Цитологическая характеристика серозного И светлоклеточного

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРОЗНОГО
И СВЕТЛОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
О.А. Ерохина, Л.Б. Клюкина
ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, г. Минск
Ключевые слова: рак эндометрия, серозный рак, светлоклеточный рак,
цитологическая диагностика.
Изучены мазки аспиратов полости матки 10 больных серозным раком и 7
больных светлоклеточным раком эндометрия. Оценка клеточного состава мазков проведена с применением разработанного алгоритма цитологического исследования, включающего 88 признаков. Представлена детальная характеристика цитологической картины серозного и светлоклеточного рака эндометрия,
выявлены цитологические признаки, способствующие уточнению гистологического типа опухоли. Особенностью цитограмм серозного рака является преимущественное расположение опухолевых клеток в виде объемных сосочковых
структур, хроматин ядер петлистый, неравномерно распределен. Патогномоничным признаком светлоклеточного рака служит наличие скоплений клеток
со светлой и/или вакуолизированной цитоплазмой, в которых выражены признаки снижения степени дифференцировки. Для обеих форм рака обязательно
присутствие гигантских одно- или многоядерных, так называемых «выскальзывающих» клеток с признаками атипии.
CYTOLOGIC CHARACTERISTIC OF SEROUS AND CLEAR CELL ENDOMETRIAL CARCINOMA
O.A. Erokhina, L.B. Klyukina
Key words: endometrial cancer, serous carcinoma, clear cell carcinoma, cytologic diagnosis.
The uterine cavity aspirate smears in 10 patients of serous carcinoma and 7 patients of clear cell carcinoma were studied. Using derived algorithm of cytologic examination which includes 88 features, the assessment of cell composition was carry
out. The cytogramms of serous and clear cell carcinoma of the endometrium were
characterized in detail, the cytologic features contributory to clarify histologic type of
tumor were found out. The characteristics of serous carcinoma are predominant arrangement of tumor cells in tree-dimensional papillary groups, bulked and irregular
chromatin pattern. The pathognomic feature of the clear cell carcinoma is the presence of high grade appearance cell sheets with clear, eosinophilic and/or vacuolated
cytoplasm. The giant uni- or bizarre multinucleate atypical cells (the so-called hobnail cells) must be prominent in both serous and clear cell carcinoma smears.
ВВЕДЕНИЕ
Серозный рак (СР) занимает первое место в структуре редких форм рака
эндометрия (РЭ) (около 70 %) и по разным источникам составляет от 4 до 12 %
случаев РЭ. За ним следует светлоклеточный рак (СКР), который регистрируется в 1-6 % наблюдений РЭ [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Существенные отличия клинического течения и исхода разных патогенетических вариантов РЭ предопределили выработку различной тактики обследования и лечения этих больных. Подчеркивается, что идентификация нозологической формы РЭ важна уже на дооперационном этапе [3, 4, 6].
При использовании аспирационного метода исследования РЭ распознается цитологически в 79-92% наблюдений [9, 10, 11]. Вместе с тем публикации,
освещающие вопросы уточняющей цитологической диагностики СР и СКР,
крайне малочисленны и основаны на описании единичных случаев [2, 12, 13,
14, 15].
Цель исследования – выявить особенности цитограмм серозного и светлоклеточного РЭ на основе детального изучения клеточного состава мазков аспирата полости матки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились мазки аспиратов полости матки 10 больных серозным и 7 светлоклеточным РЭ, поступивших в РНПЦ ОМР им. Н.Н.
Александрова для обследования и лечения с 1998 по 2005 гг. Цитологические
2
препараты окрашивались по Паппенгейму, во всех наблюдениях диагноз верифицирован гистологическим методом.
С применением разработанного алгоритма цитологического исследования, включающего 88 признаков, проведено микроскопическое изучение и подробное описание клеточного состава 69 эндометриальных мазков. Оценивались
структурные, клеточные и ядерные признаки эпителия, а также стромальный
компонент.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Мазки аспиратов полости матки больных СР характеризуются высокой
клеточностью, в качестве постоянного компонента отмечается наличие опухолевого диатеза. В большинстве полей зрения выявляются резко полиморфные
«голые» ядра увеличенных и гигантских размеров. Элементы стромы и сосудистый компонент встречаются редко.
