Как учиться эффективно? Можно ли улучшить

Как учиться эффективно?
Можно ли улучшить
познавательную работу
мозга с помощью
фармакологии?
Мельников Константин Николаевич
к.м.н., старший преподаватель кафедры фармакологии
ПСПбГМУ им. И.П.Павлова
Определение
Ноотропные препараты – это средства, оказывающие активирующее
воздействие на обучение, улучшающие умственную деятельность и
память, повышающие резистентность (устойчивость) головного мозга
к таким агрессивным воздействиям, как травмы, интоксикации,
гипоксия.
Термин «ноотропный» составлен из греческих слов νους — разум и
τροπή — ворочу, мешаю, изменяю.
Ноотропы не имеют самостоятельного класса в международной
классификации лекарственных средств и объединены с
психостимуляторами в выделенную фармакотерапевтическую
группу с кодом АТХ: N06ВХ.
История вопроса
В 1963 году бельгийскими фармакологами С. Giurgea и V. Skondia был
синтезирован первый препарат этой группы — пирацетам. Подобно
психостимуляторам,
он
повышал
(in
vivo)
умственную
работоспособность, но не оказывал присущих психостимуляторам
побочных эффектов.
В 1972 году C. Giurgea был предложен термин ноотропы для
обозначения группы препаратов, улучшающих интеллектуальную
память, внимание, обучение, обладающих дополнительно
противогипоксической активностью и не оказывающих в отличие от
психостимуляторов отрицательного влияния на организм.
Классификация
Классификация
Классификация
Выделяют группу «истинных» ноотропных препаратов, для которых
способность улучшать мнестические функции является основным, а
иногда и единственным эффектом, и группу ноотропных препаратов
смешанного
действия
(«нейропротекторы»),
у
которых
мнестический эффект дополняется, а нередко и перекрывается
другими, не менее значимыми проявлениями их действия.
Ряд веществ, относящихся к группе ноотропных средств, обладает
достаточно широким спектром фармакологической активности,
включающим
противогипоксический,
анксиолитический,
седативный, противосудорожный, миорелаксантный и другие
эффекты.
Классификация
I. Препараты с доминирующими или преимущественными
мнестическими эффектами (cognitive enhancers), основной эффект —
влияние на память (мнестический)
1. Производные пирролидона (рацетамы)— пирацетам, прамирацетам,
этирацетам, нефирацетам, анирацетам, фенотропил и др.
2. Холинергические средства:
а) ингибиторы холинэстеразы — галантамина гидробромид,
ривастигмин (экселон), донепезил, ипидакрин (нейромидин),
аминостигмин;
б) усиливающие синтез медиатора — холина хлорид, холина
альфосцерат (глиатилин), лецитин и др.;
в) вещества со смешанным типом действия — деанола ацеглютамат.
3. Нейропептиды и их аналоги — семакс, церебролизин, цереброкурин,
актовегин, солкосерил, тиролиберин.
4. Препараты, влияющие на систему возбуждающих аминокислот —
кислота глютаминовая, нооглютил.
5. Препараты глицина и его производных — глицин, ноопепт.
Классификация
II. Препараты смешанного типа с широким спектром действия
(нейропротекторы)
1. Активаторы метаболизма мозга — пентоксифиллин, ацетил-Lкарнитин.
2. Церебральные вазодилататоры — винпоцетин (кавинтон), оксибрал
(викамин), ницерголин (сермион) и др.
3. Антагонисты кальция — нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.
4. Вещества, влияющие на систему ГАМК — аминалон, мембратон,
пантогам, пикамилон, натрия оксибутират, фенибут (ноофен) и др.
5. Антиоксиданты — мексидол, пиритинол, а-токоферол и др.
6. Препараты из разных групп — экстракт гинкго билоба (танакан,
мемоплант), мелатонин, болюсы хуато и др.
