Клинические особенности репликативной и интегративной фаз

ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
УДК 616.36-002:616.98-022.6-053.4
О.В. ЧУРБАКОВА
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской педиатрии
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПЛИКАТИВНОЙ
И ИНТЕГРАТИВНОЙ ФАЗ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
В, С, В+С У ДЕТЕЙ
Научный руководитель – профессор В.А. Кельцев
В статье рассматриваются клинические особенности хронических вирусных гепатитов В, С, В+С у детей в репликативную и интегративную фазы, клинические симптомы и синдромы течения болезни. Проводилась оценка клинико-лабораторных и
ультразвуковых признаков. Отмечено, что у детей с хроническими вирусными гепатитами в фазу интеграции происходит уменьшение выраженности и частоты встречаемости основных клинико-биохимических синдромов. В интегративную фазу при всех
типах хронических гепатитах несколько улучшаются клинико-биохимические показатели по сравнению с репликативной, но полной клинико-лабораторной ремиссии
не происходит.
Ключевые слова: хронические вирусные гепатиты, репликативная фаза, интегративная фаза
In clause clinical features of a chronic virus hepatites B, C, В+С at children in replicative
and integration phases are considered. Clinical symptoms and syndromes of current of
illness. The estimation of clinicolaboratory and ultrasonic attributes was spent. It is noted,
that patients with a chronic virus hepatites at children in a phase of integration have a
reduction of expressiveness and frequency of occurrence of the basic clinical-biochemical
syndromes. In integration a phase at all types chronic virus hepatites clinicobiochemical
parameters in comparison with replicative a little improve, but full clinicolaboratory
remission does not occur.
Key words: chronic virus hepatitis, replicative phase, integration phase
Хронические вирусные гепатиты у детей
на сегодняшний день остаются важной
проблемой среди детских инфекций не
только в нашей стране, но и во всем мире.
Эпидемиологическая ситуация у детей
остается пока нерешенной проблемой общества. По данным всемирной организации
здравоохранения, более трети населения
земли уже инфицировано вирусом гепатита и страдает различными формами этого
заболевания. Актуальность проблемы в
педиатрии определяется инфицированностью населения вирусными гепатитами,
ранним заражением детей. Настораживает
тот факт, что вирусные гепатиты все больше
становятся педиатрической проблемой, так
как 70-80% инфицированных вирусами В
и С – дети и подростки до 19 лет1. Центр
тяжести проблемы сдвинулся в сторону
хронических гепатитов В и С (ХГВ и ХГС),
поскольку истоки ХГ (хронических гепатитов) у взрослых более чем в половине случаев обнаруживаются в детском возрасте2.
1
Рейзис А.Р., Матанина Н.В., Шрамов Д.А. Апоптоз и антиопоптотическая терапия при хронических гепатитах В
и С // Дет. инфекции. – 2006. – Т.5, № 4. – С. 11-12.
2
Рейзис А.Р. Хронические гепатиты – общая проблема инфекциониста, педиатра и гастроэнтеролога // Материалы VI
конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные
вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», 13-14 декабря, 2007. М., 2007. С. 132-133.
Наличие одновременно нескольких вирусов в организме значительно увеличивает
вероятность неблагоприятных последствий
и исходов вирусных гепатитов 3.
Учитывая, что в исследовании вирусных
гепатитов содержится много сложных и
нерешенных вопросов, сохраняется направленность на разработку новых методов
исследования, профилактики и лечения.
Цель исселдования: оценить клинические особенности хронических
гепатитов у детей в репликативную и интегративную фазы по данным детского
инфекционного отделения ММУ ГКБ №2
им. Н.А.Семашко.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось
143 ребенка с хроническим гепатитом в
возрасте от 7 месяцев до 18 лет.
Пациенты были разделены на три группы в зависимости от этиологии ХВГ (хронический вирусный гепатит): I группа – 62
(43,3%) ребенка с ХВГВ, II группа включала
63 (44,1%) больных с ХВГС, III группа состояла из 18 пациентов (12,6%) с ХВГ В+С.
Арямкина О.Л., Белозеров, Е.С. Буланьков Ю.И. Острый и
хронический вирусный гепатиты: распространенность,
клиника, диагностика, лечение . Ульяновск, 2004. 117 с;
Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А. Вирусный гепатит. М.,
2004. 160 с.
3
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2009
31
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
В работе использован традиционный
комплекс клинико-лабораторных методов
исследования в соответствии с общепринятой схемой для детей с ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР
и ИФА.
