Курация онкологических больных IV клинической группы
advertisement
3 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» Мошуров И.П., Колосова Н.Р., Кравец Б.Б., Золотых Т.М. Курация онкологических больных IV клинической группы Методическое пособие Воронеж 2014 4 УДК 615.21-052 Рецензент: заместитель руководителя департамента здравоохранения Воронежской области Нехаенко Н.Н., д.м.н., профессор Печатается по решению цикловой методической комиссии по координации последипломной подготовки ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 4 от 05 мая 2014г. Курация онкологических больных IV клинической группы: методическое пособие / Мошуров И.П., Колосова Н.Р., Кравец Б.Б., Золотых Т.М. – Воронеж, 2014. – 65с. До настоящего времени курация генерализованных онкологических больных ограничивалась симптоматическим лечением. В методических рекомендациях обоснован посиндромный подход к ведению этой группы больных. Изложены основные синдромы, даны функциональные стандарты лечения с привлечением онкологического диспансера и специализированных стационаров общей лечебной сети. Издание предназначено для участковых руководителей медицинских организаций. терапевтов, 5 СОДЕРЖАНИЕ Введение ……………………………………………………………… I. Состояние паллиативной помощи онкологическим больным ….5 II. Основные синдромы у онкологических больных IV клинической группы ……………..…………………………………13 III. Стандарты курации участковым врачом генерализованных онкологических больных …………………………………………33 IV. Симптоматическое лечение пациентов IV клинической группы …………………………………………………………………56 Заключение....…………………………………………………….……63 Литература ..………………….…………………………....…………64 6 Введение. Фундаментальное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, независимо от семейного, возрастного, профессионального и социального положения, занимаемого в обществе, человек не должен оставаться без медико социальной поддержки. Однако до настоящего времени, несмотря на развитие сети паллиативной помощи (хосписы, отделения паллиативной помощи в многопрофильных стационарах, кабинеты противоболевой терапии, волонтерское движение и др.), появление нового оборудования для лучевой терапии, внедрение в повседневную практику современных методов лекарственной терапии, она не скоординирована и недостаточно интегрирована в систему здравоохранения. Ведение генерализованных онкологических больных - прерогатива участковых терапевтов, которые в подавляющем большинстве используют только симптоматическое лечение. Ограничение этим пациентам медицинской помощи только симптоматической терапией неприемлемо. Для больных, считавшихся ранее неизлечимыми, теперь используются специальное лечение, ставшее рутинным, как, например, редукция объема опухоли с последующей лучевой или химиолучевой терапией; хирургические некрэктомии, нефрэктомия вмешательства (несмотря на при распадах метастазы опухоли рака – почки), химиоэмболизация при метастазах в печень и др. При солитарных метастазах сарком в легкие, печень, отсевах меланомы, когда развиваются тяжелые симптомы непроходимости (сдавление легкого, боль в печени, угроза перелома кости), также показано 7 оперативное вмешательство, обеспечивающее максимально бессимптомное течение жизни. Ортопедическая хирургия связана как с удалением опухоли, так и лечебным остеосинтезом с последующим облучением (компрессия позвонков, нестабильность костей таза, риск перелома длинных или плоских костей). Местное облучение является эффективным способом облегчения боли в костях у 85 % больных, причем полное исчезновение боли отмечают в 50 % случаев. При множественной локализации боли используется лучевая терапия с расширенным полем облучения или облучением половины тела. Прицельная радиоизотопная терапия предусматривает точечное подведение дозы к опухоли для достижения максимального лечебного эффекта и снижения токсичности. При болях в результате поражения оболочек головного мозга, черепно-мозговых нервов и спинного мозга облучение является терапией выбора, как при первичном поражении, так и в случае метастазов. В целом курация генерализованных онкологических больных – слабое звено в организационно – функциональной структуре паллиативной помощи больным со злокачественными новообразованиями. Не регламентированы и функции участковых терапевтов в адаптации личности больного к тяжести его состояния, обеспечении максимально возможного качества жизни и смерти, по взаимодействию с различными медицинскими учреждениями для проведения специализированного лечения. Не оправдан термин «инкурабельный больной», так как адекватная курация генерализованных онкологических больных – важный элемент в организации паллиативной помощи. 8 I. Состояние паллиативной помощи онкологическим больным. Из восьми наиболее часто встречающихся локализаций рака, по мнению экспертов ВОЗ, эффективное лечение возможно лишь при раке молочной железы, шейки матки и ротоглотки при условии ранней диагностики. Паллиативное же лечение необходимо при всех видах рака. Цель паллиативной помощи – достижение максимально возможного качества жизни больных и их семей. Оно включает различные аспекты медицинского, духовного, социального, экономического характера. В мире существует несколько организационных форм помощи генерализованным онкологическим больным. Наиболее полно служба паллиативной помощи представлена в системе хосписов Великобритании. Они существовали еще в средние века при монастырях, где умирающие люди могли найти последнее убежище. Начиная с конца 40-х годов, в таких приютах накапливаются медицинские знания и практический опыт по оказанию медицинской помощи (лечение болевого синдрома, использование психотропных средств, психологической помощи семье). Основная заслуга в создании хосписов современного типа принадлежит англичанке Сесилии Сондрес, которая перестала скрывать за привычкой к «святой лжи» свое профессиональное бессилие перед смертью и пыталась найти возможность оказать хотя бы психологическую поддержку таким больным. Время рождения хосписов современного типа 1967г. В Лондонском приюте св. Христофора С. Сондрес была медицинским директором и реализовала весь комплекс медицинской помощи умирающим с обязательным его использованием на дому, хорошо организованной патронажной службой. 9 В 1981 г. Национальная ассоциация хосписов приняла стандарты и принципы работы таких учреждений. В России первый хоспис был открыт в 1990г. в С.Петербурге по инициативе английского журналиста В. Зорза и врача – психотерапевта А.В. Гнездилова при активной поддержке академика Д.С. Лихачева и писателя Д.А. Гранина. В настоящее время в стране открыто более 50 хосписов, из которых 10 функционируют в г. С. Петербурге. Первый хоспис в Москве начал работать в 1994г. как помощь на дому, а в 1996г. функционирует уже стационар на 25 коек и дневной стационар. Исходная идея философии хосписа в том, что умирающий нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройди через границу жизни и смерти. Организация хосписов для терминальных больных дает значительную экономию средств по сравнению с затратами на содержание таких же больных в онкологических учреждениях. По мере развития хосписного движения идея разграничения ординарных и экстраординарных медицинских методов становится основополагающей в философии современной паллиативной медицины. В 1982г. Всемирная медицинская ассоциация принимает «Венецианскую декларацию о терминальном состоянии». В 1989г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активной поддерживающей терапии дает системное определение паллиативной помощи: поддерживать у больного стремления к жизни, уменьшать боль и смягчать другие беспокоящие пациента симптомы, включать психологическую и духовную поддержку больного и его семьи, поддерживать способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой смерти. В России инициировали и реализовали процесс оптимизации паллиативной помощи Г.А. Новиков, В.И. Чиссов, Рудой С.В., Прохоров 10 Б.М, Вайсман М.А, Соловьев В.И, Осипова Н.А, Куликов Е.П, Семкина Е.Н. Ими обозначены цели и принципы паллиативной медицины, организационно – методические подходы к ее оказанию, сформированы и обоснованы модели структуры онкологической помощи генерализованным больным в регионах, организационной структуры противоболевой терапии, отделений паллиативной кабинетов помощи, хосписов, системы патронажной службы; определены мероприятия по подготовке кадров для этой хронической боли деятельности; даны онкологического рекомендации генеза, коррекции по лечению нарушений гомеостаза; детально изложены в научных публикациях особенности симптоматической терапии, психологические, социальные, этические и правовые аспекты паллиативной помощи. В течение последних десятилетий в Российской Федерации активно разрабатывается и поэтапно реализуется система паллиативной помощи онкологическим больным. Еще в 1991г. МЗ РФ издан приказ № 19 от 01.02.1991г. о хосписах. Особое внимание уделено лечению болевого синдрома у больных злокачественными новообразованиями, что нашло отражение в приказе МЗ РФ № 128 от 31.07.1991г. «Об организации Республиканского научно – учебно – методического центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных». Основные положения распространенными о паллиативной формами помощи злокачественных больным с новообразований включены в Положение к указанию МЗ РФ № 209-7 от 19.07.1993г. Сформировано «Положение об Экспертном Совете по организации паллиативной помощи при МЗ РФ». 