ПОСЛЕДСТВИЯ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

реклама
ПОСЛЕДСТВИЯ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Макишева Р.Т.
Кафедра внутренних болезней медицинского института
Тульского государственного университета
THE CONSEQUENCES OF AN INTENSIFIED THERAPY OF DIABETES
MELLITUS
Вплоть до 1990-х годов высказывались серьезные сомнения о том, стоит
ли снижать гликемию до нормального (недиабетического) уровня, если ее
умеренное повышение не сопровождается выраженными симптомами. К 198090-м годам сложилось понимание того, что действенность новых методов или
существующих рекомендаций по лечению сахарного диабета (СД) должна быть
проверена в исследованиях, проведенных по достаточно жестким правилам.
Такой подход стал принципом доказательной медицины.
Diabetes Control and Complications Trial – (DCCT) 1983 -1993 гг. сделало
вывод: «Чтобы замедлить или предотвратить серьезные осложнения диабета
жесткий контроль глюкозы следует начинать как можно раньше». DCCT
посчитало, что гипергликемия является основным пусковым фактором в
развитии любого сосудистого осложнения сахарного диабета. С этого времени
важным в лечении стал самоконтроль до семи измерений, для которого
необходим глюкометр - компактный, надежный, легкий в применении и быстро
дающий точные результаты.
Наиболее существенным риском, связанным с интенсивным лечением в
DCCT, было трехкратное увеличение частоты развития гипогликемии - 36% в
год. Уже тогда было обнаружено, что больные при интенсивном лечении
быстрее набирают вес, чем при обычном лечении. Однако посчитали, что
преимущества снижения осложнений значительно превосходят риск развития
гипогликемии при интенсивной терапии, а современные методы контроля
гликемии с помощью портативных приборов дополнительно снижают этот
риск.
Для решения вопроса: сохранится ли положительный эффект контроля
гликемии и при СД2? - было проведено UKPDS. Необходимо отметить, что в
период формирования когорты исследования применялись другие критерии
диагноза. По данным UKPDS строгий контроль гликемии и уровня АД,
начатый непосредственно после выявления диабета, позволял отсрочить
развитие микрососудистых и макрососудистых заболеваний. Было обнаружено,
что у 40% больных к моменту постановки диагноза СД2 уже имеется
выраженное снижение секреторной функции β-клеток. На этом основании был
выдвинут вывод, что ежегодно 5–10% больным со впервые диагностированным
СД2 требуется терапия инсулином, а спустя 10–12 лет — уже около 80%
пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. Так показанием к
инсулинотерапии при СД2 стала не длительность заболевания и механизм его
развития, а невозможность добиться оптимального уровня сахара крови
другими методами. С 2000 г началось широкое применение инсулина и
интенсивный подход к лечению СД2.
DCCT и UKPDS утверждали пользу снижения гликемии до
недиабетического уровня. Достижение гликемии, близкой к норме, стало
рекомендуемой целью лечения. Встал вопрос: как повлияет интенсивный
контроль на сердечно-сосудистый риск больных со стажем диабета? Темп
снижения HbA1c 0,6% за год
в исследовании ADVANCE установил
достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 18% (р<0,027) в
группе активного лечения по сравнению с группой контроля. Темп снижения
HbA1 на 1,4% за 4 месяца в исследовании ACCORD привел к увеличению
общей смертности без достоверного снижения риска основных сердечнососудистых событий. Исследование было преждевременно остановлено в связи
с увеличением смертности в группе интенсивного контроля гликемии на 35%
по сравнению со стандартной группой. Итоги исследования зародили сомнения
по поводу благоприятных эффектов интенсивного контроля гликемии, быстрая
интенсификация сахароснижающей терапии у больных с высоким риском была
признана опасной.
В настоящее время действует рекомендация достижения компенсации в
течение года с момента установления диагноза. «Индивидуальный целевой
уровень гликемии» жесткий и лишен индивидуальности. К примеру: при
выявлении СД у больного среднего возраста и без риска и уровнем HbA1c 14%
за год его необходимо снизить наполовину. Безопасные темпы снижения
HbA1c не определены, но по опыту ACCORD, они не должны быть
форсированными.
