Эффективное профилактическое консультирование пациентов с
реклама
ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: основные принципы. Часть 1 А.М. КАЛИНИНА, С.А. БОЙЦОВ ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва Effective prophylactic counseling in patients with chronic noncommunicable diseases and risk factors: Basic principles. Part 1 A.M. KALININA, S.A. BOITSOV State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia, Moscow Статья содержит принципы профилактического консультирования пациентов с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения в России. Рассматривается концептуальная основа эффективного профилактического консультирования, направленная на формирование партнерства врача и пациента в долгосрочном контроле риска заболеваний, обусловленных поведенческими факторами риска. Дано определение профилактического консультирования как совокупности трех составляющих — информирования пациента, мотивирования его к изменению отношения к здоровью и обучения оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов. Подчеркивается преимущество группового профилактического консультирования (школ для пациентов) как технологии, обеспечивающей социальное общение и поддержку в процессе обучения пациента. В статье описаны отличия и преимущества адресного профилактического (поведенческого) консультирования по сравнению с санитарным просвещением, обращается внимание на важность в процессе такого консультирования учитывать особенности отношения пациента к здоровью, поведенческим факторам риска, его восприятие болезни, представление о жизненных ценностях, понимание собственной роли в лечении и контроле риска заболеваний и представлена тактика эффективного профилактического консультирования в зависимости от этих особенностей пациента. В настоящее время проблеме эффективного профилактического консультирования придается особое значение, технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в новые порядки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Ключевые слова: профилактика, хронические неинфекционные диспансеризация, профилактические медицинские осмотры. заболевания, факторы риска, консультирование, The paper contains the principles of prophylactic counseling in patients with risk factors for chronic noncommunicable diseases that are a major cause of adult disability and death in Russia. It considers the conceptual basis for effective prophylactic counseling, which aims at creating a physician-patient partnership in the long-term control of the risk of diseases caused by behavioral risk factors. The prophylactic counseling is defined as a combination of three components: patient awareness; patient motivation to change his/her attitude towards health; and learning to improve behavioral habits and stereotypes. The benefit of prophylactic group counseling (schools for patients) is emphasized as a technology ensuring social communication and support during patient education. The paper describes the differences and advantages of address prophylactic (behavioral) counseling over health education, directs attention to the importance of the specific features of the attitude of a patient towards health, behavioral risk factors, his disease appreciation, concept of life values, understanding of his role in the treatment of diseases and the control of their risk to be taken in account during such counseling and presents tactics for effective prophylactic counseling in relation to the traits of the patient. Particular significance is nowadays attached to the problem of effective prophylactic counseling; counseling technologies are included as essential components of medical in the new schemes of follow-up and prophylactic medical examination of the adult population. Key words: prophylaxis, examinations. chronic noncommunicable diseases, risk factors, counseling, Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения в большинстве стран, в России эти показатели в несколько раз превышают среднеевро- follow-up, prophylactic medical пейские, что определяет высокую социальную значимость таких заболеваний, как сердечно-сосудистые (ССЗ), зло­ Контактная информация: Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф., руководитель отд. профилактики в первичном звене здравоохранения ГНИЦ П М e-mail: [email protected] © А.М. Калинина, С.А. Бойцов, 2013 8 ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 качественные новообразования, сахарный диабет, ряд за­ болеваний обмена веществ [1]. Противостоянию болезни как в острой, так и особен­ но в хронической стадии способствуют согласованные действия и усилия врача и пациента. Уже тысячелетие прошло с времен Авиценны (980—1037), который гово­ рил: «Нас трое — врач, больной и болезнь. Если врач с больным не объединятся, болезнь не победить». Это вы­ сказывание актуально и в наши дни. Важно понимать, что роль больного в этом процессе не может ограничиваться простым подчинением медицинским предписаниям – па­ циент должен стать активным и ответственным участни­ ком терапевтического процесса, часть функций должен выполнять сам пациент, в частности меры по снижению риска заболеваний и осложнений, которые зависят от его отношения к болезни и поведенческих привычек. Только такое распределение ответственности формирует парт­ нерство врача и пациента, повышает приверженность его к выполнению врачебных назначений и в конечном итоге способствует эффективному долговременному контролю заболеваний [2]. В последнее время многие исследователи обращают внимание на важность проблемы приверженности паци­ ентов, изучают и анализируют факторы, влияющие на ее формирование [3—5]. Обращают внимание на то, что низкая приверженность больных особенно актуальна при ХНИЗ, в частности при ССЗ [2, 4, 5], что является главной причиной снижения эффективности лечения больных, увеличения вероятности осложнений, роста затрат на ле­ чение. Соответствие поведения и действий пациента реко­ мендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни определяется термином «приверженность» [3—6], которая обусловлена множе­ ством факторов, связанных с пациентом (восприятие за­ болевания, авторитет врача, уровень образования, лич­ ностные и психологические особенности, уровень дохода и пр.); с врачом (профессионализм, взаимоотношение с больным, заинтересованность и пр.); с терапией (слож­ ность или простота схем лечения, побочные действия, цена и пр.); с внешними факторами (наличие или отсут­ ствие социальной поддержки, взаимопонимания, сочув­ ствия и пр.) [4]. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что партнерство врача и пациента — путь к успеху лечения и улучшению прогноза течения заболевания. Вместе с тем формирование партнерства требует со сто­ роны врача определенных умений и знаний основ эффек­ тивного врачебного (фельдшерского) консультирования, в широком смысле которое может быть определено как профилактическое консультирование. Концептуальная основа эффективного профилактиче­ ского консультирования. Известно, что для эффективного профилактического консультирования важно знать и уметь применять общие законы процесса общения (ком­ муникации), так как на практике процесс общения между врачом и пациентом (передача информации, проведение диалога, беседы) менее эффективен, чем кажется. Влиять на других людей — трудная задача [9, 10]. Поэтому от того, как специалист-консультант владеет основными правила­ ми эффективного общения, зависит и эффективность консультирования [6, 7, 11]. Профилактическое консультирование — это не только ять на пациента, мотивировать его к изменению, оздоров­ лению поведения. Специальные исследования проблемы коммуникации (общения) показывают, что, слушая собе­ седника, мы вольно или невольно (осознанно или неосоз­ нанно) вначале реагируем на то, кто говорит, затем на то, как говорит, и только затем на то, что он говорит. Важно помнить, что если врач дал совет, сказал пациенту, то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже больной услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; если пациент все понял правильно, нет уверенно­ сти, что пациент принял понятое в качестве побудитель­ ного мотива для оздоровления привычек и выполнения рекомендаций, и даже если пациент все правильно понял и обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать советам [2, 6]. Процесс профилактического консультирования нередко может быть более эффективным при групповом методе в рамках школ здоровья, например для пациентов с артери­ альной гипертонией, сахарным диабетом, стенокардией, факторами риска и пр., которые в последние годы все ак­ тивнее внедряются в реальную практику здравоохранения [7,11]. Важным принципом эффективного профилактиче­ ского консультирования является «обратная связь» — контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента на вра­ чебные рекомендации (согласие или несогласие). Эффективная «обратная связь» определяется многи­ ми факторами, к основным из которых относятся: — четкое разъяснение цели рекомендации/совета; — умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимо­ сти); — при объяснении исключение двусмысленности, нечеткости и специальных медицинских терминов или сложных объяснений; — проявление эмпатии (внимание к чувствам других людей и понимание их проблем) и открытости (избегание стереотипов, осуждения и скорых суждений). В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки — информаци­ онной перегруженности, использования специальных ме­ дицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Психологические факторы и личностные качества врача играют важную роль в эффективном профилактиче­ ском консультировании и могут как повышать его резуль­ тативность, так и создавать барьер для восприятия паци­ ентом рекомендаций [2, 6, 11]. Профилактическое консультирование направлено не только на информирование больного, но и на создание у него мотивации к выполнению советов (повышение к приверженности к выполнению врачебных назначений). Ключевым звеном для реализации концепции партнер­ ства становится обучение больного через профилактиче­ ское индивидуальное или групповое консультирование [5—7]. Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов сани­ тарного просвещения, методы профилактического кон­ сультирования являются важнейшими направлениями лечения заболевания и могут быть отнесены к поведенче­ ской терапии [6]. доходчивое, понятное объяснение, но и попытка повлиПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 9 ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Достижению цели профилактического консультиро­ вания содействуют принципы единства трех обязательных составляющих: — информирование пациента о риске заболевания, факторах риска его развития и прогрессирования, методах самоконтроля, советы и рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболева­ ния, о принципах и особенностях медикаментозного ле­ чения и пр.; — обучение пациента с применением несложных, но важных для процесса обучения основ педагогики, что тре­ бует от врача знания принципов обучения взрослых; — мотивирование пациента и побуждение к приня­ тию с его стороны активных действий по отказу от вред­ ных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюде­ нию врачебных назначений, что требует от врача знаний некоторых принципов психологии, в частности каса­ ющихся формирования мотиваций, изменения поведе­ ния и пр. Важное значение для эффективности профилактиче­ ского консультирования и обучения имеет желание паци­ ентов изменить привычный образ жизни и повседневные привычки и их стремление овладеть знаниями и умения­ ми по сохранению здоровья, что определяется мотиваци­ ей [8—10]. Мотивация — это сложный процесс формирования осознанного стремления пациента получить новые навы­ ки по снижению риска заболевания. Формирование у взрослых мотивации к сохранению здоровья подчиняется общим сложным законам [8] и обусловлено множеством факторов, взаимодействующих на нескольких уровнях: необходимо понять, что и для чего необходимо изменить, принять важность оздоровления именно для себя, жела­ тельно проверить на опыте, ощутить или убедиться на конкретном примере в действенности и важности реко­ мендаций [8]. Именно компоненты профилактического консульти­ рования (информирование—обучение—мотивирование), особенно их единство в технологии консультирования, позволяют повысить его результативность в отношении формирования мотивации у пациента и в конечном итоге приверженности к выполнению врачебных назначений. Действенность профилактического консультирова­ ния усиливает групповое обучение пациентов — создается атмосфера коллектива (микросоциума), нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный кон­ такт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое профилактическое обучение бо­ лее эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием [5—7]. Восприятие больным рекомендаций зависит от его представлений о жизненных ценностях, отношения к здо­ ровью, а также от понимания своей роли в лечении и кон­ троле риска заболеваний и стадии формирования и изме­ нения поведения (поведенческих привычек) [9, 10]. Па­ циент должен понимать и принимать ответственность за состояние своего здоровья и действовать не вопреки, а вместе с врачом, выполняя предписанные им рекоменда­ ции и назначения. В течение жизни под влиянием раз­ личных внутренних или внешних факторов у пациента формируются разные поведенческие модели восприятия болезни — отношения к своей болезни и действия [2, 8]. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся пове- 10 денческие и психологические модели восприятия боль­ ным заболевания, обусловленные также и психологиче­ скими особенностями формирования и изменения пове­ дения [9, 10], что важно учитывать для определения пси­ хологических акцентов и особенностей профилактиче­ ского консультирования. Отрицание пациентом болезни. Самочувствие пациен­ тов не нарушено, они отвергают мысли об имеющемся за­ болевании, врачебные рекомендации, как правило, не вы­ полняют. Такие пациенты обычно малоинформированы о заболевании и факторах, способствующих его развитию, или информированы достаточно полно, но не желают ни­ чего изменять в своем привычном образе жизни и режи­ ме, опасаясь (осознанно или неосознанно) снижения ка­ чества своей жизни. Можно ожидать, что в процессе реа­ лизации новых порядков диспансеризации и профилак­ тических медицинский осмотров, вводимых в настоящее время в практику первичной медико-санитарной помо­ щи, высока вероятность выявления именно такой катего­ рии пациентов [12, 13]. Особенности консультирования при отрицании пациен­ том болезни. В отношении этой