11 В 1996г. начинает выходить отечественный журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» (редакторы – академик РАМН В.Н. Чиссов и профессор Г.А. Новиков). Во второй половине 90-х годов периодически проводятся научные форумы, на которых обобщается опыт специалистов, работающих в области паллиативной медицины. Первая всероссийская конференция с международным участием в 1997г. была посвящена социальным психологическим проблемам детской онкологии. На II Конгрессе с международным участием в 1998г. «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», международном форуме в 1999г. «Онкология на рубеже XX века, возможности и перспективы» нашли отражение различные проблемы паллиативной медицинской помощи онкологическим больным. Серия российско – французких семинаров по паллиативной медицине на базе Российской детской клинической больницы в 19992001гг.- заметный вклад в развитие паллиативной медицины в нашей стране. При методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным (Приказ МЗ РФ № 222 от 27.06.2011г.) и головных онкологических учреждений в нескольких регионах страны созданы и функционируют территориальные центры для координации паллиативной помощи этой категории больных. Основа амбулаторной помощи онкологическим больным с хроническим болевым синдромом – кабинеты противоболевой терапии (приказ Минздрава РФ № 128 от 31 июля 1991г.). Для оказания стационарной помощи генерализованным онкологическим больным помимо хосписов (приказ МЗ РФ № 19 от 01.02.1991г.) рекомендована организация отделений паллиативной помощи (приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.1997г.). 12 Имеются положительные сдвиги в обеспечении онкологических больных анальгетическими препаратами. Решением Постоянного комитета по контролю наркотиков № 52/д-96 от 17.12.1991г. увеличены нормативы отпуска анальгетиков центрального действия на один рецепт и койку отделения паллиативной помощи (хосписа), что нашло отражение в приказе МЗ РФ № 330 ОТ 12.11.1997г. Определены основные направления в терапии хронического болевого синдрома – применение неинвазивных пролонгированных лекарственных форм анальгетика центрального действия. Перспективам развития паллиативной помощи онкологическим больным посвящены многочисленные работы Г.А. Новикова, Н.А. Осиповой, Б.М. Прохорова и др. В них указано на необходимость решения ряда проблем организационно – методического, научно – учебно – практического, медико – социального и финасово – экономического характера. С прискорбием отмечается, что полноценный анализ состояния медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы невозможен, так как этой проблемой занимались только энтузиасты в отдельных регионах. Отсюда следует медицинская и социальная целесообразность формирования единой формы паллиативной помощи для дальнейшего проведения статистических исследований, анализ результатов которых позволит разработать комплекс мероприятий по развитию и совершенствованию этого направления онкологической службы. В клиническую группу IV включаются больные с распространенными формами злокачественного новообразования. В процессе организации паллиативной помощи больным IV клинической группы использовался существующий коечный фонд участковых больниц (С. Петербург), стационаров (Казань), что позволило в 13 сжатые сроки без больших финансовых затрат организовать некую структуру паллиативной помощи (отделения паллиативной помощи, хосписы, волонтерство, кабинеты противоболевой терапии). В связи с необходимостью содействия общественному здравоохранению по созданию в России паллиативной медицины в 1995г. был организован благотворительный фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных». С 1996г. Фонд издает научно – практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация». Ежегодно проводятся конгрессы, конференции по данной тематике. Особое значение в настоящее время имеет направление использования в паллиативном лечении онкологических больных IV клинической группы специальных методов лечения, иначе говоря, истинной курации пациентов, так как сроки их дожития в ряде случаев превышают несколько лет. Последние 3 десятилетия характеризуются последовательной сменой приоритетов лечебной тактики при неоперабельных и генерализованных опухолевых процесса. Например, термин «неоперабельный рак пищевода» не означает «инкурабельный рак». Консервативное лечение рака пищевода на протяжении нескольких десятилетий было по сути синонимом симптоматического лечения, направленного на уменьшение степени выраженности основных проявление заболевания. До 60-70 % пациентов с данной патологией к моменту поступления в специализированный стационар имеют III-IV стадию заболевания, являются неоперабельными из-за распространенности общесоматического статуса. процесса и значительного снижения Тяжесть состояния больных обусловлена алиментарными нарушениями вследствие обтурации просвета опухолью. В 80-е годы до 70% пациентов на первом этапе подвергались формированию гастростомы, нередко в экстренном порядке. А далее проводилась 14 дистанционная пролонгированная эффективностью. сочетанным лучевая терапия с невысокой С 2000г. внедрены в практику брахитерапия с лучевым воздействием, методики эндоскопической реканализации пищевода (аргоноплазменная коагуляция опухоли в монокомпонентном режиме либо совместно с методами химического некролиза или высокочастотной электрохирургии), что увеличило сроки выживаемости больных. Эндоскопические пособия высоко эффективны при минимальном риске, легко переносятся пациентами, даже при многократном повторении, допустимы в амбулаторном режиме, не требуют анестезиологических пособий. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи меланома занимает особое место, и, хотя частота ее не превышает 10% , на ее долю приходится от 65 до 79% всех летальных исходов. Это объясняется особенностями клинического течения опухоли, высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы, мягкие ткани, кожу, внутренние органы (легкие, печень, головной мозг, кости). Число больных, обращающихся за помощью на стадии системного проявления болезни, достигает 30-40%. Лучевая и фотодинамическая терапия позволяют увеличить продолжительность жизни и ее качество у больных с солитарными метастазами меланомы кожи во внутренние органы и кости. Колоректальный рак – четвертая ведущая причина в структуре смертности от злокачественных опухолей в мире. У каждого третьего больного на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы. Медиана продолжительности жизни пациентов после симптоматического лечения превышает 5-6 месяцев. Курсы химиотерапии с включением таргентных препаратов позволяют увеличить медиану продолжительности жизни до 20 месяцев за 15 счет достижения полной резорбции метастатических очагов в легких, печени, забрюшинных лимфоузлах и выполнения циторедуктивных операций. Опухолевые асциты наиболее часто сопровождают яичников, являются жизнеугрожающими течение рака осложнениями опухолевого процесса, нередко рецидивируя после лекарственного противоопухолевого лечения. Системная и внутрибрюшинная химиотерапия не всегда вызывают длительные ремиссии, а также индуцируют выраженные побочные эффекты. Внутрибрюшинная иммунотерапия опухолевых (метастатических) асцитов интерлейкином-2 (ИЛ-2) в комбинации с аллогенными (донорскими) лимфокин – активированными киллерами (ЛАК) и ИЛ-2 в монорежиме характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью у больных раком яичников. Объективный эффект данного лечения составил 80,1 % и 82,6 % соответственно. Предложенный вид биотерапии может рассматриваться как один из этапов комбинированного лечения данной категории больных, имеет хорошую переносимость, улучшает продолжительность и качество жизни пациенток. С учетом достаточно длительных сроков пребывания этих пациентов в IV клинической группе актуально сформировать комплекс мер по обеспечению им надлежащего качества жизни. II. Основные синдромы у онкологических больных IV клинической группы. Анализ эффективности медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы позволил сделать следующие выводы: систематический мониторинг этой категории пациентов фактически отсутствует; 16 участковые терапевты в лучшем случае проводят симптоматическое лечение; целенаправленное обследование пациентов (общий анализ крови, биохимические исследования крови, ЭКГ, инструментальные пособия и др.) в динамике не проводится; юридические и психологические проблемы пациентов не решаются; обезболивающая терапия проводится не в полном объеме, бессистемно; Почему при ведении больных IV клинической группы проводится только симптоматическое лечение? Причины многочисленные: устоявшееся за многие десятилетия положения о том, что пациенты с генерализацией опухолевого процесса инкурабельны; недостаточная онкологическая грамотность врачей общей лечебной сети; отсутствие стандартов тактики ведения онкологических больных IV клинической группы; боязнь назначать наркотические анальгетики даже при выраженном болевом синдроме; незнание врачами неонкологического профиля возможностей специального лечения данной категории больных. Одни и те же симптомы у пациентов IV клинической группы могут возникать при различных синдромах, курация которых имеет специфический характер и не ограничивается возможностями участковых терапевтов. При некоторых из них показаны химиолучевое лечение, бронхоскопические и оперативные медицинские пособия. Для выбора