Результаты исследования
и их обсуждение
Рассматривая условия, при которых
выявлено хроническое заболевание печени у наших пациентов, обращает на себя
внимание во многом «случайный» характер
установления диагноза. Часто причиной
обращения больных в стационар были
результаты лабораторного исследования
(повышения АлАТ, маркеры активности
вирусов гепатита). Основными обстоятельствами, при которых выявлялись больные:
обследования для оперативного лечения,
при оформлении в детские дошкольные учреждения, обследования во время призыва
на военную службу.
Для постановки диагноза важное значение имел эпидемиологический анамнез,
который, кроме сведений о перенесенном в
прошлом остром гепатите или о контактах
с больными гепатитами, включал и перечень факторов риска.
Из 143 детей с ХВГ, которые находились
под нашим наблюдением, 71,3% составляли
мальчики и 28,7% девочки. Преобладали
дети в возрасте от 13 до 18 лет (55,9%). Дети,
больные хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С, находились на лечении в
стационаре и остаются на диспансерном
учете в кабинете диспансерного наблюдения реконвалесцентов, выполняющего
функцию гепатологического ГКБ №2 им.
Н.А.Семашко.
По данным В.Ф. Учайкина и С.Б. Чуелова
(2006)4дети заражаются вирусными гепатитами преимущественно посредством
гемотрансфузий и операций (более 50%),
при проведении парентеральных манипуляций (около 28%), по ходу семейного
контакта (около 5%). Это соответствует полученным нами данным, согласно которым
доминирующее место занимал гемоконтактный путь заражения (переливания крови
и ее компонентов – 28,0%, оперативные
вмешательства, инъекции и стоматологические манипуляции – 25,8%,). Контакт
в семье выявлялся у 16,8% детей. У 37,1%
пациентов путь инфицирования остался
неизвестным.
Клинические проявления болезни у
большинства наших пациентов были неспецифичны и малосимптомны: у 50,0%
Учайкин В.Ф., Чуелов С.Б. Вирусные гепатиты у детей:
от прошлого к настоящему // Детские инфекции. – 2006.
– № 4. – С. 4-6.
4
32
больных с ХВГВ, у 57,2% детей с ХВГС, у
55,6% с детей с ХВГ В+С отсутствовала симптоматика.
Известно, что в большинстве случаев
ХВГ имеет бессимптомное или мягкое
течение вплоть до поздних стадий, когда
развивается цирроз печени и тяжелые осложнения.
В нашем случае большинство детей с
хроническими вирусными гепатитами
считали себя практически здоровыми, в
анамнезе не было указаний перенесенный
ранее гепатит, что позволило предположить малосимптомное течение.
Среди основных клинических синдромов наблюдались: астеновегетативный,
диспепсический, болевой, гепатомегалия,
геморрагический.
Чаще всего дети поступали в стационар
в фазу репликации в cостоянии средней
тяжести с ярко выраженным астеновегетативным синдромом. Если рассматривать по
фазам, то в репликативную он наблюдался
от 35,9% больных ХВГС до 46,1% ХВГ В+С;
в фазу интеграции астеновегетативный
синдром был от 17,4% детей с ХВГВ до
47,8% с ХВГС. Геморрагический синдром,
проявляющийся носовыми кровотечениями, встречался редко. В фазу репликации
(РФ)– у 10%, 12,8% больных с ХВГС и ХВГВ
соответственно, а в фазу интеграции (ИФ)
у 13% детей с ХВГС и ХВГВ, у 20% ХВГ В+С.
Развернутый диспепсический синдром
(тошнота, рвота, поносы) наблюдался в
фазу репликации от 15,4% больных ХВГ В+С
до 25,6% больных ХВГВ; в фазу интеграции
– от 17,4% до 21,5% при ХВГВ при ХВГС соответственно. Болевой синдром в фазу репликации наблюдался от 20,5% пациентов с
ХВГ В+С до 43,6% с ХВГВ, а в интегративную
фазу – от 20% с ХВГ В+С до 39,1% с ХВГВ.
Боли в животе чаще возникали, в основном,
после нагрузки, локализировались в эпигастральной области и в правом подреберье,
наиболее ярко были выражены в репликативную фазу. Не исключено, что болевой
и диспепсический синдром у части детей
были связаны с наличием сопутствующей
патологии: с дискинезией желчевыводящих
путей, гастродуоденитом, панкреатитом,
лямблиозом.
Ведущим симптомом заболевания
хроническими гепатитами у детей являлась гепатомегалия. В фазу репликации у
большинства больных печень выступала
из-под края реберной дуги на 1-5см при
ХВГВ – 53,9%, ХВГС – 47,5%, ХВГ В+С – 28,2%,
а в фазу интеграции он составил 34,8% у
детей с ХВГВ, 52,1% у ХВГС, у 20% с ХВГ В+С
(Рис. 1, 2).