категории пациентов вра­ чу важно уметь проявить не только профессиональную компетентность, но и искусство врачевания с умением объяснить, не навредив и не сформировав ятрогению. Важно акцентировать внимание пациента не на устраше­ нии в отношении риска осложнений, а на необходимости устранения факторов, провоцирующих заболевание, и приема необходимого лечения, необходимо избегать за­ пугивания, но подчеркивать позитивные «выгоды» со­ блюдения врачебных рекомендаций для здоровья и само­ чувствия. Консультирование таких пациентов потребует времени и терпения со стороны врача, так как объяснение природы заболевания и факторов риска по возможности должно быть максимально индивидуализировано для конкретного пациента. При консультировании важно концентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, вначале без глубокой детализации конкрет­ ных советов. Участие таких пациентов в групповом обуче­ нии способствует повышению формирования мотивации к оздоровлению. Отрицание пациентом связи между образом жизни и развитием болезни. Такие пациенты считают себя больны­ ми, но отвергают причинную связь между образом своей жизни и заболеванием, ищут виновных, оценивают вра­ чебные рекомендации как бесполезные, особенно скеп­ тически относятся к советам по оздоровлению поведенче­ ских привычек, ищут объяснения и аргументы в пользу перекладывания ответственности за свое здоровье чаще всего на окружающих и на медиков, не желают ничего из­ менять в своем привычном образе жизни и режиме, не ве­ рят в эту необходимость. Особенности консультирования при отрицании пациен­ том связи между образом жизни и развитием болезни. В та­ кой ситуации важно объяснение не столько природы за­ болевания, сколько факторов риска заболевания, приме­ нительно к конкретному пациенту, необходимо при объ­ яснении акцентировать внимание на устранение факто­ ров риска, обусловленных конкретно его нездоровыми поведенческими привычками, но не осуждать и назида­ тельно советовать. Консультирование необходимо прово­ дить в форме беседы с активным обсуждением, не в ди­ рективной (назидательной) форме — спрашивать, обсуж­ дать, обмениваться мнениями, уточнять отношение саПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 мого пациента к советам и действиям, избегая категорич­ ности и строгих запретительных формулировок. Группо­ вое обучение таких пациентов способствует формирова­ нию их приверженности к выполнению врачебных назна­ чений. Частичное понимание пациентом заболевания и факто­ ров риска. Некоторые пациенты нередко создают соб­ ственное представление о заболевании, часто искаженное и отрицающее важные поведенческие факторы, негатив­ но влияющие на течение заболевания, «выискивают» во врачебных советах уловки и объяснения, позволяющие оправдать их в собственных глазах и не принять собствен­ ной ответственности за здоровье. Такие пациенты часто сами ставят условия, преграды и ограничения в рекомен­ дациях врача, соглашаются на лечение и самоконтроль, но частично, выбирая более удобные для себя меры и со­ веты. Особенности консультирования при частичном пони­ мании пациентом заболевания и факторов риска. Таким пациентам необходимо детально объяснить природу за­ болевания и риск осложнений. При беседе важно посто­ янно контролировать реакцию и восприятие советов, обязательно необходимо использовать элементы «обрат­ ной связи». При обучении таких пациентов целесообраз­ но применение техники демонстрации рисков с исполь­ зованием таблиц и шкал суммарного риска, что может оказаться важным аргументирующим механизмом к принятию врачебных рекомендаций по оздоровлению поведенческих привычек и контролю над заболеванием, важна демонстрация и аргументация «выгод» от врачеб­ ных рекомендаций, от оздоровления поведенческих при­ вычек. Повышенный страх пациента перед болезнью и ее исхо­ дом. Наиболее неблагоприятно, если такие пациенты «уходят в болезнь», ставят барьеры перед советами, осо­ бенно если эти советы обращены на их собственные дей­ ствия в отношении лечения, склонны перекладывать от­ ветственность на медиков. Пациенты осознают, что боль­ ны, могут быть склонны к преувеличению потенциально­ го риска для жизни, что может повысить вероятность де­ прессивных состояний, задают множество вопросов, стремятся получить больше информации о заболевании, воспринимают советы врача и особенно конкретные ре­ комендации, но не всегда их выполняют. Особенности консультирования при повышенном стра­ хе пациента перед болезнью и ее исходом. Акцент при вра­ чебном консультировании должен ставиться как на содер­ жании, так и на форме предоставления информации. П о ­ лезными могут быть дискуссии с другими пациентами (например, в школах здоровья), важно акцентировать внимание не столько на природе заболевания, сколько на устранении комплекса факторов риска, обусловленных нездоровыми поведенческими привычками, на «выгоде» и реалистичности здорового образа жизни. Для таких па­ циентов особенно важна социальная поддержка близких, семьи. Адекватное понимание пациентом заболевания и риска его осложнений. Это наиболее оптимальная, хотя и реже встречающаяся модель восприятия пациентом своего за­ болевания. Пациенты объективно понимают и оценивают риск и сущность заболевания, а также необходимость соб­ ственных усилий по снижению риска и регулярности вы­ полнения врачебных назначений. Пациенты активно со­ трудничают с врачом. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 Особенности консультирования при адекватном пони­ мании пациентом заболевания и риска его осложнений. Это наиболее желательная для врача модель восприятия болез­ ни. Следует иметь в виду, что при правильно организован­ ном врачебном профилактическом консультировании (с учетом особенностей моделей психологического вос­ приятия болезни) вполне реалистично постепенно сфор­ мировать у пациентов именно эту модель восприятия. Ак­ цент при врачебном консультировании таких пациентов должен ставиться на конкретных рекомендациях и приме­ рах, особенно если они включают обмен фактами из жизни других пациентов, что нередко может быть использовано в групповом профилактическом консультировании (школах для пациентов). Такие пациенты наиболее восприимчивы к конкретной информации о сохранении здоровья. В шко­ лах здоровья такие пациенты становятся незаменимыми помощниками врача в создании атмосферы доверия и под­ держки, что крайне важно для эффективного профилакти­ ческого консультирования и обучения. Процесс оценки поведенческих моделей пациентов не простой и требует от врача навыков, времени и опыта. Однако распознавание поведенческих моделей пациента имеет значение для эффективного врачебного консульти­ рования как при индивидуальной работе с пациентом, так и при групповом обучении. Важно сформировать у пациента осознанное воспри­ ятие врачебных рекомендаций, чтобы сократить несоот­ ветствие между уровнем информированности о заболева­ нии и практическим выполнением советов, выражаю­ щемся в изменении нездорового поведения и привычек. Обеспечить эффективную реализацию этих концеп­ туальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов в школе здоровья как форме группового профилактическо­ го консультирования [6, 7, 11], основанного на принципах эффективного обучения. Однако и при индивидуальном профилактическом консультировании необходимо вла­ деть основами