Механизмы действия
В основе терапевтического действия ноотропных препаратов лежит
несколько механизмов:
повышение активности нейромедиаторных систем головного мозга,
среди которых наибольшее значение имеют: моноаминергическая
(увеличение содержания в мозге дофамина и норадреналина,
серотонина), холинергическая (увеличивают содержание ацетилхолина
в синаптических окончаниях и плотность холинергических рецепторов),
глутаматергическая;
мембраностабилизирующее: регуляция синтеза фосфолипидов и
белков в нервных клетках, стабилизация и нормализация структуры
клеточных мембран;
антиоксидантное: ингибирование образования свободных радикалов
и перекисного окисления липидов клеточных мембран;
антигипоксическое: снижение потребности нейронов в кислороде в
условиях гипоксии;
Механизмы действия
нейропротективное: повышение устойчивости нервных клеток к
воздействию неблагоприятных факторов различного рода;
повышение скорости и уровня активного энергообеспечения —
стимуляция синтеза и утилизации АТФ и фосфатидилхолина;
ускорение оборота информационных макромолекул, ускорение
синтеза белка и РНК;
активация аденилатциклазы, синаптосомальной фосфолипазы А,
утилизация глюкозы в мозговой ткани, уменьшение активности Na+/К+АТФазы, кортикального выброса L-пролина, угнетающего процессы
памяти;
усиление мозгового кровообращения.
Постулируемые эффекты
Общие результирующие действия для этой группы препаратов:
улучшение мыслительных процессов — когнитивных функций или
познавательных процессов (обучения);
улучшение скорости запоминания и прочности хранения полученной
информации (память);
улучшение воспроизведения имеющейся информации, повышение
интеллектуальной активности, объема интеллектуальных возможностей;
ухудшение извлечения из памяти (забвение) информации о боли или
стрессовых состояниях;
стимуляция обменных процессов в нервной ткани, особенно при
различных нарушениях — аноксии, интоксикации, травмы и т. п. (доводят
уровень обмена веществ до уровня оптимально функционирующих
нейронов);
отсутствие влияния на высшую нервную деятельность и психику
здоровых людей;
улучшение воздействия на высшую нервную деятельность и психическое
состояние при функциональных или морфологических нарушениях;
повышение устойчивости мозговых мыслительных процессов к
воздействию неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды
(гипоксия, травмы, инсульты).
Применение
Ноотропные средства применяются в России при следующих
состояниях:
деменции различного генеза (сосудистой, сенильной, при болезни
Альцгеймера),
хронической цереброваскулярной недостаточности,
психоорганическом синдроме,
при последствиях нарушения мозгового кровообращения, черепномозговой травмы,
интоксикации,
нейроинфекции,
интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти,
концентрации внимания, мышления), астеническом, астенодепрессивном и депрессивном синдроме,
невротическом и неврозоподобном расстройстве,
вегетососудистой дистонии,
хроническом алкоголизме (энцефалопатия, психоорганический
синдром, абстиненция),
а также для улучшения умственной работоспособности.
Применение
Детская практика в развивающихся странах (особенно широко в нашей
стране) не избежала участи взрослой медицины.
В отечественной педиатрии обоснованными показаниями к
назначению ноотропов считают:
задержка психического и речевого развития,
умственная отсталость,
последствия перинатального поражения ЦНС,
детский церебральный паралич,
синдром дефицита внимания.
Перспективы
Известно, что многие, даже существующие длительное время
медицинские традиции и «общепризнанные» методы до сих пор не
были подвергнуты адекватной научной проверке.
Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её
эффективность, — например, «Золотой стандарт терапии» и
«Препарат выбора».
Термин «доказательная медицина» был предложен группой
канадских учёных из Университета Мак-Мастера в 1990 году.
Развитие идей доказательной
медицины
Международная система доказательной медицины развивается в
геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х
годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по
проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями;
растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей,
первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.).
Общим для всего направления является использование принципа
доказательности на любом уровне принятия решений — от
государственной программы до назначения индивидуальной терапии.
Крупнейшая мировая организация — Международное Кохрановское
(Кохрейновское) Сотрудничество (The Cochrane Collaboration).
Уровни доказательности
Класс
(уровень)
I
(A):
большие
двойные
слепые
плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные
при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых
исследований.
Класс
(уровень)
II
(B):
небольшие
рандомизированные
контролируемые исследования, в которых статистические расчёты
проводятся на ограниченном числе пациентов.
Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические
исследования на ограниченном количестве пациентов.
Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по
определённой проблеме.
Перспективы
Эффективность
ноотропов
подвергается
обоснованным
сомнениям,
так
как
их
применение не подтверждено методами
доказательной медицины.
Некоторые примеры
Пирацетам (международное название: Piracetamum; коммерческие
названия, под которыми препарат известен в нашей стране:
Пирацетам, Луцетам, Ноотропил).
