Мукоактивная терапия в комплексном лечении острых и

Мукоактивная терапия
в комплексном лечении
острых и хронических синуситов
В
последние годы все более и более пристальное внимание уделяется проблемам
синуситов. Среди больных, находящихся на
лечении в стационарах, от 15 до 36 % составляют люди, страдающие синуситами.
Еще больший процент составляют синуситы среди амбулаторных заболеваний
верхних дыхательных путей. По данным
Национального центра по статистике болезней США, в 1994 году синуситы стали в этой
стране самым распространенным хроническим заболеванием. Почти каждый восьмой
человек в США болен или когда-либо болел
синуситом, в 1998 году в США синусит был
зарегистрирован у 34,9 млн. человек.
В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов острого
и хронического синусита. [9, 3]
В России по данным официальной статистики, количество больных синуситом на
порядок меньше, что связано в первую очередь с недостаточной диагностикой данного
заболевания. В поле зрения врачей в основном попадают тяжелые бактериальные формы
синуситов с большим количеством гнойного
отделяемого, а вирусные катаральные синуситы протекают под маской острых респираторных заболеваний.
В России создан Национальный регистр
лечения синуситов, основной задачей которого является всестороннее изучение данного
заболевания, анализ результатов эпидемиологических исследований по различным регионам, исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
[13]
В 2004 и в 2005 годах, на III и IV
Всероссийских Пленумах оториноларингологов в рамках Совещания главных оторинола-
Рязанцев С. В
НИИ уха, горла,
носа и речи,
Санкт-Петербург
рингологов России были проведены Круглые
столы по этиопатогенетической терапии острых синуситов. Были выработаны соответствующие рекомендации по методам лечения
данного заболевания. Так, при гнойных синуситах в качестве основных методов лечения
рекомендовались системная антибактериальная терапия, системная противовоспалительная терапия, разгрузочная терапия, муколитическая терапия и в случае неэффективности – пункционное лечение. При катаральных
синуситах основной упор делался на секретолитическую и муколитическую терапию с
добавлением местной антибактериальной и
местной противовоспалительный терапии и
разгрузочной терапии. [3, 9, 13]
Данная работа суммирует наш опыт
применения муколитической и секретолитической терапии как базисного метода
лечения катаральных и гнойных синуситов.
[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]
Как известно, основной проблемой при
синуситах является патологическое изменение
секрета слизистых оболочек околоносовых
пазух [1, 4, 13]. Процесс образования секрета
и продвижение его по слизистым оболочкам является одной из важнейших защитных
функций верхних дыхательных путей [9, 17,
21]. Секрет не только механически защищает
эпителий от микроорганизмов, но и обладает
также и бактериостатическими свойствами.
Кроме того, слой слизи конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет его, осаждает и эвакуирует пыль, фиксирует микробы и токсины
[18, 21, 23].
Физиологически важное мукоцилиарное
очищение обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а
также оптимальными качеством, количеством
138
ОБМЕН ОПЫТОМ
и транспортабельностью слизи. В физикохимическом отношении слизь представляет
собой сложную структуру полутвердого геля,
высокомолекулярные нитевидные полимеры
которого при помощи серных водородных
связей образуют трехмерную сетку [23]. С
химической точки зрения секрет представляет
собой щелочной протеид, который при величине рН 7,5–7,6 превращается из золя в гель
[15]. Коллоидная пленка секрета, покрывающая эпителий, вырабатывается в основном
бокаловидными клетками и трубчато-альвеолярными железами слизистой оболочки.
Мукоцилиарный транспорт осуществляется
путем координированного удара ресничек в
перицилиарном золевом слое, который складывается из эффективного удара и распрямления. Во время эффективного удара реснички
достигают слоя геля и перемещают его наружу
[21]. Тем самым реснички и окружающий
слой слизи образуют биологически функциональное единство. Условия, приводящие к
возникновению воспалительных изменений
в придаточных пазухах носа, ведут также к
отклонениям в составе секрета, что в первую очередь означает повышение вязкости
и адгезивности и уменьшение эластичности
слизи. Это, в свою очередь, ведет к изменению
иммунологических, биохимических и реологических свойств, что нарушает сложное взаимодействие различных биологически эффективных факторов и тем самым способствует
влиянию патогенных факторов [24].