Структурные признаки
При изучении цитограмм СР обращает внимание наличие большого числа
объемных сосочковых структур различных размеров, в которых опухолевые
клетки расположены компактно. Как правило, эти сосочки хорошо контурированы и потому выделяются уже на малом увеличении (рисунок 1). Ацинарные и солидные скопления клеток определяются в небольшом количестве и
в единичных случаях. Четко выражен такой признак, как хаотичное расположение клеток в группировках и нарушение полярности.
Клеточные признаки
Отмечено, что в цитограммах СР в различном соотношении встречаются
мелкие опухолевые клетки (соответствуют размеру 2-3 эритроцитов), клетки
средних (4-6 эритроцитов), крупных (7-12 эритроцитов) и гигантских размеров
(в 2 и более раз больше крупных клеток). Весьма характерно, что во всех наблюдениях обязательно определяются скопления, состоящие из мелких или
средних клеток, среди которых присутствуют 1-3 клетки-гиганты с существенной ядерной атипией (рисунок 2). Именно такое сочетание клеток создает в
3
гистологических препаратах патогномоничный для СР признак – «выскальзывающие» в просвет железы клетки с крупным ядром и светлой малозаметной
цитоплазмой. Клетки-гиганты выявляются в цитограммах в значительном количестве, лежат изолированно, в составе сосочков или формируют небольшие
скопления.
Клетки СР вариабельны не только по размеру, но и по форме. Сосочковые
и железистоподобные структуры представлены преимущественно клетками небольших размеров, неправильной и кубической формы с базофильной мелковакуолизированной цитоплазмой.
Особенностью цитограмм больных СР является присутствие опухолевых
клеток со светлой, оптически пустой цитоплазмой (за счет аккумуляции гликогена) и эксцентрично расположенными полиморфными ядрами (рисунок 1, 3).
В части клеток отчетливо определяется фестончатый край цитоплазмы (рисунок 4). Указанные клетки особенно хорошо визуализируются в контурированных сосочках и в нашем материале были обнаружены в мазках аспирата 5
больных СР эндометрия.
Размеры ядер, как и размеры клеток СР, могут быть различными. В мелких и средних клетках форма ядра неправильная, округло-овальная, ядерная
мембрана, как правило, неровная. Ядерно-цитоплазменный индекс (ЯЦИ) в
значительной части опухолевых клеток высокий (ЯЦИ≥0,7), в гигантских клетках рака несколько ниже (ЯЦИ≤0,6).
Морфология гигантских клеток весьма многообразна (рисунок 2, 5). Они
содержат одно, два и более ядер, которые нередко наползают друг на друга или
сливаются. Форма ядер округлая, неправильная, лопастная или многодольчатая.
Клеткам СР свойственны ядра с насыщенным рисунком хроматина: петлистый, гранулярный (рисунок 3, 4, 6). В пользу низкой степени дифференцировки опухоли свидетельствуют такие цитологические признаки, как неравномерное распределение хроматина и существенная атипия ядрышек в абсолютном большинстве ядер. Количество выявленных в цитограмме макроядрышек
4
явно преобладает над числом микроядрышек, равно как множественные и неправильной формы нуклеолы определяются чаще, чем одиночные и округлые
(рисунок 6).
Таким образом, при СР цитологическая картина не вызывает сомнений в
злокачественном характере процесса, что обусловлено обилием опухолевого
субстрата, выраженным полиморфизмом клеток и ядер, значительной атипией
ядрышек (одиночные или множественные макронуклеолы неправильной формы). Патогномоничным для цитограмм СР является преимущественное расположение опухолевых клеток в виде объемных сосочковых структур. Среди мелких и крупных клеток обязательно определяются клетки-«гиганты» с существенной ядерной атипией (т.н. «выскальзывающие» клетки). Указанные клетки
одно- или многоядерные, располагаются в цитограмме изолированно, в составе
комплексов из мелких или средних клеток, реже сами формируют небольшие
скопления. Клеткам СР присущ петлистый рисунок хроматина с неравномерным его распределением.
Цитологические препараты СКР характеризуются высокой клеточностью
и выраженными признаками опухолевого диатеза. Увеличенные «голые» ядра в
большом количестве отмечены в 6 из 7 наблюдений, а полиморфный ядерный
детрит – в 4. Тяжи и фрагменты стромы практически отсутствуют.