Проведённые к настоящему времени систематические обзоры
результатов имеющихся клинических исследований не подтвердили
эффективность пирацетама. Необходимы дальнейшие исследования.
333 клинических испытания с 1972 г.
Его летальная доза в 3 раз выше, чем у поваренной соли, то есть
врач, выписывающий его, ничем не рискует, а у пациента может вдруг
сработать «эффект плацебо», и все довольны.
Некоторые примеры
Гопантеновая
кислота
(международное
название:
Acidum
hopantenicum; коммерческие названия, под которым преперат
известен в нашей стране: Гопантам, Кальция гопантенат, Пантогам,
Пантокальцин).
Доказательные сведения об эффективности и безопасности в
Кокрановской базе данных и других источниках доказательной
информации отсутствуют.
1 клиническое испытание с 1988 г.
Ни для одного из перечисленных показаний к применению не
указана степень доказанности.
Некоторые примеры
Фенотропил (Международные патентованные названия: Фенотропил,
Phenotropil, Phenotropilum, фонтурацетам).
Производителем декларируется широкий спектр показаний для
применения
Каких-либо достоверных результатов клинических испытаний,
которые бы подтверждали эффективность препарата, в научных
изданиях практически не публиковалось.
Клинические испытания не зарегистрированы в Кокрановской базе
данных.
Некоторые примеры
Белок куриного яйца содержит в себе около 12% белка. Белок
состоит из аминокислот, из которых чистого глицина — в среднем 0.45
грамм.
Итак, одно куриное яйцо содержит в себе эквивалент 4.5 таблеток
глицина (450 мг).
Если вы съедите яичницу из трёх яиц, вы примете эквивалент 13.5
таблеток глицина.
Постарайтесь вспомнить, была ли у вас выраженная ноотропная
активность после употребления яичницы?
Отличия от стимуляторов
В отличие от психостимуляторов стимулирование нервных клеток
ноотропами ведёт к повышению их активности, которое имеет не
качественный, а количественный характер. Действие большинства
ноотропов проявляется не сразу после первого приёма, как это
наблюдается у психостимуляторов, а при длительном лечении.
Стимулирующее влияние ноотропов на психическую деятельность не
сопровождается речевым и двигательным возбуждением,
истощением функциональных возможностей организма, развитием
привыкания и пристрастия. Однако в некоторых случаях они могут
вызывать беспокойство и расстройство сна.
Положительным свойством ноотропов является их малая токсичность,
хорошая сочетаемость с препаратами других фармакологических
групп и практическое отсутствие побочных действий и осложнений.
Следует отметить, что эффекты ноотропов развиваются постепенно
(как правило, после нескольких недель приема), что обусловливает
необходимость назначения их в течение длительного времени.
Стимуляторы
Ксантины ( в первую очередь, кофеин ) - повышает внимательность,
производительность, и, в некоторых исследованиях было показано что
и память.[ 32 ][ 38 ][ 39 ] Эти эффекты наиболее выражены в течение
первого часа после приема. [ 40 ]
Никотин - на основании мета-анализа 41 двойных слепых , плацебоконтролируемых исследований был сделан вывод , что никотин или
курение имело существенное положительное воздействие на мелкую
моторику, внимательность и произвольную память. [ 41 ] Было
отмечено, что именно стимуляция никотиновых рецепторов подтипа
α4β2 приводит к развитию этих эффектов.[ 42 ] Одновременно было
показано что этот тип рецепторов также участвует в развитии
пристрастия.[ 43 ]
Стимуляторы
Стимуляторы часто рассматривают как средства, улучшающие
познавательные способности (ноотропы), или так называемые
«таблетки для мозгов» («smart drugs»).
Это их неспецифическое действие обнаруживается у детей и
взрослых как с диагнозом СДВГ, так и без.
Некоторые исследователи обнаруживают эффекты улучшения
концентрации внимания и поведения во всех случаях приёма
препаратов[118][119][120][121].
Благодаря своему неспецифическому действию стимуляторы
использовались писателями для создания творческого настроения[122],
а также военно-воздушными силами США для улучшения
концентрации в бою[123].
Небольшая группа учёных рекомендует широкое и повсеместное
употребление стимуляторов для улучшения способностей мозга[117].
