
P.235–254.
REFERENCES
1. Anisimov V.N. Molekulyarnye i fiziologicheskie
mekhanizmy stareniya [Molecular and physiological mechanisms of aging. Vol.1]. St. Petersburg: Nauka; 2008.
2. Vizel' I.Yu., Pronina E.Yu., Vizel' A.A. Consilium
Medicum 2010; 12(11):43–46.
3. Ivanov E.M., Isachenko Е.G, Kalinina E.P. Meditsinskaya immunologiya 2007; 6:581–588.
4. Kalinina E.P., Ivanov E.M., Yankova V.I., Vitkina T.I.
Terapevticheskii Arkhiv 2007; 79(3):15–17.
5. Karpishchenko A.I., editor. Meditsinskie laboratornye tekhnologii i diagnostika: spravochnik [Medical
laboratory technologies and diagnostics: reference book].
St. Petersburg: Intermedika; 1999.
6. Klebanov G.I., Babenkova I.V., Teselkin Yu.O., Komarov O.S., Vladimirov Yu.A. Laboratornoe delo 1988;
5:59–62.
7. Kontorshchikova K.N., Efremenko Yu.R., Okrut I.E.
Поступила 07.11.2013
Контактная информация
Оксана Юрьевна Кытикова,
кандидат медицинских наук, врач-физиотерапевт,
НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения,
690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Oksana Yu. Kytikova,
MD, PhD, Physiotherapist,
Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment,
73g Russkaya Str., Vladivostok, 690105, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
32
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616.248:612.216.2]616-073.756.8
ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С ТРЕХМЕРНОЙ ВОЛЮМЕТРИЕЙ
В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ
У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
А.В.Ильин, Ю.М.Перельман, А.В.Леншин, А.Г.Приходько
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, 675000, г.
Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
A.V.Il’in, J.M.Perelman, A.V.Lenshin, A.G.Prikhodko
Современная лучевая диагностика играет важную роль в постановке диагноза при широком спектре заболеваний бронхолегочной системы. В
последние годы все бóльшую актуальность приобретает применение рентгенофункциональных методов исследования для изучения течения
бронхиальной астмы в связи с возрастающей распространностью данного заболевания. С целью изучения возможностей метода компьютерной
томографии с трехмерной волюметрией в диагностике нарушений вентиляционной функции легких
проведено обследование 136 больных бронхиальной
астмой различной степени тяжести и 16 здоровых
добровольцев. Программа исследования включала
в себя компьютерную томографию с инспираторноэкспираторным тестом, спирографию и бодиплетизмографию. Полученные данные компьютерной
томографии были обработаны с помощью собственного метода трехмерной волюметрии, позволяющего
произвести
количественную
оценку
нарушений вентиляционной функции легких. При
анализе полученных данных удалось отчетливо
проследить взаимосвязь между функциональными
методами исследования и волюметрией: показатели
воздухонаполненности легких больных астмой коррелируют с данными функциональных методов исследования (спирографии и бодиплетизмографии),
что позволяет применять их в практической оценке
нарушений вентиляционной функции легких. Полученные параметры экспираторной воздухонаполненности легких у больных бронхиальной астмой
достоверно отличались от показателей здоровых
лиц и возрастали в зависимости от степени тяжести
бронхиальной астмы. Разработаны количественные критерии диагностики гиперинфляции легких.
Результаты исследования свидетельствуют об эффективности метода трехмерной волюметрии в диагностике нарушений вентиляционной функции
легких у больных бронхиальной астмой.
Ключевые слова: бронхиальная астма, нарушение
вентиляционной функции легких, компьютерная томография, трехмерная волюметрия, экспираторная воздухонаполненность.
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
Modern radiodiagnostics plays an important role in
diagnosing of a wide range of bronchopulmonary diseases. The application of roentgen functional methods
for the study of bronchial asthma course is becoming
more popular due to the increasing prevalence of the
disease. To study the possibilities of the method of computer-aided tomography with 3D volumetry in the diagnose of the lung function disorders, 136 patients with
bronchial asthma of different severity and 16 healthy
people were examined. The program of study included
computer-aided tomography with inspiratory-expiratory test, spirography and bodyplethysmography. The
obtained data of computer-aided tomography were
processed with the help of our own method of 3D volumetry which allows to a quantify the estimation of
lung ventilation disorders. While analyzing the data it
was possible to find the correlation between functional
methods of the research and volumetry: the indices of
lungs inflation in asthmatics correlate with the data obtained with functional methods of the research (spirography and bodyplethysmography), which allows to use
them in practical estimation of disorders of lung function. The obtained parameters of expiratory inflation
of lungs in patients with bronchial asthma were different from the parameters of healthy people and increased depending on the severity of the disease. The
quantitative criteria of lungs hyperinflation diagnose
were developed. The results of the research prove the
effectiveness of the method of 3D-volumetry in the diagnose of disorders of the lung function in patients with
bronchial asthma.
Key words: bronchial asthma, lung function disorders,
computer-aided tomography, 3D volumetry, expiratory hyperinflation.
В современной пульмонологии все большее значение приобретает метод компьютерной томографии
(КТ), обладающий широким спектром диагностических возможностей и позволяющий оценить минимальные изменения легочной ткани и бронхиального
дерева. КТ как технология неуклонно развивается, завоевывая все новые сферы для диагностики. В последнее десятилетие появился ряд научных работ, в
которых описано применение КТ в анализе нарушений
вентиляционной функции легких (ВФЛ), сопровождающих бронхиальную астму (БА).
SUMMARY
APPLICATION OF COMPUTER-AIDED
TOMOGRAPHY WITH 3D VOLUMETRY IN
THE DISAGNOSE OF LUNG FUNCTION
DISORDERS IN PATIENTS WITH BRONCHIAL
ASTHMA
33
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Томографическая картина при БА разнообразна и
включает в себя признаки изменения бронхов и нарушения воздухонаполненности. Воспаленные бронхи
расширены, стенки их утолщены, заполненные бронхиолы отображаются симптомом «дерева в почках» [3,
7]. Применение современных методов компьютерного
анализа позволяет измерять толщину бронхиальной
стенки на протяжении бронха, площадь сечения бронхов на различных уровнях, что помогает дифференцировать интактные и воспаленные бронхи [9, 11],
высокоразрешающая КТ позволяет проводить измерения бронхов до 6 порядка [6]. В целом, исследование
бронхов при БА дает представление о степени характерного для заболевания ремоделирования воздушных
путей [5], но следует отметить, что топометрическое
изучение бронхов информативно только по отношению
к бронхам крупного и среднего калибра, в изучении нарушений проходимости малых дыхательных путей
более значимую роль будет иметь анализ не структуры
самих бронхов, а последствий ремоделирования в виде
нарушений воздухонаполненности [9]. В ряде случаев
нарушение воздухонаполненности удается оценить визуально: регистрируются единичные «воздушные ловушки», ограниченные зоны гиперинфляции,
массивная мозаичная неравномерность вентиляции.
Особенно ярко нарушения вентиляции выявляются при
дополнительном исследовании легких в фазе глубокого
выдоха (экспираторная фаза) [7, 8, 10, 12].
Большинство исследователей применяют для
оценки нарушений ВФЛ анализ аксиальных сканов КТ,
посредством выбора одной или нескольких (чаще трех
– верхней, средней и нижней) зон легкого для исследования и последующего анализа [4, 6]. Преимуществом
данного подхода является возможность рассмотрения
определенной зоны легкого с последующим выводом
о неравномерности вентиляции, но зональный подход
не обеспечивает оценку всего объема легочной ткани
от верхушки легкого до диафрагмы.
В отделении лучевых методов исследования ФГБУ
«ДНЦ ФПД» СО РАМН более 25 лет проводится работа по изучению нарушений ВФЛ посредством лучевых методов исследования. Соответственно этапам
развития диагностических методик, вначале использовался метод флюорофункционального скрининга, с появлением КТ в 2004 году проводились работы с
применением метода зональной денситометрии [2].
Дальнейшее совершенствование методов рентгенофункциональной диагностики заболеваний легких в
2011 году привело к разработке нового метода количественной оценки, основанного на построении трехмерных КТ-моделей воздухонаполненности легких в
инспираторную и экспираторную фазы дыхания [1].
Цель настоящего исследования – изучить возможности метода КТ с трехмерной волюметрией в диагностике нарушений ВФЛ у больных БА.
(БАСТ) и 6 больных астмой тяжелого течения (БАТТ).
Все исследования были проведены на мультиспиральном КТ (МСКТ) Toshiba-Activion 16 (Япония), который
оснащен стандартным программным обеспечением.
Каждому больному проведено двухэтапное исследование, в инспираторную и экспираторную фазы дыхания,
с последующим построением трехмерных моделей
воздухонаполненности в заданном денситометрическом диапазоне от -850 HU и ниже, соответствующему
плотности воздуха [1].
В результате измерений регистрируется ряд параметров, измеряемых в условных объемных единицах –
вокселях (vox.): экспираторная воздухонаполненность
правого легкого (ЭВП); экспираторная воздухонаполненность левого легкого (ЭВЛ); суммарная экспираторная воздухонаполненность правого и левого легких
(ЭВ2); инспираторная воздухонаполненность правого
легкого (ИВП); инспираторная воздухонаполненность
левого легкого (ИВЛ); суммарная экспираторная воздухонаполненность правого и левого легких (ИВ2). На
основе полученных показателей вычисляется отношение параметров воздухонаполненности легких в экспираторную и инспираторную фазы дыхания (в %):
остаточная воздухонаполненность правого легкого
(ОВП=ЭВП/ИВП); остаточная воздухонаполненность
левого легкого (ОВЛ=ЭВЛ/ИВЛ); общая остаточная
воздухонаполненность правого и левого легких
(ОВ2=ЭВ2/ИВ2).
В программу исследования нарушений ВФЛ наряду
с КТ с трехмерной волюметрией вошли функциональные методы исследования (спирография и бодиплетизмография). Были проанализированы следующие
показатели (в % от долж. величин): объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1); максимальная
объемная скорость в момент выдоха 50% (МОС50) форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ),
оставшейся в легких; максимальная объемная скорость
в момент выдоха 75% ФЖЕЛ оставшейся в легких
(МОС75); средняя объемная скорость выдоха в интервале от 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75); общая емкость
легких (ОЕЛ); остаточный объем легких (ОЕЛ); отношение остаточного объема легких к общей емкости
легких, в % (ООЛ/ОЕЛ).
В качестве контрольной группы по аналогичному
диагностическому алгоритму было обследовано 16
здоровых добровольцев.
Статистическая обработка данных осуществлялась
стандартными методами вариационной статистики с
помощью программы «Автоматизированная система
диспансеризации». Достоверность различий значений
между разными выборками определялась с помощью
непарного t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате обработки данных проведенного двухфазного КТ-исследования были сформированы трехмерные модели, по которым производился подсчет
параметров воздухонаполненности. На рисунке представлены показательные трехмерные модели экспираторной воздухонаполненности легких у больных БА
Материалы и методы исследования
В 2011-2013 годах нами было проведено исследование группы 136 больных БА, из них 51 пациент с астмой легкой тяжести (БАЛТ), 79 – с БА средней тяжести
34
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
различной степени тяжести, для сравнения приведена
модель экспираторной воздухонаполненности здорового человека.
Средние значения показателей воздухонаполненности представлены в таблице 1, показателей спирографии и бодиплетизмографии – в таблице 2.
При анализе полученных данных выявлено достоверное отличие показателей больных БА от контроль-
ной группы, отчетливо прослеживается тенденция увеличения показателей воздухонаполненности при нарастании степени тяжести БА, наиболее достоверно
различие показателей экспираторной воздухонаполненности (ЭВП, ЭВЛ, ЭВ2) и остаточной воздухонаполненности (ОВП, ОВЛ, ОВ2), а также
функциональных показателей МОС50, МОС75, СОС25-75,
ОЕЛ, ООЛ, ООЛ/ОЕЛ.
Рис. Трехмерные модели экспираторной воздухонаполненности легких здорового человека (А) и больных БА
различной степени тяжести: Б – БАЛТ, В – БАСТ, Г – БАТТ. Окрашены участки, соответствующие плотности воздуха (в денситометрическом диапазоне от -850 HU и ниже).
Дифференцированные показатели воздухонаполненности правого и левого легкого (ЭВП, ЭВЛ, ИВП,
ИВЛ, ОВП, ОВЛ) существенно не различались, и в равной мере увеличивались с нарастанием степени тяжести астмы. Это свидетельствует о достаточно
равномерном поражении как правого, так и левого легкого у больных БА, и может иметь значение в дифференциальной
диагностике
с
другими,
или
сопутствующими состояниями, для которых характерно поражение одного легкого (аномалии развития,
синдром Маклеода, стеноз крупного бронха и т.д.).
При анализе показателей объединенной группы
больных БА отмечена высокая корреляция ЭВ2 с остаточным объемом легких по данным бодиплетизмогра-
фии (r=0,44; p<0,001), ИВ2 с общей емкостью легких
(r=0,3; p<0,001), ОВ2 с индексом ООЛ/ОЕЛ (r=0,44;
p<0,001), ИВ2 с ФЖЕЛ (r=0,45; p<0,001) и ИВ2 с
ОФВ1 (r=0,29; p<0,01), что указывает на сопоставимость объемов воздуха в легких, измеренных с помощью разработанного метода, с данными спирографии
и бодиплетизмографии, признанными «золотыми стандартами» в диагностике нарушений ВФЛ, и позволяет
использовать показатели трехмерной волюметрии в
оценке состояния ВФЛ.
По данным проведенного исследования был разработан способ диагностики гиперинфляции легких, заключающийся
в
оценке
экспираторной
воздухонаполненности легких. Полученные при иссле35
БЮЛЛЕТЕНЬ
довании значения сравниваются с контрольными показателями. Для ЭВП контрольный показатель составляет 112 vox., для ЭВЛ 87 vox. В случае превышения
значений делается вывод о наличии гиперинфляции.
Преимуществом данного метода является возможность
Выпуск 51, 2014
оценки воздухонаполненности отдельно в правом или
левом легком, что отличается от интеграционных
функциональных измерений при спирографии и бодиплетизмографии.
Таблица 1
Сравнение показателей трехмерной волюметрии больных БА и здоровых лиц контрольной группы
(М±m)
ИВП, vox.
2223,75±235,25
Общая
совокупность
больных БА
1802,1±71,46
ИВЛ, vox
1914,63±217,58
1601,56±65,66
1708,2±111,8
ИВ2, vox.
4138,38±451,49
3403,65±136,42
3640,1±237,04 3179,56±163,38*
ЭВП, vox.
47,56±9,8
211,57±24,62*
135,16±23,87*
228,35±32,89*
665,33±219,36***
ЭВЛ, vox.
35,13±7,9
206,29±24,91*
116,98±19,43*
226,78±34,21*
715,83±200,74***
ЭВ2, vox
82,69±17,23
417,86±48,64*
252,14±41,95*
455,14±66*
1381,17±408,08***
ОВП, %
1,92±0,41
11,08±1,12**
7,18±1,12*
12,54±1,59**
27,13±7,78***
ОВЛ, %
1,84±0,43
11,71±1,16**
6,8±1,02**
13,77±1,69**
29,16±6,73***
ОВ2, %
1,88±0,42
11,40±1,12**
6,99±1,04**
13,15±1,61**
28,14±7,06***
Показатели
Контрольная
группа
БАЛТ
БАСТ
БАТТ
1931,9±126,32
1689,03±85,26*
2136,83±444,79
1490,53±79,08*
2079±454,51
4215,83±898,94
Примечание: здесь и в следующей таблице * – р<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 – уровни статистической значимости различий показателей в сравнении с контрольной группой.
Таблица 2
Показатели спирографии и бодиплетизмографии (M±m)
Показатели
Контрольная
группа
Общая
совокупность
больных БА
БАЛТ
БАСТ
БАТТ
ФЖЕЛ, % долж.
100,64±4,58
97,85±1,67
103,18±2,64
96,59±1,8
63,63±10,75**
ОФВ1, % долж.
101,18±1,88
88,06±1,88
95,72±2,75
85,83±2,18*
48,55±9,71***
МОС50, % долж.
99,09±2,54
62,97±2,54***
71,08±3,68***
60,8±3,29***
20,3±7,38***
МОС75, % долж.
95,36±2,65
54,4±2,65***
66,19±4,25**
49,25±3,15***
7,47±2,75***
СОС25-75, % долж.
96,82±2,72
63,11±2,72***
71,44±4,29**
60,08±3,32***
11,17±2,46***
ОЕЛ, % долж.
87,93±7,64
105,29±1,26***
106,86±1,86***
103,3±1,74**
110,17±8,37
ООЛ, % долж.
77,8±12,95
112,71±3,3**
109,69±5,01**
113,67±4,42**
119±23,36
ООЛ/ОЕЛ, %
74,4±11,87
104,36±2,39***
99,49±3,53**
107,81±3,22**
101,67±15,48
практической оценке нарушений ВФЛ.
4. В отличие от интеграционных функциональных
методов исследования, метод трехмерной волюметрии
позволяет отчетливо визуализировать локализованные
изменения воздухонаполненности легких и произвести
количественную оценку нарушений ВФЛ отдельно в
правом и левом легком.
Выводы
1. Разработанный метод трехмерной компьютернотомографической волюметрии легких является эффективным способом диагностики нарушений ВФЛ у
больных БА, позволяющим произвести не только визуальную, но и количественную оценку изменений воздухонаполненности легких.
2. Показатели воздухонаполненности легких больных БА достоверно отличаются от показателей здоровых лиц и возрастают в зависимости от степени
тяжести заболевания.
3. Показатели воздухонаполненности легких больных БА коррелируют с данными функциональных методов
исследования
(спирография
и
бодиплетизмография), что позволяет применять их в
ЛИТЕРАТУРА
1. Новый метод лучевой диагностики нарушений
вентиляционной функции легких посредством мультиспиральной компьютерной томографии / А.В.Ильин [и
др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.47.
С.41–47
2. Леншин А.В. Разработка и клиническое применение методов рентгенофункционального исследова36
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ния легких // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004.
Вып.16. С.6–11.
3. Bankier A.A., O’Donnell C.R., Boiselle P.M. Quality
initiatives. Respiratory instructions for CT examinations
of the lungs: a hands-on guide // Radiographics. 2008.
Vol.28, №4. P.919–931.
4. A multivariate analysis of risk factors for the air-trapping asthmatic phenotype as measured by quantitative CT
analysis / A.Busacker [et al.] // Chest. 2009. Vol.135, №1.
P.48–56.
5. High-resolution computed tomography evaluation of
airway distensibility in asthmatic and healthy subjects / A.
Castagnaro [et al.] // Radiol. Med. 2008. Vol.113, №1.
P.43–55.
6. Lung imaging in asthma: the picture is clearer /
M.Castro [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2011.
Vol.128, №3. P.467–478.
7. Franquet T. Técnicas de imagen en la exploración de
la vía aérea pequeña: asma y EPOC // Arch. Bronconeumol. 2011. Vol.47, №2. P.20–26.
8. Uncomplicated asthma in adults: comparison of CT
appearance of the lungs in asthmatic and healthy subjects
/ D.A.Lynch [et al.] // Radiology. 1993. Vol.188, №3.
P.829–833.
9. Quantitative assessment of air trapping in chronic
obstructive pulmonary disease using inspiratory and expiratory volumetric MDCT / S. Matsuoka [et al.] // Am. J.
Roentgenol. 2008. Vol.190, №3. P.762–769.
10. Radiological approach to asthma and COPD – the
role of computed tomography / Y.Nakano [et al.] // Allergol. Int. 2009. Vol.58, №3. P.323–331.
11. Clinical assessment of airway remodeling in
asthma: utility of computed tomography / A.Niimi [et al.]
// Clin. Rev. Allergy Immunol. 2004. Vol.27, №1. P.45–58.
12. Stern E.J., Frank M.S. Small-airway diseases of the
lungs: findings at expiratory CT // Am. J. Roentgenol.
1994. Vol.163, №1. P.37–41.
2004; 16:6–11.
3. Bankier A.A., O’Donnell C.R., Boiselle P.M. Quality
initiatives. Respiratory instructions for CT examinations
of the lungs: a hands-on guide. Radiographics 2008;
28(4):919–931.
4. Busacker A., Newell Jr.J.D., Keefe T., Hoffman E.A.,
Granroth J.C., Castro M., Fain S., Wenzel S. A multivariate
analysis of risk factors for the air-trapping asthmatic phenotype as measured by quantitative CT analysis. Chest
2009; 135(1):48–56.
5. Castagnaro A., Rastelli A., Chetta A., Marangio E.,
Tzani P., De Filippo M., Aiello M., D'Ippolito R., Olivieri
D., Sverzellati N., Zompatori M. High-resolution computed tomography evaluation of airway distensibility in
asthmatic and healthy subjects. Radiol. Med. 2008;
113(1):43–55.
6. Castro M., Fain S.B., Hoffman E.A., Gierada D.,
Erzurum S.C., Wenzel S. Lung imaging in asthma: the picture is clearer. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 128(3):467–
478.
7. Franquet T. Técnicas de imagen en la exploración de
la vía aérea pequeña: asma y EPOC. Arch. Bronconeumol.
2011; 47(2):20–26.
8. Lynch D.A., Newell J.D., Tschomper B.A., Cink
T.M., Newman L.S., Bethel R. Uncomplicated asthma in
adults: comparison of CT appearance of the lungs in asthmatic and healthy subjects. Radiology 1993; 188(3):829–
833.
9. Matsuoka S., Kurihara Y., Yagihashi K., Hoshino M.,
Watanabe N., Nakajima Y. Quantitative assessment of air
trapping in chronic obstructive pulmonary disease using
inspiratory and expiratory volumetric MDCT. Am. J.
Roentgenol. 2008; 190(3):762–769.
10. Nakano Y., Van Tho N., Yamada H., Osawa M.,
Nagao T. Radiological approach to asthma and COPD - the
role of computed tomography. Allergol. Int. 2009;
58(3):323–331.
11. Niimi A., Matsumoto H., Takemura M., Ueda T.,
Nakano Y., Mishima M. Clinical assessment of airway remodeling in asthma: utility of computed tomography. Clin.
Rev. Allergy Immunol. 2004; 27(1):45–58.
12. Stern E.J., Frank M.S. Small-airway diseases of the
lungs: findings at expiratory CT. Am. J. Roentgenol. 1994;
163(1):37–41.
REFERENCES
1. Il'in A.V., Lenshin A.V., Odireev A.N., Perelman
J.M. Bûlleten’ fiziologii i patologii dyhaniyâ 2013; 47:41–
47.
2. Lenshin A.V. Bûlleten’ fiziologii i patologii dyhaniyâ
Поступила 03.02.2014
Контактная информация
Андрей Валерьевич Ильин,
аспирант лаборатории функциональных методов исследования дыхательной системы,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Andrey V. Il'in,
MD, Postgraduate student of Laboratory of Functional Research of Respiratory System,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration SB RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
37
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616.13-007.681-06:[616.24-008.811.6-036.12+616.248]
ОЦЕНКА АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
М.Г.Мамаева, И.В.Демко, Е.А.Собко, А.Ю.Крапошина, И.А.Соловьева
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства
здравоохранения РФ, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
ness in patients with COPD III, IV and patients with
severe bronchial asthma (BA). The study was of a
prospective and observational character and lasted for
52 weeks. Basic characteristics of arterial stiffness, lung
function indices and oxygen saturation were identified.
65 people were involved in the research: 17 patients
with severe BA (the first group), 14 patients with a severe COPD (the second group), 17 patients with a very
severe COPD (the third group). The group of control
included 17 practically healthy volunteers. The increase
of the main indices of arterial stiffness (the pulse wave
velocity in aorta and augmentation index) was found
regardless the period of observation in all the groups
(р<0.05). Statistically significant increase of ejection period was revealed in the patients of 2 and 3 groups,
which shows the decrease of myocardial contractility of
the left ventricle regardless the phase of the disease. The
patients of the first group were found to have a positive
correlation between the level of the pulse wave velocity
in the aorta and the duration of the disease (r=0.62;
p=0.008). In the 2 group during exacerbation positive
correlations between the period of smoking and the
pulse wave velocity in the aorta (r=0.57; p=0.03), the
parameters of central blood pressure (r=0.61; p=0.02)
and peripheral blood pressure (r=0.65; p=0.011) were
found. Patients with very severe COPD had a decrease
of contractility of the left ventricle, regardless the phase
of the disease, which increases the risk of cardiovascular complications.
Key words: COPD, bronchial asthma, arterial stiffness,
augmentation index, pulse wave velocity.
РЕЗЮМЕ
Целью исследования явилось изучение артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжелого и
крайне тяжелого течения, и больных тяжелой бронхиальной астмой (БА). Исследование носило проспективный наблюдательный характер в течение
52 недель. Определяли основные характеристики
артериальной ригидности, показатели функции
внешнего дыхания, сатурацию кислорода. В исследовании приняли участие 65 человек: 17 больных
тяжелой БА (1 группа), 14 пациентов с ХОБЛ тяжелого течения (2 группа), 17 больных ХОБЛ крайне
тяжелого течения (3 группа), в группу контроля
вошли 17 практически здоровых добровольцев.
Установлено повышение основных показателей артериальной ригидности (скорости распространения
пульсовой волны в аорте и индекса аугментации),
независимо от периода наблюдения во всех группах
(р<0,05). Выявлено статистически значимое повышение индекса периода изгнания у больных 2 и 3
групп, свидетельствующее о снижении сократительной способности миокарда левого желудочка
вне зависимости от фазы заболевания. У больных 1
группы выявлена положительная корреляционная
связь между уровнем скорости распространения
пульсовой волны в аорте и давностью заболевания
(r=0,62; p=0,008). Во 2 группе в период обострения
заболевания установлены положительные корреляционные связи между стажем курения и уровнем
скорости распространения пульсовой волны в
аорте (r=0,57; p=0,03), показателями центрального
(r=0,61; p=0,02) и периферического (r=0,65; p=0,011)
артериального давления. У больных ХОБЛ крайне
тяжелого течения наблюдается снижение сократительной способности миокарда левого желудочка
вне зависимости от фазы заболевания, что повышает риск кардиоваскулярных осложнений.
Ключевые слова: ХОБЛ, бронхиальная астма, артериальная ригидность, индекс аугментации, скорость распространения пульсовой волны.
ХОБЛ и бронхиальная астма (БА) – заболевания,
которые характеризуются хроническим воспалением
респираторного тракта с развитием ограничения скорости воздушного потока [11, 12]. Наличие сопутствующих заболеваний при ХОБЛ и БА оказывает
выраженное влияние на качество жизни и выживаемость пациентов [7]. Наиболее частой из них является
патология сердечно-сосудистой системы, которая не
только сопутствует ХОБЛ и БА, но и может существенно отягощать течение этих заболеваний.
Среди главных факторов прогрессирования сердечно-сосудистой патологии выделяют потерю эластичности сосудов [4]. Жесткость сосудистой стенки
развивается вследствие комплекса взаимодействия
между стабильными и динамическими факторами с вовлечением клеточных элементов сосудистой стенки.
Повреждение последней происходит при воздействии
«внешних сил», таких как повышенный выброс гормонов стресса, гипергликемия, повышение уровня электролитов (Na+). Известно, что стабильному
повышению артериальной ригидности могут предшествовать эпизоды ее транзиторного повышения. Вре-
SUMMARY
THE ESTIMATION OF ARTERIAL STIFFNESS IN
THE PATIENTS WITH COPD AND BRONCHIAL
ASTHMA
М.G.Mamaeva, I.V.Demko, E.A.Sobko,
А.Yu.Кraposhina, I.A.Solov'eva
Krasnoyarsk State Medical University, 1 Partizana
Zheleznyaka Str., Krasnoyarsk,
660022, Russian Federation
The purpose of our research is to study arterial stiff38
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
менное увеличение ригидности центральных артерий
может носить как физиологический (компенсаторный),
так и патологический характер [5, 14, 15].
В ряде работ показано, что сочетание эмфиземы и
артериальной ригидности обусловлено общими патофизиологическими процессами как в ткани легких, так
и в сосудистом русле, и является следствием системных эффектов ХОБЛ (воспаление, оксидативный
стресс, гипоксемия), факторов окружающей среды, деградации эластина и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса [14].
Одним из наиболее изученных параметров, характеризующих сосудистую жесткость, является скорость
распространения пульсовой волны (СПВА), а также
индекс аугментации (ИА) и центральное артериальное
давление [9]. СПВА тесно связана с другими характеристиками механических свойств сосудов – растяжимостью и эластичностью [2, 15]. Другая важная
характеристика артериальной ригидности – ИА, который представляет собой соотношение прямой и отраженной пульсовых волн, распространяющихся по
сосудистой стенке. В ряде работ доказано, что ИА отражает активность сосудистого эндотелия [6] и зависит
от механических свойств аорты, работы сердца и тонуса периферической артериальной системы [15]. Изучение параметров жесткости магистральных и
периферических сосудов у больных ХОБЛ и БА необходимо для оценки кардиоваскулярного риска [1, 2,
3].
Цель исследования − изучить показатели артериальной ригидности у больных ХОБЛ тяжелого и
крайне тяжелого течения, БА тяжелого течения в период обострения заболевания и через 12 месяцев на
фоне стандартной противовоспалительной терапии для
ранней диагностики осложнений со стороны сердечнососудистой системы.
ристика представлена в таблице 1. Как видно, группы
были сопоставимы по возрасту.
Оценку показателей функции внешнего дыхания
выполняли методом спирометрии с бронходилатационным тестом (400 мкг сальбутамола) на аппарате общей
плетизмографии Erich Jaeger (Германия) с компьютерной спирометрией.
Основные характеристики артериальной ригидности оценивались методом неинвазивной артериографии с помощью артериографа Tensio Clinic TL1
(Венгрия). Определяли основные характеристики артериальной ригидности − СПВА и ИА. На кривой диастолического давления рассчитывались систолический
и диастолический индексы площади (ИПС и ИПД, в
%) с учетом длительности периода изгнания (ED) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), как показатели
объемно-временного соотношения перфузии коронарных артерий в периоды систолы и диастолы по отношению друг к другу. Рассчитывали соотношение
ИПС/ИПД, демонстрирующее преобладание одного
индекса над другим и изменение значения систолической коронарной перфузии. Индекс периода изгнания
(ИПИ), характеризующий сократительную способность миокарда левого желудочка, рассчитывали по
формуле: ИПИ (мс)=1,65×(ЧСС+ED); ∆САД рассчитывалась как разность между САД в аорте (SBPao) и САД
в плечевой артерии (Sys), индекс соответствия по формуле: (САД в аорте/САД в плечевой артерии)×100%.
Сатурацию кислорода (Sa O2) определяли с помощью
пульсоксиметра 9500 ONYX (Nonin Medical, США).
Статистическая обработка полученных данных
проводилась с помощью пакета прикладных программ
Statistica 6.0. Для анализа признаков, распределение которых было отличным от нормального, использовались
непараметрические критерии. Данные представлены в
виде: Ме – медиана, [Q1; Q3] − интерквартильный размах (значения 25-го и 75-го процентилей, соответственно). Для оценки статистической значимости
различий при сравнении двух несвязанных между
собой групп применялся непараметрический критерий
Манна-Уитни, при оценке статистической значимости
различий при сравнении зависимых групп использовался критерий Вилкоксона. Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмена. Различия
считались статистически достоверными при р<0,05.
Материалы и методы исследования
Исследования проводились на базе легочно-аллергологического центра Краевой клинической больницы
г. Красноярска. В них участвовали 48 больных, которые
были разделены на 3 группы (табл. 1). В 1 группу
вошли 17 больных тяжелой БА, во 2 группу включено
14 пациентов с ХОБЛ тяжелого течения, 3 группу составили 17 больных ХОБЛ крайне тяжелого течения В
4 группу (контрольную) вошли 17 практически здоровых добровольцев.
Критериями включения были: для ХОБЛ возраст
>40 лет и <70 лет с ранее установленным диагнозом
ХОБЛ (GOLD 2011), индексом пачек-лет не менее 20;
для БА − возраст >18 лет <75 лет с ранее установленным диагнозом БА (GINA 2011). Критерии исключения: артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС,
злокачественные, аутоиммунные заболевания, болезни
крови, рак легкого, активный туберкулез, интерстициальные заболевания легких, острые и хронические нагноительные заболевания легких, муковисцидоз,
тяжелые заболевания печени и почек. Исследование
носило проспективный наблюдательный характер в
течение 52 недель. Клинико-функциональная характе-
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ качественных и количественных характеристик пульсовой волны показал (табл. 2), что ригидность аорты, оцениваемая по показателю СПВА, в 1, 2
и 3 группах превышала значения, установленные в
контрольной группе, как в период обострения заболевания, так и через 12 месяцев наблюдения (p<0,05).
Более того, в группе больных ХОБЛ тяжелого течения
наблюдалось повышение показателя СПВА через 12
месяцев наблюдения (р<0,05).
Другой показатель − ИА также повышался, независимо от периода наблюдения во всех группах в сравнении с показателями практически здоровых лиц
(р<0,05). Наиболее высокие значения отмечены в 3
39
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
группе больных в сравнении с показателями пациентов
1 и 2 групп. У больных 3 группы значения ИА находились в положительном диапазоне, что свидетельствует
о меньшем поглощении возвратной пульсовой волны
за счет снижения эластических свойств сосудистой
стенки, повышением функциональной активности эндотелия, что, возможно, является результатом воздействия патогенетических факторов, таких как
гипоксемия [2].
Таблица 1
Клинико-функциональная характеристика больных в исследуемых группах
Показатель
Единицы
измерения
1 группа
(тяжелая БА)
2 группа
(ХОБЛ III)
3 группа
(ХОБЛ IV)
4 группа
(контрольная)
р
Возраст, годы
Me
[Q1; Q3]
53
[49; 56]
56
[54; 58]*
58
[54; 61]*
50
[46; 52]
р1-2=0,040
р1-3<0,001
р2-3=0,261
Давность
заболевания,
лет
Me
[Q1; Q3]
10
[4; 16]
2,5
[1,5; 4,0]
3
[3; 5]
-
р1-2=0,003
р1-3=0,006
р2-3=0,042
6 (35%)
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р1-4=0,219
р2-3=0,708
р2-4=0,001
р3-4<0,001
Мужчины
абс. и %
3 (18%)
13 (93%)
16 (94%)
Женщины
абс. и %
14 (82%)
1 (7%)
1 (6%)
11 (65%)
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р1-4=0,219
р2-3=0,708
р2-4=0,001
р3-4<0,001
Стаж
курения, лет
Me
[Q1; Q3]
0 [0; 10]
38[30; 40]*
38 [30; 43]*
0 [0; 0]
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р2-3=0,983
Индекс
пачек/лет
Me
[Q1; Q3]
0 [0;4,5]
43 [30; 70]*
30 [30; 43]*
0 [0; 0]
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р2-3=0,212
ОФВ1, % при
поступлении
Me
[Q1; Q3]
62,2
[51,2; 82,4]*
44,7
[36,3; 54,4]*
28,1
[24,7; 29,7]*
ОФВ1, %
через 12
месяцев
Me
[Q1; Q3]
81,1
[72,0; 95,0]*
46,5
[33,7; 53,0]*
27,0
[22,0; 30,6]*
ОФВ1/ФЖЕЛ
при
поступлении
Me
[Q1; Q3]
69,14
[63,3; 77,0]*
50,2
42,67
[40,76; 52,10]* [37,66; 48,27]*
ОФВ1/ФЖЕЛ
через 12
месяцев
Me
[Q1; Q3]
75,18
[72,96; 80,35]
45,81
[40,06; 50,20]
35,7
[33,6; 44,51]
SaO2, % при
поступлении
Me
[Q1; Q3]
96,5
[95,2; 97,1]*
94,9
[94,6; 96,4]*
94,7
[92,5; 96,0]*
SaO2, % через
12 месяцев
Me
[Q1; Q3]
96,2
[95,0; 96,7]*
95,1
[94,6; 96,1]*
94,8
[93,4; 96,2]*
114,1
[104,2; 122,4]
84,30
[82,16; 85,76]
97,1
[97,0; 97,8]
р1-2=0,002
р1-3<0,001
р2-3=0,689
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р2-3=0,002
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р2-3=0,134
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р2-3=0,038
р1-2=0,033
р1-3=0,019
р2-3=0,46
р1-2=0,089
р1-3=0,031
р2-3=0,376
Примечание: здесь и далее в таблицах р – статистическая значимость различий с использованием критерия
Манна-Уитни; * – достоверность различий между исследуемыми группами и контролем при р<0,05.
40
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 2
Показатели артериальной ригидности у больных БА и ХОБЛ в динамике заболевания
Показатели
Период
наблюдения
1 группа
(тяжелая БА)
2 группа
(ХОБЛ III)
3 группа
(ХОБЛ IV)
обострение
-16,71
[-37,52; -2,53] *
-23,77
[-47,01; 20,16]
12,62
[3,26; 33,44]*
12 месяцев
-11,40
[-40,68; -0.64]*
-5,69
[-6,24;7,22]*
13,06
[1,75; 28,8]*
обострение
9,56
[7,48; 11,38]*
9,2
[7,68; 10,47]*
9,80
[7,79; 11,0]*
12 месяцев
9,29
[8,41; 11,63]*
10,61
[9,12; 13,09]*#
10,13
[7,79; 1,25]*
обострение
404,95
[400,3; 410,50]*
561,83
[547,8; 577,5]*
574,2
[556,05; 597,3]*
ИА, %
СПВА, м/с
ИПИ, м/с
416,95
12 месяцев [398,65; 427,05]*
566,78
[544,5; 587,4]*
580,80
[559,35; 603,90]*
4 группа
(контрольная)
р
-38,24
[-52,6; -5,64]
р1-2=0,746
р1-3<0,001
р2-3=0,021
р1-2=0,192
р1-3=0,015
р2-3=0,532
7,43
[6,69; 7,83]
417,05
[408,6; 562,65]
р1-2=0,947
р1-3=0,689
р2-3=0,465
р1-2=0,342
р1-3=0,902
р2-3=0,221
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р2-3=0,178
р1-2<0,001
р1-3<0,001
р2-3=0,112
Примечание: здесь и далее # − достоверность различий внутри группы в период обострения и через 12 мес.
при р<0,05.
Известно, что от величины ИПИ, характеризующего сократительную способность миокарда левого
желудочка, зависит уровень САД в аорте. Как в период
обострения, так в динамике через 12 месяцев наблюдалось статистически значимое повышение показателя
ИПИ у больных 2 и 3 групп в сравнении с контролем и
пациентами 1 группы (табл. 3), что свидетельствует о
снижении сократительной способности миокарда левого желудочка у больных ХОБЛ вне зависимости от
фазы заболевания, подтверждая результаты ранее проведенных исследований [10].
Во всех группах независимо от периода обследования регистрировалось повышение аортального АД в
сравнении с показателями практически здоровых лиц,
что свидетельствует о стойком нарушении тонуса центральных артерий у лиц с обструктивными заболеваниями
легких
в
результате
воздействия
патогенетических факторов. В ранее проведенном исследовании Б.И.Гельцера и соавт. [1] было установлено
повышение центрального АД на 20-40% от нормы в период обострения БА и нормализация этого показателя
в фазу ремиссии.
Аортальное САД непосредственно определяет
постнагрузку на левый желудочек и оказывает выраженное влияние на функционирование миокарда и сосудистой системы в целом [13]. Мы не обнаружили
статистически значимых различий в уровне центрального АД между группами. Кроме того, наблюдалось
повышение показателя САД в плечевой артерии в
сравнении со здоровыми лицами во всех группах, независимо от периода обследования (табл. 3).
В фазе обострения заболевания показатель ∆САД,
отражающий разницу между САД в аорте и САД в
плечевой артерии, был выше у больных 3 группы, в
сравнении со здоровыми лицами (р<0,05). При оценке
ИС, отражающего диспропорцию соотношения центрального и периферического АД, установлено его повышение в период обострения во всех группах в
сравнении с контролем, однако статистически значимые различия зарегистрированы только в 3 группе
(р<0,05). Аортальное САД является давлением, непосредственно определяющим постнагрузку на левый
желудочек. Повышение давления в восходящей аорте
способствует формированию гипертрофии, ухудшает
диастолическое расслабление и снижает насосную
функцию сердца [8].
Проведенный корреляционный анализ показал, что
в 1 группе длительность заболевания влияет на показатели артериальной ригидности, о чем свидетельствует положительная корреляционная связь между
уровнем СПВА и давностью заболевания (r=0,62;
p=0,008).
Одним из ведущих патогенетических факторов,
участвующих в формировании артериальной ригидности у больных ХОБЛ, является курение. Нами выявлены положительные корреляционные связи между
стажем курения и уровнем СПВА (r=0,57; p=0,03), показателями центрального (r=0,61; p=0,02) и периферического артериального давления (r=0,65; p=0,011) в 3
группе больных в период обострения заболевания. У
больных ХОБЛ на фоне прогрессирующей бронхиальной обструкции в период обострения заболевания происходит ухудшение коронарной перфузии, о чем
свидетельствует положительная корреляционная взаимосвязь между cоотношением ИПС/ИПД и
ОФВ1(r=0,58; p=0,03).
41
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 3
Показатели центрального и периферического артериального давления у больных БА и ХОБЛ в динамике
заболевания
Показатели
САД в аорте,
мм рт. ст.
САД в
плечевой
артерии,
мм рт. ст.
Период
наблюдения
обострение
1 группа
(тяжелая БА)
2 группа
(ХОБЛ III)
3 группа
(ХОБЛ IV)
109,61
[103,44; 114,36] р =0,753
1-2
128,38
р1-3=0,668
[118,75; 139,65]*
р2-3=0,769
128,14
[118,27; 131,04]*
123,88
[114,0; 147,0]*
обострение
131,0
[118,0; 148,0]*
123,88
[114,0; 147,0]*#
123,0
[118,0; 135,0]*
12 месяцев
128,0
[124,0; 148,0]*
126,5
[121; 140]*
133,0
[120,0; 140,0]*
обострение
-4,72
[-12,25; -1,07]
-4,82
[-10,65; 6,10]
-3,54
[-7,14; 2,49]*
12 месяцев
-5,0
[-11.93; -0,72]
-0,40
[-9,48; 6,10]*
-3,54
[-7,14; 2,49]
обострение
96,49
[90,50; 99,07]
93,25
[90,71; 101,12]
96,53
[93,32; 100,78]*
96,31
[91,94;99,44]*
100,10
[91,97; 105,0]*
96,53
[91,90; 101,02]*
ИС, усл. ед
12 месяцев
р
р1-2=0,871
р1-3=0,902
р2-3=0,724
121,65
116,62
119,49
[113,93; 134,79]* [111,28; 149,67]* [112,72; 135,72]*
12 месяцев
∆САД,
мм рт. ст.
4 группа
(контрольная)
117,0
[112,0; 124,0]
-9,46
[-1,62; -8,27]
96,53
[91,9; 101,02]
р1-2=0,485
р1-3=0,453
р2-3=1,000
р1-2=0,654
р1-3=0,903
р2-3=0,546
р1-2=0,223
р1-3=0,079
р2-3=0,634
р1-2=0,112
р1-3=0,402
р2-3=0,332
р1-2=0,723
р1-3=0,168
р2-3=0,402
р1-2=0,687
р1-3=0,685
р2-3=0,154
3. Макарова М.А., Авдеев С.Н. , Чучалин А.Г. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция
у пациентов с хронической обструктивной болезнью
легких: что первично? // Пульмонология. 2011. №6.
С.73−79.
4. Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как
интегральный показатель сердечно-сосудистого риска:
физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции // Сердце. 2006. №2. С.65–69.
5. Взаимосвязь параметров функции внешнего дыхания и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А.Собко [и др.] // Пульмонология.
2011. №5. С.61−65.
6. Arteriograph TensioClinic and its program TensioClinic Users manual. Early diagnosis of arteriosclerosis.
URL: http://www.medexpert.ru (дата обращения
15.01.2014).
7. Barnes P.J., Celli B.R. Systemic manifestations and
comorbidities of COPD // Eur. Respir. J. 2009. Vol.33, №5.
P.1165−1185.
8. Brachial Pulse Pressure and Cardiovascular Risk /
J.Blacher [et al.] // Hypertension. 2007. Vol. 50, №5. P.161.
9. Estimation of central aortic pressure waveform by
mathematical transformation of radial tonometry pressure:
validation of generalized transfer function / С.Chen [et al.]
// Circulation. 1997. Vol.95, №7. P.1827−1836.
Выводы
1. У больных БА тяжелого течения и ХОБЛ III и IV
стадии отмечается повышение артериальной ригидности, о чем свидетельствует увеличение показателей
скорости пульсовой волны в аорте и индекса аугментации. У больных ХОБЛ IV стадии регистрируются
более значимые изменения индекса аугментации.
2. Повышение ригидности центральных и периферических артерий при БА тяжелого течения тесно связаны с длительностью заболевания, а при ХОБЛ III и
IV стадии − со стажем курения.
3. У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения наблюдается ухудшение показателя индекса периода изгнания независимо от фазы заболевания, что может
служить одним из предикторов риска кардиоваскулярных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельцер Б.И., Бродская Т.А., Невзорова В.А. Использование функциональных проб в оценке артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой //
Пульмонология. 2008. №2. C.42−46.
2. Гельцер Б.И., Бродская Т.А., Невзорова В.А.
Оценка артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2008. №1. С.45−50.
42
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
comorbidities of COPD. Eur. Respir. J. 2009;
33(5):1165−1185.
8. Blacher J., Safar M.E., Vesin C., Rudnichi A.
Brachial Pulse Pressure and Cardiovascular Risk. Hypertension 2007; 50(5):e161.
9. Chen C.H., Nevo E., Fetics B., Pak P.H., Yin F.C.,
Maughan W.L., Kass D.A. Estimation of central aortic
pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure: validation of generalized transfer
function. Circulation 1997; 95(7):1827−1836.
10. Fernandes V.R.S., Polak J.F., Cheng S., Rosen B.D.,
Carvalho B., Nasir K., McClelland R., Hundley G., Pearson G., O'Leary D.H., Bluemke D.A., Lima J.A.C. Arterial
stiffness is associated with regional ventricular systolic and
diastolic dysfunction. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2008; 28(1):194–201.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management,
and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
2011. Available at: www.goldcopd.org.
12. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2011. Available at: www.ginasthma.org.
13. Laurent S., Cockcroft G., Van Bortel L., Boutouyrie
P., Giannattasio C., Hayoz D., Pannier B., Vlachopoulos
C., Wilkinson I., Struijker-Boudier H. Expert consensus
document on arterial stiffness: methodological issues and
clinical applications. Eur. Heart J. 2006; 27(21): 2588–
2605.
14. McAllister D.A., Maclay J.D., Mills N.L., Mair G.,
Miller J., Anderson D., Newby D.E., Murchison J.T., Macnee W. Artherial stiffness is independently associated with
emphysema severity in patients with Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007;
176(12):1208−1214.
15. Zieman S.J., Melenovsky V., Kass D.A. Mechanisms, pathophysiology, and therapy of arterial stiffness.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005; 25(5):932–943.
10. Arterial stiffness is associated with regional ventricular systolic and diastolic dysfunction / V.R.S.Fernandes [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008.
Vol.28, №1. P.194−201.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management,
and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
2011. URL: http://www.goldcopd.org.
12. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2011. URL:
http://www.ginasthma.org.
13. Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical applications / S.Laurent
[et al.] // Eur. Heart J. 2006. Vol.27, №21. P.2588–2605.
14. Artherial stiffness is independently associated with
emphysema severity in patients with Chronic Obstructive
Pulmonary Disease / D.A.McAllister [et al.] // Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 2007. Vol.176, №12. P.1208−1214.
15. Zieman S.J., Melenovsky V., Kass D.A. Mechanisms, pathophysiology, and therapy of arterial stiffness //
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005. Vol.25, №5. Р.932–
943.
REFERENCES
1. Gel'tser B.I. , Brodskaya T. A., Nevzorova V. A. Pul'monologiya 2008; 2:42−46.
2. Gel'tser B. I. , Brodskaya T. A., Nevzorova V. A.
Pul'monologiya 2008; 1:45−50.
3. Makarova M.A., Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Pul'monologiya 2011; 6:73−79.
4. Orlova Ya.A., Ageev F.T Serdtse 2006; 2:65–69.
5. Sobko E.A., Kraposhina A.Yu., Ryazanova N.G.,
Ishchenko O.P., Kaptyuk L.I., Salmina A.B. Pul'monologiya 2011; 5:61−65.
6. Arteriograph TensioClinic and its program TensioClinic Users manual. Early diagnosis of arteriosclerosis.
Available at: www.medexpert.ru
7. Barnes P.J., Celli B.R. Systemic manifestations and
Поступила 30.01.2014
Контактная информация
Марина Геннадьевна Мамаева,
аспирант кафедры внутренних болезней №2,
Красноярский государственный медицинский университет,
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Marina G. Mamaeva,
MD, Postgraduate student of Department of Internal Medicine №2,
Krasnoyarsk State Medical University,
1 Partizana Zheleznyaka Str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
43
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616.12-005.4:(616.24+616.12)-06
ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА И ЕЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАННОЙ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
В.И.Павленко, С.В.Нарышкина
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
РЕЗЮМЕ
PATHOLOGY
Цель исследования – изучить в сравнительном
аспекте частоту возникновения, особенности проявления и прогностическое значение безболевой
ишемии миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), ассоциированной
с ишемической болезнью сердца (ИБС), и у пациентов с изолированным течением ИБС. Представлены
результаты сравнительного суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру у 136
больных ХОБЛ II стадии, сочетанной со стабильной стенокардией II функционального класса (1
группа), и у 60 пациентов с изолированной ИБС, сопоставимых по возрасту и продолжительности
течения стенокардии (2 группа). Длительность наблюдения составила 12 месяцев. В результате исследования установлено, что эпизоды безболевой
ишемии миокарда чаще (р<0,01) регистрировались
в 1 группе (у 56% больных), чем у пациентов во 2
группе (в 35% случаев), при этом у больных 1
группы эпизоды в течение суток возникали чаще
(р<0,05) и были более длительными (р<0,01), было
более выражено смещение сегмента ST ниже изолинии (р<0,01). Показатель абсолютного риска развития безболевой ишемии миокарда во 2 группе
составил 0,345, в 1 группе он был значительно
выше (0,559), при этом относительный риск развития безболевой ишемии миокарда в 1 группе превышал показатель во 2 группе в 4,2 раза (р=0,01).
Абсолютный риск развития острых сердечно-сосудистых событий во 2 группе составил 0,35; в 1
группе – 0,55. Относительный риск развития острых сердечно-сосудистых событий в 1 группе был в
3,3 раза выше, чем во 2 группе (р=0,001). Таким образом, коморбидная патология (ассоциация ХОБЛ
и ИБС) является существенным фактором, повышающим риск формирования безболевой ишемии
миокарда, которая ассоциируется с высоким риском развития острых сердечно-сосудистых событий
(в 64,5%) в течение ближайших 12 месяцев. Это
диктует необходимость активного выявления безболевой ишемии миокарда и своевременной адекватной коррекции с учетом патогенетических
механизмов ее формирования.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, безболевая
ишемия миокарда.
V.I.Pavlenko, S.V.Naryshkina
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The aim of the research is to study in the comparative way the frequency of the occurrence, the features
of manifestation and predictive value of silent myocardial ischemia in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) associated with ischemic heart
disease (IHD) and in patients with isolated course of
IHD. There are the results of comparative daily monitoring of Holter electrocardiograms of 136 patients with
COPD of II stage combined with the stable angina of II
functional class (group 1) and of 60 patients with isolated IHD who are compared by the age and angina duration (group 2). The period of observation was 12
months. As a result of the research it was found out that
episodes of silent myocardial ischemia were oftener
(р<0.01) registered in group 1 (in 56% of patients) than
in group 2 (in 35%) and in the patients of group 1 the
episodes during a day occurred oftener (р<0.05) and
were more lengthy (р<0.01), there was more intensive
dislocation of ST-segment below the isoline (р<0.01).
The index of the absolute risk of silent myocardial ischemia development in group 2 was 0.345, in group 1 it
was significantly higher (0.559), at the same time the
relative risk of myocardial ischemia development in
group 1 was 4.2 times higher than the same index in
group 2 (р=0.01). The absolute risk of the development
of acute cardiovascular cases in group 2 was 0.35; in
group 1 it was 0.55. The relative risk of the development
of acute cardiovascular cases in group 1was 3.3. times
higher than in group 2 (p=0.001). Thus comorbide
pathology (COPD and IHD association) is an important
factor which increases the risk of the development of
silent myocardial ischemia associated with the high risk
of acute cardiovascular events development (in 64.5%)
during the nearest 12 months. This dictates the necessity of active identification of silent myocardial ischemia and timely adequate correction which takes into
account pathogenetic mechanisms of its formation.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, ischemic heart disease, silent myocardial ischemia.
Вопросы значимости выявления безболевой ишемии миокарда в последние годы постоянно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе.
Безболевая ишемия миокарда – преходящее нарушение
метаболизма, функции, перфузии или электрической
активности сердечной мышцы, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентами
SUMMARY
THE BEHAVIOR OF SILENT MYOCARDIAL
ISCHEMIA AND ITS PREDICTIVE VALUE
UNDER COMBINED CARDIOPULMONARY
44
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
[2]. У некоторых пациентов «немая», «скрытая» или
«безболевая» ишемия миокарда может быть единственным проявлением коронарной болезни сердца. Результаты большинства работ свидетельствуют о том, что
больные с эпизодами безболевой ишемии миокарда
представляют собой группу повышенного риска в
плане развития сердечно-сосудистых осложнений по
сравнению с больными, у которых эпизоды безболевой
ишемии миокарда отсутствуют, а сочетание последней
с нарушениями ритма сердца, особенно с желудочковой экстрасистолией, расценивают как предвестник
внезапной смерти [1, 3, 4]. Ранее в наших исследованиях было показано, что при ХОБЛ создаются оптимальные условия для формирования эпизодов
безболевой ишемии миокарда [3]. Однако остаются малоизученными вопросы особенностей ее проявления и
прогностическое значение при сочетанной кардиопульмональной патологии, чем была обусловлена актуальность проведенного исследования.
Цель исследования – изучить в сравнительном
аспекте частоту возникновения, особенности проявления и прогностическое значение безболевой ишемии
миокарда у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИБС, и
у пациентов с изолированным течением ИБС.
терапия дополнялась введением антибиотиков (с учетом микрофлоры) и лазолваном 2 мл 3 раза в день через
небулайзер, кислородотерапией. В базисной терапии
ИБС использовались антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки, или кардиомагнил 75 мг
в сутки, или тромбо АСС 50 мг в сутки), триметазидин
20 мг 3 раза в сутки, изосорбид 5-мононитрат 20-40 мг
в сутки, нитроглицерин (по требованию).
Все исследования были проведены с учетом требований Хельсинкской декларации «Рекомендации для
врачей по биомедицинским исследованиям на людях»
и международных согласительных документов по проблеме диагностики и лечения ХОБЛ. На проведение
обследования от каждого пациента было получено информированное согласие. Общий протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике
Амурской государственной медицинской академии.
Статистический анализ осуществлялся с использованием программного пакета Statistica 6.0. Различия
считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования было установлено, что эпизоды безболевой ишемии миокарда регистрировались
во всех группах больных, однако частота их встречаемости и выраженность была различной. Так, в 1 группе
эпизоды были зарегистрированы у 76 (56%) больных,
а во 2 группе – только у 21 (35%) пациента (χ2=6,54;
р<0,01). Важно отметить, у 44,7% больных 1 группы
регистрировалось сочетание эпизодов безболевой ишемии миокарда в дневное и ночное время, что было достоверно чаще, чем во 2 группе (χ2=7,29; р<0,01), и
отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости эпизодов в утреннее время и косовосходящего
подъема сегмента ST в отведениях V4 и J в утреннее и
ночное время.
У пациентов 1 группы по отношению ко 2 группе
эпизоды безболевой ишемии миокарда в течение суток
возникали гораздо чаще, более длительной была их
продолжительность, более выраженным было смещение сегмента ST ниже изолинии (табл. 1).
Эпизоды безболевой ишемии миокарда в 1 группе
регистрировались при средней частоте сердечных сокращений 94,31±2,48 в мин, против 72,24±3,26 в мин
во 2 группе (р<0,001). Известно, что повышенная частота сердечных сокращений является мощным независимым фактором кардиоваскулярной и общей
смертности [5]. В 1 группе эпизоды безболевой ишемии миокарда преимущественно были связаны с физической и/или эмоциональной нагрузкой (у 76%
больных) и у 24% пациентов – с курением, а во 2
группе – с физической и/или эмоциональной нагрузкой
(у 90,4% больных).
Было установлено, что показатель абсолютного
риска развития безболевой ишемии миокарда в 1
группе составил 0,559, во 2 группе – 0,345. При этом
относительный риск развития безболевой ишемии
миокарда в 1 группе был выше в 4,22 раза (χ2=6,45;
р=0,01), чем во 2 группе.
С целью выяснения частоты развития и характера
Материалы и методы исследования
В исследование включено 136 больных ХОБЛ II
стадии (среднетяжелое течение), сочетанной со стабильной стенокардией II функционального класса (1
группа), в том числе 108 мужчин и 28 женщин. Средний возраст больных 1 группы 55,4±2,2 года, продолжительность ХОБЛ – 13,2±2,1 года, длительность
течения ИБС – 7,2±3,4 года, анамнез курения – 22,1±2,5
пачки/лет. Во 2 группу вошло 60 пациентов с ИБС, сопоставимых по возрасту и продолжительности ИБС.
Длительность наблюдения составила 12 месяцев.
Диагностику ХОБЛ, выделение её стадии и степени
тяжести проводили в соответствии с GOLD (2010), Национальным руководством по пульмонологии (2009).
Диагноз ИБС устанавливали согласно Национальных
рекомендаций ВНОК (2010). Диагноз ИБС устанавливали согласно Национальных рекомендаций ВНОК
(2010). Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
проводили на аппарате Кардиотехника-4000 (ЗАО «Инкарт», Россия) с программным обеспечением по стандартной
методике.
При
мониторировании
регистрировали три модифицированные отведения V4,
V6, J, соответствующие отведениям V4, V6, AVF стандартной ЭКГ. Согласно Национальному руководству
по кардиологии ВНОК (2010), за эпизод ишемии принимали отрезок времени продолжительностью не
менее 1 мин, в течение которого регистрировалась депрессия сегмента ST «ишемического типа» глубиной в
1,0 мм и более [2]. Ведение больными дневника самоконтроля позволило оценить взаимосвязь безболевой
ишемии миокарда с физической и/или эмоциональной
нагрузкой, курением. В базисной терапии ХОБЛ был
использован тиотропия бромид 18 мкг в сутки через
хандихалер, по требованию применялась небулизация
ипратропия бромида/фенотерола, при необходимости
45
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
острых сердечно-сосудистых событий (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, прогностически
значимые нарушения ритма) нами была проанализирована частота обращаемости больных с ранее выявленными эпизодами безболевой ишемии миокарда за
экстренной медицинской помощью и госпитализации
в лечебные учреждения в течение 12-месячного наблю-
дения.
Результаты исследования представлены в таблице
2. Важно отметить, что при сочетанной патологии
общее количество больных, которым потребовалась
экстренная медицинская помощь, было больше на
31,2%, чем во 2 группе (р<0,05).
Таблица 1
Характеристика особенностей проявления безболевой ишемии миокарда по данным суточного
мониторирования ЭКГ по Холтеру в анализируемых группах больных (M±m)
Показатели
1 группа
2 группа
р
Количество эпизодов безболевой ишемии миокарда на 1 больного
8,95±1,20
6,41±0,32
<0,05
Продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, мин
20,21±2,70
10,32±2,31
<0,01
Смещение сегмента ST ниже изолинии в отведении V4 и J, мм
2,18±0,14
1,48±0,16
<0,01
Таблица 2
Частота развития и характер острых сердечно-сосудистых событий у больных с эпизодами безболевой
ишемии миокарда в анализируемых группах в течение 12-месячного наблюдения
Характер острых сердечно-сосудистых событий
1 группа (n=76)
2 группа (n=21)
χ2
р
абс.
%
абс.
%
Прогрессирующая стенокардия
26
34,2
2
9,5
4,140
<0,05
Инфаркт миокарда
2
2,6
0
0
0,014
>0,05
Желудочковые экстрасистолии 2-3 класса
4
5,3
3
14,3
0,880
>0,05
Пароксизмальная фибрилляция предсердий
12
15,8
1
4,8
0,905
>0,05
Пароксизмальная тахикардия
5
6,6
1
4,8
0,042
>0,05
Всего больных
49
64,5
7
33,3
5,325
<0,05
Примечание: % – процентное отношение к общему числу больных в группе; χ2, р – значение критерия альтернативного распределения и уровень значимости различий между 1 и 2 группами.