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
Рис.1. Частота встречаемости основных
клинических симптомов ХГ у детей в репликативную фазу заболевания
Рис.2. Частота встречаемости основных
клинических симптомов ХГ у детей
в интегративную фазу заболевания
Анализ биохимических показателей
крови является показателем состояния гепатобилиарной системы (таблица 1). Для
диагностики и прогнозирования течения
хронического гепатита клиницисты чаще
всего используют определение АлАТ, АсАТ.
Состояние печени отражается следующими основными синдромами: цитолитическим, холестатическим, мезенхимальновоспалительным.
О наличии цитолитического синдрома
мы судили по изменению уровня аминотрансфераз, который отмечался у больных с ХВГВ в 41,0% случаев, 25,0% с ХВГС и
у 41,7% с ХВГ В+С в репликативную фазу и
в 17,4% при ХВГВ, 8,7% при ХВГС, 20% при
ХВГ В+С в интегративную. У большинства
больных с ХВГВ (67,7%), ХВГС (81%) в обе
фазы болезни показатели АлАТ находились
в пределах нормы, что соответствовало латентному течению заболевания. Заметное
улучшение при ХВГ В+С у детей в интегративную фазу составил уровень АлАТ. Таким
образом, синдром цитолиза наблюдался
реже у больных с ХВГС, чем у больных с
ХВГВ. Конечно, степень выраженности
трансфераземии в отдельные периоды
болезни может существенно варьировать,
а для некоторых больных свойственен
монотонный уровень активности фермен-
тов. Это, возможно, объясняет отсутствие
значительной гиперферментации у наблюдаемых нами больных.
О присутствии холестатического синдрома свидетельствовало повышение общего
билирубина в сыворотке крови, повышение
содержания холестерина, активности щелочной фосфатазы. В наших наблюдениях
холестаз выявлялся у 87,2% , 86,9%, 92,3%
больных с ХВГВ, ХВГС, ХВГ В+С у 82,5%, 78,3%,
80% детей с ХВГВ, ХВГС, ХВГ В+С соответственно в репликативную и интегративную
фазы. Синдром Жильбера наблюдался у
14,3% детей с ХВГВ, у 11,7% детей с ХВГС. Увеличение уровня общего билирубина более
21 мкмоль/л отмечено у 20% наблюдаемых
больных с ХВГВ и ХВГС, 23,1% у детей с ХВГ
В+С в репликативную и у 13% с ХВГВ, у 8,7%
с ХВГС и 20% с ХВГ В+С – в интегративную
фазы. Полученные результаты подтверждают
литературные данные о том, что для больных
хроническим гепатитом гипербилирубинемия характерна в фазу обострения.
Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением α, -глобулинов, тимоловой пробы в сыворотке
крови и встречался в наших наблюдениях у
41,0% детей с ХВГВ, 40% с ХВГС, 46,1% с ХВГ
В+С в фазу репликации и у 21,7% больных
с ХВГВ, 8,7% с ХВГС, 40% с ХВГ В+С в фазу
интеграции. При рассмотрении содержания
общего белка и белковых фракций у больных ХВГ отмечено, что гиперпротеинемия
наблюдалась у 38,4% ХВГВ, у 35% ХВГС, у
30,85 ХВГ В+С больных в репликативную и
у 13% ХВГВ, 17,4% ХВГС, у 20% ХВГ В+С – в
интегративную фазы; гипоальбуминемия
выявлена у 69,2% ХВГВ, у 70% ХВГС, у 61, 5%
ХВГ В+С и у 52,2% ХВГВ, 56,5% ХВГС, 60% ХВГ
В+С в репликативную и интегративную фазы
соответственно, что отражает нарастающее
повреждение печени. Повышение -глобулинов у детей в репликативную фазу наблюдалось в 41% ХВГВ, в 40,0% ХВГС в 46,1% ХВГ
В+С; в интегративную фазу – в 21,7% ХВГВ,
8,7% ХВГС, 40% ХВГ В+С, что характерно для
ХВГ в стадии обострения (Рис. 3, 4).
