ПОСЛЕДСТВИЯ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА Макишева Р.Т. Кафедра внутренних болезней медицинского института Тульского государственного университета THE CONSEQUENCES OF AN INTENSIFIED THERAPY OF DIABETES MELLITUS Вплоть до 1990-х годов высказывались серьезные сомнения о том, стоит ли снижать гликемию до нормального (недиабетического) уровня, если ее умеренное повышение не сопровождается выраженными симптомами. К 198090-м годам сложилось понимание того, что действенность новых методов или существующих рекомендаций по лечению сахарного диабета (СД) должна быть проверена в исследованиях, проведенных по достаточно жестким правилам. Такой подход стал принципом доказательной медицины. Diabetes Control and Complications Trial – (DCCT) 1983 -1993 гг. сделало вывод: «Чтобы замедлить или предотвратить серьезные осложнения диабета жесткий контроль глюкозы следует начинать как можно раньше». DCCT посчитало, что гипергликемия является основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения сахарного диабета. С этого времени важным в лечении стал самоконтроль до семи измерений, для которого необходим глюкометр - компактный, надежный, легкий в применении и быстро дающий точные результаты. Наиболее существенным риском, связанным с интенсивным лечением в DCCT, было трехкратное увеличение частоты развития гипогликемии - 36% в год. Уже тогда было обнаружено, что больные при интенсивном лечении быстрее набирают вес, чем при обычном лечении. Однако посчитали, что преимущества снижения осложнений значительно превосходят риск развития гипогликемии при интенсивной терапии, а современные методы контроля гликемии с помощью портативных приборов дополнительно снижают этот риск. Для решения вопроса: сохранится ли положительный эффект контроля гликемии и при СД2? - было проведено UKPDS. Необходимо отметить, что в период формирования когорты исследования применялись другие критерии диагноза. По данным UKPDS строгий контроль гликемии и уровня АД, начатый непосредственно после выявления диабета, позволял отсрочить развитие микрососудистых и макрососудистых заболеваний. Было обнаружено, что у 40% больных к моменту постановки диагноза СД2 уже имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток. На этом основании был выдвинут вывод, что ежегодно 5–10% больным со впервые диагностированным СД2 требуется терапия инсулином, а спустя 10–12 лет — уже около 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. Так показанием к инсулинотерапии при СД2 стала не длительность заболевания и механизм его развития, а невозможность добиться оптимального уровня сахара крови другими методами. С 2000 г началось широкое применение инсулина и интенсивный подход к лечению СД2. DCCT и UKPDS утверждали пользу снижения гликемии до недиабетического уровня. Достижение гликемии, близкой к норме, стало рекомендуемой целью лечения. Встал вопрос: как повлияет интенсивный контроль на сердечно-сосудистый риск больных со стажем диабета? Темп снижения HbA1c 0,6% за год в исследовании ADVANCE установил достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 18% (р<0,027) в группе активного лечения по сравнению с группой контроля. Темп снижения HbA1 на 1,4% за 4 месяца в исследовании ACCORD привел к увеличению общей смертности без достоверного снижения риска основных сердечнососудистых событий. Исследование было преждевременно остановлено в связи с увеличением смертности в группе интенсивного контроля гликемии на 35% по сравнению со стандартной группой. Итоги исследования зародили сомнения по поводу благоприятных эффектов интенсивного контроля гликемии, быстрая интенсификация сахароснижающей терапии у больных с высоким риском была признана опасной. В настоящее время действует рекомендация достижения компенсации в течение года с момента установления диагноза. «Индивидуальный целевой уровень гликемии» жесткий и лишен индивидуальности. К примеру: при выявлении СД у больного среднего возраста и без риска и уровнем HbA1c 14% за год его необходимо снизить наполовину. Безопасные темпы снижения HbA1c не определены, но по опыту ACCORD, они не должны быть форсированными. Несмотря на усилия врачей