При этом, относительный шанс развития острых
сердечно-сосудистых событий у пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда при коморбидном
течении ХОБЛ и ИБС был достоверно больше на 76,8%
(р=0,001), чем при изолированной ИБС. Абсолютный
риск развития острых сердечно-сосудистых событий у
пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда
составил во 2 группе 0,35, в 1 группе 0,55. Относительный риск развития острых сердечно-сосудистых событий в 1 группе был в 3,3 раза выше, чем во 2 группе
(χ2=10,37; р=0,001).
Таким образом, коморбидная патология (ассоциация ХОБЛ и ИБС) является существенным фактором,
повышающим риск формирования безболевой ишемии
миокарда, которая ассоциируется с высоким риском
развития острых сердечно-сосудистых событий (в
64,5%) в течение ближайших 12 месяцев. Это диктует
необходимость активного выявления безболевой ишемии миокарда и своевременной адекватной коррекции
с учетом патогенетических механизмов ее формирования.
ишемии миокарда и эндотелиальной дисфункции при
нестабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т.7, №6 (приложение 1).
С.126−127.
2. Кардиология: национальное руководство / под
ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. 1232 с.
3. Павленко В.И., Нарышкина С.В. Особенности
проявления безболевой ишемии миокарда у больных
хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2012. Т.52, №2. С.36−40.
4. Клинико-функциональная оценка нестабильности сердца при безболевой ишемии миокарда / И.П.Татарченко [и др.] // Клин. медицина. 2011. Т.89, №2.
С.21−25.
5. Чичерина Е.Н., Малых С.З., Шипицина В.В. Состояние миокарда при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме // Клин. медицина.
2007. Т.85, №2. С.23−26.
6. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологических исследований /
C.A.Шальнова [и др.] // Кардиология. 2005. №10.
С.45−50.
ЛИТЕРАТУРА
1. Закирова Н.Э., Клочкова Г.Р., Плотникова М.Р.
Прогностическая значимость эпизодов безболевой
46
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
52(2):36−40.
4. Tatarchenko I.P., Pozdnyakova N.V., Morozova O.I.,
Zaytseva A.V., Solov'eva K.V. Klinicheskaya meditsina
2011; 89(2):21−25.
5. Chicherina E.N., Malykh S.Z., Shipitsina V.V.
Klinicheskaya meditsina 2007; 85(2): 23−26.
6. Shal'nova C.A., Deev A.D., Oganov P.G., Konstantinov V.V., Kapustina A.V., Vikhireva O.V., Davydova S.S.,
Gavrilova N.E. Kardiologiya 2005; 10:45−50.
REFERENСES
1. Zakirova N.E., Klochkova G.R., Plotnikova M.R.
Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2008; 7(6,
Suppl.1):126−127.
2. Belenkov Yu.N., Oganov R.G., editors. Kardiologiya: natsional'noe rukovodstvo [Cardiology: national
manual]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010.
3. Pavlenko V.I., Naryshkina S.V. Kardiologiya 2012;
Поступила 02.12.2013
Контактная информация
Валентина Ивановна Павленко,
доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Valentina I. Pavlenko,
MD, PhD, Associate professor of Department of Faculty Therapy,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
47
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 611.24:591.461.4:615.849.19
МОРФОЛОГИЯ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ МАКРОФАГОВ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ
ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ В КРАСНОМ ДИАПАЗОНЕ
Т.Л.Огородникова1, Н.П.Красавина1, С.С.Целуйко1, С.Д.Чжоу2, Ц.Ли2
1
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
2
Вторая госпитальная клиника Чунцинского медицинского университета, КНР,
400010, г. Чунцин, ул. Линьцзян, 76
T.L.Ogorodnikova1, N.P.Krasavina1, S.S.Tseluyko1,
X.D.Zhou2, Q.Li2
РЕЗЮМЕ
Цель исследования заключалась в оценке морфологических и популяционных изменений макрофагов легких при действии лазерного излучения в
красном диапазоне. Экспериментальные исследования проводили на кратковременной культуре
макрофагов легких беспородных белых крыс. Бронхоальвеолярная жидкость для экспериментальных
исследований забиралась у животных в стандартных условиях, затем ее вносили в микрокамеры и
центрифугировали при 800 оборотах в течение 5
минут, для получения монослоя клеток. На полученный монослой макрофагов воздействовали лазером длиной волны 0,63 мкм в дозе 0,2 Дж/см2.
Макрофаги первой группы не подвергались облучению; макрофаги второй группы облучали красным лазером в дозе 0,2 Дж/см2, макрофаги третьей
группы облучали красным лазером в дозе 0,2
Дж/см2 и инкубировали в культуральной среде с добавлением эмоксипина. При помощи трансмиссионного электронного микроскопа изучали
наиболее информативные показатели макрофагов
– площадь, длину, ширину и округлость клеток. В
результате исследования были установлены морфометрические критерии, позволившие объективно
оценить реакцию макрофагов легких в кратковременной культуре и на основе количественного анализа выделить группы малых, средних и крупных
клеток. Действие красного лазера в дозе Дж/см2
приводило к изменениям морфологии, количественных характеристик и популяционного состава
макрофагов легких, число крупных клеток при
облучении возрастало в 4,5 раза, изменялось большинство количественных показателей, выявлялись деструктивные изменения митохондрий.
Добавление в инкубационную среду эмоксипина
при облучении макрофагов красным лазером привело к уменьшению дегенеративных изменений в
цитоплазме клеток, снижая таким образом побочные эффекты лазерного излучения в красном диапазоне при облучении в дозе 0,2 Дж/см2.
Ключевые слова: макрофаги, кратковременная
культура клеток, лазерное излучение, морфометрия.
1
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical
University, 76 Linjiang Road, Chongqing, 400010, China
The aim of the research was to estimate morphological and population changes of lungs macrophages
under exposure to laser radiation in the red range. Experimental studies were done on a short-term culture
of lungs macrophages of white outbread rats. Epithelial
fluid for experimental studies was taken from animals
in standard conditions, and then it was put into microchambers and centrifuged under 800 revs during 5
minutes to obtain the monolayer of cells. The obtained
macrophages monolayer was acted upon with laser of
0.63 mkm wave length in the dose of 0.2 J/sm2.
Macrophages of the first group were not exposed to
laser irradiation; macrophages of the second group
were radiated with the red laser in the dose of 0.2 J/sm2;
macrophages of the third group were radiated with the
red laser in the dose of 0.2 J/sm2 and incubated in the
culture medium with Emoxipine addition. With the
help of transmission electron microscope the most informative parameters of macrophages were studied,
namely: the square, the length, the width and cells circularity. As a result of the study morphometric criteria
were identified; they allowed to estimate objectively the
response of lungs macrophages in a short-term culture
and to identify the groups of small, medium and big
cells with the quantitative analysis. The exposure to red
laser in the dose of J/sm2 led to the changes in morphology, quantitative characteristics and the population
composition of lungs macrophages; the number of big
cells under radiation was 4.5 times more, the majority
of quantitative parameters changed, destructive
changes of mitochondria were revealed. Emoxipine addition to the incubation medium under exposure of
macrophages to radiation with red laser resulted in the
decrease of degenerative changes in cells cytoplasm, decreasing the side effects of laser in the red range under
the radiation of 0.2 J/sm2.
Key words: macrophages, short timed culture of cells,
red laser radiation, morphometry.
SUMMARY
MORPHOLOGY OF ALVEOLAR
MACROPHAGES UNDER EXPERIMENTAL
EXPOSURE TO LASER RADIATION
IN THE RED RANGE
Как известно, биологические эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения реализуются на клеточном уровне [2, 5, 14]. Предполагается, что
фотоакцептором для красного лазера служат цитохромы дыхательной цепи, локализованные в митохонд48
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
риальной мембране, поэтому именно митохондрии являются наиболее чувствительными к действию красного излучения [7, 12]. По данным ряда авторов,
взаимодействие данного акцептора с квантом красного
спектра излучения переводит систему мононуклеарных фагоцитов в особые режимы функционирования,
и эти эффекты отмечаются как in vivo, так и in vitro. Однако единой теории, объясняющей механизм действия
лазера на клетки, на сегодняшний день нет. Также неизвестно, в какой степени различаются реакции макрофагов на воздействия, при которых происходит
прямое стимулирование системы мононуклеарных фагоцитов [4, 9, 10, 11, 15]. Наряду с положительными изменениями, возникающими в различных системах
организма в условиях лазерного облучения, обнаружен
и отрицательный аспект воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на клетки.
Считают, что конечный эффект лазерного излучения определяют длина волны и доза. В морфологических исследованиях было выделено три дозовых
порога. Первый – минимальные дозы, которые вызывают образование внутриклеточных структур и пролиферацию клеток. Второй порог – оптимальные дозы,
которые ведут к усилению морфообразовательных процессов, ускорению пролиферации и дифференциации
клеток. Третий – предельные дозы, превышение которых тормозит перечисленные процессы [1].
Лазерное излучение, наряду с положительным
влиянием, может оказывать прооксидантный эффект, а
метилэтилпиридинол (Эмоксипин®), в свою очередь,
является достаточно эффективным антирадикальным
ингибитором, способным в 1,5-2 раза увеличить антиокислительную активность липидов уже при однократном применении, что позволяет предположить наличие
у него антирадикальных свойств. Поскольку в литературе имеются противоречивые данные о роли лазерного излучения в стимуляции биологических
процессов, этот вопрос на сегодняшний день считается
нерешенным.
Не вызывает сомнений то, что популяция мононуклеарных фагоцитов морфологически и функционально
неоднородна [3, 6, 8, 13], однако вопрос о гетерогенности мононуклеарных фагоцитов далек от окончательного разрешения. Изучение влияния лазера на
процессы, происходящие в клетках, с применением
морфологических и морфометрических методов анализа предпринимались редко. Все вышесказанное послужило
основой
для
проведения
нашего
исследования, целью которого было получение данных
об изменениях макрофагов легких при действии на них
лазерного излучения в красном диапазоне в условиях
in vitro и при наличие эмоксипина в инкубационной
среде, что, в свою очередь, может дополнить современные представления о мононуклеарных фагоцитах, их
пластичности и способности изменяться при воздействии разнообразных факторов, которые обусловливают их гетерогенность.
кратковременной культуре макрофагов легких 30 беспородных белых крыс. Протокол экспериментальной
части исследования на этапах содержания животных,
моделирования патологических процессов и выведения их из опыта соответствовал принципам биологической этики, изложенным в Международных
рекомендациях по проведению медико-биологических
исследований с использованием животных (1985), Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных
научных целях (Страсбург, 1986), Приказе МЗ СССР
№755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием
экспериментальных
животных»,
Приказе МЗ РФ №267 от 19.06.2003 г. «Об утверждении правил лабораторной практики». При завершении
исследований выведение животных из опыта проводили путем декапитации с соблюдением требований
гуманности согласно Приложению №4 «О порядке
проведения эвтаназии умерщвления животного» к Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных (приложение к Приказу МЗ
СССР №755 от 12.08.1977 г.). Исследование одобрено
Этическим комитетом Амурской государственной медицинской академии.
Бронхоальвеолярная жидкость для экспериментальных исследований забиралась у животных в стандартных условиях, затем ее вносили в микрокамеры и
центрифугировали при 800 оборотах в течение 5 минут
для получения монослоя клеток. Отделяли макрофаги
от других клеточных элементов, промывая их средой
199. Источником лазерного излучения служил аппарат
лазерной терапии Мустанг (Россия) с длиной волны
0,63 мкм (красный лазер). На полученный монослой
макрофагов воздействовали лазером, затем инкубировали в питательной среде 199 в течение трех часов при
температуре 37ºС. Макрофаги легких крыс 1 (контрольной) группы (n=10) не подвергались облучению;
макрофаги 2 группы (n=10) облучали красным лазером
в дозе 0,2 Дж/см2, к макрофагам 3 группы экспериментальных животных (n=10) после воздействия лазером
добавляли эмоксипин и инкубировали в культуральной
среде. Препараты кратковременной культуры окрашивали гематоксилином и эозином для световой микроскопии
и
морфометрирования,
дальнейшее
исследование проводили при помощи трансмиссионного электронного микроскопа.
Морфометрия клеток осуществлялась на программно-аппаратном комплексе анализа изображений,
состоящего из персонального компьютера, к которому
была создана программа для морфометрических исследований «Морфометр», светового микроскопа с рисовально-проекционным
аппаратом
РА-7
и
компьютерной мыши со световым маркером. Измерения клеток проводили на препаратах кратковременной
культуры. В каждой группе были выполнены измерения не менее 50 макрофагов по следующим показателям: периметр, площадь, ориентация, элонгация,
компактность, квадратичность, сферичность, округлость, Х-проекция, Y-проекция, длина, ширина,
Материалы и методы исследования
Экспериментальные исследования проводили на
49
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ядерно-цитоплазматическое соотношение.
Гипотезу нормальности распределения значений в
выборках проверяли с использованием теста Колмогорова-Смирнова, после чего выборки сравнивались при
помощи t-критерия Стьюдента. Количественные данные представлены в виде M±m, где М – среднее значение, m – ошибка среднего. Учитывались значения, по
которым выборки различались на 95% и более.
Морфометрический анализ клеток позволил выявить четкие изменения. Происходило статистически
значимое увеличение средних показателей площади
макрофагов до 123,88±6,93 мкм2. По данным дисперсионного анализа облучение красным лазером приводило к изменению площади макрофагов с
достоверностью 99% (доля влияния 75,76%). Кроме
показателя площади наблюдалось статистически
значимое увеличение длины, ширины и округлости
(табл. 1).
Изучение количественных показателей выявило
значительные изменения у различных групп макрофагов. Наибольший рост показателей был отмечен в
группе крупных клеток, составляющих 18% от общего
числа. Средние макрофаги составили 56%, а 26% клеток были отнесены к группе малых макрофагов. Обращает на себя внимание увеличение длины у всех
клеток.
Результаты исследования и их обсуждение
При действии на культуру клеток лазерным излучением в красном диапазоне, изменения клеток во 2
группе были следующие: появилось значительное
число макрофагов, имеющих в цитоплазме крупные,
светлые вакуоли сливного характера, в ядре некоторых
клеток были признаки пикноза (рис. 1). Это подтверждалось при изучении электроннограмм, где обнаруживались крупные вакуоли с мелкозернистым
содержимым (рис. 2).
Рис. 1. Крупный макрофаг при действии лазерного
излучения в красном диапазоне в дозе 0,2 Дж/см2: 1 –
ядро с признаками пикноза; 2 – цитоплазма; 3 – крупные светлые вакуоли. Окраска: гематоксилином и
эозином. Увеличение: 1500.
Рис. 2. Фрагмент макрофага при действии лазерного излучения в красном диапазоне в дозе 0,2 Дж/см2:
1 – ядро; 2 – вакуоль. Окраска: уранил ацетатом. Увеличение: 28000.
Рис. 3. Фрагмент макрофага при действии лазерного излучения в красном диапазоне в дозе 0,2 Дж/см2:
1 – митохондрия; 2 – зона разрушения. Окраска: уранил ацетатом. Увеличение: 30000.
Рис. 4. Фрагмент макрофага при совместном действии лазерного излучения в красном диапазоне в дозе
0,2 Дж/см2 и эмоксипина: 1 – ядро; 2 – цитоплазма; 3 –
лизосомы, 4 – выросты цитоплазмы. Окраска: уранил
ацетатом. Увеличение: 18000.
50
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 1
Морфометрические показатели макрофагов в исследуемых группах (50 макрофагов в каждой группе,
M±m)
Параметры
1 группа
2 группа
3 группа
р1, 2
Площадь, мкм2
50,04±2,07
123,88±6,93***
96,20±4,90***
р1<0,01; р2<0,01
Длина, мкм
8,77±0,26
13,77±0,50**
12,15±0,41
р1<0,01; р2>0,05
Ширина, мкм
5,55±0,25
8,00±0,38**
7,43±0,35
р1<0,01; р2>0,05
Округлость, ед.
3,45±0,09
5,66±0,17**
4,93±0,16*
р1<0,01; р2<0,05
Примечание: р1 – уровень статистической значимости различий между 1 (контрольной) и 2 группами; р2 –
между 2 и 3 группами.
Преобладали макрофаги со средней длиной, они составляли 90% от всех клеток, 8% приходилось на
клетки с максимальной длиной и только 2% составляли
клетки с минимальной длиной. Наибольшие изменения
в показателях ширины клеток были отмечены в популяции малых макрофагов, их количество составляло
24%. В то же время большинство клеток (56%) были
отнесены к группе средних макрофагов. Клетки с максимальной шириной составляли 20%. Округлость была
максимальная у 10% клеток, у 2% этот показатель был
минимальный и 88% – это клетки средней округлости.
Средние значения макрофагов представлены в таблице
2. Макрофаги данной группы характеризовались
значительным увеличением всех средних показателей
и, особенно, площади. На электроннограммах наблюдалась деструкция митохондрий (рис. 3).
вокупности приводит к уменьшению доли средних
макрофагов до 56%. Доза лазерного излучения 0,2
Дж/см2 оказала сильное влияние на структуры цитоплазмы: происходит набухание митохондрий, что указывает на энергетическое истощение клеток, это
совпадает с мнением ряда авторов, считающих, что
действие лазером с длиной волны 0,63 мкм увеличивает мембранный потенциал митохондрий и протонный градиент. Это, в свою очередь, изменяет
некоторые реакции NADH-дегидрогеназы и увеличивает скорость обмена АДФ/АТФ, поэтому митохондрии являются критической мишенью, что и
подтверждается результатами нашего эксперимента.
Таблица 3
Популяционный состав макрофагов при
сочетанном действии лазерного излучения в
красном диапазоне в дозе 0,2 Дж/см2 и
эмоксипина (М±m)
Таблица 2
Популяционный состав макрофагов при действии
лазерного излучения в красном диапазоне в дозе
0,2 Дж/см2 (М±m)
Параметры
Параметры
Объекты (n=50)
Малые
Средние
Крупные
Площадь, мкм2 54,8±3,8** 131±4,2** 215±4,1**
Длина, мкм
7,9±0,6** 13,0±0,3** 20,0±0,4**
Ширина, мкм
4,1±0,2**
Округлость, ед. 3,0±0,4**
8,4±0,4** 13,0±0,3**
6,2±0,2*
Объекты (n=50)
Малые
Средние
Крупные
Площадь, мкм2 47,9±2,2*
102±1,0** 162±3,7**
Длина, мкм
7,3±0,32
12,7±0,03
21±0,62*
Ширина, мкм
4,0±0,17
8,34±0,33
11,9±0,1*
Округлость, ед. 2,8±0,12*
4,6±0,15*
7,0±0,1**
Примечание: * – р<0,05, ** – р<0,01 – уровни статистической значимости различий по сравнению со 2
групой (облучение красным лазером).
8,2±0,3
Примечание: * – р<0,05, ** – р<0,01 – уровни статистической значимости различий по сравнению с 1
(контрольной) групой.
При анализе полученных данных была выявлена
высокая степень воздействия лазера на макрофаги. Повидимому, доза 0,2 Дж/см2 была предельной, вызывающей деструктивные изменения в клетках. При
сочетанном действии эмоксипина и лазерного излучения в красном диапазоне отмечено статистически
значимое снижение таких количественных показателей
макрофагов, как площадь и округлость клетки (табл.
3). Популяционный состав макрофагов при действии
красного лазера в комбинации с эмоксипином практически не менялся. На электроннограммах макрофагов
выявлялись выросты и инвагинации плазмолеммы
(рис. 4), не отмечались деструктивно измененные митохондрии, было снижено количество дегенеративных
клеток.
При сравнении экспериментальных результатов с
контрольными было установлено, что при действии
красного лазерного излучения во 2 группе наблюдались изменения большинства макрофагов. Анализ данных показал увеличение всех количественных
характеристик макрофагов. Площадь макрофагов резко
возрастает в 2,48 раза и имеет самую большую величину среди всех экспериментальных групп. Кроме
площади, при облучении макрофагов статистически
значимо увеличиваются показатели длины, ширины и
округлости клеток. Облучение культуры клеток приводит к увеличению в популяции крупных макрофагов:
доля крупных макрофагов увеличивается в 4,5 раза,
доля малых клеток увеличивается в 2,09 раза, что в со51
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
палительных процессов // Успехи современной биологии. 2011. №1. С.37–49.
11. Романова Л.К., Макарова Л.Ф. Клеточный состав бронхоальвеолярной лаважной жидкости и митотическая
активность
клеток
моноцитарно
-макрофагального ряда крыс при длительной прерывистой гипоксии // Бюлл. эксп. биол. и мед. 2000. №10.
С.388–390.
12. Рудик Д.В., Тихомирова Е.И. Исследование
функциональной активности макрофагов перитонеального экссудата мышей при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения системах in vitro и in vivo
// Биофизика. 2007. Т.52, №5. С.931–937.
13. Старикова Э.А., Киселева Е.П., Фрейндлин И.С.
Гетерогенность мононуклеарных фагоцитов: субпопуляции или проявление пластичности // Успехи современной биологии. 2005. Т.125, №5. С.466–477.
14. Karu T., Pyatibrat L, Kalendo G. Irradiation with
He-Ne laser increases ATP level in cells cultivated in vitro
// J. Photochem. Photobiol. B: Biol. 1995. Vol.27. P.219–
223.
15. Macrophage activation and polarization / F.O.Martinez [et al.] // Front. Biosci. 2008. №13. P.453–461.
Выводы
1. Установлены морфометрические критерии, позволившие объективно оценить реакцию макрофагов
легких в кратковременной культуре и на основе количественного анализа выделить группы малых, средних
и крупных клеток.
2. Действие лазерного излучения в красном диапазоне в дозе 0,2 Дж/см2 приводит к изменениям морфологии,
количественных
характеристик
и
популяционного состава макрофагов легких. Число
крупных клеток при облучении красным лазером возрастало в 4,5 раза, изменялось большинство количественных показателей, выявлялись деструктивные
изменения митохондрий.
3. Добавление в инкубационную среду эмоксипина
при облучении макрофагов красным лазером привело
к уменьшению дегенеративных изменений в цитоплазме клеток, снижая таким образом побочные эффекты лазерного излучения в красном диапазоне в дозе
0,2 Дж/см2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков В.В. Варианты отношений «доза–эффект» применительно к лазерному воздействию на
биоткани // Материалы 1 междунар. конгресса «Лазер
и здоровье». М.: Техника, 1997. С.12.
2. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия излучения лазеров // Лазеры в клинической медицине: руководство для врачей / под ред.
С.Д.Плетнева. М.: Медицина. 1996. С.51–97.
3. Голохваст К.С. Чайка В.В. Альвеолярный макрофаг (краткий обзор) // Вестник новых мед. технол.
2011. Т.XVIII, №2. С.23–26.
4. Лепеха Л.Н. Макрофаги легких // Клеточная биология лёгких в норме и при патологии / под ред.
В.В.Ерохина, Л.К.Романовой. М.: Медицина, 2000.
С.234–252.
5. Мукоцилиарная активность реснитчатого эпителия бронхов у больных БА до и после лазеротерапии /
М.Т.Луценко [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
1999. Вып.4. С.49–53.
6. Огородникова Т.Л. Структурная гетерогенность
альвеолярных макрофагов в норме и при лазерном воздействии in vitro // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2004. Вып.19. С.34–36.
7. Огородникова Т.Л. Популяционный состав альвеолярных макрофагов при экспериментальном воздействии in vitro / Материалы 6-й междунар.
науч.-практ. конф. «Достижения фундаментальных
наук в решении актуальных проблем медицины» //
Астраханский мед. журн. 2008. Т.3, №3. С.118–120.
8. Огородникова Т.Л. Альвеолярные макрофаги: изменение популяционного состава при экспериментальном воздействии // Вестник новых мед. технол. 2010.
Т.ХVII, №2. С.74–75.
9. Пауков В.С., Даабуль С.А., Беляева Н.Ю. Роль
макрофагов в патогенезе ограниченного воспаления //
Архив патологии. 2005. Т.67, №4. С.3–10.
10. Плехова Н.Г., Дробот Е.И., Сомова Л.М. Реактивность фагоцитирующих клеток при инициации вос-
REFERENCES
1. Volkov V.V. Materialy 1 Mezhdunarodnogo kongressa «Lazer i zdorov'e» (The Materials of I International
Congress «Laser and health»). Moscow: Tekhnika;
1997:12.
2. Gamaleya N.F. Mekhanizmy biologicheskogo
deystviya izlucheniya lazerov. V knige: Pletnev S.D. (red.).
Lazery v klinicheskoy meditsine [Mechanisms of biological
influence of laser radiation. In: Pletnev S.D., editor. Lasers
in clinical medicine]. Moscow: Meditsina; 1996.
3. Golokhvast K.S., Chayka V.V. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2011; XVIII(2):23–26.
4. Lepekha L.N. Makrofagi legkikh. V knige: Erokhina
V.V., Romanova L.К. (red.). Kletochnaya biologiya legkikh
v norme i pri patologii [Lungs macrophages. In: Erokhina
V.V., Romanova L.К., editors. Cell biology of lungs in the
norm and pathology]. Moscow: Meditsina; 2000: 234–252.
5. Lutsenko M.T., Prikhod'ko V.B., Odireev A.N.,
Galigberov A.A. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ
1999; 4:49–53.
6. Ogorodnikova T.L Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2004; 19:34–36.
7. Ogorodnikova T.L. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal 2008; 3:118–120.
8. Ogorodnikova T.L. Vestnik novykh meditsinskikh
tekhnologiy 2010; 2:74–75.
9. Paukov V.S., Daabul' S.A., Belyaeva N.Yu. Arkhiv
patologii 2005; 67(4):3–10.
10. Plekhova N.G, Drobot E.I., Somova L.M. Uspekhi
sovremennoy biologii 2011; 1:37–49.
11. Romanova L.K. Makarova L.F. Byulleten Eksperimentalnoi Biologii i Meditsiny 2000; 1:388–390.
12. Rudik D.V., Tikhomirova E.I. Biofizika 2007;
5:931–937.
13. Starikova E.A., Kiseleva E.P., Freyndlin I.S. Uspekhi sovremennoy biologii 2005; 125(5):466–477.
52
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
14. Karu T., Pyatibrat L, Kalendo G. Irradiation with
He-Ne laser increases ATP level in cells cultivated in vitro.
J. Photochem. Photobiol. B: Biol. 1995; 27:219–223.
15. Martinez F.O., Sica A., Mantovani A., Locati M.
Macrophage activation and polarization. Front. Biosci.
2008; 13:453–461.
Поступила 28.10.2013
Контактная информация
Татьяна Леонидовна Огородникова,
кандидат биологических наук, старший преподаватель кафедры гистологии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Tat'yana L. Ogorodnikova,
PhD, Senior lecturer of Department of Histology,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
53
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616.24:614.2/.39
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ЕЕ УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
С.Д.Тарасюк, Л.Г.Манаков
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
ной квалификации (Ка=0,495, Кк=0,216), социальная
среда (город, село) и формы организации профессиональной деятельности (Ка=0,488, Кк=0,212). На
основе системного анализа факторов, оказывающих влияние на организацию и эффективность оказания
медицинской
помощи
больным
пульмонологического профиля, разработан и
структурирован комплекс организационно-методических механизмов ее оптимизации на уровне первичного звена здравоохранения, состоящий из 20
модулей. Результаты социологического исследования позволили определить степень их приоритетности в качестве инструментов оптимизации
пульмонологической помощи населению.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь населению, врач-терапевт участковый, организация
пульмонологической
помощи,
условия
профессиональной деятельности врача, организационно-методические механизмы управления медицинской помощью, социологические исследования в
здравоохранении.
Представлены результаты медико-социальной
оценки условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов
ее управления в системе первичной медико-санитарной помощи населению. Для этих целей проведено социологическое исследование среди 460
врачей-терапевтов участковых, работающих в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской областей по специально разработанной анкете,
состоящей из 45 вопросов. Большинство интервьюированных врачей-терапевтов работают в учреждениях города (91,9%) и 8,1% – в учреждениях
здравоохранения села, в том числе 66,7% – в городских поликлиниках, 20,7% – в поликлиниках ЦРБ,
6,9% – в сельских врачебных амбулаториях и 5,7%
– в ведомственных поликлиниках. По возрастно-половому составу контингент респондентов представлен следующим образом: 89,3% – женщины и 10,7%
– мужчины; 13,0% – в возрасте до 30 лет, 22,6% –
30-39 лет, 22,2% – 40-49 лет, 32,6% – 50-59 лет и 9,6%
– в возрасте 60 лет и старше. Результаты медико-социального исследования условий обеспечения профессиональной деятельности врачей-терапевтов
участковых свидетельствует, что в целом 33,7±2,2%
респондентов удовлетворены своей работой, а более
половины (58,3±2,2%) оценивают степень удовлетворенности на 4 и 5 баллов (по 5-балльной шкале).
При этом наибольший удельный вес негативных
оценок степени удовлетворенности различными
компонентами условий работы обусловлен уровнем
оплаты труда (57,6±2,3% респондентов) и уровнем
трудовой нагрузки (55,3±2,3%). В значительной степени специалисты первичного звена здравоохранения не удовлетворены оснащением рабочих
кабинетов:
необходимым
оборудованием
(48,3±2,3%), планировкой и техническим состоянием помещений для приема пациентов
(44,1±2,3%), обеспечением рабочих мест инструментами и инвентарем (40,8±2,2%). Анализ мотивации
врачей первичного звена здравоохранения, ориентированной на эффективное и качественное оказание
медицинской
помощи
больным
пульмонологического профиля, проведенный с использованием коэффициентов взаимной сопряженности (Ка – коэффициент ассоциации Д.Юла и Кк –
коэффициент контингентности К.Пирсона) позволил выявить степень ее зависимости от различных
условий и факторов профессиональной деятельности, среди которых наиболее значимыми являются
стаж (Ка=0,821, Кк=0,371) и уровень профессиональ-
SUMMARY
MEDICAL-SOCIAL ESTIMATION OF
CONDITIONS OF PULMONOLOGIC CARE AND
ORGANIZATIONAL-METHODIC MECHANISMS
OF ITS MANAGEMENT IN THE SYSTEM OF
PRIMARY MEDICAL-SANITARY CARE
TO THE POPULATION
S.D.Tarasyuk, L.G.Manakov
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
The results of medical-social estimation of conditions of pulmonologic care and organizational-methodic mechanisms of its management in the system of
primary medical-sanitary care are presented. A sociologic study was carried out among 460 general physicians who work in healthcare institutions of the Amur
and Yaroslavl regions with a specially developed questionnaire including 45 questions. The majority of interviewed general physicians work in the city institutions
(91.9%) and 8.1% in health care institutions in the village, including 66.7% in city policlinics and 20.7% in
policlinics of Central Regional Hospitals, 6.9% in the
village medical ambulance stations and 5.7% in departmental policlinics. As for age and sex features of the respondents, there were 89.3% of women and 10.7% of
men; 13.0% were at the age of 30 years old and
54
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
younger, 22.6% of 30-39 years old, 22,2% of 40-49 years
old, 32.6% of 50-59 years old and 9.6% of 60 years old
and older. The results of medical-social study of conditions of the professional work of GPs show that in general 33.7±2.2% of respondents are satisfied with their
job and more than a half (58.3±2.2%) estimated the degree of satisfaction with 4 and 5 points (by 5-point
scale). At the same time the biggest specific gravity of
negative estimations of different working conditions
was caused by the level of payment (57.6±2.3% of respondents) and the level of workload (55.3±2.3%). The
specialists of the first sector of health care are not satisfied with the equipage of the office: the necessary
equipment (48.3±2.3%), the laying out and technical
condition of the office (44.1±2.3%), the stock and instruments (40.8±2.2%). The analysis of the motivation
of GPs of the first healthcare sector oriented to the effective and qualitative medical care of pulmonologic patients conducted with the application of mutual
coupling factor (Ка – D.Yule’s Coefficient of Association
и Кк – K.Pearson’s contingency coefficient) allowed to
reveal the degree of its dependence on different conditions and factors of professional work, among which
the most important were the length of employment
(Ка=0.821, Кк=0.371) and the level of professional qualification (Ка=0.495, Кк=0.216), social environment (city,
village) and organizational forms of professional activity (Ка=0.488, Кк=0.212). On the basis of system analysis of factors which affect the organization and
effectiveness of medical care of pulmonologic patients,
the complex of organizational-methodic mechanisms of
its optimization at the level of the first health care sector
was developed and structured and 20 modules were
formed. The results of the sociologic study allowed to
define the degree of their priority as instruments of optimization of pulmonologic care of the population.
Key words: primary medical-sanitary care, general
practitioner, the organization of pulmonologic care, conditions of the professional activity of a doctor, organizational-methodic mechanisms of medical care management,
sociologic studies in healthcare.
клинических учреждений и оснащение их необходимым оборудованием; степень обеспеченности специалистов нормативно-методическими документами по
профилю деятельности; степень участия пациентов и
врачей в реализации образовательных программ и использования современных диагностических, лечебных
и информационных технологий. Эти и многие другие
факторы стали предметом анализа состояния и организационно-методических механизмов совершенствования
медицинской
помощи
больным
пульмонологического профиля и роли в этом процессе
первичного звена здравоохранения.
Материалы и методы исследования
Для медико-социальной оценки условий оказания
пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичной
медико-санитарной
помощи
населению
использован метод анкетирования и соответствующий
социологический инструментарий [11]. Для этих целей
проведено социологическое исследование среди врачей-терапевтов участковых, работающих в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской
областей (n=460) по специально разработанной анкете,
состоящей из 45 вопросов. Большинство интервьюированных врачей-терапевтов работают в учреждениях
города (91,9%), и 8,1% – в учреждениях здравоохранения села, в том числе 66,7% – в городских поликлиниках, 20,7% – в поликлиниках ЦРБ, 6,9% – в сельских
врачебных амбулаториях и 5,7% – в ведомственных поликлиниках. По возрастно-половому составу контингент респондентов представлен следующим образом:
89,3% – женщины и 10,7% – мужчины; 13,0% – в возрасте до 30 лет, 22,6% – 30-39 лет, 22,2% – 40-49 лет,
32,6% – 50-59 лет и 9,6% – в возрасте 60 лет и старше.
Для анализа и оценки статистического материала использованы методы математической статистики (парной корреляции, вычисление относительных величин,
статистических критериев и оценки их достоверности).
Для оценки корреляционных связей использованы методы анализа двух признаков с альтернативными исходами: коэффициент ассоциации Д.Юла (Ка) и
коэффициент взаимной сопряженности К.Пирсона
(Кк), коэффициент корреляции К.Пирсона (r) [9]. Для
определения достоверности различий между значениями сравниваемых параметров относительных величин использованы соответствующие критерии (t≥2),
при этом во внимание принимались уровни значимости (p) – 0,05, 0,01, 0,001.
Современные требования к врачу первичного звена
здравоохранения заключаются в умении проводить
первичное обследование пациента, необходимости
раннего и своевременного выявления заболеваний и их
лечения, координации деятельности других специалистов в системе первичной медицинской помощи с
целью обеспечения ее адекватности и эффективности
[10]. В свою очередь, эффективность профессиональной деятельности врача может быть зависима от ряда
факторов, определяющих условия и качество выполняемой работы, механизмы и степень достижения поставленных целей. Такими факторами при оказании
первичной медико-санитарной помощи населению
могут быть: уровень трудовой нагрузки врачей на амбулаторном приеме и режим работы специалистов;
уровень оплаты их труда и возможности профессионального роста; психологический климат в коллективе;
техническое состояние кабинетов амбулаторно-поли-
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют, что по
оценке респондентов (врачи-терапевты участковые)
доля пациентов пульмонологического профиля на амбулаторном терапевтическом приеме составляет в среднем 42,2±2,3%, при этом их удельный вес практически
идентичен в учреждениях здравоохранения городских
и сельских поселений. Большинство респондентов
(60,5±3,5%) на вопрос «Как изменилось число обращений пациентов пульмонологического профиля в ле55
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
чебно-профилактические учреждения (ЛПУ) за последние годы?», отмечают увеличение числа обращений (табл. 1). При этом доля респондентов,
отмечающих, что число обращений пациентов пульмонологического профиля на общетерапевтическом
приеме за последние годы увеличилось, в городских
учреждениях здравоохранения больше (61,7±3,9%) по
сравнению с сельскими (56,5±7,3%) учреждениями
здравоохранения, при t=0,63.
Таблица 1
Динамика пациентов пульмонологического профиля на приеме у врача-терапевта участкового
(социологическое исследование, Амурская область, в %)
Место расположения
учреждений первичной
медико-санитарной
помощи
Как изменилось число обращений пациентов пульмонологического
профиля в ЛПУ за последние годы
Всего
Увеличилось
Никак не
изменилось
Уменьшилось
Затруднились
ответить
Город
61,7±3,9
19,5±3,2
4,0±1,6
14,8±2,9
100,0
Село
56,5±7,3
32,6±6,9
0,0
6,6±3,6
100,0
В целом
60,5±3,5
22,6±2,9
4,1±1,4
12,8±2,3
100,0
Одним из важных условий обеспечения эффективной профессиональной деятельности в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению
является рациональное нормирование трудовых затрат
в использовании кадровых ресурсов здравоохранения.
Оценка нормативной нагрузки врача-терапевта участкового позволила выявить идентичность социологических оценок в различных субъектах РФ. В частности,
в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской областей подавляющее большинство респондентов (80,5±2,8 и 83,0±2,3%, соответственно) считают
нормы нагрузки высокими, неспособными обеспечить
достижение качественных показателей на амбулаторно-поликлиническом приеме. Установлено, что оценочные значения показателей социологического
исследования степени оптимальности нагрузки врачейтерапевтов зависимы (r=1,0) от уровня профессиональной квалификации специалистов здравоохранения: чем
выше уровень профессиональной квалификации, тем
более критично оцениваются используемые нормы нагрузки в амбулаторно-поликлинической практике, основанные на личном профессиональном опыте и
квалификации.
На вопрос «Заинтересованы ли Вы (материально и
морально) в том, чтобы как можно больше и качественнее обслуживать больных?» большинство (65,7±2,2%)
врачей-терапевтов участковых ответили положительно,
20,8±1,8 % – отрицательно и 13,5±1,5% затруднились
ответить. При этом доля респондентов, давших положительный ответ, на территории Амурской области на
15,2% была больше, чем на территории Ярославской
области (соответственно, 74,4±3,1 и 59,2±3,0%, при
t=3,53), а заинтересованность врачей в том, чтобы продуктивнее и эффективнее оказывать медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения города на 20,5%
больше, чем в учреждениях села (доля положительных
оценок респондентов, соответственно, в них составляет 79,2±3,3 и 58,7±7,2%, при t>2,0). При этом коэффициенты
сопряженности
(ассоциации
и
контингентности) данных факторов достаточно выра-
жены (Ка=0,488; Кк=0,212), свидетельствующие о средней и сильной степени связи.
Выявлено, что степень положительной мотивации
врача на количественное и качественное обслуживание
больных детерминирована стажем работы и уровнем
профессиональной квалификации (установлена обратная положительная корреляционная связь, r=1,0): положительный ответ («да») на вопрос социологической
анкеты «Заинтересованы ли Вы в том, чтобы больше и
качественнее обслуживать больных?» дали 95,5±4,4 %
врачей, имеющих стаж работы менее 5 лет (начинающие врачи), и только 58,3±10,0% – врачи, имеющие
стаж профессиональной деятельности более 20 лет
(опытные врачи), p<0,001. Аналогичная зависимость
имеется и при анализе степени мотивации врачей к качественной и продуктивной работе от уровня профессиональной квалификации специалистов (у опытных и
квалифицированных специалистов снижена степень
мотивации к качественному труду): доля отрицательных ответов («нет») на данный вопрос анкеты среди
врачей, не имеющих квалификационной категории, составила 12,5±3,5%, в то время как среди специалистов
высшей квалификационной категории – в 2,2 раза
больше (27,8±10,5%), при t=1,3, p<0,05 (табл. 2).
Таким образом, анализ мотивации врачей первичного звена здравоохранения, ориентированной на эффективное и качественное оказание медицинской
помощи на амбулаторно-поликлиническом приеме,
проведенный с использованием коэффициентов взаимной сопряженности (Ка – коэффициент ассоциации Д.
Юла и Кк – коэффициент контингентности К.Пирсона)
[9], позволил выявить степень ее зависимости от различных условий и факторов профессиональной деятельности (табл. 2), среди которых наиболее
значимыми являются стаж (Ка=0,821, Кк=0,371) и уровень профессиональной квалификации (Ка=0,495,
Кк=0,216), социальная среда (город, село) и формы организации профессиональной деятельности (поликлиника ЦРБ или городская поликлиника) (Ка=0,488,
Кк=0,212).
56
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 2
Степень зависимости мотивации врача-терапевта, ориентированной на продуктивное и качественное
оказание медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом приеме от различных условий и
факторов профессиональной деятельности (по результатам социологического опроса, в %)
Условия и факторы
профессиональной деятельности
Место работы
Стаж работы
«Заинтересованы ли Вы (материально и морально) в
том, чтобы как можно больше и качественнее
обслуживать больных?»
«Да»
«Нет»
Затруднились
ответить
Город
79,2±3,3
12,1±2,6
8,7±2,3
Село
58,7±7,2
26,1±6,4
15,2±5,2
До 5 лет
95,4±4,4
4,5±1,4
-
Более 20 лет
58,3±10,0
28,0±8,9
13,2±2,4
61,1±11,1
27,8±10,5
11,1±2,2
81,3±4,1
12,5±3,5
5,7±1,6
Квалификационная Высшая
категория
Нет категории
Большое влияние на показатели результативности
и эффективности профессиональной деятельности оказывают условия, в которых эта деятельность осуществляется. Анализ результатов медико-социального
исследования условий обеспечения профессиональной
деятельности врачей-терапевтов участковых свидетельствует (табл. 3), что в целом 33,7±2,2% врачей-терапевтов участковых, работающих в учреждениях
здравоохранения Амурской и Ярославской областей,
удовлетворены своей работой, а более половины
(58,3±2,2%) оценивают степень удовлетворенности на
4 и 5 баллов (по 5-бальной шкале). При этом наибольший удельный вес негативных оценок степенью удовлетворенности различными компонентами условий
работы обусловлен уровнем оплаты труда (57,6±2,3%
Коэффициенты
сопряженности
Ка=0,488
Кк=0,212
Ка=0,821
Кк=0,371
Ка=0,495
Кк=0,216
респондентов) и уровнем трудовой нагрузки
(55,9±2,3%). В значительной степени специалисты первичного звена здравоохранения «не удовлетворены»
(«совсем не удовлетворены» и «скорее не удовлетворены, чем удовлетворены») оснащением рабочих кабинетов необходимым оборудованием и приборами
(48,3±2,3%), планировкой и техническим состоянием
помещений для приема пациентов (44,1±2,3%), обеспечением рабочих мест инструментами и инвентарем
(40,8±2,2%). В то же время наиболее высокая степень
удовлетворенности условиями труда врачей-терапевтов
участковых («полностью удовлетворены» и «скорее
удовлетворены, чем не удовлетворены») обусловлена
режимом работы (76,8±1,9%) и психологическим климатом в коллективе (74,1±2,0%).
Таблица 3
Социологическая оценка условий профессиональной деятельности врачей-терапевтов участковых (в %)
Условия профессиональной деятельности
Ответы на вопрос: «В какой степени Вас удовлетворяют (не
удовлетворяют) следующие условия Вашей работы?»
А
Б
В
Г
Д
Техническое состояние помещений
15,9±1,7
35,7±2,2
26,9±2,0
17,2±1,7
4,3±0,9
Оснащение необходимым оборудованием
11,3±1,4
35,4±2,2
35,5±2,2
14,8±1,6
5,0±1,0
Обеспеченность инструментами, инвентарем
11,7±1,4
40,7±2,2
29,1±2,1
11,7±1,4
6,8±1,1
Режим работы
29,6±2,1
47,2±2,3
16,9±1,7
3,3±0,8
3,0±0,7
Уровень трудовой нагрузки
8,3±1,2
30,0±2,1
37,2±2,2
18,7±1,8
5,8±1,0
Уровень оплаты труда
7,0±1,1
28,7±2,1
34,1±2,2
23,5±1,9
6,7±1,1
Возможности профессионального роста
18,5±1,8
40,2±2,2
21,8±1,9
5,4±1,0
14,1±1,6
Психологический климат в коллективе
23,9±1,9
50,2±2,3
16,7±1,7
3,5±0,8
5,7±1,0
Отношение руководителей к коллективу
17,8±1,7
48,3±2,3
18,0±1,7
7,2±1,2
8,7±1,3
Система внутреннего и внешнего контроля КМП
13,0±1,5
45,9±2,3
19,8±1,8
7,2±1,2
14,1±1,6
Примечание: А – «полностью удовлетворяют; Б – «скорее удовлетворяют, чем не удовлетворяют»; В – «скорее не удовлетворяют, чем удовлетворяют»; Г – «совсем не удовлетворяют»; Д – затруднились ответить.
Удельный вес негативных оценок степени удовлетворенности отдельными компонентами условий про-
фессиональной деятельности наиболее высок среди
врачей-терапевтов участковых, работающих в учреж57
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
дениях здравоохранения Ярославской области по
сравнению с оценками врачей, работающих в учреждениях здравоохранения Амурской области. Например:
градиент показателей степени удовлетворенности врачей уровнем заработной платы в этих регионах РФ составляет 2,3 раза (48,7±3,0% в Ярославской и
20,6±2,8% в Амурской области), а степени удовлетворенности условиями труда – 1,6 раза (соответственно,
35,5±2,9 и 21,5±2,9%), t>2,0, p<0,001.
Системный анализ факторов, оказывающих влияние на организацию и эффективность оказания медицинской помощи больным пульмонологического
профиля, позволил разработать и структурировать комплекс организационно-методических мероприятий, состоящий из 20 модулей, а результаты социологического
исследования – степень их приоритетности в качестве
организационно-методических механизмов оптимизации медицинской помощи больным пульмонологического профиля на уровне первичного звена
здравоохранения. Среди основных приоритетных организационно-методических механизмов оптимизации
и повышения эффективности пульмонологической помощи населению врачи-терапевты участковые, работающие в учреждениях Амурской и Ярославской
областей (в совокупности), в ходе проведенного медико-социального исследования в первую десятку
самых важных (респонденты в ходе исследования
могли оценивать 20 позиций) включили следующие
(табл. 4).
Таблица 4
Ранжирование по степени приоритетности организационно-методических механизмов оптимизации и
повышения эффективности пульмонологической помощи (социологическое исследование, в %)
№
п/п
Организационно-методические механизмы (модули)
Рейтинг приоритетности
(4 и 5 баллов), %
1
Повышение уровня базовой профессиональной подготовки врачей
43,9±2,3
2
Систематическая реализация образовательных программ для врачей
38,7±2,2
3
Обеспечение этапности и преемственности медицинской помощи больным
пульмонологического профиля
35,2±2,2
4
Совершенствование лекарственного обеспечения больных
32,8±2,1
5
Совершенствование стандартов медицинской помощи
32,4±2,1
6
Разработка и внедрение методов ранней диагностики, скрининг-тестов и
массовых профилактических осмотров
32,3±2,1
7
Организация образовательных программ для пациентов
31,3±2.1
8
Внедрение новых технологий диагностики и лечения
31,5±2,1
9
Обеспечение медицинских учреждений диагностическим и лечебным
оборудованием в соответствии со стандартами
30,7±2,1
10
Оптимизация нормы нагрузки врачей на амбулаторном приеме
30,6±2,1
Анализ результатов медико-социальной оценки организационно-методических механизмов оптимизации
пульмонологической помощи свидетельствует о различии их приоритетности на территориях Амурской и
Ярославской областей. В частности, если по первым
двум модулям («повышение уровня базовой профессиональной подготовки врачей» и «систематическая
реализация образовательных программ для врачей»)
позиции респондентов полностью совпадают, то третью и четвертую ранговую позицию в рейтинге модулей на территории Амурской области соответственно
занимают «совершенствование форм и методов диспансерного наблюдения больных» и «внедрение современных информационных технологий», а на
территории Ярославской области соответственно –
«обеспечение этапности и преемственности медицинской помощи» и «совершенствование стандартов медицинской помощи» (пятая позиция в рейтинге:
«совершенствование лекарственного обеспечения
больных» также совпала в оценке респондентов на
данных территориях). При этом уровень выраженности
различий степени приоритетности организационно-методических модулей оптимизации и повышения пульмонологической помощи на территориях Амурской и
Ярославской областей также различен: наиболее высокий при оценке приоритетности «обеспечение этапности и преемственности медицинской помощи» (t=5,97)
и «внедрение единых принципов совершенствования
форм и методов организации пульмонологической помощи» (t=4,13).
В этой связи особую актуальность в повышении
уровня профессиональной подготовки специалистов
здравоохранения имеет организация методических семинаров и школ, участие врачей в научно-практических
конференциях,
в
различных
формах
постдипломной профессиональной подготовки специалистов и реализации образовательных программ. Вместе с тем 25,2±2,0% врачей первичного звена
здравоохранения в течение последних трех лет не участвовали в научно-практических конференциях и семинарах по тематике пульмонологии, а 67,6±2,1% – не
принимали участие в образовательных программах для
58
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
врачей. При этом выявлена статистически значимая
(r=0,7; p<0,001) зависимость доли специалистов, участвующих в реализации программ от уровня профессиональной квалификации.
Эффективность результатов лечебно-профилактической работы в системе оказания первичной медикосанитарной помощи больным пульмонологического
профиля в современных условиях зависит не только от
уровня профессиональной подготовки специалистов
здравоохранения, но и в немалой степени – от уровня
адекватного сотрудничества в лечении врача и пациента. Целью такого сотрудничества является создание
пациенту с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) условий для
контроля собственного состояния под руководством
лечащего врача [1, 2]. Формой организации такого сотрудничества являются школы для больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, образовательные программы
для пациентов. На вопрос социологической анкеты:
«Организованы ли на Вашем участке школы для больных ХОБЛ, астма-школы?» 48,3±2,3% врачей-терапевтов участковых ответили положительно и практически
в равной степени одинаково, как в учреждениях Амурской (46,7±3,5%), так и Ярославской области
(49,4±3,0%).
охранения, расположенными в сельских населенных
пунктах (15,2±5,2 %) при t=2,3 (рис.).
Современный характер развития медицинской
науки и здравоохранения предполагает внедрение
новых технологий диагностики и лечения в лечебнопрофилактический процесс. Вместе с тем, результаты
исследования свидетельствуют, что только 37,4±2,2%
респондентов при проведении социологического
опроса положительно ответили на вопрос анкеты
«Внедрены ли в работу Вашего терапевтического
участка новые технологии, методы диагностики и лечения больных пульмонологического профиля в течение
последних трех лет?». При этом доля утвердительных
ответов на данный вопрос в учреждениях здравоохранения Ярославской области (45,7±3,0%) на 19,6%
больше, чем в учреждениях здравоохранения Амурской области, где положительный ответ дали только
26,1±3,1% респондентов (t>2,0), при отсутствии статистически значимых различий между учреждениями города и села, городскими поликлиниками и
поликлиниками ЦРБ.
Одной из главных составляющих системы управления качеством в здравоохранении признается стандартизация медицинских услуг. Внедрение стандартов
способствует рациональному распределению ресурсов
и обеспечению адекватного финансирования медицинской помощи. Благодаря введению стандартов в повседневную
практику
возрастает
уровень
информированности врачей о новейших достижениях
медицинской науки и доступность качественной медицинской помощи пациентам. В условиях модернизации
системы здравоохранения в России и медицинского
страхования именно стандарты становятся основным
ориентиром при оказании медицинской и лекарственной помощи населению. Проведенный социологический опрос среди врачей-терапевтов участковых
показывает, что в целом выполнение федеральных
стандартов при оказании медицинской помощи больным пульмонологического профиля осуществляется в
большинстве случаев (68,7±2,1%) на хорошем организационном уровне.
Рис. Удельный вес врачей, использующих информационные технологии в организации лечебно-профилактического процесса на терапевтическом участке
(социологический опрос, Амурская область, %).
Заключение
Одним из основных инструментов совершенствования организационно-методических механизмов организации и управления лечебно-профилактическим
процессом в системе первичной медико-санитарной
помощи населению являются современные информационные технологии. Вместе с тем, как показывают результаты исследования, только 25,0±2,0 %
врачей-терапевтов участковых положительно ответили
на вопрос социологической анкеты: «Используете ли
Вы информационные (компьютерные) технологии для
диагностики, организации лечебного процесса и выполнения организационно-методической работы с пациентами пульмонологического профиля?» (26,7±3,1%
в Амурской области и 23,8±2,6 % – в Ярославской
области), t<1,0. При этом в учреждениях здравоохранения города этот показатель в 2 раза больше
(30,2±3,7%) по сравнению с учреждениями здраво-
Особое место в системе пульмонологической помощи населению занимает амбулаторно-поликлинический этап, которому отводится основной объем работы
по раннему выявлению болезней органов дыхания –
80,0 % пациентов с заболеваниями органов дыхания
начинают и заканчивают лечение в поликлинике [3, 6].
В этой связи не представляется возможным обеспечить
эту помощь без участия терапевтов, а улучшение качества не может базироваться исключительно на специализированных формированиях. Важным фактором для
повышения качества и эффективности медицинской
помощи больным пульмонологического профиля на
амбулаторно-поликлиническом этапе ее оказания является создание необходимых условий профессиональной деятельности специалистов первичного звена
здравоохранения и совершенствование организационно-методических механизмов ее обеспечения, в
59
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
том числе: обеспечение преемственности и этапности
медицинской помощи, внедрение образовательных
программ для пациентов и врачей, новых технологий
диагностики и лечения и других. В этой связи, разработка наиболее рациональных и информативных методов диагностики болезней органов дыхания и
техническая оснащенность ЛПУ являются одной из актуальных задач современной пульмонологии. Одним
из важных условий эффективности медицинской помощи пульмонологическим больным является обеспечение различных групп населения доступными
квалифицированными ее видами. Основными факторами, определяющими доступность амбулаторно-поликлинической
помощи,
являются:
характер
расселения жителей и плотность населения, качество
транспортных сообщений, степень развития социальной инфраструктуры [4, 5, 6, 8]. В этом случае главной
задачей для решения проблемы регионального планирования ресурсов здравоохранения является оптимизация существующей сети ЛПУ с целью обеспечения
медицинской, социальной и экономической эффективности функционирования системы в целом [4, 6].
Таким образом, целенаправленная работа по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению, модернизация управления системой
медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания является основой для достижения позитивных результатов по повышению качества и
эффективности специализированной высококвалифицированной помощи пациентам с патологией органов
дыхания, направленной на снижение уровня заболеваемости и повышения качества и продолжительности
жизни больных.
ально-гигиенические аспекты): автореф. дис. ... д-ра
мед. наук. М., 1993. 44 с.
7. Эпидемиология болезней респираторной системы на территории Дальневосточного региона /
Л.Г.Манаков [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2007. Вып.27. С.30–32.
8. Эпидемиологические особенности болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона / Л.Г.Манаков [и др.] // Бюл. физиол. и патол.
дыхания. 2009. Вып.33. С.34–38.
9. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине: учебное пособие. М.: Финансы и
статистика, 2007. 800 с.
10. Организация и совершенствование первичной
медико-санитарной помощи: методические рекомендации МЗ и СР РФ. М., 2006.
11. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): руководство. М.: Медицина, 2002. 976 с
REFERENCES
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management
and prevention of Сhronic Obstructive Pulmonary Disease.
2011. Available at: http://www.goldcopd.org
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy
for asthma management and prevention. 2011. Available
at: www.ginasthma.org.
3. Kolosov V.P., Manakov L.G., Kiku P.F., Polyanskaya
E.V. Zabolevaniya organov dykhaniya na Dal'nem Vostoke
Rossii: epidemiologicheskie i sotsial'no-gigienicheskie aspekty [Respiratory diseases in the Far East of Russia: epidemiologic and social-hygienic aspects]. Vladivostok:
Dal'nauka; 2013.
4. Kolosov V.P., Manakov L.G., Prigornev V.B. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ. 2007; 27:7–8.
5. Kolosov V.P., Lutsenko M.T., Manakov L.G.,
Voronchuk O.V., Mkhoyan A.S., Serova A.A., Gordeychuk
I.N. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2009; 1:101–
103.
6. Manakov L.G. Epidemiologiya bolezney organov
dykhaniya i organizatsiya pul'monologicheskoy pomoshchi
naseleniyu na territorii Dal'nego Vostoka (sotsial'nogigienicheskie aspekty): avtoreferat dissertatsii doktora
meditsinskikh nauk [Epidemiology of respiratory diseases
and organization of pulmonologic care of the population
on the territory of the Far East (social-hygienic aspects):
abstract of thesis…doctor of medical sciences]. Moscow;
1993.
7. Manakov L.G., Kolosov V.P., Enicheva E.A.,
Sokolova N.V., Gordeychuk I.N., Mkhoyan A.S. Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniyâ 2007; 27:30–32.
8. Manakov L.G., Kolosov V.P., Serova А.А., Gordeychuk I.N. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2009;
33:34–38.
9. Medik V.A., Tokmachev M.S. Matematicheskaya
statistika v meditsine [Mathematical statistics in medicine:
the study guide]. Moscow: Finansy i statistika; 2007.
10. Organizatsiya i sovershenstvovanie pervichnoy
mediko-sanitarnoy pomoshchi (metodicheskie rekomendat-
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и
профилактики хронической обструктивной болезни
легких (пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С.Белевского.
М.: Рос. респир. общество, 2012. 80 с.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики
бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред.
А.С.Белевского. М.: Рос. респир. общество, 2012. 108
с.
3. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П.Колосов [и др.]. Владивосток,
2013. 220 с.
4. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Пригорнев В.Б. Состояние и перспективы развития пульмонологической
помощи населению на территории Дальневосточного
Федерального округа // Бюл. физиол. и патол. дыхания
2007. Вып.27. С.7–8.
5. Эпидемиологические особенности и динамика
показателей респираторного здоровья населения на
территории Дальневосточного региона России /
В.П.Колосов [и др.] // Дальневост. мед. журн. 2009. №1.
С.101–103.
6. Манаков Л.Г. Эпидемиология болезней органов
дыхания и организация пульмонологической помощи
населению на территории Дальнего Востока (соци60
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
sii Ministerstva zdravookhraneniya RF) [The organization
and improvement of primary medical-sanitary care (methodic recommendations of the RF Ministry of Healthcare)]. Moscow; 2006.
11. Reshetnikov A.V. Sotsiologiya meditsiny (vvedenie
v nauchnuyu distsiplinu) [The sociology of medicine (introduction in the discipline): the manual]. Moscow: Meditsina; 2002.
Поступила 06.02.2014
Контактная информация
Сергей Дмитриевич Тарасюк, аспирант,
Дальневосточный научный центр физиологии
и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Sergey D. Tarasyuk,
MD, Postgraduate student,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration SB RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
61
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 551.515:616.2-084(571.621)
ПОГОДНЫЕ УСЛОВИЯ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ И МЕРЫ ПО ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ НА ПРИМЕРЕ СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ
Е.А.Григорьева1, Л.П.Кирьянцева2
1
Институт комплексного анализа региональных проблем Дальневосточного отделения РАН,
679016, г. Биробиджан, ул. Шолом-Алейхема, 4
2
Приамурский государственный университет им. Шолом-Алейхема Минобрнауки РФ,
679015, г. Биробиджан, ул. Широкая, 70а
РЕЗЮМЕ
акклиматизационная нагрузка, сезонная динамика,
профилактика болезней органов дыхания, физическая
активность, студенческая молодежь.