адекватной тактики необходимы тщательный сбор анамнеза, оценка характера осложнений после ранее проведенного лечения, знание путей 17 метастазирования злокачественного новообразования у каждого пациента, понятие о качестве жизни. Арсенал паллиативного лечения включает (рис.1.): Паллиативное лечение Специальные методы лечения Симптоматическая терапия Паллиативные хирургические вмешательства Противовоспалительная Паллиативное лучевое лечение Паллиативная химиотерапия Гормонотерапия Противоболевая Психотерапия Антианемическая Направленная на купирование расстройства пищеварительного тракта Санация некротизированных зловонных опухолей Ургентные хирургические вмешательства Рис. 1. Арсенал паллиативного лечения онкологических больных IV клинической группы. паллиативные хирургические вмешательства, устраняющие какойлибо патологический синдром, способный привести к смерти (стенозирование полых органов, дыхательных и мочевыводящих путей; сдавление магистральных сосудов и нервных стволов, кровотечения); паллиативное лучевое лечение с целью достижения противоболевого или противовоспалительного эффекта, ликвидации синдромов, 18 требующих неотложных мероприятий (синдрома верхней полой вены; метастазов в головной мозг и кости, компрессии внутренних органов); паллиативную терапию цитостатическими препаратами; гормонотерапию для коррекции метаболических нарушений, вызванных основным заболеванием, компенсации частично или полностью утраченных функций гормонопродуцирующих органов; симптоматическую медикаментозную терапию (общеукрепляющие, обезболивающие, противорвотные, психотропные, противовоспалительные, ферментные средства и др.). В случаях невозможности проведения паллиативной специализированной помощи осуществляют симптоматическое лечение (медикаментозное, психотерапевтическое). Это лечение стоматитов, нарушений вкуса, неприятного запаха изо рта, дисфагии, тошноты и рвоты, запора, учащенного мочеиспускания, задержки мочи, поноса, кашля, икоты, одышки, кожного зуда, лихорадки, анорексии, анемии; обработка некротизированных зловонных опухолей (при невозможности операции). Тактика врача при выборе паллиативной помощи зависит от возможности использования специальных методов лечения, определяемых характером метастатического поражения, динамикой опухолевого процесса, общим состоянием больного, полученным или неполученным ранее лечением. Как у больных, выявленных в IV стадии заболевания, так и у ранее леченных по поводу злокачественных опухолей при обнаружении генерализации опухолевого процесса в первую очередь необходима консультация онколога для оценки перспективы терапии всем арсеналом противоопухолевых средств. Она проводится на основе данных: 19 о первичной опухоли (локализация, морфологическая характеристика, для больных раком молочной железы – состояние менструальной функции, рецепторной статус и экспрессия Her2neu); об общем состоянии больного (показатели крови, функциональные характеристики печени, почек, сердца, уровень кальция в сыворотке крови); о точной локализации и объеме метастатических поражений (рентгенологическое ультразвуковое органов исследование исследование брюшной полости, или органов грудной компьютерная компьютерная клетки, томография томография или сканирование костей скелета, магнитно-резонансная томография или КТ центральной нервной системы при наличии соответствующих симптомов); о вероятном токсическом эффекте применявшихся ранее лекарственных средств и ответной реакции организма на их использование. При принятии решения о возможности применения паллиативного специального лечения больной направляется в специализированное онкологическое учреждение. При бесперспективности противоопухолевой терапии, когда ее резервы исчерпаны, больной подлежит целенаправленному симптоматическому лечению с обязательной оценкой его эффективности, необходимой для коррекции лечебных мероприятий (рис.2). 20 Больные IV клинической группы Выявленные в IV стадии опухолевого процесса Ранее леченные больные с последующей генерализацией опухолевого процесса Консультация онколога обследование Определение точной локализации и объема метастатиче ских поражений Оценка общего состояния больного Оценка перспективы применения паллиативной специализированной помощи Возможна специальная терапия? нет Медикаментозное симптоматическое лечение в общей лечебной сети Оценка эффективности лечения, коррекция лечебных мероприятий да Оценка вероятного токсического эффекта применяемых ранее лекарственных средств Направление в онкологический диспансер или другое специализированное отделение Данные о морфологи ческой характе ристике опухоли да Рис.2. Алгоритм ведения онкологических больных IV клинической группы. 21 Рациональность паллиативной помощи зависит от правильного определения точек ее приложения. Для выбора оптимальной врачебной тактики и детализации возможностей адекватного лечения целесообразен посиндромный подход. На наш взгляд, наиболее важные синдромы - метаболических нарушений, коагулопатический, метастатического экссудативный, поражения инфекционных дыхательной недостаточности, отдельных органов, анемический, осложнений на нейтропении, фоне неотложных состояний, болевой. Причинно-следственный анализ различных расстройств у генерализованных онкологических больных позволил интегрировать их в синдромы для последующей стандартизации тактики курации этих пациентов участковым врачом. Синдром метаболических нарушений (рис.3). Раковая интоксикация – результат метаболических нарушений вследствие разрушений опухолевых клеток и попадания клеточного содержимого во внеклеточное пространство. Феномен распада опухоли характерен для высокопролиферативных злокачественных новообразований, после проведения цитотоксической терапии, при применении кортикостероидов, после эмболизации сосудов опухолевыми клетками проявления – в постлучевом периоде. Его гиперкалиемия, гиперурикемия, клинические гиперфосфатемия, гипокальцьциемия, метаболический ацидоз и почечная недостаточность. В основе – высвобождения пуриновых оснований с образованием мочевой кислоты и повышением концентрации уратов в плазме крови; высвобождение ионов калия и фосфора с нарушением сердечного ритма, гиперкалиемией, нефрокальцинозом, гиперкальциемией. 22 Тошнота, рвота, диарея Отеки Парастезии, мышечные спазмы Аритмии, гипотензия, обмороки, брадикардия Гематурия, боль в поясничной области, гипертензия, ацидоз, олигурия, почечная недостаточность Заторможенность, спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки Определение концентрации в сыворотке крови Na, K, D, Ca, белка, мочевины, креатинина Распад опухоли Гиперкалиемия Гиперфосфатемия Гипокальциемия Гипонатриемия Рис.3. Синдром метаболических нарушений. Клинические проявления распада опухоли: тошнота, рвота, диарея; 23 отеки, в том числе отек легких; парестезии, мышечные спазмы (тетания!); гипотензия, обмороки; острая почечная недостаточность (уремия!, гематурия, боль в поясничной области, гипертензия, ацидоз, олигурия); заторможенность, спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки. Тромбоэмболический синдром (легочных артерий, глубоких вен) остается одной из самых частых причин угрожающих жизни осложнений и летальных исходов у онкологических больных (рис.4). Жалобы Боли в нижних конечностях Припухлость, болезненность, изменение цвета кожи над местом прохождения вены Набухание или уплотнение по ходу вены Одышка, тахи кардия, боли в грудной клет тки, кашель, кровохарканье, «плеврит» Методы диагностики – УЗИ, МРТ нижних конечностей, спиральная компьютерная томография, КТ – ангиография, лабораторные исследования, ЭКГ Диагноз тромбоэмболии установлен ДВСсинд ром Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Тромбоз легочных артерий Рис. 4. Тромбоэмболический синдром. Мигрирую щий тромбофлебит Тромбот ический эндока рдит 24 Активация свертывающей системы крови у пациентов со злокачественными новообразованиями происходит вследствие выработки тканевого фактора, ракового прокоагулянта; повышения активности тромбоцитов и агрегации за счет секреции протеаз; высвобождения различных цитокинов, факторов роста и протеаз (фактор некроза опухоли, фактор роста эндотелия сосудов); непосредственного взаимодействия опухолевых клеток с эндотелием сосудов, лейкоцитами и моноцитами. Впервые предположение о наличии связи между злокачественными новообразованиями и венозным тромбозом было высказано А. Труссо. Он описал мигрирующий тромбофлебит как один из начальных признаков скрыто протекающего злокачественного процесса. Факторы риска у онкологических больных IV клинической группы по этой патологии помимо средовых и врожденных: проводимое ранее химио-гормональное лечение (эстрогены, тамоксифен, бевацизумаб); длительная обездвижимость; перенесенные оперативные вмешательства; пожилой возраст; тяжелая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, нефротический синдром), обусловленная возрастными особенностями. То есть риск тромбоэмболических осложнений велик и у пациентов, переведенных в IV клиническую группу из III, и у первично взятых на учет с генерализованным опухолевым процессом. При распространенном опухолевом процессе венозная тромбоэмболия почти всегда приводит к летальному исходу. Проявляется данный процесс мигрирующим тромбофлебитом, небактериальным 25 тромботическим эндокардитом, ДВС микроангиопатией, артериальным синдромом, тромботической тромбозом. Превалируют жалобы больных, которые наблюдаются при патологии