При воспалении слизистой оболочки
полости носа и околоносовых пазух нарушается равновесие между продукцией секрета
бокаловидными клетками и серозно-слизистыми железами и его эвакуацией клетками
мерцательного эпителия. При хроническом
воспалении происходит гипертрофия подслизистых желез и эпителия, изменение соотношения секреторных клеток и клеток с ресничками в пользу увеличения числа бокаловидных клеток, вследствие чего повышается вязкость секрета, торможение активного удара и
дегенерация ресничек, подавление местных
защитных реакций, способствующее развитию инфекции. При трансформации слизистого секрета в слизисто-гнойный и гнойный
повышается его вязкость за счет увеличения
содержания нейтральных гликопротеинов.
«Рецепт» № 3 (53), 2007
При этом снижается эластичность секрета
из-за повышения активности протеолитических ферментов бактерий и лейкоцитов [14,
15, 17].
Острый синусит представляет собой заболевание слизистой оболочки в пределах узких
и отчасти сложных анатомических структур.
Следствием этого заболевания является нарушение равновесия между продукцией секрета
в бокаловидных клетках и серозно-слизистых
железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Это может привести к
снижению эффективности физиологически
важного мукоцилиарного очищения.
Важное значение в лечении синуситов
имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. Прием
медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функцию ресничек позволяет
реактивировать нарушенное мукоцилиарное
очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект,
объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов [16]. В целом препараты данного типа
иногда называют мукоактивными. [1, 5, 6]
Муколитические препараты изменяют
физико-химические свойства секрета путем
уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели, снижающие поверхностное натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей. [1, 8, 9]
К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через
различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного
эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются известные как
бронхорасширяющие средства стимуляторы
адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и эфирные масла.
Секретолитические препараты являются
лекарственными средствами, улучшающими
эвакуацию слизи путем изменения характера
секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений,
производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины бромгексин и амброксол
139
Мукоактивная терапия в комплексном лечении острых и хронических синуситов
оказывают секретолитический эффект через
механизм усиления секреции бронхиальных
желез. Сложность фармакологической оценки
муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том,
что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их
эффективности. Кроме того, в оториноларингологии применяется мало веществ, эффективность которых может считаться доказанной в соответствии с актуальным уровнем
научных знаний [1, 6–12].
В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла,
носа и речи проходили апробацию практически все современные муколитические и
секретолитические препараты, используемые
в настоящее время для лечения острых синуситов: ацетилцистеин [8], карбоцистеин [9],
синупрет [10], геломиртол [5, 6, 7].
Мы
остановимся
на
препарате
Геломиртол Форте®, производящемся немецкой фармацевтической компанией «ПольБоскамп» и достаточно широко известном в
России с 1996 года.
Муколитическое действие Геломиртола
основано на защелачивании слизи, при котором снижается ее вязкость. Секретомоторный
эффект проявляется Р-симпатомиметическими эффектами, которые активируют деятельность ресничек мерцательного эпителия, в
результате чего увеличивается частота ударов
ресничек и возрастает скорость транспорта
секрета. Секретолитический эффект геломиртола заключается в том, что он стимулирует
бокаловидные клетки и серозно-слизистые
железы, в результате чего происходит снижение вязкости секрета и уменьшение толщины
его слоя на поверхности слизистых оболочек.
Кроме того, препарат обладает противовоспалительными и антисептическими свойствами.
Наряду с этим, эфирные масла, входящие в
состав Геломиртола, обладают бактериостатическим и антифунгальным действием, что
было доказано в специальных культуральных
исследованиях с разными типами стрептококков, стафилококков, клебсиеллы, кишечной
палочки и грибов типа Кандида [12, 19, 22].
Геломиртол способствует улучшению оттока из околоносовых пазух при вязком секрете,
а также при его застое. Он улучшает дренаж
околоносовых пазух и обеспечивает хороший
уровень выздоровления, как при остром, так и
при хроническом синусите.
Геломиртол является полученным из растений лекарственным препаратом на основе
эфирных масел и содержит в качестве активного вещества природное вещество миртол
стандартизированный, специальный экстракт
растительного происхождения.
Формой применения Геломиртола является желатиновая капсула, растворимая
в тонкой кишке. Благодаря устойчивому к
воздействию желудочного сока пленочному
покрытию капсулы, последняя растворяется,
проходя желудок, лишь в тонкой кишке. Еще
в конце XIX-го столетия аптекари со всей
Германии заказывали фирме «Поль-Боскамп»
расфасовку своих лекарств в такие желатиновые капсулы.