Высокий уровень теплопотерь через органы дыхания, вызванный дискомфортностью климатических условий, является одним из важных факторов
(наряду с социально-экономическими и другими
экологическими) для развития болезней респираторной системы. Целью настоящей работы является изучение годового хода теплоотдачи через
органы дыхания и акклиматизационной нагрузки,
испытываемой этими органами при сезонных изменениях, в областном центре Еврейской автономной
области г. Биробиджане и разработка мер профилактики болезней органов дыхания средствами физической активности на примере студенческой
молодежи Приамурского государственного университета им. Шолом-Алейхема. В работе приведены
расчеты теплопотерь органами дыхания человека,
находящегося в покое и выполняющего физическую работу разной степени тяжести, учитывающие затраты тепла на нагревание вдыхаемого
воздуха и на испарение влаги с поверхности дыхательных путей в зависимости от температуры и относительной влажности наружного воздуха. В
результате проведенных исследований показано,
что сезонные различия теплопотерь органами дыхания за счет нагревания вдыхаемого воздуха и насыщения его влагой зимой в полтора раза выше,
чем в переходные периоды, и в два раза выше, чем
летом, что является одним из важных факторов для
развития болезней органов респираторной системы. Максимальная акклиматизационная нагрузка характерна для перехода от сентября к
октябрю, к более суровым и холодным погодным
условиям. Для профилактики болезней органов дыхания разработана программа учебно-оздоровительного
и
тренировочного
характера,
направленная на коррекцию развития и совершенствования функциональных возможностей дыхательной системы, апробированная на примере
студенческой молодежи университета в осенний семестр. Основой практических занятий явились
комплексы дыхательных упражнений, предложенные и апробированные для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей, при рините и
бронхиальной астме. Предложенная программа является эффективной для укрепления здоровья студентов, особенно в сложные периоды сезонной
акклиматизации респираторной системы организма.
Ключевые слова: теплопотери органами дыхания,
SUMMARY
WEATHER AS A RISK FACTOR IN
RESPIRATORY MORBIDITY AND PREVENTIVE
MEASURES AMONG STUDENTS
E.A.Grigorieva1, L.P.Kir'yantseva2
1
Institute for Complex Analysis of Regional Problems of
Far Eastern Branch RAS, 4 Sholom-Aleikhem Str.,
Birobidzhan, 679016, Russian Federation
2
Sholom-Aleichem Priamursky State University,
70a Shirokaya Str., Birobidzhan,
679015, Russian Federation
A high level of heat losses through respiratory organs caused by the climatic discomfort is one of the
most important factors (alongside with social-economic
and other ecological ones) in the development of respiratory diseases. The aim of the present work is to study
the annual course of the heat loss through respiratory
organs and acclimatization load which these organs suffer under seasonal changes in the regional center of the
Jewish Autonomous Region in the city of Birobidzhan,
and the development of preventive measures of respiratory diseases by physical activity at the example of
students of Sholom-Aleichem Priamursky State University. The calculations of respiratory heat losses of a man
who is at rest and who does physical work of different
intensity are carried out including heat losses for inhaled air heating and the evaporation of water from the
airways depending on the temperature and relative humidity of the air. The results show thermal losses in
winter are 1.5 times higher than in transition seasons,
and twice higher than in summer, which may be a reason for increased respiratory morbidity in autumn and
spring. The most severe thermal strain occurs with the
adjustment shift from hot to cold during autumn, particularly between September and October. To reduce
respiratory morbidity, a special educational program
of physical activity training aimed at conditioning respiratory system functionality was developed and applied among students of the University during autumn
semester. The complex of breathing exercises approved
as the preventive measure for respiratory diseases
under rhinitis and bronchial asthma makes the foundation of classes aimed at the prevention of diseases.
This program is effective in terms of improving the
health of students especially in difficult periods of the
62
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
seasonal acclimatization of the respiratory system.
Key words: respiratory heat loss, acclimatization loading, seasonal dynamics, prevention of respiratory diseases,
physical activity, students.
дежи в период обучения является важной задачей, направленной на выявление рисков и на профилактику
нарушений в состоянии здоровья. Необходимо проведение специальных комплексов физической активности, способствующих профилактике и восстановлению
здоровья студенческой молодежи.
Еврейская автономная область (ЕАО), как и ряд
других субъектов Российской Федерации на Дальнем
Востоке, характеризуется повышенной заболеваемостью болезнями органов дыхания: в структуре болезненности они занимают первое место как среди
всего населения, так и для детей и подростков [10, 12,
18, 23]. Целью настоящей работы является изучение годового хода теплопотерь органами дыхания и акклиматизационной нагрузки, испытываемой этими органами
при сезонных изменениях, в областном центре ЕАО г.
Биробиджане, и разработка мер профилактики болезней органов дыхания средствами физической активности
на
примере
студентов
Приамурского
государственного университета (ПГУ) им. ШоломАлейхема.
Известно, что возникновение и развитие болезней
– это результат воздействия биологических, экологических и социальных факторов среды [1, 5, 11]. Несомненно, что состояние здоровья человека определяется
особенностями погодных условий региона и спецификой его климата. Погода в большой степени влияет на
тепловое состояние человека, которое обусловлено
теплообменом между организмом и окружающей средой. Регуляция теплоотдачи является одним из основных путей поддержания постоянства температуры тела
человека.
Многими авторами показано, что в экстремальных
природных условиях (холод, жара) или в экстремальные сезоны года (холодная зима, жаркое лето) у человека наиболее уязвимыми оказываются органы
дыхания [2, 20, 21, 22]. В то же время, в течение года
происходят естественные сезонные изменения в окружающей среде, в первую очередь колебания температуры воздуха, требующие адаптации основных
физиологических систем, прежде всего кровообращения и дыхания [4, 28]. Характерная для переходных сезонов и для холодного времени года увеличенная
нагрузка на респираторную систему сопровождается
повышенной заболеваемостью органов дыхания, так
как при этом облегчается проникновение патогенной
микрофлоры через защитный барьер лёгких [7, 13].
Одним из основных пусковых механизмов в возникновении заболеваний органов бронхо-лёгочной системы,
в том числе острых респираторных, являются теплопотери органами дыхания [2, 7, 21], которые можно как
измерять непосредственно, так и рассчитывать с помощью соответствующих методик [21, 24, 26, 27, 29, 31].
Здоровье учащейся молодежи является необходимым условием благополучия общества и во многом
определяет перспективы дальнейшего развития
страны. Студенчество – это особая группа, которая характеризуется специфическими условиями жизни и необходимостью приспосабливаться к воздействию
комплекса необычных факторов жизнедеятельности:
высокая умственная и психо-эмоциональная нагрузка,
новые формы и методы преподавания и новые педагогические требования, нарушения режима питания,
труда и отдыха. В то же время, продолжается становление физиологических функций с характерными для
этого возраста адаптационными изменениями. Таким
образом, адаптационно-компенсаторные системы организма учащихся испытывают значительное напряжение, приводящее к снижению умственной и
физической работоспособности [1, 3, 25].
По данным многих исследователей, в Российской
Федерации болезни органов дыхания занимают первое
место в структуре заболеваемости студентов [1, 14, 16,
25]. Увеличение патологии органов дыхания среди учащихся вузов, прежде всего острых респираторных заболеваний, вызывает серьезную обеспокоенность. В
связи с этим, изучение качества жизни учащейся моло-
Материалы и методы исследования
Для расчёта возможных теплопотерь органами дыхания разработаны методики, учитывающие затраты
тепла на нагревание вдыхаемого воздуха и затраты
тепла на испарение влаги с поверхности дыхательных
путей в зависимости от температуры и относительной
влажности наружного воздуха [21, 24, 26, 27, 29, 31].
Нами было показано [26], что использование разных
методик даёт практически одинаковые результаты; разница составляет не более 3% от величины общих теплопотерь органами дыхания. В связи с этим расчёты
проводились по отечественной методике, предложенной В.И.Русановым [21]:
Qr = Pl + LE,
(1)
-5
Pl = 2 × 10 w b (Tl - T),
(2)
LE = 2,9 × 10-2 w (ll - l),
(3)
где Qr (Вт) – общие теплопотери органами дыхания, Pl
(Вт) – конвективные потери тепла, идущие на нагревание воздуха при вдохе, LE (Вт) – теплоотдача испарением, w (л/мин) – минутный объём дыхания при покое,
равный 8 л/мин, T(ºC) – температура наружного (вдыхаемого) воздуха, Tl – температура выдыхаемого воздуха, равная 35oC; l (гПа) – давление водяного пара во
вдыхаемом воздухе, ll – давление водяного пара в выдыхаемом воздухе, равное 56,3 гПа, и b – нормальное
атмосферное давление, равное 1013 гПа.
Для оценки степени повышения потерь тепла при
дыхании в годовой динамике вводится пороговая величина: абсолютные величины сравнивают с физиологической нормой, равной 15 Вт и определяемой по
теплопотерям зимой на курорте Аркадия – Лермонтовский. В этом случае потери тепла органами дыхания
создают ощущение дискомфорта при любой влажности
при температуре воздуха ниже 5ºС [21].
Для расчёта акклиматизационной нагрузки на органы дыхания (АНД) при различных перемещениях
нами предложена формула, учитывающая разницу
63
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
между теплопотерями в привычном климате, в сравнении с потерями тепла на новом месте, в процентах [6,
21, 26]:
АНД = 100 (Qrh - Qr ’) / Qrh,
(4)
где Qrh (Вт) – теплопотери органами дыхания в климате
проживания и Qr ’ (Вт) – потери тепла в новом месте.
При этом равенство нулю означает отсутствие нагрузки; если рассчитанная величина больше нуля, то
человек испытывает нагрузку, связанную с перемещением в регионы с более высокой температурой и (или)
влажностью вдыхаемого воздуха. Отрицательное
значение соответствует увеличению акклиматизационной нагрузки и теплопотерь органами дыхания при перемещении в более суровые и холодные климатические
условия.
Для изучения особенностей акклиматизации организма к сезонным изменениям в течение года в одном
населенном пункте мы предлагаем рассматривать изменение теплопотерь органами дыхания в некоторый
период времени в сравнении с предыдущим, по отношению к возможной годовой амплитуде теплопотерь в
данном месте:
АНДi = 100 (Qi-1 - Qi) / Qi-1,
возможную акклиматизационную нагрузку на органы
дыхания, например, в сезонной динамике.
Для расчёта теплопотерь при дыхании человека использовались срочные данные для гидрометеорологической станции Биробиджан, расположенной в
пригороде в п. Птичник в 8 км от центра города, по
температуре, относительной влажности воздуха и скорости ветра, доступные на сервере «Погода России»
(http://meteo.infospace.ru/win/r_main.htm), за период
1997-2006 гг.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ расчетных величин возможных теплопотерь
органами дыхания показал, что в г. Биробиджане в период с октября по апрель теплопотери органами дыхания человека, находящегося в покое и выполняющего
физическую работу разной степени тяжести, выше физиологической нормы, равной 15 Вт, в 2-7 раз, что вызывает охлаждение и даже переохлаждение организма
(рис. 1).
Сезонные различия теплопотерь органами дыхания
за счет нагревания вдыхаемого воздуха и насыщения
его влагой зимой в 1,5 раза выше, чем в переходные периоды, и в два раза выше, чем летом (рис. 1). Полученные
результаты
согласуются
с
выводами
Л.Н.Деркачевой [7] о возможной климатической нагрузке на органы дыхания в Хабаровском крае, в том
числе в ЕАО, и Амурской области.
(5)
где Qi (Вт) – теплопотери органами дыхания в i-момент
времени (например, в i-месяц), Qi-1 (Вт) – потери тепла
в предыдущий период (например в (i–1)-месяц), в данном населенном пункте. В этом случае можно выявить
Рис. 1. Отношение
теплопотерь органами
дыхания к норме (15 Вт)
в зависимости от интенсивности физической нагрузки, г. Биробиджан.
Рис. 2. Акклиматизационная нагрузка на органы дыхания по данным
за 1997-2006 годы, г. Биробиджан, %.
64
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
На рисунке 2 представлены как средние, так и максимальные значения акклиматизационной нагрузки на
органы дыхания между двумя соседними месяцами за
исследуемый период 1997-2006 гг. В годовой динамике
выявлено два пика, характерные для весны при переходе от марта к апрелю и для осени – от сентября к октябрю. Главный максимум проявляется в осенний
период со знаком «минус», что означает переход к
более суровым и холодным погодным условиям. С
точки зрения образа жизни студенческой молодежи,
это как раз самое трудное время социальных адаптаций: для первокурсника к новым условиям жизнедеятельности в целом, для студентов старших курсов –
при смене каникулярного режима учебными нагрузками.
Как уже было сказано, характерная для переходных
сезонов и для холодного времени года увеличенная
адаптационная нагрузка на респираторную систему сопровождается повышенной заболеваемостью органов
дыхания. Для профилактики болезней органов дыхания студентов необходимы систематические физические нагрузки. Общеразвивающие упражнения
должны быть направлены на улучшение функциональной деятельности всех органов и систем организма, активизацию дыхания. Показано, что такие средства
практических занятий, как оздоровительный бег,
ходьба, физические упражнения, плавание, лыжный
спорт, массаж и другие, рефлекторно и гуморально возбуждая дыхательные центры, способствуют улучшению вентиляции и газообмена, активизируя защитные
силы организма [8, 15, 30]. Повышение эффективности
кардиореспираторной системы может быть достигнуто
адекватной динамической нагрузкой. Согласно данным
А.В.Лейфа и соавт. [16], физические упражнения в
объеме до двух часов в день рекомендуется рассматривать как гигиеническую норму, в связи с чем значительно возрастает роль самостоятельных занятий в
свободное от учебы время. Также высказано мнение,
что спортивно тренированный молодой организм обладает более совершенными адаптационными механизмами [19].
Для профилактики болезней органов дыхания студентов средствами физической активности нами разработана программа учебно-оздоровительного и
тренировочного характера, направленная на коррекцию развития и совершенствования функциональных
возможностей дыхательной системы, на примере студенческой молодежи ПГУ им. Шолом-Алейхема. На
учебных занятиях осеннего семестра проводится «познавательно-практический» урок физической культуры
со следующей структурой: теоретическая часть (20
минут) и практическая часть (70 минут) [9]. Теоретический раздел образовательного курса о здоровом образе жизни содержит изучение механизмов
оздоровительного действия физических упражнений и
возможностей их использования с целью оздоровления
человека. Для достижения оптимальной моторной
плотности учебного занятия вторая часть ориентирована исключительно на практическое закрепление материала, рассмотренного в первой части, и развитие
физических качеств. Развивать двигательные способности предлагалось преимущественно методом круговой тренировки, а также игровым и соревновательным
методами.
Основой практического раздела явились комплексы
дыхательных упражнений, предложенные и апробированные нами ранее для профилактики тех или иных заболеваний, например, верхних дыхательных путей, при
рините, бронхиальной астме и др. [8]. Лечебное, или
направленное дыхание, оказывая большое влияние на
психические и физиологические процессы, улучшает
самочувствие, избавляет от болезней. В то же время
было показано, что сознательное изменение ритма дыхания с целью укрепления здоровья бессмысленно без
соответствующей физической нагрузки [17]. Многие
важные физиологические функции (сокращения сердечной мышцы, ритм дыхания и другие) осуществляются автоматически, в оптимальном режиме для
каждого момента времени с учётом состояния внутренней и внешней среды и уровня физической активности.
Итогом изучения этого курса является составление
студентами программ оздоровления, которые включают оценку уровня здоровья, планирование физических
нагрузок,
закаливание,
профилактику
эмоциональных стрессов и, в конце концов, оценку эффективности использования этой программы. Анализ
данных уровня теоретической подготовленности студентов свидетельствует о том, что студенты от уровня
«неосознанного воспроизведения» перешли на более
высокий уровень «применения знаний в знакомой ситуации».
Таким образом, результаты педагогического эксперимента показали, что предложенная программа поэтапного освоения системы теоретических знаний о
физической культуре в здоровом образе жизни является эффективной в плане оздоровления студентов и
укрепления их здоровья, особенно в сложные периоды
сезонной акклиматизации респираторной системы организма.
Заключение
Высокий уровень теплопотерь, вызванный дискомфортностью климатических условий, является одним
из важных факторов (наряду с социально-экономическими и другими экологическими) для развития болезней органов дыхания. В результате проведенных
исследований показано, что сезонные различия теплопотерь органами дыхания за счет нагревания вдыхаемого воздуха и насыщения его влагой зимой в полтора
раза выше, чем в переходные периоды, и в два раза
выше, чем летом. В период с октября по апрель теплопотери органами дыхания человека, находящегося в
покое и выполняющего физическую работу разной степени тяжести, выше физиологической нормы, равной
15 Вт, в 2-7 раз, что вызывает охлаждение и даже переохлаждение организма.
В течение года максимальная акклиматизационная
нагрузка на органы дыхания характерна для перехода
от сентября к октябрю и проявляется со знаком
«минус», что означает переход к более суровым и хо65
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
лодным погодным условиям; с точки зрения образа
жизни студенческой молодежи это самое трудное
время социальных адаптаций.
Для профилактики болезней органов дыхания студентов средствами физической активности нами разработана программа учебно-оздоровительного и
тренировочного характера, направленная на коррекцию развития и совершенствования функциональных
возможностей дыхательной системы, на примере студенческой молодежи ПГУ им. Шолом-Алейхема. Результаты педагогического эксперимента, проводимого
в осенний семестр, показали, что предложенная программа поэтапного освоения системы теоретических
знаний о физической культуре в здоровом образе
жизни является эффективной в плане оздоровления
студентов и укрепления их здоровья. Основой практических занятий явились комплексы дыхательных
упражнений, предложенные и апробированные для
профилактики заболеваний верхних дыхательных
путей, при рините и бронхиальной астме.
патол. дыхания. 2011. Вып.40. С.89–94.
11. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Гельцер Б.И.
Реактивность дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких. Владивосток: Дальнаука,
2006. 184 с.
12. Эпидемиологические особенности и динамика
показателей респираторного здоровья населения на
территории Дальневосточного региона России /
В.П.Колосов [и др.] // Дальневост. мед. журн. 2009. №1.
С.101–103.
13. Фармакотерапевтическая эффективность достижения контроля бронхиальной астмы у больных с холодовой бронхиальной гиперреактивностью в
контрастные сезоны года / В.П.Колосов [и др.] // Бюл.
физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.25–27.
14. Обоснование технологии физической активности студентов высших учебных заведений с болезнями
органов дыхания / А.В.Лейфа [и др.] // Бюл. физиол. и
патол. дыхания. 2006. Вып.22. С.72–78.
15. Лейфа А.В., Сизоненко К.Н., Перельман Ю.М.
Основные подходы к построению физической реабилитации студентов вузов с болезнями органов дыхания
// Физ. воспитание студ. творч. спец. 2008. №5. С.50–
58.
16. Лейфа А.В., Сизоненко К.Н., Перельман Ю.М.
Организация занятий по физической культуре в вузе //
Пед. образование и наука. 2009. №2. С.100–105.
17. Малахов В.А. К вопросу о целесообразности
применения некоторых систем дыхательных упражнение с оздоровительной направленностью // Теория и
практика физ. культуры. 2011. №8. С.98–104.
18. Эпидемиология болезней респираторной системы на территории Дальневосточного региона /
Л.Г.Манаков [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2007. Вып.27. С.30–32.
19. Непронова О.О. Воздействие метеорологических факторов на функциональное состояние и резервные
возможности
организма
спортсменов
препубертатного и пубертатного периодов онтогенеза:
автореф. дис. ... канд. мед. наук. Краснодар, 2009. 22 с.
20. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П.
Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток:
Дальнаука, 2011. 203 с.
21. Русанов В.И. Оценка метеорологических условий, определяющих дыхание человека // Бюл. СО АМН
СССР. 1989. №1. С.57–60.
22. Симонова Т.Г. Адаптивные сдвиги в системе дыхания у человека в условиях холода: автореф. дисс. …
канд. биол. наук. Ашхабад, 1980. 18 с.
23. Статистический ежегодник Еврейской автономной области: статистический сборник. Биробиджан:
Еврстат, 2012. 292 с.
24. Физиология дыхания / под. ред. И.С.Бреслава,
Г.Г.Исаева. СПб.: Наука, 1994. 680 с.
25. Шагина И.Р. Медико-социальный анализ влияния учебного процесса на состояние здоровья студентов медицинского ВУЗа: по материалам Астраханской
области: автореф. дис. ... канд. социол. наук. Астрахань, 2010. 24 с.
26. de Freitas C.R., Grigorieva E.A. The Acclimatiza-
ЛИТЕРАТУРА
1. Резервы организма и здоровье студентов из различных климатогеографических регионов / Н.А.Агаджанян [и др.] // Вестник РУДН. Серия: Медицина.
2006. №2. С.37–41.
2. Бреслав И.С., Ноздрачев А.Д. Дыхание. Висцеральный и поведенческий аспекты. СПб.: Наука, 2005.
307 с.
3. Будук-оол Л.К. Особенности адаптации к обучению студентов республики Тува // Экология человека.
2013. №5. С.54–60.
4. Функция внешнего дыхания у молодых мужчин
Европейского Севера в годовом цикле / Н.Г.Варламова
[и др.] // Физиология человека. 2008. Т.34, №6. С.85–
91.
5. Гора Е.П. Экология человека: учебное пособие
для вузов. М.: Дрофа, 2007. 540 с.
6. Григорьева Е.А. Акклиматизационная нагрузка
на органы дыхания при межширотных перемещениях
в климатических условиях Дальнего Востока России //
Вестник СВНЦ ДВО РАН. 2011. №3. С.83–88.
7. Деркачева Л.Н. Медико-климатические условия
Дальнего Востока и их влияние на респираторную систему // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2000. Вып.6.
С.51–54.
8. Кирьянцева Л.П. Двигательная активность молодой женщины. Учебно-методическое пособие для самостоятельных занятий студенток. Биробиджан:
ДВГСГА, 2009. 130 с.
9. Кирьянцева Л.П. О здоровьесберегающей и профилактической работе со студентами университета //
Международный научно-образовательный форум Хэйлунцзян–Приамурье: сборник материалов I междунар.
науч. конф. В 2-х ч. Биробиджан: ПГУ им. ШоломАлейхема, 2013. Ч.2. С.46–47.
10. Клинская Е.О. Заболеваемость населения
Еврейской автономной области болезнями органов дыхания как показатель загрязнения атмосферного воздуха и влияния погодных условий // Бюл. физиол. и
66
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
tivnoy bolezni legkikh [Airway reactivity in chronic obstructive pulmonary disease]. Vladivostok: Dal'nauka;
2006.
12. Kolosov V.P., Lutsenko M.T., Manakov L.G.,
Voronchuk O.V., Mkhoyan A.S., Serova A.A., Gordeychuk
I.N. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2009; 1:101–
103.
13. Kolosov V.P., Pirogov A.B., Semirech Yu.O.,
Ushakova E.V., Perelman J.M. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2010; 37:25–27.
14. Leifa A.V., Perelman J.M., Vavilova N.N., Sizonenko K.N. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2006;
22:72–78.
15. Leifa A.V., Sizonenko K.N., Perelman J.M. Fizicheskoe vospitanie studentov tvorcheskikh spetsial'nostey
2008; 5:50–58.
16. Leifa A.V., Sizonenko K.N., Perelman J.M.
Pedagogičeskoe obrazovanie i nauka 2009; 2:100–105.
17. Malakhov V.A. Teoriya i praktika fizicheskoy kul'tury 2011; 8:98–104.
18. Manakov L.G., Kolosov V.P., Enicheva E.A.,
Sokolova N.V., Gordeychuk I.N., Mkhoyan A.S. Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniyâ 2007; 27:30–32.
19. Nepronova O.O. Vozdeystvie meteorologicheskikh
faktorov na funktsional'noe sostoyanie i rezervnye vozmozhnosti organizma sportsmenov prepubertatnogo i pubertatnogo periodov ontogeneza: avtoreferat dissertasii
kandidata meditsinskikh nauk [Influence of meteorological
factors on the functional state and the reserves of the organism of athletes during prepubescent and pubescent periods of ontogenesis: abstract of thesis...candidate of
medical sciences]. Krasnodar; 2009.
20. Prikhodko А.G., Perelman J.M., Kolosov V.P.
Giperreaktivnost' dykhatel'nykh putey [Airway hyperreactivity]. Vladivostok: Dal'nauka; 2011.
21. Rusanov V.I. Byulleten' Sibirskogo otdeleniya AMN
SSSR 1989; 1:57–60.
22. Simonova T.G. Adaptivnye sdvigi v sisteme
dykhaniya u cheloveka v usloviyakh kholoda: avtoreferat
dissertasii kandidata biologicheskikh nauk [Adaptive shifts
in the human respiratory system in cold conditions: abstract
of thesis...candidate of biological sciences]. Ashkhabad;
1980.
23. Statisticheskiy ezhegodnik Evreyskoy avtonomnoy
oblasti [Statistical Yearbook of the Jewish Autonomous region]. Birobidzhan; 2012.
24. Breslav I.S., Isaev G.G., editors. Fiziologiya
dykhaniya [Respiratory physiology]. St. Petersburg:
Nauka; 1994.
25. Shagina I.R. Mediko-sotsial'nyy analiz vliyaniya
uchebnogo protsessa na sostoyanie zdorov'ya studentov
meditsinskogo VUZa: po materialam Astrakhanskoy
oblasti: avtoreferat dissertasii kandidata sotsiologicheskikh nauk [Medical-social analysis of the impact of training on the state of health of students in medical university
in Astrakhan region: abstract of thesis...candidate of sociological sciences]. Astrakhan'; 2010.
26. de Freitas C.R., Grigorieva E.A. The Acclimatization Thermal Strain Index (ATSI): a preliminary study of
the methodology applied to climatic conditions of the
tion Thermal Strain Index (ATSI): a preliminary study of
the methodology applied to climatic conditions of the
Russian Far East // Int. J. Biometeorol. 2009. Vol.53, №4.
P.307–315.
27. Hanson R. Respiratory heat loss at increased core
temperature // J. Appl. Physiol. 1974. Vol.37, №1. P.103–
107.
28. Kozyreva T.V. Adaptation to cold of homeothermic
organism: changes in afferent and efferent links of the thermoregulatory system // J. Exp. Integr. Med. 2013. Vol.3,
№4. P.255–265.
29. Rasch W., Samson P., Cote J., Cabanac M. Heat loss
from the human head during exercise // J. Appl. Physiol.
1991. Vol.71, №2. P.590–595.
30. Shephard R.J., Aoyagi Y. Seasonal variations in
physical activity and implications for human health // Eur.
J. Appl. Physiol. 2009. Vol.107, №3. P.251–271.
31. Varene P. Computation of respiratory heat exchanges // J. Appl. Physiol. 1986. Vol.61, №4. P.1586–
1589.
REFERENCES
1. Agadzhanyan N.A., Torshin V.I., Severin A.E., Ermakova N.V., Radysh I.V., Vlasova I.G., Elfimov A.I.,
Shastun S.A., Starshinov Yu.P., Shevchenko L.V., Khodorovich A.M., Lomakin Yu., Mankaeva O.V., Bakaeva Z.V.,
Strelkov D.G. Vestnik RUDN. Seriya Meditsina 2006;
2:37–41.
2. Breslav I.S., Nozdrachev A.D. Dykhanie. Vistseral'nyy i povedencheskiy aspekty [Respiration. Visceral and
behavioral aspects]. St. Petersburg: Nauka; 2005.
3. Buduk-ool L.K. Ekologiya cheloveka – Human Ecology 2013; 5:54–60.
4. Varlamova N.G., Evdokimov V.G., Boyko E.R.,
Kochan T.I., Kanaeva A.M., Rogachevskaya O.V.
Fiziologiia cheloveka – Human Physiology 2008;
34(6):85–91.
5. Gora E.P. Ekologiya cheloveka: uchebnoe posobie
dlya vuzov [Human ecology: textbook for universities].
Moscow: Drofa; 2007.
6. Grigorieva E.A. Vestnik Severo-Vostochnogo
nauchnogo tsentra DVO RAN – Bulletin of the North-East
Scientific Center of Far East Branch RAS 2011; 3:83–88.
7. Derkacheva L.N. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2000; 6:51–54.
8. Kir'yantseva L.P. Dvigatel'naya aktivnost' molodoy
zhenshchiny. Uchebno-metodicheskoe posobie dlya
samostoyatel'nykh zanyatiy studentok [Physical activity of
young women. Methodical textbook for students selfstudy]. Birobidzhan: DVGSGA; 2009.
9. Kir'yantseva L.P. Mezhdunarodnyy nauchno-obrazovatel'nyy forum Kheyluntszyan–Priamur'e: sbornik materialov I Mezhdunarodnoy nauchnoy konferentsii
(International scientific-educational forum Heilongjiang–
Amur region: Proceedings of I International Scientific
Conference). Birobidzhan; 2013 (Pt.2): 46–47.
10. Klinskaya E.O. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2011; 40:89–94.
11. Kolosov V.P., Perelman J.M., Gel'tser B.I. Reaktivnost' dykhatel'nykh putey pri khronicheskoy obstruk67
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Russian Far East. Int. J. Biometeorol. 2009; 53(4):307–
315.
27. Hanson R. Respiratory heat loss at increased core
temperature. J. Appl. Physiol. 1974; 37(1):103–107.
28. Kozyreva T.V. Adaptation to cold of homeothermic
organism: changes in afferent and efferent links of the thermoregulatory system. J. Exp. Integr. Med. 2013; 3(4):255–
265.
29. Rasch W., Samson P., Cote J., Cabanac M. Heat loss
from the human head during exercise. J. Appl. Physiol.
1991; 71(2):590–595.
30. Shephard R.J., Aoyagi Y. Seasonal variations in
physical activity and implications for human health. Eur.
J. Appl. Physiol. 2009; 107(3):251–271.
31. Varene P. Computation of respiratory heat exchanges. J. Appl. Physiol. 1986; 61(4):1586–1589.
Поступила 23.12.2013
Контактная информация
Елена Анатольевна Григорьева,
кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
математического моделирования динамики региональных систем,
Институт комплексного анализа региональных проблем ДВО РАН,
679016, г. Биробиджан, ул. Шолом-Алейхема, 4
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Elena A. Grigorieva,
PhD, Associate professor, Leading staff scientist of
Laboratory for Mathematical Modeling of the Regional Systems Dynamics,
Institute for Complex Analysis of Regional Problems of Far Eastern Branch RAS,
4 Sholom-Aleikhem Str., Birobidzhan, 679016, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
68
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 612.225:612.017.2(-057.36)]-054/6(571/61)
ВЛИЯНИЕ КЛИМАТА НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ
У ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ВОЕННО-УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЯХ РФ
В.Н.Балашов1, О.А.Удовиченко2, В.Г.Евдокимов1
1
Дальневосточное высшее военное командное училище (военный институт) имени Маршала Советского Союза
К.К.Рокоссовского Министерства обороны РФ, 675000, г. Благовещенск, ул. Ленина, 158
2
Госпиталь (г. Благовещенск, Амурской области) Федерального государственного казенного учреждения «301
Военный клинический госпиталь» Министерства обороны РФ, 675000, г. Благовещенск, ул. Ленина, 172
of 301st Military Clinical Hospital of
RF Ministry of Defence, 172 Lenina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
В статье поднимается проблема ухудшения состояния здоровья иностранных военнослужащих,
прибывших в Амурскую область из других регионов: Центральной Африки, Юго-восточной Азии и
стран Ближнего Востока. Одной из причин слабой
адаптации иностранных курсантов первого и второго года обучения в Дальневосточном высшем военном командном училище названа резкая смена
климатических условий. Даны сравнительные характеристики климата Амурской области и регионов постоянного места жительства иностранных
военнослужащих – экваториального, субэкваториального и субтропических климатических поясов.
Отмечено, что слабая адаптация и респираторная
патология у молодых людей зависит от средних температур, количества ясных дней, туманов, концентрации СO2 и СО, влажности. Показано, что рост
респираторной заболеваемости, в которой внебольничная пневмония занимает одно из первых мест,
зависит от адаптации к действию холодового фактора и реакции организма на общее холодовое воздействие. В настоящее время в медицинской службе
Вооружённых сил отсутствует конкретная и последовательная система профилактики болезней органов дыхания на стадии адаптации военнослужащих
к новым внешним условиям. Одной из современных задач медицинской службы Вооружённых сил
РФ является разработка и реализация программ по
предупреждению возникновения заболеваний органов дыхания, развитие и совершенствование методов экспресс-диагностики болезней органов
дыхания.
Ключевые слова: климатические пояса Земли, болезни органов дыхания, иностранные военные специалисты, адаптация дыхательной системы.
The article is devoted to the problem of foreign servicemen health decline. These people came to Russia
from different continents: Central Africa, South-East
Asia and from Middle East countries. One of the reasons of poor adaptation of the first and the second year
foreign cadets studying at the Far Eastern Military
Academy of Higher Education is considered to be a
sharp climate change. Comparison characteristics of
the Amur region’s climate as well as foreign servicemen
regions of permanent residence – equatorial, subequatorial and subtropical climate zones are given in the article. It is shown that the young people’s poor
adaptation and respiratory pathology depend on the
medium temperature, the quantity of clear days, fogs,
СO2 and CO concentration, humidity. The article illustrates that the growth of respiratory morbidity rate
(where community-acquired pneumonia takes one of
the first ranks) depends on the adaptation to the cold
factor and reaction of organism to the general cold influence. Currently there is no specific and consistent
system of respiratory diseases prevention at the stage
of servicemen adaptation to the new ambient conditions
in the medical service of Military Forces. One of the
main modern tasks for medical service of Military
Forces of RF is the development and realization of the
programs on prevention of respiratory system diseases,
the development and perfection of methods for expressdiagnosis of the respiratory system diseases.
Key words: climate zones, respiratory diseases, foreign
military specialists, adaptation of the respiratory system.
В военно-учебных заведениях России в настоящее
время обучаются иностранные военнослужащие, прибывших к нам из других климатических поясов. Среди
них особой категорией, требующей повышенного внимания, являются военнослужащие первого и второго
года обучения. Это связано с тем, что состояние здоровья иностранных военнослужащих во многом зависит от отличий климатических условий тех регионов,
из которых они прибыли [6, 14].
В Дальневосточном высшем военном командном
училище (ДВВКУ) более семи лет проходят обучение
курсанты, прибывшие из разных регионов планеты с
характерными типами климата: из Центральной Африки (экваториальный климатический пояс), Юго-Восточной Азии (субэкваториальный климат), из стран
Ближнего Востока (субтропический климат).
SUMMARY
CLIMATE IMPACT ON HEALTH AND
RESPIRATORY PATHOLOGY DEVELOPMENT
IN FOREIGN PEOPLE STUDYING AT
THE RUSSIAN MILITARY ACADEMY
V.N.Balashov1, O.A.Udovichenko2, V.G.Evdokimov1
1
Far Eastern Military Academy of Higher Education
(Military Institution) named after Marshal of Soviet
Union K.K.Rokossovsky of RF Ministry of Defence,
158 Lenina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
2
Hospital (Amur Region, Blagoveshchensk)
69
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Для экваториального климатического пояса характерно господство экваториальных воздушных масс в
течение всего года. Солнце над экватором стоит в зените и сильно нагревает Землю. Температура воздуха
в этом климатическом поясе постоянна (+24÷28ºС). На
море колебания температур вообще могут быть менее
1ºС. Годовая сумма осадков достигает 3000 мм, на наветренных склонах гор осадков может выпадать и до
6000 мм. На климат данного пояса оказывают влияние
и пассаты, приносящие сюда обилие осадков [4, 15].
В субэкваториальном климате летом господствуют
экваториальные воздушные массы, а зимой – тропические. Поэтому летом много осадков – до 1000-3000 мм,
средняя температура воздуха летом составляет +30ºС.
Солнце еще весной достигает зенита и нещадно палит.
Зима прохладнее, чем лето. Осадков зимой выпадает
мало. Средняя температура зимой в пределах +14ºС.
Различие температур между зимой и летом относительно невелико, но уже больше, чем в экваториальном
поясе [4, 15].
В субтропическом климате летом господствуют воздушные тропические массы, а зимой сюда вторгаются
воздушные массы умеренных широт, несущие осадки.
Такая циркуляция воздушных масс определяет следующую погоду в этих районах: жаркое, сухое лето с температурным интервалом от +30 до +50ºС, и
относительно холодная зима с осадками. При этом
устойчивого снежного покрова не образуется. Годовое
количество осадков около 500 мм. Внутри материков в
субтропических широтах осадков мало и зимой. Здесь
господствует климат сухих субтропиков с жарким
летом – средняя температура доходит до +50ºС, и неустойчивой зимой, когда возможны морозы до -20ºС.
В этих областях осадков выпадает 120 мм и меньше [4,
15].
Молодые люди из экваториального, субэкваториального и субтропических поясов, направленные для
обучение в военно-учебные заведения РФ, в силу необходимости государственных интересов вынуждены
мигрировать и длительное время пребывать в непривычных климатических условиях. При миграции становится актуальным вопрос адаптации к особенностям
нового климата региона проживания. Выявлено, что заболеваемость респираторной патологией у молодых
людей зависит от средних температур, количества
ясных дней, туманов, концентрации СO2 и СО, влажности [5, 9, 11, 13].
Цель настоящего исследования заключалась в медицинской оценке климата Амурской области в аспекте
его влияния на формирование респираторной патологии у иностранных граждан, прибывших для обучения
в контрастный климатический регион, а также в анализе их заболеваемости острой респираторной патологией в зависимости от региона прибытия.
человека, из которых выделили следующие группы:
1. группа военнослужащих в количестве 32 человек,
прибывших из Юго-Восточной Азии, соответствующей субэкваториальному климатическому поясу;
2. группа военнослужащих в количестве 28 человек,
прибывших из Центральной Африки, соответствующей экваториальному климатическому поясу;
3. группа военнослужащих в количестве 34 человек,
прибывших из стран Ближнего Востока, соответствующего субтропическому климатическому поясу.
Средний возраст пациентов составил 21,7±2,4 года.
Контрольную группу составили 36 курсантов, прибывших из нашего региона, практически здоровых, некурящих, соответствующего возраста, проходящих
обучение в ДВВКУ по схожим программам. Наблюдения проводились на протяжении первых 2 лет после
прибытия иностранных военнослужащих для обучения. Исследования заносились в разработанную статистическую карту, состоящую из паспортной части,
истории жизни (с указанием перенесённых заболеваний и факторов, формирующих здоровье), раздела с
данными жалоб, объективного, инструментального и
лабораторного исследований. Осмотр и опрос жалоб
(клиническое исследование) проводился ежеквартально, а клинико-лабораторное и биохимическое обследование – каждые 6 месяцев.
Критериями оценки стала динамика клинико-физиологических показателей у иностранных военных
специалистов в процессе адаптации к изменяющимся
климатическим условиям. Здесь учитывались климатические пояса нашей планеты, откуда прибывали иностранные военнослужащие, срок пребывания в
климате Амурской области, наличие у них сопутствующей патологии и вредных привычек. Помимо общеклинических исследований, проводимых при первичном
обследовании и при обращении по поводу заболеваний
дыхательных путей, были проведены и функциональные исследования. Они включали антропометрические
данные, параметры артериального давления, частоты
сердечных сокращений, температуры тела, ЭКГ, функции внешнего дыхания, клинических анализов крови
и мочи, проводившихся по общепринятым методикам.
Расчет индекса массы тела проводился по формуле:
ИМТ= вес (кг) / рост (м2).
Статистическая обработка результатов проводилась
на основе базы данных с использованием прикладной
программы Statistica 6.6.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный анализ данных литературы показал,
что климат Амурской области относится к резко-континентальному с чертами муссонности. Формирование
такого климата обусловлено взаимодействием солнечной радиации, циркуляции воздушных масс и географических факторов – широтное положение,
удаленность территории от моря, влияние подстилающей поверхности в виде рельефа, растительности, водных объектов. В Амурской области по климатическим
показателям выделяют четыре сезона года: зиму, весну,
лето и осень. Каждый сезон отличается изменениями
Материалы и методы исследования
Было проведено контрольное наблюдение за группами иностранных военнослужащих, обратившихся за
медицинской помощью по поводу простудных заболеваний и острой пневмонии, общей численностью 94
70
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
температуры, осадков, влажности, преобладающим
типом погод. Лето на юге области теплое. Здесь проходят изотермы от 18º до 21ºС. Средние абсолютные
максимумы температуры на севере области могут достигать 38ºС, а на юге до 42ºС. Зима в области суровая:
холодная, сухая с маломощным снежным покровом, с
большим количеством солнечного сияния. Это наиболее продолжительный сезон года с низкими температурами, как на севере, так и на юге области. Зимние
погоды на севере области начинают преобладать с середины октября, на юге позже – с начала ноября. Продолжительность зимы на севере может достигать 202
дня, а на юге зимний сезон короче – до 150 дней. Погода зимой преимущественно ясная, солнечная. На севере области средняя январская температура
понижается до -40ºС. На юге проходят изотермы от 28º до -24ºС. В Благовещенске январские температуры
варьируют от -24º до -27ºС. Бывают морозы до -44ºС.
Весна в сравнении с холодной и долгой зимой характеризуется меньшей продолжительностью. Весенних
дней на юге меньше, а на севере больше. По средним
показателям продолжительность весеннего сезона увеличивается с юга на север от 45 до 52 дней. Весной возможны возвраты холодов, резкие перепады
температур, обусловленные вторжением циклонов, а с
ними как холодного, так и теплого воздуха. К неблагоприятным явлениям весны следует отнести метели, которые могут быть не только в марте, но и в апреле.
Безморозный период на севере наступает в конце
июня, а на юге на месяц раньше. На севере безморозный период длится от 60 до 90 дней, в южных районах
– 120-150 дней. Осень наступает в начале сентября,
когда среднесуточные температуры воздуха переходят
через +10ºС в сторону их понижения. Зачастую морозы
начинаются раньше, чем выпадает снег. Это связано с
особенностями циркуляционных процессов, обусловленных охлаждением материка.
Годовое количество осадков в области велико: в северо-восточных горных и восточных районах их величина составляет от 900 до 1000 мм. В районах,
тяготеющих к Амуру и нижнему течению реки Зеи,
осадков выпадает меньше. Например, в г. Благовещенске уровень осадков доходит до 550 мм. Для всей области характерен летний максимум осадков, что
обусловлено муссонностью климата. За июнь, июль и
август может выпадать до 70% годовой нормы осадков.
Возможны колебания в выпадении осадков, как это наблюдалось в 2013 г. Летом с возрастанием испарения
увеличивается абсолютная и относительная влажность,
а весной из-за сухости воздуха снежный покров большей частью испаряется. Зимой высота снежного покрова по средним показателям составляет 30 см, но
ветром снег переносится, скапливается в понижениях
и на подветренных склонах, где высота его может быть
более метра.
Радиационный режим является основным фактором
климатообразования. Территория Амурской области
располагается в умеренных широтах, где в течение
года, в связи с изменением высоты солнца над горизонтом, изменяется продолжительность дня, а следова-
тельно, и поступление солнечной радиации. Одним из
условий, определяющих величину солнечной радиации, является продолжительность солнечного сияния.
В Благовещенске средняя величина солнечного сияния
– 2266 часов. Это довольно высокий показатель. Так,
например, в Москве продолжительность солнечного
сияния 1600 часов за год. В Благовещенске величина
суммарной радиации достигает 117 ккал/см2 за год.
Для области характерен континентальный, умеренный воздух. Поступает в область также континентальный арктический воздух, вызывающий понижение
температуры воздуха как летом, так и зимой. В летнее
время Амурская область доступна проникновению
тропического воздуха континентального и морского
происхождения. Проникновение зимой морских циклонов на сушу ограничивается стабильным влиянием сезонного центра высокого давления – азиатским
антициклоном. Поэтому зимой на суше преобладают
морозные и малоснежные погоды. В течение весны изменяются условия, определяющие циркуляцию воздушных масс. Активизируется циклоническая
деятельность на суше, достигая максимума летом. С
началом охлаждения материка осенью наступают благоприятные условия для формирования циркуляции
зимнего периода. Интенсивность циклонической деятельности ослабевает, что сопровождается увеличением погод солнечных и без осадков. Идет
постепенное падение температур, приходит зима.
Внутренние водоемы области, в частности, Зейское и
Бурейское водохранилища, способствуют формированию туманов, инея [1, 12]. Приведенные данные демонстрируют существенные отличия климата
Амурской области от климата регионов прибытия иностранных граждан, поступивших для обучения в
ДВВКУ. Данные отличия могут являться факторами
риска развития острой респираторной патологии [8,
10].
Проведён анализ структуры нозологических форм
болезней иностранных военнослужащих, проходящих
обучение в ДВВКУ в г. Благовещенске в течение 20102012 гг. Используя статистический метод наглядности
[3], определена доля заболевших внебольничной пневмонией от общего количества иностранных военнослужащих, проходивших лечение в военном госпитале за
указанный период времени по всем классам болезней.
Установлено, что на протяжении трех лет количество
заболевших по классу «болезни органов дыхания» увеличивалось из года в год (с 8,2% в 2010 г. до 11,3% в
2012 г.). Такая же закономерность определена и для
внебольничной пневмонии. Отмечено увеличение заболеваемости пневмонией среди иностранных военнослужащих по отношению ко всем выписанным из
госпиталя с определившимся исходом (рис.).
Было изучено, в какой временной период обучения
иностранные военнослужащие чаще болеют пневмонией. Выявлено, что среди проучившихся в 1-2 месяца
заболеваемость была низкая, так как в течение первых
месяцев у курсантов сохраняется инфекционный иммунитет, приобретённый до обучения на родине. Рост
заболеваемости внебольничной пневмонией отмечен
71
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
среди иностранных военнослужащих через 4-6 месяцев после прибытия в учебное заведение, так как в результате воздействия всего комплекса факторов
(климатическая, социальная и психологическая адаптация) иммунитет ослабевает (табл. 1). Следствием
этого является рост суммарного количества иностранных военнослужащих, заболевших внебольничной
пневмонией в первом полугодии пребывания на учебе.
Учитывая, что класс «болезни органов дыхания»
это не только пневмония, но и другие заболевания
верхних и нижних дыхательных путей, изучено распределение пациентов внутри класса по нозологическим
формам (табл. 2). Выявлено, что за изучаемый период
увеличилось не только количество больных внебольничной пневмонией, но вместе с тем возросло количество острых заболеваний верхних дыхательных путей
(ОРЗ).
Рис. Динамика заболеваний органов дыхания. 1 –
заболевшие иностранные военнослужащие по классу
«болезни органов дыхания» по отношению ко всем выписанным с определившимся исходом; 2 – заболевшие
иностранные военнослужащие внебольничной пневмонией по отношению ко всем выписанным с определившимся исходом; 3 – заболевшие иностранные
военнослужащие внебольничной пневмонией в классе
«болезни органов дыхания».
Таблица 1
Заболеваемость иностранных военнослужащих (ИВС) пневмонией (абс.)
Группы
Заболевшие
пневмонией
Месяц прибытия
1
2
3
4
5
ИВС из Юго-Восточной Азии (n=32)
2
1
ИВС из Центральной Африки (n=28)
2
1
ИВС из Ближнего Востока (n=34)
4
1
Контрольная группа (n=36)
1
6
7
8
9
10 11 12
1
1
1
1
1
1
Таблица 2
Общая заболеваемость ИВС по классу «болезни органов дыхания» за 1 год обучения (абс./%)
Общая
заболеваемость
Пневмония
ОРЗ
Острый
бронхит
ИВС из Юго-Восточной Азии (n=32)
18 (56,3%)
2 (6,3%)
12 (37,5%)
4 (12,5%)
ИВС из Центральной Африки (n=28)
18 (64,3%)
2 (7,1%)
11 (39,3%)
5 (17,9%)
ИВС из Ближнего Востока (n=34)
33 (97,0%)
4 (11,8%)
17 (50,0%)
12 (35,3%)
Контрольная группа (n=36)
25 (69,4%)
1 (2,8%)
19 (52,8%)
5 (13,9%)
Группы
Одним из критериев оценки эпидемиологической
ситуации по заболеваемости в классе «болезни органов
дыхания» является соотношение ОРЗ/ВП. В нашем исследовании установлено, что данное соотношение в
первый период наблюдения увеличилось от 48% в 2010
г. до 58% в 2011 г., а затем уменьшилось до 42% в 2012
г. Это свидетельствует об успехах медицинской
службы по профилактике внебольничной пневмонии
среди иностранных военнослужащих и обусловлено
изменением организации работы врачей в военно-учебных заведениях.
Вместе с тем, в настоящее время в медицинской
службе Вооружённых Сил РФ отсутствует конкретная
и последовательная система профилактики болезней
органов дыхания, как среди военнослужащих, проходящих службу или обучение в регионе проживания, так
и в группах иностранных военных специалистов, об-
учающихся в военно-учебных заведениях Министерства обороны РФ, прибывших с различных регионов и континентов нашей планеты. Одной из
современных задач медицинской службы Вооруженных Сил РФ является разработка и реализация программ
по
предупреждению
возникновения
заболеваний органов дыхания, развитие и совершенствование методов экспресс-диагностики болезней органов дыхания [6, 7, 14]. В частности, необходимо
смоделировать критерии формирования групп риска по
развитию бронхолёгочной патологии у иностранных
военнослужащих, обучающихся в военно-учебных заведениях в условиях резко-континентального климата.
Для достижения поставленной цели требуется разработать модель прогнозирования течения адаптационного процесса у иностранных военнослужащих в
течение первых двух лет обучения в военно-учебных
72
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
заведениях Министерства обороны и создать концепцию профилактики развития респираторной патологии
в коллективах иностранных военных специалистов.
Действительно, данные литературы свидетельствуют о том, что направленность процесса адаптации
к действию холодового фактора и реакция на общее холодовое воздействие часто противоположны, т.е. приспособление систем кровообращения и дыхания
достигается через начальный этап ухудшения ее функции [9, 13]. Выполнение физической работы при воздействии отрицательной температуры углубляет
степень физиологических нарушений в организме.
Вдыхание низкотемпературного воздуха уменьшает
уровень потребления кислорода при выполнении физических нагрузок, что обусловлено резким снижением
эффективности деятельности дыхательной системы человека. При обеспечении энергетического запроса организма в этих условиях в большей мере используются
анаэробные источники энергии, что приводит к усиленному выводу углекислого газа при восстановлении
после нагрузки и замедлению процесса нормализации
показателей деятельности дыхательной системы.
Таким образом, клинические наблюдения, проводимые в ДВВКУ, показывают, что сам факт смены климата может приводить к различным заболеваниям,
чаще всего респираторным. В группе иностранных военнослужащих первого и второго года обучения отмечается самый значительный рост заболеваемости
респираторной патологией, в которой внебольничная
пневмония занимает одно из первых мест.
гии // Информатика и системы управления. 2005.
№2(10). С.64–71.
9. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Гельцер Б.И. Реактивность дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких. Владивосток: Дальнаука,
2006. 184 с.
10. Эпидемиологические особенности и динамика
показателей респираторного здоровья населения на
территории Дальневосточного региона России /
В.П.Колосов [и др.] // Дальневост. мед. журн. 2009. №1.
С.101–103.
11. Эпидемиология болезней респираторной системы на территории Дальневосточного региона /
Л.Г.Манаков [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2007. Вып.27. С.30–32.
12. Коротаев Г.В. Климат Амурской области. Благовещенск: Хаб. кн. изд-во, 1967. 16 c.
13. Мануйлов В.М., Емельяненко В.М. Медико-социальные факторы риска возникновения пневмоний и
острых бронхитов у новобранцев // Воен.-мед. журн.
2005. №4. С.11–13.
14. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Анализ состояния пульмонологической помощи в Вооруженных
Силах и пути ее улучшения // Воен.-мед. журн. 2008.
№8. С.31–40.
15. Сорохтин О.Г., Чилингар Дж.В., Сорохтин Н.О.
Теория развития Земли: происхождение, эволюция и
трагическое будущее. М.: ИКИ, 2010. 752 с.
REFERENCES
1. Alekseev I.A. Landshaftnoe rayonirovanie i kompleksnaya otsenka landshaftov yuzhnoy chasti AmurskoZeyskogo mezhdurech'ya [Landscaping and complex
evaluation of landscapes of the southern part of Amur-Zeya
interstream area]. Blagoveshchensk: BGPU; 2005.
2. Borisov I.M., Kraynyukov P.E., Shapovalova T.G.
Voenno-meditsinskii zhurnal 2010; 10:12–17.
3. Gel'tser B.I., Kukol' L.V., Pupyshev A.V. Terapevticheskiy arkhiv 2002; 74(3): 80–85.
4. Kasimov N.S., Malkhazova S.M., editors. Geografiya i okruzhayushchaya sreda [Geography and the
Environment]. Мoscow: GEOS; 2000.
5. Zubkov M.N. Russkiy meditsinskii zhurnal 2004;
12(5):290–296.
6. Klochkova S.V., Ignatova G.L.Voenno-meditsinskii
zhurnal 2012; 5:57–59.
7. Kolosov V.P., Kolosov А.V. Patent 2240725 RU.
Sposob prognozirovaniya progressirovaniya obstruktsii
dykhatel'nykh putey (Patent 2240725 RU. A method of predicting the progression of airway obstruction); published
27.11.2004.
8. Kolosov V.P., Perelman J.M., Ul'yanychev N.V. Informatika i sistemy upravleniya 2005; 2:64–71.
9. Kolosov V.P., Perelman J.M., Gel'tser B.I. Reaktivnost' dykhatel'nykh putey pri khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh [Airway reactivity in chronic
obstructive pulmonary disease]. Vladivostok: Dal'nauka;
2006.
10. Kolosov V.P., Lutsenko M.T., Manakov L.G.,
Voronchuk O.V., Mkhoyan A.S., Serova A.A., Gordeychuk
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев И.А. Ландшафтное районирование и
комплексная оценка ландшафтов южной части Амурско-Зейского междуречья. Благовещенск: БГПУ, 2005.
185 c.
2. Борисов И.М., Крайнюков П.Е., Шаповалова Т.Г.
Сравнительный анализ тяжести течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в организованных
воинских коллективах // Воен.-мед. журн. 2010. №10.
С.12–17.
3. Гельцер Б.И., Куколь Л.В., Пупышев А.В. Современные подходы к прогнозированию в пульмонологии
// Тер. арх. 2002. Т.74, №3. С.80–85.
4. География и окружающая среда / под ред. Н.С.Касимова, С.М.Малхазовой. М.: ГЕОС, 2000.
5. Зубков М.Н. Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия // Рус.
мед. журн. 204. Т.12, №5. С.290–296.
6. Клочкова С.В., Игнатова Г.Л. Анализ факторов
риска развития хронических заболеваний легких у военнослужащих // Воен.-мед. журн. 2012. №5. С.57–59.
7. Способ прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей: пат. 2240725 RU / авторы
и заявители В.П.Колосов, А.В.Колосов; патентообладатель Государственное учреждение Дальневосточный
научный центр физиологии и патологии дыхания СО
РАМН; заявл. 17.04.2003; опубл. 27.11.2004.
8. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Ульянычев Н.В.
Пути построения прогнозных моделей в пульмоноло73
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
I.N. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2009; 1:101–
103.
11. Manakov L.G., Kolosov V.P., Enicheva E.A.,
Sokolova N.V., Gordeychuk I.N., Mkhoyan A.S. Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniyâ 2007; 27:30–32.
12. Korotaev G.V. Klimat Amurskoy oblasti [The climate of the Amur region]. Blagoveshchensk:
Khabarovskoe knizhnoe izdatel'stvo; 1967.
13. Manuylov V.M., Emel'yanenko V.M. Voenno-med-
itsinskii zhurnal 2005; 4:11–13.
14. Sinopal'nikov A.I., Zaytsev A.A. Voenno-meditsinskii zhurnal 2008; 8:31–40.
15. Sorokhtin O.G., Chilingar J.V., Sorokhtin N.O.
Teoriya razvitiya Zemli: proiskhozhdenie, evolyutsiya i
tragicheskoe budushchee [The theory of Earth development: origin, evolution and tragic future]. Мoscow: IКI;
2010.
Поступила 04.02.2013
Контактная информация
Владимир Николаевич Балашов,
подполковник медицинской службы, старший преподаватель,
Дальневосточное высшее военное командное училище
имени Маршала Советского Союза К.К.Рокоссовского,
675000, г. Благовещенск, ул. Ленина, 158.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Vladimir N. Balashov,
MD, Lieutenant Colonel of medical service, Senior lecturer,
Far Eastern Military Academy of Higher Education (Military Institution),
158 Lenina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
74
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 614.1:314.7(571.61)
ОТНОШЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ К МИГРАЦИОННЫМ ПРОЦЕССАМ,
КАСАЮЩИМСЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
О.А.Агаркова, Л.Н.Войт
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
Целью работы является оценка миграционных
процессов, касающихся Амурской области, а также
отношение населения к сложившейся ситуации.
Оценка проведена на основании статистических
данных, полученных в ходе исследования миграционных процессов в Амурской области. Объектом
социологического исследования явились 1217 жителей Амурской области в возрасте от 18 до 60 лет.
Для сбора материала была разработана специальная анкета, состоящая из 57 вопросов, позволяющих с разных сторон изучить мнения
респондентов об их образе жизни, а также желании
и возможностях уезжать как в другие регионы Российской Федерации, так и в зарубежные страны. В
качестве методов исследования были применены
расчеты интенсивных и экстенсивных показателей
и их динамическое сравнение. В результате проведенного социологического исследования были изучены
социальный,
профессиональный,
экономический уровни граждан Амурской области.
Выявлены основные причины, влияющие на желание респондентов покинуть Амурскую область. Такими причинами оказались: плохая экология
(43,7%), неудовлетворенность работой (26,6%), высокая стоимость жизни и неразвитость потребительского рынка, низкий уровень социальных
услуг (17,1%), оторванность от центра России, высокие транспортные тарифы и отсутствие льгот на
железнодорожные и авиабилеты (9,6%). Таким образом, тревожным моментом формирования человеческих ресурсов области является желание ее
покинуть. Для сохранения молодежного контингента в пределах области необходимо повысить доступность и качество образования, повысить
занятость с достойной оплатой труда. Также, в
связи с возможным недопониманием среди населения и в целях разъяснения условий работы космодрома, не лишено смысла улучшить работу средств
массовой информации. По нашему мнению, целесообразно сохранить образованный трудоспособный
контингент в Амурской области, что можно достичь
улучшением социально-экономического развития
региона и повышением качества жизни населения.
Ключевые слова: население, миграция, естественный прирост населения.
The aim of this article is to estimate the migration
processes concerning the Amur region as well as the
population's attitude to the situation. The estimation
was based on statistical data obtained in the study of
migration processes in the Amur region. 1217 residents
of the Amur region of 18-60 years old were the object
of the sociological study. To collect the material, a special questionnaire was developed. It consisted of 57
questions designed to explore the different sides of respondents' opinions about their lifestyles and their desire and opportunities to leave for other regions of the
Russian Federation and foreign countries. The calculations of intensive and extensive performance and their
dynamic comparison became the research methods. As
a result of the sociologic study social, professional and
economic levels of the citizens of the Amur region were
revealed. The basic factors influencing the willingness
of respondents to leave the Amur region were found.
These reasons were: poor environment (43.7%), job
dissatisfaction (26.6%), high cost of living and lack of
the development of the consumer market, a low level of
social services (17.1%), isolation from the center for
Russia, high transport rates and lack of benefits for
railroad and airline tickets (9.6%). Thus, there is a relatively unfavorable current migration situation in the
Amur region. To save the youth within the region, it is
necessary to improve the availability and quality of education and increase employment with decent payment.
Also, due to the probable misunderstanding of the way
the spaceport located in the region is going to operate
it is important to improve the work of mass media to
clarify the conditions of the spaceport performance for
the confused population. In our opinion, it is important
to keep educated and able to work people in the Amur
region, which can be achieved through the improvement of social-economic development of the region and
quality of life.
Key words: population, migration, natural population
growth.
Миграционные потоки оказывают влияние на политическую, демографическую, этническую, социальноэкономическую ситуацию в государстве [3]. Высокий
уровень миграционной мобильности населения приводит к отдалению сроков реализации репродуктивных
установок и, в целом, к сокращению рождаемости, разрушает семьи и сокращает воспроизводство постоянного населения. Напротив, экономика, основанная
на рыночных отношениях, диктует необходимость усиления миграционной подвижности, так как рассматри-
SUMMARY
PUBLIC ATTITUDE TOWARDS MIGRATION
PROCESSES IN THE AMUR REGION
O.A.Agarkova, L.N.Voit
75
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
вает население преимущественно с позиций рабочей
силы. В значительной мере это создает иллюзию относительно более легкого влияния на миграционную мотивацию населения, чем в период плановой экономики.
Однако миграционная подвижность населения на территории России за последние десятилетия стала менее
подвластна мерам государственного регулирования [4].
Изменение демографической ситуации в России не
могло не затронуть Амурскую область. В Российской
Федерации численность населения с 1988 по 1992 год
увеличилась на 1% за счет миграции из стран бывшего
Советского Союза. В Амурской области численность
населения за период с 1988 по 1992 год увеличилась на
3%, что произошло за счет миграции населения не
только из стран бывшего СССР, но и из других регионов страны, в связи со строительством и эксплуатацией
Байкало-Амурской магистрали и процессов урбанизации. Но с 1993 года начал происходить обратный процесс. Из Амурской области стали уезжать российские
граждане в другие регионы страны, а на территорию
области въезжают граждане Китая, осложняя тем
самым непростую демографическую ситуацию в области. Необходимо отметить, что это влияет на социально-экономические и политические процессы,
происходящие в Амурской области и Дальневосточном
регионе России в целом. В Амурской области, начиная
с 1993 года, сохраняется отрицательный естественный
прирост населения [2]. Динамика естественного прироста населения Амурской области за период с 1992 по
2012 годы представлена на рисунке.