легочной или сердечнососудистой системы другой этиологии; боли в нижних конечностях; припухлость, болезненность, изменение цвета кожи над местом прохождения вены; набухание или уплотнение по ходу вены; одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, кашель, свистящие хрипы, кровохарканье, кома, плеврит. Наиболее распространенные методы диагностики – УЗИ вен нижних конечностей, МРТ нижних конечностей, спиральная компьютерная томография, КТ-ангиография, ЭКГ. Для пациентов IV клинической группы наиболее угрожающими являются тромбоз легочных артерий, эндокардит, ДВС-синдром. Синдром респираторных нарушений (рис. 5). Дифференциальный диагноз одышки у онкологических пациентов основывается на анализе ее причин (патология легких, сердечно- сосудистой системы, обмена веществ). Варианты патологии легких: обструкция дыхательных путей, ателектаз легкого вследствие опухолевого процесса; метастатическое поражение легочной ткани, раковый лимфангиит; плевральный выпот, метастатическое поражение плевры; пневмония (аспирационная, обтурационная, грибкового или вирусного происхождения; токсическое действие лекарственных средств. атипичная) 26 Синдром дыхательной недостаточности Обструкция дыхательных путей опухолью Вследствии ателектаза При метастазах в легкое Плевральный выпот Интерстициаль ной пневмонии Из-за сдавления опухолью После проведенной ранее лучевой терапии При сердечной недостаточности При эмболии легочной артерии При гипоальбуминемии Синдром верхней полой вены После проведенной ранее химиотерапии На фоне иммунодефицита При повышенном риске аспирации При раке легкого При лимфо мах При герми ноген ных опухолях Рис. 5. Синдром дыхательной недостаточности. В зависимости от того, первично взят больной в IV клиническую группу или переведен из III группы после лечения, дифференцируется диагноз пневмонии, одышки токсического лекарственного происхождения, плеврального выпота, синдрома верхней полой вены, тромбоэмболии легочной артерии. Одышка – следствие поражения легких опухолью. Частично купируется активной противоопухолевой терапией, что зависит от типа злокачественного новообразования (чувствительные к химиотерапии мезателиома, лимфогенная диссеминация), а также объема и характера проводимого ранее лечения. 27 Обструкция дыхательных путей возникает: при росте опухолей, расположенных в просвете или окружающих центральные дыхательные пути (гортань, трахея, крупные бронхи); накопление секрета в них; ателектазах. Плевральный выпот приводит к одышке из-за сдавленных легких. В большинстве случаев возникает из-за опухоли, но может быть при сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии, гипоальбуминемии. Одышка может возникать после проведенных ранее лучевой или химиотерапии (интерстициальный пневмонит). Противоопухолевые средства, оказывающие токсическое воздействие на легкое: блемоцин, гефитиниб, эрлотиниб, в меньшей степени гемцитабин, метатрескат, митомицин С, паклитаксел, доцетоксел. Отсюда следует целесообразность выяснения у пациентов, переведенных в IV клиническую группу из других групп, получения ими тех или иных медикаментозных средств. Пневмонии на фоне злокачественного новообразования возникают на фоне иммунодефицита, противоопухолевой терапии, применения кортикостероидов, повышенного риска аспирации. У онкологических больных появление одышки исключению тромбоэмболии легочной артерии. – сигнал к Золотой стандарт диагностики ангиопульмонография. Синдром верхней полой вены (гиперемия и отечность лица, одышка, наполнение вен передней грудной стенки и шеи) возникает при раке легкого, лимфомах, герминогенных опухолях. 28 У онкологических больных данный синдром может развиться при тромбообразовании вокруг внутривенных катетеров или электродов кардиостимулятора. Синдром метастатического поражения отдельных органов (рис. 6). Синдром метастатического поражения отдельных органов Костей Печени Боли в костях Боли в области печени Гиперкальциемия Головного мозга Гипертермия Переломы длинных трубчатых костей, позвонков Интоксикация Головные боли Нарушение речи Изменение походки «Отёк» соска зрительного нерва Исчезновение полей зрения Рис.6. Синдром метастатического поражения отдельных органов. Наиболее частые локализации метастазов злокачественных новообразований – кости, печень, головной мозг. Метастатическое поражение костей сопровождается нарушениями минерального обмена. Важнейшие клинические проявления этого процесса - боли в костях, патологические переломы, гиперкальциемия. Болевой синдром отмечается у 70% больных с метастазами в кости. 29 Гиперкальциемия развивается в результате локальной метастатической деструкции кости и генерализованного остеолизиса с выделением опухолью некоторых гуморальных факторов (30-40% больных). У 25% больных с метастазами в кости наблюдаются переломы длинных трубчатых костей, часто переломы позвонков, которые сопровождаются усилением боли, иногда параплегией. Метастазами поражаются поясничный отдел позвоночника (59%), грудной отдел позвоночника (57%), кости таза (49%), ребра (90%), бедренная кость (24%), череп (20%), шейный отдел позвоночника (17%), плечевая кость (13%), другие (3%). Анемический синдром (рис. 7). У онкологических больных анемия распространенное осложнение, как основного заболевания, так и проводимого лечения. У больных IV клинической группы, переведенных их III, миэлосупрессия – наиболее частная причина анемии. Значимым фактором является проведенная ранее химиотерапия, комбинированное лечение. Применение большинства лекарственных схем ведет к прогрессированию анемии на фоне неполного восстановления костного мозга между циклами (цисплатин, таксаны, алкилирующие средства). Другой фактор – снижение выработки эритроцитов, замещение нормальной кроветворной ткани опухолевой (лимфома, множественная миэлома, лейкозы, метастазы рака простаты, молочной железы). Нарушение функций или созревания стволовых клеток (острые лейкозы) также приводит к миэлосупрессии. 30 Анемия Уточнение диагноза и характера проведенного лечения Дифференциация анемии по причинам Проведенное ранее комбини рованное или компле ксное лечение Лучевая терапия Химио терапия (препара ты) Снижение выработки эритроцитов Угнетение эритропоэза Замещение нормальной кроветворной ткани опухолевой Вследствие разрушения ткани Вследствие перифокального воспаления Нарушение питания Повышение метаболической активности Патологическая секреция опухолью опухолевой ткани Снижение выработки эритропоэтина Кровотечение Снижение функции или созревания стволовых клеток Из-за дефицита железа, витамина В12, фолиевой кислоты Из-за нарушения функции почек Рис. 7. Анемический синдром клинической группы. у онкологических больных IV Сниженная выработка эритропоэтина возникает из-за нарушения питания онкологических больных, повышенной метаболической активности опухолевой ткани, недостаточности железа, витамина В12, 31 фолиевой кислоты, нарушения функции почек (н.п., множественная миэлома), лечения цисплатином. Угнетение эритропоэза у онкологических больных происходит также вследствие разрушения тканей, перифокального воспаления, патологической секреции опухолью, что приводит к повышению уровня противовоспалительных цитокинов. Повышенное разрушение эритроцитов (гемолитическая анемия) отмечено при хроническом лимфолейкозе, неходжскинской лимфоме, после проведения лечения гемцитобином и митомицином С, при гиперспленизме и портальной гипертензии за счет депонирования эритроцитов в селезенке, при хроническом ДВС-синдроме. Кровопотери, приводящие к анемии у онкологических больных, развиваются за счет феномена деструкции, обусловлены распадом новообразования или травмой, наносимой хрупкой опухолевой ткани твердым содержимым или какими-либо механическими факторами. Феномен деструкции проявляется кровотечением из опухоли. повреждением сосудов и Часто разрываются мелкие сосуды. Кровотечение обычно бывает незначительным, возникает периодически, но иногда продолжается длительное время. Часто повторяющиеся кровотечения приводят к анемии. Феномен деструкции с кровотечением характерен для злокачественных новообразований внутренних органов: примесь крови в каловых массах, в моче при раке почки и мочевого пузыря, кровохарканье при раке легкого, кровавая рвота и скрытая кровь в кале при раке пищевода и желудка, кровянистые выделения из влагалища при раке шейки матки. Кровохарканье при раке легкого возникает вследствие разрушения сосудов эндобронхиальной опухолью, реже вследствие инфекционного 32 процесса или инфаркта легкого. Массивное кровохарканье бывает из-за опухолевой или грибковой большинства больных, инвазии погибающих в бронхиальной от массивного артерии. У кровотечения, диагностируется плоскоклеточный рак легкого. Поэтому противопоказано лечение этого вида рака препаратами, провоцирующими кровотечение (бевацизумаб, моноклональное антитело к фактору роста эпителия). Таким образом, анемия у онкологических больных IV клинической группы есть и у первично взятых на учет с этой группой, и у получивших ранее специальное лечение. С учетом полиэтиологического происхождения анемии у онкологических больных в первую очередь следует быстро установить причину анемии, определить дальнейший ход медицинских пособий по коррекции кровопотери, гемолиза, нарушений гомеостаза, а также других обратимых процессов. Экссудативный синдром (рис. 8) – это плеврит, асцит, выпотной перикардит. Больные с плевральным выпотом имеют относительно удовлетворительный ближайший прогноз, так как во многих случаях их выживаемость превышает 1 год. Если генерализованный процесс, задача участковых врачей – максимальное облегчение состояние пациента. В норме каждые 24 часа через плевральную полость проходит от 510л. бедной белком плазмы, остаточное количество жидкости в каждый конкретный момент 5-20 мл за счет различия в капиллярном, плевральном онкотическом и гидростатическом давлении. Скопление жидкости в плевральной полости обусловлено нарушением проницаемости капилляров, изменением гидростатического и онкотического давления, нарушением механизмов реабсорбции. 