ZU_2009_24.qxd 28.12.2009 17:43 Page 15 КАРДІОЛОГІЯ • ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ www.healthua.com Cтенокардия: поиск оптимального решения продолжается последние 1015 лет наблюдается стойкое повышение уровней заболеваемости и смертности от сердечно сосудистой патологии. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – причина смерти № 1 в Украине. На сегодня ИБС – грозная патология как непосредственно для пациента, так и для всей системы здравоохранения в целом, поэтому усилия многих ученых и врачей направлены на поиск оптимального метода лечения заболевания. О новых способах фармакологического контроля ИБС рассказал в интервью «Медичній газеті «Здоров'я України» заведующий отделом инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор. В ИБС изменялись. С учетом того, что в основе патогенеза ИБС и ее проявления – стенокардии – лежит несоответствие между поступ лением кислорода в миокард и его потреблением на фоне посто янного и динамического сужения коронарных сосудов, и медика ментозное, и немедикаментозное лечение направлено на устране ние этого несоответствия. Для быстрого восстановления крово тока применяются радикальные внутрисосудистые вмешательства – различные виды ангиопластики и стентирования. Однако даже после их проведения у пациента может наблюдаться прогрессиро вание ИБС. Причиной тому служит атеросклеротическое пораже ние и/или рестеноз подвергшихся эндоваскулярному вмешатель ству сосудов. Есть два основных направления лечения ИБС – профилактика атеросклероза как основы ИБС и лечение уже клинических прояв лений ИБС. В некоторых точках приложения они совпадают, в не которых – кардинально отличаются, однако все методы, применя емые для профилактики, могут быть рекомендованы и для лечения. Например, средиземноморская диета, которая используется для профилактики атеросклероза, с успехом применяется и в лечении пациентов с этим заболеванием. Это касается и ряда лекарственных препаратов, которые используются как для профилактики атеро склероза, так и для лечения ИБС и могут назначаться при наличии факторов риска и отсутствии клинических проявлений: статинов, аспирина, триметазидина (оригинальный препарат Предуктал MR, «Сервье»). Следует отметить, что последний включен в рекоменда ции Европейского общества кардиологов (2006) и Ассоциации кар диологов Украины, которые были опубликованы в 2008 г. Идея применения препаратов с метаболическим механизмом действия как части терапии ИБС, является прогрессивной и полу чила активное развитие в последние десятилетия. Убедительные данные клинической эффективности такого подхода появились с момента внедрения в клиническую практику оригинального триметазидина и его усовершенствованной формы модифициро ванного высвобождения – Предуктала MR. Количество приступов стенокардии и количество таблеток нитроглицерина в неделю Приступы стенокардии 12 p<0,0001 Прием нитроглицерина p<0,0001 N=903 10 з в 5 ра 8 з в 5 ра 6 4 2 0 биохимических, подтвердили, что эффект проявляется на про тяжении всего этого периода, но более выражен в остром пери оде ИМ: снижается инсулинорезистентность, уровень холесте рина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), уменьшается окислительный стресс, снижается уровень продуктов перекис ного окисления, что важно как в остром периоде ИМ, так и при хроническом течении ИБС. Более того, результаты новых исследований доказали, что оригинальный триметазидин увеличивает фракцию выброса ле вого желудочка (рис. 2). Таким образом, становятся очевидны клинические преиму щества и необходимость комплексного подхода в лечении паци ентов с ИБС, стенокардией. ? затраты. В медицинской сфере это проявляется ростом популярности генерических форм препаратов. Можно ли поставить Сегодня уровень доходов граждан снизился, ограничились Новое исследование Фракция выброса левого желудочка (%) изменились подходы к профилактике и лечению ИБС вви ?– НаКак ду понимания механизмов ее развития? протяжении последних десятилетий принципы лечения * 50,8% 50 +10% 45 41% 41% 40 40,1% *p=0,02 vs контроль n=50 35 30 18 месяцев Контроль Исходно 18 месяцев Рис. 2. Увеличение фракции выброса левого желудочка на фоне лечения Предукталом MR в миокарде важна уже на госпитальном этапе? ?