Рис. Естественный прирост населения Амурской
области в 1992-2012 гг. (на 1000 населения).
Приведенные данные показывают, что естественный прирост населения изменился в лучшую сторону,
наметились положительные тенденции: естественный
прирост составил -0,4 на 1000 человек, тогда как в 2011
году он был -1,2, а в 2001 году – -4,3. Увеличилось
число жителей за 2012 год в г. Благовещенске, г. Тынде,
Благовещенском, Константиновском, Октябрьском, Селемджинском, Серышевском, Тамбовском, Тындинском, Шимановском муниципальных районах и ЗАТО
Углегорск, на всех остальных территориях произошло
уменьшение численности населения [1].
Динамика миграционной убыли, а также доля миграции в убыли населения Амурской области за период
с 2001 по 2012 годы приведена в таблице.
Таблица
Миграционная убыль в Амурской области в 2001-2012 гг.
Число прибывших
Число выбывших
Миграционная убыль
Доля миграции в
убыли населения, %
2001
25881
29663
3782
32,3
2008
16749
20027
3278
64,3
2009
14261
16801
2540
66,9
2010
15346
19027
3681
74,5
2011
22775
28862
6087
98,2
2012
25426
29749
4323
92,7
Год
Миграционный отток населения из области за 2012
год по сравнению с 2011 годом снизился в 1,4 раза, однако данное снижение достигнуто не за счет снижения
количества выбывших граждан, а за счет увеличения
числа прибывших из других регионов России и стран
ближнего и дальнего зарубежья [1].
разработана специальная анкета, состоящая из 57 вопросов, позволяющих с разных сторон изучить мнения
респондентов об их образе жизни, а также об их желании и возможностях уезжать как в другие регионы Российской Федерации, так и в зарубежные страны.
Анкетирование проводилось анонимно.
Материалы и методы исследования
Результаты исследования и их обсуждение
Объектом социологического исследования явились
1217 жителей Амурской области в возрасте от 18 до 60
лет. Отбор респондентов проводился с соблюдением
всех требований к численности и механизму формирования выборочной группы, что позволило получить репрезентативную выборку. Для сбора материала была
Среди опрошенных 71% составляли женщины, 29%
– мужчины. 79,4% респондентов являются городскими
жителями, в сельской местности проживают 20,6%. Из
общего числа опрошенных 52,2% были в возрасте от
18 до 30 лет, 36,7% – от 30 до 50 лет, 11,1% – от 50 до
60 лет, не указали свой возраст 5,5% от всех участво76
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
вавших в анкетном опросе.
Официально состоят в браке 42,6% опрошенных,
не состоят в браке 43,5%, разведены 10,4%, вдовцы –
3,5%. Имеют детей 53,9%. 12,5% опрошенных, состоящих в браке, не имеют детей по причине отсутствия
собственного жилья, а также из-за материальных проблем. Определенную роль играет и стремление молодых людей к профессиональному росту. Причины
отсутствия детей в семьях возрастной категории
старше 40-50 лет связаны с проблемами здоровья. В
подавляющем большинстве молодые люди в будущем
планируют иметь двух детей (57,2% опрошенных), одного ребенка планируют завести 26,9%, и только 13,2%
мечтают иметь троих и более детей, а 2,7% вовсе не собираются иметь детей.
Среди подвергнутых анкетированию жителей
Амурской области лица с высшим и неоконченным
высшим профессиональным образованием составляли
58,8%, со средним и средним специальным – 41,2%.
Удовлетворенность своей работой отметили всего
44,9% опрошенных, неудовлетворенность – 55,1%.
Среди причин неудовлетворенности респонденты выделяют низкую заработную плату (58,6%), невозможность получения квартиры (11,7%), плохую
организацию труда (15,3%) и другие факторы (14,4%).
Большинство опрошенных имеют материальный достаток от 10 до 19 тысяч рублей (44,4%), доход от 20
до 29 тысяч рублей имеют 32,9% респондентов, менее
9 тысяч рублей получают 12,1%, более 30 тысяч –
10,6% участников исследования. У 76,9% респондентов основной доход складывается из заработной платы,
у 8,5% – из заработной платы и помощи родителей, у
1,6% – из стипендии и заработной платы, 0,5% опрошенных помогают родители, а дополнительные доходы
к зарплате были у 12,5% участников исследования.
Условия проживания интервьюеров оказались хорошими, так как большинство из них (80,4%) проживают в изолированных квартирах или в частном доме,
причем 54,4% имеют собственную жилплощадь. Благоустроенным жильем со всеми удобствами обеспечены 74,1% опрошенных, 17,1% живут с
частичными удобствами и 8,8% без удобств. Удовлетворены условиями своего проживания лишь 59,1%
участников исследования.
На вопрос «Планируете ли Вы в дальнейшем
остаться жить в Амурской области?» 39,3% опрошенных ответили отрицательно. Причинами в намерении
покинуть родной край назвали:
• плохую экологию (влияние последствий воздействия ГЭС, последствий наводнения, а также строительства космодрома) – 43,7%;
• неудовлетворенность работой (жители высказали
недовольство заработной платой, а также отсутствием
рабочих мест по их специальности, многим приходится работать не по своей специальности) – 26,6%;
• высокую стоимость жизни и неразвитость потребительского рынка, низкий уровень социальных услуг,
таких как медицина, образование – 17,1%;
• оторванность от Центра России, высокие транспортные тарифы и отсутствие льгот на железнодорож-
ные и авиабилеты – 9,6%;
• другие причины – 3,0%.
Переезд за границу планируют 12,4% опрошенных.
Необходимо отметить, что из всех планирующих
уехать из Амурской области, люди с высшим и неоконченным высшим профессиональным образованием составили 71,8%, это говорит о том, что область теряет
образованных и высококвалифицированных специалистов.
15,6% жителей Амурской области отметили наличие желания поменять место жительства, но основной
помехой в данный период является отсутствие материальных средств для переезда.
Таким образом, тревожным моментом формирования человеческих ресурсов Амурской области является
желание ее покинуть. Одним из условий сохранения
молодежного контингента в пределах области может
стать повышение доступности и качества образования,
повышение занятости с достойной оплатой труда.
Также, в связи с возможным недопониманием и в
целях разъяснения условий работы космодрома, не лишено смысла более подробно проводить просветительскую работу среди населения Амурской области.
Высокие тарифы на авиаперелёты, несомненно, крайне
обременительны для трудоспособной молодёжи, которая ищет для себя наиболее удобные условия для формирования семьи и жилья.
Дальний Восток богат ресурсами и возможностями
для оптимального безбедного проживания, как населения территории данного региона, так и граждан из других субъектов Российской Федерации. По нашему
мнению, целесообразно сохранить образованный трудоспособный контингент в Амурской области, что
можно достичь улучшением социально-экономического развития региона и повышением качества жизни
населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амурская область в цифрах: краткий статистический сборник. Благовещенск: Амурстат, 2013. 369 с.
2. Войт Л.Н., Тураев Р.Г. Тенденции общественного
здоровья в Амурской области // Бюл. нац. НИИ обществ. здоровья. 2009. Вып.1. С.22–23.
3. Мотрич Е.Л. Роль миграции в воспроизводстве
населения на российском Дальнем Востоке // Уровень
жизни населения регионов России. 2013. №1. С.25−33.
4. Ходенко С.В. Миграционные процессы и их
влияние на формирование постоянного населения России: автореф. дис. … д-ра экон. наук. М., 2011. 50 с.
REFERENCES
1. Amurskaya oblast' v tsifrakh: kratkiy statisticheskiy
sbornik [The Amur region in figures: a short book of statistical data]. Blagoveshchensk: Amurstat; 2013.
2. Voit L.N., Turaev R.G. Byulleten' natsional'nogo NII
obshchestvennogo zdorov'ya – Bulletin of the National Institute of Public Health 2009; 1:22–23.
3. Motrich E.L. Uroven' zhizni naseleniya regionov
Rossii – Living standard of the population in the regions
of Russia 2013; 1:25−33.
77
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
4. Hodenko S.V. Migratsionnye protsessy i ikh vliyanie
na formirovanie postoyannogo naseleniya Rossii [Migration processes and their influence on the formation of the
local population of Russia: abstract of thesis…doctor of
economic sciences]. Moscow; 2011.
Поступила 26.12.2013
Контактная информация
Ольга Александровна Агаркова,
аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Ol’ga A. Agarkova,
MD, Postgraduate student of Department of Public Health Care,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
78
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 612.2/.821:613.867]343.16
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА У СОТРУДНИКОВ
СЛЕДСТВЕННОГО КОМИТЕТА РФ
Е.С.Черкасова
Новосибирский филиал Института повышения квалификации Следственного комитета РФ,
630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 74
РЕЗЮМЕ
Novosibirsk Branch of Training Institute of the
Investigative Committee of the Russian Federation, 74
Krasniy Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation
Целью исследования явилась необходимость
объективизации психологического, психофизиологического и физиологического состояния в диагностике профессионального стресса. Материалом
исследования служила категория здоровых лиц, сотрудников Следственного комитета РФ, деятельность которых связана с интенсивными
психоэмоциональными нагрузками. Методики исследования – капнография, пульсоксиметрия, психометрия.
В
результате
исследования
диагностировано явное снижение адаптационных
резервов организма, кислородное голодание сердечной мышцы, различные нарушения ритма сердца,
неспецифические изменения миокарда, что в совокупности повышает риск развития сердечно-сосудистых
заболеваний.
Диагностированы
«психологически-проблемные» акцентуации характера, отрицательно влияющие на психологическое
благополучие и приводящие к высоким показателям тревожности и депрессии. Достоверно диагностирована тенденция к формированию психогенной
одышки, выявлены признаки гипервентиляционного синдрома и повышение симпатического тонуса, что подтверждает гипотезу о значительном
расстройстве адаптационных механизмов при длительном пребывании в условиях стресса. Разработанный
и
апробированный
комплекс
клинико-психологических и физиологических соотношений позволил объективизировать диагностические
критерии
оценки
психолого-психофизиологического состояния сотрудников Следственного комитета РФ за счет комплексного подхода к проблеме диагностики
профессионального стресса с целью дальнейшего
построения прогностически выверенных методов
саморегуляции.
Ключевые слова: объективизация, диагностическая
объективизация, психолого-физиологическое состояние, биоуправление, нейро-респираторное биоуправление, психогенная одышка, гипервентиляционный
синдром.
The aim of the research is the necessity of objectification of psychological, psycho-physiological and physiological state in the diagnostics of the occupational
stress. The material of the study was formed of healthy
people who work at Investigative Committee of RF
under high psychoemotional pressure. The methods of
the research include capnography, pulse oxymetry and
psychometry. As a result of the research the decrease of
adaptation reserves of the organism, hypoxia of the
heart muscle, different disturbances of the heart
rhythm, non-specific changes of myocardium were diagnosed, which as a whole increases the risk of cardiovascular diseases. «Psychologically problematic»
accentuations of personality traits were diagnosed.
They influence negatively the psychological welfare and
lead to high indices of anxiety and depression. The tendency to form psychogenic dyspnea was revealed, the
signs of hyperventilation syndrome and the increase of
sympathetic tone were identified, which proves the hypothesis about a serious disturbance of adaptation
mechanisms under continuous stress. A developed and
time-tested complex of clinical-psychological and physiologic correlations allowed to objectify diagnostic criteria
of
estimation
of
psychologic
and
psychophysiologic state of those who work at the Investigative Committee of RF due to the complex approach
to the problem of occupational stress aiming at further
development of prognostically adjusted methods of selfregulation.
Key words: objectification, objectification of diagnostic, psycho-physiological state, biofeedback, neuro-respiratory biofeedback, psychogenic dyspnea, hyperventilation
syndrome.
Необходимость повышения эффективности профессионально-психологического сервиса и профилактики профессионального выгорания сотрудников
Следственного комитета Российской Федерации (далее
СК РФ) закономерно увеличивает потребность в поиске дополнительных объективных методов диагностики и разработке соответствующих тактических
моделей проведения психологической работы с заявленным контингентом. При этом актуальным аспектом осуществления психологического сервиса является
не только объективизация самого выявления избыточного стресса как интегрального процесса, имеющего
свои причины, закономерности и последствия, но и диагностическая объективизация психолого-физиологи-
SUMMARY
OBJECTIFICATION OF PSYCHOLOGICAL AND
PSYCHO-PHYSIOLOGICAL STATE IN THE
DIAGNOSIS OF OCCUPATIONAL STRESS IN
THE STAFF OF THE INVESTIGATIVE
COMMITTEE OF THE RUSSIAN FEDERATION
E.S.Cherkasova
79
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ческого состояния сотрудника [6] с целью создания оптимальной программы коррекции. Профессиональный
и избыточный стресс служат предпосылками и первыми симптомами в синдроме эмоционального выгорания – динамическом психофизиологическом
процессе, имеющем ряд стадий в своём течении [5, 12].
В результате развития синдрома эмоционального выгорания происходит ряд изменений в психике, способных, с одной стороны, деформировать личность, а с
другой – индуцировать целый спектр психосоматических заболеваний, к которым относятся гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, ишемическая
болезнь сердца, сахарный диабет и другие заболевания.
Одним из первых проявлений синдрома эмоционального выгорания является феномен уплощения эмоций,
уменьшение их выраженности, снижение интереса к
работе, халатность, равнодушие, возрастание раздражительности и агрессивности по отношению к окружающим, связанных с основной профессиональной
деятельностью [2, 3, 10].
Возможность объективной многоуровневой оценки
степени негативного влияния стресса, его динамики в
процессе психолого-клинической беседы, оценка результатов комплексного психологического изучения избыточного стресса с его контекстовыми параметрами,
использование в качестве объективного критерия возможностей психофизиологического метода, по-прежнему остается неизученным вопросом в деятельности
психологов СК РФ.
Таким образом, несмотря на большой объем психологических и физиологических сведений об избыточном
стрессе,
профессиональном
выгорании
сотрудников, к настоящему времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Во-первых,
недостаточно изучены возможности объективизации
процесса психолого-клинической беседы и достоверной оценки ее результатов из-за негативного влияния
социально-желательного поведения и отрицания респондентами имеющихся проблем («страх возникновения проблем по службе», «необходимости лечиться» и
т.п.). Во-вторых, из-за этих же причин в ходе выполнения тестовых психологических методик сотрудники
дают установочные или отрицательные ответы, что
снижает возможность получить объективную информацию по их состоянию. В-третьих, не исследованы и
не конкретизированы оптимальные условия достижения психокоррекционного комплекса во взаимодействии с психологами (высокая профессиональная
загруженность, неверие в оказании помощи, отсутствие ведомственного и социального «заказа» на преодоление негативного состояния, трудоголизм и т.д.).
В-четвертых, отсутствует комплексный подход к решению проблемы психотерапевтической и самопомощи в
«работе» со стрессом на уровне политики ведомства.
Цель исследования – изучить особенности избыточного стресса, его конкретных симптомов в деятельности сотрудников СК РФ на основе анализа
клинико-психологических и физиологических соотношений, разработать и объективизировать дополнительные диагностические и прогностические критерии
всесторонней оценки психолого-психофизиологического состояния сотрудников СК РФ.
Материалы и методы исследования
Объективизация психолого-психофизиологического состояния и экспериментально-физиологическая
верификация оценки психологического состояния избыточного стресса респондентов осуществлялась с использованием объективизирующий
комплекса,
состоящего из трех блоков (этапов):
1) скринингового медицинского исследования;
2) комплексного психологического исследования с
применением разработанного компьютерного комплекса на базе БОС-тестов (тестов, опросников, методик самоотчетов);
3) психофизиологического метода респираторного
дыхания с использованием капнографии и пульсоксиметрии.
Исследования проводились на базе Новосибирского
филиала Института повышения квалификации СК РФ
в период с 2011 по 2013 годы. В исследовании приняли
участие 450 сотрудников Сибирского Федерального
округа, повышающих профессиональную компетентность. Средний возраст участников исследования составил от 23 до 35 лет, опыт профессиональной
деятельности в составе СК РФ – от 2 месяцев до 4 лет.
Общее число участников исследования распределено
на четыре группы для проведения скринингового медицинского исследования: 2 группы сотрудников в возрасте до 25 лет и 2 группы – в возрасте от 26 до 30 лет
(сотрудники более старшего возраста в исследовании
участия не принимали). Деление обусловлено двумя
факторами: сроком прохождения службы, когда категория до 25 лет относится к «молодым» сотрудникам,
и разными заездами слушателей на обучение. Анализ
полученных данных после статистической обработки
приведен только по значимым результатам. Гендерный
состав общей группы: 80,2% – мужчины, 19,8% – женщины; взаимосвязи гендерной принадлежности с изучаемыми процессами в данный момент уточняется.
Поэтапное прохождение объективизации избыточного стресса начиналось со скринингового медицинского исследования. Данный блок проводился в рамках
научно-практического сотрудничества на базе кафедры
терапии и медицинской реабилитации Новосибирского
государственного медицинского университета под руководством профессора Л.А.Шпагиной, и Центра здоровья городской клинической больницы №2 под
руководством Э.Ш.Лазаревой. Исследование включало
следующие процедуры: оценку спектограммы и показателей спектрального анализа при помощи прибора
Поли-Спектр-8Е/8В (программа «Поли-Спектр»); ортостатистическую пробу; дисперсионное картирование
на приборе Кардиовизор (регистрационное свидетельство №ФСР 2007/00155, патент РФ №55266).
Комплексное психологическое исследование
включало адаптированные, стандартизированные с высокими показателями валидности методики изучения
личностных и характерологических особенностей, а
также специализированный блок методик, относя80
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
щийся к психотерапевтической и клинической практике по работе с симптомами выгорания личности: изучение
личностных
и
характерологических
особенностей; клинических и патоклинических методик выявления депрессивных, тревожных, астенических симптомов [6, 7, 9]. Психологическое изучение
личности, проведенное на базе Новосибирского филиала Института повышения квалификации СК РФ совместно со специалистами НИИ молекулярной
биологии и биофизики СО РАМН, лаборатории компьютерных систем биоуправления под руководством
канд. ф.-м. наук О.А.Джафаровой (на основании договора о совместном научно-практическом сотрудничестве), позволило диагностировать особенности типа
темперамента (адаптированный вариант «Базовые характеристики личности» опросника Г.Айзенка EPI –
Eysenck Personality Inventory), ярко выраженные акцентуации характера (тест-опросник для определения акцентуаций характера Леонгарда-Шмишека). Также в
исследовании были использованы психометрические
клинические методики: госпитальная шкала тревоги и
депрессии (HADS – Hospital Anxiety and Depression
Scale), методика измерения уровня тревожности Жанет
Тейлор, шкалы ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина.
Психофизиологический метод респираторного дыхания с использованием капнографии и пульсоксиметрии проводился на выборке из 81 респондента
специалистами лаборатории дыхания НИИ физиологии СО РАМН, под руководством профессора О.В.Гришина (на основании договора о научно-практическом
сотрудничестве). Исследования выполняли при помощи диагностического комплекса Control-CO2-Monitor (ООО «Диагностические и спирографические
системы», Россия), разработанного на базе медицинского капнометра Микон (ЗАО «Ласпек», Россия). Капнометр проверялся проверочными газовыми смесями
(ГОСТ 8.578-2002, производства «ПГС-сервис», Россия). Для объективизации профессионального стресса
у обследуемых в течение 5 минут производилась запись дыхания, определялись концентрация CO2 в конечном объёме выдыхаемого воздуха (FetCO2, об.%) и
частота дыхания (ЧД, дых/мин). По каждому циклу автоматически рассчитывалось отношение времени выдоха к общему времени дыхательного цикла (RCO2).
Параллельно записи капнограммы проводилась регистрация частоты пульса (ЧСС, сокр/мин) и насыщения
(сатурации) кислородом артериальной крови (SpO2, %)
при помощи портативного пульсоксиметра Nonin
(Nonin Medical Inc., США). Основным смыслом применения данного метода при диагностике избыточного
стресса, с возможностью перехода к синдрому эмоционального выгорания, является изменение структуры
дыхательного цикла с тенденцией к уменьшению времени выдоха. При помощи минимального количества
времени и трудозатрат возникает уникальная возможность достоверно диагностировать тенденцию к формированию психогенной одышки у обследуемых (в
нашем случае – у сотрудников СК РФ). Заключение о
наличии признаков гипервентиляционного синдрома в
сочетании с повышенным симпатическим тонусом
свидетельствуют о расстройстве адаптационных механизмов при длительном пребывании в условиях
стресса.
Для оценки респираторного ритма использовалось
значение коэффициента вариабельности временного
отрезка той части дыхательного цикла, при которой
концентрация CO2 выше 0,3%. Данная часть капнограммы соответствует выдоху и последующей за ним
паузе (если таковая имеет место). Отношение длительности выдоха (ТCO2, сек) и паузы ко всему времени
дыхательного цикла (то есть RCO2) отражает его структуру. Дополнительно рассчитывался показатель
CVRCO2 – коэффициент вариации, выраженный в процентах для RCO2, по формуле:
CVRCO2 = SD / M × 100%,
где SD – среднеквадратичное отклонение, М – средняя
величина RCO2.
Показатель CVRCO2 позволял оценивать аритмичность дыхания. Также рассчитывали коэффициент доктора Фрида (КДФ) – отношение частоты дыхания (f) к
FetCO2 [11] и предложенный нами «коэффициент психогенной одышки» (КПО) [5, 7], рассчитываемый по
формуле:
КПО = (CVRCO2 × f) / FetCO2
Важное значение придавалось условиям исследования, которое проводилось в комфортных условиях специализированного кабинета. Во время записи
капнографии испытуемым предлагалось фиксировать
своё внимание на бессюжетной картине с нейтральными красками неярких тонов.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате апробации объективизирующего комплекса психолого-психофизиологического состояния в
диагностике профессионального стресса у сотрудников
СК РФ получены следующие результаты.
Скрининговое медицинское исследование: результаты представлены по четырем возрастным группам общей численностью 450 человек (табл. 1).
Причиной миграции водителя ритма может быть преобладание вагусного (парасимпатического) влияния на
сердце, а также при гормонально-обменных изменениях, характеризующих степень напряжения регуляторных механизмов при стрессорных воздействиях,
либо отражать связь наблюдаемых изменений с тонусом различных отделов вегетативной нервной системы,
состоянием сосудистого центра и высших вегетативных центров и т.д. [5].
Обобщенные результаты для общей группы респондентов: нейрогуморальная система регуляции, которая
активизируется при воздействии стресса, может
явиться причиной аритмий [5]. Высокая мощность
спектра нейрогуморальной модуляции сердечного
ритма имела место у 48,5% следователей в возрасте до
25 лет и у 56,5% – от 26 до 30 лет.
При перегрузке стрессами организм начинает адаптироваться к такому режиму, и переход в состояние
покоя уже происходит с большими задержками. Это называется аллостатической нагрузкой − результат избы81
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
точной реакции на стресс, ведущей к срывам процессов адаптации и преждевременному изнашиванию организма [4, 14]. Такое состояние наступает при
воздействии слишком сильного стресса или при снижении способности организма преодолевать стресс.
При сохранении стрессовой реакции уровень активации симпатической системы остается высоким длительное время, ответная реакция парасимпатической
нервной системы (реакция релаксации) не включается
[13]. Это означает, что организм не может вернуться в
состояние постоянства показателей внутренней среды,
при котором его основные системы работают в нормальном режиме. Согласно нашим исследованиям,
процессы релаксации были снижены у 56,8% следователей в возрастной категории до 25 лет и у 85,7% в возрасте 26-30 лет.
Таблица 1
Результаты скринингового медицинского исследования (в %)
1 группа
(до 25 лет)
67,0
2 группа
(26-30 лет)
75,4
3 группа
(до 25 лет)
57,0
4 группа
(26-30 лет)
65,2
Умеренное учащение сердечного ритма
43,7
67,2
53,3
65,2
Значительное учащение сердечного ритма
41,4
27,0
51,8
38,0
Выявленные нарушения и изменения
Вегетативная дисфункция
Ишемия миокарда
-
27,2
-
17,8
Умеренные неспецифические изменения
миокарда желудочков
37,0
56,4
43,0
49,4
Признаки миграции водителя ритма
40,0
58,8
38,0
56,2
Проведенные исследования позволили выявить
снижение адаптационных резервов организма у 45,2%
следователей в возрасте до 25 лет и у 65,9% сотрудников в возрастной категории от 26 до 30 лет. Значительное снижение адаптационных резервов организма
имело место у 34,3% работников в возрасте до 25 лет
и у 47,2% в возрастной группе 26-30 лет. Снижение
уровня функционирования физиологической системы
было отмечено у 44,3% следователей в возрасте до 25
лет и у 57,2% сотрудников в возрастной группе 26-30
лет.
Исследование сердечно-сосудистой системы методами оценки спектограммы и показателей спектрального
анализа
при
помощи
прибора
«Поли-Спектр-8Е/8В», ортостатистической пробы,
дисперсионного картирования на приборе «Кардиовизор» позволяет констатировать, что у 42,5% сотрудников СК РФ в возрасте до 30 лет имеется кислородное
голодание сердечной мышцы, у 42,5% – различные на-
рушения ритма сердца, у 50% – неспецифические изменения миокарда, что значительно повышает риск
ранних сердечно-сосудистых осложнений.
Блок комплексного психологического исследования с применением разработанного компьютерного комплекса на базе БОС-тестов (тестов,
опросников, методик самоотчетов) позволил выявить
преобладание лиц со слабой и ярко выраженной слабостью нервной системы, обладающих низкой устойчивостью к психоэмоциональным и физическим
нагрузкам [6]. По данным наших исследований, у следователей в возрасте до 30 лет нервная система слабого
типа диагностирована по методике «Базовые характеристики личности» в следующих соотношениях: флегматики (36%), на втором месте – сангвиники (33,4%),
меланхолики составляют 18%, холерики – 12,6%, где
общий показатель нервной системы слабого типа выявлен у значительного числа респондентов (табл. 2).
Таблица 1
Результаты скринингового медицинского исследования (в %)
Параметры
Шкала лжи
Интроверсия/экстраверсия
Эмоциональная неустойчивость
1 группа
(до 25 лет)
40
62
38
Полученный профиль темперамента обусловлен ведущим типом нервной системы и отражает преимущественно врожденные характеристики респондентов. В
темпераменте выражается отношение человека к происходящим вокруг него событиям. Профиль соответствует темпераментам двух основных типов –
флегматика и сангвиника с возрастающими показателями по шкале «эмоциональной неустойчивости» (нейротизма). Общепсихологическая характеристика
среднего профиля полученного темперамента флегма-
2 группа
(26-30 лет)
38
50
22
3 группа
(до 25 лет)
50
50
35
4 группа
(26-30 лет)
40
50
25
тика характеризуется сравнительно низким уровнем
активности поведения, новые формы которого вырабатываются медленно, но являются стойкими. Преобладание определенной медлительности, инертности в
сочетании с лабильностью психики, внешняя ровность
в общении сочетается с большой внутренней «работой», постоянный внутренний анализ собственных
действий, оценка допустимости, приемлемости собственных проявлений как следствие неуверенности и подозрительности к самому себе, постоянство, глубина
82
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
чувств и настроений в сочетании с преобладанием пониженного фона настроения или перепадами настроения из-за смены фаз возбуждения и торможения [1].
Настойчивость и упорство, в сочетании с сохранением
высокого самоконтроля, за счет чего сотрудники редко
выходят из себя, накапливая аффект и напряжение. В
зависимости от условий профессиональной деятельности, в одних случаях среднестатистического представителя исследованной группы можно охарактеризовать
«положительными» чертами – выдержкой, глубиной
мыслей, постоянством, основательностью, в других –
вялостью, безучастностью к окружающему, ленью и
безволием, бедностью и слабостью эмоций, склонностью к выполнению одних лишь привычных действий в сочетании с нарастающим внутренним
напряжением, беспокойством, психосоматическими
проявлениями. С позиции объективизации для нас
представляются важными результаты «шкалы лжи»
при проведении методики Г.Айзенка EPI, к сожалению,
по результатам исследования в каждой группе не менее
38% респондентов предоставляют социально-желательные или недостоверные данные о себе и своих поведенческих проявлениях [8].
У сотрудников СК РФ по результатам теста-опросника для определения акцентуаций характера Леонгарда-Шмишека выявлены ведущие акцентуации
характера, среди которых особо необходимо выделить
те, которые оказывают свое негативное влияние на
стрессоустойчивость (табл. 3). К ним относятся дистимная акцентуация (43,6%) и циклотимия (89%).
Таблица 3
Данные по ведущим акцентуациям характера по тест-опроснику для определения акцентуаций
характера Леонгарда-Шмишека (в %)
Параметры
Тревожность
Циклотимия
Демонстративность
Неуравновешенность
Дистимия
Экзальтированность
1 группа
(до 25 лет)
36,8
89,5
89,5
36,8
36,8
78,9
Дистимная акцентуация проявляется пессимистическим отношением к будущему, заниженной самооценкой, низкой контактностью, молчаливостью [6].
При циклотимии диагностируются перепады настроения, зависимость от внешних событий. Весь массив
циклотимиков можно условно разделить по описываемым симптомам и наблюдаемому поведению на два варианта. Первый вариант: типичные циклоиды, которые
обычно внешне производят впечатление гипертимных,
но затем в процессе профессиональной деятельности
проявляют вялость, упадок сил, обычная деятельность
может потребовать от них непомерных усилий. Бойкость сменяется апатией, падением аппетита, бессонницей, или наоборот, сонливостью. На управленческие
проявления и замечания реагируют раздражением, не
исключены грубость и гнев. Но, в глубине души, впадают при этом в уныние, глубокую депрессию, нельзя
исключить суицидальные попытки. Работают неровно,
случившиеся упущения наверстывают с трудом, порождают в себе отвращение к профессиональной деятельности. У лабильных циклоидов фазы смены
настроения обычно короче, чем у типичных циклоидов. Плохие дни отмечаются более насыщенным дурным настроением, чем вялостью. В период подъема
выражены желания иметь друзей, быть в компании, активно выполнять профессиональную деятельность.
Настроение влияет на самооценку: если настроение хорошее – самооценка может быть вплоть до неадекватно
завышенной, если плохое – вплоть до депрессивных
проявлений [6].
Психофизиологический метод респираторного
дыхания с использованием капнографии и пульсок-
2 группа
(26-30 лет)
33,3
88,8
94,4
38,8
38,8
83,3
3 группа
(до 25 лет)
55,0
85,0
90,0
55,0
45,0
75,0
4 группа
(26-30 лет)
25,0
87,5
87,5
45,8
54,1
70,8
симетрии (табл. 4) проводился для 81 респондента исходя из данных первого и второго этапа исследования.
Данное количество участников распределялось по
двум группам в соответствии параметрами FetCO2. В
группу А вошли 68 человек (56 мужчин и 12 женщин)
с показателем FetCO2 в пределах нормы – 4,5-5,5 об.%
(4,93 ± 0,30%), в группу В были отобраны 13 человек
(8 мужчин и 5 женщин) с показателем FetCO2 ниже
нормы – менее 4,5 об.% (4,30±0,11%). При сравнении
выделенных групп были получены результаты, отображённые в таблице 4, из которой следует, что группы
достоверно различаются по ряду показателей.
Так, средние значения ЧД и ЧСС в группе В были
выше, чем в группе А, что позволяет косвенно судить
об относительно более высоком симпатическом тонусе
у лиц в группе В. Средние значения SpO2 в группе В
также были выше, чем в группе А, что позволяет выдвинуть гипотезу об относительно большей оксигенации у лиц в группе В. Среднее значения TCO2 в группе
B были ниже, чем в группе А, что позволяет диагностировать изменение структуры дыхательного цикла у
лиц в группе В с тенденцией к уменьшению времени
выдоха. Параметры КПО в группе В значительно превосходят таковые в группе А, что говорит о тенденции
к формированию психогенной одышки у лиц, входящих в группу В. Можно сделать заключение о наличии
признаков гипервентиляционного синдрома у лиц, входящих в группу В. Повышенный симпатический тонус
в сочетании с гипервентиляционным синдромом свидетельствуют о расстройстве адаптационных механизмов при длительном пребывании в условиях стресса
[10].
83
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Таблица 4
Средние значения показателей исследования
стресса методом капнографии (M±SD)
Группа А
Группа В
Параметры
р
n=68
n=13
Возраст, лет
28,0±5,8
27,9±4,6
0,93
ЧД, в мин
13,81±3,28
16,36±3,54
0,01
КДФ
2,85±0,68
3,80±0,78
0,001
ТCO2, сек
2,98±0,70
2,47±0,56
0,02
ЧСС, в мин
71,42±10,85
81,53±3,84
0,001
SpO2, %
97,19±1,16
98,00±1,00
0,02
КПО
25,23±7,93
32,69± 0,15
0,001
ных на весь массив сотрудников позволит получить обобщенное представление о необходимости внедрения
конкретных психотехнологий в управленческий, кадровый менеджмент и психологический сервис ведомства в целом.
Обобщенные данные свидетельствуют о необходимости внедрения в практику работы психологов СК РФ
психолого-психофизиологической модели саморегуляции и самовосстановления, основанную на психофизиологическом
методе
нейрореспираторного
биоуправления, что неоднократно представлялось в
публикациях [6, 7]. Применение нейрореспираторного
метода биоуправления позволяет в течение 7-9 индивидуальных занятий слушателя со специалистом психологом (психофизиологом), проводимых без отрыва
от прохождения курсов повышения квалификации, обучить «правильному», лишенному психогенной
одышки дыханию, которое в последующем станет для
слушателя индивидуальной психофизиологической
нормой (на основе многократного повторения – сформированная привычка дышать без признаков гипервентиляционного синдрома). В дальнейшем, обученный
таким образом сотрудник самостоятельно способен
оказать себе помощь, провести регуляцию психологопсихофизиологического состояния за счет приобретенного навыка реагирования на стрессовую ситуацию.
Таким образом, в данном исследовании впервые
апробирована совокупность методик клинической,
психологической и физиологической объективизации
избыточного стресса у конкретной категории служащих правоохранительных органов, соединенных в
апробируемую структуру объективизирующего комплекса; выделены способы многоуровневой оценки
психолого-физиологического состояния с последующей объективизацией за счет присоединения возможностей
психофизиологического
комплекса
биоуправления. Проведенная исследовательская работа позволила выделить практические методики объективизации
психолого-психофизиологического
состояния изучаемого контингента, установить и конкретизировать взаимокорреляции психологических и
психофизиологических особенностей респондентов в
реагировании на избыточный стресс, приводящий в
итоге к профессиональному и психологическому выгоранию. В результате исследования разработана эффективная стратегическая программа и тактические
подходы к оптимизации психологической помощи действующим сотрудникам, способствующая повышению
качества как диагностического процесса для данного
контингента, так и восстановления психолого-физиологического потенциала за счет внедрения модели саморегуляции и самовосстановления.
При сравнении групп по данным психометрических
тестов не было получено достоверных различий, но из
участников группы В выделено 4 человека с показателем КПО выше условных границ нормы (более 42,4).
То есть, у данных лиц имеется ярко выраженный гипервентиляционный синдром. Анализ данных психометрических тестов у данных субъектов показал
наличие ряда существенных симптомов, говорящих о
серьёзных изменениях в психике: оценка по госпитальной шкале депрессий (HADS) выявила наличие у двух
из четырёх субъектов клинически или субклинически
выраженную тревогу и депрессию; оценка уровня тревожности по Жанет Тейлор – наличие среднего с тенденцией к высокому уровню тревожности; оценка
уровней реактивной и личностной тревожности по
Спилбергеру-Ханину – наличие умеренных с тенденцией к высоким уровням тревожности по обоим параметрам. Эти лица оказались с вышеописанными
акцентуациями характера и неустойчивой нервной системой, и в результате психоэмоциональных перегрузок приобрели все признаки данных состояний. Кроме
того, у них развилась психогенная одышка, что указывает на срыв адаптационных процессов в условиях постоянного эмоционального стресса и высокую
вероятность перехода на уровень психосоматического
заболевания – бронхиальной астмы. Таким образом,
физиологический метод дыхательной капнографии
может использоваться для объективного выявления
признаков пребывания в условиях стресса [12]. Неполное совпадение данных психометрии и капнографии
отражает сложность процессов осознания собственного эмоционального состояния на фоне постоянного
стресса.
Возможность объективизации результатов психологических методов за счет применения психофизиологических методик позволяет диагностировать по
физиологическим показателям (в частности по дыханию) наличие профессионального стресса на соматическом (физиологическом уровне) на самых ранних
стадиях формирования физиологической патологии и
профессионального выгорания. В данном случае объективизация результатов позволяет нивелировать недостоверные, ложные ответы респондентов, проводить
объективный контроль психофизиологического и психологического состояния. Наложение полученных дан-
ЛИТЕРАТУРА
1. Айзенк Г.Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на
проблемы эффективности в психотерапии // Психол.
журн. 1994. Т.14, №4. С.3–19.
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина.
Принципы и практическое применение / пер. с англ.
А.М.Боковикова, В.В.Старовойтова. М.: Ин-т общегу84
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
манит. исслед., 2004. 333 с.
3. Бабанов С.А. Профессиональные факторы и
стресс: синдром эмоционального выгорания // Трудный
пациент. 2009. №12. С.42–46.
4. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности
клинического применения // Ультразвук. и функц. диагностика. 2001. №3. С.108–127.
5. Психологический статус и дыхание у детей с психосоматической патологией / О.В.Гришин [и др.] //
Бюл. СО РАМН. 2009. №6. С.67–82.
6. Черкасова Е.С., Гришин О.В., Турсин Ю.А. Профессиональный стресс как причина формирования
синдрома эмоционального выгорания у сотрудников
Следственного комитета РФ // Вестник НГУ. Серия:
Право. 2012. Т.8. Вып.2. С.148–158.
7. Черкасова Е.С., Гришин О.В., Турсин Ю.А. Преодоление синдрома эмоционального выгорания и избыточного стресса в деятельности сотрудников
Следственного комитета РФ на основе психолого-психофизиологической модели саморегуляции и самовосстановления // Вестник НГУ. Серия: Право. 2012. Т.8.
Вып.2. С.197–200.
8. Черкасова Е.С. Социально-психологические особенности объективизации лжи субъектов будущей деятельности на основе детекции: автореф. … дис. канд.
психол. наук. М., 2009. 24 с.
9. Cherniss C. Staff Burnout: Job Stress in the Human
Services. Beverly Hills: Sage Publication, 1980. P.18–43.
10. Edelwick J., Brodsky A. Burnout: Stages of Disillusionment in the Helping Professions. New York: Human
Science Press, 1980. P.180–195.
11. Fried R. The Hyperventilation Syndrome – Research and Clinical Treatment // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1988. Vol.51. P.1600–1601.
12. Grishin O.V., Grishin V.G., Uryumtsev D.Yu.
Capnographic Parameters of the Breathing Pattern in
Healthy Adults and Patients with Psychogenic Dyspnea //
Hum. Physiol. 2012. Vol.38, Iss.4. P.389–395.
13. Pines A., Aronson E. Career Burnout: Causes and
Cures. New York: Free Press, 1988. P.56–60.
14. Van Dierendonck D., Schaufeli W.B., Sixma H.J.
Burnout among general practitioners: a perspective from
equity theory // J. Soc. Clin. Psychol. 1994. Vol.13. P.86–
100.
REFERENCES
1. Eysenck H.J. Psikhologicheskii Zhurnal 1994:
14(4):3–19.
2. Alexander F. Psychosomatic Medicine: Its Principles
and Applications. New York: Norton; 1950.
3. Babanov S.A. Trudnyy patsient 2009; 12. 42–46.
4. Baevskiy R.M., Ivanov G.G. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika 2001; 3:108–127.
5. Grishin O.V., Paramoshkina E.V., Zinchenko M.I.,
Grishin V.G. Byulleten' Sibirskogo otdeleniya RAMN 2009;
6; 67–82.
6. Cherkasova E.S., Grishin O.V., Tursin Yu.A. Vestnik
Novosibirskogo gosudarstvennogo universisteta. Seriya
Pravo 2012; 8(2):148–158.
7. Cherkasova E.S., Grishin O.V., Tursin Yu.A. Vestnik
Novosibirskogo gosudarstvennogo universisteta. Seriya
Pravo 2012; 8(2):197–200.
8. Cherkasova E.S. Sotsial'no-psikhologicheskie osobennosti ob"ektivizatsii lzhi sub"ektov budushchey deyatel'nosti na osnove detektsii: avtoreferat dissertatsii
kandidata psikhologicheskikh nauk [Social and psychological characteristics of objectification of the lie among candidates for future activities on the basis of detection:
abstract of thesis…candidate of psychologycal sciences].
Мoscow; 2009.
9. Cherniss C. Staff Burnout: Job Stress in the Human
Services. Beverly Hills: Sage Publication; 1980.
10. Edelwick J., Brodsky A. Burnout: Stages of Disillusionment in the Helping Professions. New York: Human
Science Press; 1980.
11. Fried R. The Hyperventilation Syndrome – Research and Clinical Treatment. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1988; 51:1600–1601.
12. Grishin O.V., Grishin V.G., Uryumtsev D.Yu.
Capnographic Parameters of the Breathing Pattern in
Healthy Adults and Patients with Psychogenic Dyspnea.
Hum. Physiol. 2012; 38(4):389–395.
13. Pines A., Aronson E. Career Burnout: Causes and
Cures. New York: Free Press; 1988.
14. Van Dierendonck D., Schaufeli W.B., Sixma H.J.
Burnout among generalpractitioners: a perspective from
equity theory. J. Soc. Clin. Psychol. 1994; 13:86–100.
Поступила 07.11.2013
Контактная информация
Елена Сергеевна Черкасова,
кандидат психологических наук, доцент кафедры криминалистики,
Новосибирский филиал Института повышения квалификации Следственного комитета РФ,
630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 74.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Elena S. Cherkasova,
PhD, Associate professor of Criminalistics Department,
Novosibirsk Branch of Training Institute of the Investigative Committee of the Russian Federation,
74 Krasniy Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation
E-mail: [email protected]
85
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 612.273.2:618.3]616.523-036.65
ОСОБЕННОСТИ КИСЛОРОДНОГО ОБМЕНА МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И ПЛОДОМ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ ГЕСТАЦИИ
М.Т.Луценко, И.А.Андриевская, Н.А.Ишутина, А.Г.Мироненко
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
В статье рассматриваются особенности кислородного обмена у 40 рожениц с рецидивом в третьем
триместре герпес-вирусной инфекции (титр антител IgG 1:12800) и причины, способствующие снижению трансплацентарной передачи кислорода в
кровь плода. В эритроцитах периферической крови
рожениц данной группы выявлено уменьшение антиокислительных свойств супероксиддисмутазы,
накопление продуктов липопероксидации (ТБК-активные продукты, лизофосфатидилхолин) при высокой фосфолипазной активности усиливало
окислительную денатурацию основных мембранных белков цитоскелета (спектрина, анкирина,
белка полосы 3 и 4.1), повышало микровязкость,
снижало деформируемость мембран и приводило к
эхиноцитарной трансформации эритроидных клеток. На этом фоне определялось нарушение состава
и свойств гемоглобина. Отмечалось увеличение
термолабильной фракции, что при высоком уровне
2,3-дифосфоглицериновой кислоты способствовало
уменьшению формирования оксигемоглобина, рО2
крови и поступления кислорода к тканям плаценты. В супернатанте гомогенатов плацент от женщин данной группы было отмечено снижение
содержания белка теплового шока Hsp70 и проапоптотического белка Bcl-2, увеличение уровня цитохрома С и активности каспазы-3, что приводило к
росту числа ядер синцитиотрофобласта в состоянии
апоптоза. При исследовании структуры фетоплацентарного барьера выявлено усиление синтеза соединительнотканных волокнистых структур в
строме ворсин, что увеличивало расстояние от базальной мембраны синцитиотрофобласта до сосудов. Полученные результаты указывают на важную
роль активной герпес-вирусной инфекции в нарушении кислородного обмена между кровью матери
и плода.
Ключевые слова: герпес-вирусная инфекция, беременность, кислородтранспортная функция эритроцитов.
The articles shows the features of the oxygen exchange in 40 parturient women with the relapse of herpesvirus infection in the third trimester (antibody titer
IgG 1:12800) and the causes of the decrease of transplacental transference of oxygen in the fetus blood. In erythrocytes of the peripheral blood of parturient women
of this group there was a decrease of antioxidant properties of superoxide scavenger; the accumulation of
lipid peroxidation products (TBA-active products,
lysophosphatidylcholine) at high phospholipase activity
aggravated the oxidative denaturation of main membrane proteins of cytoskeleton (spectrin, ankirin and
protein 3 and 4.1), increased the microviscosity, lowered
the membrane deformation and led to echinocytosis
transformation of erythroid cells. There was the disturbance of the composition and properties of hemoglobin
against this background. There was also the increase of
thermolabile fraction, which at the high level of 2.3
diphosphoglyceric acid contributed to the decrease of
oxyhemoglobin formation, рО2 in blood and the transference of oxygen to placenta tissue. In the supernatant
fluid of placenta homogenates from women of this
group there was a decrease of heat-shock protein Hsp70
and proapoptotic protein Bcl-2, the increase of cytochrome C level and the activity of caspase-3, which
led to the growth of the number of syntrophoblast nuclei in the condition of apoptosis. While studying the
structure of fetoplacental barrier, the increase of synthesis of connective tissue fibre structures in the villi
stroma was found out, which increased the distance
from the basal syntrophoblast membrane to the vessels.
The obtained results prove an important role of active
herpesvirus infection in the disturbance of oxygen exchange between a mother and a fetus.
Key words: herpesvirus infection, pregnancy, oxygentransport function of erythrocytes.
Инфекционные заболевания, вызываемые герпесвирусами, являются одними из наиболее распространенных и обусловливают развитие чрезвычайно
широкого спектра клинических проявлений. Это определяет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость проблемы. По данным глобального
клинико-эпидемиологического обследования IHMF
(International Herpes Management Forum), в котором нет
информации по России (по причине отсутствия у нас
учета заболеваемости), одним из наименее изученных
вопросов, связанных с вирусом простого герпеса
(ВПГ), особенно в нашей стране, является оценка реальной распространенности инфекции. Так, по данным
SUMMARY
THE FEATURES OF OXYGEN EXCHANGE
BETWEEN A MOTHER AND A FETUS UNDER
THE RELAPSE OF HERPESVIRUS INFECTION
IN THE THIRD TRIMESTER OF PREGNANCY
M.Т.Lutsenko, I.A.Andrievskaya, N.A.Ishutina,
A.G.Mironenko
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS,
86
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
сероэпидемиологических исследований, показатель
выявления антител к ВПГ-1, 2 в крови беременных составляет от 70 до 90% [9]. По нашим данным, среди беременных женщин, ранее редко болевших, титр
антител IgG к ВПГ-1 1:12800 регистрируется в 30%
случаев, в 50% фиксируется титр антител 1:6400, и
только у 20% беременных обострение протекает с титром антител 1:3200 [10]. Среди инфицированных ВПГ
беременных в 5-10 раз чаще, чем среди серонегативных женщин, встречаются случаи невынашивания,
угрозы прерывания беременности, развития хронических форм фетоплацентарной недостаточности и, как
следствие, внутриутробной гипоксии плода, задержки
роста плода [9]. Все это характеризует состояние напряженности и адекватности адаптационных процессов в раннем постнатальном периоде, создавая условия
для высокой заболеваемости новорожденных [13, 14].
Встречаются случаи генерализованных форм герпесвирусной инфекции (ГВИ), что приводит к патоморфологическим изменениям в органах плода [11].
Цель исследования – выявить особенности кислородного обмена между матерью и плодом при реактивации ГВИ в третьем триместре гестации.
нитной мешалке в течение 15 мин. и подсушивали на
фильтровальной бумаге. Затем ткань растирали пестиком в фарфоровой ступке и гомогенизировали до однородной массы. К полученному гомогенату добавляли
физиологический р-р в объеме, равном изначальному
весу ткани (на 1 г – 1 мл физиологического р-ра). Гомогенат замораживали при -20ºС в течение суток.
Затем его размораживали и центрифугировали при
1500 g при температуре +4ºС в течение 15 мин. Надосадочную жидкость разливали мелкими аликвотами и
хранили при -20ºС до проведения иммуноферментного
анализа.
Морфологию эритроцитов, средний диаметр, среднее отклонение, площадь поверхности определяли
компьютерно-цитофотометрическим методом на аппарате Mekos (Москва, регистрационное удостоверение
МЗ РФ №29/10010198/1282-01). Индекс деформации
эритроцитов (ID) рассчитывали по формуле:
ID = NS / [Nm(Dcp)3×(1+3k2)],
где N – количество исследуемых эритроцитов, S –
среднее значение площади одного эритроцита, m –
стандартное отклонение, Dcp – средний диаметр эритроцита, k – коэффициент вариации диаметра эритроцитов. Расчет k проводили по формуле: k = m / Dcp [6].
Исследование белкового спектра мембран эритроцитов проводили с помощью вертикального одномерного диск-электрофореза в градиентном (7,5-10%)
полиакриламидном геле в присутствии 0,1% р-ра додецилсульфата натрия по модифицированной методике
U.Laemmli [12]. Полипептидные зоны окрашивали в
0,1% растворе Кумасси R-250. Идентификацию электорофореграмм проводили при длине волны 590-600
нм с помощью установки BioDoc Analyze Biometra
(Германия). Концентрацию 2,3-дифосфоглицериновой
кислоты (2,3-ДФГ) определяли по прописи И.С.Лугановой и М.Н.Блиновой [2]. Уровень оксигемоглобина
и метгемоглобина оценивали по методу Эвелина и
Мэллой [1]. Содержание термостабильного и термолабильного гемоглобинов оценивали по Н.А.Дидковскому и соавт. [4]. Исследование кислотно-щелочного
равновесия и газов крови проводили на портативном
анализаторе IRMA TruPoit (США). Измерение микровязкости мембран эритроцитов проводили методом латеральной диффузии гидрофобного флюоресцентного
зонда пирена на спектрофотометре Hitachi (Япония).
Для определения микровязкости липидного бислоя находили интенсивность флюоресценции пирена при
длине волны возбуждения 334 нм. Длина волны мономеров – 395 нм, длина волны эксимеров – 470 нм. Для
определения микровязкости зоны белок-липидных
контактов длина волны возбуждения была 286 нм,
длина волны мономеров – 395 нм, длина волны эксимеров – 470 нм. Оценка микровязкости основывается
на вычислении коэффициента эксимеризации пирена
(Кэкс=F470/F395), который равен отношению интенсивности флюоресценции эксимеров к интенсивности флюоресценции мономеров. Коэффициент эксимеризации
находится в обратной зависимости от микровязкости и
обозначается как FЭ/FM. ТБК-активные продукты определяли по методу В.Б.Гаврилова и соавт. [3]. Цитохром
Материалы и методы исследования
Данная работа выполнялась в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008 г.), была одобрена
комитетом по биомедицинской этике при ФГБУ «ДНЦ
ФПД» СО РАМН в соответствие с принципами конвенции о биомедицине и правах человека, а также общепризнанными нормами международного права, от всех
здоровых и больных лиц было получено информированное согласие. В исследование включено 40 серопозитивных рожениц с рецидивом ГВИ в третьем
триместре гестации, у которых титр антител IgG к
ВПГ-1 составил 1:12800 (основная группа) и 15 практически здоровых рожениц (контрольная группа), находившихся в стационаре Амурского областного
перинатального центра (г. Благовещенск). У беременных симптоматически ГВИ проявлялась в виде гипертермии,
тахикардии,
повышения
количества
лейкоцитов в крови, везикулезных высыпаний на коже
лица, увеличения подчелюстных лимфатических
узлов. Клинический диагноз «реактивация герпес-вирусной инфекции» выставлен при комплексном исследовании периферической крови на наличие IgM или
четырехкратного и более нарастания титра антител IgG
к ВПГ-1 в парных сыворотках в динамике через 10
дней, ДНК ВПГ, индекса авидности IgG к ВПГ-1 65%
и более. Критерием исключения явилось наличие острой первичной ГВИ, хронических TORCH-инфекций
(краснуха, уреаплазма, токсоплазма, микоплазма, цитомегаловирус) в стадии обострения.
Для получения гомогената плодовая часть плаценты (ворсинчатый хорион) срезалась скальпелем небольшими пластинками площадью до 2-3 см и
толщиной 1 мм. Кусочки ткани помещали в химические стаканы, содержащие 200 мл физиологического
р-ра, отмывали от клеток крови, перемешивая на маг87
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
С, каспазу 3 и Bcl-2 в супернатанте гомогената плаценты определяли иммуноферментным методом анализа на спектрофотометре Stat Fax 2100 (США) с
помощью стандартных наборов «Bender MedSystems»
(Австрия), белок теплового шока 70 (Hsp70) – наборами «ELISA Kits» (США), фосфолипазы А2 – наборами «Cayman chemical» (США). Расчет индекса
авидности и выявление типоспецифических антител к
ВПГ-1 классов IgG и IgM и их титрование в парных
сыворотках проводили с помощью наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). ДНК ВПГ-1 – методом ПЦР
на аппарате ДТ-96 с использованием наборов НПО
«ДНК-технология» (Москва). Оценку активности супероксиддисмутазы проводили на спектрофотометре
Stat Fax 1900+ (США) с использованием наборов
«RANDOX Laboratories Ltd.» (Англия).
Все расчеты производили с использованием программного пакета Statistica 6.0. Проверку нормальности распределения проводили по критерию
Колмогорова-Смирнова, гипотезу о статистической
значимости различий двух выборок – по t-критерию
Стьюдента. Показатели считали значимыми при
р<0,05.
рующие белки – гликофорины.
При исследовании белкового спектра мембран
эритроцитов крови рожениц с рецидивом ГВИ в
третьем триместре гестации установлено снижение в
сравнении с показателями здоровых рожениц количества α-спектрина, β-спектрина, анкирина, белков полос
3 и 4.1 при нарастании уровня актина и гликофорина
(табл. 1).
Таблица 1
Белковый состав мембран эритроцитов
периферической крови рожениц основной и
контрольной групп (M±m)
Результаты исследования и их обсуждение
Известно, что процессы оксигенации и деоксигенации зависят, главным образом, от морфофункционального состояния мембран эритроцитов – ее
деформируемости. Данное свойство эритроцитов обеспечивает поток крови на уровне микроциркуляторного
русла и, тем самым, насыщение тканей кислородом.
При высокой способности эритроцитов к деформации
происходит адекватный потребностям организма перенос кислорода к тканям, а при снижении – развивается
тканевая гипоксия.
Способность эритроцитов к деформации определяется вязкостно-эластическими свойствами мембраны, которые зависят от состава и свойств
липид-белковых компонентов, а также отношением
площади клетки к ее объему [5, 7, 8]. К основным белкам, определяющим эластические свойства мембраны,
относят спектрин, анкирин и белок полосы 4.1. На
долю спектрина приходится 25% всех мембранных
белков. Молекулы α-спектрина и β-спектрина связываются с анкирином и белком полосы 4.1. Основная
функция спектрина – сохранение формы эритроцита,
регуляция подвижности белков и поддержание равновесия липидного бислоя. Белок полосы 3 – трансмембранный протеин, который участвует в переносе
одновалентных ионов Na+ и K+ и обеспечивает формирование единого цитоскелетного комплекса за счет
связи с анкирином, белком полосы 4.1, 4.2 и спектрином. Цитоскелет эритроцита играет важную роль в его
способности к деформации и прохождению эритроцитов в микрокапиллярах. На свойства белков мембраны
эритроцитов могут оказывать повреждающее действие
такие факторы, как изменение кислотно-щелочного
равновесия крови, гормонального фона и иммунных
реакций, а также антигены вирусов. В процессах адсорбции участвуют периферические антигенпрезенти-
Белковые
фракции, %
Титр антител IgG
к ВПГ-1 1:12800
Контрольная
группа
1 (а-спектрин)
6,93±0,18*
7,89±0,24
2 (β-спектрин)
7,65±0,12*
8,74±0,33
2.1 (анкирин)
2,55±0,15*
4,02±0,09
полоса 3
15,78±0,29*
18,34±0,19
полоса 4.1
3,47±0,12*
4,38±0,18
полоса 4.2
8,15±0,41
7,25±0,12
полоса 4.5
10,60±0,33
10,34±0,12
полоса 4.9
9,58±0,18
9,19±0,10
5 (актин)
9,62±0,21*
8,87±0,24
полоса 6
8,93±0,16
8,34±0,18
полоса 7
8,44±0,13*
7,02±0,14
8 (гликофорин)
7,62±0,38*
5,64±0,10
Примечание: здесь и далее * – достоверность различий по отношению к контролю при p<0,05.
Такая модификация белков мембраны эритроцитов,
по-видимому, будет определять характер взаимодействий между белками цитоскелета и интегральными
белками, а также липидами, способствуя нарушению
деформируемости с последующей трансформацией
клеток, что подтверждалось данными эритрограммы.
В мазках периферической крови рожениц с рецидивом
ГВИ выявлено уменьшение процентного содержания
дискоцитов при нарастании общего числа ригидных
форм – эхиноцитов и дегенеративных форм (табл. 2).
Средний диаметр и площадь эритроцитов были снижены, что при расчете индекса деформации (ID) приводило к уменьшению его значений.
В липидном спектре мембран эритроцитов периферической крови рожениц с рецидивом ГВИ также отмечались изменения в составе, что выражалось в
уменьшение содержания фосфатидилэтаноламина,
фосфатидилхолина, фосфатидилинозитола, тогда как
уровень сфингомиелина, фосфатидилсерина и лизофосфатидилхолина увеличивался.
Одной из вероятных причин изменения количества
фосфатидилэтаноламина явилась возможность превращения в фосфатидилхолин путем метилирования. Не
88
БЮЛЛЕТЕНЬ
исключено и усиление гидролиза фосфатидилэтаноламина при действии на мембрану фосфолипазы А2, что
подтверждалось высокими показателями ее активности в группе рожениц с рецидивом ГВИ (табл. 3). Более
того, увеличение содержания лизофосфатидилхолина
приводило к нарушению упаковки фосфолипидов, разрыхлению гидрофобной области липидного бислоя, в
результате чего происходило снижение текучести и
увеличение микровязкостных свойств эритроидных
клеток. Данный факт подтверждался уменьшением
средних показателей флюоресценции липотропного
Выпуск 51, 2014
зонда пирен в липидном бислое и интенсивности параметров зоны липид-белковых контактов (табл. 3).
К факторам, способствующим агрегации белков
мембраны и изменению фосфолипидного состава в
сторону повышения ее микровязкости, также можно
отнести обнаруженную в ходе исследования, интенсификацию процессов липопероксидации, что проявлялось в накоплении перекисей жирных кислот [7, 8] и
их конечных свободнорадикальных ТБК-активных
продуктов (табл. 3).
Таблица 2
Морфометрические показатели эритроцитов периферической крови рожениц основной
и контрольной групп (M±m)
Показатели
Титр антител IgG к ВПГ-1 1:12800
Контрольная группа
Дискоциты, %
68,20±1,70*
92,50±3,10
Эхиноциты, %
6,60±0,27*
1,50±0,06
Мишеневидные, %
9,33±0,70*
1,00±0,03
Каплевидные, %
2,77±0,07
-
Дегенеративные формы, %
13,10±0,92*
5,00±0,75
Средний диаметр, мкм
6,77±0,54*
8,77±0,46
3742,2±22,36*
10686,0±101,32
0,02±0,003*
0,19±0,011
2
Площадь объекта, мкм
ID, усл. ед.
Таблица 3
Структурно-функциональные показатели липидов мембран эритроцитов периферической крови
рожениц основной и контрольной групп (M±m)
Показатели
Титр антител IgG к ВПГ-1 1:12800
Контрольная группа
фосфатидилэтаноламин
21,13±0,80*
26,56±0,70
фосфатидилхолин
23,31±0,33*
31,46±0,42
сфингомиелин
24,97±0,41*
18,04±0,21
фосфатидилинозитол
6,19±0,15*
8,94±0,13
фосфатидилсерин
11,90±0,25*
8,71±0,20
лизофосфатидилхолин
12,50±0,41*
6,20±0,22
Fэ/Fм липидный бислой, отн. ед.