33 Экссудаты в серозные полости Плеврит Асцит Одышка, кашель, боли в грудной клетке Боли в животе, чувство распирания, анорексия, нарушение дыхания Выпотной перикардит Одышка, кашель, боли в грудной клетке, ортопноэ, слабость. Диагностика – многократные пункции с цитологическим исследованием, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография, рентгенография брюшной полости, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Рис. 8. Экссудативный синдром. Метастазы в перикард, лимфатические узлы средостения нарушают венозный и лимфатический отток, приводят к скоплению жидкости в перикарде. У 19% генерализованных больных метастазы в сердечную сумку выявляются на аутопсии. Асцит при злокачественных опухолях развивается вследствие поддиафрагмальной обструкции лимфооттока, портальной гипертензии, увеличения продукции жидкости брюшиной, способности опухоли продуцировать факторы, повышающие проницаемость сосудов. Метастазы в печень приводят к асциту за счет портальной гипертензии и гипоальбуминемии. Синдром инфекционных нарушений (рис. 9). Нейтропения – предрасполагающий фактор возникновения тяжело протекающих инфекционных заболеваний. Их риск возрастает при числе нейтрофилов в периферической крови <1,0*109/л. 34 Факторы риска инфекционных осложнений - Общий анализ крови, Гемобластозы - Исследование крови на креатинин, мочевину, асат, алат, билирубин, электролиты, белки, Лимфомы, терапия глюкокортикоидами Костные метастазы - Посев крови, Предшествующая лучевая, химиотерапия Большая опухоль Гипогаммаглеобулинемия (после спленэктомии, при хроническом лимфолейкозе, миеломе) Опухоли центральной нервной системы Пожилой возраст Обследование Наличие в/в катетеров - КТ грудной клетки, - Лучевые методы, исследования ЦНС, придаточных пазух, органов брюшной полости, - Микробиологиче ское исследование мокроты, - По показаниям аспирационная биопсия участка кожи с посевом на культуральных средах Рис. 9. Синдром инфекционных осложнений на фоне нейтропении. 35 Критерии высокого риска Число нейтрофилов <0,1*109/л Число моноци тов <0,1*109/ Продолжительность нейтропении > 7 дней Значения температу ры > 390 л Прогресси рующая генерализа ция опухолевого процесса Патология органов грудной клетки, печени, почек Неврологические и психические нарушения Гипоксия, инфекционные заболевания внутренних органов Продолжение рис.9. Особое значение имеет продолжительность нейтропении – низкие показатели числа нейтрофилов в течение 10 дней. Риск инфекционных осложнений при нейтропении более 5 недель составляет почти 100%. Факторы риска инфекционных осложнений: гемобластозы (нарушение клеточного звена иммунитета); костные метастазы; предшествующая лучевая или химиотерапия; гипогаммаглобулинемия (после спленэктомии, хронический лимфолейкоз, множественная миэлома и др.); опухоли ЦНС; терапия глюкокортикостероидами; наличие в/в катетеров; 36 пожилой возраст; большая опухоль; лимфомы; моно- или полиорганная недостаточность. Для осуществления лечебно-диагностических мероприятий по инфекционным осложнениям приоритетен акцент на подгруппу пациентов, переведенных из III клинической группы в IV, так как они получали комбинированное или комплексное лечение. При проведении лучевой и химиотерапии помимо уменьшения числа нейтрофилов нарушаются процессы хемотаксиса и фагоцитоза, возникают миозиты с разрушением защитного барьера слизистой и развитием бактериемии. Купирование инфекционных осложнений - функция участкового врача. Стандарты курации участковым врачом III. генерализованных онкологических больных. Организация паллиативной помощи онкологическим больным IV клинической группы предусматривает максимальное использование современных методов противоопухолевого воздействия для облегчения состояния больных взаимодействие с со злокачественными онкологической службой новообразованиями, и медицинскими учреждениями неонкологического профиля. Для обеспечения рациональной тактики курации этой категории пациентов участковыми врачами нами разработаны функциональные стандарты, основанные на посиндромном подходе. 37 На основе анализа причинно-следственной диаграммы сформирована модель тактики участкового врача при синдроме дыхательной недостаточности (рис. 10). Особенность данной модели в том, что в ней представлены не только перечень лечебных пособий при той или иной патологии, но и лечебные учреждения, в которых они могут быть выполнены. У онкологических больных появление отдышки – сигнал к исключению тромбэмболии легочной артерии. Золотой стандарт диагностики – ангиопульмонография. Основной метод лечения – незамедлительная антикоагулянтная терапия. В зависимости от того, первично взят больной в IV клиническую группу или переведен из III группы после лечения, дифференцируется диагноз пневмонии, одышка токсического лекарственного происхождения, следствие плеврального выпота, синдрома верхней полой вены. При поражении легких опухолью одышка купируется активной противоопухолевой терапией, что зависит от типа злокачественного новообразования (чувствительные к химиотерапии мезателиома, лимфогенная диссеминация), объема и характера проводимого ранее лечения. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Рак легког о Метастическое поражение органов грудной клетки Тромбэмболия легочной артерии, синдром верхней полой вены Другие патологиче ские процессы А Б В Г Рис. 10. Модель тактики участкового врача при синдроме дыхательной недостаточности. 38 А Компьютерная томография органов грудной клетки Частичная обстру кция дыхательн. путей? да Лучевая терапия да Наложение трахеостомы ОКОД нет Обструкция трахеи? нет Обструкция нижних дыхательных путей? нет Плевральный выпот да Ургентная служба Бронхоскопические вмешательства, лазеротерапия, фотодинамическая терапия, баллонная дилатация, установка стентов при компрессии извне Плевральная пункция У ранее получавших лечение – склерозированние плевральной полости введением через дренаж доксициклина, блеомицина, талька. У неполучавших ранее химиопрепаратов - химиотерапия Продолжение рис. 10. Торакальное отделение ОКБ, ОКОД ЛПУ ОКОД 39 Б Компьютерная рентгенография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови да в Есть метастазы легкое, плевру? ОКОД нет Есть метастазы в л/узлы? Паллиативная химиотерапия да Паллиативная химио- или лучевая терапия В Компьютерная томография органов грудной клетки Лабораторные исследования Есть тромбоэмбо лия легочной артерии? да нет Синдром верхней полой вены? Продолжение рис 10. да Анти коагу лян тная тера пия Лучевая или химиоте рапия Урген тная служба ОКОД 40 Г Опрос больного с установлением факта перенесенной химиотерапии Обследование клиническое и лабораторное Есть сердечная недостаточность? да нет Купирование кардиотропной терапией л п у Консультация пульмонолога л п у Гемостимулиру ющая терапия л п у да Есть пневмония? нет Есть анемия? да нет нет Установлено токсическое воздействие лекарственных средств? да Дезинтоксика ционная терапия л п у Продолжение рис. 10. Плевральный выпот приводит к одышке из-за сдавления легких. В большинстве случаев возникает из-за опухоли, но может быть при сердечной недостаточности, плевральная пункция. эмболии легочной артерии. Показана 41 У больных IV клинической группы, не получавших ранее лечение (рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, лимфомы), после дренирования плевральной полости эффективна химиотерапия. У ранее получавших лечение, проводится склерозирование (введение дренажа в плевральную полость и через него доксицилина, блеомицина, талька). Дифференциальный диагноз одышки у онкологических пациентов основывается на анализе ее причин. Варианты патологии легких: обструкция дыхательных путей, ателектаз легкого вследствие опухолевого процесса; метастатическое поражение легочной ткани, раковый лимфангиит; пневмония (аспирационная, обтурационная, атипичная) грибкового или вирусного происхождения; токсическое действие лекарственных средств. При обширной местной инвазии или распространенности метастатического процесса тактика следующая: при частичной обструкции дыхательных путей – лучевая терапия; при обструкции трахеи – наложение трахеостомы; при обструкции нижних дыхательных путей – бронхоскопические вмешательства (механическое устранение непроходимости, лазеротерапия, фотодинамическая терапия, баллонная дилатация, установка стентов при компрессии извне). Одышка может возникать после проведенной ранее лучевой или химиотерапии (интестициальный пневмонит). Отсюда следует целесообразность выяснения у пациентов, переведенных в IV клиническую 42 группу из других групп, получения ими тех или иных медикаментозных пособий. Дыхательная недостаточность на фоне злокачественного новообразования в определенных ситуациях носит обратимый характер. Поэтому обосновано проведение аппаратной вентиляции легких. При лимфомах, герминогенных