Несмотря на усилия врачей во всех странах только 31–67% пациентов
достигают целевого уровня HbA1c. В США и Европе показатели целевых
значений HbA1c <7% не достигают около 2/3 больных. Что порождает такую
безуспешность усилий?
Прежде всего, ложное «обвинение» глюкозы в токсичности. Когда
клиника не учитывается, неизбежны искажения. Гипергликемия, апоптоз,
гиперхолестеринемия,
гипертензия,
ожирение,
кетогенез
являются
проявлениями адаптации в условиях нарастающего при современной жизни и
усугубляющегося при лечении СД пластического и энергетического дефицита в
организме.
Следующая причина заключается в том, что трудно сказать в какие
клетки устремляется глюкоза благодаря интенсивному лечению? Логичны
следующие ответы: туда где выше чувствительность, туда, где выше
активность. туда где лучше кровоток. Молодые, активные и прожорливые
клетки способны связать на своей поверхности избыток гормона. Это клетки
жизненно важных органов, жировая ткань и раковые клетки. Такие
рассуждения подтверждаются результатами статистических наблюдений.
Передозировку инсулина сопровождает риск внезапной смерти и прирост
жировой массы. Риск смерти от рака у людей с СД примерно на 40% выше, чем
у не болеющих диабетом.
Гипогликемия только недавно признана предиктором сосудистых
катастроф. Длительное время угрожающее влияние гипогликемии на сердечнососудистую систему для пациентов с СД2 недооценивалось. Однако U.K.
Hypoglycemia Study Group показала, что тяжелая гипогликемия – достаточно
частое явление у пациентов с СД2, частота которого повышается с увеличением
длительности и интенсивности инсулинотерапии.
Важно уточнить, что гипогликемия не столько признак низкого сахара
сколько быстрого падения его уровня. Критическим может стать снижение
более, чем на 4 ммоль/л/час, которое приводит к увеличению мембранного
транспорта, отеку и повреждению тканей. Опасны гипогликемии у лиц
пожилого возраста. Они начинаются постепенно, часто во сне с признаками
выраженного отека мозга, практически не купируемого. Эпизоды гипогликемий
могут ошибочно приниматься за цереброваскулярную патологию или
деменцию, острый коронарный синдром, срыв сердечного ритма.
Клинические испытания не подтвердили превосходства какого-либо
одного ПСМ, назначаемого в максимально эффективных дозах. Была
продемонстрирована почти одинаковая гипогликемическая активность
глипизида, глибенкламида и глимепирида. Различие является следствием более
низкой секреции инсулина: у глимепирида средний уровень инсулина в плазме
0,6 мкЕД/мл, у гликлазида – 1,3; у глипизида – 1,6 и глибенкламида – 3,3
мкЕД/мл [G. Muller, 2000]. По нашим наблюдениям наиболее распространенной
причиной передозировки сахароснижающей терапии является старт с высоких
доз и быстрая титрация препаратов. Не обосновано использование ПСМ в
максимальных дозах, почти 75% гипогликемического действия препаратов
наблюдается при использовании 1/2 максимально эффективной дозы (10 мг/сут
для глибурида и глипизида; 4 мг/сут для глимепирида). При переводе больного
с другого перорального гипогликемического препарата на глимепирид
начальная суточная доза последнего должна составлять 1 мг (даже в том случае,
если больного переводят на глимепирид с максимальной дозы другого
перорального гипогликемического препарата). В некоторых случаях, особенно
при приеме гипогликемических препаратов с большим периодом
полувыведения необходимо временно (в течение нескольких дней) прекратить
лечение во избежание аддитивного эффекта, повышающего риск развития
гипогликемии. Даже очень малые дозы ПСМ (0,88 мг глибенкламида и 0,5 мг
глимепирида) могут стать причиной тяжелой гипогликемии.
Признаки передозировки инсулина должны обсуждаться при каждом
осмотре больного сахарным диабетом. Для их предупреждения необходимо
соблюдать рекомендации по стартовым дозам и их постепенной титрации;
обязательно соблюдение пищевых рекомендаций, восполнение белкового
дефицита, водного дефицита, уделять внимание физическим нагрузкам,
выявлять ХПН, когнитивные нарушения, низкую приверженность к лечению,
повышающих риск гипогликемии на фоне приема любых сахароснижающих
препаратов; купировать гипогликемию не короткими углеводами, а декстрозой.
Скачать