Рис.3. Частота встречаемости основных
синдромов ХГ у детей в репликативную
фазу заболевания
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2009
33
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
Всем нашим пациентам было проведено ультразвуковое исследование органов
брюшной полости, которым оценивались
размеры печени и селезенки, эхоструктура
печени (эхогенность, сосудистый рисунок),
система воротной вены состояние желчного пузыря (размеры, форма, стенки, содержимое). По результатам ультразвукового
исследования имелись изменения в виде
неоднородности эхоструктуры, повышения эхогенности, усиления сосудистого
рисунка, аномалии развития в виде переги-
Рис.4 .Частота встречаемости основных
синдромов ХГ у детей в интегративную
фазу заболевания
Таблица 1
Основные биохимические показатели у детей с ХВГВ, ХВГС, ХВГ В+С (р<0,05)
Показатель
ХВГВ
ХВГС
ХВ В+С
РФ
ИФ
РФ
ИТ
РФ
ИТ
АлАТ
3,73±
11,13
0,59±
0,44
3,79±
7,69
1,52±
2,98
1,23±
0,16
1,6±
1,48
АсАТ
1,34±
2,64
0,72±
0,02
2,26±
4,11
1,63±
2,56
0,62±
0,41
1,2±
0,98
Билирубин
2,76±
3,21
18,75±
11,08
25,59±
24,76
21,1±
14,74
13,5±
1,28
21,05±
9,57
Холестерин
4,16±
1,08
4,96±
0,73
3,94±
1,64
3,98±
0,6
3,43±
0,48
3,31±
0,21
233,23±
240,55
173,67±
73,91
178,44±
102,71
136,57±
109,38
150,5±
31,16
84,67±
43,4
Общий белок
73,49±
1,16
72,27±
10,47
72,92±
11,36
75,91±
11,39
79,45±
5,55
80,57±
13,18
Альбумины
62,84±
8,82
65,71±
7,36
60,27±
9,96
60,16±
8,98
57,5±
6,95
64,25±
4,91
α-глобулины
12,38±
3,85
18,86±
14,44
12,87±
3,79
14,2±
4,81
13,75±
4,38
13,75±
3,11
γ-глобулины
12,25±
4,85
11,86±
5,8
13,95±
3,85
13,4±
4,48
15,25±
1,09
9,25±
2,59
4,86±
5,46
3,0±
2,56
4,08±
3,35
3,0±
2,5
4,5±
0,87
1±0
Щелочная фосфотаза
Тимоловая проба
Таблица 2
Данные по ультразвуковому исследованию печени и желчного пузыря
у детей с ХВГ (частота встречаемости в %)
Эхоструктура
Эхогенность
Сосудистый рисунок
34
ХВГВ
ХВГС
ХВГ В+С
однородная
63,3
60,0
77,8
неоднородная
36,7
40,0
22,2
изоэхогенное
30,2
11,5
22,2
гиперэхогенное
69,8
88,5
77,8
сохранен
92,3
90,5
88,9
деформирован
6,6
9,5
11,1
обеднен
1,6
-
-
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
продолжение таблицы 2
Перегиб желчного пузыря
в теле
8,2
20,6
-
в шейке
41,0
39,7
38,8
двойной, тройной
13,1
7,9
38,8
бов шейки, тела и дна, наличие перетяжек
желчного пузыря (таблица 2).
При ульразвуковом исследовании печени и желчных ходов у 63,2% детей с ХВГВ, у
68,2% детей с ХВГС, у 77,6% детей с ХВГ В+С
имели место анатомические изменения:
перегибы, перетяжки, сужения шейки желчного пузыря.
Фиброгастродуоденоскопические исследования позволили установить у многих
обследованных больных ХВГ (77,8%) признаки хронического воспаления слизистой
желудка в виде гастритов и дуоденитов.
Для выявления маркеров наибольшее
распространение получили метод иммуноферментного анализа и определение в
сыворотке крови ДНК и РНК с помощью
полимеразной цепной реакции. Достижением последних лет стало возможным
определение в крови маркеров вирусных
гепатитов, что позволило установить этиологию повреждения печени, персистенцию
и репликацию вируса, а также возможно и
перенесенную в прошлом вирусную инфекцию5.
В наших исследованиях использовался
как метод ИФА, так и метод ПЦР. Из обследованных детей у 63,0 % с ХВГВ , 63,5% с ХВГС,
72,2 % с ХВГ В+С наблюдалась фаза репликации. У остальных больных была фаза интеграции, в которую происходит формирование
клинико-лабораторной ремиссии.
Выводы
1. Фаза репликации характеризовалась
наличием выраженных биохимических
синдромов, характерных для хронических
вирусных гепатитов.
2. В интегративную фазу при всех типах
ХВГ несколько улучшаются клинико-биохимические показатели по сравнению с
репликативной, но полной клинико-лабораторной ремиссии не происходило.
3. Слабая выраженность клинических
симптомов или отсутствие нарушения самочувствия в течение длительного времени
в отдельных случаях характерны как для
моно-, так и сочетанных форм хронического вирусного гепатита В и С у детей.
5
Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение
болезней органов пищеварения: руководство. СПб., 1997.
515 с.; Круглов И.В. Особенности гуморального иммунного ответа при гепатитах А, С, Дельта и их назначение
для клиники и диагностики : автореф. дис. докт. биол.
наук. М., 2006. С. 48
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2009
35