опухолях, мелкоклеточном раке легкого допустимо параллельное использование химиотерапии. При неотложных респираторных состояниях возможны варианты медицинской помощи в специализированном онкологическом учреждении, в ургентном режиме, непосредственно участковым врачом. Подходы к выбору медицинских пособий при неотложных респираторных состояниях определяются в зависимости от ранее полученного лечения, локализации обструкции дыхательных путей, диагностических и лечебных возможностей медицинского учреждения. При исчерпанности возможностей противоопухолевого лечения и ургентной помощи показана симптоматическая терапия с использованием наркотических анальгетиков и кислорода. Для участковых врачей предложен функциональный стандарт курации онкологических больных IV клинической группы с синдромом инфекционных осложнений (рис. 11). Инфекционные осложнения возникают у онкологических больных IV клинической группы вследствие проводимой противоопухолевой терапии и генерализации опухолевого процесса. Причинные факторы синдрома инфекционных осложнений: повреждение естественных защитных барьеров, нарушение функции и снижение числа фагоцитов (особенно иммунитета. нейтрофилов), снижение гуморального и клеточного 43 Синдром инфекционных осложнений Прогрессирую щая генерализация опухолевого процесса Патология органов грудной клетки, печени Неврологиче ские и психологические расстройства Гипертермия Значение температуры > 390 Инфекционные заболевания внутренних органов Нейтропения Продолжитель ность нейтропении >7 дней Абсолютное число нейтрофилов и моно цитов снижено умеренно Абсолютное число нейтрофилов < 0,1*10 9/л, моноцитов < 0,1 * 10 9/л Лечение участковым врачом цефалоспоринами III и IV поколения, меронемом, ванкомицином Немедленное направление пациента в терапевтическое отделение общебольничной сети Рис. 11. Алгоритм курации онкологического больного IV клинической группы с синдромом инфекционных осложнений. Нейтропения – важнейший фактор риска бактериальных инфекций. Появление лихорадки у больного с нейтропенией всегда должно расцениваться как неотложное состояние, вызванное инфекцией. Разработанный алгоритм тактики участкового врача при анемическом синдроме у онкологических больных IV клинической группы унифицирует организацию определяет спектр разделение функций курации диагностических участковых генерализованных обследований, терапевтов и пациентов, регламентирует специализированных отделений общей лечебной сети, позволяет своевременно и эффективно 44 оказать медицинскую помощь (рис. 12). В этом плане разработанный алгоритм является функциональным стандартом. Анемия Умеренновыраженная анемия? Нет Легочное кровотечение ? Нет Массивное кровотечение из влагалища, прямой кишки, пищевода Да Медикаментозная коррекция Интубация для обеспечения проходимости дыхательных Да путей, бронхоскопия с коагуляцией поврежденных сосудов, трансторакальная эмболизация кровоточащей бронхиальной артерии Экстренные медицинские пособия Участко вый терапевт Напра вление по скорой помо щи в торака льное отдел. Направление в ургентном режиме в специализированные отделения общей лечебной сети Рис. 12. Алгоритм тактики участкового врача при анемии у онкологических больных IV клинической группы. Один из наиболее грозных симптомов – коагулопатический. На первом этапе эти больные контактируют с участковым терапевтом, который осуществляет симптоматическое лечение и не всегда знает, куда направить пациента, с кем проконсультировать, какие диагностические обследования следует провести. Поэтому предложен алгоритм тактики участкового врача при данном синдроме (рис 13). 45 Жалобы Боль в нижних конечно стях Припухлость, болезненность, изменение цвета кожи над местом прохождения вены Набухание или уплотнение по ходу вены Одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, плеврит Методы диагностики - УЗИ, МРТ нижних конечностей, спиральная компьютерная томография, КТ - ангиография, лабораторные исследования, ЭКГ Диагноз тромбоэмболии установлен Тромбоз глубо ких вен нижних конечностей Мигри рующий тромбофле бит Тактика ведения пациентов Ведение участковым врачом (антикоагулянтная стандартизированная терапия, пневмосапожки, эластичные чулки) ДВСсиндром Тромбоз легочных артерий Тромоэмболический эндокардит Тактика ведения пациентов Тактика ведения Направление к сосудистым пациенто хирургам в Кон Установка кавафильтров при суль рецидивах тромбоэмболии, тация риске кровотечений кардио Тромболитин (при массивном хиру тромбозе и угрозе гангрены), рга стрептокиназа, урокиназа Установка временных венозных фильтров по показаниям Рис.13.Алгоритм тактики участкового врача при коагулопатическом синдроме. 46 Общая частота тромбозов при злокачественных новообразованиях составляет 10-15 %. Они обнаруживаются на аутопсии приблизительно у половины больных с диссеминированным опухолевым процессом. Наиболее часто тромбозы наблюдаются при миелопролиферативных заболеваниях, опухолях желудочно-кишечного тракта, легкого и яичников. При раке поджелудочной железы классический синдром Труссо встречается в 7% случаев. Активация свертывающей системы крови у пациентов со злокачественными новообразованиями происходит вследствие выработки тканевого фактора, ракового прокоагулянта; повышения активности тромбоцитов и агрегации за счет секреции протеаз. Острые варианты ДВС-синдрома – тромбоз легочных артерий, тромбоэмболический эндокардит – ургентная ситуация. Для ДВС – синдрома характерно сочетание тромбозов с кровоточивостью. Происходит высвобождение различных цитокинов, факторов роста и протеаз (фактор некроза опухоли, фактор роста эндотелия сосудов); непосредственное взаимодействие опухолевых клеток с эндотелием сосудов, лейкоцитами и моноцитами. Факторы риска у онкологических больных IV клинический группы по этой патологии: проводимое ранее химио-гормональное (эстрогены, тамоксифен, бевацизумаб); длительная обездвижимость; перенесенные оперативные вмешательства; пожилой возраст; лечение 47 тяжелая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, нефротический синдром). Риск тромбоэмболических осложнений велик и у пациентов, переведенных в IV клиническую группу из II, и у первично взятых на учет с генерализованным опухолевым процессом. Тромбоэмболия проявляется мигрирующим тромбофлебитом, эндокардитом, ДВС-синдромом, небактериальным тромботической тромботическим микроангиопатией, артериальным тромбозом. В предлагаемом алгоритме обозначена клиническая симптоматика, которую должен увидеть участковый врач. Превалируют жалобы больных на боли в нижних конечностях; припухлость, болезненность, прохождения вены; тахикардия, боли изменение цвета кожи над местом набухание и уплотнение по ходу вены; одышка, в грудной клетке; кашель, свистящие хрипы, кровохарканье. Далее сформирован объем обследования: УЗИ вен нижних конечностей, спиральная компьютерная томография, КТ-ангиография, ЭКГ, лабораторные исследования. Он не детализирован по лабораторным исследованиям. При тромбоэмболии наиболее значимые из них коагулограмма, время свертывания крови, уровень тромбоцитов. Варианты коагулопатического синдрома следующие: ДВС-синдром, тромбоз легочных артерий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, мигрирующий тромбофлебит, тромбоэмболический эндокардит. При хроническом его варианте кровоточивость может быть незначительной. При тяжелом ДВС-синдроме кровотечения бывают из разных мест. Он встречается в практике участкового терапевта при раке 48 предстательной железы и остром промиелоцитарном лейкозе. Участковый врач немедленно вызывает скорую помощь. Ведение больных с мигрирующим тромбофлебитом, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, хроническим вариантом ДВСсиндрома – прерогатива участковых терапевтов (на основе стандартов лечения этой патологии). Только при рецидивах тромбоэмболии, риске кровотечений, угрозе гангрены необходимо направление пациентов в сосудистые отделения для установки кава-фильтров, введение препаратов специального назначения. От участкового терапевта зависит своевременность постановки диагноза и по показаниям привлечение к взаимодействию сосудистых хирургов и кардиохирургов. Нами разработана организационно – функциональная модель тактики участкового терапевта при курации онкологических больных с метастазами в отдельные органы (рис. 14). В ней дифференцированы подходы к использованию паллиативного и симптоматического лечения, указаны непосредственные функции участкового терапевта, сделан акцент на маршрутизацию пациентов в разные лечебные учреждения. Метастатические поражения отдельных органов Костные метастазы А Метастазы в головной мозг Б Метастазы в печень В Рис. 14. Организационно-функциональная модель курации онкологических больных IV клинической группы. 