0,61±0,05*
0,82±0,09
Fэ/Fм липид-белковые контакты, отн. ед.
0,86±0,08*
1,21±0,04
ТБК-активные продукты, ммоль/л
28,15±0,97*
20,55±0,31
Фосфолипаза А2, нг/мл
0,70±0,06*
0,45±0,08
Фосфолипиды, %
Следует отметить, что с функциональным состоянием липидного бислоя и белков мембран эритроцитов
в тесной взаимосвязи находятся конформационные изменения гемоглобина и мембраносвязанных ферментов. При анализе состояния гемоглобиновой системы
у рожениц с рецидивом ГВИ, при низкой общей концентрации гемоглобина выявлено увеличение содержания термолабильной фракции (табл. 4). При этом
антиокислительная способность супероксиддисмутазы
была сниженной, что приводило к нарушению системности ингибирования активных форм кислорода, усиливающих окислительную денатурации белковой
части гемоглобина и появление нестойких форм. Вме-
сте с тем, высокие количества общего 2,3-ДФГ (табл.
4) способствовали «экранированию» структурно измененных молекул гемоглобина, что снижало образование его оксигенированной формы и приводило к
уменьшению насыщения крови кислородом.
Следовательно, при действии на эритроциты антигенов ВПГ-1 мембрана становится ригидной и ее деформирующие свойства снижаются, что уменьшает
площадь обмена с поверхностью синцитиотрофобласта плаценты и, в условиях сниженной способности гемоглобина к оксигенации, приводит к уменьшению
трансплацентарной передачи кислорода в кровь плода.
89
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
цитиотрофобласта ворсин. Важным доказательством
явилось развитие дисбаланса между синтетическими
процессами, связанными с секрецией белка р53 и Bcl2, имеющих разнонаправленный характер действия
при повреждении клеток вирусными агентами. Эта закономерность проявлялась в повышении уровня белка
р53 и, наоборот, снижении значений Bcl-2 (табл. 5), что
приводило к дисрегуляции каскада энзиматических реакций, в том числе тех, которые обеспечивают конформационную стабильность и нативные свойства
цитозольных и митохондриальных белков, а также ферментов дыхания и дыхательного фосфорилирования,
ответственных за синтез АТФ. Одним из таких белков
является белок теплового шока Hps-70, показатели которого в супернатанте гомогенатов плацент от женщин
с рецидивом ГВИ снижались (табл. 5), что свидетельствовало об инициации протеолитических процессов,
повышающих вероятность появления конгломератов
денатурированных белков с белками Hps-70, уменьшающих концентрацию его свободной формы.
Таблица 4
Показатели кислородтранспортной и
антиокислительной функции эритроцитов
периферической крови рожениц основной и
контрольной групп (M±m)
Титр антител
Контрольная
Показатели
IgG к ВПГ-1
группа
1:12800
Гемоглобин, г/л
100±3,80*
115±2,15
Термолабильный
гемоглобин, %
25,86±0,78*
12,78±0,23
Оксигемоглобин, %
90,20±0,47*
95,30±0,51
рО2, мм рт. ст.
27,60±0,70*
41,60±0,90
Общий 2,3-ДФГ,
мкмоль/мл
7,05±0,07*
5,77±0,14
230,37±2,51*
402,73±5,87
СОД, Ед/г Hb
Вместе с тем следует заметить, что эффективность
кислородного обмена по обе стороны барьера будет
определяться не только морфофункциональным состоянием материнских эритроцитов, но и структурными свойствами фетоплацентарного барьера, который
обеспечивает максимальное сближение материнского
и плодового кровотока вследствие уменьшения толщины хориального эпителия и краевого расположения
кровеносных сосудов. Так, при рецидиве в третьем
триместре ГВИ количество ворсин плаценты, в которых расстояние от ближайших сосудов до базальной
мембраны синцитиотрофобласта в среднем составило
6,20±0,52 мкм (в контрольной группе – 1,30±0,23 мкм;
p<0,05), увеличивалось до 50%, а в некоторых случаях
и до 70%. Следствием установленных закономерностей явилась дезорганизация синтеза соединительнотканных волокнистых структур стромы – коллагенов III,
IV и V типов, что приводило к ограничению проницаемости плаценты.
Следует указать и на то, что при непосредственном
контакте поверхности ворсин с материнской кровью,
которое сопровождалось прямым вирусным или опосредованным макрофагами и цитотоксическими NKлимфоцитами TNFα-зависимым действием на
синцитиотрофобласт, отмечалась инициация энзиматического каспазного каскада, которая приводила к индукции апоптоза ядер хориального эпителия.
Доказательством явилось повышение в плаценте женщин основной группы активности каспазы 3 (табл. 5),
что инициировало апоптотические изменения ядер
синцитиотрофобласта. Число таких ядер при цитофотоморфометрическом исследовании плацент в данной
группе увеличивалось до 3,55±0,03% (контрольная
группа – 1,5±0,06%; p<0,05). Вместе с тем, в результате
структурных нарушений матрикса митохондрий в гомогенате плацент выявлялись повышенные количества
цитохрома С, который также является индуктором
апоптоза (табл. 5).
Наряду с морфофункциональными изменениями в
ядрах (апоптоз) при рецидиве в третьем триместре
ГВИ отмечались нарушения структуры цитозоля син-
Таблица 5
Факторы апоптотического и
противоапоптотического действия в
гомогенате плацент рожениц основной и
контрольной групп (M±m)
TNFα, пг/мл
Титр антител
IgG к ВПГ-1
1:12800
89,90±0,34*
Каспаза 3, нг/мл
103,70±0,80*
19,00±0,80
Bcl-2, пг/мл
28,14±0,79*
5,80±0,02
Р53, Ед/мл
4,52±0,06*
0,74±0,03
Hps-70, нг/мл
22,30±0,90*
56,10±0,60
Цитохром С, пг/мл
18,80±0,08*
10,02±0,07
Показатели
Контрольная
группа
11,60±0,09
Анализируя весь комплекс изменений, возникающих в плаценте при рецидиве ГВИ в третьем триместре гестации, становится понятным значение
структурно-функциональных перестроек хориального
эпителия в нарушении его барьерных свойств. В результате фетоплацентарный барьер становиться проницаемым для таких патогенных факторов, как ВПГ,
циркулирующие иммунные комплексы и свободнорадикальные продукты, что при сниженном кислородном
метаболизме в организме матери приводит к недостаточной трансплацентарной передаче кислорода в кровь
плода и создает угрозу формирования внутриутробной
гипоксии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Биохимические методы исследования в клинике:
справочник / под ред. А.А.Покровского. М.: Медицина,
1969. 652 с.
2. Виноградова И.А., Багрянцева С.Ю., Девиз Г.В.
Метод одновременного определения 2,3ДФГ и АТФ в
эритроцитах // Лаб. дело. 1980. №7. С.424–426.
3. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М. Анализ методов определения продуктов перекисного окис90
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой // Вопр. мед. химии.1987. №1. С.118–
121.
4. Дидковский Н.А., Филиппова А.В., Идельсон
Л.И. Методы диагностики гемолитических анемий, обусловленных нестабильными патологическими гемоглобинами // Лаб. дело. 1971. №3. С.154–159.
5. Зверко В.Л., Ракуть В.С., Зинчук В.В. Патогенетическое значение деформируемости эритроцитов в
механизмах развития гестоза // Мед. новости. 1999.
№7. С.51–52.
6. Зинчук В.В. Методика измерения деформируемости эритроцитов // Здравоохр. Белоруссии. 1989. №12.
97–98.
7. Изменение микровязкости мембран эритроцитов
крови у беременных, инфицированных вирусом герпеса / Н.А.Ишутина [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2006. Вып.23 (приложение). С.16–17.
8. Ишутина Н.А. Зависимость микровязкости мембран эритроцитов от фосфолипидного состава при беременности осложненной герпес-вирусной инфекцией
// Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2008. Вып.8. С.25–
28.
9. Кицак В.Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных: методический материал. Кольцово: Вектор-Бест, 2004. 84 с.
10. Фетоплацентарная система при обострении герпес-вирусной инфекции во время беременности /
М.Т.Луценко [и др.]. Новосибирск-Благовещенск, 2010.
245 с.
11. Луценко М.Т., Андриевская И.А., Довжикова
И.В. Морфофункциональная характеристика фетоплацентарного комплекса у беременных, перенесших обострение
герпес-вирусной
инфекции,
и
патоморфологические изменения в органах плода //
Архив патологии. 2010. №4. С.47–49.
12. Маурер Г. Диск-электрофорез. Теория и практика электрофореза в полиакриламидном геле: пер. с
нем. М.: Мир, 1971. 247 с.
13. BDNF protect against spatial memory deficits following neonatal hypoxia-ischemia / C.R.Almli [et al.] //
Exp. Neurol. 2000. Vol.166, №1. P.99–114.
14. Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen / M.Vento [et al.] // J. Pediatr.
2003. Vol.142, №3. Р.240–246.
REFERENCES
1. Pokrovskiy А.А., editor. Biokhimicheskie metody
issledovaniya v klinike [Biochemical research methods in
clinic]. Мoscow: Меditsina; 1969
2. Vinogradova I.A., Bagryantseva S.Y., Deviz G.V.
Laboratornoe delo 1980; 7:424–426.
3. Gavrilov V.G., Gavrilova A.R., Mazhul' L.M. Voprosy meditsinskoy khimii 1987; 1:118–121.
4. Didkovskiy N.A., Filippova A.V., Idelson L.I. Laboratornoe delo 1971; 3:154–159.
5. Zverko V.L., Rakut W.S., Zinchyk V.V. Meditsinskie
novosti 1999; 7:51–52.
6. Zinchuk V.V. Zdravookhranenie Belorussii 1989;
12:97–98.
7. Ishutina N.A., Dorofienko N.N., Andrievskaya I.A.,
Dovzhikova I.V., Bolelova S.M. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2006; 23 (Suppl):16–17.
8. Ishutina N.A. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ
2008; 28:25–28.
9. Кitsak V.Ya. Virusnye infektsii beremennykh: patologiya ploda i novorozhdennykh [Virus infections of
pregnant women: the pathology of the fetus and newborn].
Kolʹtsovo: Vektor-Best; 2004.
10. Lutsenko M.T., Andrievskaya I.A., Dovzhikova
I.V., Solovʹeva A.S. Fetoplatsentarnaya sistema pri
obostrenii gerpes-virusnoy infektsii vo vremya beremennosti [Fetoplacental system at the exacerbation of herpesvirus
infection
during
pregnancy].
Novosibirsk–Blagoveshchensk; 2010.
11. Lutsenko M.T., Andrievskaya I.A., Dovzhikova I.V.
Arkhiv patologii 2010; 4: 47–49.
12. Маurer H.R. Disk-elektroforez. Teoriya i praktika
elektroforeza v poliakrilamidnom gele [Disk electrophoresis. Theory and Practice of Electrophoresis in Polyacrylamide Gel]. Moscow; 1971:
13. Almli C.R., Levy T.J., Han B.H., Shah A.R., Gidday
J.M., Holtzman D.M. BDNF protect against spatial memory deficits following neonatal hypoxia-ischemia. Exp.
Neurol. 2000; 166: 99–114.
14. Vento M., Asensi M., Sastre J., Lloret A., GarcíaSala F., Viña J. Oxidative stress in asphyxiated term infants
resuscitated with 100% oxygen. J. Pediatr. 2003; 142(3):
240–246.
Поступила 16.12.2013
Контактная информация
Михаил Тимофеевич Луценко,
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, руководитель лаборатории механизмов
этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Mikhail T. Lutsenko,
MD, PhD, Professor, Academician RAMS, Head of Laboratory of Mechanisms of Etiopathogenesis and Recovery
Processes of the Respiratory System at Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration SB RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
91
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 612.111.3.[(618.36:578.825.12)616-036.12/.65]
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ СТАТУС ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
М.Т.Луценко, И.А.Андриевская, О.Л.Кутепова
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
of chronic cytomegalovirus infection (CMVI). The features of energetic exchange of blood erythrocytes of
pregnant women with the relapse of CMVI at the 2022 weeks of gestation were studied. The model which
allows to estimate the degree of maturation and the
character of biosynthetic activity of blood erythrocytes
of pregnant women by the distribution of methylene
blue in the membrane of cells was developed. The dependence of the character of erythrocytes painting was
revealed: basophil/oxyphilous one depending on the
cells maturation and intensiveness of oxidation-reduction processes. In the blood smear of pregnant women
under the relapse of CMVI there was a growth of erythrocytes number (р<0.05) painted methylene blue,
which proves the decrease of the activity of
NADPH/disulphide reductase system. While conducting a biochemical study of blood erythrocytes in pregnant women of this group the suppression of the activity
of energy-forming processes was found out, which was
revealed in the hydrolysis of the significant part of the
total (р<0.05) and bound to hemoglobin ATP (р<0.05).
Against this background there was the change of the
state of oxidative phosphorylation processes, which
contributed to the disturbance of phosphates in the cell
and was revealed through the growth of indices of the
total (р<0.05) and nonorganic intra-erythrocyte phosphorus (р<0.05). The revealed changes in the energetic
provision of erythrocytes under CMVI relapse can be
the reason for the development of disturbances of blood
rheology of pregnant women and its oxygen-transport
properties.
Key words: cytomegalovirus infection, pregnancy, erythrocytes, ATP.
Целью исследования явилось изучение морфофункциональных изменений при созревании эритроцитов периферической крови у беременных при
обострении хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Изучены особенности энергетического обмена эритроцитов крови беременных с
рецидивом ЦМВИ на 20-22 неделе гестации. Разработана модель, позволяющая оценить степень зрелости и характер биосинтетической активности
эритроцитов крови беременных по распределению
метиленового синего в мембране клеток. Выявлена
зависимость характера окраски эритроцитов: базофильная/оксифильная от степени зрелости клеток
и интенсивности окислительно-восстановительных
процессов. В мазках крови беременных с рецидивом
ЦМВИ отмечен рост числа эритроцитов (р<0,05),
окрашенных метиленовым синим, что свидетельствует о снижении активности системы
НАДФН/дисульфид редуктазы. При биохимическом исследовании эритроцитов крови беременных
данной группы установлено подавление активности энергоообразующих процессов, что проявлялось в гидролизе значительной части как общего
(р<0,05), так и связанного с гемоглобином АТФ
(р<0,05). На этом фоне наблюдалось изменение состояния процессов окислительного фосфорилирования, что способствовало нарушению баланса
фосфатов в клетке и проявлялось ростом показателей общего (р<0,05) и неорганического внутриэритроцитарного фосфора (р<0,05). Выявленные
изменения в энергетическом обеспечении эритроцитов при рецидиве ЦМВИ могут являться причиной возникновения нарушений реологии крови
беременных и ее кислородтранспортных свойств.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция,
беременность, эритроциты, АТФ.
Последний этап созревания ретикулоцита в эритроцит продолжается 2-4 дня. В этот период происходят
существенные изменения в обмене веществ: прекращается синтетическая функция белка, фосфолипидов
и гема в ретикулоцитах. Резко снижается содержание
нуклеиновых кислот и АТФ [12]. Способность к дыханию почти полностью утрачивается. Подавляется активность цитохромоксидазы и нарушается работа
цикла трикарбоновых кислот, хотя даже в зрелых клетках отмечается активность изоцитратдегидрогеназы и
малатдегидрогеназы. Активность ферментов гликолиза, а также содержание АТФ и никотинамидных коферментов значительно снижается [11]. В эритроцитах
сохраняется способность к гликолизу и утилизация небольшого количества глюкозы в пентозном цикле.
Большое значение для поддержания жизнедеятельности эритроцита приобретает биосинтез АТФ, а также
соединений, обладающих высокой восстанавливающей
способностью – НАДН и НАДФН. Важно знать, что
SUMMARY
ENERGETIC STATUS OF ERYTHROCYTES IN
THE BLOOD OF PREGNANT WOMEN UNDER
THE RELAPSE OF CYTOMEGALOVIRUS
INFECTION
M.T.Lutsenko, I.A.Andrievskaya, O.L.Kutepova
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
The aim of the research is to study morphofunctional changes at maturation of erythrocytes of the peripheral blood in pregnant women at the exacerbation
92
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
зрелый эритроцит для выполнения своей основной
функции (транспорта газов) не совершает затраты
энергии. Все остальные процессы функциональной
деятельности эритроцита выполняются благодаря сохранению обмена веществ и энергии на должном
уровне [2, 3, 7]. Для выполнения этих задач эритроциту
необходима энергия, поставляемая за счет гликолиза,
при котором из одной молекулы глюкозы вырабатываются две молекулы АТФ, а также в этом процессе
участвует пентозный цикл. Зрелый эритроцит может за
счет рибозо-5-фосфата и аденина формировать АМФ,
которая через АДФ превращается в АТФ. Имеются сведения об изменениях морфологии эритроидных клеток
при гликолитических энзимопатиях, которые носят
преимущественно генетический характер [8, 9]. Однако мало что известно о влиянии вирусных инфекций,
в том числе, вызванных цитомегаловирусом (ЦМВ), на
ферментные системы гликолитического цикла и выработку макроэргических соединений в эритроцитах
крови беременных.
Целью нашего исследования явилось изучение вопроса биосинтетической активности и энергетического
обеспечения эритроцитов крови беременных при рецидиве цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) на
сроке гестации 20-22 недели.
И.С.Лугановой, М.Н.Блиновой [5]. Подсчет эритроцитов на мазках крови, окрашенных метиленовым синим,
проводили с помощью цифрового микроскопа МТ
(Meiji Techno, Япония), связанного с программно-аппаратным комплексом Scion Corporation. Общее число
эритроцитов и содержание гемоглобина определяли на
гематологическом анализаторе Medonic M (Швейцария).
Все расчеты проводили с использованием программного пакета Statistica 6.0. Проверку нормальности распределения проводили по критерию
Колмогорова-Смирнова, гипотезу о статистической
значимости различий двух выборок – по t-критерию
Стьюдента. Показатели считали значимыми при
р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В настоящее время недостаточно полно освещен
вопрос перестройки ретикулоцита в зрелый эритроцит.
Универсальной моделью оценки морфологической зрелости эритроцита можно считать окраску клеток метиленовым синим.
В незрелом эритроците биосинтетические процессы, протекающие с участием системы НАДФН/дисульфид редуктазы, преимущественно направлены на
образование базофильной белковой субстанции, что
отчетливо выявляется на рисунке 1.
По мере созревания эритроцита усиливался синтез
гемоглобина, что проявляется в увеличении количества
клеток, имеющих оксифильную окраску (рис. 2).
Зрелый эритроцит, как показано на рисунке 3, полностью оксифилен.
Следовательно, эритроидные клетки до окончательного созревания проходят сложный путь своего развития. В ретикулоцитах, которые сохраняют в своем
составе эндоплазматический ретикулум и митохондрии, осуществляется полный гликолитический цикл,
который приводит к образованию 36 молекул АТФ. Однако уже через 2-4 дня эти функции начинают исчезать,
и для зрелого эритроцита остается укороченный гликолитический цикл без реакций трикарбоновых кислот,
что снижает образование АТФ и никотинамидных коферментов (НАДН, НАДФН).
Следует отметить, что АТФ является аллостерическим эффектором многих энергозависимых биосинтетических процессов, в том числе, синтеза гема. Для
образования одной субъединицы гема на стадии преобразования пиримидина необходимо 2 молекулы
АТФ.
Истощение внутриклеточного пула АТФ тормозит
синтез геминовой группы в эритроидных предшественниках, что снижает насыщение гемоглобином
клеток. Кроме того, дефицит внутриэритроцитарного
АТФ в эритроцитах крови беременных, формируемый
при рецидиве герпес-вирусной инфекции (ГВИ), сопровождается дестабилизацией мембраны и преждевременным гемолизом клеток [1]. Также показано
непосредственное влияние экспериментальной ГВИ и
ЦМВИ на гемопоэтические клетки [4, 9, 10], что изменяет гемопоэз и функциональную активность эритро-
Материалы и методы исследования
Работа была выполнена в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008 г.) и одобрена комитетом по
биомедицинской этике при ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО
РАМН в соответствии с принципами конвенции о биомедицине и правах человека, а также общепризнанными нормами международного права. От всех
здоровых и больных лиц было получено информированное согласие. На сроке гестации 20-22 недели было
обследовано 60 серопозитивных к ЦМВ беременных
(основная группа) с титром антител IgG 1:1600 (n=30)
и 1:800 (n=30), а так же 60 серонегативных беременных
(контрольная группа). У беременных на сроке гестации
20-22 недели симптоматически ЦМВИ проявлялась в
виде ОРВИ, которая сопровождалась ринофарингитом.
Клинический диагноз обострения ЦМВИ устанавливался при комплексном исследовании периферической
крови на наличие IgM или четырехкратного и более нарастания титра антител IgG в парных сыворотках в динамике через 10 дней, индекса авидности более 65%, а
также ДНК ЦМВ.
Верификацию ЦМВ, определение типоспецифических антител, индекса авидности осуществляли методами
иммуноферментного
анализа
на
спектрофотометре «StatFax 2100» (США) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Выявление ДНК ЦМВ выполнялось методом
полимеразной цепной реакции на аппарате ДТ-96 с использованием наборов НПО «ДНК-технология»
(Москва). Морфофункциональное состояние эритроцитов оценивалось с помощью окраски клеток 0,1%
раствором метиленового синего [6], содержание АТФ,
общего и неорганического фосфора – по прописи
93
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
идных клеток.
Подтверждением вышеизложенного явилось увеличение числа эритроцитов в мазках крови беременных с рецидивом ЦМВИ на сроке 20-22 недели
гестации, окрашенных метиленовым синим (рис. 4).
При этом максимальное число окрашенных эритроцитов выявлялось при титре антител IgG 1:1600 (рис. 4а)
и составило 12,0±0,9% (в контрольной группе –
3,0±0,08%; р<0,05). При титре антител IgG 1:800 (рис.
4б) показатели были на уровне 7,6±0,5% (р<0,05). Данный факт свидетельствовал об ингибирующем действии
ЦМВИ
на
активность
окислительно-восстановительных процессов, протекающих в эритроцитах беременных, в том числе, системы НАДФН/дисульфид редуктазы, участвующей в
восстановлении окисленного гемоглобина.
Рис. 1. Ретикулоциты периферической крови беременной
(контрольная группа). В клетках высокая активность биосинтетических
процессов.
Преобладает базофилия клеток. Окраска 0,1% раствором
метиленового синего. Увеличение: 15×100.
Рис. 2. Эритроциты периферической крови беременной
(контрольная группа). В клетках высокая активность гемоглобинобразовательных процессов. Преобладает оксифилия. Окраска 0,1% раствором
метиленового синего. Увеличение: 15×100.
Рис. 3. Эритроциты крови
беременной
(контрольная
группа). В клетках доминирует
оксифильная реакция на гемоглобин. Окраска 0,1% раствором метиленового синего.
Увеличение: 15×100.
Рис. 4. Эритроциты крови
беременной с рецидивом
ЦМВИ на 22 неделе гестации.
Количество
эритроцитов,
окрашенных
метиленовым
синим, увеличено: а – титр антител IgG к ЦМВ 1:1600; б –
титр антител IgG к ЦМВ 1:800.
Окраска 0,1% раствором метиленового синего. Увеличение:
10×100.
a
б
Одновременно при биохимическом исследовании
эритроцитов крови беременных с ЦМВИ определялось
подавление активности энергоообразующих процессов, что проявлялось в гидролизе значительной части
как общего (р<0,05), так и связанного с гемоглобином
(р<0,05) АТФ, с максимальным проявлением при титре
антител IgG 1:1600 (табл.). На этом фоне выявлялось
изменение состояния процессов окислительного фос-
форилирования, что способствовало нарушению баланса фосфатов в клетке и проявлялось ростом показателей
общего
(р<0,05)
и
неорганического
внутриэритроцитарного (р<0,05) фосфора, наиболее
выраженных при высоком уровне антителообразования.
Таким образом, реактивация ЦМВ в организме беременной на сроке 20-22 недели гестации способствует
94
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
инактивации ферменных систем гликолитического
цикла и системы НАДФН/дисульфид редуктазы, участвующей в восстановлении окисленного гемоглобина,
истощению внутриэритроцитарного пула АТФ, что является причиной возникновения нарушений реологии
крови, ее кислородтранспортных и микроциркуляторных свойств.
М.Т.Луценко, И.А.Андриевская, О.Л.Кутепова; опубл.
14.08.2012.
7. Луценко М.Т., Надточий Е.В. Морфофункциональные изменения в эритроцитах периферической
крови при гипоксии у больных с бронхиальной астмой
// Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.31.
С.12−15.
8. Arya R., Lauton D.N., Bellingham A.J. Hereditary
red cell enzymopathies // Blood Rev. 1995. Vol.9, №3. P.
165-175.
9. Beutler E. The molecular biology of G6PD variants
and other red cell enzyme defect // Annu. Rev. Med. 1992.
Vol.43. P.47–59.
10. Natural killer cells are required for extramedullary
hematopoiesis following murine cytomegalovirus infection
/ S.Jordan [et al.] // Cell Host & Microbe. 2013. Vol.13,
№5. P.535–545
11. van Wijk R., van Solinge W.W. The energy-less red
blood cell is lost: erythrocyte enzyme abnormalities of glycolysis // Blood. 2005. Vol.106, №13. P.4034–4042.
12. Yoshikawa H., Minakami S. Regulation of glycolysis in human red cell // Folia Haematol. 1968. Vol.89, №4.
Р.357−375.
Таблица
Показатели энергетического обмена в
эритроцитах крови беременных с рецидивом
ЦМВИ на 20-22 неделе гестации (M±m)
Титр антител
IgG к ЦМВ
Основная
группа
Контрольная
группа
Общий АТФ, мкмоль/мл
1:1600
0,65±0,05*
1:800
0,77±0,03*
1,07±0,03
АТФ, связанный с гемоглобином, мкмоль/мл
1:1600
4,32±0,05*
1:800
4,73±0,03*
REFERENCES
Общий фосфор, мкмоль/мл
1. Andrievskaya I.A. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2007; 24:57–60.
2. Andrievskaya I.A. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2008; 28:33–35.
3. Vorob'ev A.I., editor. Rukovodstvo po gematologii
[Manual on Hematology]. Moscow: N'yudiamed; 2007.
4. Karpova M.R., Zvereva I.F., Kudelina O.V., Novitskiy V.V. Byullleten' eksperimental'noy biologii i meditsiny
1999; 127(Suppl.1):79–81.
5. Luganova I.S., Blinova M.N. Laboratornoe delo
1975; 11:625–654.
6. Lutsenko М.Т., Andrievskaya I.A., Kutepova O.L.
Patent 2499260 RU. Sposob otsenki indutsiruyushchego
deystviya tsitomegalovirusnoy infektsii na soderzhanie
metgemoglobina v eritrotsitakh perifericheskoy krovi beremennykh na tret'em trimestre gestatsii (Patent 2499260
RU. The method of estimation of induces action of cytomegalovirus infection on methemoglobin content in erythrocytes in peripheral blood of pregnant women in the
third trimester of gestation); published 14.08.2012.
7. Lutsenko M.T., Nadtochiy E.V. Bûlleten' fiziologii i
patologii dyhaniyâ 2009; 31:12−15.
8. Arya R., Lauton D.N., Bellingham A.J. Hereditary
red cell enzymopathies. Blood Rev. 1995; 9(3):165–175.
9. Beutler E. The molecular biology of G6PD variants
and other red cell enzyme defect. Annu. Rev. Med. 1992;
43:47–59.
10. Jordan S., Ruzsics Z., Mitrović M., Baranek T.,
Arapović J., Krmpotić A., Vivier E., Dalod M., Jonjić S.,
Dölken L., Koszinowski U.H. Natural killer cells are required for extramedullary hematopoiesis following murine
cytomegalovirus infection. Cell Host & Microbe 2013;
13(5):535–545
11. van Wijk R., van Solinge W.W. The energy-less red
blood cell is lost: erythrocyte enzyme abnormalities of gly-
5,8±0,03
1:1600
0,151±0,03*
1:800
0,138±0,04*
0,137±0,02
Неорганический фосфор, мкмоль/мл
1:1600
0,096±0,05*
1:800
0,088±0,03*
0,077±0,05
Примечание: * – достоверность различий по отношению к контрольной группе при р<0,05.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андриевская И.А. Особенности обмена глюкозы
по пентозофосфатному пути в эритроцитах матерей и
новорожденных с герпесной патологией // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. Вып.24. С.57–60.
2. Андриевская И.А. Характер окислительно-восстановительных процессов в эритроне рожениц и новорожденных при герпес-вирусной инфекции // Бюл.
физиол. и патол. дыхания. 2008. Вып.28. С.33−35.
3. Руководство по гематологии: в 3-х т. / под ред.
А.И.Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2007. 1275 с.
4. Влияние экспериментальной герпетической инфекции на кроветворение / М.Р.Карпова [и др.] // Бюл.
эксп. биол. мед. 1999. Т.127, приложение 1. С.79–81.
5. Луганова И.С., Блинова М.Н. Определение 2,3ДФГ неэнзиматическим методом и содержания АТФ в
эритроцитах больных хроническим лимфолейкозом //
Лаб. дело. 1975. №11. С.625–654.
6. Пат. 2499260 RU Способ оценки индуцирующего
действия цитомегаловирусной инфекции на содержание метгемоглобина в эритроцитах периферической
крови беременных на третьем триместре гестации /
95
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
colysis. Blood 2005; 106(13):4034–4042.
12. Yoshikawa H., Minakami S. Regulation of gly-
colysis in human red cell. Folia Нaematol. 1968; 89(4):
357−375.
Поступила 16.12.2013
Контактная информация
Михаил Тимофеевич Луценко,
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, руководитель лаборатории механизмов
этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Mikhail T. Lutsenko,
MD, PhD, Professor, Academician RAMS, Head of Laboratory of Mechanisms of Etiopathogenesis and Recovery
Processes of the Respiratory System at Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration SB RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
96
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616-053.31:616.831-008.6-005.4(616.2+616.921.5)]618.36
ВЛИЯНИЕ ВНУТРИУТРОБНОЙ ПАРАГРИППОЗНОЙ И МИКСТ-РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИЙ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
НА НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКУЮ КАРТИНУ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ
ГОЛОВНОГО МОЗГА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Т.В.Заболотских1, А.А.Григоренко1, И.Н.Гориков2
1
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
2
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
NEUROSONOGRAPHIC PICTURE AND BLOOD
SUPPLY OF THE BRAIN IN NEWBORNS
Проведено изучение эхоструктуры головного
мозга и кровотока в средней мозговой артерии при
церебральной ишемии среднетяжелой степени у 29
новорожденных с внутриутробным парагриппом 1
и 3 типов (2 группа), и у 26 детей с церебральной
ишемией среднетяжелой степени (3 группа), диагностированной на фоне внутриутробной микст-респираторной вирусной инфекции (парагрипп и
грипп В установлены у 5 новорожденных, парагрипп и респираторно-синцитиальный вирус – у 9,
парагрипп и аденовирус – у 12 детей). В 1 группе
(контрольной) находились 30 здоровых новорожденных. Установлено, что во 2 группе у детей выявлялись признаки отека головного мозга (44,8%),
перивентрикулярная ишемия (27,6%), расширение
боковых желудочков и субарахноидального пространства (6,9%), кисты сосудистого сплетения и
внутрижелудочковые кровоизлияния 1 степени
(3,4%), незрелость головного мозга (6,9%). Данные
признаки нарушения строения и кровоснабжения
мозга не встречались у здоровых новорожденных.
У детей во 2 группе по сравнению с новорожденными 1 группы не наблюдалось достоверного изменения величины сосудистого сопротивления в
средней мозговой артерии, значения индекса резистентности составили 0,68±0,03 и 0,67±0,02, соответственно (р>0,05). У новорожденных в 3 группе по
сравнению с детьми 2 группы были чаще диагностированы признаки незрелости головного мозга (у
34,6%, р<0,05) и внутрижелудочковые кровоизлияния 1 степени (у 30,8%, р<0,05), а также более высокое сосудистое сопротивление в средней мозговой
артерии (значения индекса резистентности составили 0,77±0,03, р<0,05) на фоне более выраженной
антенатальной гипоксии и эндотоксемии, негативно воздействующих на эндотелий кровеносных
сосудов головного мозга.
Ключевые слова: новорожденные, церебральная
ишемия, нейросонография, кровоснабжение головного
мозга, внутриутробный парагрипп, внутриутробная
микст-респираторная вирусная инфекция.
T.V.Zabolotskikh1, A.A.Grigorenko1, I.N.Gorikov2
1
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
SUMMARY
The study of the brain echostructure and blood flow
in the medial cerebral artery under moderate cerebral
ischemia was done in 29 newborns with intrauterine
parainfluenza of 1 and 3 types (group II) and in 26 children with moderate cerebral ischemia (group III) diagnosed against intrauterine mixed-respiratory virus
infection (parainfluenza and influenza B were diagnosed in 5 newborns, parainfluenza and respiratorysyncytial virus in 9 newborns, parainfluenza and
adenovirus in 12 babies). In group I (the control group)
there were 30 healthy newborns. It was found out that
in group II the babies had the signs of cerebral edema
(44.8%), periventricular ischemia (27.6%), the widening of lateral ventricles and subarachnoid cavity
(6.9%), choroid plexus cyst and intraventricular hemorrhaging of I degree (3.4%), brain immaturity (6.9%).
These signs of disorder of brain development and blood
supply were not found in healthy newborns. The babies
of group II in comparison with newborns of group I
didn’t have changes in the value of the vessel resistance
in the medial cerebral artery; the values of resistance
index were 0.68±0.03 and 0.67±0.02, respectively
(р>0.05). In newborns of group III in comparison with
the babies from group II the signs of brain immaturity
(34.6%, р<0.05) and intraventricular hemorrhaging
(30.8%, р<0.05) were diagnosed oftener; there was also
a higher vessel resistance in the medial cerebral artery
(the values of resistance index were 0.77±0.03, р<0.05)
against more intensified antenatal hypoxia and endotoxemia which negatively influence endothelium of
cerebral blood vessels.
Key words: newborns, cerebral ischemia, neurosonography, cerebral blood supply, intrauterine parainfluenza,
intrauterine mixed-respiratory virus infection.
INFLUENCE OF INTRAUTERINE
PARAINFLUENZA AND MIXED-RESPIRATORY
VIRUS INFECTION UNDER MODERATE
CEREBRAL ISCHEMIA ON
При оценке состояния головного мозга у новорожденных используются нейросонографический и допплерометрический методы исследования [1, 2, 3, 5].
Известно, что респираторные вирусные инфекции у бе97
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ременных являются одной из причин нарушения морфологического строения и кровоснабжения мозга у их
потомства [6, 9, 10]. Однако до настоящего времени не
изучены ультразвуковые и гемодинамические критерии поражения головного мозга при церебральной
ишемии у детей при внутриутробной парагриппозной
и микст-респираторной вирусной инфекциях.
Цель работы – изучить влияние парагриппозной и
микст-респираторной вирусной инфекций при церебральной ишемии среднетяжелой степени на нейросонографическую картину и кровоснабжение головного
мозга у новорожденных.
ямки в области Сильвиевых борозд. Для допплерометрического анализа использовали датчик с мощностью
7,5 мГц на аппарате Sim 5000 Plus (Esaote, Италия).
При оценке гемодинамических параметров измерялись
максимальная систолическая скорость кровотока
(МССК) и конечная диастолическая скорость кровотока (КДСК) с последующим расчётом индекса резистентности
(ИР)
по
формуле:
ИР=(МССК-КДСК)/МССК [9]. Исследования проводились с учетом требований Хельсинкской Всемирной
ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правил клинической
практики в Российской Федерации», утвержденных
Приказом МЗ РФ от 19.06.2003 г №226.
Достоверность различий значений сравниваемых
параметров между разными выборками определялась
с помощью непарного критерия Стьюдента, сравнение
частот альтернативного распределения признаков проводилось с использованием критерия Фишера.
Материалы и методы исследования
Изучено ультразвуковое строение, кровоснабжение
головного мозга, а также клинические маркеры церебральной ишемии среднетяжелой степени у 55 новорожденных с внутриутробной инфекцией. У детей
выполнялась оценка состояния здоровья по шкале
Апгар, а также устанавливалась частота неблагоприятных факторов в антенатальном онтогенезе.
Новорожденные были разделены на 3 группы.
Группу 1 (контрольную) составили 30 здоровых доношенных новорожденных от матерей с физиологическим течением беременности. При рождении у детей в
сыворотке пуповинной крови не отмечалось роста титров антител к вирусам респираторной группы и маркерам TORCH-инфекций. Группа 2 была сформирована
из 29 новорожденных с внутриутробным парагриппом
1 и 3 типов с клиническими признаками церебральной
ишемии среднетяжелой степени. В 3 группу вошли 26
детей с антенатальной микст-респираторной вирусной
инфекцией: парагрипп 1 и 3 типов и грипп В диагностирован у 5 новорожденных, парагрипп 1 и 3 типов и
респираторно-синцитиальный вирус – у 9, парагрипп
1 и 3 типов и аденовирус – у 12 детей [6].
Серологическое исследование пар «мать-дитя» проводилось с использованием реакции торможения гемагглютинации и реакции связывания комплемента,
которые позволяли при четырехкратном росте титра
антител к вирусу в сыворотке пуповинной крови у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей
диагностировать внутриутробную инфекцию (тест-системы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» НИИ гриппа, г. Санкт-Петербург),
обнаружение специфических антител IgG и антител
IgM к цитомегаловирусу, вирусу простого гриппа 1
типа и Chlamydia trachomatis, гепатитам А и В осуществлялось с помощью реагентов ЗАО «ВекторБест» (Новосибирск). Определялись антигены
возбудителей в мазках-отпечатках слизистой носа у
детей при рождении с помощью ИФА и посредством
ПЦР.
Нейросонографическое исследование головного
мозга осуществлялось у детей на третьи сутки после
рождения с учетом особенностей метода [3] и требований к оформлению протокола ультразвукового анализа
[4]. При визуализации средней мозговой артерии
(СМА) использовалась фронтальная (коронарная)
плоскость сканирования на уровне средней черепной
Результаты исследования и их обсуждение
У новорожденных 2 группы регистрировалось снижение показателей их оценки по шкале Апгар на первой минуте до 7,3±0,21 баллов и на пятой минуте до
7,8±0,15 баллов, по сравнению с детьми контрольной
группы, которые имели оценку по шкале Апгар на первой минуте 8,2±0,11 баллов (р<0,05), а на пятой минуте
8,6±0,13 баллов (р<0,05). Во 2 группе по сравнению с
1 группой отмечалась тенденция к росту частоты неблагоприятных факторов в антенатальном анамнезе.
Ранний гестоз у их матерей диагностировали в 17,2%
случаев, анемию легкой степени – в 20,7%, угрозу прерывания в I триместре – в 13,8%, угрозу невынашивания во II триместре гестации – в 17,2% случаев. У
13,8% матерей отмечались симптомы позднего гестоза
легкой степени, у 6,9% – позднего гестоза средней степени тяжести, а у 10,3% – вагинита бактериальной и
грибковой этиологии. В 41,4% случаев на фоне парагриппозной вирусной инфекции отмечалась внутриутробная гипоксия плода, а в 44,8% –
клинико-функциональные признаки хронической плацентарной недостаточности. У 89,7% женщин были
роды в срок, а у 10,3% – преждевременные роды на 3436 неделях гестации. В 10,3% случаев родоразрешение
женщин проводилось посредством операции кесарева
сечения. У 6,9% пациенток наблюдались стремительные, у 10,3% – быстрые роды, а у 13,8% – преждевременное отхождение околоплодных вод. В 17,2%
случаев отмечалась первичная и вторичная слабость
родовой деятельности. У 10,3% новорожденных развивалась асфиксия средней степени тяжести, а у 6,9% –
анемия легкой степени. У 13,8% детей выявлялись признаки морфофункциональной незрелости, у 6,9% – респираторного дистресс-синдрома легкой степени, у
10,3% – задержки внутриутробного развития и у 3,4%
– везикулеза. В 17,2% случаев обнаруживалась ишемия
шейного отдела спинного мозга, которая клинически
проявлялась патологической установкой кисти типа
«когтистой лапки». У 13,8% новорожденных регистри98
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ровалась постгипоксическая кардиопатия с приглушенностью тонов сердца, брадикардией и аритмией. При
оценке клинического течения заболевания у больных
диагностировались различные неврологические синдромы: гипервозбудимости у 13,8%, двигательных нарушений у 41,4%, угнетения у 10,3%, судорожный у
3,4%, гипертензионно-гидроцефальный у 13,8% и вегето-висцеральных дисфункций – у 17,2% детей. У новорожденных с гипертензионно-гидроцефальным
синдромом более выраженными были клинические
маркеры повышения внутричерепного давления (рост
окружности головы, напряжение родничков при пальпации и их пульсация при беспокойстве детей), на
фоне которых снижалась двигательная активность и
возрастала общая гиперестезия. Отмечалось избирательное повышение тонуса в сгибательных мышцах, а
также частота симптома Грефе.
При ультразвуковом исследовании у 44,8% детей
обнаруживались признаки отека головного мозга, у
27,6% – перивентрикулярной ишемии, у 6,9% – расширения боковых желудочков и увеличения размеров субарахноидального пространства, у 3,4% – кисты
сосудистого сплетения, у 6,9% – незрелость головного
мозга, а у 3,4% – внутрижелудочковые кровоизлияния
1 степени. Во 2 группе по сравнению со здоровыми не
наблюдалось достоверных изменений ИР, который составлял 0,68±0,03 (в контроле 0,67±0,02, р>0,05).
У новорожденных 3 группы по сравнению со 2
группой отмечалась более низкая оценка по шкале
Апгар на первой минуте, соответственно, 6,6±0,24 и
7,34±0,21 баллов (р<0,05). В период антенатального
развития детей у их матерей отмечались следующие
осложнения: ранний гестоз (26,9%), анемия легкой степени (30,8%), угроза прерывания в I триместре (23,1%)
и во II триместре гестации (26,9%). Симптомы позднего гестоза легкой степени выявлялись в 23,1%, позднего гестоза средней степени тяжести в 7,7%, а
вагинита в 15,4% наблюдений. У 80,8% матерей во
время беременности регистрировались признаки внутриутробной гипоксии плода, а у 84,6% – хронической
плацентарной недостаточности. 80,8% женщин родоразрешились в срок, а 19,2% – преждевременно при
сроке 34-36 недель беременности. В 11,5% случаев
проводилась операция кесарева сечения. Роды у 3,8%
женщин были стремительными, а у 7,6% – быстрыми.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности
отмечалась в 15,4% наблюдений.
У 23,1% обследованных 3 группы диагностировалась асфиксия средней степени тяжести, у 11,5% – анемия легкой степени, у 19,2% признаки незрелости,
которые проявлялись обильным «lanugo», а у 15,4%
установлена задержка внутриутробного развития. У
детей 3 группы по сравнению со 2 группой чаще выявлялась локализованная форма инфекции в виде везикулеза (30,8%, рф<0,05). Гипервозбудимость
диагностировали у 42,3% детей (рф<0,05). При их
осмотре неврологом выявлялись следующие синдромы: двигательных нарушений (19,2%), судорожный
(3,8%), угнетения (7,7%), гипертензионно-гидроцефальный (13,8%) и вегето-висцеральных дисфункций
(15,4%). Гипервозбудимость сопровождалась повышением мышечного тонуса, общей двигательной активности, сухожильных рефлексов и рефлексов
врожденного автоматизма. При беспокойстве у части
новорожденных отмечалось снижение мышечного тонуса, выраженности рефлексов опоры, ползания и
Моро. У некоторых детей встречались рефлексы орального автоматизма и вегетативной лабильности («мраморная кожа», акроцианоз).
Нейросонографически у новорожденных 3 группы
выявлялись: отек паренхимы мозга (42,3%), перивентрикулярная ишемия (26,9%), расширение боковых желудочков (7,7%), расширение субарахноидального
пространства (3,8%). Кисты сосудистого сплетения визуализировались в 7,7% случаев. У пациентов 3 группы
по сравнению с больными 2 группы чаще обнаруживались внутрижелудочковые кровоизлияния 1 степени
(30,8%, р<0,05) и признаки незрелости головного мозга
(34,6%, p<0,05), а также повышение ИР в СМА до
0,77±0,03 (р<0,05). Сочетание ультразвуковых маркеров отека мозга, перивентрикулярной ишемии и незрелости отмечались у 7 детей, признаки отека на фоне
перивентрикулярной ишемии и внутрижелудочкового
кровоизлияния 1 степени у 5, а отек, перивентрикулярная ишемия и расширение желудочков у 3 новорожденных. При резко выраженном отеке головного мозга
нечетко выявлялись борозды и церебральные сосуды.
У 10,3% новорожденных 3 группы наблюдалось падение ИР до 0,58-0,60, что указывало на паретические изменения их церебральных кровеносных сосудов [8]
при воздействии на них гипоксического и токсического
факторов [6]. Известно, что при внутриутробном инфицировании вирусами респираторной группы у детей
перинатального возраста часто регистрируются морфологические изменения в центральной нервной системе [2, 7, 10], которые приводят к гипоперфузии
жизненно важных центров их головного мозга.
Таким образом, на фоне микст-респираторной вирусной инфекции у новорожденных с церебральной
ишемией среднетяжелой степени, по сравнению с парагриппозной инфекцией у детей с аналогичной церебральной
патологией,
чаще
диагностируются
внутрижелудочковые геморрагии 1 степени и незрелость головного мозга. Повышается сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии, что может быть
обусловлено негативным влиянием внутриутробной
гипоксии и эндотоксемии на морфофункциональное
состояние кровеносных сосудов.
Выводы
1. При церебральной ишемии среднетяжелой степени у новорожденных с внутриутробным парагриппом 1 и 3 типов обнаруживаются отек головного мозга,
перивентрикулярная ишемия, расширение боковых желудочков и субарахноидального пространства, кисты
сосудистого сплетения, незрелость и внутрижелудочковые кровоизлияния 1 степени, которые не диагностируются у здоровых детей и могут развиваться при
внутриутробной гипоксии и эндотоксемии.
2. Церебральная ишемия среднетяжелой степени у
99
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
детей, антенатально инфицированных несколькими
респираторными вирусами, по сравнению с церебральной ишемией среднетяжелой степени на фоне парагриппа 1 и 3 типов, часто диагностируется на фоне
незрелости головного мозга и внутрижелудочковых
кровоизлияний 1 степени, а также более высокого сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии,
что может быть обусловлено влиянием гипоксическотоксического фактора на эндотелиальную выстилку
кровеносных сосудов головного мозга.
ребральная гемодинамика плодов и новорожденных,
развивавшихся в условиях недостаточности маточного
и фетоплацентарного кровообращения // Журн. неврол.
и психиатр. 1999. №11. С.29–31.
10. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической
диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: практическое руководство. СПб.: Элби СПб.,
2002. 352 с.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aleksandrova N.K. Dopplerometricheskaya otsenka
narusheniy mozgovogo krovotoka u novorozhdennykh
detey v rannem neonatal'nom periode: avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Doppler estimation of
disorders of blood flow in newborns in the early neonatal
period: abstract of thesis…candidate of medical sciences].
Moscow; 1993.
2. Antonov O.V., Antonova I.V., Dobash O.V. Detskie
infektsii 2005; 4(2):64–66.
3. Vatolin K.V. Ul'trazvukovaya diagnostika zabolevaniy golovnogo mozga u detey [Ultrasound diagnostics of
brain diseases in children]. Moscow: VIDAR; 1995.
4. Volodin N.N., Mitkov V.V., Zubareva E.A. Rogatkin
S.O., Potapova O.V., Akbasheva N.G. Ul'trazvukovaya i
funktsional'naya diagnostika 2001; 4:74–77.
5. Gavryushov V.V., Zubareva E.A., Efimov M.S. Voprosy okhrany materinstva i detstva 1990; 35(1):7–11.
6. Gorikov I.N., Kostromina N.O., Reznik V.I.
Dal'nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii 2010;
16:73–76.
7. Erman B.A., Shabunina N.R., Tulakina L.G.,
Poluyakhtova M.V., Golovko V.D. Arkhiv patologii 1998;
60(2):27–31.
8. Pozhidaev V.V., Khvostey S.G., Samokhvalov V.A.,
Tararaeva M.S. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal
1997; 2:49–51.
9. Samsonova T.V., Lobanova L.V., Burtsev E.M. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii 1999; 11:29–31.
10. Tsinzerling V.A., Mel'nikova V.F. Perinatal'nye infektsii. Voprosy patogeneza, morfologicheskoy diagnostiki
i kliniko-morfologicheskikh sopostavleniy: prakticheskoe
rukovodstvo [Perinatal infections. The questions of pathogenesis, morphological diagnostics and clinical-morphological comparisons: practical manual]. St. Petersburg: Elbi
SPb; 2002.
REFERENCES
1. Александрова Н.К. Допплерометрическая оценка
нарушений мозгового кровотока у новорожденных
детей в раннем неонатальном периоде: автореф. дис …
канд. мед. наук. М., 1993. 21 с.
2. Антонов О.В., Антонова И.В., Добаш О.В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития
плода и новорожденных детей // Детские инфекции.
2005. Т.4, №2. С.64–66.
3. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М.: ВИДАР, 1995.
120 с.
4. Стандартизация протокола ультразвукового исследования головного мозга у новорожденных и детей
раннего возраста / Н.Н.Володин [и др.] // Ультразв. и
функц. диагностика. 2001. №4. С.74–77.
5. Гаврюшов В.В., Зубарева Е.А., Ефимов М.С. Диагностическая ценность нейросонографии у новорожденных детей // Вопр. охр. мат. и дет. 1990. Т.35, №1.
С.7–11.
6. Гориков И.Н., Костромина Н.О., Резник В.И. Клиническая характеристика церебральной ишемии у новорожденных от матерей, перенесших различные
острые респираторные инфекции в период беременности // Дальневост. журн. инфекц. патол. 2010. №16.
С.73–76.
7. Поражение центральной нервной системы плодов и новорожденных при внутриутробной инфекции,
вызванной респираторными вирусами / Б.А.Ерман [и
др.] // Арх. патол. 1998. Т.60, №2. С.27–31.
8. Ранняя диагностика и лечение ишемически-гипоксических энцефалопатий у новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития /
В.В.Пожидаев [и др.] // Дальневост. мед. журн. 1997.
№2. С.49–51.
9. Самсонова Т.В., Лобанова Л.В., Бурцев Е.М. Це-
Поступила 15.12.2013
Контактная информация
Татьяна Владимировна Заболотских,
доктор медицинских наук, профессор, ректор,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Tat'yana V. Zabolotskikh,
MD, PhD, Professor, Rector,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
100
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 616-053.31-037]-073:618.291
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КРУПНОГО ПЛОДА МЕТОДОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФЕТОМЕТРИИ
С.В.Саберуллина1,2, Т.С.Быстрицкая1
1
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
2
Благовещенская городская клиническая больница, 675000, г. Благовещенск, ул. Больничная, 32
РЕЗЮМЕ
THE PREDICTION OF A LARGE FETUS BY
ULTRASOUND FETOMETRY METHOD
Целью исследования явилось прогнозирование
крупного плода методом ультразвуковой фетометрии при использовании региональных нормативов
и расчет предполагаемой массы с помощью линейного регрессионного анализа. Проведен ретроспективный анализ протоколов ультразвукового
исследования плода у 150 пациенток, родивших
крупных новорожденных, и у 150 – новорожденных
с нормальной массой тела. Изучали показатели фетометрии плода, включающие бипариетальный
размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР),
окружность головы (ОГ), окружность живота (ОЖ),
длину бедренной кости (ДБ). В качестве критерия
крупного плода принималось отклонение одного
или нескольких показателей фетометрии выше доверительного интервала для срока беременности. В
2012 году в Амурской области разработаны региональные нормативы фетометрии, до этого времени
применялись нормативы, разработанные для г.
Москвы. Установлено, что прогнозирование крупного плода в 32-34 недели беременности при использовании региональных нормативов возможно с
чувствительностью 46,5% и специфичностью
86,5%, что выше, чем применение нормативов, разработанных для других территорий (p<0,001). Чувствительность повышается в сравнительном
анализе за счет всех анализируемых показателей
фетометрии, но наибольшая отмечена у показателя
БПР головки плода (31,3%). Региональные нормативы фетометрии повышают информативность
прогнозирования макросомии плода в сравнении с
нормативами г. Москвы за счет снижения медиан
всех показателей после 30 недель беременности и
сужения доверительного интервала допустимых отклонений, преимущественно верхней границы
нормы. Коэффициенты корреляции при макросомии плода между показателями фетометрии (БПР,
ОЖ, ДБ) и массой тела новорожденного при рождении указывали на достоверную корреляционную
взаимосвязь в 32-34 и 38-40 недель беременности,
наиболее сильную у ОЖ плода (r=0,53). Расчет предполагаемой массы крупного плода методом линейного регрессионного анализа на основании
фетометрических показателей БПР, ОЖ, ДБ является достоверным и имеет высокую статистическую значимостью (р<0,01).
Ключевые слова: беременность, плод, ультразвуковая фетометрия, прогнозирование, линейный регрессионный анализ.
S.V.Saberullina1,2, T.S.Bystritskaya1
1
Amur State Medical Academy, 95 Gorʹkogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Blagoveshchensk City Clinical Hospital, 32
Bolʹnichnaya Str., 675000, Blagoveshchensk,
Russian Federation
The aim of the study was to predict a large fetus by
ultrasound fetometry using the regional standards and
the calculation of the expected weight of the fetus by
linear regression analysis. A retrospective analysis of
the protocols of fetal ultrasound was done with 150 patients who gave birth to large babies and 150 patients
who gave birth to babies with normal body weight. The
parameters of fetometry including biparietal diameter
(BPD), frontal-occipital circumference (FOC), head circumference (HC), abdominal circumference (AC), femurbone length (FBL) were studied. The criterion of a
large fetus was the deviation of one or more of the indicators of fetometry that were above the confidence interval for this term of pregnancy. In 2012, in the Amur
region the regional standards of fetometry were developed, up to that time the standards developed for the
city of Moscow had been used. It was found out that
forecasting of a large fetus in the period of 32-34 weeks
of gestation by using regional standards was possible
with 46.5% of sensitivity and 86.5% of specificity,
which was higher than the use of standards developed
for other areas (p<0.001). The sensitivity is increased
under comparative analysis due to all analyzed indicators of fetometry, but the greatest one was observed in
the BPD of the fetal head (31.3%). The regional standards of fetometry increase the informativity of prediction of fetal macrosomia in comparison with the
standards of Moscow, due to reduction of medians of
all indicators after 30 weeks of pregnancy and the restriction of the confidence interval of tolerance predominantly of the upper limit of normal. The correlation
coefficients for the fetal macrosomia between the indicators of fetometry (BPD, AC, FBL), and body weight
of the newborn at birth indicated the significant correlation in 32-34 and 38-40 weeks of pregnancy, which
was most intensive in AC of the fetus (r=0.53). The calculation of the expected weight of a large fetus by linear
regression analysis based on fetometrical indicators
BPD, AC, FBL is reliable and has a high statistical significance (p<0.01).
Key words: pregnancy, fetus, ultrasound fetometry, prediction, linear regression analysis.
SUMMARY
101
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
За последнее десятилетие изменился взгляд современного акушерства на проблемы родовспоможения. В
связи с этим для достижения улучшения здоровья матери и ребенка разрабатывают рациональные программы тактики ведения беременных с различной
акушерской и перинатальной патологией [1, 2, 5, 14].
Актуальность проблемы макросомии плода обусловлена увеличением частоты ее встречаемости с 8,2 до
16,2% и высоким риском осложнений для матери и новорожденного [1, 3, 13]. Роды крупным плодом осложняются
слабостью
родовой
деятельности,
несоответствием размеров головки плода и таза матери, гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде, родовым травматизмом матери и
плода, асфиксией новорожденного [6, 13]. В раннем
неонатальном периоде у крупных новорожденных возникает церебральная ишемия гипоксического генеза,
гипогликемия, а в детском и подростковом возрасте –
ожирение [6, 12].
Ультразвуковая фетометрия – метод пренатальной
диагностики, позволяющий оценивать темпы роста
плода. Информативность данного метода зависит от
применяемых нормативов. В 2012 году в Амурской
области разработаны нормативы фетометрических показателей [9], до этого применялись нормативы, разработанные для г. Москвы [4]. Региональные нормативы
в сроки беременности от 15 до 30 недель имеют минимальные отличия от нормативов г. Москвы, которые не
являются существенными. После 30 недель беременности по всем показателям определяется снижение медиан и сужение доверительного интервала,
преимущественно за счет 90 перцентиля. Разница
между 90 перцентилем доверительного интервала
сравниваемых нормативов для линейных размеров
плода в 32-34 недели составляет 2-4 мм, а размеров
окружностей головки и живота плода – 11-19 мм, что
имеет значение в прогнозировании макросомии плода
[9].
Целью исследования явилось прогнозирование
крупного плода методом ультразвуковой фетометрии
при использовании региональных нормативов и расчет
предполагаемой массы крупного плода методом линейного регрессионного анализа.
утвержденных приказом МЗ и СР №266 от 19.06.03.
Нормальная масса тела новорожденного оценивалась по перцентильным таблицам с учетом массо-ростового коэффициента. Новорожденный с массой тела
при рождении от 4000 до 5000 г считался крупным.
Критериями исключения были пациентки с сахарным
диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения, органов дыхания с признаками дыхательной недостаточности,
острыми инфекционными заболеваниями во время беременности, которые являются этиологическими факторами развития плацентарной недостаточности и
задержки роста плода.
Ультразвуковое исследование плода выполнено на
аппарате Logiq 5 (США). Оценивали показатели фетометрии плода (мм), включающие бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР),
окружность головы (ОГ), окружность живота (ОЖ),
длину бедренной кости (ДБ). Проведен сравнительный
анализ информативности метода ультразвуковой фетометрии в прогнозировании крупного плода в 32-34 недели беременности при использовании региональных
нормативов и нормативов г. Москвы. Критерием крупного плода принималось отклонение одного или нескольких
показателей
фетометрии
выше
доверительного интервала применяемых нормативов
для срока беременности.
Математическая обработка полученных данных
проводилась с помощью программы Microsoft Office
Excel 2007 и пакета статистических программ Statistica
6.0. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата
рассчитывалась
с
помощью
дискриминантного анализа [8]. Значимость различий
относительных показателей оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона χ² с поправкой на
непрерывность. При частоте встречаемости признака
5 и менее для сравнения данных использовался точный
критерий Фишера. Нормальность распределения ананализируемых признаков определялась по критерию
Колмогорова-Смирнова. Для анализа связи двух признаков применялся параметрический метод Пирсона с
вычислением коэффициентов корреляции. Различия
двух сравниваемых величин считались статистически
значимым, если вероятность их тождества была менее
5% (p<0,05). Для расчета предполагаемой массы крупного плода использовался линейный регрессионный
анализ.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели был проведен
ретроспективный анализ протоколов ультразвукового
исследования плода в 32-34 и 38-40 недель беременности у 150 пациенток, родивших крупных новорожденных (основная группа), и у 150 – с нормальной массой
тела (контрольная группа). Новорожденные этих матерей при рождении составили соответствующие
группы. Все пациентки были родоразрешены в родильном доме Благовещенской городской клинической
больницы. Исследования выполнены с учетом требований Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных
медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и нормативных документов «Правила
клинической практики в Российской Федерации»,
Результаты исследования и их обсуждение
Применение региональных нормативов фетометрии
позволяет прогнозировать крупный плод в 32-34 недели беременности методом ультразвуковой фетометрии с чувствительностью 46,5%, специфичностью
86,5%, что значительно информативней, чем применение нормативов г. Москвы (табл. 1).
Чувствительность метода ультразвуковой фетометрии при использовании региональных нормативов достоверно повышается за счет всех анализируемых
показателей (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ), но наибольшая
102
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
отмечена у показателя БПР головки плода. Несмотря
на 100% специфичность нормативов г. Москвы, при-
менение последних не позволяет прогнозировать крупный плод в Амурской области (табл. 2).
