Эффективность ганцикловира 0,15% (Вирган)

Эффективность ганцикловира 0,15% (Вирган) в сравнении с
известными антиметаболитами, используемых в лечении герпетических
кератитов
А.Ю.Чекина, Л.Н.Марченко, Т.А.Бирич, А.А.Далидович, Е.К.Макаревич,
В.И.Лебедько, Л.В.Дулуб, Л.Н. Солодухо, С.В.Чекин
БГМУ, 3 ГКБ, клиника «Новое зрение», Минск
Герпес
(от
греч.
Herpes
–
ползучий)
–
одна
из
наиболее
распространенных инфекций человека. На сегодняшний день открыто более
80 представителей семейства вирусов герпеса (Herpesviridae), из которых 8
типов патогенны для человека. Вирус герпеса убиквитарен, т.е. повсеместно
распространен, и является к тому же политропным агентом, поражая
различные ткани и органы. Установлено, что вирусом простого герпеса
(ВПГ) инфицировано 65-90% населения планеты.
Герпетические кератиты (ГК) составляют среди взрослых 20-57%,
среди детей – 70-80% от числа всех воспалительных заболеваний роговицы.
Герпетические кератиты склонны к рецидивам (50-80%). Частота рецидивов
ГК на протяжении 2 лет после первой атаки инфекции составляет от 25 до
33%, после второй – от 43 до 50%. Рецидивы - характерная особенность
офтальмогерпеса, а эффективное их предупреждение - одна из основных
задач современной противовирусной терапии (1,2).
Современный
арсенал
противогерпетических
средств
весьма
разнообразен. Анализ литературы показывает, что к наиболее эффективным
относятся
препараты,
интерфероны
и
обладающие
индукторы
этиотропным
интерферона)
и
(химиопрепараты,
иммуномодулирующим
действием.
В последнее время достигнуты значительные успехи в лечении
герпетических кератитов. Однако, несмотря на наличие достаточного списка
антигерпетиков, герпес, подобно ОРВИ, остается до сих пор плохо
контролируемой инфекцией.
Сохраняются проблемы, связанные с кератотоксичностью некоторых
противовирусных
препаратов,
приводящей
к
повреждению
эпителия
роговицы и к плохой переносимости назначенного лечения (2,3). Несмотря
на большой выбор синтетических аналогов природных нуклеозидов
продолжается поиск новых противовирусных средств, так как применение
Ацикловира не исключает формирования резистентных к препарату штаммов
ВПГ,
не вызывает полной стерилизации тканей глаза от вируса и не
гарантирует, в итоге, от последующих рецидивов заболевания. В связи с этим
разработка новых эффективных лекарственных средств для терапии
офтальмогерпеса крайне необходима и актуальна.
Цель исследования – изучение терапевтической эффективности
новой лекарственной формы ганцикловира 0,15% (Вирган)
и сравнение
ее с известными антиметаболитами, применяемыми при лечении больных,
страдающих поверхностными и глубокими формами герпетического
кератита, как первичными, так и рецидивирующими.
Предлагаемый компанией «Santen» препарат ВИРГАН - является
противовирусным
средством,
содержащим
действующее
вещество
ганцикловир в концентрации 0.15%. ВИРГАН - лѐгкий водный глазной
гель, упакованный в металлопластиковую мягкую тубу с наконечником
капельницей, что облегчает дозированное закапывание. Данный гель
создан на основе карбомера, обеспечивающего длительное время контакта
препарата с поверхностью глаза, по сравнению с раствором. Обнаружено,
что ганцикловир в 20 раз более активен, чем ацикловир против
большинства альфа-герпесвирусов и цитомегаловируса. Кроме того,
ганцикловир эффективен в отношении аденовирусов, но в концентрациях
выше, чем обычные концентрации, необходимые для подавления
герпесвирусов. Что требует более частых инстилляций виргана (6-8 раз в
день) при терапии аденовирусной инфекции глаза.
Препарат предназначен для лечения поверхностного герпетического
кератита и аденовирусного кератоконъюнктивита в качестве монотерапии.
Также его можно применять в составе комплексной терапии глубокой формы
герпетического кератита и кератоувеита.
