заявка на обслуживание платежных карт предприятием торговли

Cтрого конфиденциально!
ЗАЯВКА НА ОБСЛУЖИВАНИЕ ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ
ПРЕДПРИЯТИЕМ ТОРГОВЛИ / СЕРВИСА
(заполняется Предприятием)
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДПРИЯТИИ
1.
Юридическое наименование Предприятия
ИП ИБРАЕВА А.А.
2.
Юридический адрес Предприятия
3.
Телефон / Факс / Е-mail / Адрес в Интернет
Республика
Казахстан,
г.Астана,
ул.Актасты д.12, кв.44
87777964646
87027964646
frixakz@mail.ru www.frixa.kz
4.
РНН Предприятия/БИН Предприятия
870529450138
5.
Торговое наименование Предприятия
Интернет магазин FRIXA
6.
Телефон / Факс / Е-mail / Адрес в Интернет
87777964646
frixakz@mail.ru
7.
Продолжительность работы Предприятия
по торговому адресу
Принадлежность помещения, в котором
Предприятие
осуществляет
свою
деятельность
2 года
8.
87027964646
www.frixa.kz
ДА
НЕТ
НЕТ
•
Собственность
•
Заложена
•
Аренда/Лизинг (нужное подчеркнуть)
•
Указать срок Аренды/Лизинга _2года_______
•
Указать наименование Арендодателя/ Лизингодателя
ДА
_____________________________________________________
9.
Дата образования Предприятия
2013
БАНКОВСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Наименование местного Банка, в котором обслуживается
Предприятие
АО Казкоммерцбанк
БИК
KZKOKZKX
Номер банковского Счета (ИИК) в тенге
KZ9492615016Y4911005
Срок обслуживания в данном банке
Лет ___2___
Ф.И.О. сотрудника банка (оператора счета)
Темирбаева Сауле
Месяцев
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДПРИЯТИИ
Описание Услуг (основной вид деятельности подробно,
включая информацию о продажах по телефону/факсу,
телемаркетинг)
Автозапчасти Автоаксессуары
2 500 000 тг
Обороты Предприятия за последние шесть месяцев
С какого времени Предприятие занимается данным видом
деятельности
Оказывало ли Предприятие ранее услуги держателям
платежных карточек
Если «ДА», то необходимо указать наименование банка,
через который Предприятие оказывало услуги держателям
платежных карт (указать типы карт) и причину
расторжения договора с этим банком
2013
ДА
VISA
MasterCard
Diners Club
Обеспеченность точки охраной, охранной сигнализацией
Нет охранной сигнализации
Объем операции в месяц по платежным карточкам у
Предприятия (в тенге)
Фактический
НЕТ
American Express
____________________________
Предполагаемый __100000________________________
Количество операций по платежным карточкам в месяц
Фактическое
_____20__________________
Предполагаемое _________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ТОЧКЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ
№
Название точки
обслуживания (на русском
и английском языке)
1
Интернет
магазин FRIXA
Адрес/режим
работы
Телефон
Астана, ул
Богенбая
73/1
ТЦ Гарант
Авто Сити,
бутик 248.
8777796
4646
8702796
4646
Ответственный по приему
платежных карточек /Ф.И.О. полностью / адрес местожительства/
дом. телефон / данные удостоверения
личности
Ибраев Ерлан
Айтмагамбетович,
Астана, ул Мустафина
13 -32
Удост личн 025120677
МЮ РК
2
3
4
2
ИНФОРМАЦИЯ О РУКОВОДСТВЕ ПРЕДПРИЯТИЯ
Личные данные (заполняются 1-м руководителем и главным бухгалтером
Предприятия)
1. Директор Предприятия (Ф.И.О.-полностью)
Служебный телефон / сотовый (если возможно)
Удостоверение личности
№
кем выдано:
дата выдачи:
Дата рождения/Место рождения
Г-н/Г-жа Ибраева Айгуль
Ажигиреевна
87052957555
032099124
МВД РК
01.09. 2011
г. Целиноград
Адрес прописки / телефон
Астана, ул.Актасты, д.12 кв.44
543-765
Адрес местожительства / телефон
Астана, ул.Мустафина, д.13
кв.32
321-789
2. Главный бухгалтер (Ф.И.О.-полностью) Г-н/Г-жа
Служебный телефон / сотовый (если возможно)
Удостоверение личности
№
кем выдано:
дата выдачи:
______________________
______________________________________
______________________
Дата рождения
Адрес прописки / телефон
Адрес местожительства / телефон
Декларация
Настоящим,
• Я (Мы) гарантирую (-ем) достоверность и правильность вышеуказанной информации.
• Разрешаем ОАО «Казкоммерцбанк» производить запросы, связанные с вышеуказанной
информацией.
М.П.
Подпись
Ф.И.О.
Должность
Дата
3
Данная Заявка предназначается исключительно для служебных целей.
Информация, представленная в ней не подлежит распространению,
публикации либо передаче третьим лицам!
4