Таблица 1
Информативность метода ультразвуковой фетометрии в прогнозировании крупного плода при сроке
беременности 32-34 недели при использовании региональных нормативов и нормативов г. Москвы
Нормативы
Амурской области
(n=150)
Нормативы
г. Москвы
(n=150)
р
Чувствительность
46,5
1,2
<0,001
Специфичность
86,5
100
<0,001
Прогностическая ценность положительного результата
13,5
0
<0,001
Прогностическая ценность отрицательного результата
53,5
98,8
<0,001
Показатели информативности, %
Таблица 2
Информативность показателей фетометрии в прогнозировании крупного плода при сроке беременности
32-34 недели при использовании региональных нормативов и нормативов г. Москвы
Чувствительность, %
Показатели
фетометрии, мм
Специфичность, %
1
2
χ2
1
2
χ2
БПР
31,3**
1,2
49,3
87,8*
100
8,8
ЛЗР
9,3**
0
14,7
98
100
3,0
ОГ
11,6**
0
18,0
85,8**
100
22,6
ОЖ
18,6**
0
30,9
89,8**
100
15,8
ДБ
5,8*
0
9,2
100
100
-
Примечание: 1 – региональные нормативы; 2 – нормативы г. Москвы; * – р<0,01, ** – р<0,001 – уровни статистической значимости различий.
По данным литературы, в прогнозировании круприи на темпы роста плода при макросомии в срок 32ного плода с помощью ультразвуковой фетометрии
34 и 38-40 недель беременности были вычислены
встречаются и другие мнения: методом дискриминанткоэффициенты корреляции данных показателей с масного анализа установлена наибольшая чувствительсой тела новорожденного при рождении. Распределеность показателя ДБ, наименьшая специфичность –
ние анализируемых признаков в корреляционном
ОЖ [7].
анализе было нормальным (табл. 3).
Для оценки влияния каждого параметра фетометТаблица 3
Значения критерия Колмогорова-Смирнова (d) для анализируемых параметров
у пациенток с крупным плодом
32-34 недели
38-40 недель
Анализируемые параметры
d
p
d
p
БПР
0,13297
>0,2
0,10440
>0,2
ОГ
0,09440
>0,2
0,11066
>0,2
ОЖ
0,10167
>0,2
0,14260
>0,2
ДБ
0,10325
>0,2
0,14368
>0,2
Масса тела новорожденного
0,11569
>0,2
0,12766
>0,2
Значения коэффициентов корреляции между показателями фетометрии БПР, ОЖ, ДБ в 32-34 недели беременности и массой тела новорожденных при
рождении указывали на наличие слабой прямой корреляционной взаимосвязи. В 38-40 недель беременности
прямая корреляционная взаимосвязь между БПР, ДБ и
массой новорожденного была слабая, показателя ОЖ
умеренная (табл. 4). По мнению некоторых исследователей ОЖ плода в 38-40 недель выше 350 мм является
высокочувствительным критерием макросомии [10,
11].
С целью расчета предполагаемой массы крупного
103
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
плода в 38-40 недель беременности был проведен линейный регрессионный анализ показателей ультразвуковой фетометрии БПР, ОЖ и ДБ, у которых отмечены
достоверные коэффициенты корреляции с массой тела
новорожденного.
38-40 недель была более сильной, наибольший коэффициент корреляции отмечен у ОЖ плода (r=0,53). Расчет предполагаемой массы крупного плода в 38-40
недель беременности методом линейного регрессионного анализа на основании фетометрических показателей БПР, ОЖ, ДБ имеет высокую статистическую
значимость (р<0,01).
Таблица 4
Коэффициенты корреляции (r) показателей
фетометрии в 32-34 и 38-40 недель беременности
и массы тела новорожденного при рождении
у пациенток с крупным плодом
Показатели
фетометрии, мм
32-34 недели
ЛИТЕРАТУРА
1. Баева И.Ю., Каган И.И., Константинова О.Д.
Крупный плод в современном акушерстве: состояние
проблемы и дискуссионные вопросы. Оренбург, 2010.
145 с.
2. Плацентарная недостаточность / Т.С.Быстрицкая
[и др.] // Благовещенск, 2010. 136 с.
3. Кретинина С.И., Коротких И.Н. Анализ течения
беременности и родов, перинатальных исходов при
крупном плоде // Врач-аспирант. 2012. Т.50. №11.
С.147–151.
4. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы
и номограммы / под ред. М.В.Медведева. М.: Реальное
время, 2009.С.19–24.
5. Мыльникова Ю.В., Протопопова Н.В. Современные аспекты макросомии // Сиб. мед. журн. 2010. №1.
С.86−88.
6. Влияние углеводно-жирового обмена матери на
внутриутробный рост плода и формирование патологических отклонений его массы / Н.К.Никифоровский
[и др.] // Рос. вестник акуш.-гин. 2013. №2. С.77−81.
7. Слабинская Т.В. Пренатальные диагностические
критерии макросомии плода в современной популяции
беременных женщин Среднего Урала: автореф. дис. …
канд. мед. наук. Екатеринбург, 2003. 23с.
8. Использование дискриминантного анализа при
разработке диагностических (прогностических) решающих правил / Н.В.Ульянычев [и др.] // Информатика и системы управления. 2009. №4. С.13–15.
9. Региональные нормативы фетометрии Амурской
области в оценке темпов роста плода / В.В.Шальнев [и
др.] // Ультразв. и функц. диагностика. 2012. №1. С.32–
40.
10. Antenatal macrosomia prediction using sonographic fetal abdominal circumference in South Tunisia /
K.Chaabane [et al.] // Pan Afr. Med. J. 2013. Vol.24, №14.
P.111.
11. Predicting neonatal weight of more than 4000 g
using fetal abdominal circumference measurement by ultrasound at 38-40 weeks of pregnancy: a study in Iran /
F.Dadkhah [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2013. Vol.39,
№1. P.170–174.
12. Risk factors and long-term health consequences of
macrosomia: a prospective study in Jiangsu Province,
China / S.Gu [et al.] // J. Biomed. Res. 2012. Vol.26, №4.
P.235–240.
13. How big is too big? The perinatal consequences of
fetal macrosomia / X.Zhang [et al.] // J. Obstet. Gynecol.
2008. Vol.198, №5. P.517.
14. Walsh J., McAuliffe F. Prediction and prevention
of the macrosomic fetus // J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol. 2012. Vol.162, №2. P.125–130.
38-40 недель
r
БПР
0,25*
0,29*
ОГ
0,09
0,21
ОЖ
0,27*
0,53**
ДБ
0,25*
0,26*
Примечание: * – уровень статистической значимости коэффициента корреляции (* – р<0,05; ** – р<0,01).
Линейный регрессионный анализ проведен по данным ультразвуковой фетометрии, новорожденных с
массой тела при рождении от 4000 до 4500 г, средняя
масса составила 4237,2±26,3 г. Линейное регрессионное уравнение расчета предполагаемой массы крупного плода имеет высокую статистическую значимость
(р<0,01), средняя ошибка составила ±279,2 г.
Y = 1085,264 - 5,081 × БПР (мм) + 8,763 ×
× ОЖ (мм) + 5,478 × ДБ (мм),
где Y –масса плода (г), БПР – бипариетальный размер
головки (мм), ОЖ – окружность живота (мм), ДБ –
длина бедренной кости (мм).
Пример. Беременная А. наблюдалась в женской консультации. Менструальный срок беременности 39 недель. Пациентке была проведена ультразвуковая
фетометрия с измерением БПР=98 мм, ОЖ=367 мм,
ДБ=77 мм. Указанные параметры внесены в линейное
регрессионное
уравнение:
Y=1085,2645,081×98+8,763×367+5,478×77=4225. Предполагаемая масса плода, рассчитанная с помощью
предложенного уравнения – 4225 г, фактическая масса
тела новорожденного при рождении – 4150 г, ошибка
в определении массы плода составила 75 г, что не является существенным и укладывается в допустимый
интервал средней ошибки, рассчитанной для данного
уравнения.
Таким образом, прогнозирование крупного плода в
32-34 недели беременности методом ультразвуковой
фетометрии при использовании региональных нормативов возможно с чувствительностью 46,5%, специфичностью 86,5%. Наибольшая чувствительность
отмечена у фетометрического параметра БПР головки
плода 31,3%. Коэффициенты корреляции при макросомии плода между показателями фетометрии (БПР, ОЖ,
ДБ) в 32-34 недели беременности и массой тела новорожденного при рождении указывали на наличие достоверной корреляционной взаимосвязи, которая в
104
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
REFERENCES
8. Ul'yanychev N.V. Ul'yanycheva V.F., Kolosov V.P,
Perelman J.M. Informatika i sistemy upravleniya 2009;
4:13−15.
9. Shal'nev V.V., Makarova N.V., Novolodskaya O.A.,
Fesik O.A., Viter M.S., Shpidonova M.A. Ul'trazvukovaya
i funktsional'naya diagnostika 2012; 1:32–40.
10. Chaabane K., Trigui K., Louati D., Kebaili S., Gassara H., Dammak A., Amouri H., Guermazi M. Antenatal
macrosomia prediction using sonographic fetal abdominal
circumference in South Tunisia. Pan Afr. Med. J. 2013;
24(14):111.
11. Dadkhah F., Kashanian M., Bonyad Z., Larijani T.
Predicting neonatal weight of more than 4000 g using fetal
abdominal circumference measurement by ultrasound at
38-40 weeks of pregnancy: a study in Iran. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2013; 39(1):170–174.
12. Gu S., An X., Fang L., Zhang X., Zhang C., Wang
J., Liu Q., Zhang Y., Wei Y., Hu Z., Chen F., Shen H. Risk
factors and long-term health consequences of macrosomia:
a prospective study in Jiangsu Province, China. J. Biomed.
Res. 2012; 26(4):235–240.
13. Zhang X. Decker A., Platt R.W., Kramer M.S. How
big is too big? The perinatal consequences of fetal macrosomia. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(5):517.
14. Walsh J., McAuliffe F. Prediction and prevention
of the macrosomic fetus. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
2012; 162(2):125–130.
1. Baeva I.Yu., Kagan I.I., Konstantinova O.D. Krupnyy plod v sovremennom akusherstve: sostoyanie problemy
i diskussionnye voprosy [Large fetus in modern obstetrics:
the current state of the problem and questions for discussion]. Orenburg; 2010.
2. Bystritskaya T.S., Lutsenko M.T., Lysyak D.S.,
Kolosov V.P. Platsentarnaya nedostatochnost' [Placental
insufficiency]. Blagoveshchensk: 2010.
3. Kretinina S.I., Korotkikh I.N. Vrach-aspirant 2012;
11:147–151.
4. Medvedev M.V., editor. Ul'trazvukovaya fetometriya: spravochnye tablitsy i nomogrammy [Ultrasound fetometry: reference tables and nomograms].
Moscow: Real'noe vremya; 2009.
5. Myl'nikova Yu.V., Protopopova N.V. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2010; 1:86−88.
6. Nikiforovskiy N.K., Pokusaeva V.N., Otvagina
N.M., Mel'nikova A.B., Vakhrushina A.S. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa 2013; 2:77−81.
7. Slabinskaya T.V. Prenatal'nye diagnosticheskie kriterii makrosomii ploda v sovremennoy populyatsii beremennykh zhenshchin Srednego Urala: avtoreferat
dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Prenatal diagnostic criteria of fetus macrosomia in the current population of pregnant women of the Middle Urals].
Ekaterinburg; 2003.
Поступила 11.11.2013
Контактная информация
Светлана Викторовна Саберуллина,
аспирант кафедры акушерства и гинекологии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Svetlana V. Saberullina,
MD, Postgraduate student of Department of Obstetrics and Gynecology,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
105
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 618.177-078:611.661-012:001.8
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТЕРИЕВ АМСЕЛЯ И НЬЮДЖЕНТА
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Т.Ю.Пестрикова, Я.П.Порубова
Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ,
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
РЕЗЮМЕ
SUMMARY
Проведено изучение взаимосвязи между характером жалоб и обследованием на наличие бактериального вагиноза с использованием критериев
Амселя и Ньюджента среди 123 женщин, обратившихся за гинекологической помощью для подготовки
к
программе
экстракорпорального
оплодотворения и проведения прегравидарной подготовки. В 1 группу были включены больные с
трубно-перитонеальной формой бесплодия (n=41);
во 2 группу вошли пациентки, у которых ранее
были неудачные попытки экстракорпорального
оплодотворения (n=41); в 3 группу (сравнения)
были включены женщины, обратившиеся к гинекологу для проведения прегравидарной подготовки
(n=41). Алгоритм обследования включал использование бактериоскопического, культурального обследования и ПЦР диагностики, проводилась рН
метрия вагинального секрета. При первичном обращении различные жалобы предъявляли 12 (29%)
пациенток 1 группы; 5 (12%) женщин 2 группы и 7
(17%) пациенток 3 группы. Бактериальный вагиноз по критериям Ньюджента определен у 10 (24%)
больных 1 группы, у 8 (20%) пациенток 2 группы и
у 9 (22%) женщин 3 группы. По критериям Амселя
бактериальный вагиноз установлен у 10 (24%) пациенток 1 группы, у 7 (17%) больных 2 группы, и у
9 (22%) женщин 3 группы. При проведении дополнительного исследования микрофлоры цервикального канала выявлена высокая частота
встречаемости U. Urealyticum и Candida albicans у
пациенток 1 группы – в 35 случаях (85%), в 19 случаях (46%) у больных 2 группы, и только в 5 случаях (12%) у женщин 3 группы. Полученные
результаты свидетельствуют о том, что у пациенток
с трубно-перитонеальной формой бесплодия частота бактериального вагиноза была достоверно
выше (р<0,05), чем в других группах женщин, планирующих реализацию программ вспомогательных репродуктивных технологий. Достоверных
различий между диагностическими критериями
Амселя и Ньюджента для постановки диагноза бактериального вагиноза не выявлено. При лечении
бактериального вагиноза необходимо дополнительное обследование на наличие условно-патогенной
флоры для устранения дисбиоза влагалища, вызванного не только уменьшением количества лактобацилл,
но
и
увеличением
роста
условно-патогенных микроорганизмов.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, критерий
Амселя, критерий Ньюджента, условно-патогенная
флора.
COMPARATIVE DESCRIPTION OF AMSEL AND
NUGENT CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF
BACTERIAL VAGINOSIS
T.Yu.Pestrikova, Ya.P.Porubova
Far Eastern State Medical University,
35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk,
680000, Russian Federation
The study of correlation was done between the complaints character and the examination of bacterial vaginosis with the application of Amsel and Nugent criteria
among 123 women who applied for gynecological help
to prepare to the program of extracorporal fertilization
and the conductance of preconception preparation. The
first group included the patients with tubo-peritoneal
form of infertility (n=41); the second group included
the patients who suffered a failure of extracorporal fertilization (n=41); the third group (of comparison) included the women who came to a gynecologist to have
preconception preparation (n=41). The algorithm of examination included the use of bacterioscopic and culture study and PCR-based diagnostics; pHmetry of the
vaginal secretion was done. At the initial examination
different complaints were made by 12 (29%) patients
from the first group, 5 (12%) women from the second
group and 7 (17%) patients from the third group. Bacterial vaginosis by Nugent criteria was found in 10
(24%) patients of the first group, 8 (20%) patients of
the second group and 9 (22%) women of the third
group. According to Amsel criteria bacterial vaginosis
was found in 10 patients (24%) of the first group, in 7
patients (17%) of the second group and 9 patients
(22%) of the third group. While conducting the additional study of microflora of the cervical canal, high frequency of U.Urealyticum and Candida albicans in
patients of the first group was found in 35 cases (85%),
in patients of the second group in 19 cases (46%) and
in women of the third group only in 5 cases (12%). The
obtained results prove that in women with tubo-peritoneal form of infertility the frequency of bacterial
vaginosis was higher (р<0.05) than in other groups of
women who planned to go through assisted reproductive technology. Reliable differences between diagnostic
criteria of Amsel and Nugent to diagnose bacterial vaginosis were not revealed. At the treatment of bacterial
vaginosis it is necessary to have an additional examination to find conditioned pathogen flora to cure dysbiosis
of vagina caused not only by the decrease of lactobacillus number but by the increase of the growth of conditioned pathogen microorganisms.
106
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Key words: bacterial vaginosis, Amsel criterion, Nugent criterion, conditioned-pathogenic flora.
личия сопутствующей патогенной флоры, оказывающей влияние на течение заболевания.
Бактериальный вагиноз (БВ) - одно из самых распространенных патологических состояний женской половой сферы. Частота его встречаемости достигает
35% среди всей гинекологической патологии, 10-30%
– среди беременных женщин и 20-60% – среди пациенток, получающих лечение по поводу инфекций, передаваемых половым путем. БВ имеет определенные
тенденции к распространению [3, 4].
Термин «бактериальный вагиноз» был принят в
1984 году на 1 Международном симпозиуме по вагинитам в Швеции после систематизации и анализа всех
клинических и микробиологических данных. Определение «бактериальный» означает резкое повышение
количества аэробных и анаэробных бактерий, с преобладанием последних на 5-6 порядков. Термин «вагиноз» подчеркивает отсутствие клинических признаков
воспалительной реакции со стороны слизистых оболочек урогенитального тракта и лабораторных признаков
воспаления (отсутствие лейкоцитарной реакции при
микроскопии отделяемого мочеполовой системы) [4].
Необходимым условием для проведения адекватного лечения и консультирования является специфическая лабораторная диагностика [5]. В зарубежной
практике для диагностики БВ широко используются 4
вида клинических исследований: использование окрашивания по Граму в диагностических критериях
Ньюджента или Шпигеля, жидкостная газовая хроматография и клинические критерии Амселя [7]. Адекватная диагностика БВ должна быть основана на
клинико-лабораторных сопоставлениях.
В настоящее время в России наиболее признаны две
системы диагностических критериев БВ – Роберта
Ньюджента и соавт. (1991) и Ричарда Амселя и соавт.
(1983). Хотя метод критериев Амселя является удобным и недорогим, его чувствительность, по данным
различных авторов, не превышает 66,67%, но при этом
специфичность составляет 94,74% [5, 8]. В 1991 году
R.P.Nugent et al. предложили свои лабораторные критерии диагностики БВ (Nugent’s Diagnostic Criteria for
Bacterial Vaginosis), которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине [10]. Критерий Нюджента
считается «золотым стандартом» для диагностики БВ,
метод требует опытного «чтения» вагинального мазка.
Подсчет и верификация группы 4-6 баллов является
самым трудным [9]. Поскольку БВ в 50% случаев
может протекать бессимптомно, то в научном сообществе в настоящее время более предпочтительными являются микробиологические диагностические методы
[11]. По имеющимся в литературе данным, БВ может
играть существенную роль в развитии хронического
цервицита, эктопии шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии [1, 10].
Целью нашего исследования было проведение обследования пациенток по критериям Амселя и Ньюджента, выявление частоты встречаемости БВ у
различных групп женщин, планирующих экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), а также выявление на-
Материалы и методы исследования
Нами было обследовано 123 женщины, обратившихся за гинекологической помощью для подготовки
к программе ЭКО и проведения прегравидарной подготовки. Пациентки были разделены на три группы.
Группу 1 составили женщины с установленным диагнозом трубно-перитонеального бесплодия, вступающие в программу ЭКО (n=41). Во 2 группу вошли
пациентки с неосложненным воспалительным анамнезом, планирующие беременность методом ЭКО (n=41).
В 3 группу были включены женщины, проходящие обследование для прегравидарной подготовки (n=41).
Забор материала проводился ложкой Фолькмана из
уретры и парауретральных ходов, из цервикального
канал, заднего свода влагалища и анального канала
прямой кишки. Взятый материал наносился тонким
равномерным слоем на два предметных стекла, затем
проводилось их окрашивание по Романовскому-Гимзе
и Граму. Оба окрашенных мазка исследовали под микроскопом.
Для выделения и идентификации Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum применялось культуральное исследование, которое позволило провести
количественную оценку и определить чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам.
В качестве исследуемого материала использовалось отделяемое влагалища и цервикального канала.
Генитальные микоплазмы выявлялись бактериологическим методом с использованием жидких, полужидких (0,3% агар) и плотных (1,3%) питательных
сред. Регистрация роста по показателям цветной реакции производилась через 16-24 часа для Ureaplasma
urealyticum и через 48-96 часов для Mycoplasma hominis. Посев исследуемого материала производили на
стандартную твердую питательную среду (набор «Mycoplasma Duo», Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция).
Для определения рН вагинального содержимого
взятие материала производилось при помощи стерильного ватного тампона. Далее материал наносился на
индикаторную бумагу. Для выполнения рН-метрии
была использована универсальная индикаторная бумага с эталонной шкалой. На выделения, оставшиеся
на тампоне, наносились несколько капель 10% КОН
(гидроксид калия) для проведения аминного теста. Выявление инфекционных агентов (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticum / parvum) производилось с использованием ПЦР.
Статистическая обработка данных выполнена с
применением прикладных программ для статистической обработки Excel 7.0, раздел «Анализ данных»,
подразделение «Описательная статистика» и Statistika
6.0. Для оценки динамики среди параметрических зависимых данных использовался парный критерий
Стьюдента. Для сравнения частоты распределения признаков в группах использовали критерий К.Пирсона
(χ2).
107
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
среди женщин обследуемых групп наиболее часто
встречались вагинит, эндоцервицит и хронический эндометрит.
Изучались жалобы пациенток на наличие патологических выделений из половых путей. Характеристика жалоб представлена в таблице 1.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучаемые группы были сопоставимы по возрастному критерию. Средний возраст пациенток в 1 группе
составил 34,3±2,5 года, во 2 группе – 32,4±2,4 года
(р>0,05), в 3 группе – 31,04±2,4 года (р>0,05). В структуре гинекологической заболеваемости в анамнезе
Таблица 1
Характеристика жалоб пациенток в изучаемых группах (в абс. числах и процентах)
Жалобы
Выделения с неприятным запахом
1 группа (n=41) 2 группа (n=41) 3 группа (n=41)
умеренные
9 (22,0%)
4 (9,8%)
5 (12,2%)
обильные
4 (9,8%)
1 (2,4%)
2 (4,9%)
8 (19,5%)
3 (7,3%)
3 (7,3%)
Чувство дискомфорта в преддверии и /или во влагалище
Как следует из данных табл. 1, при первичном обращении жалобы на изменения характера выделений
предъявляли 13 (31,7%) пациенток 1 группы, 5 (12,2%)
женщин из 2 группы и 7 (17,1%) обследованных 3
группы. Все остальные пациентки расценивали свое
состояние как вариант нормы (табл. 1).
Согласно интерпретации критериев Ньюджента, БВ
определялся у 10 (24,4%) человек 1 группы, у 8 (19,5%)
пациенток 2 группы и у 9 (22,0%) 3 группы (табл. 2).
Таблица 2
Использование критериев Ньюджента в диагностике БВ у пациенток с бесплодием
(в абс. числах и процентах)
Интерпретацияствие ключевых клеток – БВ нет
1 группа (n=41) 2 группа (n=41) 3 группа (n=41)
0-3 балла – БВ нет
13 (31,7%)
14 (34,2%)
13 (31,7%)
4-6 баллов и отсутствие ключевых клеток – БВ нет
18 (43,9%)
19 (46,3%)
19 (46,3%)
4-6 баллов и наличие ключевых клеток – БВ
8 (19,5%)
6 (14,6%)
9 (22,0%)
7 баллов и > даже при отсутствии ключевых клеток – БВ
2 (4,9%)
2 (4,9%)
-
При использовании критериев Амселя (табл. 3) картина была практически идентична. Статистически
значимых различий между группами выявлено не
было. Диагноз БВ выставлен на основании критериев
Амселя у 10 человек (24,4%) 1 группы, у 7 (17,1%) пациенток 2 группы и у 9 (22,0%) женщин 3 группы. Достоверных различий в использовании диагностических
критериев выявлено не было.
Таблица 3
Использование критериев Амселя в диагностике БВ у пациенток с бесплодием
(в абс. числах и процентах)
1 группа
(n=41)
2 группа
(n=41)
3 группа
(n=41)
Белые или сероватые выделения
18 (43,9%)
17 (41,5%)
16 (39,0%)
рН>4,5
14 (34,1%)
9 (22,0%)
9 (22,0%)
Положительный аминотест с 10% КОН
12 (29,3%)
10 (24,4%)
9 (22,0%
Обнаружение «ключевых» клеток в мазках из влагалища по Граму
10 (24,4%)
8 (19,5%)
10 (24,4%)
Диагноз верифицирован (при наличии не менее трех критериев)
10 (24,4%)
7 (17,1%)
9 (22,0%)
Критерии
Критерии Ньюджента и Амселя были нами проанализированы и соотнесены с характером жалоб пациенток. Поскольку характер жалоб не совпадал с наличием
диагностических критериев БВ, всем женщинам было
проведено дополнительное исследование микрофлоры
цервикального канала (табл. 4).
Как следует из данных, представленных в таблице
4, у большинства женщин был выявлен рост условнопатогенных микроорганизмов. Анализ результатов из-
учения микробного пейзажа цервикального канала и
влагалища убедительно доказывает преобладание
представителей класса Mollicutes (U. Urealyticum) и
Candida albicans у пациенток с бесплодием, в большей
степени – с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Так, у пациенток 1 группы данные возбудители
выявлялись в 35 случаях (85,3%), у женщин 2 группы
– в 19 случаях (46,3%), у пациенток 3 группы – в 5 случаях (12,2%). Моноинфекция в цервикальном канале
108
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Mollicutes (U. Urealyticum), Candida albicans, эти же
возбудители преобладали и в ассоциации микробов,
полученных из эпителия цервикального канала (табл.
5).
выявлена у 46 (37,4%) обследованных, а ассоциации
возбудителей из двух и более видов микроорганизмов
установлены у 45 (36,6%) пациенток. Поскольку чаще
других были диагностированы возбудители класса
Таблица 4
Микрофлора, выявленная из цервикального канала у пациенток изучаемых групп
(в абс. числах и процентах)
Вид возбудителя
1 группа (n=41)
2 группа (n=41)
3 группа (n=41)
Ureaplasma urealyticum, >104 КОЕ/мл
24 (58,5%)
11 (26,8%)
р˂0,01 (χ2=7,17)
2 (4,9%)
р1˂0,001 (χ2=24,8)
р3˂0,05 (χ2=5,85)
Mycoplasma genitalium, >104 КОЕ/мл
7 (17,1%)
7 (17,1%)
1 (2,43%)
р1˂0,05 (χ2=4,98)
р3˂0,05 (χ2=4,98)
Candida albicans, >104 КОЕ/мл
11 (26,8%)
8 (19,5%)
3 (7,3%)
χ2=4,22 (р1˂0,05)
Staphylococcus spp., >104 КОЕ/мл
7 (17,1%)
3 (7,3%)
1 (2,4%)
р1˂0,05 (χ2=4,98)
Streptococcus spp., >104 КОЕ/мл
11 (26,8%)
11 (26,8%)
2 (4,9%)
р1˂0,05 (χ2=5,85)
Chlamydia trachomatis
16 (39,0%)
4 (9,8%)
р˂0,01 (χ2=8,0)
-
Trichomonas vaginalis
8 (19,5%)
2 (4,9%)
р˂0,05 (χ2=4,10)
-
Cytomegalovirus
5 (12,2%)
3 (7,3%)
1 (2,4%)
Herpes simplex virus 1,2
6 (14,6%)
2 (4,9%)
1 (2,4%)
Примечание: р – уровень статистической значимости различий между группами 1 и 2; р1 – между группами 1
и 3; р3 – между группами 2 и 3.
Таблица 5
Cтруктура ассоциаций микроорганизмов в цервикальном канале у пациенток с бесплодием
(в абс. числах и процентах)
Возбудитель
1 группа (n=41)
2 группа (n=41)
3 группа (n=41)
19 (46,3%)
23 (56,1%)
4 (9,8%)
р<0,001 (χ2=11,84)
р1<0,001 (χ2=17,89)
2 возбудителя
8 (19,5%)
11 (26,8%)
4 (9,8%)
р1<0,05 (χ2=3,99)
3 возбудителя
7 (17,1%)
5 (12,2 %)
1 (2,4%)
р˂0,05 (χ2=4,98)
4 и более возбудителей
7 (17,1%)
2 (4,9%)
-
Моноинфекция
Микробные
ассоциации
Примечание: р – уровень статистической значимости различий между группами 1 и 3, р1– между группами 2
и 3.
Примечательно, что в исследовании А.В.Шуршалиной [6] у 62,5% обследованных с подтвержденной колонизацией
эндометрия
имелись
нарушения
микроэкологии влагалища. Бактериальная флора, выделенная при этом, была микроаэрофильного, обли-
гатно-анаэробного и факультативно-анаэробного происхождения.
Антимикробная терапия нами была назначена пациенткам после получения результатов инфекционного
скрининга, включая наличие инфекций, передаваемых
109
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
половым путем. Помимо антимикробной терапии все
женщины получали неспецифическую иммуностимулирующую терапию, гепатопротекторы, препараты бифидобактерий. При наличии инфекций, передаваемых
половым путем, антимикробную терапию пациентки
получали совместно со своим половым партнером.
Согласно результатам клинико-морфологических
исследований, выполненных в последние годы, к особенностям нарушения репродуктивного здоровья, являющимся прямым следствием БВ, относятся наличие
хронического эндометрита (100% случаев), хронического сальпингоофорита (52,3%), фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (50,8%), синдрома
потери плода (23,1%), бесплодия (33,8%) [1].
В нашем исследовании диагноз БВ установлен в
24,4% случаев у пациенток 1 группы с трубно-перитонеальным бесплодием; в 17,1% случаев у женщин 2
группы и в 22,0% случаев у пациенток 3 группы. Таким
образом, полученные нами данные свидетельствуют о
том, что частота БВ у пациенток с бесплодием достигает 25%. БВ сопутствует колонизация условно-патогенной флоры. Длительно существующий дисбиоз
половых путей подвергает опасности репродуктивные
возможности пациентки.
/ А.М.Савичева [и др.] // Трудный пациент. 2008. №1.
С.13–14.6. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у
женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2007. 12 с.
7. The accuracy of various tests for bacterial vaginosis
in predicting preterm birth: a systematic review / Н.Honest
[et al.] // BJOG: An International Journal of Obstetrics and
Gynaecology. 2004. Vol.111, №5. Р.409–422.
8. Diagnosis of bacterial vaginosis in cases of abnormal
vaginal discharge: comparison of clinical and microbiological criteria / Т.Modak [et al.] // J. Infect. Dev. Ctries. 2011.
Vol.5, №5. P.353–360.
9. Turovskiy Y, Sutyak Noll K., Chikindas M.L. The
aetiology of bacterial vaginosis // J. Appl. Microbiol. 2011.
Vol.110, №5. Р.1105–1128.
10. Correlation between squamous intraepithelial lesions (SILs) and bacterial vaginosis / G.Vetrano [et al.] //
Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2007. Vol.28, №4. P.310–312.
11. Accuracy of Amsel's Criteria in the Diagnosis of
Bacterial Vaginosis (Preliminary Report) / M.Yaghmaei [et
al.] // The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and
Infertility. 2009. Vol.12, №3. Р.17–22.
Выводы
1. Bayramova G.R. Bakterial'nyy vaginoz. V knige:
Prakticheskaya ginekologiya [Bacterial vaginosis. In: Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., editors. Practical gynecology].
Moscow: MEDpress-inform; 2001.
2. Voropaeva E.E. Kliniko-morfologicheskie aspekty
optimizatsii lecheniya bakterial'nogo vaginoza, assotsiirovannogo s khronicheskimi vospalitel'nymi zabolevaniyami matki: avtoreferat dissertatsii kandidata
meditsinskikh nauk [Clinical and morphological aspects of
optimization of the treatment of bacterial vaginosis associated with chronic inflammatory diseases of the uterus].
Chelyabinsk; 2005
3. Gomberg M.A. Rosiskiy vestnik akusheraginekologa 2010; 2:32–34.
4. Lipova E.V., Radzinskiy V.E. Status Praesens 2012;
7:27–34
5. Savicheva A.M., Vorob'eva N.E., Vagoras A.,
Sokolovskiy E., Gallen A., Domeyka M. Trudnyy patsient
2008; 1:13–14.
6. Shurshalina A.V. Khronicheskiy endometrit u zhenshchin s patologiey reproduktivnoy funktsii: avtoreferat
dissertatsii doktora meditsinskikh nauk [Chronic endometritis in women with the pathology of a reproductive
function: abstract of thesis…doctor of medical sciences].
Moscow; 2007.
7. Honest H., Bachmann L.M., Knox E.M., Gupta J.K.,
Kleijnen J., Khan K.S. The accuracy of various tests for
bacterial vaginosis in predicting preterm birth: a systematic
review. BJOG: An International Journal of Obstetrics and
Gynaecology 2004; 111:5:409–422.
8. Modak T., Arora P., Agnes C., Ray R., Goswami S.,
Ghosh P., Das N.K. Diagnosis of bacterial vaginosis in
cases of abnormal vaginal discharge: comparison of clinical and microbiological criteria. J. Infect. Dev. Ctries.
2011; 5(5):353–360.
REFERENCES
1. Достоверно значимых различий между диагностическими критериями Амселя и Ньюджента для постановки диагноза БВ не выявлено.
2. Исследование микрофлоры цервикального канала свидетельствует о статистически достоверном
преобладании U. Urealyticum и Candida albicans у пациенток с бесплодием, в большей степени у женщин с
трубно-перитонеальной формой бесплодия.
3. При лечении БВ необходимо дополнительное обследование женщин на наличие условно-патогенной
флоры для устранения дисбиоза влагалища, вызванного не только уменьшением количества лактобацилл,
но и увеличением роста условно-патогенных микроорганизмов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байрамова Г.Н. Бактериальный вагиноз // Практическая гинекология / под ред. В.И.Кулакова,
В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ 2001; С.189–
200.
2. Воропаева Е.Е. Клинико-морфологические
аспекты оптимизации лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями матки: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. Челябинск, 2005. 14 с.
3. Гомберг М.А. Бактериальный вагиноз и новые
инфекции, с ним ассоциированные // Рос. вестник
акуш.-гин. 2010. Т.10, №2. С.32–34.
4. Липова Е.В., Радзинский В.Е. Бактериальный вагиноз: всегда дискуссии // Status Praesens. 2012.
№7.С.27–34.
5. Использование метода прямой микроскопии урогенитальных мазков на амбулаторном приеме с целью
оптимизации диагностики урогенитальных инфекций
110
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
vaginosis. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2007; 28(4):310–312.
11. Yaghmaei M., Arbabi K.F., Jahantigh M., Roudbari
M., Soltani B. Accuracy of Amsel's Criteria in the Diagnosis of Bacterial Vaginosis (Preliminary Report). The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility 2009;
12(3):17–22.
9. Turovskiy Y., Sutyak Noll K., Chikindas M.L. The
aetiology of bacterial vaginosis. J. Appl. Microbiol. 2011;
110(5): 1105–1128.
10. Vetrano G., Pacchiarotti A., Lombardi G., Cimellaro V., Verrico M., Carboni S., Corosu R. Correlation between squamous intraepithelial lesions (SILs) and bacterial
Поступила 04.02.2014
Контактная информация
Татьяна Юрьевна Пестрикова,
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии,
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
E-mail: [email protected]
Correspondence should be addressed to
Tatʹyana Yu. Pestrikova,
MD, PhD, Professor, Head of Department of Obstetrics and Gynecology,
Far Eastern State Medical University,
35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
111
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
УДК 582.284 (571.61)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЕРЕВОРАЗРУШАЮЩИХ ГРИБОВ КЛАССА BASIDIOMYCETES В
НЕТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ (АМУРСКАЯ ОБЛАСТЬ)
Н.А.Кочунова
Амурский филиал Ботанического сада-института Дальневосточного отделения РАН,
675000, г. Благовещенск, 2-й км Игнатьевского шоссе
perspective source of medicinal substances. The article
shows the literary review and the results of personal observation about medicinal properties of 52 species of
wood-destroying basidial fungi spread in the Amur region and perspective for the use by local population in
alternative medicine. The considered types are divided
into three systematic groups: tremelloid, aphyllophoroid and agaricoid basidiomycetes. For individual
species within each group additional information is
given about distribution, ecology, habitat and time of
fruiting. The most important medicinal species with a
high regional resource potential are: Auricularia auricula-judae, Daedaleopsis tricolor, Inonotus obliquus,
Fomes fomentarius, Ganoderma applanatum, Fomitopsis
pinicola, Laetiporus sulphureus, Trametes versicolor,
Irpex lacteus, Schizophyllum commune, Piptoporus betulinus, Armillariella mellea, Pleurotus ostreatus and
others. 10 species of fungi from the list are included in
the Red data book of the Amur region.
Key words: fungotherapy, mushrooms, Basidiomycetes,
xylotrophic fungi, biologically active agents, polyporus
funguses, Red data book, the Amur region.
РЕЗЮМЕ
В последние годы, как за рубежом, так и в России
усиленно ведутся поиск и испытание новых лекарственных препаратов, полученных из грибов.
Перспективным источником целебных веществ являются базидиальные грибы (класс Basidiomycetes),
В статье приводятся литературные сведения и
собственные данные относительно лекарственных
свойств 52 видов дереворазрушающих базидиальных грибов, распространенных в Амурской области
и перспективных для использования местным населением в нетрадиционной медицине. Рассматриваемые виды разделены на три систематические
группы: тремелоидные, афиллофоровые и агарикоидные базидиомицеты. Для отдельных видов
внутри каждой группы указываются дополнительные сведения о распространении, экологии, местообитании и сроках плодоношения. К наиболее
значимым лекарственным видам с высоким региональным ресурсным потенциалом относятся: аурикулярия уховидная (Auricularia auricula-judae),
дедалеопсис трехцветный (Daedaleopsis tricolor),
трутовик скошенный (Inonotus obliquus), трутовик
настоящий (Fomes fomentarius), плоский трутовик
(Ganoderma applanatum), трутовик окаймленный
(Fomitopsis pinicola), серно-желтый трутовик (Laetiporus sulphureus), траметес разноцветный (Trametes
versicolor), ирпекс молочно-белый (Irpex lacteus), щелелистник обыкновенный (Schizophyllum commune),
пиптопорус березовый (Piptoporus betulinus), опенок
осенний (Armillariella mellea), вешенка обыкновенная (Pleurotus ostreatus) и другие. 10 видов грибов из
представленного списка занесены в Красную книгу
Амурской области.
Ключевые слова: фунготерапия, грибы, базидиомицеты, ксилотрофы, биологически-активные вещества,
трутовики, Красная книга, Амурская область.
В последние десятилетия человечеством ведется
поиск новых антибиотических и других лекарственных
средств, имеющих высокую активность, нетоксичных
и не вызывающих нежелательных побочных эффектов.
Перспективным источником лекарственных веществ
являются базидиальные грибы (класс Basidiomycetes)
[8], насчитывающие в настоящее время свыше 16
тысяч видов. Вегетативное тело грибов скрыто в субстрате и представляет собой разветвленный мицелий,
состоящий из членистых гиф. Споры полового размножения формируются экзогенно на базидиях (отсюда и
название класса). Базидии образуются в плодовых
телах, форма и размеры которых весьма разнообразны.
По субстратной приуроченности базидиальные грибы
можно разделить на две большие группы: деревообитающие и напочвенные. Грибы, поселяющиеся на деревьях и древесных остатках, можно найти в лесу в
достаточно больших количествах почти круглый год с
ранней весны до поздней осени, поэтому они особенно
перспективны в качестве лекарственного сырья.
Нами в период с 2000 по 2006 гг. проводилось изучение видового разнообразия, экологии и распространения грибов класса Basidiomycetes на территории юга
Амуро-Зейского междуречья, а также в Зейском и Норском заповедниках [3, 4, 12]. В результате исследований собран гербарный материал около 400 видов
грибов, многие из которых являются лекарственными
и могут использоваться в нетрадиционной медицине.
Цель настоящей работы: основываясь на литератур-
SUMMARY
THE APPLICATION OF WOOD-DESTROYING
FUNGI OF BASIDIOMYCETES CLASS IN
ALTERNATIVE MEDICINE
(THE AMUR REGION)
N.A.Kochunova
Amur Branch of Botanical Garden-Institute of Far
Eastern Branch RAS, 2nd km Ignat'evskoe Road,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
In recent years, both abroad and in Russia, scientists
strenuously search for and test new drugs made of
mushrooms. Basidial fungi (Basidiomycetes) are the
112
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ных данных о лекарственных свойствах грибов, а
также на собственных наблюдениях о состоянии грибных ресурсов в регионе, выявить виды дереворазрушающих базидиомицетов, перспективные для
употребления местным населением в лечебных целях.
Фунготерапия − наука о лечении различных болезней грибами, зародилась еще в древности. Грибы наравне с травами использовались как в народной, так и
в официальной медицине. В своей практике грибы как
лекарство применяли Диоскорид (I век н. э.), Плиний
Старший (I век н. э.), Гиппократ. Лечению грибами отдавали предпочтение народы Восточной Азии. В XXI
веке фунготерапия открывает перед человечеством огромные возможности в борьбе с опасными заболеваниями, такими как рак и СПИД.
Грибы продуцируют различные биологически активные вещества со специфическим химическим составом, не имеющим аналогов в растительном и
животном мире. При постоянном употреблении грибов
в пищу, их биологически активные вещества способствуют регуляции всех функций организма, улучшению обмена веществ и стимуляции иммунной системы
человека с одной стороны, с другой − ускоряют выведение из организма радионуклидов, тяжелых металлов
и токсинов.
В последние годы как за рубежом, так и в России
усиленно ведутся поиск и испытание новых лекарственных препаратов, полученных из грибов. Выдающихся успехов в этой области достигли ученые
Японии, Кореи, Китая, Франции, Германии, Швейцарии, Англии и США. В этих странах из 24 видов грибов уже получили лекарственные препараты,
используя плодовые тела дикорастущих видов и мицелиальные формы грибов, выращенных в искусственных условиях [2]. В настоящее время поиск
биологически активных веществ грибов ведется в нескольких направлениях в зависимости от антиканцерогенной
и
противоопухолевой
активности,
гиполипидемической активности, антибактериальной
и противовирусной активности, адаптогенного действия. Кроме вышеперечисленных эффектов известны
базидиальные грибы – продуценты кардиотоников, веществ, успокаивающих нервную систему, витаминов,
незаменимых аминокислот и пищевых волокон [8, 9].
Адаптогенные и иммуномодулирующие вещества,
содержащиеся в грибах, позволяют эффективно применять их при онкологических, аллергических, аутоиммунных заболеваниях и при иммунодефицитных
состояниях. В разных странах с целебными грибами
стали делать диетические продукты, оздоровительные
напитки и чаи, а также лечебную косметику [2, 11]. Поскольку препараты из грибов совместимы с любыми
фармакологическими средствами и усваиваются как
пища, их можно использовать в составе комплексного
лечения, а также применять в профилактических целях
для укрепления здоровья. Однако следует признать,
что препараты на основе грибов в России пока
остаются новыми и малоизвестными как для врачей,
так и для пациентов. На российском рынке широко распространены: Бефунгин, Ганодермин, Мипро-ВИТ,
Мифлавин, Крестин, Vita Cell и некоторые другие.
В Амурской области насчитывается свыше 800
видов базидиальных грибов из различных эколого-трофических групп. Биологический запас лекарственных
ксилотрофных (дереворазрушающих) грибов в нашем
регионе достаточно высок, особенно среди таксономической группы трутовых грибов (порядок Polyporales).
Трутовики перспективны тем, что набор биологически
активных веществ, содержащийся в их базидиомах,
весьма разнообразен. Среди грибов данной группы нет
ядовитых видов, их нетрудно распознать в природе и
легче заготовить сырье впрок. По нашему мнению,
наиболее значимыми для использования в лечебных
целях и обладающими высоким ресурсным потенциалом являются следующие виды грибов: аурикулярия
уховидная (Auricularia auricula-judae), дедалеопсис
трехцветный (Daedaleopsis tricolor), трутовик скошенный (Inonotus obliquus), трутовик настоящий (Fomes fomentarius), плоский трутовик (Ganoderma applanatum),
трутовик окаймленный (Fomitopsis pinicola), серножелтый трутовик (Laetiporus sulphureus), траметес разноцветный
(Trametes
versicolor),
ирпекс
молочно-белый (Irpex lacteus), щелелистник обыкновенный (Schizophyllum commune), пиптопорус березовый (Piptoporus betulinus), опенок осенний
(Armillariella mellea), вешенка обыкновенная (Pleurotus
ostreatus) и другие.
В аннотированном списке нами приводятся сведения о лечебном действии некоторых наиболее перспективных видов лекарственных ксилотрофных грибов, а
также данные о распространении и экологии отдельных видов базидиомицетов. 10 видов грибов из представленного списка внесены в Красную книгу
Амурской области [7] (отмечены астериском *). Приоритетные латинские названия видов и сокращения
имен авторов приведены в соответствии с «Индексом
грибов»
(Index
Fungorum,
http://www.indexfungorum.org/, на октябрь 2013 г.).
Аннотированный список видов грибов,
перспективных в качестве источников
лекарственного сырья
I. Тремеллоидные базидиомицеты
(Tremellales s. lato)
Auricularia auricula-judae (Bull.) Quél. Повышает
иммунитет и тонус организма, снижает свертываемость крови, применяется для лечения геморроя, заболеваний горла, является кровоостанавливающим
средством, аппликации из плодовых тел снимают воспаление глаз, также применяется при гипертензии и
рассеянном склерозе, ревматизме и люмбаго [5, 16]. В
России отвар грибов на молоке используется для лечения верхних дыхательных путей [2]. Встречается часто
на юге Амурской области, на валежной древесине лиственных пород, преимущественно дуба. зимующий
вид, можно собирать с ранней весны до поздней осени.
A. mesenterica (Disk.) Pers. Экстракты из плодовых
тел содержат полисахариды, ингибирующие рост опухоли саркомы 180 и карциномы Эрлиха на 42-60% [16].
*A. nigricans (Sw.) Birkebak [=A. polytricha (Mont.)
113
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Sacc.]. Укрепляет общее состояние организма, усиливает мозговую активность и кровообращение [5], используется при ревматизме, расстройстве кишечника
(выводит токсины), ингибирует рост опухоли саркомы
180 и карциномы Эрлиха на 80-90%, антикоагулянт
[15, 16]. Произрастает на пнях и сухостойных стволах
тополя, ильма и других лиственных пород, порой обширными группами, с мая по сентябрь.
*Tremella foliacea Pers. Повышает иммунитет [5].
Вид распространен на юге области, особенно на больных или усыхающих дубах, порой очень обильно с мая
по август.
T. mesenterica Bondoni et Ginns. Повышает иммунитет; применяется для лечения болезней верхних дыхательных путей (отхаркивающее средство), бронхита
и простудных заболеваний, также используют при параличе и для снятия воспалений глаз [5]. Произрастает
на лиственных породах, часто на ветках кустарников,
очень обильно в дождливые сезоны.
реях, дизентерии, желтухе, а также как кровоостанавливающее средство, рвотное средство для очищения
желудка [10, 16].
Fuscoporia torulosa (Pers.) T. Wagner et M. Fisch.
[=Phellinus torulosus (Pers.) Bourdot et Galzin]. Показывает положительный эффект при лечении анемии,
повышает жизненный тонус организма [16].
Ganoderma applanatum (Pers.) Pat. Применяется
при раке пищевода, ревматическом туберкулезе, диспепсии, как болеутоляющее и жаропонижающее средство [5], тормозит рост опухоли на 65% [2, 10, 16].
*G. lucidum (Curtis) P. Karst. В Японии считается
грибом бессмертия, тонизирует, удаляет яды, вяжущее
средство. Рекомендуется применять при коронарной
сердечной недостаточности, хронических бронхитах,
гипертонии, злокачественных образованиях, как антидот при грибных отравлениях, диуретик и слабительное, иммуностимулятор и антиоксидант, обладает
противоопухолевым действием [5]. Снижает уровень
холестерина [15], также обладает гепатопротекторными, гиполипидемическими, гипогликемическими
свойствами [1]. Редкий вид, распространен на севере
области (Зейский заповедник), выращивается в культуре в странах Восточной Азии.
Gloeophyllum sepiarium (Wulfen) P. Karst. Замедляет
рост саркомы 180 [16]. Произрастает преимущественно на обработанной древесине, а также на валежных стволах хвойных и лиственных пород деревьев.
*Hericium coralloides (Scop.) Pers. Используется
для лечения неврастений и легкой формы олигофрении, обладает тонизирующим эффектом [16]. Редкий
вид, встречается на валежных стволах лиственных
пород, особенно тополя и дуба.
*H. erinaceus (Bull.) Pers. Содержит полисахариды
и полипептиды, стимулирует пищеварение, лечит хронические гастриты, язву желудка и двенадцатиперстной
кишки,
рак
пищевода,
проявляет
противоопухолевые свойства [5, 15]. Используется для
лечения неврастений и легкой формы олигофрении
[16], обладает противомикробной активностью [14].
Вид является факультативным паразитом на дубе,
обильно формирует базидиомы на сухостойных и обгоревших стволах, обилен в августе-сентябре.
Inonotus hispidus (Bull.) P. Karst. Применяется как
слабительное средство [5], используется в виде аппликаций для остановки кровотечений, для лечения геморроя [2], приостанавливает рост опухолей саркомы 180
на 80% и карциномы Эрлиха на 70% [16]. Как факультативный паразит встречается на ильме и других лиственных породах.
*I. obliquus (Ach. ex Pers.) Pilát. Применяют при онкологических злокачественных заболеваниях, болезнях
желудочно-кишечного тракта (гастриты и язвы), при
туберкулезе, болезнях печени, сердца, как дезинфицирующее средство для женской гигиены [5]. Зола плодового тела содержит марганец [6]. Предпочитает
старовозрастные деревья березы плосколистной, чаще
на севере области.
Irpex lacteus (Fr.) Fr. Применяют при хроническом
нефрите [5], продуцент протеиназ тромболитического
II. Афиллофоровые базидиомицеты
(Aphyllophorales s. lato)
Bjerkandera fumosa. (Pers.) P. Karst. Применяется
для лечения рака матки [5, 15]. Редко встречается в
области, распространен в лиственных лесах на мертвой древесине.
Cerrena unicolor (Bull.) Murrill. Обладает антиканцерогенными свойствами [15]. Широко распространенный гриб, обитает на лиственных породах, с ранней
весны до поздней осени.
*Cryptoporus volvatus (Peck) Shear. Применяется
при кишечных кровотечениях, для лечения карбункулов и геморроя, также как противовоспалительное
средство при бронхите и астме [5, 15].
Daedaleopsis tricolor (Bull.) Bondartsev et Singer.
Приостанавливает рост опухоли саркомы 180 у белых
мышей на 35-90% [10, 16]. Обитает на лиственных породах, часто на березе, иве и дубе.
Fomes fomentarius (L.) Fr. Используется при диспепсии, раке пищевода, желудка, груди и матки, при
болезнях мочевого пузыря, геморрое, как кровеостанавливающее средство [5], тормозит рост саркомы 180
и карциномы Эрлиха [15]. Произрастает повсеместно
на древесине березы, часто и обильно, космополит.
Fomitopsis cajanderi (P. Karst.) Kotl. Et Pouzar. Замедляет рост опухоли на 70% [10, 16]. Встречается достаточно редко, распространен в хвойных лесах на
древесине сосны, лиственницы.
*F. officinalis (Vill.) Bondartsev et Singer. Действующее вещество – агарицин, используют при бронхиальной астме, против ночного пота у больных
туберкулезом, как кровоостанавливающее и слабительное средство [5, 16]. Применяют при заболеваниях, сопровождающихся
лихорадкой,
при
диабете,
неврастении, повышенной функции щитовидной железы [6]. Редкий вид, распространен в северных районах области, часто на старовозрастных лиственницах.
F. pinicola (Sw.) P. Karst. Замедляет рост опухоли
саркомы 180 на 51%, в Северной Америке используется при скачкообразной лихорадке, хронических диа114
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
действия. Поселяется на ветвях кустарников, распространен повсеместно.
Laetiporus sulphureus (Bull.) Murrill. Повышает иммунитет [5], обладает антимикробным действием,
улучшает обмен веществ; в повышенных дозировках
наблюдается эффект усиления сексуальной функции
[2]. Предпочитает хвойные породы, факультативный
паразит. Очень приметный, в свежем состоянии яркоокрашенный гриб.
Lenzites betulina (L.) Fr. Снимает мышечные контрактуры [5], замедляет рост опухоли на 24%, улучшает
циркуляцию крови [10, 16]. Обитает повсеместно и
обильно на лиственных породах, особенно на березе.
Merulius tremellosus Schrad. Обладает противоопухолевым действием [16]. Встречается во влажных местообитаниях и на гниющей влажной древесине, пнях,
также на обработанной древесине как домовый гриб.
Phellinus igniarius (L.) Quél. Диуретик, стимулирует пищеварение, применяется при диареях, маточных кровотечениях и белях [5], тормозит рост опухоли
на 87% [10, 16]. Произрастает часто и обильно на древесине лиственных пород, особенно на дубе.
Piptoporus betulinus (Bull.) P. Karst. Повышает иммунитет, используется как антисептик (в виде угля или
аппликаций из плодовых тел), тормозит рост некоторых бактерий, обладает противоопухолевыми свойствами – тормозит рост опухоли на 50-80% [2, 5, 10,
16]. Распространен повсеместно на мертвой древесине
березы.
Polyporus alveolarius (DC.) Bondartsev et Singer. Замедляет рост опухоли на 72% [10, 16]. Особенно часто
встречается на юге области в пойменных лесах на древесине ивы, ильма и в кустарниковых зарослях.
P. leptocephalus (Jacq.) Fr. [=P. varius (Pers.) Fr. var.
elegans (Bull.) Gillot et Lucand]. Улучшает циркуляцию
крови [16].
P. squamosus (Huds.) Fr. Содержит различные витамины, применяется для лечения облитерирующего эндартериита, нейродермита, псориаза, мастопатии,
остеохондроза, артроза, варикозного расширения вен,
тромбофлебита, воспаления в суставах [2]. Образует
очень крупные плодовые тела, распространен по всей
территории области на лиственных породах.
Pycnoporus cinnabarinus (Jacq.) P. Karst. Улучшает
циркуляцию крови, останавливает кровотечения, используется для лечения ревматизма, обладает противоопухолевыми свойствами, снимает воспаление и жар
[5, 16]. Часто встречается на древесине дуба и березы
на юге области.
P. sanguineus (L.) Murrill. Повышает иммунитет и
тонус организма, улучшает циркуляцию крови, используется для лечения ревматизма, артрита, подагры [5],
эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, приостанавливает рост саркомы
180 на 90% [16]. Смесь порошка плодовых тел и кокосового масла применяется для лечения язв и ран [13].
Schizophyllum commune Fr. Повышает иммунитет,
применяется при гинекологических заболеваниях и
раке молочной железы, останавлявает рост опухоли до
100% [2, 5, 10, 16]. Очень распространенный вид,
обычно встречается в лиственных лесах на валежной
древесине.
Stereum hirsutum (Willd.) Pers. Обладает противоопухолевыми (приостанавливает рост опухоли саркомы 180 и карциномы Эрлиха на 100%) и
антибиотическими свойствами [5, 16].
Trametes gibbosa (Pers.) Fr. Водный и этаноловый
экстракты замедляют рост саркомы 180 на 49% [16].
T. hirsuta (Wulfen) Lloyd. Используют при заболеваниях легких, для снятия жара, против кашля, повышает регенерацию мышечной ткани [5], замедляет рост
раковой опухоли у белых мышей на 65% [10, 16].
T. suaveolens (L.) Fr. Применяют при заболеваниях
легких, против ночного пота у больных туберкулезом,
как афродизиак [5].
T. versicolor (L.) Lloyd. Содержит противоопухолевое вещество крестин [2], замедляет рост опухоли
почти на 100% [10], используется для лечения заболеваний печени и при хроническом гепатите Б [2, 16].
Очень распространенный и заметный гриб, обитает на
валежных стволах и пнях лиственных пород.
Trichaptum biforme (Fr.) Ryvarden. Продуцирует полиацетиленовый антибиотик биформин, обладающий
антагонистическим действием против грамположительных и грамотрицательных бактерий [16]. Распространенный и легкоузнаваемый вид (по фиолетовому
окрасу гименофора), часто и обильно произрастает в
березняках, покрывает весь субстрат (валежные
стволы, пни).
T. fuscoviolaceum (Ehrenb.) Ryvarden. Замедляет
рост саркомы 180 на 45% [16]. На юге области встречается редко, распространен в северных районах на
древесине хвойных пород.
III. Агарикоидные базидиомицеты
(Agaricales s. lato)
Armillariella mellea (Vahl.) P. Karst. Используется
для лечения эпилепсии, головокружения, звона в ушах,
заболеваний желудочно-кишечного тракта, бронхита,
люмбаго, как слабительное средство [5], помогает при
ночной слепоте, сухости кожи, респираторных заболеваниях. Обладает антибактериальным, противовирусным и фунгицидным действием, замедляет рост
саркомы 180 у белых мышей на 70% [16]. Применяется
для лечения риккетсиоза и эпилепсии [2]. Распространен в южных районах в дубняках и смешанных лесах
(с сосной). Корневой паразит, обильно образует плодовые тела ближе к осени в прохладную погоду (августсентябрь).
Flammulina velutipes (Curtis) Singer. Применяется
при заболеваниях печени, желудочно-кишечных язвах.
Увеличивают рост и вес человека [5]. Полисахарид
фламмулин тормозит рост опухоли саркомы 180 и карциномы Эрлиха на 90-100%. Содержит аргинин и
лизин, витамины B1, B2, С, PP [10, 15, 16]. Предпочитает пониженные (осенние) температуры, часто «плодоносит» в один и тот же период с опенком настоящим
(август-сентябрь), распространен в пойменных лесах
на древесине ивы, ильма.
Gymnopilus junonius (Fr.) P.D. Orton. Ингибирует
115
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
вика лакированного (Ganoderma lucidum) // Микология
и фитопатология. 2013. Т.47, №1. С.3–11.
2. Булах Е.М. Грибы – источник жизненной силы.
Владивосток: Русский остров, 2001. 64 с.
3. Булах Е.М., Говорова О.К., Таранина Н.А. Базидиальные макромицеты Зейского заповедника // Микология и фитопатология. 2003. Т.37, №2. С.1–7.
4. Говорова О.К., Таранина Н.А. Биота афиллофоровых и гетеробазидиальных грибов Амурской области // Проблемы экологии Верхнего Приамурья: сб.
науч. трудов. Благовещенск: БГПУ, 2002. Вып.6. С.75–
92.
5. Денисова Н.П. Лечебные свойства грибов. Этномикологический очерк. СПб.: СПбГМУ, 1998. 60 с.
6. Зориков П.С. Основные лекарственные растения
Приморского края. Владивосток: Дальнаука, 2004. 127
с.
7. Красная книга Амурской области: Редкие и находящиеся под угрозой исчезновения виды животных,
растений и грибов: официальное издание. Благовещенск: БГПУ, 2009. 446 с.
8. Краснопольская Л.М. Грибы класса Basidiomycetes – источники лекарственных веществ // Современные проблемы микологии, альгологии и
фитопатологии: сб. науч. трудов. М., 1998. С.230–232.
9. Система скрининга экстрактов базидиальных
грибов, обладающих противоопухолевой активностью
/ Л.М.Краснопольская [и др.] // Успехи медицинской
микологии. 2005. Т.5. С.192–195.
10. Низковская О.П. Противоопухолевые свойства
высших базидиомицетов // Микология и фитопатология. 1983. Т.17, №3. С.243–247.
11. Переведенцева Л.Г. Лекарственные грибы Пермского края. Пермь: Проектное бюро «Рейкьявик», 2011.
146 с.
12. Таранина Н.А. Агарикоидные базидиомицеты
лесного урочища «Мухинка» (Амурская область) //
Микология и фитопатология. 2005. Т.39, №5. С.55–63
13. Chang Y.S., Lee S.S. Utilisation of macrofungi
species in Malaysia // Fungal Diversity. 2004. Vol.15. P.15–
22.
14. Antimicrobial chlorinated orcinol derivatives from
mycelium of Hericium erinaceus / K.Okamoto [et al.] //
Phytochemistry. 1993. Vol.34, №5. P.1445–1446.
15. Stamets P. Growing Gourmet and Medicinal Mushrooms. Hong Kong: Ten Speed Press and Mycomedia Productions, 1993. 552 p.
16. Icones of Medicinal Fungi from China / J.-Z.Ying
[et al.]. Beijing: Science Press, 1987. 575 p.
рост опухоли саркомы 180 и карциномы Эрлиха на 6070% [15, 16]. Произрастает на пнях и валежных стволах лиственных пород деревьев.
Hypholoma capnoides (Fr.) P. Kumm. Обладает антибактериальным действием [15]. Распространен на
мертвой валежной древесине сосны, обилен в середине
лета.
Neolentinus lepideus (Fr.) Redhead et Ginns. Этаноловый экстракт приостанавливает рост саркомы 180 и
карциномы Эрлиха [16]. Произрастает на мертвой и обработанной древесине, весь вегетационный период, с
мая по октябрь.