Геломиртол следует принимать за полчаса
до еды с обильным количеством холодной
жидкости. После приема нельзя пить теплые
напитки, так как они могут способствовать
преждевременному растворению капсулы в
желудке до ее транспортировки в тонкую
кишку. Геломиртол как эфирное масло растительного происхождения является липофильным. После приема через рот он резорбируется в тонкой кишке и через кровь попадает
в трахеобронхиальную систему и околоносовые пазухи, где он частично выделяется
через респираторный эпителий. При выведении через легкие происходит эвкалиптоподобная дезодорация выдыхаемого воздуха,
которую пациент отчетливо воспринимает и
характеризует как «приятную». Измеренный
в плазме уровень Геломиртола показал, что
его максимальное значение наблюдается через
2 часа после приема, спустя 8–12 часов все еще
можно обнаружить измеримые показатели его
уровня в плазме.
Одна капсула Геломиртола Форте с 300 мг
миртола стандартизированного содержит
не менее 75 мг лимонена, 75 мг цинсола и
20 мг апинена. Эти компоненты считаются
факторами, определяющими ценность данного класса веществ. Стандартизация эфирного
масла обеспечивает такую же воспроизводимость его, как и у синтетических активных
веществ. Таким образом, лечение фитопрепаратами становится более предсказуемым и
воспроизводимым.
140
ОБМЕН ОПЫТОМ
Геломиртол Форте при острых синуситах назначают по 1 капсуле 3–4 раза в день.
Обычный курс лечения составляет от 5 до
10 дней, в зависимости от характера заболевания и степени его тяжести.
При
хронических
синуситах
Геломиртол Форте назначается в меньших
дозах – по 1 капсуле 2 раза в день, но более
длительными курсами, не менее двух недель.
Опыт применения Геломиртола Форте при
хронических бронхитах продемонстрировал возможность длительного лечения.
Поэтому продолжительность лечения хронических синуситов Геломиртолом Форте
определяется исключительно характером
течения хронического процесса в околоносовых пазух. Возможны неоднократные
повторные курсы.
Первые пять лет Геломиртол Форте применялся в России преимущественно для лечения
синуситов у взрослых. Прежде всего, это было
связано с тем, что ребенку довольно трудно
проглотить желатиновую капсулу, содержащую 300 мг миртола. Кроме того, назначение
фармакологических препаратов у детей требует очень гибкой дозировки, строго взаимосвязанной с возрастом и весом ребенка. Рекомендации по назначению половинной по отношению к взрослым дозировки
Геломиртола Форте у детей старше 10 лет
могли быть осуществлены только за счет
уменьшения кратности приема.
В 2001 году в России была зарегистрирована детская форма Геломиртола. В два раза
меньшие по объему желатиновые капсулы
Геломиртола теперь содержат по 120 мг миртола. Выпускаются упаковки по 20, 50 и 100 капсул Геломиртола.
Детям от 3 до 4 лет назначают от 2 до
5 капсул по 120 мг в день при острых сину-
ситах и от 2 до 3 капсул по 120 мг в день при
хронических синуситах. Кратность приема
определяется показателями веса и возраста
ребенка.
У детей старше 10-летнего возраста возможно назначение Геломиртола Форте (капсулы по 300 мг) 2–3 раза в день при острых
или 1 раз в день при хронических синуситах.
Возможно также назначение детской формы
Геломиртола (капсулы по 120 мг) 5 раз в день
при острых синуситах или 3 раза в день при
хронических.
Назначение геломиртола детям до 4-летнего возраста не рекомендовано, так как не
проводилось изучения действия препарата в
данном возрасте.
Таким образом, 10-летний опыт применения Геломиртола Форте у взрослых и 5-летний опыт применения Геломиртола в детской
практике позволяет рекомендовать его как
эффективное средство лечения острых и хронических синуситов. Отсутствие несовместимости с другими лекарственными веществами
позволяет активно включать данный препарат в различные схемы лечения: комбинация
с системными антибиотиками и системными
противовоспалительными препаратами при
гнойных синуситах, комбинация с местной
антибактериальной и местной противовоспалительной терапией при катаральных синуситах.
Учитывая комплексный секретолитический, муколитический, секретомоторный,
антиоксидантный, умеренный антибактериальный и противовоспалительный эффекты
возможны монотерапия катаральных синуситов Геломиртолом. Также в ряде случаев
возможна длительная монотерапия некоторых форм хронических синуситов с помощью
Геломиртола.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Гаращенко Т. И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний верхних дыхательных
путей /Т. И. Гаращенко, М. Р. Богомильский. / Ринология. – 2002. – № 2. – С. 28–39.
2. Геломиртол Форте. Резюме клинических исследований и статей. – М., 1996. – 8 с.