В
Европе
были
проведены
международные
мультицентровые
клинические исследования A, B, C, D (три исследования Фазы II и одно
исследование фазы III). Дана сравнительная оценка применения 0,15%
глазного геля ганцикловира и 3% глазной мази ацикловира у пациентов с
поверхностными
герпетическими
кератитами
в
дозировке
1
инстилляция/аппликация 5 раз в день. Результаты исследований показали,
что ганцикловир был более эффективен, чем ацикловир (диаграмма 1),
приводил к более быстрой эпителизации герпетических язв роговицы
(диаграмма 2) и имел лучшую переносимость пациентами, реже вызывая
побочные эффекты по сравнению с ацикловиром (диаграмма 3) (5).
ДИАГРАММА 2. Терапевтическая эффективность
ДИАГРАММА 1. Заживление роговицы
ДИАГРАММА 3. Безопасность. Побочные эффекты.
Кроме того, Tabbara et al. были проведены исследования по изучению
эффективности 0,15% ганцикловира по сравнению с эффективностью
инстилляций искусственных слѐз без консерванта (контроль) у 18 с
аденовирусными кератоконъюнктивитами (по 9 пациентов в каждой группе).
В исследовании 9 пациентов получали ганцикловир 0,15% в форме глазного
геля (опытная группа) и 9
- инстилляции искусственных слѐз без
консерванта (контрольная группа). Результаты исследований показали, что в
группе, получавшей ганцикловир, время выздоровления в среднем составило
7,7 дней (варьировало от 7 до 12 дней) по сравнению с 18,5 днями
(варьировало от 7 до 30 дней) в контрольной группе (p < 0,05). В двух
случаях (22,2%) в опытной группе и в 7 случаях (77,8%) в контрольной
группе развивались субэпителиальные помутнения роговицы (p < 0,05).
Согласно авторам данного исследования глазной гель 0,15% ганцикловира
является безопасным и эффективным средством для лечения аденовирусного
кератоконъюнктивита. Раннее начало лечения снижает дискомфорт в глазах
пациентов и предотвращает или уменьшает выраженность субэпителиальных
помутнений роговицы (4).
Вирган уже нашел широкое применение в Европе, США, странах
Азии и Африки. Почему ведущие офтальмологи Мира выбирают его для
лечения вирусных заболеваний глаз?
1. Вирган - единственная лекарственная форма ганцикловира для местного
применения в офтальмологии.
2. Обладает высокой противовирусной активностью: в 20 раз большей, чем у
ацикловира (концентрация действующего вещества в глазном геле Вирган –
ганцикловир 1,5 мг/г в 20 раз ниже, чем в глазной мази ацикловир – 30 мг/г).
3.Доказана высокая клиническая эффективность (более чем у 90% пациентов
заживление роговицы происходит в течение 7 дней).
3. Широкий спектр противовирусного действия:
ТАБЛИЦА
4. Единственный офтальмологический противовирусный препарат,
эффективный
при
лечении
аденовирусной
инфекции
(доказано
исследованиями in vitro).
5. Минимальная токсичность для клеток эпителия (селективное действие только на пораженные вирусом клетки).
6. Безопасен – обладает низкой системной абсорбцией (концентрация
ганцикловира в плазме крови 11,5±3,7 нг/мл).
7. Хорошая местная переносимость - крайне редки затуманивание зрения,
жжение, покалывание после инстилляции, развитие поверхностного
точечного кератита и другие проблемы, характерные для препаратов на
мазевой основе.
8. Удобен и прост в применении – гель в тубе с наконечником-капельницей,
что облегчает дозированное закапывание.
Дозировка и способ применения Виргана:
 по 1 капле геля 5 раз в день в нижний конъюнктивальный свод
поражѐнного глаза до достижения реэпителизации роговицы,
 затем по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней,
 обычно лечение не превышает 21 день
В заключение хотелось бы добавить, что Вирган является
высокоэффективным и безопасным противовирусным средством, снижает
риск возникновения рецидива и тем самым минимизирует последствия
герпетической инфекции.
Сотрудникам
кафедры
глазных
болезней
Белорусского
государственного медицинского университета, в течение многих лет
занимающихся вопросами диагностики и лечения герпесвирусных
заболеваний глаз небезынтересно было оценить терапевтическую
эффективность и переносимость этого нового высокоактивного
противовирусного препарата. Глазная лекарственная формы ганцикловира в
виде геля, выпускаемого под названием «Вирган»,
впервые
зарегистрирована в республике Беларусь в 2010 году.