Panellus stipticus (Bull.) P. Karst. Применяется как
вяжущее и кровоостанавливающее средство [5], тормозит рост саркомы 180 и карциномы Эрлиха [16]. На
субстрате (пнях, стволах) образует скопления мелких
плодовых тел, на лиственных породах.
Panus conchatus (Bull.) Fr. Используется для снятия
мышечных контрактур [5], для лечения люмбаго. Замедляет рост саркомы 180 и карциномы Эрлиха на
100% [16].
Pleurotus citrinopileatus Singer. Применяется в
Китае для лечения эмфиземы легких [2, 15], улучшает
циркуляцию крови [5]. Редкий вид, распространен в
широколиственных лесах на юге области, часто образует большие скопления, предпочитает старовозрастные ильмы.
*P. dryinus (Pers.) P. Kumm. Используют при опухолях гортани и пищевода [5]. Редкий вид, встречается
на дубах, на юге области.
P. ostreatus (Jacq.) P. Kumm. Применяют для снятия
мышечных контрактур, для лечения люмбаго, онемения конечностей [5]. Обладает антимикробной активностью против широкого круга микроорганизмов,
замедляет рост саркомы 180 на 60-75% [2, 10]. Распространенный вид, образует плодовые тела в прохладную
погоду (август-сентябрь), поселяется на мертвой валежной и сухостойной древесине лиственных пород.
Выращивается в культуре во многих грибоводческих
хозяйствах области.
Pholiota lubrica (Pers.) Singer. Снижает содержание
холестерола в крови подопытных животных, обладает
противоопухолевыми свойствами [16]. Распространенный вид, использует в качестве субстрата сильно разложившуюся, гнилую древесину, часто погребенную в
почве, поэтому может показаться, что произрастает на
почве. Встречается с середины июля по конец августа.
*Volvariella volvacea (Bull.) Singer. Применяется для
снижения кровяного давления [5], приостанавливает
рост опухоли на 75,5% [10]. Содержит вольватоксин,
который нарушает процессы дыхания в раковых клетках, также содержит многие виды аминокислот, витаминов и минеральных солей [16]. Редкий вид,
встречается на юге области на мертвой древесине лиственных пород (ильма, тополя и др.). В странах Восточной Азии разводится в культуре.
REFERENCES
1. Antonova A.V., Krasnopol'skaya L.M. Mikologiya i
fitopatologiya 2013; 47(1):3–11.
2. Bulakh E.M. Griby – istochnik zhiznennoy sily
[Fungi are the source of stamina]. Vladivostok: Russkiy
ostrov; 2001.
3. Bulakh E.M., Govorova O.K., Taranina N.A.
Mikologiya i fitopatologiya 2003; 37(2):1–7.
4. Govorova O.K., Taranina N.A. Problemy ekologii
Verkhnego Priamur'ya: sbornik nauchnykh trudov (The
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонова А.В., Краснопольская Л.М. Противоопухолевые и иммуномодулирующие свойства труто116
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ecological problems of Verkhneye Priamurie: collection of
proceedings). Blagoveshchensk: BGPU; 2002 (Iss.6):75–
92.
5. Denisova N. P. Lechebnye svoystva gribov. Etnomikologicheskiy ocherk [Medicinal properties of fungi.
Mycological essay]. St. Petersburg: SPbGMU; 1998.
6. Zorikov P. S. Osnovnye lekarstvennye rasteniya Primorskogo kraya [The main medicinal plants of Primorski
Krai]. Vladivostok: Dal'nauka; 2004.
7. Krasnaya kniga Amurskoy oblasti: Redkie i
nakhodyashchiesya pod ugrozoy ischeznoveniya vidy zhivotnykh, rasteniy i gribov: ofitsial'noe izdanie [Red data
book of the Amur region]. Blagoveshchensk: BGPU; 2009.
8. Krasnopol'skaya L.M. Sovremennye problemy
mikologii, al'gologii i fitopatologii: sbornik nauchnykh trudov (Modern problems of mycology, algology and phytophathology: collection of proceedings). Moscow;
1998:230–232.
9. Krasnopol'skaya L.M., Belitskiy I.V., Avtonomova
A.V., Soboleva N.Yu., Usov A.I., Isakova E.B., Libenzon
A., Bukhman V.M. Uspekhi meditsinskoy mikologii 2005;
5:192–195.
10. Nizkovskaya O.P. Mikologiya i fitopatologiya 1983;
17(3):243–247.
11. Perevedentseva L.G. Lekarstvennye griby
Permskogo kraya [Medicinal fungi of the Permski Krai].
Perm': «Reyk'yavik»; 2011.
12. Taranina N.A. Mikologiya i fitopatologiya 2005;
39(5):55–63
13. Chang Y.S., Lee S.S. Utilisation of macrofungi
species in Malaysia. Fungal Diversity 2004; 15:15–22.
14. Okamoto K. Atsushis; Ryoko, S; Hideki, S; Satoshi,
Y; Eumihiro O; Yukio I; Takuo, S. Antimicrobial chlorinated orcinol derivatives from mycelium of Hericium erinaceus. Phytochemistry 1993; 34(5):1445–1446.
15. Stamets P. Growing Gourmet and Medicinal Mushrooms. Hong Kong: Ten Speed Press and Mycomedia Productions; 1993.
16. Ying J.-Z., Mao X.-L., Ma Q.-M., Zong Y.-C., Wen
H.-A. Icones of Medicinal Fungi from China. Beijing: Science Press; 1987.
Поступила 29.10.2013
Контактная информация
Наталья Анатольевна Кочунова,
кандидат биологических наук, научный сотрудник лаборатории защиты растений,
Амурский филиал Ботанического сада-института Дальневосточного отделения РАН,
675000, г. Благовещенск, 2-й км Игнатьевского шоссе.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Natal'ya A. Kochunova,
PhD, Staff scientist of Laboratory of Plants Protection,
Amur Branch of Botanical Garden-Institute of Far Eastern Branch RAS,
2nd km Ignat'evskoe Road, Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
117
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ОБЗОРЫ
УДК 616.712-002:616-073.756.8
ТОРАКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (КЛИНИКО-РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ,
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.В.Леншин1, Т.С.Быстрицкая2, А.В.Ильин1, С.А.Крайнов1
1
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
2
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
РЕЗЮМЕ
тины, согласованной с менструальными циклами.
В полной мере продемонстрированы диагностические возможности мультиспиральной компьютерной
томографии
с
использованием
мультипланарной и 3D реконструкции, которые существенно превышают возможности традиционной
рентгенографии, позволяют визуализировать мельчайшие образования в легких (их форму, размеры,
структуру, точную локализацию, окружающий легочный фон). Высказывается мнение о том, что
мультиспиральная компьютерная томография с современной постпроцессинговой обработкой изображений
является
специфичным
методом
диагностики торакального эндометриоза при условии компетентности специалиста-диагноста, хорошо разбирающегося в особенностях клинических
проявлений заболевания и разумно их интегрирующих. При бессимптомном течении заболевания
имидж-диагностика становится неоспоримо ведущим методом, и особенно высокоэффективным с
целью визуального наведения при диагностических
и лечебных хирургических манипуляциях.
Ключевые слова: эндометриоз, торакальный эндометриоз, лучевая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
В обзоре литературы изложены современные
представления об эндометриозе, по частоте встречаемости занимающем третье место среди гинекологических заболеваний после воспалительных
процессов и фибромиомы матки. Эндометриоз характеризуется опухолевидным разрастанием в различных органах эндометриоидной ткани, которая
по структуре и функции сходна со слизистой оболочкой матки − эндометрием. Наиболее часто
встречается генитальный эндометриоз (в 92-94%
случаев), экстрагенитальный эндометриоз диагностируется только у 6-8% пациентов. Эндометриоидная ткань в виде сформировавшихся имплантатов
может поражать органы дыхания. Торакальный эндометриоз встречается крайне редко, всего у 2% из
числа больных экстрагенитальным эндометриозом.
Эндометриоз органов дыхания − клинически тяжелая форма заболевания, которая требует тщательного дифференциального диагноза. Диагноз
базируется в основном на клинических данных.
Симптоматика чаще всего согласована с менструальным циклом, но это далеко не всегда является
очевидным у всех без исключения больных, что
значительно затрудняет у них диагностику, оценку
распространенности патологического процесса.
Усилия исследователей, направленные для оценки
распространенности экстрагенитального эндометриоза затруднены в силу большого разнообразия
симптомов, зависящих от места расположения инвазии или эктопии эндометриоидных масс, неоднозначной диагностики и многих других объективных
и субъективных причин. В работе демонстрируется
эксклюзивное клинико-радиологическое наблюдение пациентки с узелковой формой эндометриоза
паренхимы легких, у которой не наблюдалось характерной для этого заболевания клинической кар-
SUMMARY
THORACIC ENDOMETRIOSIS
(CLINICAL-RADIOLOGIC STUDY, REVIEW)
A.V.Lenshin1, T.S.Bystritskaya2, A.V.Il'in1,
S.A.Kraynov1
1
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS, 22
Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
2
Amur State Medical Academy, 95 Gorʹkogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
118
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
The review presents modern conceptions about endometriosis which takes the third place in terms of occurrence among gynecological diseases after
inflammatory processes and metrofibroma. Endometriosis is characterized with tumor-like lesion in
different parts of endometriotic tissue which in its
structure and function is similar to the uterine lining –
endometrium. Genital endometriosis occurs most often
(92-94%), extragenital endometriosis is diagnosed only
in 6-8% of patients. Endometriotic tissue in the form of
the developed implants can damage respiratory organs.
Thoracic endometriosis occurs very rarely, only in 2%
from those who have extragenital endometriosis. Respiratory endometriosis is clinically a severe form of the
disease which needs to be thoroughly diagnosed. The
diagnosis is generally based on clinical data. The symptoms usually correlate with the menstrual period, but
it is not always evident in all the patients, which significantly complicates the diacrisis and the estimation of
pathological processes spread. The efforts of scientists
aimed at the estimation of extragenital endometriosis
spread are blocked due to a wide range of symptoms
conditioned by the place of invasion location or ectopia
of endometriotic masses, ambiguous diagnostics and
many other objective and subjective reasons. The work
demonstrates exclusive clinical-radiologic study of the
patient with the nodular form of endometriosis of pulmonary parenchyma who did not have a typical clinical
picture which would correlate with the menstrual period. To the full extent diagnostic possibilities of multispiral computer-aided tomography with the use of
multiplanar and 3D-reconstruction, which are significantly better than traditional roentgenography, allow
to visualize the tiniest masses in the lungs (their form,
size, structure, exact localization, surrounding lung tissue). There is an opinion that multispiral computeraided tomography with modern postprocessing of the
image is a specific diagnostic method of thoracic endometriosis if only there is a competent specialist-diagnostician who knows the peculiarities of clinical
manifestations of the disease and can integrate them
sensibly. If there are no symptoms of the disease, imagediagnostics becomes a leading method especially when
there is the aim to visualize things under diagnostic and
surgical manipulations.
Key words: endometriosis, thoracic endometriosis, Xray diagnostics, computer-aided tomography, magnetic
resonance imaging.
Несмотря на более чем полуторавековую историю изучения эндометриоза, остаётся множество нерешенных вопросов, касающихся, в частности, этиологии и
патогенеза его развития, методов диагностики и лечения.
По локализации различают генитальный эндометриоз, который встречается у 92-94% пациенток, и экстрагенитальный эндометриоз – у 6-8% больных [1].
К внутреннему относят эндометриоз мышечной
оболочки тела матки (аденомиоз, или эндометриоз тела
матки), к наружному – эндометриоз шейки матки, влагалища и промежности, маточных труб, яичников, ретроцервикальной
клетчатки,
брюшины
прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. При внутреннем эндометриозе может
наблюдаться распространенное или локальное поражение миометрия – диффузная и очаговая формы, разрастание эндометриоидной ткани в виде узла или
нескольких узлов называют узловатой формой внутреннего эндометриоза. В зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в миометрий
различают три степени диффузной формы внутреннего
эндометриоза: I – на глубину не более 1 см, II – до середины толщи миометрия, III – до серозной оболочки
матки.
Эндометриоз, в том числе и экстрагенитальный,
включая торакальный эндометриоз, визуализируется
макроскопически и с помощью современных методов
имидж-диагностики (УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной
томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии) в виде узлов, инфильтратов, а также кистозных образований, полость которых заполнена
геморрагическим содержимым (густой коричневой
жидкостью, по внешнему виду напоминающей шоколад) [5, 6, 12, 13, 22, 39, 40, 42, 47].
На рисунке 1 представлены собственные МРТ-наблюдения различных форм маточного эндометриоза
(аденомиоза) и, с целью дифференциальной диагностики, локализованной лейомиомы.
К экстрагенитальному эндометриозу относят эндометриоз пупка, послеоперационных рубцов, кишечника (чаще поражаются прямая, сигмовидная и слепая
кишка), мочевого пузыря, мочеточников, легких и других органов, не входящих в состав репродуктивной системы.
Н.М.Аничков и соавт. [3] считают, что экстрагенитальный эндометриоз представляет собой многообразные
клинико-морфологические
виды
одной
нозологической формы, которую предлагается называть эндометриоидной болезнью. Экстрагенитальный
эндометриоз может быть единственной локализацией
заболевания у одних женщин, и сочетаться с наружным
или внутренним эндометриозом – у других [11].
Клинические проявления эндометриоидной болезни разнообразны, но характеризуют, главным образом, нарушение менструального цикла и болевой
синдром, локализация которого зависит от места расположения инвазии или эктопии эндометриоидных
масс (тазовые боли, боли в области живота, грудной
Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся разрастанием вне пределов слизистой
оболочки матки тканевых элементов, сходных по
своему морфофункциональному строению с эндометрием (сочетание железистого эндометриоподобного
эпителия и цитогенной стромы). Однако, в отличие от
неизменной слизистой оболочки тела матки, эндометриоидная ткань менее подвержена воздействию гормонов, слабо реагирует на воздействие экзогенных
гормонов [13].
Эндометриоз впервые был описан еще в 1860 году.
119
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
клетки и т.д.). Вместе с тем, ряд авторов [34, 51, 55,
57] приводят в своих работах наблюдения, когда экстрагенитальный эндометриоз, в том числе и торакаль-
ный эндометриоз протекают бессимптомно, что значительно затрудняет их диагностику и дифференциальную диагностику с целым рядом заболеваний.
Рис. 1. МРТ-диагностика (боковая проекция) различных форм генитального, внутреннего (маточного) эндометриоза (аденомиоза) и локализованной лейомиомы: А – инфильтративная форма аденомиоза; Б – кистозная
форма аденомиоза; В – узелковая форма аденомиоза; Г – локализованная форма лейомиомы.
Ю.В.Цвелев и соавт. [13] отмечают, что узлы эндометриоза формируются в результате проникновения в
ткани, окружающие фокусы эндометриоза, менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых
патологическими имплантатами, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне гетеротопии.
Частота эндометриоза у женщин репродуктивного
и пременопаузального (45-55 лет) возраста варьирует
в широких пределах – от 12 до 50%, причем частота
экстрагенитального эндометриоза составляет 7-10% от
общей популяции и достигает 50% у женщин с бесплодием, 80% – у женщин с тазовыми болями [2, 13]. Известно, что данная патология встречается в
подростковом и даже в детском возрасте [7, 15]. В
течение последнего десятилетия отмечен рост заболеваемости эндометриозом. В России показатель заболеваемости эндометриозом на 100 тыс. женского
населения увеличился на 36,2% [13]. P.Härkki P. et al
[38], подтверждая рост заболеваемости эндометриозом, приводят данные, что у 22-33% женщин репродуктивного возраста причиной пневмоторакса может быть
поражение диафрагмы и плевры эндометриоидными
элементами с клиникой менструально-зависимого
пневмоторакса. Существует и другая точка зрения: возрастающая частота обнаружения эндометриоза является следствием улучшения его диагностики, а не
истинного роста заболеваемости [14].
Эндометриоз, являясь по своей природе доброкачественным процессом с преимущественно экспансив120
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ным ростом образования, в ряде случаев обладает инфильтрирующим, а иногда и агрессивным ростом в
окружающие ткани с деструкцией последних. Проникновение эндометриоидных элементов в кровеносные и
лимфатические русла способствует распространению
и даже диссеминации сформировавшихся имплантатов
в различные органы и ткани, располагающиеся далеко
за пределами гениталий [40]. Отсутствие окружающей
соединительнотканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту и метастазированию сближают эндометриоз с опухолевым процессом [13].
Экстрагенитальный эндометриоз обычно ограничивается областью таза, значительно реже эндометриомы
находят за пределами тазовой области в различных органах и системах женщины. T.C.Okeke et al. [52] в
своей работе, посвященной изучению патогенеза эндометриоза, описывают три основные закономерности
распространения этого заболевания за пределы матки:
1) имплантационная теория, вследствие ретроградного
заброса (при регургитации менструальной крови) эндометрия через маточные трубы во время менструации
(ретроградная менструация); 2) теория метаплазии целомического эпителия Мюллеровых протоков (под
влиянием эстрогенов происходит дифференцировка
клеток Мюллерова протока в эндометриальные
клетки.); 3) транспортная гипотеза, когда путем венозного, лимфогенного и ятрогенного распространения
эндометриоидных элементов происходит последующая диссеминация сформировавшихся имплантатов в
органы и ткани.
Экстрагенитальный (внетазовый) эндометриоз заслуживает особого внимания в первую очередь из-за
разнообразия и различия пострадавших органов, своей
необычной клинической симптоматики и неоднозначной диагностики. Трудности диагностики экстрагенитального
эндометриоза
убедительно
проиллюстрированы в работе В.А.Печениковой и
Д.Ф.Костючек [11]. Так, из 45 больных экстрагенитальным эндометриозом, наблюдавшихся авторами, 35
(78%) были прооперированы. Диагноз «эндометриоз»
на дооперационном этапе был установлен только у
троих больных (9%), у которых было эндометриозное
поражение в области послеоперационных рубцов передней брюшной стенки.
Хотя симптоматика экстрапельвикального эндометриоза всегда согласована с менструальным циклом, но
это далеко не всегда является очевидным у всех без исключения больных, что значительно затрудняет у них
диагностику, оценку распространенности патологического процесса и требует существенной коррекции
проводимого лечения, включая и оперативное [34, 40].
Экстрапельвикальный эндометриоз может возникнуть
в любых анатомических областях [19]:
• органы грудной клетки: трахеобронхиальное дерево [53], легочная паренхима [32, 48, 51], плевральные
листки [11, 17, 21, 23], диафрагма [21, 23, 27];
• брюшная полость: печень [16, 45, 56], поджелудочная железа [46], кишечник [4, 11, 16, 29, 30, 35, 41],
в том числе с доминирующими клиническими признаками кишечной непроходимости [61], слепая кишка
[10], в том числе с илеоцекальной инвагинацией [29],
сальник [40], мочевыводящие пути [31, 49], брюшная
стенка [11, 58, 60];
• а также другие органы и системы: пупок [11, 16],
аппендикс [16, 43], шрамы после кесарева сечения [34],
шрамы в брюшной полости (рубцовый эндометриоз)
[9, 40], головной мозг [16], нижняя полая вена [31],
костная система [11], паховые лимфатические узлы
[11].
A.Augoulea et al. [19 в своей работе, давая пояснения к механизмам распространения эндометриоза в отдаленные участки (органные структуры) тела
женщины, отмечают, что не только венозная и лимфатическая циркуляция и ретроградное кровотечение
способствуют метастазированию опухолей. Ссылаясь
на работы ряда исследователей [20, 33, 54, 62] авторы
считают, что генерализации эндометриозного процесса
могут способствовать перенесенные оперативные вмешательства, включая аборты, тератогенные воздействия, обнаруженные недавно взрослые стволовые
клетки в эндометрии, генетические факторы. Важно
отметить, что среди болеющих эндометриозом женщин
имеется более высокий риск развития рака яичников,
чем среди общей популяции женского населения, а так
же более высокий риск развития рака молочной железы и других видов рака [39, 59, 60], аутоиммунных и
атопических расстройств [40].
Торакальный эндометриоз, по мнению большинства специалистов, крайне редко встречающаяся разновидность экстрагенитальной формы данного
заболевания (1-2%). Это обстоятельство подчеркивается многими авторами [11, 21, 23, 24, 25, 28, 36, 37].
Тем не менее, число публикаций с информацией о клинических наблюдениях торакального эндометриоза с
каждым годом увеличивается. Нами проанализирована
англоязычная литература за 58 лет (с 1955 по 2013 год
включительно). Всего за этот период, как нам удалось
установить из различных информационных источников, было опубликовано 265 работ, отражающих варианты течения различных форм торакального
эндометриоза. Наибольшее число публикаций приходится на последние годы. Так, за 2009-2013 годы опубликовано 50 результатов исследований (в среднем 10
работ за год). Следует подчеркнуть, что в подавляющем числе журнальных статей представлены лишь
единичные или немногочисленные авторские клинические наблюдения, за исключением ряда работ [17, 23,
32, 40], в которых опубликованы аналитические литературные обзоры. Это еще раз свидетельствует о том,
что и у врачей гинекологов, и «узких» специалистовдиагностов, и тем более врачей общей практики, торакальный эндометриоз, как одна из форм
экстрагенительного эндометриоза, встречается крайне
редко, хотя, по литературным данным, с тенденцией
роста успешно диагностированных и пролеченных
больных.
Синдром торакального эндометриоза поражает
женщин репродуктивного возраста. Диагноз базируется в основном на клинических данных, которые
могут включать менструальный пневмоторакс и гемо121
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
торакс, менструальное кровохарканье, менструальную
боль в груди.
С.Hart еще в 1912 году (цит. по R.Lattes et al. [44])
впервые обнаружил эндометриоз легких у трупа 72летней женщины. На секции в легких выявилось множество узлов величиной от горошины до грецкого
ореха, которые располагались преимущественно под
плеврой и при гистологическом исследовании имели
картину аденомиоза маточного происхождения. За 22
года до смерти женщина перенесла операцию удаления
опухоли матки.
Распространение эндометриоза, в случае с торакальной локализацией, осуществляется чаще всего
током крови. A.D.Channabasavaiah, J.V.Joseph [23] изучили опубликованные с января 2001 по июль 2007
года в англоязычной литературе данные, обобщающие
результаты комплексных обследований 110 пациентов
с торакальным эндометриозом. Это позволило авторам
проанализировать демографические особенности торакального эндометриоза, сопоставить клинические
данные с результатами торакоскопических исследований, сгруппировать пациентов по клиническим особенностям. Так, из 110 больных торакальным
эндометриозом пневмоторакс наблюдался у 79 (72%),
кровохарканье у 16 (14%), гемоторакс у 13 (12%), поражение лёгочной ткани в виде инфильтратов и узелковых образований у 2 (2%). Несколько другие
пропорции эндометриозного поражения бронхолегочной системы приводят в своей публикации H.Nunes et
al. [50]: пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье и легочные узелки, с соответствующей частотой 73%, 14%,
, 7% и 6%. Среди отечественных исследователей выделяется работа В.А.Печениковой и Д.Ф.Костючек [11].
Авторами проанализировано 45 наблюдений ЭГЭ различной органной локализации. Преобладал эндометриоз передней брюшной стенки: послеоперационные
рубцы – 10 случаев (22%), мягкие ткани – 9 (20%),
область пупочного кольца – 9 случаев (20%). Меньшее
число наблюдений было представлено поражением
различных отделов кишечника – 10 (22%). К редким
локализациям экстрагенитального эндометриоза относились легкие, паравезикальная, параметральная, илеоректальная клетчатки, промежность, паховые
лимфатические узлы, лонная кость – по 1 наблюдению
(2%).
Эндометриоз органов дыхания это клинически тяжелая форма заболевания, которая требует тщательного
дифференциального
диагноза.
При
дифференциальной диагностике должны быть исключены другие причины кровохарканья, такие как туберкулез, пневмония, бронхоэктазы; опухоли и синдром
Гудпасчера [21]. Ключевым вопросом для установления диагноза у подавляющего (за редким исключением) числа пациентов является цикличность
клинических симптомов, которые происходят синхронно с менструациями. Эти редкие наблюдения торакального эндометриоза, которые не имеют
характерной клинической картины, описаны в ряде
работ [51, 55, 57].
Ведущими методами, позволяющими обнаружить
или отвергнуть патологию в органах грудной полости
или предложить альтернативный диагностический вариант, уточнить локализацию и распространенность
патологического процесса, объективно оценить динамику изменений после проведенного лечения, являются рентгенологические методы, МРТ и УЗИ.
Вместе с тем, возможности лучевых методов диагностики торакального эндометриоза многими авторами
оцениваются неоднозначно. Например, некоторые [21,
45] справедливо утверждают, что роль традиционной
рентгенографии и линейной томографии в диагностике
легочных поражений при эндометриозе на современном этапе минимизирована, и диагностические задачи
нужно и возможно решать только с помощью КТ, оснащенной современным программным наполнением.
A.Augoulea et al. [19] категорично утверждают, что
торакальный эндометриоз практически является диагнозом исключения и устанавливается на основании
клинической картины, так как ни КТ, ни эндоскопия
для данного заболевания не специфичны. Другой точки
зрения придерживается группа авторов, считающих,
что КТ является ведущим методом визуализации торакального эндометриоза с высокой чувствительностью,
специфичностью и точностью [24, 26, 30, 45]. Ряд авторов [25, 26, 40] для уточняющей диагностики торакального эндометриоза рекомендуют проводить
КТ-исследования синхронно с менструацией.
S.Y.Chung et al. [26] считают более полезным использовать КТ во время и после менструации. Немаловажное значение в своих работах многие авторы [21, 26,
30, 45] уделили КТ-рентгеносемиотике различных проявлений торакального эндометриоза. В своей публикации H.Y.Fang et al. [30] делятся опытом КТ-биопсии
узловых образований при торакальном эндометриозе.
Приводим результаты собственного клинико-радиологического наблюдения пациентки с узелковой формой эндометриоза паренхимы легких.
Пациентка З., 44 года. В анамнезе 2 года назад перенесла оперативное лечение (экстирпация матки, тубэктомия с обеих сторон по поводу эндометриоза
матки и маточных труб), гистологически диагноз верифицирован.
Клинически заболевание проявлялось метроррагией, приводящей к анемии. Кровохарканья больная не
отмечала никогда. При осмотре гинекологом и данным
УЗИ, изменения соответствуют перенесенной операции, дополнительных патологических образований в
полости таза не выявлено. На основании флюорографических, а в дальнейшем и рентгенографических данных заподозрена опухоль в правом легком, которая по
своим рентгеноморфологическим характеристикам
более всего соответствует доброкачественному образованию.
Для уточнения диагноза направлена в консультативную поликлинику Дальневосточного научного
центра физиологии и патологии дыхания Сибирского
отделения РАМН.
Выполнена МСКТ с построением мультипланарной
и 3D-реконструкции (рис. 2, 3, 4, 5).
В различных сегментах обоих легких определяются
122
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
узелковые образования с четкими, ровными контурами, наибольшим диаметром 10 мм, однородной
структуры, средней плотностью 30 ед. Х. Правое лег-
кое – одно образование в S3, левое легкое – 3 образования: в S4, S5 и S10. Окружающая легочная ткань не изменена.
Рис. 2. Рентгенограмма органов
грудной клетки во фронтальной
плоскости. В правом легком, в
третьем межреберье, в проекции S3
визуализируется (стрелка) округлое
одиночное образование с четкими
контурами, однородной структуры,
диаметром 10 мм.
Рис. 3. МСКТ, аксиальные срезы. В обоих легких визуализируются 4 узелковых образования (отмечены стрелками). В правом легком одно образование, в левом – три.
123
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Рис. 4. МСКТ, мультипланарная реконструкция во фронтальной, левой и правой боковой проекциях. В различных сегментах обоих легких выявляются 4 узелковых образования (отмечены стрелками).
Рис. 5. МСКТ, 3D-реконструкция, аксиальный
срез, вид сверху (каудальное направление). В
обоих легких визуализируются 4 узловых образования
(отмечены
стрелками), в основном
расположенных субплеврально.
124
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Заключение
Заключение. По данным МСКТ, в различных сегментах обоих легких визуализируются округлые (узелковые) образования (n=4). Из анамнеза: в 2009 году
перенесла оперативное лечение (экстирпация матки,
тубэктомия с обеих сторон) по поводу эндометриоза,
в клиническом течении которого преобладала меноррагия. Диагноз гистологически верифицирован. Предполагается, что имеет место гематогенная
генерализация эндометриоза – экстрагенитальный
торакальный эндометриоз.
В торакальном отделении проведено хирургическое
лечение в объеме удаления трех образования в левом
легком, диаметром от 5 до 24 мм. Гистологическое исследование препарата – экстрагенитальный эндометриоз.
Пациентка находится под наблюдением в течение
трех лет. Многократно выполнялись контрольные
МСКТ-исследования органов грудной клетки, УЗИ и
МРТ малого таза. Дополнительных образований не выявлено.
• Усилия исследователей, направленные для оценки
распространенности экстрагенитального эндометриоза, затруднены в силу большого разнообразия симптомов, зависящих от места расположения инвазии или
эктопии эндометриоидных масс, неоднозначной диагностики и многих других объективных и субъективных
причин.
• В данной публикации продемонстрировано клиническое наблюдение с успешно диагностированным
в условиях консультативной поликлиники редким заболеванием – экстрагенитальным эндометриозом с торакальной локализацией. Особенностью данного
наблюдения является его бессимптомность, которая
определяет трудности диагностики и дифференциальной диагностики.
• Редкость торакального эндометриоза в клинической практике врача любой специальности нами косвенно
проиллюстрирована
в
сравнительном
статистическом материале, заимствованном из различных литературных источников (табл.).
Таблица
Информационно-статистические данные по эндометриозу
Задачи изучения
Результаты анализа
Источник
Эпидемиология
эндометриоза
Эндометриозом страдают 5-15% женщин
репродуктивного возраста
Эпидемиология
экстрагенитального
эндометриоза
Экстрагенитальный эндометриоз выявляют у 6–
8% пациенток, генитальный – у 92-94%
Ю.В.Цвелев и соавт. (2007)
Трудности
диагностики
экстрагенитального
эндометриоза
Из 35 прооперированных больных по поводу
экстрагенитального эндометриоза, диагноз «эндометриоз» на дооперационном этапе был установлен только у троих больных (9%)
В.А.Печеникова и Д.Ф.Костючек
(2010)
Частота поражения
торакальным
эндометриозом
Из группы больных экстрагенитальным эндометриозом (n=45), поражение легких (торакальный эндометриоз) зарегистрировано у 1 (2%)
В.А.Печеникова и Д.Ф.Костючек
(2010)
Варианты
торакального
эндометриоза
Клинические проявления у 110 больных торакальным эндометриозом: пневмоторакс – у 79
(72%), кровохарканье – у 16 (14%), гемоторакс –
у 13 (12%), узелковые и инфильтративные поражения паренхимы легких – у 2 (2%)
A.D.Channabasavaiah, J.V.Joseph
(2010)
Авторский аналитический обзор
англоязычной литературы и
собственных данных за 6,5 лет
• В полной мере продемонстрированы диагностические возможности МСКТ, с использованием мультипланарной и 3D реконструкции, которые существенно
превышают возможности традиционной рентгенографии, позволяют визуализировать мельчайшие образования в легких (их форму, размеры, структуру, точную
локализацию, окружающий легочный фон).
• Наш более чем 30-летний опыт работы на компьютерных томографах различных модификаций позволяет не согласиться с мнением A.Augoulea et al. (2008),
утверждающих, что современные методы имидж-диаг-
H.Huang et al. (2013)
ностики торакального эндометриоза не специфичны.
Наша точка зрения заключается в том, что специфичность диагностики, в первую очередь с применением
МСКТ с современной постпроцессинговой обработкой
изображений, определяется прежде всего компетентностью специалиста-диагноста, хорошо разбирающегося в особенностях клинических проявлений
заболевания и разумно их интегрирующих. А в тех редких случаях, когда течение заболевания протекает бессимптомно, то имидж-диагностика становится
неоспоримо ведущим методом и особенно высоко125
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
эффективным с целью визуального наведения при хирургических манипуляциях (биопсия, удаление).
• Эндоскопические методы (лапароскопия с видеорегистрацией) являются безусловно приоритетными,
т.к. непосредственно визуализируется патологический
процесс, производится биопсия. Но следует подчеркнуть, что при лапароскопии оценивается только поверхность изучаемого объекта, а визуализация
объемных изображений, особенно их внутренней
структуры – приоритет имидж-диагностики.
• Достаточно эффективны, с нашей точки зрения,
возможности МРТ в диагностике маточного и внематочного эндометриоза. В представленных иллюстрациях продемонстрировано более высокое, чем при
УЗИ, пространственное разрешение метода с сопоставимой чувствительностью и специфичностью.
метриоз: современные взгляды на этиологию, терминологию и классификацию // Вестн. Рос. воен.-мед.
академии. 2007. №4. С.42–47.
14. Опыт лечения сочетанных форм эндометриоидной болезни / А.А.Шмидт [и др.] // Вестн. Рос. воен.мед. академии. 2007. Т.2. С.83–85.
15. Наружный генитальный эндометриоз в ювенильном периоде / М.И.Ярмолинская [и др.] // Журн.
акуш. и жен. болезней. 2007. Т.LVI, №3. С.56–64.
16. Agarwa N., Subramanian A. Endometriosis − morphology, clinical presentations and molecular pathology //
J. Lab. Physicians. 2010. Vol.2, №1. P.1–9.
17. Alifano M. Catamenial pneumothorax // Curr. Opin.
Pulm. Med. 2010. Vol.16, №4. P.381–386.
18. Pneumothorax recurrence after surgery in women:
clinicopathologic characteristics and management // M.Alifano [et al.] / M. Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol.92, №1.
P.322–326.
19. Augoulea A., Lambrinoudaki I., Christodoulakos
G. Thoracic endometriosis syndrome // Respiration. 2008.
Vol.75, №1. P.113–119.
20. Bellelis P., Podgaec S., Abrao M.S. Environmental
factors and endometriosis // Rev. Assoc. Med. Bras. 2011.
Vol.57, №4. P.448–452.
21. Bostoen S., van Raemdonck D., Dooms C. Why a
chest physician should be interested in abdominal pain //
Acta Clin. Belg. 2011. Vol.66, №5. P.376–878
22. A rare case of hemoptysis: intrapulmonary cavitary
lesion appearing as a thoracic endometriosis // A.Celik [et
al.] // Case Rep. Pulmonol. 2012. Vol. 2012. URL:
http://www.hindawi.com/crim/pulmonology/2012/351305.
23. Channabasavaiah A.D., Joseph J.V. Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical
presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 110 patients // Medicine (Baltimore).
2010. Vol.89, №3. P.183–188.
24. Chatra P.S. Thoracic endometriosis: a case report //
J. Radiol. Case Rep. 2012. Vol.6, №1. P.25–30.
25. Choi S.Y., Kim C.K., Park C.B. Successful treatment of catamenial hemoptysis by video-assisted thoracoscopic surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol.61,
№1. P.94–96.
26. Computed tomography findings of pathologically
confirmed pulmonary parenchymal endometriosis /
S.Y.Chung [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005.
Vol.29, №6. P.815–818.
27. Minimally invasive thoracoscopic mesh repair of
diaphragmatic fenestrations for catamenial pneumothorax
due to likely thoracic endometriosis: a case report / L.Cieslik [et al.] // Med. J. Malaysia. 2013. Vol.68, №4. P.366–
367.
28. Abdominal wall endometriosis as rare differential
diagnosis of a soft-tissue tumor / L.Cieslik [et al.] // Zentralbl. Chir. 2011. Vol.136, №4. P.394–395.
29. Ileocolic intussusception due to a cecal endometriosis: case report and review of literature / R.Emmanuel [et
al.] // R. Diagn. Pathol. 2012. Vol.7, №7. P.62.
30. Catamenial pneumothorax due to bilateral pulmonary endometriosis / H.Y.Fang [et al.] // Respir. Care.
2012. Vol.57, №7. P.1182–1185.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новые патогенетические аспекты распространенного инфильтративного эндометриоза: теории и практика / Л.В.Адамян [и др.] // Пробл. репродукции. 2010.
№4. С.31–36.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: руководство для врачей. М.: Медицина, 2006. 320 с.
3. Аничков Н.М., Печеникова В.А., Костючек Д.Ф.
Клинико-морфологические особенности эндометриоидной болезни: аденомиоза, эндометриоза яичников,
экстрагенитального эндометриоза // Арх. патол. 2011.
Т.73, №4. С.5–10.
4. Бессмертная В.С., Галил-Оглы Г.А., Самойлов
М.В. Эндометриоз сигмовидной кишки // Арх. патол.
2005. Т.67, №3. С.43.
5. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Вороной С.В.
Возможности 3d трансвагинальной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее
придатков // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2006. Т.5,
№1. С.47–52.
6. Демидов В.Н. Экстрагенитальный эндометриоз
и его ультразвуковая диагностика // Ультразв. и функц.
диагностика. 2010. №3. С.102–111.
7. Эндометриоз почки у ребенка / И.П.Журило [и
др.] // Здоровье ребенка. 2012. №2. С.135–138.
8. Качалина Т.С., Семерикова М.В., Стронгин Л.Г.
Современные представления о патогенезе наружного
генитального эндометриоза // Соврем. технол. в медицине. 2011. №1. С.117–122.
9. Эндометриоз послеоперационного рубца – клинический случай / К.С.Кубинский [и др.] // Пробл. репродукции. 2011. №3. С.89–90.
10. Лалетин В.Г., Синева И.В. Эндометриоз слепой
кишки // Сиб. мед. журн. 1995. Т.3, №2. С.39–40.
11. Печеникова В.А., Костючек Д.Ф. К вопросу о
клинических особенностях экстрагенитального эндометриоза различной органной локализации // Вестн.
Рос. воен.-мед. академии. 2010. №3. С.61–66.
12. Трофименко И.А., Марченко Н.В., Труфанов Г.Е.
Особенности магнитно-резонансной семиотики наружного генитального эндометриоза // Вестн. Рос. воен.мед. академии. 2008. №4. С.23–27.
13. Цвелев Ю.В., Абашин В.Г., Шмидт А.А. Эндо126
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
31. Post-menopausal endometriosis with inferior vena
cava invasion requiring surgical management / R.Flyckt [et
al.] // Hum. Reprod. 2011. Vol.26, №10. P.2709–2712.
32. Thoracic endometriosis: first reported case in
Puerto Rico and review of literature / C.García-Gubern [et
al.] // Bol. Asoc. Med. P. R. 2013. Vol.105, №1. P.51–53.
33. Gargett C.E., Masuda H. Adult stem cells in the endometrium // Mol. Hum. Reprod. 2010. Vol.16, №11.
P.818–834.
34. Endometriosis of abdominal and pelvic wall scars:
multimodality imaging findings, pathologic correlation,
and radiologic mimics / R.Gidwaney [et al.] // Radiographics. 2012. Vol.32, №7. P.2031–2043.
35. CT antegrade colonography to assess proctectomy
and temporary diverting ileostomy complications before
early ileostomy takedown in patients with low rectal endometriosis / H.Gouya [et al.] // Am. J. Roentgenol. 2012.
Vol.198, №1. P.98–105.
36. Immunohistochemical analysis of thoracic endometriosis / T.Haga [et al.] // Pathol. Int. 2013. Vol.63,
№9. P.429–434
37. Thoracic endometriosis unmasked by ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization / S.A.Halvorson [et
al.] // J. Gen. Intern. Med. 2012. Vol.27, №5. P.603–607.
38. Menstruation-related spontaneous pneumothorax
and diaphragmatic endometriosis / P.Härkki [et al.] // Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 2010. Vol.89, №9. P.1192–1196.
39. Unusual manifestation of endometrioid adenocarcinoma arising from subserosal cystic adenomyosis of the
uterus: emphasis on MRI and positron emission tomography CT findings / S.H.Heo [et al.] // Br. J. Radiol. 2011.
Vol.84, №1007. P.e212–e214.
40. Endometriosis of the lung: report of a case and literature review / H.Huang [et al.] // Eur. J. Med. Res. 2013.
URL: www.eurjmedres.com/content/18/1/13.
41. The usefulness of computed tomographic colonography for evaluation of deep infiltrating endometriosis:
comparison with magnetic resonance imaging / S.Y.Jeong
[et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. 2013. Vol.37, №5.
P.809–814.
42. Gynecologic evaluation of catamenial pneumothorax associated with endometriosis / J.Kumakiri [et al.] // J.
Minim. Invasive Gynecol. 2010. Vol.17, №5. P.593–599.
43. Image of the month. Appendiceal endometriosis /
S.Kuy [et al.] // JAMA Surg. 2013. Vol.148, №5. P.481–
482.
44. A clinical and pathologic study of endometriosis of
the lung / R.Lattes [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. 1956.
Vol.103, №5. P.552–558.
45. Thoracic endometriosis: rare presentation as a solitary pulmonary nodule with eccentric cavitations / C.H.Lee
[et al.] // Thorax. 2009. Vol.64. P.919–920.
46. Endometriosis of the pancreas / P.W.MonradHansen [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol.19,
№4. P.521–523.
47. Pleuro-pulmonary endometriosis and pulmonary
ectopic deciduosis: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 10 cases with emphasis on diagnostic
pitfalls / C.A.Moran [et al.] // Hum. Pathol. 1998. Vol.29,
№12. P.1495–1503.
48. Catamenial hemoptysis treated by video-assisted
thoracic surgery: report of a case / Y.Nakashima [et al.] //
Surg. Today. 2011. Vol.41, №5. P.701–703.
49. Silent loss of kidney secondary to ureteral endometriosis / C.Nezhat [et al.] // JSLS. 2012. Vol.16, №3.
P.451–455.
50. Thoracic endometriosis / H.Nunes [et al.] // Rev.
Mal. Respir. 2007. Vol.24, №10. P.1329–1340.
51. A case of pulmonary parenchymal endometriosis /
H.Ogawa [et al.] // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2005
Vol.43, №3. P.165–170.
52. Okeke T.C., Ikeako L.C., Ezenyeaku C.C. Endometriosis // Niger. J. Med. 2011. Vol.20, №2. P.191–199.
53. Pulmonary endometriosis resected by video-assisted thoracoscopic surgery / Y.B.Park [et al.] // Respirology. 2006. Vol.11, №2. P.221–223.
54. Endometriosis-associated ovarian cancer. Presentation of a case report and review of the literature / V.Pergialiotis [et al.] // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2011. Vol.32,
№6. P.682–685.
55. Unusual case of adenomyosis of the uterine body
with malignant clinical course / J.Rabczyński [et al.] //
Ginekol. Pol. 2003. Vol.74, №1. P.66–68.
56. Bronchobiliary fistula: a rare complication of hepatic endometriosis / J.Schuld [et al.] // Fertil. Steril. 2011.
Vol.18, №2. P.804–808.
57. An endometrial nodule in the lung without pelvic
endometriosis / I.Shimizu [et al.] // J. Cardiovasc. Surg.
1998. Vol.39, №6. P.867–868.
58. Abdominal wall endometrioma mimicking an incarcerated hernia: a case report / C.Simoglou [et al.] // Int.
J. Gen. Med. 2012. №18. P.569–571.
59. Malignant transformation of abdominal wall endometriosis: case report and literature review / M.Vinchant
[et al.] // Tumori. 2013. Vol.99, №2. P.49–54.
60. Malignant transformation of an endometriotic lesion derived from an abdominal wall scar / Y.Yan [et al.] //
Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011. Vol.115, №2. P.202–203.
61. Yoshino M., Adachi K. Ileocolic intussusception
caused by endometriosis // Am. Surg. 2011. Vol.77, №6.
P.129–130.
62. de Ziegler D., Borghese B., Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management // Lancet. 2010. Vol.376, №9742. P.730–738.
REFERENCES
1. Adamyan L.V., Zayrat'yants O.V., Maksimova Yu.V.,
Murdalova Z.Kh. Problemy reproduktsii 2010; 4:31–36.
2. Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometriozy:
rukovodstvo dlya vrachey [Endometriosis]. Moscow: Meditsina; 2006.
3. Anichkov N.M., Pechenikova V.A., Kostyuchek D.F.
Arkhiv patologii 2011; 73(4):5–10.
4. Bessmertnaya V.S., Galil-Ogly G.A., Samoylov M.V.
Arkhiv patologii 2005; 67(3):43.
5. Davydov A.I., Strizhakova M.A., Voronoy S.V. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii 2006;
5(1):47–52.
6. Demidov V.N. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika 2010; 3:102–111.
127
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
7. Zhurilo I.P., Gun'kin A.Yu., Lepikhov P.A.,
Starichenko I.A. Zdorov'e rebenka 2012; 2:135–138.
8. Kachalina T.S., Semerikova M.V., Strongin L.G.
Sovremennye tekhnologii v meditsine 2011; 1:117–122.
9. Kubinskiy K.S., Evtushenko I.D., Tkachev V.N.,
Naslednikova I.O., Men'shikova N.S., Yurchenko A.S.
Problemy reproduktsii 2011; 3:89–90.
10. Laletin V.G., Sineva I.V. Sibirskiy meditsinskiy
zhurnal 1995; 3(2):39–40.
11. Pechenikova V.A., Kostyuchek D.F. Vestnik
Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii 2010; 3:61–66.
12. Trofimenko I.A., Marchenko N.V., Trufanov G.E.
Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii 2008;
4:23–27.
13. Tsvelev Yu.V., Abashin V.G., Shmidt A.A. Vestnik
Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii 2007; 4:42–47.
14. Shmidt A.A., Berlev I.V., Abashin V.G., Ryabinin
G.B. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii
2007; 2:83–85.
15. Yarmolinskaya M. I., Tarasova M. A. Kokhreidze
N. A., Tolpygina M. G., Vysochina D. A. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney 2007; LVI(3):56–64.
16. Agarwa N., Subramanian A. Endometriosis – morphology, clinical presentations and molecular pathology. J.
Lab. Physicians 2010; 2(1):1–9.
17. Alifano M. Catamenial pneumothorax. Curr. Opin.
Pulm. Med. 2010; 16(4):381–386.
18. Alifano M., Legras A., Rousset-Jablonski C., Bobbio A., Magdeleinat P., Damotte D., Roche N., Regnard J.F.
Pneumothorax recurrence after surgery in women: clinicopathologic characteristics and management. Ann. Thorac.
Surg. 2011; 92(1):322–326.
19. Augoulea A., Lambrinoudaki I., Christodoulakos
G. Thoracic endometriosis syndrome. Respiration 2008;
75(1):113–119.
20. Bellelis P., Podgaec S., Abrao M.S. Environmental
factors and endometriosis. Rev. Assoc. Med. Bras. 2011;
57(4):448–452.
21. Bostoen S., van Raemdonck D., Dooms C. Why a
chest physician should be interested in abdominal pain.
Acta Clin. Belg. 2011; 66(5):376–378.
22. Celik A., Aydın E., Yazıcı U., Agackıran Y.,
Karaoglanoglu N. A rare case of hemoptysis: intrapulmonary cavitary lesion appearing as a thoracic endometriosis. Case. Rep. Pulmonol. 2012; Available at:
http://www.hindawi.com/crim/pulmonology/2012/351305.
23. Channabasavaiah A.D., Joseph J.V. Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical
presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 110 patients. Medicine (Baltimore) 2010;
89(3):183–188.
24. Chatra P.S. Thoracic endometriosis: a case report.
J. Radiol. Case Rep. 2012; 6(1):25–30.
25. Choi S.Y., Kim C.K., Park C.B. Successful treatment of catamenial hemoptysis by video-assisted thoracoscopic surgery. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013;
61(1):94–96.
26. Chung S.Y., Kim S.J., Kim T.H., Ryu W.G., Park
S.J., Lee D.Y., Paik H.C., Kim H.J., Cho S.H., Kim J.K.,
Park K.J., Ryu Y.H. Computed tomography findings of
pathologically confirmed pulmonary parenchymal endometriosis. J. Comput. Assist. Tomogr. 2005; 29(6):815–
818.
27. Cieslik L., Haider S.S., Fisal L., Rahmaan J.A., Sachithanandan A. Minimally invasive thoracoscopic mesh
repair of diaphragmatic fenestrations for catamenial pneumothorax due to likely thoracic endometriosis: a case report. Med. J. Malaysia 2013; 68(4):366–367.
28. Cziupka K., Partecke L.I., Thiele A., Paul H.,
Schreiber A., Heidecke C.D., Busemann A. Abdominal
wall endometriosis as rare differential diagnosis of a softissue tumor. Zentralbl. Chir. 2011; 136(4):394–395.
29. Emmanuel R., Léa M., Claude P., Antonio V., Marianne Z., Christophe P., Christophe B. Ileocolic intussusception due to a cecal endometriosis: case report and
review of literature. Diagn. Pathol. 2012; 7:62.
30. Fang H.Y., Jan C.I., Chen C.K., Chen W.T. Catamenial pneumothorax due to bilateral pulmonary endometriosis. Respir. Care 2012; 57(7):1182–1185.
31. Flyckt R., Lyden S., Roma A., Falcone T. Postmenopausal endometriosis with inferior vena cava invasion
requiring surgical management. Hum. Reprod. 2011;
26(10):2709–2712.
32. García-Gubern C., Rolón-Colon L., Vazquez Torres
O., Martinez Alayón G., Santos Santiago A., Mulero
Portela E. Thoracic endometriosis: first reported case in
Puerto Rico and review of literature. Bol. Asoc. Med. 2013;
105(1):51–53.
33. Gargett C.E., Masuda H. Adult stem cells in the endometrium. Mol. Hum. Reprod. 2010; 16(11):818–834.
34. Gidwaney R., Badler R.L., Yam B.L., Hines J.J.,
Alexeeva V., Donovan V., Katz D.S. Endometriosis of abdominal and pelvic wall scars: multimodality imaging findings, pathologic correlation and radiologic mimics.
Radiographics 2012; 32(7):2031–2043.
35. Gouya H., Oudjit A., Leconte M., Coste J., Vignaux
O., Dousset B., Legmann P. CT antegrade colonography to
assess proctectomy and temporary diverting ileostomy
complications before early ileostomy takedown in patients
with low rectal endometriosis. Am. J. Roentgenol. 2012;
198(1):98–105.
36. Haga T., Kumasaka T., Kurihara M., Kataoka H.,
Miura M. Immunohistochemical analysis of thoracic endometriosis. Pathol. Int. 2013; 63(9):429–434.
37. Halvorson S.A., Ricker M.A., Barker A.F., Patton
P.E., Harrison R.A., Hunter A.J. Thoracic endometriosis
unmasked by ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. J. Gen. Intern. Med. 2012; 27(5):603–607.
38. Härkki P., Jokinen J.J., Salo J.A., Sihvo E. Menstruation-related spontaneous pneumothorax and diaphragmatic endometriosis. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010;
89(9):1192–1196.
39. Heo S.H., Lee K.H., Kim J.W., Jeong Y.Y. Unusual
manifestation of endometrioid adenocarcinoma arising
from subserosal cystic adenomyosis of the uterus: emphasis on MRI and positron emission tomography CT findings.
Br J. Radiol. 2011; 84(1007):e210–e212.
40. Huang H., Li C., Zarogoulidis P., Darwiche K.,
Machairiotis N., Yang L., Simoff M., Celis E., Zhao T.,
Zarogoulidis K. Endometriosis of the lung: report of a case
128
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
and literature review. Eur. J. Med. Res. 2013; Available at:
www.eurjmedres.com/content/18/1/13.
41. Jeong S.Y., Chung D.J., Myung Yeo D., Lim Y.T.,
Hahn S.T., Lee J.M. The usefulness of computed tomographic colonography for evaluation of deep infiltrating
endometriosis: comparison with magnetic resonance imaging. J. Comput. Assist. Tomogr. 2013; 37(5):809–814.
42. Kumakiri J., Kumakiri Y., Miyamoto H., Kikuchi
I., Arakawa A., Kitade M., Takeda S. Gynecologic evaluation of catamenial pneumothorax associated with endometriosis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2010;
17(5):593–599.
43. Kuy S., Vickery M., Dua A., Rosner G. Image of
the month. Appendiceal endometriosis. JAMA Surg. 2013;
148(5):481–482.
44. Lattes R., Shepard F., Tovell H., Wylie R. A clinical
and pathologic study of endometriosis of the lung. Surg.
Gynecol. Obstet. 1956; 103(5):552–558.
45. Lee C.H., Huang Y.C., Huang S.F., Wu Y.K., Kuo
K.T. Thoracic endometriosis: rare presentation as a solitary
pulmonary nodule with eccentric cavitations. Thorax 2009;
64:919–920.
46. Monrad–Hansen P.W., Buanes T., Young V.S.,
Langebrekke A., Qvigstad E. Endometriosis of the pancreas. J. Minim. Invasive Gynecol. 2012; 19(4):521–523.
47. Moran C.A., Travis W.D., Koss M.N., Mark E.J.
Pleuro-pulmonary endometriosis and pulmonary ectopic
deciduosis: a clinicopathologic and immunohistochemical
study of 10 cases with emphasis on diagnostic pitfalls.
Hum. Pathol. 1998; 29(12):1495–1503.
48. Nakashima Y., Shoji F., Osoegawa A., Yoshino I.,
Maehara Y. Catamenial hemoptysis treated by video-assisted thoracic surgery: report of a case. Surg. Today 2011;
41(5):701–703.
49. Nezhat C., Paka C., Gomaa M., Schipper E. Silent
loss of kidney secondary to ureteral endometriosis. JSLS
2012; 16(3):451–455.
50. Nunes H., Bagan P., Kambouchner M., Martinod E.
Thoracic endometriosis. Rev. Mal. Respir. 2007;
24(10):1329–1340.
51. Ogawa H., Nakayama T., Doi H., Manabe K., Sakaguchi S. A case of pulmonary parenchymal endometriosis.
Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2005; 43(3):165–170.
52. Okeke T.C., Ikeako L.C., Ezenyeaku C.C. Endometriosis. Niger. J. Med. 2011; 20(2):191–199.
53. Park Y.B., Heo G.M., Moon H.K., Cho S.J., Shin
Y.C., Eom K.S., Kim C.H., Lee J.Y., Mo E.K., Jung K.S.
Pulmonary endometriosis resected by video-assisted thoracoscopic surgery. Respirology 2006; 11(2):221–223.
54. Pergialiotis V., Lagkadas A., Polychronis O., Natsis
S., Karakalpakis D., Giannakopoulos K. Endometriosis-associated ovarian cancer. Presentation of a case report and
review of the literature. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2011;
32(6):682–685.
55. Rabczyński J., Neuberg M., Gerber J., Jeleń M.,
Kołodziej J. Unusual case of adenomyosis of the uterine
body with malignant clinical course. Ginekol. Pol. 2003;
74(1):66–68.
56. Schuld J., Justinger C., Wagner M., Bohle R.M.,
Kollmar O., Schilling M.K., Richter S. Bronchobiliary fistula: a rare complication of hepatic endometriosis. Fertil.
Steril. 2011; 18(2):804–808.
57. Shimizu I., Nakanishi R., Yoshino I., Yasumoto K.
An endometrial nodule in the lung without pelvic endometriosis. J. Cardiovasc. Surg. 1998; 39(6):867–868.
58. Simoglou C., Zarogoulidis P., Machairiotis N., Porpodis K., Simoglou L., Mitrakas A., Esebidis A., Sarika E.,
Kouklakis G., Iordanidis A., Katsikogiannis N. Abdominal
wall endometrioma mimicking an incarcerated hernia: a
case report. Int. J. Gen. Med. 2012; 18:569–571.
59. Vinchant M., Poncelet C., Ziol M., Vons C., Bricou
A. Malignant transformation of abdominal wall endometriosis: case report and literature review. Tumori
2013; 99(2):e49–e54.
60. Yan Y., Li L., Guo J., Zheng Y., Liu Q. Malignant
transformation of an endometriotic lesion derived from an
abdominal wall scar. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011;
115(2):202–203.
61. Yoshino M., Adachi K. Ileocolic intussusception
caused by endometriosis. Am. Surg. 2011; 77(6):e129–
e130.
62. de Ziegler D., Borghese B., Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet 2010; 376(9742):730–738.
Поступила 20.01.2014
Контактная информация
Анатолий Васильевич Леншин,
доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования дыхательной системы, заведующий отделением лучевой диагностики,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Anatoliy V. Lenshin,
MD, PhD, Professor, Leading staff scientist of Laboratory of Functional Research of Respiratory System,
Head of Department of X-Ray Diagnostics,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration SB RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
129
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ЛЕКЦИИ
УДК 575.1/.2:612.017.1
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ИММУННОГО ОТВЕТА
А.С.Соловьева
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания
Сибирского отделения РАМН – НИИ охраны материнства и детства,
680022, г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49
netically determined differences which define the high
РЕЗЮМЕ
level of individuality of a human organism. UnderВ лекции дано основное понятие и структура
standing the mechanism of genetic control allows to
главного комплекса гистосовместимости (МНС –
apply this knowledge in practice not only in the field of
major histocompatibility complex), молекулярное
transplantation, but also in the field of diagnostic deстроение, расположение и главные функции молеtermination of predisposition to various diseases and a
кул НLА-системы (human leukocyte antigen) челоpersonified approach to the treatment of pathological
века,
представлены
основные
механизмы
processes.
процессирования и презентации антигенов с учаKey words: immunogenetics, major histocompatibility
стием молекул НLА системы I и II классов. Излоcomplex,
НLА system, immune response, polymorphism.
жены доводы существования полиморфизма генов
системы НLА на основе генетически детерминированных различий, которые определяют высокую
степень индивидуальности организма человека.
Понимание механизма генетического контроля дает
возможность практического применения этих знаний не только в направлении трансплантологии, но
и в диагностическом определении предрасположенности к различным заболеваниям, персонифицированному подходу к лечению патологических
процессов.
Ключевые слова: иммуногенетика, главный комплекс гистосовместимости, НLА-система, иммунный
ответ, полиморфизм.
Впервые при изучении результатов трансплантации
у экспериментальных животных выявлено отторжение
трансплантата от генетически неидентичного организма, что связывают с антигенами главного комплекса
гистосовместимости (МНС – Major Histocompatibility
Complex). У человека соответствующая система антигенов была открыта в 50-е годы ХХ века и получила
название НLА (Human Leukocyte Antigen), т.к. впервые
была обнаружена Ж.Доссе, Дж.Д.Снеллом на лейкоцитах человека. НLА-система это комплекс генов, которые сами, либо через кодируемые ими продукты
обеспечивают генетический контроль постоянства в
организме человека. К настоящему времени эти антигены обнаружены практически во всех клетках, имеющих ядро. Гены системы НLА наследуются по
кодоминантному типу, т. е. экспрессируются оба гена
(антигена) отцовской и материнской хромосом. Совокупность всех аллелей на одной хромосоме (гаплотип)
наследуется целиком. Система НLА характеризуется
чрезвычайно высоким уровнем полиморфизма, т. е. содержит гены, которые проявляются более чем в одной
фенотипической форме [22]. Наличие полиморфизма
на основе большого количества специфичностей НLАгенов, отличающихся между собой по аминокислотным последовательностям в вариабельном участке
ДНК, приводит к существованию сложной системы
презентации антигена [1–5].
У человека гены МНС расположены в областях (локусах) на коротком плече 6 хромосомы и занимают генетический район, равный 1,6 сантиморганам. Гены
НLА-системы определяют силу и специфичность иммунного ответа, контролируют синтез НLА-молекул.
SUMMARY
GENETIC CONTROL OF THE
IMMUNE RESPONSE
A.S.Solovyeva
Khabarovsk Branch of the Far Eastern Scientific Center
of Physiology and Pathology of Respiration of Siberian
Branch RAMS – Research Institute of Maternity and
Childhood Protection,49 Voronezhskaya Str.,
Khabarovsk, 680022, Russian Federation
The lecture represents the general concept and
structure of major histocompatibility complex (MHC),
a molecular structure, localization and main functions
of human leukocyte antigen (HLA). It also shows the
main mechanism of antigen processing and presentation involving HLA system molecules of classes I and
II. The lecture outlines the arguments of existence of
polymorphism of HLA system gens on the basis of ge130
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Каждый из генов, входящих в НLА-комплекс, имеет
свое представительство в виде антигена гистосовместимости, экспрессирующегося на мембране, набор которых
у каждого
человека
индивидуален.