во всех странах только 31–67% пациентов достигают целевого уровня HbA1c. В США и Европе показатели целевых значений HbA1c <7% не достигают около 2/3 больных. Что порождает такую безуспешность усилий? Прежде всего, ложное «обвинение» глюкозы в токсичности. Когда клиника не учитывается, неизбежны искажения. Гипергликемия, апоптоз, гиперхолестеринемия, гипертензия, ожирение, кетогенез являются проявлениями адаптации в условиях нарастающего при современной жизни и усугубляющегося при лечении СД пластического и энергетического дефицита в организме. Следующая причина заключается в том, что трудно сказать в какие клетки устремляется глюкоза благодаря интенсивному лечению? Логичны следующие ответы: туда где выше чувствительность, туда, где выше активность. туда где лучше кровоток. Молодые, активные и прожорливые клетки способны связать на своей поверхности избыток гормона. Это клетки жизненно важных органов, жировая ткань и раковые клетки. Такие рассуждения подтверждаются результатами статистических наблюдений. Передозировку инсулина сопровождает риск внезапной смерти и прирост жировой массы. Риск смерти от рака у людей с СД примерно на 40% выше, чем у не болеющих диабетом. Гипогликемия только недавно признана предиктором сосудистых катастроф. Длительное время угрожающее влияние гипогликемии на сердечнососудистую систему для пациентов с СД2 недооценивалось. Однако U.K. Hypoglycemia Study Group показала, что тяжелая гипогликемия – достаточно частое явление у пациентов с СД2, частота которого повышается с увеличением длительности и интенсивности инсулинотерапии. Важно уточнить, что гипогликемия не столько признак низкого сахара сколько быстрого падения его уровня. Критическим может стать снижение более, чем на 4 ммоль/л/час, которое приводит к увеличению мембранного транспорта, отеку и повреждению тканей. Опасны гипогликемии у лиц пожилого возраста. Они начинаются постепенно, часто во сне с признаками выраженного отека мозга, практически не купируемого. Эпизоды гипогликемий могут ошибочно приниматься за цереброваскулярную патологию или деменцию, острый коронарный синдром, срыв сердечного ритма. Клинические испытания не подтвердили превосходства какого-либо одного ПСМ, назначаемого в максимально эффективных дозах. Была продемонстрирована почти одинаковая гипогликемическая активность глипизида, глибенкламида и глимепирида. Различие является следствием более низкой секреции инсулина: у глимепирида средний уровень инсулина в плазме 0,6 мкЕД/мл, у гликлазида – 1,3; у глипизида – 1,6 и глибенкламида – 3,3 мкЕД/мл [G. Muller, 2000]. По нашим наблюдениям наиболее распространенной причиной передозировки сахароснижающей терапии является старт с высоких доз и быстрая титрация препаратов. Не обосновано использование ПСМ в максимальных дозах, почти 75% гипогликемического действия препаратов наблюдается при использовании 1/2 максимально эффективной дозы (10 мг/сут для глибурида и глипизида; 4 мг/сут для глимепирида). При переводе больного с другого перорального гипогликемического препарата на глимепирид начальная суточная доза последнего должна составлять 1 мг (даже в том случае, если больного переводят на глимепирид с максимальной дозы другого перорального гипогликемического препарата). В некоторых случаях, особенно при приеме гипогликемических препаратов с большим периодом полувыведения необходимо временно (в течение нескольких дней) прекратить лечение во избежание аддитивного эффекта, повышающего риск развития гипогликемии. Даже очень малые дозы ПСМ (0,88 мг глибенкламида и 0,5 мг глимепирида) могут стать причиной тяжелой гипогликемии. Признаки передозировки инсулина должны обсуждаться при каждом осмотре больного сахарным диабетом. Для их предупреждения необходимо соблюдать рекомендации по стартовым дозам и их постепенной титрации; обязательно соблюдение пищевых рекомендаций, восполнение белкового дефицита, водного дефицита, уделять внимание физическим нагрузкам, выявлять ХПН, когнитивные нарушения, низкую приверженность к лечению, повышающих риск гипогликемии на фоне приема любых сахароснижающих препаратов; купировать гипогликемию не короткими углеводами, а декстрозой.