Структурные признаки
Клетки СКР располагаются преимущественно в рыхлых скоплениях или
формируют ацинарные структуры, но в отличие от СР железисто-сосочковые
комплексы редки (рисунок 7). Размеры клеточных образований могут быть как
небольшими, так и достаточно крупными, встречаются и изолированно лежащие клетки. Полярность расположения клеток нарушена повсеместно.
Клеточные признаки
В цитограммах СКР отмечено явное преобладание клеток полигональной
и неправильной формы, присутствуют группы и скопления клеток округлой
5
формы (рисунок 8). Цитоплазма в опухолевых клетках чаще умеренно выраженная (ЯЦИ=0,5-0,7), чем скудная (ЯЦИ>0,7).
Количество клеток с оптически пустой цитоплазмой в цитограммах СКР
вариабельно и их микроскопическая оценка должна осуществляться с использованием иммерсионного увеличения. Это дает возможность выявить различные оттенки в окраске цитоплазмы, свойственные данному варианту РЭ: светло-голубая в центральной ее части и базофильная по периферии (рисунок 9). В
значительной части клеток определяется весьма характерно выраженная вакуолизация цитоплазмы, отчего она выглядит прозрачной, воздушной, кружевной.
Часто по краю цитоплазмы вакуоли сливаются, становятся более крупными, а
цитоплазма фестончатой (рисунок 10). Наличие скоплений клеток с описанными изменениями цитоплазмы позволяет уже при обзорной микроскопии (об.
×10) идентифицировать их как клетки СКР.
Ядра клеток СКР в большинстве своем неправильной формы, умеренно
или резко увеличены в размерах. Контур ядерной мембраны преимущественно
неровный, зачастую ядерная оболочка узурирована за счет присутствия множества вакуолей в цитоплазме, наползающих на ядро.
Для светлоклеточного РЭ свойственно сочетание в одной группировке
клеток с плотным хроматином в более мелких ядрах и насыщенно гомогенным,
как бы смазанным, в более крупных (рисунок 11). При этом хроматин распределен неравномерно, в большинстве клеток он гранулярный или петлистый, изредка тяжистый. Наличие множественных макронуклеол неправильной формы
специфично для низкодифференцированного рака, поэтому неудивительно, что
в 6 из 7 наблюдений преобладали ядрышки именно с такими характеристиками.
Клетки гигантских размеров, в том числе с лопастными и множественными ядрами, являются обязательным компонентом цитограмм СКР. Их морфология практически не отличается от таковой при СР, но реже встречаются гигантские клетки со скудной цитоплазмой (рисунок 12).
6
Рисунок 1 – СР, ×20
Рисунок 2 – СР, ×40
Рисунок 3 – СР, ×100
Рисунок 4 – СР, ×100
Рисунок 5 – СР, ×40
Рисунок 6 – СР, ×100
7
Рисунок 7 – СКР, ×20
Рисунок 8 – СКР, ×40
Рисунок 9 – СКР, ×40
Рисунок 10 – СКР, ×40
Рисунок 11 – СКР, ×100
Рисунок 12 – СКР, ×40
Примечание: во всех рисунках указано увеличение объектива, окраска по Паппенгейму
8
Таким образом, патогномоничным признаком СКР в цитологических
препаратах является наличие клеток со светлой и/или вакуолизированной цитоплазмой, в которых выражены признаки снижения степени дифференцировки
(полиморфизм значительного числа клеток и ядер, гигантизм отдельных из них,
выраженная атипия ядрышек). Отличительной особенностью цитограмм СКР
является наличие в одной группировке клеток с плотным хроматином в мелких
ядрах и гомогенно насыщенным в крупных, в силу чего они могут напоминать
комплексы клеток светлоклеточного варианта почечно-клеточного рака. Обязательно присутствие «выскальзывающих» клеток: одно- или многоядерные атипичные клетки гигантских размеров, лежащие как изолированно, так и в составе скоплений из более мелких клеток.
ВЫВОДЫ
1.
Учет выявленных структурных и клеточных цитологических при-
знаков СР и СКР эндометрия в мазках аспиратов полости матки способствует
уточняющей цитологической диагностике указанных гистологических форм
РЭ.