Аутологичные НLА-молекулы неантигенны для организма. Основными функциями НLА-молекул (антигенов) являются: участие в распознавании экзогенных
антигенов Т-клеточными рецепторами; в межклеточных взаимодействиях и развитии иммунного ответа;
определении предрасположенности к заболеваниям;
инициации реакции отторжения антигеннесовместимых трансплантатов тканей донора. Некоторые исследователи называют антигены главного комплекса
гистосовместимости «иммунным паспортом, группой
белой крови», с помощью которых иммунная система
способна различать «свое» (self) от «чужого» (non-self)
и в этом заключается их важнейшая физиологическая
роль [20, 22]. НLА-молекулы делятся на 5 классов.
Важнейшее значение в иммунорегуляции имеют гены
I и II классов гистосовместимости. Номера классов отражают хронологический порядок их открытия, а не
расположение на хромосоме.
Структура молекул НLА класса I. Каждая молекула НLА класса I состоит из тяжелой (альфа) цепи (44
кДа) и легкой цепи (12 кДа), известной как β2-микроглобулин (рис. 1). Альфа-цепь – трансмембранный
белок, состоящий из трех доменов (α1, α2 и α3), трансмембранного фрагмента и внутрицитоплазматического
домена. Альфа-цепи кодируются генами локусов А, В,
и С комплекса НLА класса I и образуют нековалентные
связи с внеклеточным β2-микроглобулином. Последний
состоит из внеклеточного домена, кодируется геном 15
хромосомы и является неполиморфным [1–5].
Рентгеноструктурный анализ помог определить
пространственную структуру антигенов НLА в виде
антигенсвязывающей щели, которая по форме соответствует антигенному пептиду, образующемуся внутри
клетки из молекул предварительно расщепленного
(процессированного) антигена, и экспрессированного
в виде пептидов в полостях молекул НLА класса I уже
на клеточной поверхности. НLА-молекулы (продукты
разных генных аллелей у людей) связывают строго
определенные пептиды, отсюда возникает специфичность связывания антигена. На этом первом этапе распознавания антигена специфичность невысока, но
«полость» и «пептид» приспосабливаются друг к
другу. Т-клеточный рецептор может распознать подходящий антиген НLА (МНС-рецептор) и пептид, находящийся в щели (тримолекулярный комплекс). Связь
между антигенпрезентирующей клеткой и Т-клеткой
стабилизируется с помощью вспомогательных молекул
(CD8 в случае цитотоксических Т-клеток) [2, 11].
Основная характеристика молекул НLА класса I:
локализация в периферическом плече хромосомы; регуляция и ограничение взаимодействия между Т-киллерами и клетками-мишенями (отсюда их основная
биологическая роль – маркеры «своего»); стимуляция
выработки антигенов и цитотоксических Т-лимфоцитов; присутствие на всех ядросодержащих клетках организма. Характерным является то, что молекулы НLА
класса I занимают примерно 1% клеточной поверхности на лимфоцитах, их почти нет на эритроцитах и
клетках трофобласта [21]. Клетки, несущие эти молекулы, не атакуются собственными Т-киллерами в связи
с тем, что в эмбриогенезе аутореактивные Т-киллеры,
распознающие их на собственных структурах, подвергаются апоптозу или супрессируются.
НLА-антигены класса I это продукты локусов:
НLА-А, В, С, отличающиеся большим полиморфизмом, и Е, F, G, которые менее полиморфны. Молекулы
генов HLA-E презентируют лидерные пептиды собственных классических молекул MHC-I и распознаются
с помощью рецептора CD94/NKG2, ингибирующего
активность NK-клеток. Клетки, лишенные молекул
HLA-I (инфицированные вирусом, опухолевые), не
экспрессируют HLA-E, и NK-клетки получают сигнал,
подавляющий их активность. HLA-G экспрессируют
только клетки трофобласта, он подавляет действие NKклеток [21]. В каждом локусе существует много аллелей, ответственных за синтез соответствующего
варианта специфичности (эпитопа).
НLА-антигены класса I впервые были обнаружены
с помощью серологических тестов, а именно, лимфоцитотоксическим: к взвеси лимфоцитов добавляют антитела против известного антигена и комплемент.
Клетки, имеющие антиген, повреждаются и окрашиваются трипановой синькой. С применением полимеразной цепной реакции и прямого сиквенса генов для
анализа генов ДНК количество выявленных аллелей
резко увеличилось и продолжает расти [16, 17]. Эти аллели определяют неоднородность НLА-антигенов у
разных людей, т.е. их антигенную несовместимость [4,
6]. После введения Единой международной номенклатуры новые обозначения для молекул НLА класса I состоят из кода, описывающего область гена и
идентификационного номера (номера аллеля и номера
подтипа), разделенных звездочкой. Например: А*0210
– локус А, аллель 02, подтип 10 [2, 5].
Пептиды, презентация которых осуществляется
при помощи молекул НLА класса I, происходят из белков цитоплазмы (рис. 2). Этот механизм позволяет иммунной системе распознавать не только клетки,
инфицированные вирусом или бактериями, опухолевые клетки, мутантные белки, но и нормальные белки,
которые должны быть заменены новыми для сохранения жизнеспособности клетки. Для этого существует
белок убиквитин, который маркирует уничтожаемые
белки и способствует узнаванию их протеасомой –
крупным комплексом, содержащим протеазы и кодируемый генами локуса LMP. Большинство белков, процессированных в протеасоме антигенпрезентирующей
клетки, под действием цитозольных или ядерных ферментов быстро разлагаются до отдельных аминокислот. Лишь незначительное число пептидов
транспортируется в эндоплазматический ретикулум
(ЭР) транспортным комплексом TAP (Transporter associated with Antigen Processing), где связываются в αцепи молекулы МНС класса I. Сначала с α-цепью
связываются белки-шапероны (калнексин, калретикулин), которые контролируют связывание белка. Затем
131
БЮЛЛЕТЕНЬ
белок тапасин формирует мостик, связывающий αцепь с ТАР. Дальнейшее связывание пептида зависит
от присутствия так называемых якорных аминокислотных остатков, к которым должно быть высокое срод-
Выпуск 51, 2014
ство связывания, имеющих отличие в последовательности у разных аллельных форм молекул МНС класса
I [2, 5].
Рис. 1. Структура молекул НLА I и II
классов и расположение их на хромосоме. Д.К.Новиков, П.Д.Новиков [4].
Рис. 2. Процессирование и презентация антигена
с участием HLA класса I.
Г.-Р.Бурместер, А.Пецутто
[2].
Рис. 3. Процессирование и презентация антигена с участием HLA
класса II. Г.-Р.Бурместер,
А.Пецутто [2].
132
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Лимфоидные ткани и клетки, подвергшиеся воздействию γ-IFN, имеют протеасомный комплекс (иммунопротеасома),
отличающийся
более
высокой
протеолитической активностью в связи с более высокими требованиями к процессированию антигена со
стороны инфицированных вирусом клеток. Существуют механизмы, позволяющие антигенам избежать
узнавания Т-клетками, например, мутации в последовательностях белков ТАР, в результате чего происходит
нарушение транспортировки пептидов к ЭР и образование пустых молекул МНС класса I, которые нестабильны и быстро диссоциируют с клеточной
мембраной. Вирусные белки, такие как белки вируса
герпеса, могут активизировать удаление молекул МНС
из ЭР, предотвращая связывание вирусных пептидов
молекулами МНС. Действительно, при вирусных инфекциях часто наблюдается низкое содержание молекул МНС класса I [7, 20].
Структура молекул НLА класса II. Каждая молекула НLА класса II представляет собой интегральные
мембранные сиалогликопротеиды, состоит из двух
цепей (рис. 1): α-цепи (33-35 кДа) и β-цепи (26-28 кДа).
Обе цепи имеют по два внеклеточных домена (обозначаются α1, α2 и β1, β2), соединенных с трансмембранным фрагментом и внутриклеточным фрагментом
(γ-цепь). Домены α2 и β2 консервативны, а домены α1 и
β1 высокополиморфны. Целиком эта молекула напоминает по структуре корзинку, в которой может разместиться
антиген.
НLА-антигены
класса
II
локализуются ближе к центромере хромосомы, это
продукты локусов, входящих в НLА-D регион. НLАD- область чрезвычайно полиморфна и по сути является отдельным регионом, кодирующим три гена
локусов НLА-DR, НLА-DQ и НLА-DP, каждый из которых отвечает за синтез двух полипептидов α- и βцепи, т.е. 6 локусов МНС класса II.
Молекулы НLА класса II экспрессированы на Влимфоцитах, дендритных клетках, макрофагах, активированных Т-лимфоцитах (т.е. на клетках, способных
презентировать антигены). Они могут появляться на
эпителиальных и эндотелиальных клетках после стимуляции их γ-IFN. НLА-антигены класса II участвуют
в распознавании чужеродных антигенов – пептидов
размером до 30 и более аминокислотных остатков, возникших после расщепления поглощенных крупных молекул
в
протеосомах.
Основное
значение
НLА-антигены класса II имеют в презентации антигенов Т-хелперам, контроле синтеза компонентов комплемента, пропердинового фактора, экспрессии
СЗ-рецептора на В-клетках, а также регуляции силы
иммунного ответа за счет вхождения в НLА-антигены
класса II генов иммунного ответа (иммунной резистентности). Номенклатура антигенов класса II довольно сложна, что связано с полиморфизмом α-и
β-цепей [2, 5]. Не все НLА-антигены класса II определяются серологически, поэтому для их выявления и
оценки совместимости применяют смешанную культуру лимфоцитов: стимулирующие лимфоциты (например, донора) обрабатывают ингибитором
пролиферации (митомицин С) и добавляют к отвечаю-
щим (реципиентским) лимфоцитам, учитывая пролиферативный ответ.
Процессирование антигена с участием МНС класса
II происходит следующим образом (рис. 3). До того,
как антигенспецифичная СD4+ Т-клетка сможет узнать
экзогенные антигены (в том числе чужеродные молекулы или микроорганизмы), они должны быть подвергнуты интернализации, расщеплению на пептидные
фрагменты и связаны с пептидсвязывающей щелью
молекулы МНС. В процессе опосредованного рецепторами эндоцитоза или фагоцитоза экзогенные антигены
переправляются в эндосомальные частицы, которые
образуются из части интернализированной клеточной
мембраны и имеют нейтральный рН, так что кислые
протеазы там не работают. Через несколько часов рН
внутри эндосомы падает, и интернализованные белки
расщепля¬ются цистеиновыми протеазами, называемыми катепсинами. Затем эндосомы сливаются с частицами, содержащими молекулы МНС класса II.
Вновь синтезированные трансмембранные белки,
такие как молекулы МНС, перемещаются из цитозоля
к эндоплазматическому ретикулуму, где происходит их
окончательная сборка и укладка. Белок калнексин удерживает комплекс внутри ЭР до окончания сборки,
затем отсоединяется и позволяет комплексу МНС II/Ii
покинуть ЭР. После диссоциации белка эти комплексы
попадают в аппарат Гольджи, который они покидают в
виде вакуолей и связываются с эндосомами. В конечном итоге комплекс пептида и МНС класса II в составе
секреторной вакуоли перемещается к поверхности клеточной мембраны. Пептиды, не способные связаться с
молекулами МНС, разрушаются в лизосомах [2, 5].
Комплекс пептида и молекулы МНС класса II
может активировать СD4+ Т-клетки, индуцировать их
пролиферацию и секрецию различных цитокинов. В
этом процессе важную роль играет фактор некроза
опухолей альфа (TNF-α), выделяемый антигенпрезентирующей клеткой. Он приводит к образованию радикалов
кислорода,
способных
уничтожать
внутриклеточные микроорганизмы [9, 12, 13]. Кроме
того, активированные СD4+ Т-клетки могут стимулировать образование антител В-клетками. Оба механизма направлены на уничтожение внеклеточных
патогенов. При активации клеток экспрессия НLА-антигенов I и II классов подвержена модификации. Например, под действием IFN-γ возрастает экспрессия
антигенов на мембране клеток, а клетки, не имеющие
НLА-антигены класса II, начинают их образовывать.
Регуляторами транскрипции НLА-антигенов I и II
классов являются IFN, IL, простагландины (простагландин Е снижает экспрессию антигенов), TNF-α [8,
9, 12].
Гены, кодирующие молекулы врожденного иммунитета (компоненты комплемента С2, С4 и Вf-фактор
В, вовлекаемый в альтернативный путь активации комплемента, белки теплового шока и др.), расположены
между генами молекул МНС класса I и класса II. Продукты экспрессии этих генов назвали антигенами
класса III. Для них также характерен широкий полиморфизм. В пределах комплекса НLА расположены и
133
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
другие важные гены, кодирующие, например, TNF-α и
TNF-β, лимфотоксин LTB [9, 12, 23]. Продукты экспрессии генов транспортных белков ТАР1 и ТАР2, расположенных между DP и DQ, играют важную роль в
транспорте антигенных пептидов к молекуле НLА и
влияют на силу иммунного ответа.
У всех клеток каждого индивида система НLА-антигенов тождественна, едина и индивидуально неповторима. Полиморфизм комплекса НLА обеспечивает
механизм иммунного контроля антигенного гомеостаза
человеческой популяции и ее выживаемость в среде
быстро эволюционирующих микроорганизмов. Наибольшее количество НLА-антигенов представлено на
лимфоцитах и коже, меньше – в легких, печени, кишечнике, сердце, еще меньше – в мозге. Полное соответствие НLА-антигенов донора и реципиента возможно
только у однояйцовых близнецов. Во всех других случаях развивается иммунный ответ, интенсивность, продолжительность и исход которого определяются не
только свойствами антигена и степенью антигенных
различий, но и уровнем иммунной реактивности организма [10]. Доказано, что степень иммунного ответа
НLА-носителей антигенов различается. Генетически
детерминированные различия в силе иммунного ответа
не меняются в течение жизни. Иммуногенетические
возможности организма определяют начало, течение и
исход патологических процессов [24]. Частота встречаемости отдельных НLА-антигенов различна у разных рас: у европеоидов часты НLА-А1, АЗ, В8 и др.; у
негроидов – А23, А28, ВКЗ; у монголоидов – А11, А24,
DR4 [15]. У этих рас одни и те же заболевания ассоциируются с различными НLА-антигенами [14].
Иммунная реактивность организма (функциональная активность Т- и В-клеток, киллерная активность
NК-клеток, поглотительно-метаболическая активность
фагоцитов и др.) являются наследственными и находятся в ассоциативной связи с определенными НLАантигенами. Нарушение или полное отсутствие
какой-либо из функций системы НLА лежит в основе
целого ряда патологий, в том числе онкологических и
аутоиммунных заболеваний. Так, утрата функции представления антигенов НLА I класса ведет к развитию
онкологических заболеваний, поскольку на клетках
«исчезает» мишень для цитотоксических Т-лимфоцитов и NК-клеток, осуществляющих «противораковый
надзор» в организме. Установлена роль ТАР гена НLАсистемы в развитии ряда аутоиммунных заболеваний
человека (например, прогнозирование, ревматоидного
артрита), в основе которых лежит комплементарность
иммунодоминантных пептидов инфекционных агентов
конкретным эпитопам аллелей системы НLА [8].
Таким образом, определяющим вектором в развитии медицины является иммуногенетика, изучающая
структуру, взаимодействие НLА-молекул и генетический контроль иммунитета, дающая новые возможности в диагностике и терапии [6, 7, 16, 18]. Развитие
иммуногенетики внесло неоценимый вклад в современную отрасль медицины – трансплантологию [19].
Перспективными являются результаты при пересадке
костного мозга (кроветворных стволовых клеток) не от
родственных доноров, а от неродственных, но полностью НLА-совместимых доноров-добровольцев, эффект которых подобен пересадке костного мозга от
монозиготных близнецов. В последние годы начаты исследования, которые изучают роль полиморфизма
генов распознающих рецепторов врожденного иммунитета и эффекторных молекул (цитокины, хемокины
и их рецепторы) в развитии инфекционных заболеваний, аутоиммунной патологии. Известно, что полиморфизм (SNP – Single Nucleotide Polymorphisms) гена
TLR2: Arg/Gln753 и Т597С ассоциирован с заболеваниями, вызванными цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса-2, Candida albicans, M. tuberculosis и
другими патогенами [13, 23]. Изучение таких ассоциаций позволит конкретизировать патогенетические механизмы заболеваний, прогнозировать развитие
патологических состояний и разработать новые, иммунологически обоснованные, с персонифицированным
подходом методы лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочков Н.П. Клиническая генетика. М.: Медицина, 1997. 287 с.
2. Бурместер Г.-Р., Пецутто А. Наглядная иммунология: пер. с англ. М.: БИНОМ, 2007. 320 с.
3. Коненков В.И. Медицинская и экологическая иммуногенетика. Новосибирск: СО РАМН, 1999. 250с.
4. Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология. Руководство. М.: Мед. лит., 2009. 464с.
5. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология:
пер. с англ. М.: Мир, 2000. 581 с.
6. Тощаков С.В., Доминова И.Н., Патрушев М.В.
Технологии высокопараллельного секвенирования в
медико-генетических исследованиях // Мед. генетика.
2013. Т.12, №1(127). С.15–25.
7. Хаитов Р.М., Алексеев Л.П. Геномика HLA:
новые возможности молекулярной генетики человека
в диагностике и терапии // Молекулярная медицина
2003. №1. С.17–31.
8. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha) levels and
influence of 308-TNF-alpha promoter polymorphism on
the responsiveness to infliximab in patient with rheumatoid
arthritis/ M.Cuchacovich [et al.] // Scand. J. Rheumatol.
2004. Vol. 33, №4. P.228–232.
9. Dai R., Ahmed S.A. MicroRNA, a new paradigm for
understanding immunoregulation, inflammation, and autoimmune diseases // Transl. Res. 2011. Vol.157, №4.
P.163–179.
10. Feuk L., Carson A.R., Scherer S.W. Structural variation in the human genome // Nat. Rev. Genet. 2006. Vol.7,
№2. P.85–97.
11. Grandi G. Genomics, proteomics and vaccines //
England: Wiley&Sons, 2004. 313 р.
12. Cytokine gene polymorphism in human diseases:
on-line databases, supplement 2 / N.Haukim [et al.] //
Genes Immun. 2002. Vol.3, №6. P.313–330.
13. Influence of vascular endothelial growth factor single nucleotide polymorphism on tumor development in cutaneous malignant melanoma / W.M.Howell [et al.] //
Genes Immun. 2002. Vol.3, №4. P.229–232.
134
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
to infliximab in patient with rheumatoid arthritis. Scand.
J. Rheumatol. 2004; 33(4):228–232.
9. Dai R., Ahmed S.A. MicroRNA, a new paradigm for
understanding immunoregulation, inflammation, and autoimmune diseases. Transl. Res. 2011; 157(4):163–179.
10. Feuk L., Carson A.R., Scherer S.W. Structural variation in the human genome. Nat. Rev. Genet. 2006;
7(2):85–97.
11. Grandi G. Genomics, proteomics and vaccines.
England: Wiley&Sons; 2004.
12. Haukim N., Bidwell J.L., Smith A.J., Keen L.J.,
Gallagher G., Kimberly R., Huizinga T., McDermott M.F.,
Oksenberg J., McNicholl J., Pociot F., Hardt C., D'Alfonso
S. Cytokine gene polymorphism in human diseases: online databases, supplement 2. Genes Immun. 2002;
3(6):313–330.
13. Howell W.M., Bateman A.C., Turner S.J., Collins
A., Theaker J.M. Influence of vascular endothelial growth
factor single nucleotide polymorphism on tumor development in cutaneous malignant melanoma. Genes Immun.
2002; 3(4):229–232.
14. Kataoka N., Cai Q., Wen W., Shu X.O., Jin F., Gao
Y.T., Zheng W. Population-based case-control study of
VEGF gene polymorphisms and breast cancer risk among
Chinese women. Cancer Epidemiol. Biomarcers Prev.
2006; 15(6):1148–1152.
15. Kim J.K., Oh D., Kwak S.Y., Han J.H., Chung Y.S.,
Kim N.K. Genetic Polymorphism of Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGFС936T) in the Korean Population.
Korean J. Biol. Sci. 2003; 7(3):261–264.
16. Ku C.S., Wu M., Cooper D.N., Naidoo N., Pawitan
Y., Pang B., Iacopetta B., Soong R. Technological advances
in DNA sequence enrichment and sequencing for germline
genetic diagnosis. Expert. Rev. Mol. Diagn. 2012;
12(2):159–173.
17. Lander E.S. Initial impact of the sequencing of the
human genome. Nature 2011; 470(7333):187–197.
18. Mir K.U. Sequencing Genomes: From Individuals
to Populations. Brief. Funct. Genomic. Proteomic. 2009;
8(5):367–378.
19. Reddy P., Negrin R., Hil G.R. Mouse models of
bone marrow transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant. 2008; 14(1 Suppl.1):129–135.
20. Reith W., Mach B. The bare lymphocyte syndrome
and the regulation of MHC expression. Annu. Rev. Immunol. 2001; 19:331–373.
21. Scifres C., Nelson D. Intrauterine growth restriction, human placental development and trophoblast cell
death. J. Physiol. 2009; 587(Pt.14):3453–3458.
22. Stranger B.E., Forrest M.S., Dunning M., Ingle
C.E., Beazley C., Thorne N., Redon R., Bird C.P., de Grassi
A., Lee C., Tyler-Smith C., Carter N., Scherer S.W., Tavaré
S., Deloukas P., Hurles M.E., Dermitzakis E.T. Relative
impact of nucleotide and соpy number variation on gene
expression phenotypes. Science 2007; 315(5813):848–853.
23. Smith K.C., Bateman A.C., Fussell H.M., Howell
W.M. Cytokine gene polymorphism and breast cancer susceptibility and prognosis. Eur. J. Immunogenet. 2004;
31(4):167–173.
24. de Smith A.J., Walters R.J., Froguel P., Blakemore
14. Population-based case-control study of VEGF gene
polymorphisms and breast cancer risk among Chinese
women / N.Kataoka [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarcers Prev. 2006. Vol.15, №6. P.1148–1152.
15. Genetic Polymorphism of Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGFС936T) in the Korean Population /
J.K.Kim [et al.] // Korean J. Biol. Sci. 2003. Vol.7, №3.
P.261–264.
16. Technological advances in DNA sequence enrichment and sequencing for germline genetic diagnosis /
C.S.Ku [et al.] // Expert. Rev. Mol. Diagn. 2012. Vol.12,
№2. Р.159–173.
17. Lander E.S. Initial impact of the sequencing of the
human genome // Nature. 2011. Vol.470, №7333. P.187–
197.
18. Mir K.U. Sequencing Genomes: From Individuals
to Populations // Brief. Funct. Genomic. Proteomic. 2009.
Vol.8, №5. P.367–378.
19. Reddy P., Negrin R., Hil G.R. Mouse models of
bone marrow transplantation // Biol. Blood Marrow Transplant. 2008. Vol.14, №1 (Suppl.1). P.129–135.
20. Reith W., Mach B. The bare lymphocyte syndrome
and the regulation of MHC expression // Ann. Rev. Immunol. 2001. Vol.19. Р.331–373.
21. Scifres C., Nelson D. Intrauterine growth restriction, human placental development and trophoblast cell
death // J. Physiol. 2009. Vol.587, Pt.14. P.3453–3458.
22. Relative impact of nucleotide and соpy number
variation on gene expression phenotypes / B.E.Stranger [et
al.] // Science. 2007. Vol.315, №5813. P.848–853.
23. Cytokine gene polymorphism and breast cancer
susceptibility and prognosis / K.C.Smith [et al.] // Eur. J.
Immunogenet. 2004. Vol.31, №4. P.167–173.
24. Human genes involved in copy number variation:
mechanisms of origin, functional effects and implications
for diseases / A.J.de Smith [et al.] // Cytogenet. Genome
Res. 2008. Vol.123, №1-4. P.17–26.
REFERENCES
1. Bochkov N.P. Klinicheskaya genetika [The Clinical
genetics]. Moscow: Meditsina; 1997.
2. Burmester G.R., Pezzuto A. Color atlas of immunology. Stuttgart (Germany): Thieme; 2003.
3. Konenkov V.I. Meditsinskaya i ekologicheskaya immunogenetika [Medical and ecological immunogenetics].
Novosibirsk: SO RAMN; 1999.
4. Novikov D.K., Novikov P.D. Klinicheskaya immunopatologiya. Rukovodstvo [Clinical Immunopathology]. Moscow: Meditsinskaya literatura; 2009.
5. Roitt I.M., Brostoff J., Male D. Immunology, 5th ed.
London: Mosby; 1998.
6. Toschakov S.V., Dominova I.N., Patrushev M.V.
Meditsinskaya genetika 2013; 12(1):15–25.
7. Haitov R.M., Alekseev L.P. Molekulyarnaya meditsina 2003; 1:17–31.
8. Cuchacovich M., Ferreira L., Aliste M., Soto L.,
Cuenca J., Cruzat A., Gatica H., Schiattino I., Pérez C.,
Aguirre A., Salazar-Onfray F., Aguillón J.C. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha) levels and influence of 308TNF-alpha promoter polymorphism on the responsiveness
135
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
for diseases. Cytogenet. Genome Res. 2008; 123(1-4):17–
26.
A.I. Human genes involved in copy number variation:
mechanisms of origin, functional effects and implications
Поступила 23.12.2013
Контактная информация
Анна Степановна Соловьева,
доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе,
НИИ охраны материнства и детства,
680022, г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49, корп. 1.
E-mail: [email protected]
Correspondence should be addressed to
Anna S. Solovyeva,
MD, PhD, Deputy Director on Scientific Work,
Research Institute of Maternity and Childhood Protection,
49 Voronezhskaya Str., Khabarovsk, 680022, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
136
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616-002.592-07:579.24
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛОМ ЛЁГКОГО С МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ
ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ИХ АКТИВНОСТИ
О.А.Холодок1, А.А.Григоренко2, М.И.Черёмкин2
1
Амурский областной противотуберкулезный диспансер, 675000, г. Благовещенск, ул. Литейная, 5
2
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
identified pathological processes was done as well as
further identification of their activity. It was found out
that despite long medical therapy, the absence of clinical picture, bacterial discharge and the stability by
roentgen data, under histological research there was a
high activity of tuberculosis process in tuberculomas.
This is proved by typical morphological signs such as
the presence of specific cell response and identification
of focuses behind the main focus of caseation necrosis.
The big focuses of caseation necrosis are the most active
ones and are subject to necrosis and progressing. Thus,
morphological estimation of tuberculomas is the most
accurate one at the diagnostics of the disease course.
Key words: morphology, tuberculoma, activity of tuberculoma, clinical and roentgen interpretation of tuberculomas.
РЕЗЮМЕ
Представлено клиническое наблюдение пациентки, у которой диагностированы туберкуломы с
локализацией в обоих легких различной степени
активности. В ходе исследования проводилась клиническая, морфологическая и рентгенологическая
интерпретация обнаруженных патологических процессов с последующим определением их активности. В результате было установлено, что, несмотря
на длительно проводимую медикаментозную терапию, отсутствие клинической картины, бактериовыделения и стабильности по рентгенологическим
данным, при гистологическом исследовании в туберкуломах определяется высокая активность туберкулезного процесса. Об этом свидетельствуют
характерные морфологические признаки, такие
как наличие специфической клеточной реакции и
обнаружение очагов-отсевов за основным фокусом
казеозного некроза. Наиболее активны, подвержены распаду и прогрессированию крупные очаги
казеозного некроза. Таким образом, морфологическая оценка туберкулом является наиболее точной
в диагностике течения заболевания.
Ключевые слова: морфология, туберкулома, активность туберкуломы, клиническая и рентгенологическая картина туберкулом.
Туберкулома лёгких – инкапсулированный очаг казеозного некроза, чётко отграниченный от окружающей легочной ткани, для которого характерно склонное
к прогрессированию торпидно-текущее течение, со
стёртой клинической картиной, не поддающееся антибактериальной терапии [2, 3, 6, 8].
Прогрессирующее течение туберкулом выявляется
в среднем у 13-25% больных, чаще всего в первые четыре года от момента их образования. Значительную
роль в этом играет размер очага, с увеличением которого частота прогрессирования возрастает. Так, было
установлено, что при небольших размерах (от 1 до 2
см) прогрессирование отмечается у 5,8% больных, при
фокусах величиной от 2 до 3,9 см частота прогрессирования возрастает более чем вполовину – до 14,8%, а
при более крупных образованиях данный показатель
достигает 25% [1]. Однако гистологические признаки
активности туберкулом находят в препаратах у 80%
оперированных [4]. Они представлены превалированием эксудативно-некротической реакции с частым образованием
полостей
деструкции,
плохо
сформированной капсулой с преобладанием грануляционного слоя, инфильтрацией её лейкоцитами, а
также наличием перифокального воспаления и очаговой диссеминацией [9]. Клинически это может проявляться характерной симптоматикой: кашель, боли в
SUMMARY
CLINICAL OBSERVATION OF LUNG
TUBERCULOMAS COURSE AND
MORPHOLOGICAL INTERPRETATION OF
THEIR ACTIVITY
O.A.Kholodok1, A.A.Grigorenko2, M.I.Cheryemkin2
1
Amur Regional Antitubercular Dispensary, 5 Liteynaya
Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The clinical observation of the patient who was diagnosed to have tuberculomas of both lungs of a different activity degree is presented. During the research
clinical, morphologic and roentgen interpretation of
137
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ницы. Просветления в левом лёгком не определялось
(рис. 2). На протяжении всего курса лечения пациентка была абацилярна.
грудной клетке, умеренная слабость, выделение мокроты, периодический субфебрилитет, похудание,
одышка [7]. На рентгенограммах таких больных отмечается аппозиционный рост тени, наличие участков
просветления, очагов отсева и размытость контуров образования [5].
Фаза стабилизации процесса при морфологическом
исследовании характеризуется отсутствием полостей
и перифокального воспаления, уплотнением и кальцинацией казеоза, хорошо сформированной двуслойной
капсулой, наружный слой которой представлен коллагеновыми волокнами. Данное состояние туберкуломы
редко сопровождается клиническими симптомами.
При рентгенологическом контроле в этой фазе стабилизации отмечается стабильность размеров туберкуломы, чёткость ее контуров и отсутствие деструкции.
Приводим клиническое наблюдение больной, у которой были диагностированы туберкуломы различной
степени активности. Оценка активности производилась по клинико-рентгенологическим и морфологическим данным.
Больная Ш. 22 года. Изменения в лёгких выявлены
при профилактическом осмотре в июне 2006 г. На обзорной рентгенограмме определяются округлые инфильтраты в нижних долях (S6 обоих лёгких). В левом
лёгком – до 3 см с просветлением в центре, и в правом
– до 2 см, без распада (рис. 1).
Рис. 2. Рентгенограмма лёгких в прямой проекции
больной Ш. после курса лечения. Образования в лёгких уменьшились в размерах и приобрели чёткие контуры.
В марте 2007 г. пациентка была консультирована
торакальным хирургом областного противотуберкулёзного диспансера. Больной было предложено оперативное лечение. Летом после переохлаждения у
пациентки появились слабость, недомогание, субфебрильная температура, кашель с мокротой. При контрольном рентгенологическом обследовании в августе
2007 года было выявлено прогрессирование процесса
слева: тень увеличилась в размерах, контуры стали нечёткими, появилось просветление в центре. Однако
справа образование оставалось стабильным (рис. 3).
Рис. 1. Рентгенограмма лёгких в прямой проекции
больной Ш. Изменения в легких, выявленные в результате профилактического осмотра. Обнаруживаются
округлые инфильтраты в S6 обоих лёгких.
Из анамнеза известно, что имел место контакт с
больным туберкулёзом в течение 5 лет, больной умер
от туберкулёза в 2004 г. Пациентка начала проходить
стационарное лечение в условиях межрайонного диспансера с июля 2006 по ноябрь 2006 г., а затем амбулаторно до февраля 2007 г. Лечение получала по 1
режиму химиотерапии, включающему изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол и пиразинамид.
Терапию переносила удовлетворительно. На приём
изониазида отмечала головокружение. В результате
лечения была достигнута стабилизация процесса с исходом в формирование очагов казеозного некроза. По
данным рентгенологического контроля образования в
лёгких уменьшились в размерах, приобрели чёткие гра-
Рис. 3. Рентгенограмма лёгких в прямой проекции
больной Ш. (август 2007 г.). Прогрессирование туберкуломы в левом лёгком.
В связи с прогрессированием специфического процесса больная вновь госпитализирована на дневной
стационар межрайонного диспансера, где получала
консервативную терапию, включающую 5 антибиотиков (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
и канамицин), а также патогенетическую терапию.
Лечение в целом пациентка переносила хорошо, лишь
на введение канамицина отмечала снижение слуха. В
138
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
результате проведённой терапии процесс стабилизировался. Рентгенологически образование слева приобрело чёткие контуры, прекратился её рост (рис. 4).
Клиническая картина отсутствовала. Бактериовыделения не было.
рами 3,0×3,5 см с жидким казеозом в центре. При микроскопическом исследовании: туберкулома с распадом
и началом кавернизации (рис. 5).
Рис. 5. Активная туберкулома. Выраженная продуктивная тканевая реакция по периферии туберкуломы,
представленная грануляционным слоем с высокой степенью клеточной инфильтрации. Коллагеновые волокна единичные, расположены хаотично. В казеозных
массах распад. Окраска: гематоксилин-эозин.
Рис. 4. Рентгенограмма лёгких в прямой проекции
больной Ш. после повторного курса лечения. Стабилизация процесса в левом лёгком.
31.10.2007 г. пациентка повторно консультирована
торакальным хирургом, а 08.11.2007 г. госпитализирована в хирургическое отделение. При поступлении в
отделение общее состояние удовлетворительное,
жалоб не предъявляет. Правильного телосложения,
умеренного питания. Периферические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в дыхании. Частота
дыхательных движений 18 в мин. Аускультативно в
лёгких дыхание везикулярное, жесткое, проводится по
всем полям. Хрипов нет. Гемодинамика стабильная.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в дыхании. Печень по краю рёберной дуги, край
мягкий, безболезненный. Физиологические отправления
в норме. Клинический анализ крови от 16.11.2007: гемоглобин – 126 г/л; эритроциты – 3,8×1012/л; лейкоциты – 8,2×109/л; сегментоядерные
– 57%;
эозинофилы – 7%; лимфоциты –34%; моноциты – 2%;
СОЭ – 3мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза –
4,0 ммоль/л; общий белок – 64 г/л; билирубин общий –
12,76 мкмоль/л; фибриноген – 3,0 г/л; ПТИ – 97%;
АСАТ – 0,4 ммоль/(ч•л); АЛАТ – 0,4 ммоль/(ч•л). ЭКГ и
спирограмма в пределах возрастной нормы. При рентгенологическом контроле от 8.11.2007: справа в шестом сегменте определяется округлая тень до 2,5 см
с чёткими контурами, слева в шестом сегменте округлая тень более 3,5 см в диаметре, негомогенная, с просветлением в центре. Рентгенологически картина
стабильна от сентября 2007 г. Бактериологическое
исследование мокроты дало отрицательные результаты.
20.11.2007 г. после предоперационной подготовки
больная была оперирована в плановом порядке. Выполнена атипичная резекция шестого сегмента левого
лёгкого. При исследовании макропрепарата удаленной
легочной ткани была обнаружена туберкулома разме-
Послеоперационный период протекал у пациентки
без осложнений. Лёгкое расправилось в первые сутки.
Дренаж из плевральной полости удален на вторые
сутки. Рана зажила первичным натяжением. Швы
сняты на десятые сутки. 18.12.2007 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с рекомендациями продолжить
профилактическую терапию и явкой на оперативное
лечение на правом лёгком. 15.01.2008 г. больная поступила для проведения операции. При поступлении
жалоб не предъявляет. При исследовании органов и систем патологии не обнаружено. Рентгенологически в
правом лёгком образование до 2,5 см в стабильном состоянии. В левом лёгком цепочка танталовых скобок
(результат операционного вмешательства), по легочным полям без патологических включений.
12.02.2008 г. после предоперационной подготовки
больная оперирована в плановом порядке. Выполнена
атипичная резекция S6 правого лёгкого. При исследовании макропрепарата удаленной легочной ткани
определяется туберкулома 2,5×2 см. При микроскопическом исследовании: туберкулома лёгкого в фиброзной капсуле с незначительной лимфо-эпителиоидной
инфильтрацией, небольшим количеством клеток Пирогова-Лангханса (рис. 6).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Лёгкое расправилось на первые сутки. Дренажи
удалены на вторые сутки. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на десятые сутки. 25.03.2008
г. пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. В дальнейшем получала профилактическое лечение по месту
жительства у фтизиатра, в декабре 2008 г. переведена в третью клиническую группу, в последующем
снята с учёта.
139
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
цина 1969. 334 с.
2. Жингель И.П. О критериях активности процесса
при туберкуломе легкого // Пробл. туб. 1977. №6.
С.61−64.
3. Казак Т.И. Трегубов Е.С., Бердников Р.Б. Морфологическая характеристика резектатов легких, удаленных по поводу туберкулеза // Пробл. туб. и бол. легких.
2005. №12. С.32−34.
4. Пузик В.П., Уварова О.А. Авербах М.М. Патоморфология современных форм легочного туберкулёза.
M.: Медицина, 1973. 215 с.
5. Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. 448 с.
6. Руководство по легочному и внелегочному туберкулёзу / под ред. Ю.И.Левашова, Ю.М.Репина. СПб.,
2006. 516 с.
7. Хирургическое лечение туберкулеза легких / под
ред. Л.К.Богуша. М.: Медицина, 1979. 296 с.
8. Черкасов В.Л. Степанов С.Л. Туберкулемы легких (лекция) // Пробл. туб. 1996. №4. С.54−56.
9. Чумакова Л.П., Жуков В.П. Об определении активности процесса при туберкуломе легкого // Пробл.
туб. 1975. №5. С.33−37.
Рис. 6. Неактивная туберкулома. Капсула гиалинизирована, в ней отсутствует зона специфических грануляций. В краевом отделе казеозных масс отложения
извести. Окраска: гематоксилин-эозин.
Таким образом, данное клиническое наблюдение
показало, что, несмотря на длительную медикаментозную терапию, последняя не является полной гарантией
стабилизации и ликвидации патологического процесса,
который протекает волнообразно, без выраженной клинической картины, бактериовыделения, чёткой информативности
рентгенологических
методов
исследования, с тенденцией к прогрессированию. Несмотря на некоторую положительную рентгенологическую динамику, отсутствие клинических симптомов
заболевания и бактериовыделения, при морфологическом исследовании можно обнаружить высокую степень активности специфического процесса, что в
дальнейшем может привести к его прогрессированию.
Данное наблюдение свидетельствует о неодинаковой
степени активности различных по размеру туберкулом
у одного больного, и позволяет сделать вывод о том,
что более крупные очаги казеозного некроза являются
наиболее активными, подверженными распаду и прогрессированию. Морфологическая оценка туберкулом
является наиболее точной в диагностике течения заболевания и позволяет эффективно оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у данной
категории больных.
REFERENCES
1. Averbakh M.M. Tuberkulomy legkogo [Tuberculomas of the lung]. Moscow: Meditsina; 1969.
2. Zhingel' I.P. Problemy tuberkuleza 1977; 6:61−64.
3. Kazak T.I. Tregubov E.S., Berdnikov R.B. Problemy
tuberkuleza i bolezneyi legkikh 2005; 12:32−34.
4. Puzik V.P., Uvarova O.A. Averbakh M.M. Patomorfologiya sovremennykh form legochnogo tuberkuleza
[Pathomorphology of modern forms of pulmonary tuberculosis]. Moscow: Meditsina; 1973.
5. Perelman M.I., Bogadelʹnikova I.V. Ftiziatriya [Phthisiology]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010.
6. LevashovYu. I. , Repin Y.M., editors. [The manual
about pulmonary and extrapulmonary tuberculosis]. St. Petersburg; 2006.
7. Bogush L.K., editor. Khirurgicheskoe lechenie tuberkuleza legkikh [Surgical treatment of pulmonary tuberculosis]. Moscow: Meditsina; 1979.
8. Cherkasov V.L. Stepanov S.L. Problemy tuberkuleza
1996; 4:54−56.
9. Chumakova L.P., Zhukov V.P. Problemy tuberkuleza
1975; 5:33−37.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авербах М.М. Туберкуломы легкого. М.: Меди-
Поступила 22.07.2013
Контактная информация
Олег Александрович Холодок,
врач, торакальный хирург,
Амурский областной противотуберкулезный диспансер,
675000, г. Благовещенск, ул. Литейная, 5.
E-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Oleg A. Kholodok,
MD, Thoracic surgeon,
Amur Regional Antitubercular Dispensary,
5 Liteynaya Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
E-mail: [email protected]
140
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ
УДК 578:608.1
ОБ ИСТОРИИ ОТКРЫТИЯ ВИРУСОВ
А.В.Крылов
Дальневосточный государственный аграрный университет,
675000, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86
ратили внимание на пестролепестные растения в Японии и ввели их в культуру. В 1809 году из Индии завезен в Европу выходец из Южной Америки –
выращиваемый в комнатной культуре абутилон. Пестролепестность (мозаичность) листьев обусловлена
вирусным заболеванием, что было доказано почти
через 100 лет.
Изучение заболеваний, которые получили название
вирусных, началось в конце XIX века. Это время считается золотым веком бактериологии. После замечательных работ Луи Пастера и Роберта Коха
специалисты были уверены, что для развития болезни
должна быть причина – возбудитель. Для окончательных выводов о возбудителе заболевания была предложена ныне классическая триада Коха.
Однако при некоторых болезнях возбудителя обнаружить не удавалось. Одним из первых начал изучение
таких болезней Адольф Майер в Голландии. Он назвал
заболевание табака «мозаичной болезнью», показал ее
инфекционность и инфекционность сока, профильтрованного через бумажный фильтр, инактивацию инфекции при нагревании сока [9]. Основное достижение,
конечно, это доказательство инфекционности, а фильтрование, возможно, стало подсказкой для последующих исследований. Изучение мозаичной болезни
табака продолжилось в России, так как заболевание не
только снижало урожай, но и серьезно ухудшало качество табака. В 1887 году студент Дмитрий Иосифович
Ивановский и его однокашник Валериан Викторович
Половцев начали изучение рябухи (мозаичной болезни) табака. По материалам исследований опубликованы две совместные статьи «Рябуха, болезнь табака»
в журнале «Сельское хозяйство и лесоводство»
(Metoires de l'Academie des Sciences de St-Peterbourg
1899, №6) и в «Трудах Императорского вольного экономического общества» (1890, Т. XII, отд. II, с. 365).
Д.И.Ивановский ссылается на эти публикации в своей
основополагающей статье «О двух болезнях табака»
[4, 8]. В этой замечательной пионерной работе он сделал решающий шаг для характеристики возбудителя
болезни, профильтровав сок инфицированного растения через бактериальный фильтр и заразив фильтратом
РЕЗЮМЕ
Систематизированы сведения по истории открытия вирусов. Приводятся оценки роли учёных,
первыми начавших изучение вирусов. Некоторые
факты являются малодоступными и недостаточно
известными.
Ключевые слова: вирус, зоовирус, фитовирус, история, бактериальный фильтр.
SUMMARY
ABOUT DISCOVERY OF VIRUSES
A.V.Krylov
Far Eastern State Agricultural University,
86 Politekhnicheskaya Str, Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
The history of virus discovery is systematized. The
contribution of scientists who started the study of
viruses is discussed. Some facts provided are little
known and are almost not available.
Key words: virus, animal virus, plant virus, history,
bacterial filter.
При освещении истории открытия вирусов до сих
пор существуют разные точки зрения. В значительной
степени это связано с трудностью ознакомления с первоисточниками. В то же время возникает необходимость обсуждения этой темы как в монографиях по
вирусам, так и в учебниках и учебных пособиях соответствующих курсов.
Человечество издавна знало о вирусных болезнях,
разумеется, не зная причин их. Задолго до наших дней
на фресках в Денберском храме недалеко от Фив в
Египте изображен жрец, у которого одна нога тоньше
– «сухая нога» и короче другой, а стопа находится в положении так называемой «конской стопы». Это последствия заболевания полиомиелитом, симптомы которого
описал еще Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). Подобные
заболевания у растений стали известны позже. На многих картинах голландских художников изображены пестролепестные тюльпаны, красивая окраска которых
вызвана заражением вирусом. Значительно раньше об141
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
здоровые растения. Д.И.Ивановский подтвердил результаты А.Майера по инфекционности заболевания и
инактивации возбудителя при нагревании. Завершил
исследования Д.И.Ивановский защитой диссертации
«Мозаичная болезнь табака» в 1902 году в Киеве.
Д.И.Ивановский обнаружил вирусные включения в
клетках больных растений и доказал инфекционность
сока, профильтрованного через бактериальный фильтр
Шамберлана. Результаты были опубликованы [4, 8], но
не привлекли внимания научной общественности. В
1897 году уже известный в микробиологии Мартин
Виллем Бейеринк провел самостоятельные исследования и обратил внимание на необычные свойства возбудителя [7]. Он назвал его Сontagium vivum fluidum –
инфекционное живое жидкое (видимо, точнее всего перевести «contagium» разговорным «зараза»). К такому
выводу он пришел, так как инфекция проходила через
питательные срезы как в аэробных, так и в анаэробных
условиях, но не росла на них. М.Бейеринк посчитал,
что им установлен приоритет по изучению такого рода
возбудителей. М.Бейеринк придавал полученным результатам большое значение, так как сначала в 1898
году опубликовал свою статью на немецком языке в
журнале Голландской академии наук [7], а потом в журнале Zentralblatt fur Bakteriologie, Parasitologie und Infektionskrankheiten (1899, II Abt. Bd. 5, H 1). В
апрельском номере того же журнала (1899, II Abt. Bd.
5, Н 6) Д.И.Ивановский опубликовал краткую статью
«Относительно мозаичной болезни табака», где выступил с критикой М.Бейеринка. В последующей научной
полемике с М.Бейеринком, Ивановский отстаивал корпускулярность (дисперсность) возбудителя. В это
время существовали и другие взгляды на природу вирусов, например, некоторые ученые считали его специфическим
ферментом.
М.Бейеринк
был
противником корпускулярности вирусов и критиковал
не только Д.И.Ивановского, но и немецкого ученого
Фридриха Леффлера, работавшего с ящуром. Надо отметить, что Д.И.Ивановский и М.Бейеринк в отличие
от последователей, которые противопоставляют ученых, никогда не спорили о приоритете открытий. Познакомившись
с
публикацией
Ивановского,
М.Бейеринк признал его приоритет: «Подтверждаю,
что приоритет опыта с фильтрованием через свечки,
как я теперь убедился, принадлежит господину Ивановскому. При написании моей работы я не знал ни об
опытах господина Ивановского, ни господина Половцева». Д.И.Ивановский, по-видимому, также достаточно спокойно оценивал ситуацию. На одной из своих
лекций он заметил: «Ничтожны усилия отдельных ученых – велик и могуч интеграл их – наука». Кстати,
именно во время полемики Д.И.Ивановский впервые
употребил слово «вирус» для обозначения инфекционного начала табачной мозаики. М.Бейеринк, отвечая,
также называл возбудителя мозаики вирусом [1].
Приоритет Д.И.Ивановского признавал Уэнделл
Стенли, лауреат Нобелевский премии по химии (1946
год, совместно с Дж.Нортропом, Дж.Самнером). Еще
в 1944 году У.Стенли воздал должное открытию
Д.И.Ивановского. Он писал: «Я полагаю, что имя Ива-
новского в науке о вирусах следует рассматривать
почти в том же свете, что имена Пастера и Коха в микробиологии». Видимо, прав Р.Метьюз [5], который
пишет, что Ивановский открыл, а Бейеринк ввел данные в оборот, сделал их доступными для науки. Прекрасно понимая, как и М.Бейеринк, необычность
возбудителя мозаичной болезни табака, Д.И.Ивановский все-таки считал, что это бактерия, проходящая
через бактериальный фильтр. С современных позиций
это, конечно, ошибка. Но во время исследований Д
И.Ивановского такое заключение не казалось странным. Ведь даже великий Луи Пастер считал, что бешенство вызывается очень мелкими микробами [6].
К обнаружению неизвестных возбудителей шли не
только фитопатологи, но и ученые, изучавшие болезни
животных. Изучением чумы крупного рогатого скота в
России руководил Илья Ильич Мечников. Наиболее
интересные результаты были получены, когда в работу
включился вернувшийся из Парижа от Луи Пастера молодой врач Николай Федорович Гамалея. Позднее
Н.Ф.Гамалея вместе с И.И.Мечниковым возглавит две
из шести лабораторий самого авторитетного в то время
Пастеровского института. Контакты французских и
российских микробиологов были тогда тесными и плодотворными.
Луи Пастер поставил задачу выяснить заразность
крови больного теленка. Надеясь вызвать иммунитет,
Н.Ф.Гамалея отфильтровал кровь больного животного
через фильтр Зейтца и при заражении здорового животного получил все признаки заболевания. Н.Ф.Гамалея пишет [3], что, к сожалению, по санитарным
требованиям опыты с чумой должны были быть прекращены. Таким образом, эксперимент был единственным и исследования не были продолжены. Результаты
были опубликованы в журнале «Русская медицина»
[2], но тоже не привлекли внимания. А ведь эксперимент был проведен в 1886 году, когда А.Майер утверждал, что возбудитель не проходит через двойной
бумажный фильтр.
Наступление на группу неизвестных заболеваний,
как мы видим, было достаточно широким. В 1897 году
Ф.Леффлер и П.Фрош открыли вирус ящура, в 1898
году обнаружено явление лизиса бактерий, как показал
позднее в 1917 году Феликс Д'Эррель, вызванного бактериофагом – вирусом.
Неизвестные возбудители заболеваний должны
были быть выявлены неизбежно, но для этого пришлось открыть новый тип возбудителей, которых
можно было выделить, но нельзя было вырастить (требование триады Р.Коха), открыть новые очень широкие
горизонты науки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вайндрах Г.М., Шерман Я.И. Из истории вирусологии. Полемика Д.И.Ивановского с М.В.Бейеринком
// Микробиология. 1952. Т.21, Вып.4. С.495−497.
2. Гамалея Н.Ф. Об опытах по исследованию чумы
рогатого скота // Русская медицина. 1886. №39.
3. Гамалея Н.Ф. Инфекция и иммунитет. М., 1939.
406 с.
142
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
4. Ivanovsky D.I. O dvukh boleznyakh tabaka. Tabachnaya pepelitsa. Mozaichnaya bolezn' [Concerning the mosaic disease of tobacco]. St. Petersburg; 1892.
5. Matthews R. Virusy rasteniy [Plant Virology]. Мoscow: Мir; 1973.
6. Ryzhkov V.L., editor. D.I.Ivanovsky – osnovatel'
nauki o virusakh. V knige: Ryzhkov V.L. O prirode virusov
[D.Ivanovsky is the founder of the science about viruses.
In: About the nature of viruses]. Мoscow: Nauka; 1966:
рр.3–10.
7. Beijerinck M.W. Über ein Contagium vivum fluidum
als Ursache der Fleckenkrankheit der Tabaksblätter. Verh.
K. Akad. Wet. Amsterdam. 1898; 65:1–22. (Translation
published in English as Phytopath. Classics 7 [1942], Am.
Phytopathol. Soc., St. Paul, MN).
8. Ivanovsky D. Über die Mosaikkrankheit der Tabakspflanze. Bull. Acad. Imper. Sci. St. Petersburg 1892; 35:
67–70. id. (1893) Beih. Bot. Centralbl. 3: 266–268; Eng.
translation: (1942) Concerning the mosaic disease of tobacco. Phytopath. Classics 7: 25–30.
9. Mayer A. Über die Mosaikkrankheit des Tabaks. Die
Landwirtschaftliche Versuchs-stationen 1886; 32:451–467.
4. Ивановский Д.И. О двух болезнях табака. Табачная пепелица. Мозаичная болезнь. СПб.: тип. В.Демакова, 1892. 19 с.
5. Метьюз Р. Вирусы растений: пер. с англ. /
под.ред. И.Г.Атабекова. М.: Мир, 1973. 600 с.
6. Рыжков В.Л. Д.И.Ивановский – основатель науки
о вирусах // О природе вирусов / под ред. В.Л.Рыжкова.
М.: Наука, 1966. С.3–10.
7. Beijerinck M.W. Über ein Contagium vivum fluidum
als Ursache der Fleckenkrankheit der Tabaksblätter // Verh.
K. Akad. Wet. Amsterdam. 1898. Vol.65. P.1–22.
8. Ivanovsky D. Über die Mosaikkrankheit der Tabakspflanze // Bull. Acad. Imper. Sci. St. Petersburg. 1892.
Vol.35. P.67–70.
9. Mayer A. Über die Mosaikkrankheit des Tabaks //
Landwirtseh. Versuchs-Station. 1886. Vol.32. P.451–467.
REFERENCES
1. Vayndrakh G.M., Sherman Ya.I. Mikrobiologiya
1952; 21(4):495−497.
2. Gamaleya N.F. Russkaya meditsina 1886; 39.
3. Gamaleya N.F. Infektsiya i immunitet [Infection and
immunity]. Мoscow; 1939.
Поступила 24.01.2014
Контактная информация
Александр Васильевич Крылов,
доктор биологических наук, профессор кафедры экологии, почвоведения и агрохимии,
Дальневосточный государственный аграрный университет,
675000, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86.
Е-mail: [email protected]
Сorrespondence should be addressed to
Aleksandr V. Krylov,
PhD, Professor of Department of Ecology, Soil Science and Agricultural Chemistry,
Far Eastern State Agricultural University,
86 Politekhnicheskaya Str, Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: [email protected]
143
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ
ПЕРЕЛЬМАН
ЮЛИЙ
МИХАЙЛОВИЧ
(к 60-летию со дня рождения)
14 января 2014 года исполнилось 60 лет со дня рождения доктора медицинских наук, профессора, заместителя директора по научной работе Федерального
государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения Российской академии
медицинских наук Юлия Михайловича Перельмана.
Юлий Михайлович родился 14 января 1954 года в
городе Благовещенске. Высшее медицинское образование получил в Благовещенском государственном медицинском институте, лечебный факультет которого с
отличием окончил в 1977 году, а в последующем клиническую ординатуру и аспирантуру на кафедре факультетской терапии.
С 1982 года его профессиональная и научная деятельность связана с Дальневосточным научным центром физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Здесь
Ю.М.Перельман работал сначала старшим научным
сотрудником, с 1987 года – руководителем лаборатории
функциональных методов исследования дыхательной
системы, а с 2006 года и по настоящее время – заместителем директора по научной работе.
В 1985 году им успешно защищена кандидатская
диссертация на тему «Изменения гемодинамики малого круга кровообращения и внешнего дыхания при
позднем токсикозе беременных», а в 2001 году – докторская диссертация на тему «Эколого-функциональная характеристика дыхательной системы человека в
норме и при хроническом бронхите». В 2003 году
Юлию Михайловичу присвоено ученое звание профессора по специальности «Пульмонология». Имеет высшую
квалификационную
категорию
врача
функциональной диагностики.
Ю.М.Перельман внес заметный вклад в экологическую физиологию дыхания, сформулировав методологические
подходы
к
изучению
влияния
внешнесредовых факторов на дыхательную систему
человека. Им выполнены уникальные исследования
термоэнергетического гомеостаза легких с использованием оригинальной системы для изучения кондиционирования воздуха в дыхательных путях человека,
разработана концепция гиперфункции внешнего дыхания как универсального ответа дыхательной системы
на внешние воздействия в норме и основного механизма компенсации при патологии, показана роль дыхательных мышц и регионарных функций легких в
этом процессе.
Актуальные по научной новизне исследования кардиореспираторной системы у беременных женщин
позволили Ю.М.Перельману сформулировать концепцию оптимизации легочного газообмена на протяжении беременности, определить требования к
функциональному мониторингу – новому подходу к
своевременной диагностике патологии беременности.
В работах Ю.М.Перельмана получили теоретическое обоснование и были подтверждены в различных
144
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
экспериментах концепции взаимодействия дыхательной системы с факторами окружающей среды, обнаружены
закономерности
функционирования
кардиореспираторной системы в различных условиях
жизнедеятельности, что имеет большое научное и
практическое значение. Им разработаны и внедрены в
практику здравоохранения новые методы исследования
кондиционирующей функции легких, способы диагностики нарушений регуляции дыхания, деятельности
дыхательных мышц, гиперреактивности дыхательных
путей.
Под его руководством разработаны генетические и
клинико-функциональные критерии диагностики и
прогнозирования измененной реактивности дыхательных путей на основе современных методов моделирования. При плодотворном сотрудничестве с
китайскими коллегами из Чунцинского медицинского
университета расшифрованы некоторые молекулярные
механизмы действия холода на бронхиальную секрецию и реактивность. В сотрудничестве с факультетом
математики и информатики Амурского государственного университета созданы уникальные автоматизированные системы поддержки принятия решений на
основе адаптивной нейро-нечеткой сети с использованием интегральной оценки биоэлектрической активности головного мозга, обеспечивающие диагностику
холодовой гиперреактивности дыхательных путей,
бронхиальной астмы и степени ее тяжести.
Результаты продуктивной научно-исследовательской работы профессора Ю.М.Перельмана представлены в многочисленных публикациях и изобретениях:
им опубликовано 380 научных работ, в том числе в высокорейтинговых отечественных и международных изданиях, 13 научных монографий; он является автором
30 патентов РФ на изобретения и полезные модели,
ряда методических рекомендаций. Неоднократно представлял результаты научных исследований на крупных
национальных и международных научных форумах,
где они получили высокую оценку.
Ю.М.Перельман является создателем научной
школы по клинической и экологической физиологии
дыхания. Под его научным руководством выполнены 2
докторские и 19 кандидатских диссертаций, сформирован и эффективно работает научный коллектив – лаборатория функциональных методов исследования
дыхательной системы. Его многочисленные ученики
успешно работают в научных учреждениях и в сфере
практического здравоохранения.
Высокий профессиональный уровень, широкая научная эрудиция и организаторские способности Юлия
Михайловича позволили ему с высокой эффективностью обеспечивать управление научно-исследовательской работой в коллективе. При непосредственном
участии и руководстве профессора Ю.М.Перельмана в
Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания СО РАМН осуществляются крупные
научно-исследовательские проекты и планы НИР,
включенные в программу фундаментальных исследований РАМН, международные клинические исследования, ведется планомерная работа по наращиванию
научного потенциала учреждения и подготовке научнопедагогических кадров. При консолидирующей роли
Ю.М.Перельмана обеспечивается интеграция усилий
научной деятельности научных и образовательных учреждений, расположенных на территории Дальневосточного региона. При его непосредственном участии
успешно реализуются международные проекты по научной кооперации с Чунцинским медицинским университетом (КНР), получившие гранты РФФИ,
налажены тесные научные связи с Европейским и
Евро-Азиатским респираторными обществами, ведется
большая работа по организации крупных научных форумов.
В настоящее время профессор Ю.М.Перельман
ведет активную общественную и научно-организационную работу: является заместителем председателя
Проблемной комиссии 55.11 «Физиология и патология
дыхания» Научного совета по медицинским проблемам
Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера № 55
РАМН, членом диссертационного совета Д 208.003.01
при Амурской государственной медицинской академии, заместителем главного редактора журнала «Бюллетень физиологии и патологии дыхания», членом
редакционной коллегии журнала «Информатика и системы управления» и редакционного совета журнала
«Пульмонология», членом Европейского респираторного общества и членом исполкома Евро-Азиатского
респираторного общества, сопредседателем научной
секции «Клиническая физиология дыхания» Российского респираторного общества.
Высокое признание профессионального научного
сообщества Ю.М.Перельман заслужил талантом руководителя и ученого, многолетним творческим трудом,
своими успехами в сфере медицинской науки и здравоохранения.
Коллектив сотрудников ФГБУ «Дальневосточный
научный центр физиологии и патологии дыхания» СО
РАМН, ученики, друзья и коллеги сердечно поздравляют Юлия Михайловича Перельмана с юбилеем и желают ему крепкого здоровья, благополучия и новых
творческих успехов в деле развития медицинской
науки.
Редакция журнала «Бюллетень физиологии и патологии дыхания» искренне присоединяется к этим поздравлениям.
145
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Для заметок
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Для заметок
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 51, 2014
Для заметок
Подписано к печати 14.03.2014. Сверстано в ФГБУ “ДНЦ ФПД” СО РАМН, отпечатано в типографии рекламно-производственной компании “Фабрика рекламы” ООО “Антураж”. Формат 60х84
1/8. Усл. печ. л. 17,2. Тираж 500 экз. Учредитель и издатель журнала Федеральное государственное бюджетное учреждение “Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания” Сибирского отделения РАМН. Главный редактор академик М.Т.Луценко.
Ответственный за выпуск д.м.н. А.Н.Одиреев.
675000,
г.Благовещенск,
ул.Калинина, 22.
Телефон (факс)77-02-07.
Свободная цена.