Глазной гель «Вирган» 0,15% использовали при лечении 30 пациентов
с герпетическим кератитом. Из них первичная форма заболевания имела
место у 16 человек (четверо из них – дети в возрасте от 3 до 12 лет). 14
пациентов страдали рецидивирующими формами герпетического кератита и
ранее лечились синтетическими аналогами природных нуклеозидов,
выпускаемых под различными фирменными названиями: «Ацикловир»,
«Зовиракс», «Виролекс», «Нуклеавир». В группе с первичным герпетическим
кератитом у 5-ти пациентов наблюдалась древовидная форма заболевания, у
7-ми – географический кератит, у 3-х – кератоувеит и 1-го – герпетическая
язва роговицы. В группе с рецидивирущим герпетическим кератитом 5
пациентов имели древовидную форму заболевания, 4 – географическую, у 3х диагностирован герпетический кератоувеит и у 2-х - герпетическая язва
роговицы.
Глазной гель «Вирган» назначали 5 раз в день по 1 капле геля в нижний
конъюнктивальный свод пораженного глаза по достижения эпителизации
роговицы, затем по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней. При древовидной
и географической формах герпетического кератита, как первичного, так и
рецидивирующего, проводилась противовирусная монотерапия, только в
виде глазной формы ганцикловира. Также назначались мидриатики
короткого действия и редкие инстилляции антибиотиков, с целью
профилактики
бактериальной
инфекции.
При
глубоких формах
герпетического кератита (язвы роговицы, кератоувеит) «Вирган» назначался
в составе комплексной терапии (интерферон и их индукторы,
иммуномодуляторы, ингибиторы протеаз).
Результаты лечения продемонстрировали высокую терапевтическую
эффективность глазного геля «Вирган» 0,15%, превосходящую глазную мазь
Ацикловир 3% и его аналоги. При первичной древовидной и географической
формах герпетического кератита эпителизация изъязвлений роговицы при
использовании глазного геля «Вирган» наблюдалась через 5,9±0,35 дней, в то
время как при лечении глазной мазью Ацикловир через 9,1±0,38 дней
(р<0,05). При лечении глубоких форм герпетического кератита (язвы
роговицы, кератоувеит) средняя продолжительность лечения составила
17,52±0,47 дней при использовании глазного геля «Вирган» и 21,7±0,64 дней
(р<0,05) при лечении Ацикловиром. Из 30 пролеченных пациентов у 4 имел
место рецидив заболевания через 1 и 5 месяцев после выздоровления. Один
из них, пациент С. имел первичную древовидную форму герпетического
кератита, у него наблюдалась очень быстрая эпителизация изъязвления
роговицы, рассасывание древовидного инфильтрата и выздоровление. Этот
иногородний больной страдал бронхиальной астмой, постоянно использовал
стероидные препараты в виде спреев. После возвращения домой и выхода на
работу - простудился. На фоне пневмонии у него возник тяжелый увеит. У
второго пациента Т., успешно пролеченного «Вирганом» в составе
комплексной терапии по поводу кератоувеита, рецидив протекал по
инфекционно-аллергическому
типу:
на
роговице
правого
глаза
сформировалось множество пятнообразных стромальных периферических
инфильтратов без изъязвления. Зрение снизилось до 0,7, наблюдался легкий
роговичный синдром и ирритация. Рецидив заболевания спровоцировало
обострение хронического гайморита и переутомление со стрессовой
ситуацией на работе. Повторное амбулаторное лечение (гель вирган и
флюкон в течение 1.5 месяцев в виде редких инстилляций 2 раза в день, а
также пункция гайморовой пазухи с промыванием ее антибиотиками и
антибиотики per os) закончилось выздоровлением с восстановлением
остроты зрения до 1.0. Третий пациент Ш. с диагнозом герпетический
кератоувеит, центральная эрозия роговицы был госпитализирован с
выраженным роговичным синдромом и резким снижением зрения.