эффективного профилактического кон­ сультирования, изложенными выше. История создания школ для пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в на­ шей стране более 15 лет. Накоплены достаточно богатый опыт и доказательства результативности и клинико-экономической эффективности обучения пациентов в шко­ лах при различных заболеваниях: сахарном диабете, арте­ риальной гипертонии, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. [6, 7, 11]. Важно, что эффективное профилактическое консуль­ тирование (групповое и индивидуальное или их сочета­ ние) обеспечивает не только повышение информирован­ ности пациентов о риске заболеваний и путях его сниже­ ния, но и формирует необходимую им социальную под­ держку. В заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики ХНИЗ, и в частности ССЗ, нахо­ дящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и па­ циента выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных пре­ вентивных мер при условии базирования на концептуаль­ ных принципах эффективного профилактического кон­ сультирования. В то же время, если эти принципы не учи­ тываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих 11 ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ привычек и приверженности к выполнению врачебных назначений. В настоящее время проблеме эффективного профи­ лактического консультирования придается особое значе­ ние, технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов врачебного/фельдшерского профилактического консультирования в новые порядки диспансеризации и профилактических медицинский ос­ мотров взрослого населения [12, 13]. ЛИТЕРАТУРА 1. ВОЗ. Рано умирать. Регион Европы и Центральной Азии. Всемирный Банк. М: Алекс 2006; 176. 8. Маслоу А.Г. Мотивация и личность. Пер. с англ. СПб: Евразия 1999; 478. 2. Adherence to long-term therapy, evidence of action. WHO 2003. [Элек­ тронный ресурс]. www.who.int 9. 3. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повышение приверженно­ сти к терапии: «дело техники»? Сердечная недостаточность 2011; 12: 4: 66. Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прочаска Дж.О. Транстеоретическая мо­ дель изменения поведения и ее применение. Вопр психол 1994; 2: 113—122. 10. Власюк Т. Приверженность терапии: в поисках улучшения. Аптека 2008; 30: 4: 651. [Электронный ресурс]. http://www.apteka.ua/ article/6906 Prochaska J.O., DiClemente С.С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy. Theory Res Pract 1982; 19: 276—288. 11. Щекотов В.В., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д., Хасанова Р.Б. Обучение больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом и бронхи­ альной астмой (теория, методика, результаты). Пермь: ПГМА 2003; 229. 12. Приказ Министерства РФ №1006н от 03.12.12 «Об утверждении по­ рядка проведения диспансеризации определенных групп населения». [Электронный ресурс]. http://medspecial.ru/forum/forum88/topic843 13. Приказ Министерства РФ №1011н от 06.12.12 «Об утверждении по­ рядка проведения профилактических медицинских осмотров». [Электронный ресурс]. http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx?1029514 4. 5. 6. 7. 12 Концевая А.В., Калинина А.М., Концевая Т.Б., Омельяненко М.Г. Факто­ ры, определяющие эффективность контроля артериальной гиперто­ нии, и приоритеты в управлении этими факторами. Проф забол и укреп здоровья 2006; 4: 3—6. Калинина А.М. Концептуальная основа профилактического консуль­ тирования пациентов с хроническими неинфекционными заболева­ ниями и факторами риска их развития. Кардиоваск терап и проф 2012; 4: 4—9. Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Ощепкова Е.В., Еганян Р.А. Школа здоровья. Артериальная гипертония. Руководство для врачей. М: Геотар-Медиа 2008; 188. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: алгоритмы консультирования. Часть 2 А.М. КАЛИНИНА, Р.А. ЕГАНЯН, М.Г. ГАМБАРЯН, П.В. ИПАТОВ, С.А. БОЙЦОВ ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва Effective prophylactic counseling in patients with chronic noncommunicable diseases and risk factors: Counseling algorithms. Part 2 A.M. KALININA, R.A. EGANYAN, M.G. GAMBARYAN, P.V. IPATOV, S.A. BOITSOV State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia, Moscow Статья посвящена проблеме повышения эффективности профилактического консультирования в системе медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в основе развития которых лежит комплекс поведенческих факторов риска (нерациональное питание, потребление табака, алкоголя, низкая физическая активность и др.), чему придается особо важное значение в последнее время, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в Порядки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Подчеркивается важность и преимущества адресного профилактического консультирования и представлены основные варианты профилактического консультирования: краткого, углубленного индивидуального, углубленного группового (школ пациента). В статье приведены алгоритмы краткого и углубленного профилактического консультирования, представлено содержание немедикаментозных рекомендаций по основным факторам риска хронических неинфекционных заболеваний (повышенное артериальное давление, нерациональное питание, избыточная масса тела, нарушения липидного, углеводного обмена, курение, низкая физическая активность), выявление и коррекция которых является одной из целей диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Приводятся данные о результативности основных вариантов профилактического консультирования и подчеркивается, что профилактическое консультирование по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) должно стать рутинной технологией повседневной практики на всех уровнях оказания медицинской помощи, в частности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Ключевые слова: профилактическое консультирование, факторы риска, нерациональное питание, артериальное давление, нарушения липидного обмена, гипергликемия, низкая физическая активность. повышенное The paper deals with the problem of enhancing the efficiency of prophylactic counseling in the system of medical prevention of chronic noncommunicable diseases, the basis for whose development is a set of behavioral risk factors (unbalanced nutrition, tobacco and alcohol use, physical inactivity, etc.), to which particular importance is recently attached since counseling technologies are included as essential components in the new schemes of follow-up and prophylactic medical examination of the adult population. The importance and benefits of address prophylactic counseling are emphasized and the main variants of prophylactic counseling: brief, in-depth individual, and in-depth group ones (schools for patients) are presented. The paper gives algorithms for brief and in-depth prophylactic counseling and the content of non-pharmacological recommendations for the major risk factors of chronic noncommunicable diseases (hypertension, unbalanced nutrition, overweight, lipid and carbohydrate metabolic disturbances, smoking, physical inactivity), their detection and modification are one of the goals of follow-ups and prophylactic medical examinations. There are data on the efficiency of the main variants of prophylactic counseling with emphasis on the fact that the latter on behavioral risk factors (behavioral counseling) must be a routine technology particularly in primary health care facilities. Key words: prophylactic counseling, risk factors, unbalanced nutrition, hypertension, lipid metabolic disturbances, low physical activity. В настоящее время проблеме эффективного профилактического консультирования в системе медицинской профилактики придается особо важное значение, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в новые Порядки диспансериза- hyperglycemia, ции и профилактических медицинских осмотров взрослого населения [1, 2]. Контактная информация: Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф., руководитель отд. профилактики в первичном звене здравоохранения ГНИЦ ПМ e-mail: [email protected] © Коллектив авторов, 2013 ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 13 ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Профилактическое консультирование — это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности* к выполнению врачебных назначе­ ний и формированию поведенческих навыков, способ­ ствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их нали­ чии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов сани­ тарного просвещения. Профилактическое консультиро­ вание должно носить адресный характер. Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки — курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удо­ вольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса те­ ла/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдых (многочасовое сидение у теле­ визора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не при­ водят к их выполнению, так как направлены на «лишение удовольствия». Пациент должен понимать и принимать меру ответ­ ственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и дей­ ствовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболева­ ний требует со стороны врача определенных знаний и на­ выков. По форме проведения выделяют следующие вариан­ ты профилактического консультирования: а) Краткое профилактическое консультирование про­ водится участковым врачом или врачом общей практики (семейным) или фельдшером. Краткое профилактическое консультирование является обязательным компонентом диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10—15 мин), поэтому проведение его рекомендуется по четкой структурирован­ ной схеме (алгоритму). б) Углубленное индивидуальное профилактическое кон­ сультирование проводится специально обученным меди­ цинским персоналом (врач, фельдшер) в кабинете (отде­ лении) медицинской профилактики. Углубленное профи­ лактическое консультирование также имеет свой алго­ ритм, более расширенный, чем краткое профилактиче­ ское консультирование, по времени более продолжитель­ но, чем краткое (около 20—30 мин), возможно также по­ вторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. Углубленное профилак­ тическое консультирование является также обязательным компонентом диспансеризации [1, 2] у лиц II и III групп здоровья, проводится в кабинете (отделении) медицин­ ской профилактики по направлению участкового врача. в) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) — это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обуча­ ющих групповых занятий), выполняемая по определен­ ным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта в отношении оздоровления и изменения поведенческих факторов ри­ ска повышается, что неоднократно доказано при про14 спективных контролируемых наблюдениях [3—8]. Груп­ повое профилактическое консультирование включает не­ сколько визитов (занятий) продолжительностью около 60 мин каждое, проводится обученным медицинским ра­ ботником по специально разработанным и утвержденным программам обучения [9, 10]. Группы пациентов форми­ руются по относительно однородным признакам (со сход­ ным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития). Алгоритм краткого профилактического консультирования При кратком профилактическом консультировании задачи медработника заключаются в следующем: 1) Информировать пациента (о выявленных заболева­ ниях, имеющихся факторах риска, уровне суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального дав­ ления, общего холестерина, глюкозы крови и пр.), а также при необходимости о важности динамического (диспан­ серного) наблюдения. Информировать о рекомендуемых для соответствующего возраста (пола) целевых уровнях факторов риска, к которым необходимо стремиться (це­ левых уровнях), о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета меди­ цинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.). 2) Объяснить пациенту с факторами риска их нега­ тивное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повыше­ ния ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска, объяснить правила самокон­ троля уровня артериального давления (АД), основы само­ помощи при острых состояниях и показания к вызову скорой медицинской помощи. 3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оз­ доровлению). Если краткое профилактическое консуль­ тирование проводится в рамках диспансеризации или профилактических осмотров, рекомендовать всем паци­ ентам со II группой здоровья и по показаниям с III груп­ пой здоровья обратиться в отделение (кабинет) медицин­ ской профилактики для углубленного индивидуального или группового профилактического консультирования. 4) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных ви­ зитов при необходимости. 5) Контролировать выполнение рекомендаций, одоб­ рять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах. Содержание рекомендации по факторам риска при кратком профилактическом консультировании определя­ ется прежде всего имеющимися у конкретного пациента факторами риска, в связи с этим краткое профилактиче­ ское консультирование по содержанию формируется вра­ чом индивидуально для каждого пациента. *Приверженность — полнота и точность выполнения врачебных назначений медикаментозных и немедикаментозных (Доклад экспертов ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказа­ тельство действенности» («Adherence to long-term therapy, evdence of action»). ВОЗ, 2003, www.who.int ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 Пациентам с повышенным АД необходимо объяснить, что это может быть проявлением самостоятельного забо­ левания и фактором риска сердечно-сосудистых заболе­ ваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом, поэтому важно выполнять все рекомендации врача по обследова­ нию, лечению, снижению риска осложнений. Необходи­ мо информировать пациента о важности контроля АД и самоконтроля в домашних условиях; рекомендовать при­ обрести домашний тонометр, периодически измерять АД вне зависимости от самочувствия и регистрировать ре­ зультат. Важно обсудить с пациентом факторы риска, способствующие повышению АД, обратить внимание на наследственность, сопутствующие заболевания, поведен­ ческие привычки: дать совет бросить курить, если паци­ ент курит, снизить избыточную массу тела, ограничить потребление соли, исключить алкогольные напитки (ограничить потребление). Рекомендуется при необходи­ мости медикаментозное лечение. При наличии показаний для диспансерного наблюдения необходимо информиро­ вать пациента об объеме и частоте его проведения в соот­ ветствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения и мотивировать к его выпол­ нению. Пациентам с нерациональным (нездоровым) питанием, с которым связаны такие биологические алиментарно-за­ висимые факторы риска, как избыточная масса тела (ожи­ рение), повышенное АД, гиперхолестеринемия (ГХС), дислипидемия (ДЛП), гипергликемия (ГГ), должны быть даны советы по здоровому питанию с соблюдением клю­ чевых принципов: — сбалансированности пищевого рациона по энерго­ поступлениям и энерготратам для поддержания опти­ мальной массы тела и по основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины); — ограничения потребления соли (не более 5 г в сутки — 1 чайная ложка без верха), «свободных» (добавленных) сахаров; — ограничения животных жиров с частичной заменой их на растительные жиры; — потребления 2—3 раза в неделю жирной морской рыбы; — потребления ежедневно 400—500 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля); — предпочтительного потребления цельнозерновых продуктов (хлеб, крупы, макаронные изделия). Пациентов с избыточной массой тела (ожирением) не­ обходимо информировать о целевых уровнях индекса мас­ сы тела для снижения риска заболеваний. Рекомендуется снижение калорийности пищевого рациона и контроль массы тела в домашних условиях, важна самооценка по­ вседневного режима и рациона питания, а также двига­ тельной активности. Нужно объяснить, что снижение из­ быточной массы тела требует волевых усилий самого па­ циента, но вполне реалистично объяснить опасность сни­ жения массы тела путем применения различных «модных» диет, особенно голодания. Устные советы желательно со­ провождать письменными рекомендациями в виде памя­ ток, брошюр, листовок. Пациенты с избыточной массой тела, выражающие желание ее снизить должны быть на­ правлены в кабинет (отделение) медицинской профилак­ тики, при возможности проконсультированы врачом-дие­ тологом. Пациенты с ожирением, особенно с выражен­ ным, должны быть проконсультированы врачом-диетоло­ гом и при необходимости врачом-эндокринологом. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 Пациенты с ГХС/ДЛП должны быть информированы о целевых уровнях общего холестерина, липидных фрак­ ций. Им необходимо объяснить, что важно стремиться к оптимальной массе тела, ограничению потребления жира (включая растительные жиры). Доля жира не должна пре­ вышать 30% от суточной калорийности (при значитель­ ной избыточной массе тела — 20%). Рекомендуется умень­ шать потребление продуктов, богатых насыщенными жи­ рами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цель­ ные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержани­ ем жиров, желтки яиц, сало, масло сливочное, субпродук­ ты, мозги, печень, почки, сердце, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы высокой жирности, маргарины, коко­ совое масло, пальмовое масло). Насыщенные (животные) жиры должны составлять не более половины суточной потребности жиров — около 25—30 г/сут. Предпочтение необходимо отдавать продуктам, богатым полиненасы­ щенными и мононенасыщенными жирными кислотами, которые содержатся в растительных маслах и жирных сор­ тах рыб. Рекомендуется потребление морской рыбы 2— 3 раза в неделю по 100—150 г в виде различных блюд. П о ­ лезны растворимые пищевые волокна из фруктов и ово­ щей — пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма. Пациенты с гипергликемией должны быть информи­ рованы о целевых уровнях глюкозы крови натощак и по­ сле приема пищи. Рекомендуется ограничить простые углеводы и животные жиры, снизить избыточную массу тела, контролировать АД. При наличии в анамнезе повы­ шений уровня глюкозы крови необходимо провести пол­ ное обследование пациента в соответствии со стандарта­ ми медицинской помощи, при показаниях направить па­ циента на консультацию к эндокринологу. Важно объяс­ нить необходимость контроля уровня глюкозы крови (ре­ комендовать контролировать уровень глюкозы в центре здоровья, кабинете медицинской профилактики или в домашних условиях — приобрести бытовой глюкометр при необходимости). Краткое профилактическое консультирование куря­ щего человека — хорошо известный метод помощи в от­ казе от потребления табака и профилактики заболеваний, связанных с курением, с доказанной эффективностью. Исследования показывают, что вероятность отказа от ку­ рения у лиц, получивших краткое консультирование в 1,7 раза выше, по сравнению с теми, кто не получал консуль­ тации по отказу от курения [11]. Курящим пациентам необходимо не столько объяс­ нять вред курения для здоровья и вред пассивного курения, сколько стремиться к формированию мотивации к отказу от курения, аргументируя конкретными, адресными фак­ тами по результатам медицинского обследования пациен­ та. Такой подход — «раскрытие» пациенту риска развития болезней, связанных с курением конкретно у него, помога­ ет увеличить вероятность отказа у таких пациентов еще в 1,7 раза [11]. Курение табака — один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пас­ сивное курение так же вредно, как и активное. Нет безо­ пасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте вне зависимости от «стажа» курения. Изучение эффективности краткого консультирова­ ния как единственного вида вмешательства на уровень 15 ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ смертности в 20-летнем рандомизированном контролиру­ емом исследовании курильщиков–мужчин с повышен­ ным риском кардиореспираторных болезней показало, что по сравнению с контрольной группой в группе лиц, получивших краткое консультирование по отказу от ку­ рения, уровень общей смертности был ниже на 7%, уро­ вень смертности от инфаркта миокарда — на 13%, и уро­ вень смертности от рака легкого — на 11% [12]. В беседе с пациентом рекомендуется уточнить, когда он (она) выкуривает первую утреннюю сигарету, если в течение первых 30 мин после подъема, то необходимо его информировать о высоком риске никотиновой зависимо­ сти, что расценивается как заболевание и требует меди­ цинской помощи, объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию помощи в отказе от курения (каби­ нет медицинской профилактики). При нежелании паци­ ента бросить курить, повторить совет, дать памятку и ре­ комендовать при появлении такого желания обратиться за медицинской помощью по отказу от курения. Дать ин­ формацию о режиме работы кабинета медицинской про­ филактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения. Пациентам с низкой физической активностью необхо­ димо объяснить, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья, — это ходьба в умеренном темпе не менее 30 мин в день большинство дней в неделю. Практически здоровым людям при отсут­ ствии противопоказаний целесообразно рекомендовать занятия активными видами тренировок. Важно предосте­ речь пациентов от чрезмерных нагрузок, вредных для здо­ ровья, пациентам старше 40 лет даже при отсутствии кли­ нических проявлений заболеваний прежде чем начать ак­ тивные двигательные режимы, особенно при сидячем об­ разе жизни, следует рекомендовать пройти предваритель­ но определение толерантности к физическим нагрузкам, чтобы снизить риск опасных осложнений. Пациентам с заболеваниями советы даются строго индивидуально после предварительного обследования. Пациенты с ССЗ и с высоким и очень высоким суммар­ ным сердечно-сосудистым риском и их близкие должны знать основы и правила доврачебной помощи при неот­ ложных состояниях, желательно в виде памятки (памятка пациенту при таких состояниях включена в паспорт здо­ ровья, приведенный в Методических рекомендациях по организации и проведению диспансеризации и профи­ лактических осмотров взрослого населения [13]. Алгоритм углубленного профилактического консультирования Углубленное профилактическое консультирование — это не просто совет и объяснение, это алгоритм последо­ вательных действий врача, направленных на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, кото­ рая может быть представлена в виде алгоритма последова­ тельных действий с условным названием «Десять дей­ ствий». Эти действия предполагают, что необходимо: 1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать его о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать па­ циенту объяснение риска. 