49 А Обследование: рентгенография позвоночника, черепа, костей таза, ребер, бедренных костей, определение Са в сыворотке крови, ЭКГ Есть метастазы в кости? Да Направле ние в ОКОД Лучевая терапия Нет Есть гиперкальцие мия? Да Нет С целью профилактики гиперкальциемии и патологических переломов клоддронат Продолжение рис. 14. Оперативная гидратация, внутривенно физтологический раствор, аредиа, преднизолон Направле ние в отделения общего профиля Лечение у участкового врача 50 Б КТ, МРТ Есть метастазы в головной мозг? Нет Лечение у невролога Да Переведен из III клинической группы в IV? Да Кортикостероиды, препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга, противоболевые средства Участковый врач Нет Первично взятый на учет пациент с IV клинической группой Продолжение рис. 14. Лучевая и химиотерапия Лечен ие в ОКОД 51 В Физикальное, лабараторное обследования, УЗИ, КТ, МРТ Есть метастазы в печени? Нет Повторное обследование через 3 месяца Да Первично взят на учет с IV клинической группой Да Химиотерапия ОКОД Нет Переведен из III клинической группы в IV Продолжение рис. 14. Гепатопротекторы, преднизолон, обезболивающие средства Участко вый врач 52 Обоснованы принципы организации паллиативной помощи онкологическим больным IV клинической группы при неотложных состояниях. Особое внимание уделено маршрутизации пациентов, которую определяют участковые врачи. Стандартизирована тактика курации таких пациентов участковым терапевтом. Компрессия спинного мозга (рис. 15) встречается у 5% больных злокачественными новообразованиями. Компрессия спинного мозга Определение продолжительности пара- или тетраплегии Да Параплегия или тетраплегия более 36 часов? Нет Оценка возможности применения специфической терапии Возможна специфическая терапия? Нет Медикаментозная симптоматическая терапия в ЛПУ, ЦРБ (высокие дозы дексаметазона, кавинтона, ноотропила) Да Направление в специализированное онкологическое учреждение Рис. 15. Алгоритм тактики участкового врача при компрессии спинного мозга у онкологических больных. 53 Развивается при метастатическом поражении в результате сдавливания спинного мозга растущей опухолью. Приводит к быстрым и необратимым неврологическим нарушениям (боли, нарушение чувствительности и функцией конечностей, тазовых органов). Наиболее часто наблюдается при метастатическом раке молочной железы, легкого, предстательной железы, почки, опухолях желудочно-кишечного тракта, лимфопролиферативых заболеваниях. Основное условие лечения спинального синдрома – получение быстрого эффекта, восстановление функции спинного мозга и уменьшение болей. Выбор лечебной тактики зависит от общего состояния больного, времени развития пара – или тетраплегии хирургического конечностей, лечения, оценки лучевой и возможности химиотерапии, проведения определяемых радиочувствительностью опухоли, протяженностью поражения, временем развития параплегии, исходной чувствительностью опухоли к ранее применявшимся цитостатикам. При существующей более 36 часов параплегии нижних конечностей проводится неспецифическое лечение, так как лучевое и химиотерапевтическое лечение бесперспективно. Если при имеющейся возможности проведения специфической терапии с момента острой спинальной компрессии прошло не более суток, больные должны направляться для ее проведения в онкологическое учреждение. Паллиативная терапия онкологических больных с синдромом сдавления верхней полой вены (медиастинальный компрессионный синдром) (рис. 16.) – нередко мера экстренной помощи. Возникает в результате сдавления верхней полой вены метастатически пораженными лимфоузлами средостения. Чаще всего медиастинальный компрессионный синдром встречается у больных раком легкого и злокачественными лимфомами. 54 Компрессия верхней полой вены Оценка возможности применения специальной терапии Направление в специализирован ное онкологическое учреждение Да Возможно получить эффект? Нет Медикаментозная симптоматическая терапия в ЦРБ, ЛПУ Рис. 16. Тактика врача при компрессии верхней полой вены. Проявляется обморочными состояниями, головокружением, одышкой, поверхностным дыханием, цианозом и отеком лица, шеи, верхних конечностей, набуханием яремных и поверхностных вен грудной клетки. Выбор тактики ведения этой группы больных основывается на чувствительности опухоли к химио- и лучевой терапии. При возможности получения эффекта от специальной терапии больной направляется в онкологический диспансер, при ее отсутствии осуществляется симптоматическая терапия. Гиперкальциемия – тяжелое осложнение костных метастазов. Повышение сывороточной концентрации кальция возникает приблизительно у 10% больных раком молочной железы, легких, почек и щитовидной кишечника, железы. Проявляясь центральной нервной признаками и поражения сердечно-сосудистой почек, систем, гиперкальциемия является ургентным клиническим состоянием, которое требует принятия немедленных решений, поскольку приводит к остановке 55 сердца. При выявлении гиперкальциемии лечение начинают в стационарах ЛПУ и ЦРБ с регидратации путем введения солевых растворов, восстановление объема циркулирующей крови (рис.17). По достижении стабильной гемодинамики начинают форсирование диуреза. При улучшении общего состояния больной направляется в онкологический диспансер для решения вопроса о назначении бисфосфонатов кальцитонина, необходимых для блокирования опухоль-индуцируемой костной резорбции. Гиперкальциемия Направление на стационарное лечение в общебольничную сеть Восстановлен объем циркулирующей крови? Снизился уровень Са в крови? уроооуровень Нет Да Симптоматическая терапия Направление в ОКОД Рис. 17. Алгоритм тактики участкового врача при гиперкальциемии. Симптоматические мероприятия при кровотечениях у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях вытекают из оценки причин кровотечения или кровоизлияний (рис. 18). В случаях аррозионных кровотечений (на месте распадающейся опухоли) больные направляются в стационарные хирургические отделения общего профиля. 56 Кровотечение Анализ причин кровотечения Да Аррозивное кровотечение? Нет Стационарные хирургические отделения общего профиля Медикаментозная гемостатическая терапия (участковый врач) Диффузное кровотечение (коагулопатия) Рис. 18. Алгоритм тактики участкового врача при кровотечении у онкологических больных IV клинической группы. В зависимости от доступности кровоточащего очага, состояния больного и степени генерализации процесса хирургические методы могут варьировать от перевязки сосудов, электрокоагуляции вплоть до оперативных вмешательств на органах. При диффузных кровотечениях в результате коагуляций, связанных с поражениями печени, тромбоцитопениях, гипофибриногемических кровотечениях и других проявлениях геморрагического синдрома проводится медикаментозная гемостатическая терапия. Нарушение эвакуации содержимого полых органов (пищеварительного тракта, мочевого пузыря) требует оперативного лечения (наложение стом, обходных анастомозов). Такие больные направляются в хирургические отделения с последующим назначением симптоматической медикаментозной терапии для коррекции развившихся нарушений (рис. 19). 57 Обтурация полых органов Лечение в хирургических отделениях общего профиля Медикаментозная симптоматическая терапия в ЦРБ, ЛПУ Рис. 19. Тактика участкового врача по обтурации полых органов у онкологических больных IV клинической группы. Тактику врача при назначении обезболивающей терапии можно представить в виде функционального стандарта (рис. 20). Болевой синдром Определение локализации боли, ее характера Определение времени появлен ия боли Опреде ление провоцирующих и облегчающих факторов Исследование психоэмо ционального состояния Оценка эффективности ранее применяемых анальгетико в Идентификация причины боли Неврологическое обследование Определение степени боли по специальным шкалам Назначение неопиоидных анальгетиков и адьювантных средств да Динамическая коррекция нет Есть эффект? При сильных болях – транстек в нарастающих дозах При сверхсильной боли – дюрогезик в нара стающих дозах Рис. 20. Алгоритм тактики врача при назначении противоболевой терапии. 58 Интенсивность боли определяет выбор средств обезболивания. Традиционная тактика лечения хронической боли заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков, при умеренной – опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина, при сильной – мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. Для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики сочетаются с адьювантными и симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Применяются принципы ступенчатой анальгетической терапии. Морфины и другие опиаты в большинстве случаев дают выраженный эффект, но вызывают тошноту, запоры, задержку мочи, вялость, сонливость, снижение аппетита. Главные недостатки этих препаратов – небольшая продолжительность действия, необходимость парентерального введения, непосредственное участие в этом процессе медицинского персонала несколько раз в сутки. Во всех использование регионах для РФ в эффективного медицинскую практику обезболивания внедрено трансдермальных терапевтических систем на основе фентанила (дюрогезик) и бупренорфина (транстек). Сравнительная оценка эффективности этих препаратов на основе нашего опыта показывает, что они обеспечивают: постоянное неинвазивное поступление препарата в кровоток; равномерное высвобождение – постоянную концентрацию; отсутствие тошноты, рвоты, нарушений глотания; трехдневный интервал между аппликациями; незначительную выраженность опиоидных запоров; несвязанный с приемом анальгетиков распорядок дня; отсутствие необходимости в многократных инъекциях; 59 минимальное воздействие на дыхательную и сердечнососудистую системы. В практической деятельности мы придерживаемся следующей схемы применения опиоидных анальгетиков (рис. 21). Умеренная боль Сильная боль Непереносимая боль Трамадол Транстек Дюрогезик 35; 52,5; 70 50; 75; 100; 200 25; 50; 75 мкг/ч мкг/ч мкг/ч Рис. 21. Схема применения опиоидных анальгетиков. IV. № Симптоматическое лечение пациентов IV клинической группы. Патология Лечение п/п 1. Стоматит Сосать мороженное, кусочки льда, полоскать рот холодными напитками. Полоскать рот физиологическим раствором пищевой соды, отваром коры дуба и ромашки, слабым раствором перекиси, новокаина. Использовать раствор лидокаина для полоскания. Антимикробная терапия. 