Стимуляторы
In the United States in 2011, “about 11% of young
people between the ages of four and 17 had been
diagnosed with ADHD”, says the report, and notes
that in Australia, two-year-old children are
increasingly being prescribed medication containing
methylphenidate.
В Соединенных Штатах в 2011 году, "около 11% молодых людей в
возрасте от четырех до 17 лет был поставлен диагноз СДВГ", говорится
в докладе, и отмечается, что в Австралии двухлетним детям все чаще
прописывают препараты, содержащие метилфенидат.
(The Pharmaceutical Journal, 14 March 2015, Vol 294, No 7853).
Стимуляторы
медицинские консультации онлайн
14:13 23-09-2012 / Elena
Здравствуйте уважаемый доктор! Моему сыну 5 лет и 10 месяцев и он уже
пошел в первый класс.С 4 лет у него подозревали гиперактивность с
расстройством внимания, а сейчас диагноз подтвердили точно. Доктор
назначил ему метилфенидат 10 мг (rubifen)по 1 таблетке утром и в обед.
Не слишком ли большая доза для такого мальчика ? Я знаю что детям до 6
лет его вообще принимать нельзя, но врачи рекомендуют уже начать
лечение так-как контролировать его совершенно невозможно, тем более
в школе. Сколько времени занимают такие лечения? Есть ли вероятность
что через пару лет ему уже не понадобится этот препарат? А может никого
не слушать и вообще не давать ничего принимать? О препарате
наслышана и знаю как это опасно. Я в отчаянии. P.S. проживаю в
Португалии.
Ответы
# 19:38 11-02-2015 детский психиатр
Нет, нормальная доза, взрослая доза в 36 мг является очень низкой.
Это "лечение" занимает всю жизнь и ничего страшного и опасного в нём
нет. Оно не более страшно, чем витамин С.
Масштабы употребления
к 2015 году международные продажи превысили 1 млрд. $
в 1990-х годах США потребляли 90 % всех стимуляторов,
производимых в мире. В 2000-х годах это число снизилось до 80 %
благодаря росту потребления стимуляторов в других регионах мира
в период между 2007 и 2012 годах количество рецептов на
метилфенидат в Соединенном Королевстве увеличилось на 50%,
в Мексике продажи метилфенидата выросли между 1993 и 2001
годами на 800%.
в Германии продажи метилфенидата в период с 1995 по 1999 год
выросли на 400%.
в 2013 году его мировое потребление увеличилось до 2,4
миллиарда доз, на 66% больше по сравнению с предыдущим
годом.[ 6 ] [ 7 ]
на основании исследований по данным самоотчетов о незаконном
использовании стимуляторов, от 5 до 35% студентов используют их
для повышения умственной активности, улучшения концентрации
внимания
Механизм
действия
ингибитор обратного захвата
дофамина и норадреналина.
агонист сигма-1 рецепторов [ 111 ]
агонист 5НТ1A рецепторов[ 10 ]
Мнения
Джон Морли Харрис (John Morley Harris), британский биоэтик и
философ . [ 3 ] Профессор биоэтики и директор Института науки, этики и
инноваций в университете Манчестера
заявил, что было бы неэтично запрещать прием препарата для
здоровых людей. Он также утверждает, что «не рационально» не
использовать препарат для улучшения познавательных
способностей людей.
Мнения
Анжан Чатаржи (Anjan Chatterjee)
профессор неврологии,
член Центра когнитивной неврологии
и Центра неврологии
в Университете штата Пенсильвания
Его клиническая практика сосредоточена
на пациентах с когнитивными расстройствами.
- предупреждает, что препарат имеет высокий потенциал для
злоупотребления и может оказывать серьезное неблагоприятное
воздействие на сердце, поэтому его рекомендуется принимать
только тем людям, кому это действительно необходимо.
- утверждает, что было бы преждевременно одобрять
использование Риталина для здоровых людей, поскольку эффекты
воздействия препарата на здоровых людях не были до конца
изучены.
Мнения
Барбара Саакян (Barbara Jacquelyn Sahakian)
профессор клинической нейропсихологии кафедры психиатрии и Совета по
медицинским исследованиям Кембриджского университета
утверждает, что использование Риталина может дать студентам
несправедливое преимущество на экзаменах, что в результате
популяризации такого использования препарата может быть поставлен
вопрос об обсуждении проведения анализов мочи студентов для их
тестирования на предмет допинга.
Спасибо за внимание