2) Объяснить пациенту с факторами риска необходи­ мость снижения риска и поддержания здорового образа 16 жизни, повышения ответственности за здоровье, важ­ ность контроля факторов риска и снижения их повышен­ ных уровней. 3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оз­ доровлению), оценить индивидуальные особенности (на­ следственность, привычки питания, физической актив­ ности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо отметить важность снижения риска и динамического наблюдения в отделении (кабинете) ме­ дицинской профилактики. 4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реали­ стичный план профилактики, оздоровления, график по­ вторных визитов и контроля факторов риска. 5) Уточнить, насколько пациент понял советы и реко­ мендации (активная беседа по принципу «обратной свя­ зи»). Желательно предоставить пациенту письменные ре­ комендации (памятки, листовки и пр.). 6) Повторять рекомендации и акцентировать внима­ ние пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения. 7) Научить пациента конкретным умениям по само­ контролю и основам оздоровления поведенческих при­ вычек, дать конкретные советы и рекомендации. Дать советы по правилам доврачебной помощи при острых состояниях и основам самопомощи, желательно дать па­ мятку. 8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повтор­ ных контрольных визитов, а также, по возможности, со­ блюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат. 9) Вносить необходимые изменения в тактику веде­ ния пациента при каждом визите, повторять рекоменда­ ции и уточнять график повторных визитов. Одобрять по­ зитивные изменения. 10) Контролировать выполнение рекомендаций, со­ блюдение рекомендаций, преодоление барьеров, измене­ ние поведенческих привычек, отношение к здоровью, ре­ зультат. Углубленное профилактическое консультирование, безусловно, более развернуто и детализировано, чем крат­ кое, содержание советов и примеры консультирования приводятся в Методических рекомендациях [13]. Углуб­ ленное профилактическое консультирование относится к индивидуальному консультированию, поэтому важен ин­ дивидуальный подход, и прежде всего учет отношения па­ циента к изменению поведенческих стереотипов (привы­ чек). Известно, что процесс изменения поведения любого человека не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости изме­ нить жизненные привычки и поведение, которые пациен­ том не ощущаются как дискомфорт или неудобство. На­ против, нередко вредные для здоровья привычки воспри­ нимаются пациентом как удовольствие (покурить — рас­ слабиться, пообщаться, поесть — снять стресс и пр.). При углубленном профилактическом консультирова­ нии важно оценить каждого пациента с позиции его от­ ношения и готовности к изменениям поведенческих при­ вычек и установок. Согласно теории J. Prochaska [14, 15] условно выделяют несколько стадий формирования моПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 тивации и изменений поведения для установления новых привычек. Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки, почему врач сове­ тует регулярно принимать лекарственные средства при хорошем самочувствии и, особенно, если надо изменить такой привычный и удобный, с точки зрения пациента, образ жизни и привычки. Тактика: при такой ситуации врач должен сконцентрироваться на информировании пациента, разъяснении проблемы без глубокой детализа­ ции конкретных советов (как и что делать). Принятие решения. Пациент осознал, что его повсед­ невные привычки наносят вред здоровью, но испытывает колебания в принятии решения. В этой ситуации совет врача (фельдшера), подкрепленный конкретной помо­ щью, будет более успешным. Тактика: при консультиро­ вании важны не только беседа, но и одобрение, поддерж­ ка, а также предоставление конкретной помощи и обуче­ ние навыкам (как бросить курить, питаться и пр.). Начало действий. Пациент решил изменить привыч­ ки, отказаться от нездорового образа жизни, регулярно принимать лекарства и пр. Тактика: при профилактиче­ ском консультировании уже не требуется объяснять и ар­ гументировать, важны не столько информация, сколько психологическая поддержка, обсуждение положительных примеров из жизни («все в наших руках» и пр.). Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или сохранить регулярность лечения (вновь начал курить и др.). Срыв возможен, но не обязателен при любых уста­ новках и любом отношении к проблеме. Тактика: при консультировании требуются навыки, терпение и повтор­ ное неосуждающее и недирективное объяснение, под­ держка пациента, так как этот этап (стадия) непрост для консультирования. Обеспечить эффективную реализацию этих концеп­ туальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов в школе здоровья как форме группового профилактическо­ го консультирования [5—10], основанного на принципах эффективного обучения. Основные отличительные принципы школ для пациен­ тов (школ здоровья) как формы эффективного профилак­ тического консультирования: 1) Формирование «тематической» целевой группы па­ циентов с относительно сходными характеристиками, численностью не более 10—12 человек: например, больные артериальной гипертонией неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца, пере­ несшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высо­ ким риском ССЗ без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу соци­ альной поддержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного результата. 2) Проведение цикла занятий для избранной целевой группы по заранее составленному плану и по согласован­ ному графику; одно из основных требований — посеще­ ние всего цикла занятий; 3) Организация группового консультирования в спе­ циально оборудованном помещении (стол, стулья, демон­ страционный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.). ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013 Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа здоровья, к сожалению, не­ редко подменивается «лекторием», когда темы объявля­ ются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для меди­ цинских специалистов, практически неэффективна, так как нарушаются главные принципы группового консуль­ тирования. Школы здоровья организуются в медицинских уч­ реждениях системы здравоохранения разного уровня (по­ ликлиники, амбулатории, стационары, дневные стацио­ нары, санатории, профилактории и др.). Для организации школ необходимо наличие обученного персонала и обес­ печение условий для эффективного функционирования школы. Школы здоровья проводятся медицинскими работ­ никами кабинетов (отделений) медицинской профилак­ тики (врач, фельдшер медицинской профилактики), вра­ чами центров здоровья. При необходимости для проведе­ ния отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении — психологи, диетологи, эндокринологи и др. Пациенты направляются на занятия в школе участковым врачом, врачами-специа­ листами или обращаются самостоятельно. В случае, если формирование группы пациентов для обучения и занятия в школе проводит участковый (семейный) врач, он, зная своих пациентов, подбирает сходных по течению заболе­ вания пациентов. Программа обучения строится из цикла структуриро­ ванных занятий, продолжительностью по 60—90 мин каждое. Всего в цикле оптимально 3—4 занятия в зависи­ мости от целевой группы. Каждое занятие включает информационный матери­ ал и активные формы обучения, направленные на разви­ тие умений и практических навыков у пациентов. Все за­ нятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению [9, 10, 13]. Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10—20 мин, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Содержание обучения изложено в специальной методиче­ ской литературе [16, 17] и частично в базовом информа­ ционном материале по углубленному профилактическому консультированию. Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях: — вопросы—ответы; — заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов — по ходу об­ суждения могут даваться целевые советы, что имеет более эффективную результативность, чем безадресные советы; — проведение расчетов и оценок, например расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.; — обучение практическим навыкам — измерению массы тела, окружности талии, артериального давления, подсчета пульса и др. — знакомство со справочными таблицами, построе­ ние рациона и пр. Групповое консультирование в школе здоровья обя­ зательно должно быть направлено на решение проблем, наиболее значимых для конкретной целевой группы и обязательно должно быть направлено на конкретный, ви- 17 ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ димый результат за достаточно небольшой отрезок време­ ни. Поэтому очень важно, чтобы первые шаги дали ощу­ тимый результат, что послужит стимулом для дальнейших шагов к здоровому образу жизни. Вся наглядная продукция, используемая в школе, должна быть красочной, демонстративной, запомина­ ющейся, понятной, заинтересовывающей, доступной. Тематические школы для пациентов с отдельными за­ болеваниями организуются в отделении (кабинете) меди­ цинской профилактики и проводятся по направлениям участковых врачей, врачей общей практики (семейных), фельдшеров и рамках деятельности отделений (кабине­ тов) медицинской профилактики с участием соответству­ ющих специалистов. Эта школа для больных с сахарным диабетом; с неосложненной ишемической болезнью серд­ ца; с ишемической болезнью сердца, перенесших ин­ фаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервен- ционные вмешательства на коронарных артериях; с нару­ шениями ритма и проводимости; с хронической сердеч­ ной недостаточностью; школа для пациентов (и родствен­ ников), перенесших острое нарушение мозгового крово­ обращения и др. Применение групповых занятий (школы здоровья), например для преодоления табакокурения, способно уве­ личить вероятность отказа от курения в 1,9 раза по сравне­ нию с программами самопомощи [11]. Вместе с тем по сравнению с индивидуальным профилактическим кон­ сультированием преимущества групповых занятий по преодолению табакокурения не доказаны [18], что под­ черкивает важность профилактического консультирова­ ния по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) в повседневной практике на всех уровнях оказания медицинской помощи. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. Приказ Министерства здравоохранения РФ №1006н от 03.12.12 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп населения». [Электронный ресурс]. http://medspecial.ru/ forum/forum88/topic843 Приказ Министерства здравоохранения РФ №1011н от 06.12.12 «Об утверждении порядка проведения профилактических медицинских осмотров». [Электронный ресурс]. http://mzsrrf.consultant.ru/page. aspx?1029514 3. Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Ощепкова Е.В., Еганян Р.А. Школа здоровья. Артериальная гипертония. Руководство для врачей. М: ГЭОТАР-Медиа 2008; 188. 4. Щекотов В.В., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д., Хасанова Р.Б. Обучение больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом и бронхи­ альной астмой (теория, методика, результаты). Пермь: ПГМА 2003; 229. 5. Олейникова Н.В. Многофакторная профилактика артериальной ги­ пертонии в коллективе педагогов средних общеобразовательных школ: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2006; 26. 6. Григорян Ц.А. Изучение приоритетов и результативности профилак­ тики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в коллекти­ ве медицинских работников первичного звена здравоохранения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2009; 24. 7. Петричко Т.А. Эффективность структурированной обучающей про­ граммы в профилактике осложнений артериальной гипертонии пу­ тем модификации факторов риска: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск 2002; 28. 8. Концевая А.В. Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных с артериальной гипертонией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново 2005; 24. 9. Организация школы здоровья для пациентов с артериальной гипер­ тонией в первичном звене здравоохранения. Информационно-мето- 18 дическое письмо МЗ РФ с приложениями. Под ред. Р.Г. Оганова. М 2002; 147. 10. Организация школы здоровья для пациентов с ишемической болез­ нью сердца в первичном звене здравоохранения. Информационнометодическое письмо МЗ РФ с приложениями. Под ред. Р.Г. Оганова. М 2003; 123. 11 . Stead L.F., Bergson G., Lancaster T. Physician advice for smoking cessation (Review). Cochrane Library 2008; Issue 4. 12. Rose G., Colwell L. Randomised controlled trial of anti-smoking advice: fi­ nal (20 year) results. J Epidemiol Commun Health 1992; 46: 75—77. 13. Методические рекомендации по организации и проведению диспан­ серизации профилактических медицинских осмотров. [Электрон­ ный ресурс]. http://www.gnicpm.ru/var/cache/347238-458f9fbabff4f07f1 34fa88b914f9381/MetodRek_po_D__s_Prilozh_6.pdf 14. Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прочаска Дж.О. Транстеоретическая мо­ дель изменения поведения и ее применение. Вопр психол 1994; 2: 113—122. 15. Prochaska J.O., DiClemente С.С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy. Theory Res Pract 1982; 19: 276—288. 16. Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Еганян Р.А. Школа здоровья. Ста­ бильная стенокардия. Руководство для врачей. М: ГЭОТАР-Медиа 2010; 176. 17. Еганян Р.А., Калинина А.М. Избыточная масса тела и ожирение. Руко­ водство для врачей. М: ГЭОТАР-Медиа 2010; 176. 18. Ramos M., Ripoll J., Estrades T., Socias I., Fe A., Duro R., González M.J., Servera M. Effectiveness of intensive group and individual interventions for smoking cessation in primary health care settings: a randomized trial. BMC Public Health 2010; 10: 89. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 4, 2013