Комплексная терапия, с использованием геля Вирган в течение 12 дней,
способствовала рассасыванию инфильтрата и преципитатов. Однако
эпителизация эрозии роговицы наблюдалась только после применения
мягкой контактной линзы плановой замены. Данную ситуацию мы объясняем
предшествующим амбулаторным лечением с использованием антибиотиков
и глюкокортикоидов в течение 2 недель. Четвертый пациент М. лечился
амбулаторно по поводу стромального кератита (комплексная терапия с
использованием ганцикловира, антибиотиков, НПВП) в течение 3 недель.
Затем были назначены кератопластические средства. Однако состояние
ухудшилось и больной был направлен на консультацию. Результаты
обследования подтвердили герпетический кератоувеит с изъязвлением.
Проводилось повторное амбулаторное комплексное лечение с использование
геля «Вирган» и глюкокортикоидов в течение 1 месяца. Рецидив заболевания
у данного пациента мы объясняем отсутствием использования стероидных
препаратов и циклоплегических средств совместно с противовирусной
терапией.
Все пациенты (30 человек, в том числе четверо детей) отмечали
отличную переносимость глазного геля «Вирган», даже в случае
сопутствующего синдрома «сухого» глаза у взрослых пациентов.
Заключение:
1.
Глазная форма ганцикловира 0,15% (Вирган) эффективнее
при лечении пациентов, страдающих поверхностными и
глубокими формами герпетического кератита, в сравнении с
ацикловиром и его аналогами, способствует более быстрой
эпителизации изъязвлений роговицы и выздоровлению
(5,9±0,35 и 9,1±0,38 дней; 17,52±0,47 и 21,7±0,64 дней
соответственно) (р<0,05) и характеризуется хорошей
переносимостью.
2.
При глубоких и рецидивирующих формах герпетического
кератита ганцикловир 0,15% гель (Вирган) следует сочетать с
интерферонами, адекватной симптоматической и иммунной
терапией.
Литература
1.
Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П. Современный арсенал
антигерпетических лекарственных средств // Инфекции и
антимикробная терапия.- 2001.-Т.3.-№4.-С.1-9.
2.
Каспаров
А.А.
Современные
аспекты
лечения
офтальмогерпеса // Вестн. Рос. АМН. – 2003.-№2.-С.44-49.
3.
Balfour H. Resistance of herpes simplex to acyclovir // Ann.
Intern.Med. – 1983.-№3.-Р.404-406.
4.
Transphyto. Etude clinique comparative randomisee en simple insu
de l’effet de l’instillation de ganciclovir gel ophtalmique dans le
traitement de l’herpes corneen superficial. Clermont-Ferrand.
France : Rapport clinique №47, GV 550/09.90;1993. Dossier
d’AMM.
5.
Tabbara K.F. et.al. Ganciclovir effects in adenoviral
keratoconjunctivitis // Poster B253 - ARVO, 2001.
Резюме
Цель работы: изучить терапевтическую эффективность новой
лекарственной формы ганцикловира 0,15% (Вирган)
и сравнить ее с
известными антиметаболитами, применяемыми при лечении больных,
страдающих поверхностными и глубокими формами герпетического
кератита.
Материалы и методы исследования: оценены результаты лечения,
30 пациентов, страдающих первичной (16 чел., четверо из них дети в
возрасте от 3 до 12 лет) и рецидивирующей (14 чел.) формами
герпетического кератита, с использованием глазного геля «Вирган»
(0,15% ганцикловир). С древовидной формой герпетического кератита
пролечено 10 человек, географической – 11, кератоувеитом – 6,
герпетической язвой роговицы -3. Отмечена высокая эффективность
виргана в сравнении с ацикловиром и его аналогами. Препарат
способствовал быстрой эпителизации изъязвлений роговицы и
выздоровлению (5,9±0,35 и 9,1±0,38 дней; 17,52±0,47 и 21,7±0,64 дней
соответственно) (р<0,05) и характеризовался хорошей переносимостью.
При поверхностных формах герпетического кератита вирган
рекомендован в качестве монотерапии, при глубоких и рецидивирующих
–
в
комплексе
с
интерферонами,
иммуномодуляторами
и
симптоматической терапией.
Ключевые слова: герпетический кератит, ганцикловир, вирган,
ацикловир, лечение, эффективность.