– Применение Предуктала MR эффективно на всех этапах те Следует ли из этого, что коррекция метаболических нарушений рапии пациентов со стенокардией; обосновано наиболее ранее его включение в схемы лечения ИБС. Доказано, что применение Предуктала MR при стенокардии уменьшает частоту приступов в неделю, а также количество принятых таблеток нитроглице рина и нитратов пролонгиро ванного действия (рис. 1). Результаты применения ори гинального триметазидина в клинической практике проде монстрировали высокую эффек тивность, хороший профиль без опасности, наличие дополни тельных свойств, что позволяет рекомендовать Предуктал MR в качестве патогенетического ле чения пациентам со стенокарди ей как препарат первого выбора для защиты миокарда от ишемии на уровне кардиомиоцита. знак равенства между оригинальным препаратом триметазидина Предукталом MR и его генерическими формами? – Несмотря на то, что все препараты, представленные в Украине, прошли процедуру регистрации, врачуклиницисту необходимо помнить, что все доказательства эффективности и безопасности были получены только для оригинального пре парата Предуктал MR. Именно применение высококачественных препаратов с доказанной эффективностью и минимальным риском побочных эффектов в значительной мере предопределяет эффективность терапии ИБС. Кроме того, следует назначать препарат как можно раньше, не дожидаясь развития осложнений, и применять его на протяжении длительного времени (оригинальный триметазидин оказывает отдаленное положительное влияние). Следует помнить, что экономия и ущерб собственно му здоровью – несоизмеримые вещи, а копия – и в искус стве, и в литературе, и в медицине – никогда не бывает лучше оригинала. Подготовила Ольга Радучич З У ?р е з ул ьт ат ы п р и е м а Предуктала MR? Как длительно Существуют ли отдаленные Исходно Через 12 нед. βблокатор Исходно Через Время 12 нед. βблокатор + Предуктал MR Рис. 1. Терапия с Предукталом MR обеспечивает выраженный антиангинальный эффект Предуктал MR в условиях ишемии обеспечивает переключение энергетического метаболизма, снижая окисление жирных кислот и активируя тем самым более эффективный и экономичный про цесс окисления глюкозы. Это приводит к увеличению синтеза АТФ в кардиомиоцитах, уменьшает тканевый ацидоз, возникаю щий при ишемии и реперфузии, и поддерживает сократительную функцию миокарда. Подобная метаболическая модуляция обеспечивает защиту от стенокардии путем оптимизации метаболизма в миокарде без влияния на показатели гемодинамики, а значит, является привле кательным и эффективным вариантом антиангинальной терапии. Предуктал MR является антиангинальным препаратом, опти мизирующим энергетический метаболизм сердца. Как и статины, оригинальный триметазидин характеризуется не только основным действием, но и плейотропными эффектами. Основное действие – переключение метаболизма кардиомиоцита со свободных жирных кислот на глюкозу, что является более вы годным способом получения энергии в условиях ишемии. К плейотропным (тканевым) эффектам Предуктала MR можно отнести антиоксидантный, его способность влиять на метаболизм глюкозы, повышать чувствительность к инсулину, изменять активность клеток крови, участвующих в атерогенезе. В клинике мы изучали действие оригинального триметазидина и выявили его дополнительные положительные свойства, в част ности влияние на инсулинорезистентность – важный компонент развития ИБС. Также нами была изучена эффективность оригинального триметазидина в остром периоде ИМ и спустя 612 мес после ИМ. Данные различных методов исследований, в том числе Вы бы рекомендовали принимать Предуктал MR? В наибольшем по продол жительности исследовании (48 мес), проведенном в специа лизированной клинике сердеч ной недостаточности (г. Генуя, Италия) P. Di Napoli и соавт. (2007), применение оригиналь ного триметазидина в качестве дополнительной терапии в те чение 4 лет сопровождалось до стоверным снижением уровня смертности по причине сердеч ной недостаточности (СН) на 56% и частоты госпитализации в связи с усугублением СН на 47% по сравнению с пациен тами, которые принимали толь ко стандартную терапию (диуре тик, ингибитор ангиотензин превращающего фермента и βблокатор). Пациенты с СН на фоне ИБС относятся к категории тя желых больных. Как правило, они перенесли несколько ИМ и нуждаются в постоянном при еме некоторых лекарственных препаратов. На мой взгляд, эту терапию необходимо дополнять оригинальным триметазидином. www.healthua.com 15