«Рецепт» № 3 (53), 2007
141
Мукоактивная терапия в комплексном лечении острых и хронических синуситов
3. Овчинников А. Ю. Возможности безпункционного лечения гнойных гайморитов. /
А. Ю. Овчинников, В. М. Свистушкин, Г. Н. Никифорова, М. А. Панякина. / Рос. оторинолар. –
2004. – № 3(10) – С. 150–152.
4. Пискунов С. З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. / Рос. ринол. –
1993. – 1 – С. 19–39.
5. Рязанцев С. В. Современные методы лечения острых и хронических синуситов. / Матер. 1
Рос. симпоз. по Геломиртолу. – М., СПб, 1996. – С. 26–27.
6. Рязанцев СВ. Секретолитическая и секремоторная терапия острых и хронических синуситов/СВ.Рязанцев//Новости оторинолар. и логопатол. - 1998. -№4(16).-С 90-92.
7. Рязанцев С. В. Роль муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов
в лечении острых и хронических синуситов у детей. / С. В. Рязанцев. / Новости оторинолар. и
логопатол. – 2002. – № 1 (29). – С. 129–132.
8. Рязанцев С. В. Современные аспекты муколитической терапии синуситов ./ С. В. Рязанцев.
/ Рос. оторинолар. – 2003. – № 1(4). – С. 165–168.
9. Рязанцев С. В. Роль Флюдитека (карбоцистенна) в муколитической терапии верхних дыхательных путей и уха. / Рос. оторинолар. – 2005. – № 1(14) – С. 117–119.
10. Рязанцев С. В. Применение секретолитического препарата синупрет в оториноларингологии. / С. В. Рязанце, Г. П. Захарова, М. В. Дроздова. / Новости оторинолар. и логопатол.
- 2000. – № 4 (24). – С. 102–105.
11. Рязанцев С. В.Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. /
С. В. Рязанцев, Н. Н. Науменко, Г. П. Захарова. / Методические рекомендации. – С.-Пб., 2003. –
С. 38.
12. Шаллер М. Препарат Геломитрол форте. // Матер. I Рос. симпоз. по Геломитролу. – М.,
С.-Пб, 1996. – С. 37–42.
13. Янов Ю. К. Современные возможности оптимизации медикаментозной терапии острых синуситов. / Ю.К.Янов. / Рос. оторинолар. – 2004. – № 4 (11). – С. 10–15.
14. Behrbohm Н., Kaschke О., Nawka T. Endoskopische Diagnostik und Trerapie in der HalsNasen-Ohrenheilkunde. / G. Fischer Verlag, Stuttgart, 1996.
15. Dorow P. et al. Effect of a secretolytic and a combination of pinene, limonene and cineole on
mucociliary clearance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Arzneimittelforschung. –
1987. – Vol. 37, N12. – P. 1378–1381.
16. Federspil P. Treating sinusitis with standardized myrtol. //Suppl. Throat, Nose, Ear Doctor. –
1995. – Vol. 11. – P. 24–28.
17. Kaschke O., Behrbohm H. Hoher Stelenwert der Nachbehadiung. / Therapie Woche. –
1994. – Vol. 44. – P. 408.
18. Mackay I. Rhinitis: Mechanisms and Management. / London, 1989. – 230 p.
19. Matthys H. et al. Efficacy and tolerability of mytrol standardized in acute bronchitis. A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group clinical trial vs. Cefuroxim and
Ambroxol, / Arzneimittelforschung. – 2000. – Vol. 50, № 8. – P. 700–711.
20. Meister R. et al. The influence of six month therapy with standardized myrtol on the course of
chronic bronchitis: Results of multicentered placebo controlled double-blind study. // 37m Conference
of the German Society for Pneumology, 1996.
21. Proctor D. F. The mucociliary system. In: The nose – upper airway physiology and the
atmospheric environment. / Eds. D. F. Proctor, I. Andersen. – Amsterdam: Elsevier Biomedical Press,
1982. – P. 245–278.
22. Sengespeik H. C, Zimmerman Т., Peisre С et al. Myrtol standardized in the treatment of
acute and chronic respiratory diseases in children –A multi centre post – marketing surveillance study.
/ G. Fischer Verlag, Stuttgart, 1998. – № 48(11). – P. 990–994.
23. Toremalm N. G. The mucociliary apparatus. / Rhinology. – 1983. – Vol. 21. – P. 197–202.
24. Ulmer W. T., Schott D. Chronic obstructive bronchitis. Effect of Gelomyrtol forte in placebocontrolled double-blind study. / Fortschr Med. – 1991. – Vol. 109, № 27. – P. 547–550.
142