2.
При обнаружении патогномоничных признаков серозной или свет-
локлеточной карциномы наличие неэндометриоидного варианта РЭ должно
быть отражено в заключении врача-цитолога, что обусловлено различной тактикой ведения больных в зависимости от патогенетического типа РЭ.
Список использованных источников
1.
Васильева, Е.В. Серозный папиллярный рак эндометрия: критерии морфологической
диагностики (исследование 138 случаев) / Е.В. Васильева, В.Л. Белянин // Материалы III
съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25–28 мая 2004 г.: в 2 ч. – Минск: ОДО «Тонпик»,
2004. – Ч. 1. – С. 297.
2.
Серозный папиллярный рак эндометрия (цитологическая диагностика, ДНК-
проточная цитофлюорометрия, клиника): Лекция / Г.И. Краснощекова [и др.] // Клин. лабор.
диагност. – 2003. – № 12. – С. 25–32.
9
3.
Ульрих Е.А. Клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндо-
метрия: автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.14 / Е.А. Ульрих; Санкт-Петербургский гос.
мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. – СПб., 2002. – 24 с.
4.
Ульрих, Е.А. Редкие формы рака тела матки / Е.А. Ульрих, Э.Л. Нейштадт // Практ.
онкология. – 2004. – Т. 5, № 1. – С. 68–76.
5.
Clear cell carcinoma of the endometrium / V.M. Abeler [et al.] // Cancer. – 2001. – Vol. 76,
№ 8. – P. 1741–1747.
6.
Epidemiologic and surgicopathologic findings of papillary serous and clear cell endo-
metrial cancers when compared to endometrioid carcinoma / F.D.Jr. Cirisano [et al.] // Gynecol.
Oncol. – 1999. – Vol. 74, № 3. – Р. 385–394.
7.
Epitelial tumours and related lesions of the uterine corpus / S.G. Silvelberg [et al.] // Tu-
mours of the Breast and Female Genital Organs. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics / Ed.: F.A. Tavassoli, P. Devilee. – Lion, France: IARC Press, 2003.
– P. 221–232.
8.
Matias-Guiu, X. Clear cell tumors of the female genital tract / X. Matias-Guiu, E. Lerma, J.
Prat // Semin. Diagn. Pathol. – 1997. – Vol. 14, № 4. – Р. 233–239.
9.
Аспирационная биопсия эндометрия – значение комплексного гистологического и ци-
тологического исследования / Ю.Ю. Табакман [и др.] // Сибир. онкол. журн. – Прил. № 1. –
2007. – С. 85–88.
10.
Новик, В.И. Оптимизация цитологического скрининга предрака и рака матки и во-
просы дифференциальной цитоморфологической диагностики: автореф. дис. … д-ра мед.
наук: 14.00.14 / В.И. Новик; НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Л., 1990. – 47 с.
11.
Харитонова, Т.В. Рак тела матки. Лекция / Т.В. Харитонова // Современная онкол. –
2000. – Т. 2, № 2. – С. 1–6.
12.
Новик, В.И. Цитоморфологические особенности различных гистологических форм
рака тела матки и трофобластической болезни / В.И. Новик // Новости клин. цитол.
России. – 1999. – Т. 3, № 1–2. – С. 2–7.
13.
Cytological features of villoglandular adenocarcinoma of the uterine cervix: comparison
with typical endocervical adenocarcinoma with a villoglandular component and papillary serous
carcinoma / W.Ch. Chang [et al.] // Cancer (Cancer Cytol.). – 1999. – Vol. 87, № 1. – Р. 5–11.
14.
Detection and differential diagnostic cytopathology of adenocarcinomas of the female geni-
tal tract: Congress–93, Halifax, Nova Scotia, June 25, 1993 / Canadian Soc. of Laboratory Technologists; ed.: S.F. Patten, F.W. Patten. – Halifax, 1993. – 47 p.
10
15.
Wright, C.H. The cytomorphology of pаpillary serous carcinoma of the endometrium in cer-
vical smears / C.H. Wright, G. Leiman, S.M. Burgess // Cancer (Cancer Сytopathol.). – 1999. –
Vol. 87, № 1. – P. 12–18.
11