60 Зубы чистить пальцем. 2. Нарушение вкуса Тщательная гигиена полости рта. Употребление в пищу птицы, рыбы, яиц и молочных продуктов. Употребление специй, холодной пищи, большого количества жидкости, фруктов, леденцов, карамели. 3. Неприятный запах изо рта Тщательная гигиена полости рта. Чистка спинки языка мягкой щеткой. Полоскание рта. Применение освежителей дыхания. Лечение инфекций, пареза желудка. 4. Дисфагия При низкой ожидаемости продолжительности жизни парентеральное или зондовое питание. При медленном прогрессировании процесса проводится паллиативное лечение обструкции при раке пищевода (наложение гастростомы). Омепрозол 20-40 мг. утром 61 повторными четырехнедельными курсами. При слюнотечении, вызванном обструкцией пищевода – холиноблокаторы, полоскание полости рта растворами солей алюминия. 5. Тошнота и рвота Профилактическое применение противорвотных средств при использовании препаратов с эмитогенными свойствами. Исключить непроходимость кишечника. Дексаметазон 10-20 мг. в/в 12 раза. Лоразепам 1-2 мг. под язык каждые 3-6 часов. Галоперидол 0,5-1 мг. внутрь каждые 4-12 часов. 6. Запор Двигательная активность. Достаточное количество жидкости. Диета с высоким содержанием клетчатки. Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого – семя подорожника (запивать 62 достаточным количеством воды). Препараты сены, бисакодил, сорбитол. Бисакодил, таб. по 5 мг. свечи по 10 мг., начальная доза 10 мг. на ночь. Свечи с глицерином. Солевые ректальные слабительные. Клизмы с масляными растворами. 7. Учащенное мочеиспускание Белладона, свечи – по 1 свече каждые 4 часа. Флавоксат, 200-400 мг. внутрь 4 раза в сутки. Гиосциамин – капсулы по 0,375 мг. 8. Понос Коррекция водноэлектролитных нарушений. Лоперамид – капсулы после каждого стула. Иммодиум. 9. Кашель Правильное положение больного. Увлажнение воздуха. Антибиотики при инфекции. 63 Бронходилататоры. Муколитические средства. Противокашлевые средства. Транквилизаторы при упорном кашле. Лидокаин для ингаляций – 5 мл. 2 % раствора каждые 4 часа. 10. Икота Проглотить 2 чайные ложки сахарного песка. Выпить 2 стакана воды. Задержка дыхания или дыхание в бумажный пакет. Лекарственные средства (хлорпромазин, 25-30 мг. внутрь каждые 6 часов ; нифедипин, 10-20 мг. каждые 8 часов; бензонат, 100 мг. 4 раза в сутки; противосудорожные препараты – фентитоин, вальпроевая кислота), психостимуляторы – алфетамины, метилфенидат. 11. Одышка Глюкокортикоиды при раковом лимфадените. Ингаляции кислорода при гипоксии, использование вентиляторов. Гемостимулирующие 64 средства при анемии. Бронходилататоры. Кардиотропная терапия при сердечной недостаточности. Антибиотикотерапия при пневмонии, лекарственная – при бронхите. Транквилизаторы + наркотические анальгетики при панических приступах, сопровождающихся одышкой. Атропин 0,4-0,8 мг. п/к каждые 2-4 часа, отсасывание мокроты при клокотании в горле из-за невозможности откашлять мокроту. 12. Кожный зуд Лечение основного заболевания (обструкция желчных путей, лимфомы, mts в кожу, почечная недостаточность, лекарственная аллергия, гиперпаратиреоз, анемия, эритремия, обезвоживание). Использование детского мыла, оливкового масла, смягчающих кремов. Смягчающие средства с камфорой, ментолом. Ванны с толокном. 65 Глюкокортикоиды для местного применения (1 и 2,5 % гидрокортизоновая мазь). Н1 – блокаторы, транквилизаторы, глюкокортикоиды для приема внутрь. Метилтестостерон 0,25 мл. внутрь 3 раза в сутки. 13. Некротизированные зловонные опухоли (при невозможности операции, химиолучевого лечения) Частые перевязки с промыванием 3 % раствором перекиси водорода (не менее 6 раз в сутки). Использование гигроскопических салфеток. Кровотечение из опухоли останавливают раствором адреналина 1:1000 или гемостатическими салфетками. Накладывание на зону некроза салфеток, пропитанных 1 % раствором нитрата серебра для уменьшения мокнутия и неприятного запаха. Для борьбы с запахом – метронидазол (таблетки раскрошить на салфетки и положить в рану). Медицинский персонал 66 работает в перчатках и специальных халатах. 14. Парацетамол каждые 2 часа. Лихорадка Индометацин – 1 таб. 3 раза в сутки. 15. Мегестрол, 400-800 мг. в сутки – 400 мг. на 240 мл. кв. 10 приемов. Анорексия Дексаметазон, 4 мг. утром после еды. Зондовое питание по показаниям. Парентеральное питание по показаниям. 16. Венофер в/в кап. № 10. Анемия Эритропоэтин (рекормон, эпрекс). Эпрекс 10 000 МЕ 3 раза в неделю № 8. Заключение Онкологические больные с распространенным опухолевым процессом нуждаются в качественной курации участкового врача с использованием иммунокоррекции, методов химиолучевой реканализации терапии, опухолей, детоксикации, пролонгированного обезболивания, хирургических пособий с привлечением торакальных и сосудистых хирургов, реаниматологов, психологов и психотерапевтов, нейрохирургов. 67 При курации онкологических больных IV клинической группы показано полное лабораторное и инструментальное обследование не реже 1 раза в 3 месяца. Назначение симптоматической терапии онкологическим больным IV клинической группы возможно только в случаях прогрессирования процесса на терминальном этапе. Посиндромный подход в курации онкологических больных IV клинической группы – реальный инструмент медицинской помощи этим пациентам. Разработанные модели и алгоритмы ряда процессов паллиативной помощи онкологическим больным согласованы с Академией метрологии и стандартизации, могут служить функциональными стандартами курации участковым врачом онкологических больных IV клинической группы. Список использованной литературы. 1. Аверченко Н.А. Опыт работы медсестер с пациентами на дому. //Медицинская сестра.-1999.- №11.- С.32-33. 2. Брюс Э. Чембер. Руководство по онкологии / Брюс Э. Чембер, Томас Дж. Линч, Дэн Л. Лонго. - М., 2011. - С.90-185. 3. Булавин В.В. Оценка качества жизни и риск утраты здоровья./ Булавин В.В., Иванова Р.И. // Медицинская помощь. - 2003. - №1. С.12-15. 4. Бялик М.А. Хоспис: этический выбор. II Медицинское право и этика. – 2002. - № 3. - С.48-57. 5. Важенин А.В. Организация паллиативной помощи в региональных учреждениях онкологического профиля / А.В. Важенин, Т.М. Шарабура // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. - № 1. – С. 24-39. 6. Гнездилов А.В. Некоторые социальные проблемы в хосписной службе среди онкологических больных / Гнездилов А.В., Леоненкова С.А., Репина М.Т. // Паллиативная медицина и реабилитация. - № 1. – 1997. – С. 31-37. 68 7. Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. Том I – II / Под ред. Г.А. Новикова, В.И. Чиссова, О.П. Модникова; М.: Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация», 2004. – С. 191. 8. Новиков Г.А. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим дольным / Г.А. Новиков, Н.А. Осипова, Б.М. Прохоров. // Избранные лекции по клинической онкологии. – 2000. – С. 227-238. 9. Новиков Г.А. Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне // Учебное пособие Новиков Г.А., Чиссов В.И. (под ред.). – М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006. – 192с. 10. Новиков Г.А., Вайман М.А., Рудой С.В., Прохоров Б.М. Практическое применение трансдермальной терапевтической системы фентанила для лечения хронической боли у онкологических больных // Учебное пособие. – М.: ООД «Клевер принт», 2002. – 16с. 11. Новиков Г.А., Прохоров Б.М., Нестеренко В.М. Пути повышения качества жизни инкурабельных онкологических больных // Проблемы современ. онкол.: Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов. – Ростов-на-Дону, - 1995. – С. 78-79. 12. Паллиативная помощь онкологическим больным / Под ред. Г.А. Новикова, В.И. Чиссова. – М.: «Медицина за качество жизни», 2006. – 192с. 13. Паллиативная помощь онкологическим больным: пособие для врачей / Г.А. Новиков [и др.]. – М, 2000. – 51с. 14. Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Анталогия научных публикаций. Том I-II / Под ред. Г.А. Новикова, В.И. Чиссова, Н.А, Осиповой, М.: Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», 2002. – 687с. 15. Пролонгированное обезболивание при распространенных формах злокачественных новообразований. Новиков Г.А., Осипова Н.И., Вайсман М.А., Рудой С.В., Прохоров Б.М. Пособие для врачей, М.: Типография РИИС РИАН, 2004. – 28с. 16. Escalante C.P. Bonin S.R. Oncologie emergencies in: Cancer Management: A. Multidisciplinary Approach / Ed By R. Pardur, L.R. Coia, W.J. Hoskins, L.D. Wagman. PRR Huntington, NY, 1996/1997, p. 701-718. 17. Feedman R.S., Kudelka A.P., Kavanagh J.J., Clinical and biological effects of intraperitonial injections of recombinant interferon-y and recombinant interleukin – 2 with or without tumor – infiltration lymphocytes in patients with or without tumor – infiltration lymphocytes in patients with ovarian or peritoneal carcinoma // Clin. Cancer Reg. – 2000. – Vol.6 – P. 225-226. 69 18. Ferlay J., Autier P., Boniol M. et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 // Ann Oncolog. – 2007. – Vol. 18. – P. 581 – 592. 19. Hua Z., Lit J. Clinical Study on immunotherapy of ovarian cancer with tumor infiltrating lymphocytes // Chung Yua Fu. – 1996. – Vol. 13 – P. 555-557. 20. Hurwitz H., Fenrenbacher L., Novothy W. Et. Al. // w. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2342-2395.
